Аневризма аорты диагностика


Признаки

Отчетливая клиническая симптоматика появляется при значительных размерах аневризмы и обусловлена сдавлением органов и структур, прилежащих к аорте, и нарушением их функции. Нередко диагноз устанавливают лишь после разрыва аневризмы. При аневризмах грудной части аорты наблюдаются нарушения трахеальной и бронхиальной проходимости, охриплость голоса вследствие паралича возвратного нерва, венозный застой в верхних конечностях и шее при сдавлении верхней полой и безымянной вены, боли от сдавления спинномозговых нервов и позвоночного столба. При аневризмах брюшной части аорты возможны боли от сдавления корешков спинномозговых нервов, различные проявления желудочно-кишечного дискомфорта. Вовлечение в аневризму восходящей части аорты, ее синусов (синусов Вальсальвы) сопровождается недостаточностью клапана аорты с формированием типичной клинической картины аортального порока сердца. Клинические проявления расслаивающей аневризмы аорты определяются местом расслоения.


дущим симптомом являются очень резкие боли, не снимающиеся даже наркотическими анальгетиками. В подобных случаях часто ошибочно устанавливают диагноз инфаркта миокарда. Расслоение стенки аорты может сопровождаться сдавлением ее брахиоцефальных ветвей с присоединением симптомов нарушения кровообращения в головном мозге и верхних конечностях, развитием вазоренальной гипертензии или симптомов острого тромбоза мезентериальных сосудов либо острой артериальной непроходимости сосудов нижних конечностей. Разрыв аневризмы аорты чаще проявляется тампонадой сердца, легочным, желудочно-кишечным или внутрибрюшным кровотечением. Протекать он может и почти бессимптомно, и бурно, сопровождается коллапсом, болевыми ощущениями различной локализации и интенсивности.

Описание

Различают мешковидные и веретеновидные (диффузные) аневризмы. В зависимости от гистологического строения стенки они могут быть истинными или ложными. В стенке истинной аневризмы сохраняются измененные структуры стенки аорты. Полость ложной аневризмы соединяется с просветом аорты через дефект стенки последней, а основная часть аневризматического мешка представлена соединительной тканью, сформировавшейся вокруг излившейся из аорты крови. Особым типом является расслаивающая аневризма аорты, когда через дефект в интиме кровь попадает в средний слой стенки сосуда и под давлением распространяется параллельно магистральному направлению кровотока, расслаивая стенку аорты. По ходу аорты такая аневризма может вновь прорываться в просвет сосуда, таким образом, создаются два параллельных канала для кровотока — так называемая двустволка.


По этиологии различают врожденные и приобретенные аневризмы аорты. Врожденная аневризма аорты чаще наблюдается в области перешейка аорты, обычно она сочетается с коарктацией аорты. К врожденной патологии относят также аневризмы преимущественно грудного отдела аорты, представляющие собой проявление синдрома Марфана и кистозного медионекроза. Приобретенные аневризмы аорты разделяют на воспалительные, невоспалительные и травматические. К первым относят аневризмы при сифилисе, неспецифическом аортоартериите, инфекционном эндокардите, микотические аневризмы. Возникновение аневризм невоспалительного характера, особенно брюшной части аорты, обусловлено атеросклерозом. Травматические аневризмы аорты (чаще всего ложные) имеют достаточно типичную локализацию: в зонах наибольшей фиксации аорты дистальнее левой подключичной артерии. Послеоперационные аневризмы аорты связаны, как правило, с инфекционным (микотическим) процессом в зоне операции на аорте.

Диагностика

Для диагностики аневризмы аорты ценны данные аускультации (систолический шум в проекции аневризматического выпячивания), результаты обзорной рентгенографии грудной и брюшной полости, эхографического измерения диаметра аорты в месте предполагаемого расширения, ультразвуковой и компьютерной томографии. В диагностике аневризм брюшной части аорты важную роль играет также обнаружение при пальпации живота пульсирующего опухолевидного образования в верхней его половине, чаще слева от средней линии.


Рентгеноскопию и рентгенографию при аневризме грудной аорты проводят в прямой и боковой проекциях, а также в левом косом положении, в котором особенно хорошо видны аневризмы дуги аорты. Основным рентгенологическим признаком аневризмы грудной части аорты является локальное расширение тени аорты различной величины. При многоосевом просвечивании эта тень не отделяется от аорты. Наружный контур аневризмы, как правило, четкий и ровный.

Для тени аневризмы грудной части аорты характерна выраженная ее пульсация, которая может быть зарегистрирована как при просвечивании, так и с помощью рентгенокимографии. Вместе с тем отсутствие пульсации тени не исключает аневризмы, так как может быть обусловлено тромбозом аневризматического мешка. Значительное усиление амплитуды пульсации свидетельствует об истончении стенки аневризмы и угрозе ее разрыва. Более отчетливо выявить контуры аневризмы аорты, ее протяженность, взаимоотношение с соседними органами позволяет томография в различных проекциях.

Ко вторичным признакам аневризмы аорты относятся сдавление и смещение ею пищевода, трахеи и крупных бронхов, узурация грудины и ребер, а при аневризмах нисходящей части аорты — и тел позвонков. При аневризме грудной части аорты тень сердца обычно расширена влево за счет расширения левого желудочка.

Рентгенологическое распознавание аневризмы брюшной части аорты по обычным снимкам брюшной полости возможно лишь при наличии обызвествления стенок аневризмы или характерной узурации тел позвонков.


этому при подозрении на аневризму брюшной части аорты (пальпируемая в брюшной полости пульсирующая опухоль) прибегают к ультразвуковому исследованию и компьютерной томографии. С помощью аортографии уточняют размеры, локализацию и протяженность аневризмы, состояние ветвей аорты, отношение аневризмы к магистральным сосудам и внутренним органам. Наличие дефекта контрастирования аневризматического мешка свидетельствует о его тромбозе. Аортографию выполняют как заключительный этап обследования и в том случае, когда возможно решение об оперативном лечении аневризмы. В то же время истинные размеры аневризмы брюшной части аорты нередко оказываются значительно большими, чем это выявляется при ангиографии. Это объясняется пристеночным тромбозом аневризматического мешка.

Эхография  и компьютерная томография позволяют установить как наличие аневризмы аорты, так и ее протяженность, наличие в ней тромбов, отслоение интимы и образование гематомы при расслаивающей аневризме.

Лечение

Больной с бессимптомным течением аневризмы грудной части аорты подлежит постоянному рентгенологическому наблюдению, а в случае аневризмы больших размеров — оперативному вмешательству по жизненным показаниям. При аневризмах брюшной части аорты диаметром более 40 мм необходимо плановое оперативное лечение. Риск оперативного вмешательства значительно меньше риска разрыва аневризмы аорты, поэтому противопоказания к хирургическому лечению всегда относительны.


