Коронарные артерии

 

 

У эмбрионов на ранней стадии развития стенки сердца образованы рыхло расположенными мышечными волокнами, которые кровоснабжаются из камер, как губчатый субэндокард у взрослых лягушек. По мере роста эмбриона стенки сердца утолщаются, мышечные слои располагаются более компактно. Для снабжения субстратами метаболически активного миокарда из внутримышечных синусоидов образуются интрамуральные коронарные артерии, капилляры и вены. Синусоиды формируют связи с коронарным синусом. Вскоре после этого, примерно на 44-й день гестации, из основания аорты начинают развиваться экстрамуральные сосуды, выпячивающиеся к верхушке сердца. У них появляются проникающие ветви, которые входят в миокард и соединяются с примитивной системой синусоидов. Такие же зачатки закладываются в основании легочной артерии.

 

 

Дополнительные коронарные артерии

Эти коронарные артерии представляют собой типичные ветви коронарных артерий, отходящие самостоятельным устьем от синусов Вальсальвы, поэтому дополнительным является только их устье. Наиболее часто отмечается патология правой коронарной артерии. Описано наличие от 2 до 5 дополнительных устьев в правом коронарном синусе. Ее первая ветвь – артерия конуса – у 50% пациентов отходит в виде самостоятельной артерии от правого синуса Вальсальвы. В этом случае ее называют правой дополнительной коронарной артерией.


Аномалии отхождения коронарных артерий1

 

У 1% здоровых людей и чаще при двустворчатом аортальном клапане передняя нисходящая артерия и огибающая ветвь левой коронарной артерии отходят самостоятельными устьями от левого синуса. Передняя нисходящая артерия может отходить самостоятельным устьем от правого синуса. От левого коронарного синуса отдельным устьем может отходить первая ветвь проникающей коронарной артерии.

Ни один из этих вариантов анатомии коронарных артерий не имеет клинических последствий и не включен в перечень аномалий коронарных артерий.

 

Стеноз и атрезия устья коронарной артерии

Эта редкая врожденная аномалия чаще поражает левую коронарную артерию. Она может быть результатом:

  • внутриутробного воспаления;

  • фибромышечной дисплазии;

  • врожденного порока развития.

Отсутствие экстрамуральной части коронарной артерии чаще наблюдается при атрезии легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой и при атрезии аорты.


вление в малых и резко гипертрофированных правом или левом желудочках превышает давление в аорте. Коронарное кровообращение осуществляется через расширенные синусоиды, имеющие связь с коронарными артериями. El-Said и соавторы описали атрезию устья левой коронарной артерии у 14-летнего мальчика, предъявлявшего жалобы на боль в сердце, утомляемость при нагрузке, обмороки. У него выслушивался систолический шум на верхушке, на ЭКГ периодически регистрировались желудочковые экстрасистолы, при велоэргометрии отмечено смещение сегмента ST ниже изолинии на 3 мм. Коронарография выявила ретроградное заполнение левой коронарной артерии через коллатерали. Авторы выполнили аортокоронарное шунтирование с использованием v. saphena. Сходство клинической симптоматики и данных ЭКГ у таких больных с фиброэластозом эндокарда является поводом для диагностики изолированного фиброэластоза или аномального отхождения левой коронарной артерии от легочного ствола. Molander  описал историю болезни 19-летнего юноши, который с 4 лет наблюдался по поводу недостаточности митрального клапана. Катетеризация не пролила свет на этиологию заболевания. Больной умер внезапно. На аутопсии выявлены старый и свежий инфаркты миокарда и выраженный стеноз левой коронарной артерии.

Аномалии отхождения коронарных артерий2


 

Тангенциальное отхождение коронарных артерий от аорты

В норме коронарные артерии отходят от аорты под прямым углом. Уитат и соавторы проанализировали 22 случая внезапной смерти взрослых людей. У 10 из них правая коронарная артерия и у 3 – обе коронарные артерии отходили от аорты по касательной, под углом менее 450 между коронарной артерией и стенкой аорты. Устье пораженной артерии было в виде щели и у 9 человек устье было частично прикрыто выступающим гребнем по типу клапана. Другие сообщения об ишемии или смерти от интрамурального отхождения коронарных артерий свидетельствуют о том, что эта аномалия нередка. Внезапные смерти описаны у взрослых, однако имеется сообщение о смерти 5-месячного младенца по этой причине

При обнаружении данной аномалии при ЭхоКГ или коронарогарфии необходимо предпринять хирургическое вмешательство.

