Мочегонные при гипертонии

Артериальное давление может повышаться под влиянием различных факторов, основным из которых является присутствие воды и натрия в кровотоке в чрезмерных количествах. В связи с этим в лечении нередко используются мочегонные препараты при гипертонии.

Мочегонные таблетки при гипертонии применяются уже более 60 лет и за это время успели занять своё заслуженное место среди лекарственных препаратов, способствующих снижению давления.

Механизм воздействия

Все мочегонные лекарства при гипертонии имеют симптоматическое действие, но не способствуют окончательному избавлению от сосудистой патологии. Дело в том, что под воздействием диуретиков снижение давления происходит за счёт избавления организма от избыточной жидкости и солевых скоплений. Результатом становиться уменьшение нагрузки на сердечно-сосудистую систему, благодаря чему и снижается артериальное давление.

Приём диуретиков на фоне лечения другими лекарственными препаратами от гипертонии позволит не только снизить давление, но и продлить это положительный эффект.

Препараты от давления с мочегонным эффектом рекомендованы к употреблению людям с заболеваниями почек, печени и сердца, так как помогают справиться с отёчностью и нормализовать состояние.

Механизм воздействия

Разновидности диуретиков

Мочегонные средства при гипертонии должны назначаться только специалистом после получения результатов всех необходимых лабораторных исследований. Некоторые диуретики опасны побочными явлениями, поэтому самолечение чревато серьёзным ухудшением состояния.

Квалифицированный врач не только сможет безошибочно определить тяжесть заболевания и назначить эффективное лечение, но и объяснит, как принимать мочегонное средство при гипертонии.

Мочегонные препараты бывают:

  • тиазидными и тиазиподобными;
  • петлевыми;
  • калийсберегающими;
  • антагонистами альдостерона.

Препараты, относящиеся к первой группе диуретиков, помогают справиться с изолированным систолическим давлением. Таким воздействием обладают: Индапамид, Метолазон, Ксипамид и Политиазид.

Мочегонные средства для снижения давления, которые относятся к группе петлевых препаратов, являются более интенсивными и способствуют очищению от различных солевых соединений. Сюда относятся Лазикс, Фуросемид и Этакриновая кислота.

Наиболее популярными калийсберегающими диуретиками являются Амилорид и Триамтерен.  Их действие направлено на блокировку выработки определённого гормона, благодаря которому эти вещества удерживаются в организме. Подобное воздействие свойственно Альдактону и Гедеону Рихтера.

Эффективные и действенные диуретики представлены на сайте iHerb. Особой популярностью пользуются следующие препараты:

  • Now Foods, Water Out, баланс жидкости, в вегетарианских капсулах (100 штук). Эта американская торговая марка известна с 1968 года. Качество препарата отвечает жестким стандартам GMP. Формула этого средства специально разработана для поддержки полноценной и здоровой функции мочевыводящих путей при гипертонии и баланса физиологической жидкости. Уникальный состав содержит натуральные компоненты, витамин В-6, калий и другие питательные элементы, которые помогают наладить и восстановить водный баланс в организме.
    Now Foods, Water Out, баланс жидкости, в вегетарианских капсулах (100 штук)
  • Irwin Naturals, Bloat-Away, диуретик в жидких гелевых капсулах (60 штук). Этот уникальный комплекс, который разработан специально для восстановления и поддержания естественного водного баланса в организме. В состав средства входят смесь растительных компонентов, калий и другие минералы необходимые для организма. Особенностью препарата является его форма. Мягкие капсулы  жидкостью обеспечивают быструю доставку всех питательных веществ в организм. Это диуретик проходит жесткий контроль на соответствие установленным стандартам и нормам, поэтому производитель смело гарантирует качество и чистоту продукта.
    Irwin Naturals, Bloat-Away, диуретик в жидких гелевых капсулах (60 штук)
  • Solgar, Herbal Water Pill, в растительных капсулах (100 штук). Торговая марка Solgar занимается производством натуральных комплексов и препаратов с 1947 года. Этому американскому бренду доверяют люди во всем мире. В состав диуретика Herbal Water Pill входят концентрированные травяные экстракты, которые помогут быстро и эффективно восстановить природный водный баланс в организме и нормализовать давление. Препарат изготовлен из растительных компонентов, поэтому полностью подходит вегетарианцам.
    Solgar, Herbal Water Pill, в растительных капсулах (100 штук)

Во время приёма диуретиков важно придерживаться некоторых рекомендаций, ведь только в условиях надлежащего подхода к лечению любое мочегонное лекарство от давления порадует положительными результатами.

Перечень важных рекомендаций:

  • уменьшение количества солёной пищи;
  • исключение из рациона пищи, богатой на калий, при лечении калийсберегающими мочегонными препаратами;
  • исключение алкоголя и снотворных препаратов;
  • регулярное измерение артериального давления во время лечения;
  • систематическое посещение специалиста и проведение анализов мочи и крови.

Также не следует забывать, что все мочегонные таблетки при гипертонии имеют список противопоказаний и побочных эффектов, с которым необходимо ознакомиться до начала лечения.

Так, больной может столкнуться с быстрой утомляемостью и слабостью, причиной чему является снижение уровня калия в организме, активным отложением солей, повышением уровня холестерина в крови, снижением потенции и нарушениями сна, в связи с частым мочеиспусканием.

Лечение гипертонии народными средствами

С проблемой повышенного давления можно бороться не только с помощью синтетических диуретиков. В качестве эффективного лекарства зарекомендовали себя и многие народные мочегонные средства, применяемые при гипертонии.

Необходимыми свойствами обладает василёк синий, брусника, толокнянка, лопух и многие другие растения. Именно эти мочегонные травы издавна используются при повышенном давлении в виде отваров и настоев. Но, несмотря на всю полезность, народные лекарства рекомендуется использовать только в тандеме с методами традиционного лечения.

Лечение гипертонии народными средствами

В аптеке можно без труда приобрести мочегонный сбор, применяемый при гипертонии, но при наличии необходимых знаний относительно лечебных свойств растений лекарство может быть приготовлено и в домашних условиях.

Одним из популярных народных препаратов является настой из боярышника, пустырника и омелы. Все ингредиенты следует смешать в равных количествах и залить кипячёной водой в соотношении 4 ст. ложек смеси на 1 л жидкости. Через 8 часов народное средство необходимо процедить. Употреблять лекарство рекомендуется за полчаса до еды трижды в день, выпивая по ½ стакана за один приём.