огообразие патологии предполагает использование широкого спектра хирургических приемов. Общим является необходимость выделения аорты в непораженной зоне, пережатие ее и протезирование аневризмы синтетическим протезом. Протезирование восходящей части аорты и ее дуги выполняют в условиях искусственного кровообращения. При синдроме Марфана недостаточность клапана аорты корригируют путем имплантации механического или биологического клапанного протеза.

Несмотря на то, что расслаивающая аневризма аорты остается крайне тяжелым, нередко смертельным заболеванием, активная хирургическая тактика и интенсивное консервативное лечение позволяют увеличить выживаемость таких больных. Достоверно диагностированная расслаивающая аневризма аорты является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Кратковременное консервативное лечение, включающее назначение гипотензивных средств при постоянном наблюдении за функцией жизненно важных органов, проводят с целью подготовки больного к предстоящей операции.

Отдаленные результаты хирургического лечения аневризмы аорты хорошие. Снижению смертности способствуют раннее выявление аневризм и выполнение оперативного вмешательства до возникновения расслоения или разрыва аневризмы. В отдаленном периоде после операции периодически контролируют уровень АД и при необходимости назначают гипотензивную терапию. Любые стоматологические, урологические, гинекологические манипуляции и операции у этих больных выполняют на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия.

© Медицинская энциклопедия РАМН

doctorpiter.ru

Причины развития аневризмы аорты

По причинам аневризмы бывают врожденные и приобретенные:


Причины врожденных аневризм Причины приобретенных аневризм
Врожденная недостаточность эластина Атеросклероз – избыток холестерина с откладыванием его на стенках сосудов в виде бляшек
Фиброзная дисплазия – патология костей, при которой костная ткань замещается соединительной Аортит – воспаление стенки аорты чаще сифилитического, реже грибкового происхождения или при послеоперационной инфекции
Синдром Марфана – соединительнотканная недостаточность с патологиями сердца, сосудов, скелета, зрения Механические повреждения вследствие травм или хирургического вмешательства
Болезнь Эрдхайма – редкое врожденное заболевание, характеризующееся патологическим увеличением числа лейкоцитов и гистоцитов с развитием гистоцитоза – скопления особых клеток, рассеянных по ткани поджелудочной железы Аутоиммунные болезни, например, неспецифический аортоартериит с хроническим воспалением аорты и ее ветвей
Синдром Элерса–Данлоса – наследственная дисплазия с неполноценным развитием коллагеновых структур Медианекроз аорты – поражение эластичного каркаса аортальной стенки

Факторы риска появления аневризмы

факторы риска появления аневризмы аорты

Виды аневризм аорты

Аневризмы бывают разных видов в зависимости от причины возникновения, локализации, структуры, сегмента и формы стенок.


Категории градации аневризм Виды с кратким определением
По причине Врожденные – вследствие врожденных аномалий развития аорты или наследственных заболеваний

Приобретенные – все остальные варианты воспалительного и невоспалительного характера

По сегменту аорты Аневризма синуса Вальсальвы – формирование выпячивания в районе корня аорты, где располагаются полулунные клапаны

Аневризма восходящего отдела аорты – аневризматический мешок на отрезке восходящего отдела

Аневризма дуги – мешок или диффузное расширение формируется между восходящим и нисходящим отрезком аорты

Аневризма нисходящего отдела – соответственно на нисходящей части аорты

Аневризма брюшной аорты – образование мешка в брюшном отделе аорты

Аневризма комбинированная – появляется на торакоабдоминальном отрезке аорты

По морфологическому строению Истинные с истончением и выпячиванием всех слоев стенки

Ложные (псевдоаневризмы) – собственная стенка сосуда в формировании выбухания не задействована, а мешок образуется из соединительной ткани, появившейся вследствие пульсирующей гематомы

По форме Мешотчатые (мешкообразные) – локальное выпячивание стенки только с одной стороны

Веретенообразные – диффузное расширение стенки по всей окружности аорты

По клиническому течению Неосложненные – без последствий

Осложненные – с развитием осложнений

Расслаивающиеся – с появлением гематомы, которая продольно расслаивает сосудистую стенку, из-за чего формируется ложный канал

виды аневризм грудной аорты

виды аневризм по форме и внутренней структуре

Симптомы

Патология у каждого больного клинически проявляется по-разному. Аневризмы аорты симптомы, их интенсивность зависят от локализации и величины аневризматического мешка, протяженности поражения и причины его возникновения. Может протекать бессимптомно или с настолько скудными признаками, что человек не обращает внимания на иногда появляющийся дискомфорт или болезненные ощущения.


Главный признак аневризмы – боль, возникающая при поражении сосудистой стенки, ее растяжении и компрессионном сдавлении аневризматическим выпячиванием близлежащих органов. Именно по локализации боли можно предположить местонахождение аневризмы.

Симптомы аневризмы восходящего отдела аорты

Клинически такая патология проявляется болью за грудиной или в области сердца. При аортальной недостаточности человека беспокоит учащенное сердцебиение, одышка, головокружение, слабость. Он инстинктивно старается ограничить двигательную активность. Большой размер аневризмы провоцирует развитие синдрома верхней полой вены. Для него характерен симптомокомплекс с одутловатостью и синюшностью лица, отечностью верхней половины туловища, головными болями, охриплостью голоса, одышкой, кашлем. Эти признаки развиваются вследствие нарушения оттока венозной крови от верхней части туловища к нижней.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

Среди проявлений постоянные или периодические боли и дискомфорт в животе, ощущение переполнения желудка даже после незначительного объема принятой пищи, отрыжка, тошнота, вздутие кишечника, другие диспепсические нарушения, похудание. Часто сами больные обнаруживают у себя плотное, пульсирующее, болезненное образование в животе.

симптомы аневризмы брюшной аорты


Симптомы аневризмы дуги аорты

При таком виде патологии происходит компрессионное сдавление пищевода с расстройством акта глотания. Характерны осиплость голоса, сухой кашель, слюнотечение, одышка, брадикардия, боль повыше грудины, особенно при глотании. Сдавление корня легкого приводит к застойным явлениям и частым пневмониям.

Симптомы аневризмы нисходящей аорты

Пережатие симпатического сплетения сопровождается болями в левой лопатке и руке. Сдавление межреберных артерий приводит к ишемии спинного мозга, параличу сразу обеих рук либо ног, параплегии – одновременному параличу всех конечностей. Пациент частично или полностью утрачивает способность производить действия пораженной конечностью. При сдавлении нервов развивается межреберная невралгия. Исходом компрессии позвонков является деформация, смещение с искривлением позвоночника.

Симптомы расслаивающейся аневризмы аорты

Расслоение аорты сопровождается внезапно возникшими резкими, раздирающими, нестерпимыми болями, мигрирующими по ходу расслоения и имеющими широкую область иррадиации – между лопатками, за грудиной, в районе желудка и ниже, в поясницу, по всему позвоночному столбу. У больного появляется двигательное беспокойство и в то же время слабость, синюшность кожных покровов, выступает обильный пот. Состояние у пациента крайне тяжелое.