 

Аномальный путь коронарной артерии между аортой и легочной артерией

Одна из коронарных артерий может проходить между аортой и легочным стволом при нормальном отхождении от различных синусов. Неестественный путь артерии встречается также при различных вариантах отхождения коронарных артерий:

  • единственной коронарной артерии, отходящей от правого синуса аорты, и левой главной коронарной артерии или передней нисходящей артерии, проходящей между магистральными артериями;

  • единственной коронарной артерии, отходящей от левого синуса аорты и правой коронарной артерии, проходящими между магистральными артериями.


Когда устья обеих коронарных артерий находятся в одном синусе, устье аномальной артерии может иметь щелевидную форму.

Артерия, проходящая между аортой и легочным стволом, может ущемляться миокардом, особенно во время физической нагрузки, и быть причиной внезапной смерти. У пациентов часто нет симптомов, пока не возникают обморочные состояния. Частота и естественное течение аномального расположения коронарных артерий между магистральными сосудами не изучены. Всем больным с ангинозными болями и обморочными состояниями показана коронарография и в случае обнаружения данной патологии – оперативное вмешательство.

При наличии двух устий в одном синусе операция предполагает расширение и ремоделирование аномального устья для устранения компрессии между магистральными артериями. В данном случае шунтирование может быть неэффективным из-за конкурирующего кровотока из аорты и снижения кровотока по анастомозу с последующим тромбозом. Однако при единственной коронарной артерии и прохождении левой главной или правой коронарной артерии между крупными сосудами устранение обструкции путем реимплантации или ремоделирования устья может оказаться невозможным, поэтому шунтирование становится единственным выбором.

Аномалии отхождения коронарных артерий3

 

Техника операции


После изучения анатомии и начала искусственного кровообращения пережимают аорту, релаксируют сердце и поперечным разрезом открывают аорту. Устье аномальной коронарной артерии щелеобразное и узкое. Поскольку устье может располагаться в непосредственной близости от комиссуры, необходимо отделить ее от стенки аорты. Устье разрезают вдоль длинной оси коронарной артерии и рассекают часть общей стенки между аортой и артерией. Артерию анастомозируют с аортой 7/0 или 8/0 проленом. Комиссуру аортального клапана прикрепляют на место швом с прокладками. Ушивают разрез аорты, снимают зажим с аорты после удаления воздуха из полостей сердца. Операцию завершают стандартным способом.

 

Аномальное отхождение левой коронарной артерии и ее ветвей от правого синуса Вальсальвы

Среди всех аномалий коронарных артерий наиболее частой является отхождение левой огибающей коронарной артерии от правой коронарной артерии. Огибающая артерия проходит позади аорты и достигает своей нормальной области кровоснабжения. Эта аномалия не имеет клинического значения, однако она может быть сдавлена при двойном протезировании митрального и аортального клапанов. Для этой артерии характерна высокая вероятность поражения атеросклеротическими бляшками.

Аномалии отхождения коронарных артерий4

 

Значительно реже среди аномалий коронарных артерий встречается отхождение левой главной коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы. Возможны 4 варианта прохождения этой артерии:

  • позади аорты;

  • впереди выводного тракта правого желудочка;

  • в толще межжелудочковой перегородки ниже конусной части правого желудочка ;

  • между аортой и выводным трактом правого желудочка.


За исключением двух описанных случаев, первые три маршрута не сопровождаются внезапной смертью или преждевременной ишемией миокарда. Прохождение коронарной артерии между двумя магистральными артериями часто приводит к внезапной смерти в детском возрасте и у взрослых во время или непосредственно после тяжелой нагрузки, так как в этих условиях повышение давления в аорте и легочной артерии увеличивает сдавление левой коронарной артерии вплоть до ее окклюзии. Предшествующими признаками являются головокружение и боль в сердце при физических нагрузках. На аутопсии в большинстве случаев находили щелевидное устье левой главной коронарной артерии, отхождение от аорты под острым углом и приращение ее к стенке аорты на протяжении около 1,5 см.

У некоторых пациентов передняя нисходящая коронарная артерия отходит от правого коронарного синуса Вальсальвы или от правой главной коронарной артерии. Эта аномалия встречается редко при отсутствии ВПС, но достаточно часто наблюдается при тетраде Фалло. Артерия обычно проходит по передней поверхности выводного тракта правого желудочка или в толще межжелудочковой перегородки и редко – между аортой и выводным трактом правого желудочка. Иногда возле устья общей артерии располагается атероматозная бляшка, поэтому большая часть сердца находится в состоянии ишемии, как при стенозе главной левой коронарной артерии.