Ещё одно народное мочегонное средство при высоком давлении предполагает использование зелёных шишек сосны, которые в объёме 10 штук следует залить водкой (1 литр) и настаивать в затемнённом месте на протяжении 3 недель. Употреблять полученное лекарство рекомендуется трижды в день по 1 ст. ложке курсом лечения не менее полтора месяца.

Мочегонными свойствами обладают и многие продукты питания, включение которых в рацион при повышенном давлении просто необходимо. Это касается черники, свеклы, грецких орехов, сельдерея, петрушки, тыквы, арбуза и дыни.

Сложно определить какое мочегонное лекарство лучше при гипертонии, ведь один и тот же препарат может оказывать отличительное воздействие в пределах различных организмов. Даже мочегонные травы, используемые при гипертонии, имеют свои противопоказания. Любое лечение не терпит применения метода проб и ошибок, поэтому заботу о здоровье лучше доверить профессионалам.

evehealth.ru

Диуретики в продуктах

Далеко не всегда и не всем нужно непременно покупать мочегонные средства в аптеке. Да и не все, кому они действительно необходимы, идут к врачу, выписывают рецепт и принимают, как доктор назначил. Многие люди переходят на диету, обедненную поваренной солью, отдавая предпочтение продуктам, которые в силу своих природных свойств неплохо выводят из организма излишнюю жидкость. Кроме этого, вместо традиционного чая с удовольствием употребляют мочегонные сборы.

54684846684486468

Последнее время особую популярность приобрел монастырский чай для похудения, в состав которого входят слабительные и мочегонные травы. Все это, конечно, возможно и наверняка полезно, если человек не имеет особых проблем со здоровьем, а отеки на лице или на ногах связаны с вопиющим нарушением режима питания, чрезмерным пристрастием к соленым блюдам или обусловлены элементарной усталостью.

Список мочегонных трав составляют повсеместно произрастающие, а поэтому широко известные представители флоры:

  • Ромашка;
  • Хвощ полевой;
  • Брусника (листья);
  • Толокнянка;
  • Цикорий;
  • Горец птичий;
  • Лопух;
  • Лен (семена);
  • Листья и почки березы;
  • Можжевельник;
  • Шиповник, который обладает легким мочегонным эффектом и является источником витамина С;
  • Петрушка (корни);
  • Зелень укропа.

Некоторые из этих растений входят в состав мочегонного сбора, реализуемого аптечной сетью.

Выбор мочегонных растений против отеков исходя из состояния здоровья пациента:

48468648

Мочегонные продукты, которыми можно пополнить свой рацион с целью борьбы с отеками, составляют следующий список:

  1. Арбуз;
  2. 546868486Дыня;
  3. Клюква;
  4. Огурцы;
  5. Ананас;
  6. Зелень петрушки, сельдерея, укропа.

Интересным в этом плане может быть печеный картофель. Являясь источником калия, он одновременно обладает мочегонным эффектом. Тем, кто хочет похудеть можно попробовать трехдневную картофельную диету (а можно растянуть ее на неделю, если сил хватит). Итак: 1 кг картошки, запеченной в мундире, употреблять в течение дня, запивая обычной водой. Результат: 3 дня – минус 3 кг и никаких отеков.

К сожалению, существуют ситуации, когда подобным лечением не обойтись и какими бы хорошими мочегонными свойствами не обладали дары природы, может возникнуть необходимость назначения настоящих диуретиков. Однако прежде чем приступить к применению синтетических мочегонных препаратов, неплохо было бы изучить характеристики некоторых представителей данной фармацевтической группы.

Видео: натуральные диуретики

Петлевые диуретики

Действие

К петлевым диуретикам (ПД) относятся препараты, действие которых начинается быстро (от четверти часа до получаса) и продолжается от 2  (буметадин, фуросемид) до 6 часов (торасемид). Кроме  своего основного действия (диуретического), от мочегонных этой группы ожидают изменение  некоторых гемодинамических показателей, что особенно заметно при внутривенном их введении.

Данное свойство петлевых диуретиков используют для снижения конечного диастолического давления (КДД) и конечного диастолического объема (КДО) левого желудочка при левожелудочковой недостаточности, а также падения давления в малом круге при легочной гипертензии. Помимо этого, петлевые диуретики уменьшают объем внеклеточной жидкости и влияют на работу дыхания (способствуют уменьшению признаков одышки).

Учитывая перечисленные достоинства петлевых диуретиков, их нередко используют в комбинации с другими препаратами для оказания экстренной помощи при сердечно-сосудистой или почечной патологии.

Видео: действие различных диуретиков на организм человека

Представители

Более всего известным и применяемым уже много лет считается фуросемид, однако в эту группу входят и другие мочегонные средства:

5468486486468648

  • Фуросемид (лазикс). После приема внутрь натощак, иначе ждать придется дольше, препарат начинает действовать через полчаса – час, внутривенное введение ускоряет процесс и сокращает время до 5 минут. Фуросемид надолго не задерживается, половина его выводится с мочой через 4-6 часов (при приеме внутрь) и через пару часов при внутривенном использовании.
  • Торасемид отличается от фуросемида более длительным терапевтическим эффектом, да и калия теряется меньше. Его применяют при почечной и сердечной недостаточности и даже есть мнение, что при ХПН он эффективнее знаменитого фуросемида.
  • Буметанид (юринекс, буринекс). Отличается быстрым всасыванием и началом диуретического действия, поскольку уже через полчаса препарат дает о себе знать. Применяется при отеках лица и отеках ног, при гипертонии, обусловленной тяжелой почечной недостаточностью.
  • Пиретанид – очень сильный диуретик (мощнее фуросемида). Помимо основных свойств, имеет другие способности. Пиретанид снижает свертываемость крови, блокирует «медленные» кальциевые каналы (периферический вазодилататор), и может применяться как гипотензивное средство (это действие даже опережает мочегонный эффект), поэтому нередко назначается для снижения давления при артериальной гипертензии 1-2 степени (монотерапия) или в составе комбинированного лечения в более сложных случаях. Кроме этого, препарат назначается при почечной и сердечной недостаточности и отеках различного происхождения.
  • Этакриновая кислота, более знакома под другим названием – урегит. Характеризуется сильным мочегонным, но непродолжительным действием, которое зависит от способа применения (от 2 до 4-6 часов). Урегит можно назначать совместно с фуросемидом, поскольку у них разное место приложения. Этакриновую кислоту применяют при отечности любой природы, однако следует знать и ее противопоказания: анурия, олигурия, печеночная кома, нарушение кислотно-щелочного равновесия.