Артериальное давление сначала резко повышается, потом падает. Врач при осмотре фиксирует асимметрию пульса на нижних и верхних конечностях. Остальные проявления зависят от локализации начавшегося расслоения сосудистой стенки. Возможны обмороки, впадение в кому, осиплость голоса, развитие острой почечной недостаточности и т. д. Большая часть больных с такой патологией умирает от развившихся последствий.

Осложнения аневризмы аорты

Тяжелые последствия развиваются при разрыве аневризмы:

  • Массивное кровотечение приводит к шоку, падению артериального давления с недостатком кровоснабжения всех жизненно важных органов, острой недостаточности сердца.
  • Внутрибрюшное или желудочно-кишечное кровотечение в зависимости от того, где произошел разрыв.
  • Сердечная недостаточность и/или аортальные пороки.
  • Гемоторакс – кровоизлияние в плевральную полость.
  • Гемоперикард – излитие крови в двухслойную полость, называемую перикардиальной.
  • Симптоматика острой окклюзии сосудов конечностей – острого нарушения кровообращения в руках и ногах за счет закупорки тромбом периферической артерии. Развивается при отрыве и распространении тромбов из аневризматического мешка.
  • Инсульт обусловлен закупоркой тромбом сосуда головного мозга.
  • Почечная недостаточность или реноваскулярная гипертензия – стойкое поднятие А/Д из-за проблем с почками – начинается из-за тромбоза почечных артерий.

разрыв аневризмы брюшной аорты

Диагностика

Нередко аневризма аорты сердца – самого крупного сосуда – выявляется при диспансеризации или обследовании по поводу другого заболевания. Если кардиолог предполагает наличие именно аневризмы, то пациент должен пройти комплексную диагностику. Приоритетными являются инструментальные методы, лабораторные тесты лишь подтверждают причину патологии, к примеру, атеросклероз.

Инструментальные обследования Описание
Обзорная рентгенография грудной клетки При аневризме грудного отдела аорты делают рентген в 3 проекциях с одновременным контрастированием барием пищевода. Помогает выявить гемо- и пневмоторакс.
Обзорный рентген органов брюшной полости Снимок в 2 проекциях. По результатам определяют наличие или отсутствие кровотечения в брюшную полость, кальциноз стенки аорты, деформацию тел позвонков.
Эхокардиография сердца Информативна при аневризме восходящей аорты. Помогает рассмотреть изменения структур сердца.
Ультразвуковая допплерография брюшной или грудной аорты Используют для оценки состояния самого крупного сосуда и определения локализации аневризмы.
Мультиспиральная компьютерная томография брюшной аорты Разновидности компьютерной томографии. Подтверждает наличие аневризмы, кальциноза, стеноза, тромбоза и других патологий брюшного отдела аорты.
Аортография Рентгенологическое исследование отделов и ветвей аорты с контрастом. Позволяет точно определить месторасположение, размеры, протяженность, состояние аневризмы.

Во время диагностики следует учитывать, что симптоматика патологии может быть схожа с другими болезнями сердца или пищеварительного тракта. Поэтому нужно пройти комплекс исследований, по результатам которых и по клиническим проявлениям доктор установит точный диагноз.

Лечение аневризмы аорты

Бессимптомное непрогрессирующее течение патологии не требует хирургического вмешательства. Достаточно динамического наблюдения сосудистого хирурга с периодическими рентгеновскими снимками. Для профилактики осложнений назначают антигипертензивные препараты, антикоагулянты для разжижения крови, статины для нормализации уровня холестерина.

Плановому хирургическому лечению подлежат аневризмы брюшной аорты, диаметр которых превышает 4 см; грудной с диаметром 6 см; выбухания стенки меньшего размера, но увеличивающегося более чем на полсантиметра за 6 месяцев. При разрыве аневризмы нужна экстренная операция, чтобы спасти жизнь пациенту.

Хирургическое лечение заключается в резекции аневризматического выпячивания – удалении деформированного участка стенки с ушиванием сосуда или иссечении отрезка аорты с последующей заменой сосудистым протезом. При аортальной недостаточности вместе с резекцией проводят протезирование аортального клапана. Операцию делают под общим наркозом с переводом пациента на искусственное кровообращение.

Малотравматичное эндоваскулярное стентирование – хорошая альтернатива полостной операции. Благодаря установке каркасного эндопротеза из кровотока исключают деформированный участок артерии и предотвращают разрыв аневризмы.

эндоваскулярное стентирование при аневризме брюшной аорты

Прогноз

Пациенты при разрыве аорты, которым немедленная медицинская помощь не была оказана, чаще всего умирают от развившихся осложнений. Неблагоприятный прогноз также у людей, отказавшихся по каким-то причинам от плановой операции, не выполняющим рекомендации врача для снижения риска прогрессирования аневризмы, например, при игнорировании постоянного приема антигипертензивных средств и т. д.

Современные хирургические методики лечения аневризмы позволяют сохранить жизнь большинству больных патологией аневризма аорты сердца. Это возможно при условии своевременного проведения операции и четкого выполнения всех врачебных назначений пациентом в дальнейшем. Благоприятный прогноз при раннем обнаружении аневризматического мешка и проведении планового оперативного вмешательства для его удаления.

По статистике, летальность при плановых операциях не больше 5%. Следующие 5 лет живут до 80% оперированных пациентов. Пятилетняя выживаемость среди лиц, которым операцию не делали, составляет 5–10%. При разрыве аневризмы больные в 50–80% случаях умирают даже при проведении экстренной операции.

okardio.com

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Реферат на тему:

«Аневризма грудного и брюшного отделов аорты»

Пенза 2008

План

Введение

1. Острая расслаивающая аневризма аорты

2. Аневризмы грудной аорты

3. Растущие и перфоративные аневризмы брюшной полости

Литература

Введение

Аневризма может возникать в любой части аорты. Хотя в отсутствие симптомов больные не попадают в сферу деятельности врача неотложной помощи, наличие симптомов требует быстрой и точной диагностики и неотложного лечения. За позднее обращение к врачу, диагностическую ошибку или неадекватную терапию больные часто расплачиваются жизнью.

1. ОСТРАЯ РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Острая расслаивающая аневризма — наиболее частое катастрофическое поражение аорты. Ежегодно заболевание возникает у 5—10 человек на каждый миллион популяции и встречается в 2—3 раза чаще, чем острый разрыв аневризмы брюшной аорты. В отсутствие лечения это заболевание неизбежно ведет к смерти больного. Смертность составляет 28 % в первые сутки, 50 % — в течение двух суток и 70 % — к концу первой недели. В течение 3 месяцев умирают 90 % таких больных. Мужчины заболевают гораздо чаще женщин. У подавляющего большинства больных имеется гипертензия.