 

Отхождение правой коронарной артерии или ее ветвей от левого синуса Вальсальвы

Отхождение правой главной коронарной артерии от левого синуса Вальсальвы составляет 30% всех аномалий коронарных артерий. Артерия следует между аортой и выводным трактом правого желудочка, далее проходит в предсердно-желудочковой борозде и нормально ветвится. Этот вариант считается относительно благоприятным, однако имеется много сообщений об ишемии миокарда, инфаркте и внезапной смерти. В клинической картине преобладают боль в сердце, аритмия в покое или при физической нагрузке. При патологоанатомических исследованиях правая коронарная артерия часто отходила под углом к аорте, а устье имело щелевидную форму.

Аномалии отхождения коронарных артерий5

Аномалии коронарных сосудов, сопутствующие ВПС

При различных пороках сердца иногда встречается определенный набор аномалий коронарных артерий. Ниже приведена краткая характеристика этой патологии.

 

Тетрада Фалло

Около 40% больных имеют необычно длинную, большую артерию конуса, которая кровоснабжает значительную массу миокарда.


4-5% случаев передняя межжелудочковая ветвь отходит от правой коронарной артерии и пересекает выводной тракт правого желудочка. Иногда имеется единственная коронарная артерия, отходящая от правого или левого синуса. Ее большие ветви могут пересекать переднюю поверхность правого желудочка или проходить позади аорты вне зоны выводного тракта желудочка. Возможны и другие, редкие варианты ветвления. Главная левая коронарная артерия изредка проходит спереди легочной артерии.

Если крупная артерия пересекает выводной тракт правого желудочка, коррекция порока становится более трудной. Для предупреждения пересечения артерии и инфаркта в зоне ее кровоснабжения хирурги применяют различные приемы:

  • параллельный ходу артерии разрез правого желудочка;

  • разрезы выше и ниже артерии;

  • создание туннеля под артерией;

  • обход суженного участка наружным кондуитом.

Применение этих способов не гарантирует создание свободного выхода в легочную артерию. У маленьких детей неблагоприятная анатомия коронарных артерий может повлиять на выбор паллиативной операции.

Аномальное прохождение коронарных артерий может быть заподозрено при ЭхоКГ-исследовании и ангиографии корня аорты. Хотя хирург видит коронарные артерии во время операции, важно установить точный диагноз перед вмешательством, чтобы исключить фактор неожиданности и заранее спланировать адекватную операцию.


оме того, если у пациента имеются эпикардиальные сращения после предшествующей операции или если артерия проходит в толще миокарда, ее невозможно увидеть во время операции, поэтому она может быть пересечена с тяжелыми последствиями. В связи с этим у всех больных, ранее перенесших внутриперикардиальные вмешательства, стоит выполнять ангиографию корня аорты. В практике имели место эпизоды пересечения значимой коронарной артерии, потребовавшие шунтирования внутренней грудной артерией.

 

Полная ТМА

При этом пороке взаимная ориентация аорты и главной легочной артерии отличается от нормы, синусы аорты также расположены необычно. Левый синус, обращенный к легочной артерии, называют левым предлежащим синусом, даже если он передний, а правый синус – правым предлежащим синусом, даже если он задний.

Коронарные артерии отходят преимущественно от прилежащих синусов. В 60% случаев они отходят от собственных синусов и нормально разветвляются при расположении аорты спереди и несколько справа от легочной артерии. Но так как аорта расположена спереди, левая главная и огибающая артерии проходят спереди выводного тракта правого желудочка.

Аномалии отхождения коронарных артерий6

 

У 60% пациентов правая коронарная артерия отходит от заднего синуса, у 20% – правая коронарная артерия отходит от заднего синуса с одновременным самостоятельным отхождением передней нисходящей ветви от левого синуса.


угие анатомические варианты встречаются реже. В 8% случаев наблюдается единственная коронарная артерия, которая отходит от правого прилежащего синуса и далее следует кзади к легочному стволу либо отходит от левого прилежащего синуса и направляется кпереди к выводному тракту правого желудочка. В 5% случаев обе главные артерии берут начало от одного прилежащего синуса, обычно от правого, и одна или обе артерии проходят интрамурально, создавая впечатление, будто они отходят от разных синусов. Могут быть и другие редкие варианты.

Варианты коронарных артерий влияют на планирование и проведение операции артериального переключения, так как могут возникать трудности перемещения устий коронарных артерий в неоаорту без натяжения. Для решения этих проблем разработаны различные технические приемы туннелирования коронарных артерий.

 

Корригированная ТМА

Аорта расположена спереди и слева от легочного ствола и обе главные коронарные артерии берут начало от прилежащих синусов. Передний синус обычно некоронарный. Вследствие особенности анатомии существует путаница в вопросе наименования коронарных артерий, отходящих не от своих синусов. Некоторые авторы описывают коронарные сосуды как право- или левосторонние, соответственно синусам, из которых они исходят. Другие описывают артерии по территории, которую они кровоснабжают. Здесь используется именно эта терминология.