Следует заметить, что представители данной группы отнюдь не являются калийсберегающими, а, кроме этого, они приводят к увеличению выведения других микроэлементов: магния, натрия, хлора, кальция.

Врачи всегда учитывают это обстоятельство и назначают препараты возмещающие потерю — панангин, оротат калия, аспаркам. Кстати, пациентам тоже было бы весьма полезно знать о такой особенности петлевых диуретиков и не применять их бесконтрольно, даже если в аптеке мочегонные таблетки продают без рецепта.

Тиазидовые диуретики и их близкие «родственники»

Двойной эффект

Тиазидовые диуретики (ТД) выпускаются преимущественно в таблетированной форме и нередко назначаются в сочетании с другими гипотензивными средствами для снижения артериального давления и уменьшения отеков. Мочегонные таблетки этой группы блокируют обратный транспорт натрия и хлора, что приводит к уменьшению количества плазмы, внеклеточной жидкости, а также падению сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления, а, стало быть, снижению артериального давления. Эти процессы обеспечиваются за счет гуморальных и внутриклеточных механизмов, которые регулируют уровень натрия при снижающемся объеме жидкости.

648884864486

Однако длительное применение тиазидовых диуретиков может вызывать у больных разнонаправленные реакции — некоторые перестают отвечать на терапию. У таких пациентов при сниженном объеме плазмы отмечается высокий уровень гуморальных факторов, отвечающих за повышение ОПС (общее периферическое сопротивление), это – ренин, ангиотензин, альдостерон. В подобных случаях для того, чтобы потенциировать действие ТД назначают гипотензивные препараты, которые называются ингибиторами АПФ (ангиотензинпревращающий фермент). Совместными усилиями (ТД + ингибиторы АПФ) они достигают желаемого эффекта и помогают больному справиться с отеками при гипертонии и с самой гипертонией. Кстати, существуют и комбинированные препараты, так сказать, «2 в 1», что освобождает от необходимости покупать мочегонные отдельно от гипотензивных.

Почему их любят гипертоники?

Тиазидовые диуретики отличаются от петлевых не только тем, что со страшной силой не выводят необходимые для работы сердечной мышцы вещества, они имеют существенное отличие в продолжительности своего действия. Если период мочегонного эффекта ПД ограничен 3-6 часами, то даже для самых короткодействующих ТД это время удлиняется до 18 часов, другие обладают еще большими способностями и оказывают терапевтический эффект в течение суток и более.

54684684866

Пациенты обычно любят мочегонные таблетки группы ТД, потому что они обладают постоянным мягким диуретическим эффектом.  Мочевой пузырь не наполняется поминутно и не заставляет человека практически не покидать туалет, все происходит почти физиологически, поэтому данные средства можно употреблять на работе или даже в поездке.

Тиазидовые диуретики при гипертонии с целью снижения артериального давления могут применяться самостоятельно или в сочетании с другими гипотензивными или калийсберегающими мочегонными. Некоторые пациенты вполне обходятся малыми дозами ТД, который обеспечивает хороший эффект, правда, наступает он медленнее (приблизительно через месяц).

Использование ТД позволяет заметно снизить количество таких побочных реакций как:

  1. Гипокалиемия (падение уровня калия в сыворотке крови);
  2. Гиперлипопротеинемия (повышение липидов и липопротеинов, которое способствует развитию атеросклероза);
  3. Аритмии, возникающие на фоне недостатка калия, натрия, магния, хлора.

Словом, тиазидовые диуретики и врачами, и пациентами признаны хорошими мочегонными, обладающими гипотензивным эффектом и не напрягающими психику и мочевой пузырь больного.

Близкими «родственниками» ТД считаются нетиазидные сульфаниламидные мочегонные, действующие на кортикальный сегмент петли Генле, и препараты, занимающие промежуточное положение между сульфаниламидными и петлевыми диуретиками (ксипамид) и назначаемые при гипертонии.

Мочегонные таблетки из группы тиазидовых диуретиков

Многие представители этой группы хорошо знакомы пациентам, давно страдающим артериальной гипертензией. Они продаются в аптеке без рецепта и практически всегда имеются в наличии:

546848864

  • Гидрохлортиазид (эзидрекс, гипотиазид). Его можно отнести к средним диуретикам (по силе и по продолжительности действия). Он несколько увеличивает выведение натрия, калия и хлора, но кислотно-щелочное равновесие не нарушает. Назначается после еды 1 или 2 раза в день и свое действие проявляет через 1-2 часа, гипотензивный эффект держит 12-18 часов. Препарат можно применять прерывисто или длительно (в тяжелых случаях). Гипотиазид требует диеты, обогащенной калием, и снижения суточного потребления поваренной соли. Если у пациента имеет место почечная патология, то сочетание с калийсберегающими диуретиками и препаратами калия не рекомендуется.
  • Индапамид (индапафон, арифон, памид) – это лекарственный препарат, сочетающий гипотензивный и диуретический эффекты одновременно, то есть, можно сказать, что индапамид – мочегонное средство от отеков, снижающее давление. К его достоинствам можно отнести и те факты, что он не влияет на функциональные способности почек, не изменяет показатели липидного спектра, а, кроме этого, обладает способностями защищать сердце и сосуды.
  • Хлорталидон (гигротон, оксодолин) относится к нетиазидным сульфаниламидным диуретикам (СД), имеет среднюю силу и выраженное действие, которое может продолжаться до 3 суток. По своему поведению хлорталидон несколько напоминает гипотиазид.
  • Клопамид (бринальдикс) – по силе, длительности действия и фармакодинамике похож на хлорталидон и гипотиазид.

Таблица: сравнение некоторых петлевых и тиазидовых диуретиков

546864846486468

Мочегонные препараты, сберегающие калий

Калийсберегающие диуретики (КСД) считаются легкими, но обладающими длительным эффектом. Правда, наступает он, в основном, тоже не в первый день. Ожидать такого проявления диуретических способностей, как от петлевых мочегонных или даже тиазидных, не стоит. В данном случае больше можно положиться на триамтерен, который способен начать снимать отеки на третьем часу после приема, однако это будет не так сильно выражено, поэтому пациенты не всегда это замечают.