Этиология. Общий конечный механизм заболевания — некроз среднего слоя стенки аорты, обычно вследствие атеросклероза. Однако примерно у 10 % таких больных имеется кистозное перерождение средней оболочки, связанное с синдромом Марфана. Некроз среднего слоя сосудистой стенки наблюдается также во время беременности, при коарктации аорты, врожденных аномалиях крупных сосудов и при различных гормональных нарушениях. Половина случаев заболевания у молодых женщин приходится на время беременности.

Классификация. Расслаивающие аневризмы грудной аорты классифицируют в соответствии с локализацией поражения, а не с местом разрыва. По классификации Дебеки, I тип расслоения включает восходящую часть аорты, а также различной длины участки дистальной аорты; II тип ограничивается только восходящей аортой без вовлечения в процесс дуги или более дистальных ее отделов; III тип — это расслоение нисходящей части аорты, которое начинается обычно дистальнее места отхождения левой подключичной артерии и чаще всего затрагивает всю нисходящую аорту (на всем ее протяжении) вплоть до подвздошных артерий. Многие авторы объединяют I и II типы, поскольку принципы лечения и прогноз в обоих случаях одинаковы. По данным Дебеки, расслаивающая аневризма восходящей части аорты встречается в 36 % случаев, а расслаивающая аневризма нисходящей аорты — в 63 %.

Проявления. От 70 до 90 % соответствующих пациентов поступают с интенсивными болями, которые невозможно перенести. Загрудинная боль, иррадиирующая в живот или ноги, хотя и является классическим симптомом данного состояния, на самом деле встречается не часто. Боль может локализоваться в спине, эпигастрии и (или) конечностях. Наиболее важные характеристики боли — ее выраженность и быстрое развитие. Больные могут поступать с явлениями острого инсульта вследствие окклюзии мозговых сосудов или с параплегией, вызванной ишемией спинного мозга. У 22 % больных имеются застойная сердечная недостаточность и отек легких. Острая ишемия одной из нижних конечностей как начальное проявление наблюдается реже.

Артериальное давление может быть повышенным, нормальным или сниженным. Его измеряют на обеих руках и одной из ног. Существенная разница давления в разных конечностях позволяет предположить диагноз острой расслаивающей аневризмы аорты. Аналогично этому следует заподозрить наличие заболевания у больного, имеющего одновременно острую загрудинную боль и острый неврологический дефицит (что редко наблюдается при инфаркте миокарда).

Диагностика. Наиболее важное значение имеет дифференциальная диагностика данного состояния и острого инфаркта миокарда. Реже острую расслаивающую аневризму аорты можно спутать с инсультом, острым животом, эмболией легочной артерии или острой ишемией конечности вследствие тромбоза или эмболии.

Кроме разницы давления в конечностях, при объективном исследовании может отмечаться шум, характерный для аортальной недостаточности, а также признаки тампонады сердца или шумы у основания шеи, в области живота или над бедренными артериями, которые ранее отсутствовали.

У 90 % таких больных имеются отклонения на электрокардиограмме; однако изменения, сравнимые с наблюдаемыми при остром инфаркте миокарда, встречаются редко.

Сразу же необходимо получить рентгенограмму грудной клетки. Нормальная рентгенологическая картина встречается редко. Рентгенологические признаки, указывающие на острую расслаивающую аневризму аорты, включают следующее:

1) расширение средостения;

2) изменение конфигурации грудной аорты в сравнении с прежними снимками;

3) распространение тени аорты за пределы ее кальцифицированных стенок;

4) появление "горба" на дуге аорты;

5) плевральный выпот, чаще всего слева.

Для подтверждения диагноза у всех больных с подозрением на острую расслаивающую аневризму аорты осуществляется аортография. В последнее время при обследовании таких больных применяется компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением. Обычно удается увидеть ложный просвет с его гематомой и определить протяженность аневризмы. Однако это исследование не заменяет артериографии, и его целесообразность в острой ситуации, вероятно, ограничена.

Лечение. Лучшее, что может сделать врач неотложной помощи, — это заподозрить наличие заболевания и начать соответствующие диагностические исследования. При отсутствии оборудования для окончательной диагностики и(или) лечения данного заболевания следует как можно быстрее перевести больного в учреждение, располагающее необходимым оборудованием. При наличии у больного гипертензии осуществляется постоянная внутривенная инфузия нитропруссида с помощью насоса. Необходим частый контроль артериального давления (предпочтительно использование постоянного внутриартериального катетера). Возможно парентеральное введение таких препаратов, как метилдопа и пропранолол, для длительного контроля артериального давления. При гипотензии для восстановления состояния больного обычно используются небольшие количества кристаллоидного раствора или крови.

Хотя некоторые авторы полагают, что при расслаивающей аневризме аорты во всех случаях следует прибегать к неотложной операции, большинство исследователей считают необходимым следующее: больного нужно поместить в палату интенсивной терапии; артериальное давление должно поддерживаться на самом низком уровне, совместимом с достаточной перфузией периферических тканей, внутренних органов и центральной нервной системы; должен осуществляться тщательный мониторинг. Однако, несмотря на медикаментозное лечение, операция должна проводиться у больных с недостаточностью аортального клапана вследствие аневризмы, с тампонадой сердца, угрожающим разрывом аорты или постоянными болями, а также тех, у кого артериальное давление не поддается контролю. Больных, чье состояние стабилизируется под влиянием медикаментозной терапии и у кого имеется аневризма восходящей части аорты, следует оперировать на 10— 14-й день стабилизационного периода. Относительно долгосрочного лечения больных с аневризмой нисходящей аорты мнения расходятся. Отдаленные результаты хирургического и медикаментозного лечения в подобных случаях примерно одинаковы. Однако данные недавнего исследования Дебеки и соавт., согласно которым наиболее частой причиной смерти в отдаленный период у наблюдавшихся 467 больных были последующее формирование и разрыв аневризмы аорты, свидетельствуют в пользу хирургического лечения аневризмы во всех случаях.

2. АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ АОРТЫ

Аневризмы грудной аорты чаще всего локализуются в ее нисходящей части, но они могут наблюдаться и в восходящей аорте.

Этиология. Раньше наиболее частой причиной аневризмы грудной аорты был сифилис, но благодаря активной борьбе с этим заболеванием теперь его место занял атеросклероз. Такие аневризмы могут наблюдаться у больных с синдромом Марфана и кистозным некрозом средней оболочки сосудов. Частой причиной аневризмы грудной аорты служит и травма, но, строго говоря, в таких случаях речь идет о псевдоаневризмах, которые не будут здесь обсуждаться.

Проявления. Примерно в 50 % случаев диагноз ставится случайно при рентгенологическом исследовании грудной клетки. Сообщалось, что 42 % больных при первом обращении к врачу жалуются на боли в спине или груди. Симптомы появляются обычно вследствие сдавливания или эрозии окружающих тканей или в результате явного разрыва аневризмы. Крупные аневризмы (редко встречаются в настоящее время) могут подвергать эрозии позвоночник или ребра. Могут наблюдаться дисфагия при сдавливании пищевода, хриплость голоса из-за натяжения гортанного нерва, кашель, связанный с бронхиальной компрессией, или кровохарканье вследствие сдавления левого легкого. Отмечается также кровохарканье, обусловленное эрозией пищевода или бронха.