Левая коронарная артерия кровоснабжает анатомически левый желудочек, однако, отходит от правого прилежащего синуса. Она проходит спереди легочной артерии и делится на левую переднюю нисходящую и огибающую ветви. Последняя проходит спереди ушка правого предсердия в атриовентрикулярной борозде.

Правая коронарная артерия кровоснабжает правый желудочек. Она берет начало от левого прилежащего синуса и проходит в атриовентрикулярной борозде спереди ушка левого предсердия, продолжаясь в качестве задней нисходящей артерии. Наиболее частым вариантом является единственная коронарная артерия, отходящая от правого прилежащего синуса.

Аномалии отхождения коронарных артерий7

 

Двуприточный левый желудочек

При этом пороке отсутствуют истинная межжелудочковая перегородка и типичная межжелудочковая борозда. Ветви коронарных артерий, которые идут вдоль краев рудиментарной выпускной камеры, скорее являются делимитирующими, чем передними нисходящими артериями, в норме кровоснабжающими переднюю часть межжелудочковой перегородки.

Когда выпускная камера расположена спереди и справа, взаимное расположение аорты и легочного ствола такое же, как при полной транспозиции. Правая коронарная артерия отходит от правого прилежащего синуса аорты и проходит в правой атриовентрикулярной борозде. Левая главная коронарная артерия берет начало от левого прилежащего синуса и в левой атриовентрикулярной борозде следует как огибающая артерия. От левой и правой коронарных артерий отходят соответственно левая и правая делимитирующие артерии.

Когда выпускная камера расположена спереди и слева, ориентация крупных сосудов такая же, как при корригированной транспозиции. Правая и левая главные коронарные артерии отходят от собственных прилежащих синусов, и передняя нисходящая коронарная артерия может отходить от левой или правой коронарных артерий или могут быть две делимитирующие артерии, которые ограничивают рудиментарную выпускную камеру. При любом из этих вариантов может быть несколько больших диагональных артериальных ветвей, которые идут параллельно делимитирующим ветвям и пересекают выводной тракт правого желудочка, затрудняя фиксацию искусственной межжелудочковой перегородки.

 

Правый желудочек с двумя выходами

В большинстве форм этой группы аномалий коронарные артерии обычно отходят нормально, за исключением того, что вследствие ротации синусов аорты по часовой стрелке правая коронарная артерия отходит спереди, а левая коронарная артерия – сзади. Когда аорта расположена спереди и справа, анатомия коронарных артерий такая, как при полной транспозиции, т.е. правая коронарная артерия отходит от правого прилежащего синуса. В 15% случаев может быть единственная коронарная артерия, отходящая спереди или сзади. Иногда левая передняя нисходящая артерия отходит от правой коронарной артерии и пересекает выводной тракт правого желудочка, как при тетраде Фалло. Когда аорта расположена слева, правая коронарная артерия направляется вправо от переднего синуса аорты впереди легочной артерии, пока не достигнет атриовентрикулярной борозды.

Аномалии отхождения коронарных артерий8

 

Общий артериальный ствол

Правая и левая коронарные артерии отходят нормально от своих синусов. Если клапан имеет более трех створок, от обычного описания приходится отказываться. Наиболее постоянным является отхождение левой главной коронарной артерии от заднего синуса. С хирургической точки зрения являются важными такие варианты, как необычно высокое и близкое расположение устьев или единственное устье. Большие диагональные ветви правой коронарной артерии могут пересекать переднюю поверхность правого желудочка и кровоснабжать межжелудочковую перегородку, и даже часть свободной стенки левого желудочка. Пересечение этих артерий может привести к серьезному повреждению миокарда, сердечной недостаточности и смерти.

 

Единственная коронарная артерия

Единственная коронарная артерия была впервые описана Tebesi в 1716 г., следующее ее описание представлено Hyrtl в 1841 г. В качестве изолированного порока эта аномалия встречается крайне редко – 1 случае на 2000-7000 всех выполняемых коронарографий, несколько чаще среди лиц мужского пола. Smith предложил следующую классификацию данной аномалии:

  1. Единственная коронарная артерия, являющаяся вариантом нормальной левой или правой коронарной артерии.

  2. Единственная коронарная артерия, от которой отходят нормальные левая и правая артерии.

  3. Единственная коронарная артерия с огибающим расположением, отличающимся от ее расположения в норме.