5468486486486648

КСД в большинстве случаев назначаются как мочегонные средства от отеков, в то время как при гипертонии они воспринимаются только как вспомогательное средство. Замечательные диуретики получаются при сочетании калийсберегающих с тиазидовыми: триамтерен + гипотиазид. В зависимости от количества основного действующего вещества (триамтерен) получают хорошие мочегонные таблетки – триампур, диазид, макзид. Подобным образом можно получить комплексный препарат модуретик, состоящий из амилорида, гипотиазида и фуросемида или урегита.

Немного о самих калийсберегающих

Конечно, перечислить все препараты вместе с их достоинствами и недостатками, синонимами и механизмом действия любой группы мочегонных средств не представляется возможным, поэтому, как и в предыдущих случаях, мы остановимся лишь на типичных представителях калийсберегающих диуретиков:

  1. Спиронолактон (верошпирон, альдактон) – легкий препарат, обладающий длительным эффектом, который начинает проявляться с 3-5 дня и держится еще пару-тройку дней после отмены. Как гипотензивное средство быстрого реагирования не подходит, поскольку в этом плане начинает действовать только через полмесяца. Разумеется, больной не будет столько ждать, однако его все же назначают в сочетании с другими гипотензивными или мочегонными при нерезко выраженных периодических отеках или для длительного лечения АГ, не боясь, что даже при снижении артериального давления он окажет негативное влияние. Верошпирон не проявляет своего гипотензивного эффекта при низком и нормальном артериальном давлении. Ввиду того, что спиронолактон относится к стероидным препаратам, побочные эффекты у него, помимо гиперкалиемии, специфические: гинекомастия, оволосение по мужскому типу у лиц женского пола, то есть, непосредственно связанные с гормональным дисбалансом.
  2.  Триамтерен (дайтек, птерофен) — легкий диуретик, по поведению похож на спиронолактон, отличается небольшим самостоятельным мочегонным эффектом, проявляющимся через пару часов после приема и продолжающимся в среднем часов 13-15. Его гипотензивный эффект превосходит таковой у спиронолактона. У пожилых пациентов чаще дает побочные эффекты: развитие гиперкалиемии может приводить к поражению почек из-за того, что калий начинает откладываться в канальцах. В результате — моча у таких людей может поменять цвет и стать голубой или синей. Это, как правило, очень пугает больных и их родственников.
  3. Амилорид (мидамор) – слабое мочегонное средство, выводящее натрий и хлор, но сберегающее калий. Хотя собственный диуретический эффект незначительный, амилорид способен стимулировать мочегонное действие фуросемида, урегита, а также тиазидовых диуретиков. С целью уменьшения потери калия применяют в комбинации с гипотиазидом (модуретик) для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.

Когда следует или не следует применять мочегонные средства?

Показания, противопоказания и побочные эффекты – это именно те пункты аннотации к любому лекарственному средству, на которых пациент останавливает свой взор, пропуская фармакокинетику и фармакодинамику.

5468486864486

К мочегонным средствам следует тоже относиться хотя бы в таком плане, не назначая их себе для похудения:

  • Сильные диуретики выведут несколько литров воды, и весы покажут потерю пару килограммов. Не обольщайтесь, это ненадолго.
  • Мощные мочегонные потребуют восполнения жидкости, все знают, что после приема того же фуросемида наступает жажда, организм хочет вернуть назад потерянную воду, поэтому для похудения лучше использовать народные средства, не боясь, что они выведут все и вся и приведут к нежелательным побочным реакциям.
  • И наконец — автор статьи, имея высшее медицинское образование и испробовав многие лекарства на себе, не встретил человека, которому удалось бы победить ожирение с помощью мочегонных средств, так сказать, убедился на личном опыте.

С осторожностью следует относиться к мочегонным и при диабете. Развитие синдрома диабетической стопы нередко начинается с появления отеков ног, однако учитывая сложность такого заболевания, как сахарный диабет, который считается системной патологией, нельзя заниматься самодеятельностью – назначение мочегонных при диабете находится исключительно в компетенции лечащего врача. Отеки ног другого происхождения (усталость, варикоз, сердечная недостаточность) тоже требуют индивидуального подхода. Конечно, при отечности, связанной с усталостью нижних конечностей, скорее всего, подойдут народные лекарства, в то время как синтетические препараты могут просто не понадобиться.

При отеках лица, если человек не переусердствовал с питанием и напитками, тоже лучше посетить врача, возможно, имеют место почечные проблемы и врач знает, как их решить. Не обязательно кидаться к применению мочегонных препаратов, вполне вероятно, что помогут мочегонные продукты, если патология не очень далеко зашла.

И здесь особый случай

5464884648Еще один особый случай – беременность. Отеки при беременности, особенно во второй половине – явление нередкое и по части – закономерное. Дополнительная нагрузка, вызванная гормональной перестройкой с увеличением количества прогестерона и венозный застой, созданный беременной маткой, будут давать о себе знать. Размер ног увеличивается на пару сантиметров, ходить становится тяжеловато, но, между тем, при беременности отеки могут быть признаком гестоза, который в иных случаях имеет плачевные последствия.

Регулярное посещение женской консультации и выполнение рекомендаций врача призвано защитить женщину, а отеки, если они спровоцированы физиологическими причинами, пройдут после родов, однако назначать себе фуросемид в подобной ситуации крайне нежелательно. Беременным иной раз (но не в первые месяцы) назначают тиазидовые диуретики, но опять-таки – это делает врач, наблюдающий женщину.

Когда врач назначает мочегонные?

Люди в подавляющем большинстве и сами знают, когда назначаются мочегонные препараты, однако в иных случаях имеющие большой стаж сердечных проблем все же недоумевают, почему это вдруг им назначают верошпирон и даже отказываются его принимать, ссылаясь на другие возрастные неприятности (недержание мочи и прочее).