Прогноз. В отсутствие лечения прогноз заболевания плохой. Точные данные привести трудно, так как большинство серийных исследований проводилось давно и в них отмечен высокий процент сифилитических аневризм. Тем не менее, установлено, что средняя продолжительность жизни не леченых больных с аневризмой нисходящей аорты составляет 2,4 года, а 5-летняя выживаемость — всего 20 %. По данным большинства наблюдений, средняя продолжительность жизни после появления симптомов не достигает 1 года.

Диагностика. Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования грудной клетки и аортографии. Подозрение вызывает расширение тени средостения или аорты. Серийные снимки обнаруживают расширение грудной аорты, что указывает на образование аневризмы. В ситуациях, не требующих неотложных мероприятий, целесообразно также КТ-сканирование. В конце концов, для выяснения размеров и протяженности аневризмы приходится прибегать к аортографии.

Лечение. Врачу неотложной помощи не приходится сталкиваться с бессимптомными больными. Тем не менее, такие больные должны быть обеспечены адекватным наблюдением. Наличие симптомов аневризмы без ее разрыва требует госпитализации больного для проведения тщательного и оперативного обследования.

Это заболевание лечится хирургически. Оперировать следует всех больных с симптоматической аневризмой или документированным увеличением ее размеров. Больные с бессимптомной аневризмой подвергаются операции, если позволяет их общее состояние.

3. РАСТУЩИЕ И ПЕРФОРАТИВНЫЕ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Аневризмы брюшной аорты встречаются примерно у 2 % населения. В 98 % таких случаев аневризмы бывают подпочечными, что облегчает как диагностику, так и хирургическое лечение. Приблизительно 90 % аневризм брюшной аорты имеют атеросклеротическую природу; в небольшом проценте случаев они имеют сифилитическое или миотическое происхождение.

Более 80 % аневризм брюшной аорты при их выявлении бывают бессимптомными и не требуют неотложной помощи. Но симптоматическая или перфоративная аневризма представляет диагностическую и лечебную дилемму. Это состояние встречается не часто и диагностируется лишь после сознательного поиска подтверждающих его признаков и многообразных путей его проявления. Во избежание излишнего затягивания диагностического процесса и для достижения успеха в достаточном проценте случаев лечение следует начать уже только на основании клинического подозрения.

Растущая аневризма характеризуется интактностью стенки, при этом симптомы вызываются компрессией и воспалением окружающих структур. В таких случаях разрыв неизбежен. Перфоративная аневризма в какой-либо точке теряет целостность стенки. Если при этом кровотечение тампонируется забрюшинными тканями, то артериальное давление у больного при начальном обследовании может оставаться нормальным.

Проявления. Пациенты с подобным заболеванием поступают в отделение по поводу внезапного появления боли. Больной испытывает сильную и постоянную боль, которая не проходит при изменении положения тела. Она может локализоваться в пояснице, в левом или правом боку, вокруг пупка или в области таза. Боль может иррадиировать в бедра, тестикулы или в промежность. Характер боли не имеет четких особенностей, поэтому наличие аневризмы брюшной аорты следует предположить у любого пациента старше 50 лет с внезапно начавшейся болью в животе. По своей природе боль скорее является соматической, нежели висцеральной. Это обусловлено сдавлением соматических сенсорных нервов забрюшинного пространства растущей аневризмой или гематомой. Поэтому у больных может иметь место неврологический дефицит, вызванный сдавлением бедренного или седалищного нерва.

При пальпации живота обычно обнаруживается пульсирующее образование. Однако пульсация может маскироваться забрюшинной гематомой или низким артериальным и пульсовым давлением. При первом осмотре нормальное давление определяется у 70 % больных, так что гемодинамическая стабильность пациента не должна разубеждать врача в диагнозе аневризмы.

Наличие растущей или перфоративной аневризмы брюшной аорты следует предположить у любого пожилого человека, поступившего с внезапно начавшейся абдоминальной болью, у которого при пальпации живота определяется новообразование (пульсирующее или нет), а также у гипотензивных пациентов с аналогичным пальпируемым образованием. Не существует лабораторных исследований, которые могли бы подтвердить данный диагноз. В острой ситуации неприменимо ультразвуковое исследование, а также КТ-сканирование аорты или артериография. За время проведения этих исследований больной вполне может умереть.

Лечение. Радикальным методом лечения растущей или перфоративной аневризмы брюшной аорты является хирургическая операция. Задача врача неотложной помощи — как можно быстрее направить больного в операционную.

При необходимости транспортировки больного следует ввести два широкопросветных внутривенных катетера и баллонный катетер Фолея. Больного транспортируют, не дожидаясь получения результатов лабораторных исследований, анализа крови или рентгенографии. Если при начальном обследовании состояние больного стабильно, то внутривенная жидкость вводится со скоростью, поддерживающей диурез, но не повышающей артериальное давление. У больных с нестабильным состоянием или у прибывших в отделение неотложной помощи с гипотензией восстановление с помощью жидкости проводится до достижения уровня систолического артериального давления 90—100 мм рт. ст. При необходимости транспортировки гипотензивного больного можно использовать военные противошоковые брюки. Большого опыта применения этого вида терапии нет, но он представляется разумной дополнительной мерой поддержания у больного артериального давления.

В клинике, располагающей всем необходимым для лечения аневризмы, больного в стабильном состоянии следует как можно быстрее направить в операционную. Все остальные исследования и подготовка больного к операции осуществляются именно здесь. У больного, прибывшего в отделение неотложной помощи в нестабильном состоянии, устанавливают два широкопросветных внутривенных катетера, после чего переводят его прямо в операционную. При тяжелой гипотензии, не курирующейся введением жидкости и сосудосуживающих препаратов, а также при полной остановке сердца, которую не удается преодолеть закрытым массажем сердца, введением жидкостей и вазопрессорных агентов, необходимо проконтролировать состояние аорты выше почечных артерий. Это лучше всего сделать в операционной. В случае недоступности операционной жизнь больного могут спасти переднебоковая торакотомия и окклюзия грудной аорты, которые проводятся в палате неотложной помощи. Выживание больных в таких случаях зависит от восстановления кровотока по почечным и брыжеечным сосудам в пределах 30—45 минут.

Прогноз. Смертность при этом заболевании, по данным большинства центров, составляет в среднем около 45 %. Прогноз лучше у тех больных, чье состояние при поступлении определяется как стабильное; в таких случаях в ряде центров добиваются снижения смертности до 15 %, но чаще до 30-35 %. У больных, поступивших в нестабильном состоянии, прогноз плохой; смертность колеблется от 60 до 80 %. Спасение больных этой группы зависит от быстроты, с которой будет поставлен диагноз и начато лечение.