Ствол единственной коронарной артерии либо ее основная ветвь может располагаться позади аорты, между нею и легочным стволом либо проходить спереди ствола легочной артерии. В последнем случае аномалия представляет особую опасность, особенно при тетраде Фалло или других пороках, сопровождающихся сужением выводного тракта правого желудочка, требующим проведения его пластики. Аномалии правой коронарной артерии встречаются чаще, чем левой. Изолированный порок в виде единственной коронарной артерии иногда может быть причиной внезапной смерти, ишемии либо инфаркта миокарда, особенно в том случае, когда левая или правая артерия отходит от общего ствола или же они совместно проходят между аортой и стволом легочной артерии.

Единственная коронарная артерия может отмечаться при двустворчатом аортальном клапане или сопутствовать сложным порокам сердца. Наиболее часто она имеет место при тетраде Фалло, тетраде Фалло с атрезией легочной артерии, ТМА, правом желудочке с двумя выходами, левом желудочке с двумя выходами, общем артериальном стволе, единственном/общем желудочке, ДМПП со стенозом легочной артерии, гетеротаксии.

Аномалии отхождения коронарных артерий9

 

Достаточно часто единственная коронарная артерия обнаруживается у пациентов с тетрадой Фалло. Она встречается у 5% детей с ТМА; при этом артерия отходит от заднего синуса и делится на две нормальные коронарные артерии: правую и левую.

Наиболее благоприятной аномалией коронарных артерий является отхождение обеих артерий отдельными или общим устьем от одного синуса Вальсальвы. Отмечено также нормальное отхождение одной коронарной артерии от аорты с ответвлением от нее левой коронарной артерии. Полное отсутствие одной из коронарных артерий является крайне редкой аномалией. В этом случае имеющаяся коронарная артерия самостоятельно обеспечивает коронарное кровообращение. В литературе имеется много сообщений о случаях единственной коронарной артерии, обычно сопутствующих другой врожденной патологии сердца, а также о случаях единственной коронарной артерии при нормальной морфологии сердца.

 

Интрамуральное прохождение коронарной артерии

В некоторых случаях начальный участок левой коронарной артерии, отходящей от правого аортального синуса, располагается в толще стенки аорты. При гистологическом исследовании сосуды имеют единую среднюю оболочку, она является общей для аорты и коронарной артерии. Данный анатомический вариант расположения коронарной артерии иногда является причиной внезапной смерти. При расширении во время систолы богатой фиброзными волокнами восходящей аорты возникает компрессия интрамурального сегмента левой коронарной артерии, что приводит к ишемии миокарда. Лечение этого синдрома заключается в хирургической пластике коронарной артерии с выделением данного сегмента из стенки аорты либо в наложении шунта в обход интрамурального сегмента.

Интрамуральное расположение коронарной артерии у ребенка с ТМА требует более сложной хирургической техники при проведении анатомической коррекции этого порока.

 

«Ныряющие артерии»

Большие эпикардиальные коронарные артерии в норме проходят по поверхности и только их конечные ветви проникают в толщу миокарда. У 50% людей коронарные артерии местами погружаются в толщу миокарда, а затем вновь появляются на его поверхности. В этих случаях образуется мышечный мост над крупной коронарной артерией. Чаще «муральной» является левая передняя нисходящая ветвь в ее проксимальной половине. Эта аномалия обнаруживается как у младенцев, так и у людей пожилого возраста. В возрасте до 20 лет длина погруженной части в среднем равна 14 мм, в более старшем возрасте – 20-30 мм. Примерно в 75% случаев передняя нисходящая коронарная артерия проходит в межжелудочковой борозде и может быть покрытой несколькими поверхностными мостиками мышечных волокон, в 25% – передняя межжелудочковая артерия отклоняется в сторону правого желудочка и проходит глубоко в межжелудочковой перегородке, где она пересекается мышечным пучком, исходящим из верхушки правого желудочка.

Большинство мышечных мостиков не имеет функционального значения, особенно если они лежат поверхностно. Однако описаны случаи, когда во время физической нагрузки погруженная часть коронарной артерии суживается, что и становится причиной острой коронарной недостаточности и внезапной смерти, в том числе у пациентов после произведенной миотомии.

Во время коронарографии видно, что часть коронарной артерии сужена в систолу, но хорошо проходима в диастолу. При наличии болевого синдрома показано тщательное освобождение коронарной артерии из мышечного туннеля. Операция показана, если имеются объективные доказательства ишемии на электрокардиограмме и увеличения продукции лактата в регионарной вене. Ишемия обычно возникает при наличии длинного толстого мышечного мостика, который пережимает артерию и расслабляется необычно медленно, поэтому диастолическое наполнение дистальной коронарной артерии нарушено. После выполнения тщательной миотомии болевой синдром и признаки ишемии исчезают.