5468864684468

В связи с этим хочется предоставить обоснованный список показаний, чтобы больной не думал, что это просто личная прихоть врача:

  1. Артериальная гипертензия (АГ), которая пока не осложнилась почечной недостаточностью. Диуретики за счет уменьшения ОЦК (объем циркулирующей крови) и систолического выброса приводят к снижению систолического давления уже в первые дни лечения. Следует заметить, что давление не падает бесконтрольно, АД снижается умеренно, постуральная гипотония не развивается. Длительное лечение приводит к снижению мочегонного эффекта и нормализации систолического выброса за счет собственных компенсаторных механизмов (повышение содержания ренина и альдостерона), дальнейшая несанкционированная потеря жидкости прекращается, а гипотензивный эффект сохраняется независимо от высокого уровня ренина, что связано с уменьшением концентрации натрия в клетках и увеличения калия в стенках сосудов. В итоге – через 1,5-2 месяца нормализуется и диастолическое давление (сердечный выброс при этом остается неизменным). Нередко пациенты перед врачом ставят резонный вопрос: вызывают ли диуретики, применяемые при гипертонии, привыкание? Нет, оно либо отсутствует, либо настолько малозаметно, что таким обстоятельством можно пренебречь. Употребление годами этих препаратов, как отмечают сами больные, не приводит к импотенции и снижению либидо, что считается бесспорным плюсом мочегонных средств, назначаемых при артериальной гипертензии.
  2. Хроническая недостаточность кровообращения (ХНК) с отеками, а также АГ с нарушением клубочковой фильтрации требуют использования мощных диуретических средств с коротким или средним периодом действия (фуросемид, урегит). Основные достоинства этих препаратов позволяют применять их в довольно серьезных ситуациях для экстренной терапии – отек мозга, легких, отравлениях сильнодействующими веществами, которые выводятся почками, например, барбитуратами.
  3. Вторичный гиперальдостеронизм (следствие гипертонии и ХНК) или профилактика гипокалиемиии являются показанием к назначению калийсберегающих диуретиков, обладающих легким мочегонным и гипотензивным эффектом.
  4. Несахарный диабет;
  5. Глаукома.

Видео: лекция о применении диуретиков при сердечной недостаточности

Нежелательное действие мочегонных

Нарушения, связанные с выведением микроэлементов

Мочегонные препараты, выводя ионы химических элементов, которые лишними для организма не являются, не могут не давать побочных эффектов. В основном, это нарушения электролитного равновесия, которые способны вызывать сбой сердечного ритма (аритмия), артериальную гипотонию и, что самое страшное для мужской половины – импотенцию. Таким образом, список основных нежелательных проявлений мочегонных средств:

5464648486468

  • Снижение уровня калия (гипокалиемия) – основной недостаток диуретиков;
  • Падение уровня магния (гипомагниемия). Подобными способностями наделены, в основном, петлевые диуретики, тиазидовые выводят магний, но в меньшей мере, а калийсберегающие, наоборот, задерживают его выведение.
  • Выведение кальция. И опять петлевые диуретики, которые даже при однократном применении могут удалить до 30% Са2+. Тиазидные относятся к этому элементу неоднозначно: одни повышают выведение с мочой, другие, не выводящие кальций, задерживают его в организме и тем самым вызывают гиперкальциемию. Калийсберегающие (верошпирон, триамтерен и пр.) — тоже относятся к не выводящим кальций, но, повышая его реабсорбцию в канальцах, способны привести к гиперкальциемии.
  • Снижение концентрации натрия (гипонартиемия) нередко наблюдается при самостоятельном и бесконтрольном назначении себе мочегонных препаратов, что проявится мышечной слабостью, сонливостью, недомоганием, тошнотой.

Важно: симптомами «перебора» диуретиков могут стать психические расстройства и кома (очень желательно иметь этот факт в виду людям, использующим диуретики для похудения).

Аритмические осложнения, метаболические нарушения

Серьезным ограничением к применению мочегонных средств являются аритмии, поскольку диуретики эти аритмии и вызывают. Существует мнение, что длительная терапия артериальной гипертензии мочегонными (особенно тиазидными), способна вызвать не только нарушение ритма, но и внезапную коронарную смерть. Провоцирующими факторами развития аритмии считают:

  1. Гипокалиемию, которая приводит к патологическим изменениям электрокардиограммы (нестабильность миокарда, синдром удлиненного Q-T);
  2. Выраженную гипертрофию левого желудочка (ЛЖ), которая сама по себе способствует нарушению ритма;
  3. Стресс;
  4. Назначение β-агонистов.

Таблица: виды диуретиков и типичные побочные эффекты

54684846486

Другие побочные эффекты диуретиков:

  • Мочегонные средства могут снижать вес миокарда ЛЖ в пределах 11%, где самым активным в этом плане признан индапамид.
  • Лечение сильными или умеренными мочегонными нередко приводит к повышению в сыворотке крови уровня мочевой кислоты (гиперурикемия). Особенно подобное явление характерно для людей, имеющих лишний вес. Подагра или хроническая нефропатия, хоть и в редких случаях, но может стать следствием использования диуретиков.
  • В некоторых случаях может развиться стойкое повышение глюкозы в крови – гипергликемия, способная трансформироваться  в прогрессирующий сахарный диабет.
  • Начало использования тиазидовых диуретиков при гипертонии сопровождается нарушением липидного спектра (гиперлипидемия), которое проявляется увеличением содержания в сыворотке крови ЛПНП и ЛПОНП (атерогенные липопротеиды), но в дальнейшем обычно все возвращается к норме.
  • Мощные (фуросемид, урегит) и умеренные (тиазидные) диуретики способны влиять на кислотно-щелочное равновесие и при длительном применении приводить его к дисбалансу, вызывая метаболический алкалоз, который корректируют хлоридом калия. Между тем, лечение калийсберегающими препаратами может сопровождаться повышением калия в крови (гиперкалиемия) и метаболическим ацидозом.

Противопоказания к применению мочегонных средств

5468846486648

Противопоказания для использования диуретиков, как и для других лекарственных средств, бывают общими, относительными и абсолютными, однако их не так уж и много, поэтому можно разместить в одном списке:

  1. Почечная и печеночная недостаточность, препятствующие применению очень многих лекарств данной группы, кроме амилорида, который при поражениях печени все-таки назначается;
  2. Не применяются диуретики при беременности ранних сроков;
  3. Некоторые противопоказания при сахарном диабете предусмотрены относительно гидрохлортиазида;
  4. Гиповолемия и выраженная анемия являются строгим противопоказанием к назначению фуросемида и урегита;
  5. Неполная атриовентрикулярная блокада и гиперкалиемия абсолютно не позволяют применение калийсберегающих мочегонных средств;
  6. Запрещено сочетание нескольких диуретиков, не выводящих калий.