Литература

  1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

  2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

xreferat.com

Как определить у себя симптомы аневризмы аорты

При аневризме отмечается резкое замедле­ние линейной скорости кровотока в мешке, его турбулентность. В дистальное русло поступает лишь около 45% объема крови, находящейся в анев­ризме. Механизм симптомов аневризмы аортов в виде замедления кровотока в аневризматическом мешке обу­словлен тем, что основной поток крови, проходя по аневризматической по­лости, устремляется вдоль стенок. Центральный поток при этом замедляет­ся вследствие возврата крови, обусловленного турбулентностью кровотока, наличием тромботических масс в аневризме.

Механизм развития симптоматики аневризмы аорты

Большинство аневризм аорты имеют атеросклеротический генез. Макро­скопически внутренняя поверхность атеросклеротической аневризмы пред­ставлена симптомами в виде атероматозных бляшкек, местами изъязвленных и кальцини­рованных. Внутри полости аневризмы пристеночно располагаются уплот­ненные массы фибрина. Они составляют "тромботическую чашку". Отмеча­ются следующие симптомы аневризмы аорты:

поражение мышечной оболочки с дистрофией и некрозом эластиче­ских и коллагеновых мембран,

резкое истончение медии и адвентиции и утолщение интимы за счет атероматозных масс и бляшек — эластический каркас стенки оказывается практически разрушенным.

Постепенно накап­ливаясь и спрессовываясь под давлением крови, тромботические массы мо­гут почти полностью заполнить аневризматический мешок, оставив только узкий просвет для тока крови.

В связи с ухудшением трофики при аневризме аорты вместо ожи­даемой организации "тромботической чашки" возникает ее некроз в месте прилегания к стенкам аневризмы, повреждается и сама стенка. Таким обра­зом, отложения фибрина приводят не к укреплению, а к ослаблению стенки аневризмы.

Признаки аневризмы грудной аорты

Частота их, по данным патологоанатомических вскрытий, варьирует в пределах 0,9—1,1%. Различают аневризмы кор­ня аорты и ее синусов (синусов Вальсальвы), восходящей аорты, дуги аорты, нисходящей аорты, торакоабдоминальные аневризмы. Возможны сочетанные поражения смежных сегментов.

При аневризме нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты, возрастает нагрузка на левый желудочек и ухудшается коронарное кровообращение. У некоторых больных возникает недостаточность аорталь­ного клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамических нарушений.

Симптомы артериовенозной аневризмы

При длительном существовании артериовенознои аневризмы наступают значительные изменения стенки приводящей артерии, проявляющиеся в следующих симптомах артериовенозной аневризмы: истончении мышечного слоя, фраг­ментации и очаговой деструкции внутренней эластичной мембраны, гиперэластозе адвентиции, что обусловливает увеличение диаметра артерии. В стенке вены, отходящей от аневризмы, напротив, происходит гипертрофия мышечной оболочки и развитие внутренней эластической мембраны. Эти изменения иногда ведут к значительному увеличению калибра вены.

Артериовенозные аневризмы и их комбинации вызывают тяжелые гемодинамические расстройства, для которых характерны такие симптомы артериовенозной аневризмы, как нарушение пери­ферического кровообращения и центральной гемодинамики.

Патологический сброс артериальной крови в венозную систему вызывает нарушение венозного оттока и перегрузку правых отделов сердца. Вследст­вие венозного стаза расширяются поверхностные вены, возникают отек и трофические изменения дистальных отделов конечностей. Из-за повышен­ного притока крови к правому предсердию развивается рабочая гипертро­фия миокарда, которая затем сменяется миогенной дилатацией и сердечной декомпенсацией.

Ввиду постоянного артериовенозного сброса аневризматический мешок обычно небольшой по размерам, менее напряжен, чем при артериальных аневризмах. В области аневризмы часто наблюдается расширение подкож­ных вен, которые иногда пульсируют, и определяется симптом "кошачьего мурлыканья". При аускультации над этим участком выслушивают постоян­ный "дующий" шум, усиливающийся в период систолы.

Патогномоничным симптомом артериовенозной аневризмы является урежение пульса на 15—30 ударов в 1 мин, сочетающееся с повышением ар­териального давления, при пережатии приводящей артерии (симптом Доб­ровольского). Замедление пульса обусловлено улучшением сердечной дея­тельности вследствие уменьшения притока крови к правым отделам сердца.

Симптомы осложнений аневризмы

Наиболее частыми осложнениями аневризм являются:

разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим жизни кровотечением и образованием массивных гематом,

тромбоз аневризмы, эмболия артерий тромботическими массами,

ин­фицирование аневризмы с развитием флегмоны окружающих тканей.

Типы аневризмы, формы и их симптомы

По клиническому течению принято выделять:

неосложненные,

ослож­ненные,

расслаивающиеся аневризмы.

Типы аневризмы аорты

По морфологическому строению стенки аневризмы подразделяют на:

  • ис­тинные
  • и ложные.

Образование истинных аневризм связано с поражением сосудистой стенки различными патологическими процессами (атеросклероз, сифилис и т. д.). При истинных аневризмах структура сосудистой стенки сохраняется, это важный симптом. Стенка ложных аневризм представлена рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей гематомы. Приме­рами ложных аневризм служат травматическая и послеоперационная анев­ризмы, симптомы которых отличаются от ложных.

По форме аневризмы делятся на:

  • мешотчатые
  • и веретенообразные.

Для первых характерны симптомы аневризмы аорты в виде локального выпячивания стенки аорты, для вторых — диффузное расширение всей окружности аорты.

Как провести диагностику аневризмы аорты

Для аневризм среднего и большого размера характерны боли, обуслов­ленные давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплете­ний, это важный диагностический симптом.

  • При аневризмах дуги аорты боль чаще локализуется в груди и иррадиирует в шею, плечо и спину;
  • при аневризмах восходящей аорты боль­ные отмечают боль за грудиной,
  • а при аневризмах нисходящей — в межлопаточной области.

Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникают: головная боль, отек лица, удушье. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость голоса (сдавление возврат­ного нерва); иногда появляется дисфагия (сдавление пищевода). Нередко больные жалуются на одышку и кашель, связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. Иногда возникает затруднение дыха­ния, усиливающееся в горизонтальном положении. При вовлечении в про­цесс ветвей дуги аорты могут присоединиться симптомы хронической не­достаточности кровоснабжения головного мозга. При торакоабдоминальных аневризмах возможно развитие синдрома брюшной жабы (angina abdominalis).

Перечень клинических признаков аневризмы аорты

Осмотр больных выявляет такие симптомы аневризмы аорты:

одутловатость,

синюшность лица и шеи,

набу­хание шейных вен вследствие затруднения венозного оттока. Пульсирующее выпячивание на передней поверхности грудной клетки бывает обусловлено большой аневризмой, разрушающей грудину и ребра. Сдавление шейного симпатического ствола проявляется синдромом Бернара—Горнера.