У детей «ныряющие» коронарные артерии встречаются редко и только в случаях гипертрофии желудочков, особенно при гипертрофической кардиомиопатии.

Аномалии отхождения коронарных артерий10

 

Аневризма коронарной артерии

Впервые была описана в 1812 г. Относится к крайне редким аномалиям. Только каждая пятая аневризма коронарной артерии является врожденной. Приобретенная аневризма может возникать у детей вследствие болезни Кавасаки, перенесенного эндокардита, узелкового коронарита, а у взрослых – в результате развития атеросклероза, сифилитического поражения коронарных артерий или на фоне врожденной фистулы коронарной артерии. Аневризма коронарной артерии может образоваться также в результате инфаркта миокарда. Врожденная аневризма возникает вследствие нарушения строения мезотелия сосуда либо дефицита нормальных протеиновых волокон соединительной ткани. Аневризматическому расширению может подвергаться как правая, так и левая коронарная артерия, в очень редких случаях могут поражаться обе артерии и еще реже диагностируются множественные аневризмы коронарных артерий. Описан комбинированный порок в виде ТМА с аневризмой коронарных артерий. Все виды аневризм коронарных артерий могут либо протекать бессимптомно до момента их разрыва, либо приводить к развитию ишемии или инфаркта миокарда. Описаны случаи тромбоза аневризмы коронарной артерии.

Хирургическое лечение

Показанием к операции являются признаки ишемии миокарда либо случайное обнаружение аневризмы больших размеров. Операция заключается в резекции аневризмы и наложении обходного шунта коронарной артерии или же в перевязывании аневризмы на ее начальном и конечном участках с наложением аортокоронарного шунта ниже аневризмы. Показания к оперативному вмешательству могут возникать как при врожденной, так и при приобретенной аневризме коронарной артерии. Аневризма, возникшая вследствие болезни Кавасаки, редко требует оперативного вмешательства, за исключением случаев угрозы разрыва аневризмы или ее тромбоза.

doctoroff.ru

Артерии

Коронарные артерии отходят от так называемых синусов Вальсальвы. Это расширенный участок корня аорты, находящийся прямо над клапаном.

Синусы именуются соответственно артериям, выходящим из них, т.е. правый синус дает начало правой артерии, левый синус дает начало левой артерии. Правая проходит по венечной борозде справа, затем тянется назад и к верхушке сердца. По ветвям, отходящим от данной магистрали, кровь устремляется в толщу миокарда правого желудочка, омывает ткани задней части левого желудочка и значительную долю сердечной перегородки.

Левая коронарная артерия, выходя из аорты, делится на 2, а иногда 3 или 4 сосуда. Один из них – восходящий, проходит по борозде, разделяющей желудочки, спереди. Множественные мелкие сосуды, отходящие от этой ветки, обеспечивают приток крови к передним стенкам обоих желудочков. Другой сосуд – нисходящий, проходит по венечной борозде слева. Эта магистраль несет обогащенную кровь к тканям предсердия и желудочка слева.

Далее артерия огибает сердце слева и устремляется к его верхушке, где образует анастомоз – слияние правой сердечной артерии и нисходящей ветви левой. По ходу нисходящей передней артерии ответвляются более мелкие сосуды, обеспечивающие кровью переднюю область миокарда левого и правого желудочков.

У 4% населения встречается третья венечная артерия. Еще более редкий случай, когда у человека только одна сердечная артерия.

Также иногда наблюдается удвоение сердечных артериальных стволов. В этом случае вместо одного артериального ствола к сердцу идут два параллельных сосуда.

Для коронарных артерий характерна частичная автономность, выражающаяся в том, что они способны самостоятельно поддерживать необходимый уровень кровотока в миокарде. Эта функциональная особенность венечных артерий крайне важна, т.к. сердце – это орган, работающий постоянно, непрерывно. Именно поэтому нарушение состояния сердечных артерий (атеросклероз, стеноз) может привести к фатальным последствиям.

к оглавлению ↑

Вены

«Отработанная», т.е. насыщенная диоксидом углерода и прочими продуктами тканевого обмена веществ, кровь из тканей сердца стекается в коронарные вены.

Вены человекаБольшая венечная вена начинается на верхушке сердца, тянется по передней (вентральной) межжелудочковой борозде, поворачивает налево по венечной борозде, устремляется назад и впадает в коронарный синус.

Это венозная структура, имеющая величину около 3 см, расположенная на задней (дорзальной) части сердца в венечной борозде, имеет выход в полости правого предсердия, устье не превышает 12 мм в диаметре. Структуру принято считать частью большой вены.