Опасные сочетания

Учитывая, что препараты данной группы нередко приходится назначать совместно с другими фармацевтическими средствами, необходимо иметь в виду возможные реакции этого сочетания. Например: 4884686468

  • Выводящие калий мочегонные опасно комбинировать с производными дигиталиса, поскольку создается риск возникновения аритмии;
  • Спиронолактон и триамтерен (калийсберегающие), применяемые совместно с дигоксином тоже нередко приводят к нарушению ритма, поэтому данное сочетание требует постоянного контроля дигоксина в плазме пациента.
  • Плохо сочетаются диуретики, не выводящие калий, и с богатой этим элементом диетой, и с препаратами калия.
  • Лекарства, которые сами по себе увеличивают содержание глюкозы в крови, еще больше усиливают гипергликемический эффект диуретиков.
  • Антибиотики аминогликозидного и цефалоспоринового ряда в комбинации с петлевыми диуретиками могут привести к токсическому уровню данных препаратов в почках и поражению последних, кроме этого аминогликозиды (канамицин, стрептомицин, гентамицин) с петлевыми мочегонными повышают вероятность такого осложнения, как поражение вестибулярного аппарата и органов слуха
  • Способностью уменьшать диуретическое действие в отношении некоторых мочегонных средств обладают НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).

В заключение хотелось еще раз напомнить нашим читателям: хотя диуретики на первый взгляд кажутся абсолютно безобидными, на деле это не так, поэтому прежде чем начать принимать мочегонные таблетки для снятия отеков, потери килограммов или с другой целью, следует подумать о возможных последствиях таких решений.

sosudinfo.ru

Что происходит в организме при гипертонии

Повышение артериального давления встречается все чаще, и уже даже у людей моложе 40 лет. Вызывается заболевание нарушением тонуса сосудов. сильное мочегонноеПроисходит это по разным причинам, например, из-за неправильного питания, обилия стрессов или малоподвижного образа жизни. Давление при гипертонии повышается сначала незначительно, на короткое время. Но без должного лечения сосуды из-за повышенной нагрузки истончаются и повреждаются, возникает сердечная недостаточность. С течением времени спазмы сосудов учащаются, они еще больше сужаются, что является причиной постоянного повышения давления. Это заболевание нужно лечить на начальных стадиях, пока не начались необратимые изменения в работе сердца и других органов.

Почему эффективны мочегонные при гипертонии

Ученые выяснили, что во многих случаях диуретики снижают давление даже лучше, чем специальные средства. Связано это с тем, что мочегонные выводят воду и лишний натрий из организма. Благодаря этому уменьшается внутрисосудистый объем жидкости. Кроме того, диуретики снижают нагрузку на сердце и убирают отеки.

мочегонное при давлени А некоторые из них могут также обладать легким сосудорасширяющим действием. Именно поэтому через некоторое время после их приема давление понижается. А при постоянном приеме диуретики снижают возможность развития осложнений гипертонической болезни, например, инсульта или инфаркта миокарда. Но врачи предостерегают от бесконтрольного увлечения такими средствами. Мочегонное при давлении назначается в определенных случаях и исключительно в составе комплексной терапии. Только врач может определить, сможет ли диуретик улучшить состояние больного, и какая для этого нужна доза. Ведь эти препараты не лечат само заболевание, а только лишь снимают симптомы, облегчая состояние пациента. Поэтому больному гипертонией ни в коем случае нельзя отказываться от специальных препаратов для лечения этого заболевания.

Когда назначаются мочегонные средства при гипертонии

  • Для пациентов пожилого возраста, у которых давление чаще всего повышается из-за задержки жидкости и отеков сосудов. В большинстве случаев таким больным противопоказаны многие гипотензивные препараты.

список мочегонных

  • Если из-за гипертонии развилась сопутствующая сердечная недостаточность.
  • При изолирующей систолической гипертонии, то есть когда сильнее повышается «верхнее» давление.
  • При остеопорозе.

Побочные действия диуретиков

Мочегонные средства при гипертонии не являются панацеей. При избыточном и бесконтрольном их применении пациент сильно рискует. Ведь эти препараты могут вызвать такие побочные действия:

  • повышенная слабость и утомляемость, связанная с недостатком калия;
  • отложение солей, вызванное задержкой в организме кальция;
  • нарушения сна из-за учащенного мочеиспускания;
  • у мужчин на фоне приема таких препаратов часто возникают проблемы с потенцией;
  • могут также наболюдаться головокружение, мышечная слабость, беспокойство, тошнота или рвота.

состав сбора при гипертонии

Избежать появления таких симптомов можно, если снизить дозу приема лекарства. Исследования доказали, что эффективность его в этом случае не будет меньше.

На какие группы делятся мочегонные

Название большинства диуретиков не всегда известно даже пациентам, которые лечатся с их помощью. Связано это с тем, что все мочегонные средства можно разделить на три большие группы в зависимости от механизма их действия.

  1. Тиазидные диуретики считаются самыми эффективными для снижения давления, особенно систолического, ведь они лучше всего выводят из организма воду и соли. К этой группе относятся препараты «Индапамид», «Метлазон», «Политиазид» и другие. давление при гипертонии
  2. Петлевые мочегонные средства при гипертонии используются реже, в основном в экстренных случаях. Они воздействуют на функции почек, интенсивно выводя из организма все виды солей, даже очень важный для работы сердечно-сосудистой системы калий. Это «Лазикс», многим известный «Фуросемид» и другие.

  3. Калийсберегающие диуретики выводят через почки соли натрия, сохраняя нормальную концентрацию калия. Этим они наиболее полезны именно для больных с сердечно-сосудистыми проблемами. Самые известные из них — «Амилорид» или «Триамтерен».

  4. Антагонисты альдостерона сами не выводят жидкость из организма, но блокируют производство гормона, отвечающего за ее удержание. Это «Альдактон», «Верошпирон» и другие.

Какие мочегонные назначаются при гипертонии

При повышенном давлении применяют различные диуретики в зависимости от тяжести заболевания и наличия осложнений. Только врач может определить, какое лекарство лучше принимать. Список мочегонных средств, применяемых при гипертонии, сильно вырос в последние годы. Современные препараты почти не оказывают влияния на обменные процессы в организме и, соответственно, имеют меньше побочных эффектов. Такие диуретики старшего поколения, как «Фуросемид» или «Гипотиазид», можно было принимать только прерывистыми курсами. Это не очень подходит для больных гипертонией, так как не позволяет постоянно контролировать уровень давления. Более современные диуретики являются синтетическими препаратами. При их создании старались сделать лекарство, которое будет наиболее безвредным и эффективным.