Симптомы синдрома Марфана, часто сочетающегося с аневризмой

При синдроме Марфана (аномалия развития соединительной ткани) больные имеют характерныq внешний вид:

высокий рост,

узкое лицо,

не­пропорционально длинные конечности и паукообразные пальцы;

иногда выявляют кифосколиоз, воронкообразную грудную клетку.

У 50% больных имеется вывих или подвывих хрусталика.

При поражении брахиоцефальных артерий наблюдают асимметрию пульса и давления на верхних конечностях, расширение границ сосудистого пучка вправо от грудины. Частым симптомом заболевания является систо­лический шум, который при аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полости аневризматического мешка. При аневризме, сочетающейся с недостаточностью аортального клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушивается систолодиастолический шум.

Как определить проявления расслаивающейся аневризмы аорты

Диагностика расслоения аневризмы аорты

Симптомы расслоения аневризмы аорты разнообразны и мо­гут имитировать практически все сердечно-сосудистые, а также неврологи­ческие и урологические заболевания. Возникновение тех или иных симптомов зависит от локализации фенестрации интимы и протяженности рас­слоения, сдавления ветвей аорты. Начало расслоения аневризмы аорты характеризуется внезапным появлением чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в спину, лопатки, шею, верхние конечности, сопровож­дающихся повышением артериально­го давления и двигательным беспо­койством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному диагно­зу инфаркта миокарда.

Когда расслоение начинается с восходящей аорты (I и II типы рас­слаивающих аневризм), возможно острое развитие недостаточности клапана аорты с появлением характерного систолодиастолического шума на аорте, а иногда и коронарной недостаточности вследствие вовлечения в па­тологический процесс венечных артерий. Нарушение кровотока по брахио-цефальным артериям ведет к тяжелым неврологическим нарушениям (гемипарезы, инсульты и т. д.) и асимметрии пульса на верхних конечностях. По мере распространения расслаивающей аневризмы на нисходящий и брюш­ной отделы аорты присоединяются симптомы сдавления висцеральных ее ветвей, а также признаки артериальной недостаточности нижних конечно­стей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты, сопровождаю­щийся массивным кровотечением в плевральную полость или полость пе­рикарда со смертельным исходом.

Период расслоения может быть острым (до 48 ч), под острым (до 2— 4 нед) или хроническим (до нескольких месяцев). В течение первых 2 дней умирают до 45% больных.

В диагностике расслаивающих аневризм используют рентгенологический и ультразвуковой методы исследования, компьютерную томографию и аор-тографию. Рентгенологическое исследо­вание позволяет обнаружить расшире­ние тени средостения, аорты, а иногда и наличие гемоторакса. Эхокардиография дает возможность выявить увеличение размеров восходящей аорты, расслоение стенки корня аорты, недостаточность клапана аорты. С помощью УЗИ и ком­пьютерной томографии при расслаи­вающей аневризме удается зарегистри­ровать два просвета и два контура стен­ки аорты (рис. 18.19), определить ее протяженность, а также прорыв в по­лость плевры или перикарда. Основным ангиографическим признаком расслаи­вающей аневризмы является двойной контур аорты.

Ранние признаки расслоения аневризмы аорты

В начальном периоде расслаивания аневризмы аорты происходит надрыв внутренней, а иногда и средней ее оболочки при сохранении целости наружной оболочки аорты. В дальнейшем проникающая под большим давлением кровь расслаивает всю стенку аорты и прорывает наружную оболочку, что ведет к мгновенной смерти больного от массивнейшего внутреннего кровотечения. В других случаях распространение расслаивания чаще имеет дистальное, реже – проксимальное направление, что приводит к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, тяжелой аортальной недостаточности, окклюзии коронарных артерий. Расслаивание может завершаться повторным прорывом внутренней оболочки аорты ниже места начального расслаивания. Образуется так называемая двустволка; однако такие благополучные случаи самоизлечения чрезвычайно редки.

Расслаивание аневризмы аорты начинается остро, темп развития бурный. Основным симптомом расслаивающейся аневризмы аорты является жесточайшая боль в груди чаще раздирающего или режущего характера. Боль может локализоваться в прекордиальной области или в межлопаточном пространстве, иррадиирует в спину и нередко распространяется в подложечную область. Больной возбужден, мечется, от боли не находит себе места.

После первого приступа аневризмы аорты может наступить кратковременное облегчение, сменяющееся затем новым приступом прежних болей. Чередование болевых приступов и светлых промежутков связано с тем, что расслоение стенки аорты происходит иногда в несколько этапов. Кроме того, вовлечение новых участков стенки аорты в процесс расслоения может менять место наибольшей выраженности боли, миграция боли от места первоначального надрыва аорты по ходу расслаивания – характерный признак этой патологии. После начального приступа боли в груди в дальнейшем она может локализоваться преимущественно в животе, пояснице, что следует учитывать при диагностике.

Поздние симптомы расслаивающейся аневризмы аорты

Нередко сразу вслед за болью при расслаивающейся аневризме аорты развивается картина тяжелого коллапса с падением давления, нитевидным пульсом, периферическими проявлениями сосудистой недостаточности; вывести больного из коллапса почти никогда не удается. В других случаях первый болевой приступ аневризмы аорты сопровождается резким повышением АД.

Вследствие нарушения кровотока в отходящих от аорты артериях возможно появление значительной асимметрии давления на правой и левой руках (ишемия конечностей иногда делает невозможным определение АД на одной или обеих руках), симптомов нарушения мозгового кровообращения (парапарезы, параплегии), инфаркта миокарда, нередки эпизоды потери сознания. Вовлечение в процесс брюшной аорты обычно сопровождается симптомом нарушения кровообращения в бассейне основных брыжеечных сосудов с присоединением картины тяжелой кишечной непроходимости. При проксимальном расслаивании аневризмы аорты более чем в половине случаев при объективном исследовании выявляется аортальная недостаточность. При прорыве расслаивающей аневризмы в полость перикарда возможны тампонада перикарда, а также прорыв аорты в левую плевральную полость.

От момента начального надрыва аневризмы аорты внутренней оболочки до окончательного прорыва наружной оболочки и смерти больного проходит от нескольких минут до нескольких суток, в течение которых иногда наступают непродолжительные периоды относительного благополучия. В зависимости от давности развития заболевания различают острое (до 2 нед) и хроническое (более 2 нед) расслаивание аневризмы аорты.

Различают три типа расслаивающих аневризм:

  • I тип — расслоение восходящей аорты с тен­денцией к распространению на остальные ее отделы;
  • II тип — расслоение только восходящей аорты;
  • III тип — расслоение нисходящего отдела аорты с возможностью перехода на брюшной ее сегмент.

Инструментальные методы диагностики болезни

Рентгенологическим признаком аневризмы грудной аорты является наличие гомогенного образования с ров­ными четкими контурами, неотделимо­го от тени аорты и пульсирующего син­хронно с ней. Аневризмы восходящего и нисходящего отделов аорты особенно хорошо прослеживаются во II косой проекции при диагностике аневризмы аорты. При рентгенологическом ис­следовании можно обнаружить также смещение аневризмой трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием.