Средняя коронарная вена выходит на верхушке сердца, рядом с большой веной, но пролегает по дорзальной межжелудочковой борозде. Средняя вена также впадает в коронарный синус.

Малая коронарная вена располагается в борозде, отделяющей друг от друга правые желудочек и предсердие, обычно переходит в среднюю вену, а иногда и непосредственно в коронарный синус.

В косой сердечной вене собирается кровь из задней области миокарда левого предсердия. По задней вене венозная кровь оттекает из тканей задней стенки левого желудочка. Это небольшие сосуды, также впадающие в коронарный синус.

Выделяют также передние и малые сердечные вены, которые имеют самостоятельные выходы в полость правого предсердия. По передним венам осуществляется отток венозной крови из толщи мышечного слоя правого желудочка. По малым венам происходит отток крови из внутриполостных тканей сердца.

к оглавлению ↑

Норма кровотока

Как уже говорилось выше, коронарные сосуды имеют индивидуальные анатомические особенности у каждого человека. Пределы нормы достаточно широки, если речь не идет о серьезных аномалиях строения, когда жизнедеятельность сердца страдает в значительной степени.

В кардиологии выделяют такое понятие, как доминантность кровотока, показатель, определяющий то, какие артерии отдают заднюю нисходящую (или межжелудочковую) артерию.

Если питание задней межжелудочковой ветви происходит за счет правой и одной из ветвей левой артерий, говорят о содоминантности – характерно 20% населения. В этом случае происходит равномерное питание миокарда. Чаще всего встречается правый тип доминантности – присущ 70% населения.

При таком варианте дорзальная нисходящая артерия отходит от правой коронарной артерии. Всего у 10% населения наблюдается левый тип доминантности кровотока. В данном случае задняя нисходящая артерия ответвляется от одной из ветвей левой коронарной артерии. При правой и левой доминантности кровотока происходит неравномерное кровоснабжение сердечной мышцы.

Сердце человекаИнтенсивность сердечного кровотока непостоянна. Так, в покое скорость кровотока составляет 60 – 70 мг/мин на 100г миокарда. Во время нагрузки скорость возрастает в 4 – 5 раз и зависит от общего состояния сердечной мышцы, степени ее выносливости, частоты сокращений сердца, особенностей функционирования нервной системы данного человека, аортального давления.

Интересно, что во время систолического сокращения миокарда, движение крови в сердце практически прекращается. Это является следствием мощного сдавления всех сосудов мышечным слоем сердца. При диастолическом расслаблении миокарда кровоток в сосудах возобновляется.

Сердце – уникальный орган. Уникальность его заключается в почти полной автономности его работы. Так, сердце имеет не только индивидуальную систему гемоциркуляции, но и свои собственные нервные структуры, которые задают ритм его сокращений. Поэтому, необходимо создать условия для поддержания здоровья всех систем, обеспечивающих полноценную жизнедеятельность этого важного органа.

prososudi.ru

Сужение коронарной артерии менее чем на 50% про­света не отражается на коронарном кровообращении, и у таких больных, как правило, нет типичной боли в области сердца. При сужении II степени (от 50 до 75%) у части больных уже имеются клинические проявления ИБС. Указанная степень сужения особенно значима при мно­жественных поражениях коронарных артерий. При гемо-динамически значимом сужении III степени (75% и бо­лее), как правило, наблюдаются признаки ИБС, выражен­ность которых зависит от числа пораженных артерий.

Следует добавить, что определяемая во время корона-рографии степень сужения не полностью соответствует функциональной значимости поражений. Так, у части больных с сужением больше 70% коронарный резерв может быть нормальным, а у больного с сужением меньше 50% коронарный резерв может быть значительно умень­шен.

Наиболее тяжелая клиника наблюдается у больных со стенозом основного ствола левой коронарной артерии, что некоторым авторам дает основание выделять «болезнь левой главной коронаной артерии».

В отличие от других локализаций при атеросклероти-ческом поражении основного ствола левой коронарной артерии гемодинамически значимым считается сужение на 50%. Сужение основного ствола левой коронарной арте­рии, превышающее 50% просвета, по данным разных авторов, выявляется у 2—6% больных ИБС, обследован­ных ангиографически. У части больных обнаруживается полная окклюзия левой коронарной артерии. Как правило, стенозирование основного ствола левой коронарной арте­рии не бывает изолированным, оно сопровождается пора­жением и других коронарных артерий.