мочегонный сбор

Этим требованиям отвечают «Торасемид» и «Индапамид», что позволяет назначать их пожилым пациентам с гипертонией. Часто при повышенном давлении также применяются «Хлортиазид», «Бензтиазид», «Клопамид» и другие. Самое сильное мочегонное — «Торасемид» или похожий на него «Лазикс» при гипертонии используются только в экстренных случаях.

Особенности применения диуретиков

  • Во время лечения нужно ограничить употребление соленой пищи, алкогольных напитков и некоторых лекарств.
  • При гипертонии диуретики обычно назначаются в небольших дозах и длительными курсами. Если же возникает привыкание и препарат уже не оказывает такого действия, нужно не увеличивать дозировку, а менять его на другой.
  • Диуретики не назначаются молодым пациентам, а также больным с ожирением и сахарным диабетом.
  • Чаще всего мочегонные назначаются один раз в день, рекомендуется пить их утром.
  • Если препарат выводит из организма калий, необходимо восполнять его недостаток с помощью витаминных комплексов.
  • В процессе лечения нужно строго соблюдать все рекомендации врача и регулярно сдавать анализы крови и мочи для контроля за работой почек.

Народные мочегонные средства

Для больных гипертонией очень важен регулярный прием диуретиков. Но синтетические препараты рекомендуется принимать курсами из-за возможности привыкания к ним или развития побочных действий. Поэтому во многих случаях целесообразно заменить их народными средствами. Мочегонными свойствами обладают некоторые продукты питания и травы. Самыми сильными диуретиками являются овес, сырая свекла, свежий огурец, петрушка и сельдерей, тыква, а также бахчевые культуры — арбуз и дыня. Больным гипертонией нужно почаще включать их в свой рацион. мочегонные названиеПолезно также пить клюквенный сок или отвар шиповника, какой-нибудь мочегонный сбор, а вместо воды — огуречный сок. Особенностью таких натуральных диуретиков является отсутствие побочных эффектов, более мягкое действие и безопасность. Но действуют они медленно, поэтому такое лечение требует больше времени и усилий. Нельзя также применять народные средства совместно с синтетическими мочегонными, так как это может привести к большой потере жидкости организмом.

Состав сбора от гипертонии

Довольно часто вместо лекарственных средств для выведения жидкости из организма и снижения давления используются травы. Но как самостоятельное средство при гипертонии они не применяются. Пьют отвары трав и мочегонные чаи на начальной стадии развития болезни или в период ремиссии, ни в коем случае не прекращая основного лечения. Чаще всего в составе сборов используют толокнянку, листья брусники или березы, корень лопуха и одуванчика, плоды малины, фенхеля, брусники и калины. Можно приобрести в аптеке готовый мочегонный сбор, в котором все травы уже находятся в нужной дозировке. Кроме растений с диуретическим действием в них входят и другие компоненты.

мочегонные средства при гипертониии

При разных формах гипертонической болезни они разные. Поэтому и состав травяного отвара также должен порекомендовать врач. Существует несколько их видов:

  • если у больного учащенный пульс, нужно принимать сборы, в состав которых входят валериана и пустырник;
  • если же гипертония сопровождается замедленным пульсом, полезны ландыш и боярышник;
  • при гипертонии, развивающейся на основе почечной недостаточности, в сбор добавляют толокнянку или шишки хмеля;
  • при нарушениях деятельности сосудов нужны мята, душица или перегородки грецких орехов;
  • очень полезно гипертоникам пить отвар семени укропа (кроме мочегонного действия он успокаивает, снимает головную боль и снижает давление).

fb.ru

Принцип действия диуретиков

Распознать гипертонию достаточно просто по одному из основных симптомов заболевания – высокое давление. Основная причина данной болезни, но, естественно, не единственная, это избыточное содержание жидкости и солей натрия в кровеносных сосудах.

Поэтому применение препаратов, называемых диуретиками, оправдано в терапевтических целях в лечении гипертонии. Причем средства, обладающие мочегонным действием, входят в состав терапии комплексного действия и в разряд средств, применяемых отдельно в самостоятельном лечении болезни.

Ранее уже упоминалось, что основное назначение мочегонных средств – выводить жидкость из организма, которая скапливается в излишних количествах, а вместе с ней и избыточное количество натрия. Диуретики мощно воздействуют на клетки, назначение которых фильтрация и обратное всасывание, проходящее в почечных каналах. Такое воздействие в значительной мере уменьшает объем жидкости, находящейся внутри сосудов и давление, которое оказывается на стенки артерий, в результате чего суживающей просвет становится меньше.

Кроме прочего, диуретики могут блокировать кальциевые каналы артерий, приводя к их расширению. Применение диуретиков способно хоть и незначительно, но снижать сердечный выброс. В результате снижается не только давление, но и существует риск возникновения серьезных осложнений при гипертонической болезни.

Диуретики при гипертонии специалисты по праву считают лекарствами, так называемой первой линии.

Если проанализировать рекомендации, данные докторами, очень отчетливо прослеживается некоторый список препаратов, которые чаще всего назначают для нормализации повышенного артериального давления.

В основном специалисты назначают тиазидные диуретики и антагонисты кальция. Крайне осторожно следует использовать такие препараты в дозировке, которая превышает количество, назначенное врачом, потому что они способны «вымывать» из организма полезные минералы.

Мочегонные препараты назначаются больным с артериальной гипертензией, которая возникает в совокупности с сердечной недостаточностью.

Чаще всего такое бывает у людей пожилого возраста. В подавляющем большинстве случаев пожилым пациентам противопоказаны многие медикаментозные средства гипотензивного действия не только в случае развития сердечной недостаточности, но и при наличии остеопороза, а также если отмечается изолирующая систолическая гипертония – показатели верхнего давления сильно повышаются.

Кстати, стоимость медикаментозных средств такого действия – фактор немаловажного значения. Потому что именно пожилые люди со своим небольшим ограниченным доходом – пенсией, составляют основную группу пациентов, которую называют гипертониками. Лечение дорогостоящими медикаментозными средствами для них может оказаться просто непосильным.