Компьютерная томография позволя­ет определить локализацию и размеры аневризм, наличие в полости аневризматического мешка тромботических масс (рис. 18.17). Диагностика аневризмы аорты в виде эхокардиография дает возможность выявить аневризмы восхо­дящего отдела и дуги аорты. В последние годы для диагностики аневризм грудной аорты часто применяют УЗИ при помощи чреспищеводного дат­чика.

В диагностике аневризм чаще используют ангиографию по Сельдингеру, которую целесообразно выполнять в двух проекциях с введением контраст­ного вещества в восходящую аорту. Диагноз может быть подтвержден и при КТ- и MP-ангиографии. Дифференциальный диагноз следует проводить с новообразованиями легких и средостения.

Диагностика симптомов расслаивающейся аневризмы аорты

Диагноз расслаивающаяся аневризма аорты ставится на основании клинической картины, при этом учитываются:

несоответствие выраженности болевого синдрома и отсутствия характерных для инфаркта миокарда изменений ЭКГ,

миграция локализации боли по мере распространения расслаивания аорты (в частности, распространение боли в нижние отделы живота и ноги),

нарушения пульсации артерий,

признаки нарастающей анемии.

Иногда постановке правильного диагноза помогают рентгенологические признаки расслаивания аневризмы аорты: в половине случаев выявляется расширение средостения – вправо при расслаивании восходящей дуги аорты и влево – при поражении нисходящей части дуги грудной аорты. Могут определяться видимое расширение тени аорты над отложениями кальция в стенке аорты на 4-5 мм; ограниченное выпячивание дуги аорты; выпот в плевральной полости (чаще слева).

Диагноз расслаивающая аневризмы аорты может быть подтвержден при ультразвуковом исследовании и верифицирован при аортографии в условиях специализированного учреждения (обязательна перед хирургическим лечением).

Дифференциальный диагноз. Расслаивающая аневризма аорты обычно дифференцируется с инфарктом миокарда, что представляет значительные трудности из-за сходства болевых проявлений  и симптоматики обоих заболеваний в целом, особенно в начальном периоде болезни. По данным многих исследований, правильный диагноз ставится только в половине случаев. В отличие от острейшей стадии инфаркта миокарда при расслаивающей аневризме аорты антикоагулянты и тромболитики противопоказаны.

Особенности лечения аневризмы аорты

Больной с подозрением на расслаивающую аневризму аорты подлежит срочной госпитализации при условии соблюдения абсолютного покоя при транспортировке. Неотложная помощь при аневризме аорты заключается в создании абсолютного покоя, снятии болевого синдрома введением 1-2 мл 1% раствора Морфина подкожно или внутривенно. Для коррекции повышенного АД при подозрении на расслаивание аневризмы аорты на догоспитальном этапе можно использовать антагонисты кальция – Верапамил внутривенно в дозе 0,05 мг/кг или Нифедипин в дозе 10-20 мг сублингвально каждые 2-4 ч.

Хирургическое удаление аневризмы

Как правило, выполняют резекцию аневризмы с протезированием аорты. В последние годы стали применять закрытое эндолюминальное эндо-протезирование аневризм специальным эндопротезом, который вводится в просвет аневризмы с помощью специального проводника и фиксируется вы­ше и ниже аневризматического мешка крючками, расположенными на кон­цах протеза. Наибольшие технические трудности представляют оперативные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновременно выполняют и реконструкцию брахиоцефальных артерий.

После диагностики аневризмы грудной аорты прогноз неблагоприятный. Большинство больных умирают в течение 2—3 лет от разрывов аневризмы или сердечной недостаточности.

Лечение расслаивающейся аневризмы аорты

При расслаивающейся аневризме аорты с успехом выполняют экстренное протезирование аорты, что делает особенно важной раннюю диагностику симптомов аневризмы аорты. В условиях реанимационного отделения проводят экстренную коррекцию артериальной гипертензии (для этой цели используется комбинированная терапия Миотропным вазодилататором нитропруссидом натрия и Бета-адреноблокатором обзиданом внутривенно), выполняют обследование для верификации диагноза (рентгенография грудной клетки, УЗИ).

После этого в лечении аневризмы аорты показана консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о необходимости и объеме оперативного пособия. В качестве поддерживающей гипотензивной терапии используют антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы. В случае хронической аневризмы аорты с целью поддержания систолического АД на уровне не более 130-140 мм рт. ст. также используют бета-блокаторы, антагонисты кальция, при задержке жидкости к терапии добавляют диуретики.

Консервативное лечение расслаивающейся аневризмы аорты

В остром периоде возможно проведение консервативного лечения, направленного на снятие боли и снижение артериального давления. В ряде случаев это позволяет перевести острое расслоение в хроническое и осуществить оперативное лечение в более бла­гоприятных условиях. Однако прогрессирование расслоения, развитие ост­рой аортальной недостаточности, сдавление жизненно важных ветвей аор­ты, угроза разрыва или разрыв аневризмы являются показаниями к экстрен­ной операции. В зависимости от размеров аневризмы у одних больных про­изводят ее резекцию, сшивание расслоенной аортальной стенки с последую­щим анастомозом конец в конец, у других — резекцию с протезированием аорты. При недостаточности клапана аорты операцию дополняют его протезированием.

Причины аневризмы аорты

К развитию аневризм приводят как:

  • врожденные заболевания (коарктация аорты, синдром Марфана, врожденная извитость дуги аорты),
  • так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, синдром Такаясу, ревматизм),
  • а также травмы грудной клетки.

Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте, необходимо следить за тревожными симптомами. Артериовенозный вид аневризмы чаще всего имеет травматический генез и образуется вследствие одновременного повреждения артерии и вены.

Причины расслаивающейся аневризмы аорты

Такое заболевание, как расслаивающаяся аневризма аорты чаще возникает у мужчин пожилого возраста с атеросклерозом и гипертензией в анамнезе. Реже симптомы расслаивающейся аневризмы аорты диагностируются в комплексе при сифилитическом аортите. Синдром Марфана, врожденные пороки аортального клапана также относятся к факторам риска расслаивающейся аневризмы аорты.

Расслаивающиеся аневризмы грудной аорты составляют 20% аневризм это­го сегмента и 6% всех аневризм аорты, характеризуются надрывом интимы и расслоением стенки аорты током крови, проникающей между интимой и мышечной оболочкой. Процесс образования расслаивающей аневризмы на­чинается с надрыва и отслойки интимы (фенестрации), вследствие чего под влиянием высокого артериального давления образуется ложный просвет ме­жду интимой и измененной мышечной оболочкой — дополнительный канал в стенке аорты. Наиболее частой причиной развития расслаивающих анев­ризм является атеросклеретическое поражение стенки аорты при наличии сопутствующей артериальной гипертензии. Другими причинами могут быть синдром Марфана, идиопатический медионекроз Эрдгейма.

www.astromeridian.ru