Какие медикаментозные средства выписывают доктора

Лечение диуретиками назначают, главным образом, в зависимости от самочувствия пациента, наличия сопутствующих заболеваний и от того, насколько быстро необходимо достичь стабилизации давления. В список входят следующие группы диуретиков: петлевые, калийсберегающие и тиазидные.

Сегодня врачи учитывают все важные аспекты воздействия всех видов лекарств.

Поэтому лечение диуретиками гипертонической болезни доктора выстраивают по принципу, которое заключается в следующем:

  • химический состав препарата;
  • область воздействия;
  • механизм, скорость и сила воздействия;
  • сколько времени длится действие;
  • наличие побочных эффектов.

В терапии очень важно, с медицинской точки зрения, учитывать классификацию диуретиков, разделяя их по продолжительности действия, скорости наступления облегчения, а также мощности воздействия.

Если сравнивать петлевые диуретики с тиазидными, то они обладают более сильным действием, именно поэтому эту группу медикаментозных средств назначают в тех случаях, когда возникают экстренные ситуации, к примеру, если требуется быстро снять купирование сосудов и тем самым предотвратить гипертонический криз.

К самым большим недостаткам этой группы препаратов, пожалуй, можно отнести ограниченный по времени период действия, он слишком мал. К тому же они выводят из организма минералы – калий, магний, натрий, кальций. Врачи нашли способ обезопасить от такого воздействия больного и для этого они назначают, наряду с приемом петлевых диуретиков, «Панангин».

«Панангин» – таблетки, комбинированного состава, содержащие калий и магний, который применяется в тех случаях, когда необходимо нормализовать нарушение водно-электролитного баланса в организме, а также создать метаболическую поддержку сердечной мышце. Особенно важно назначать препарат, когда требуется комплексное лечение аритмии.

Когда гипертонику назначают петлевые диуретики, то в список включают такие:

  • «Фуросемид»;
  • «Торасемид»;
  • «Приретанид»;
  • «Буметонид»;
  • энтакриновую кислоту.

Все перечисленные средства применяются перорально в основном в утренние часы на голодный желудок или в виде инъекций. Усвоение средств отмечено в пределах 70%, если препарат применяется в форме таблеток и 97%, если больному вводят препарат подкожно.

Теперь давайте рассмотрим следующую группу – тиазидные диуретики. Это, по сути, медикаментозные средства, наделенные силой воздействия средней величины. Отличительная особенность, главным образом, заключается в том, что они позволяют стабилизировать и нормализовать обмен солей натрия на калийные вещества.

В список тиазидных диуретиков входят препараты, содержащие хлортиазид и гидрохлортиазид. Эта группа лекарств получила повсеместное применение и признание в лечении гипертонии, благодаря не только высокой эффективности, но и потому, что при употреблении таких средств больным при легкой степени сердечной недостаточности не требуется слишком ограничивать себя в употреблении соли.

Концентрация веществ активного действия достигает в организме пациента своего максимального уровня через 3-4 часа, а действие продолжается при этом полдня, как минимум. Так «Хлорталидон» рекомендуют принимать всего один раз в течение 24 часов, а таблетки «Хлортиазид» нужно употреблять по 500 мг, количество приемов – 4, то есть через каждые шесть часов.

Именно поэтому группу медикаментозных средств, не выводящих калий, применяют вместе с вышеуказанными формами лекарственных средств. Таблетки, входящие в эту группу, назначают больным при повышенном давлении в сочетании с остеопорозом. Такое назначение оправдано, с точки зрения мер предотвращения новых переломов, у людей, страдающих остеопорозом.

Что касается перечня калийсберегающих мочегонных средств, то к ним относятся «Верошпирон», «Альдактон», «Амилорид», «Триампур» и другие. Сразу необходимо отметить, что все перечисленные таблетки имеют один весьма серьезный эффект побочного действия – риск развития почечной недостаточности. Особенно этому подвержены люди с диагнозом сахарный диабет.

В зависимости от тяжести заболевания больным врачи выписывают мочегонные препараты, действие которых считается сильным. В медицинской практике выделяют средства, которые считаются наиболее сильными, такие, как «Лазикс», «Маннитол», «Спиронолактон».

«Лазикс» выпускают в форме таблеток и в виде инъекций. Одним из преимуществ этого лекарства, безусловно, можно назвать достаточно быстрое наступление ожидаемого результата – снижение давления происходит уже спустя один час, если больной принял таблетки или всего несколько минут, если пациенту введут препарат парентерально – внутримышечно или внутривенно. Следует также отметить, что положительное действие этого средства длится не менее 8 часов.

Теперь давайте рассмотрим действие другого сильнодействующего препарата – «Спиронолактона». Его назначают пациентам, страдающими отеками, в частности при отеках сердечной мышцы. Если данное лекарство принимать вместе с «Флуросемидом» или «Гипотиазидом», то эффект наступает быстрее, при этом длится дольше.

Сегодня в лечении гипертонии неплохие результаты показывают таблетки комбинированного состава, которые оказывают сразу два действия одномоментно – мочегонное и снижающее давление. Основным преимуществом таких препаратов является быстрое и достаточно продолжительное действие – через 1-3 часа после приема требуемый эффект наступает и продолжается не менее 8 часов.

Предлагаем вниманию читателя список комбинированных препаратов, которые выписывают при высоком давлении:

  • «Диазид»;
  • «Диурсан»;
  • «Изобар»;
  • «Лазилактон»;
  • «Модуретик»;
  • «Тиалорид»;
  • «Экодурекс»;
  • «Веро-Триамтизид»
  • «Амитрит» и другие.

Однако не всегда можно назначать сильнодействующие препараты для лечения гипертонической болезни и тогда на помощь приходит группа так называемых средств легкого воздействия, обладающих мочегонным характером. Их выписывают обычно при беременности, когда необходимо избавиться от отеков, а также детям и лицам пожилого возраста, у которых отмечается высокое кровяное давление.

Пожилым людям и детям калийсберегающие препараты легкого мочегонного характера выписывают в тех случаях, когда необходимо сбить показатели давления на 10-20 мм ртутного столба.

Важно понимать, что лечение всегда должен назначать врач.

Какие препараты он назначит для лечения и профилактики гипертонической болезни, будет зависеть от многих факторов – возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а, главное, от степени тяжести артериальной гипертензии, то есть от показаний давления.

serdce1.ru