Для полной окклюзии характерно значительное разви­тие коллатерального кровообращения, а при частичном сужении левой коронарной артерии менее постоянно выявляются развитые коллатерали. При атеросклеротическом поражении коронарного русла необходимо опреде­лять наличие коллатералей. Число и диаметр коллатералей нарастают пропорционально тяжести атеросклеротического процесса. При полной окклюзии крупных коронарных артерий наблюдается их ретроградное заполнение через коллатерали. В отсутствие стенозирующих изменений коллатеральное   кровообращение   не   функционирует,   оно устанавливается   лишь   тогда,   когда   возникает   градиент давления между крупными артериями.

У больных ИБС при коронарографии могут выявляться постстенотические расширения, что надо иметь в виду при определении степени сужения коронарных артерий.

Чрезмерная извитость артерий не является специфи­ческим признаком коронарного атеросклероза, она часто встречается при гипертрофии сердца.

Значительное равномерное истончение сосудов, карти­на их атрофии наблюдаются при обширных аневризмах передней стенки левого желудочка, но также и при кар-диомиопатиях.

При сегментарном расширении артерии атеросклеро-тического генеза возможна пристеночная задержка конт­растного вещества.

У ряда больных ИБС причиной стенокардии становит­ся спазм, крупных коронарных артерий, который в боль­шинстве случаев удается выявить при коронарографии лишь путем специальных провокационных проб.

Доказано, что спазм, вызываемый эргометрином, иден­тичен спонтанному спазму коронарных артерий, в связи с чем при подозрении на спонтанную стенокардию во время коронарографии проводится эргометриновая проба. Проба противопоказана при множественных стенозирую­щих поражениях коронарных артерий, у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда, и при тяжелом церебраль­ном атеросклерозе. Эргометрин вводят последовательно в дозах 0,05 мг; 0,1 мг и 0,2 мг с интервалом не менее 5 мин. Проба считается положительной, если развивается тяже­лый спазм коронарной артерии (сужение просвета сосуда более 75%) как со стенокардией и ишемическими изме­нениями на ЭКГ, так и без них. Внутрикоронарное введе­ние 0,2 мг нитроглицерина быстро снимает спазм. Преиму­щество пробы с эргометрином при катетеризации — воз­можность выявить скрытый спазм, не обнаруживаемый электрокардиографически, и ввести нитроглицерин внутри-коронарно.

У некоторых больных при ангиографичееком исследо­вании можно определить аномальное расположение левой передней нисходящей артерии в толще миокарда. Пред­полагают, что в этих случаях во время систолы происходит сдавление ее внутримиокардиального сегмента,, приводя­щее к ишемии миокарда и приступу стенокардии во время нагрузки.

Ангиографическое исследование позволяет распознать очень редкую форму коронарной патологии — аневризматическое расширение коронарной артерии. Несмотря на отсутствие стенозирования сосудов, у этих больных име­ются приступы стенокардии, сопровождающиеся ишемическими изменениями ЭКГ и нарушениями перфузии мио­карда. Прогноз у этих больных плохой из-за высокого риска инфаркта миокарда, вызванного тромбозом коронар­ной артерии в зоне аневризмы.

extremed.ru

Коронарография

Показания, противопоказания, методики, осложнения, коронарная анатомия, типы кровоснабжения сердца. Современные методы инвазивного лечения коронарного атеросклероза.

Анатомия коронарных артерий

Коронарные артерии в норме отходят от синусов аорты. Синусы, образующие луковицу аорты, расположены так, что один является правым (передним), другой – левым, третий – задним. Обычно только первые два являются коронарными, т.е. от них отходят коронарные артерии; задний же синус – не коронарный. От правого синуса отходит правая коронарная артерия (ПКА), от левого – левая коронарная артерия (ЛКА).

Правая коронарная артерия

ПКА после отхождения от аорты (АО) идет к правой атриовентрикулярной борозде сверху вниз и вправо, отдавая конусную ветвь (КВ), правопредсердные ветви, правожелудочковую артерию (ПЖА), ветвь острого края (ВОК). Затем ПКА переходит на заднюю поверхность сердца, образуя заднебоковую ветвь и заднюю межжелудочковую ветвь (ЗМЖВ), которая следует по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца. Предсердно-желудочковая борозда сзади расположена на границе диафрагмальной (желудочки) и задней (предсердия) поверхности сердца. Место пересечения межжелудочковой, межпредсердной и предсердно-желудочковой борозд называется «крестом». Перед поворотом из председно-желудочковой в заднюю межжелудочковую борозду от ПКА кпереди и вверх отходит небольшая артерия, питающая предсердно-желудочковый узел – артерия АВ-узла. От проксимального отрезка ПКА на расстоянии 8-10 мм от устья отходит тонкая ветвь, идущая между аортой и верхней полой веной назад – артерия СУ. Менее чем в 40 % случаев артерия СУ и артерия АВ узла отходят от ЛКА. ПКА через отходящие от нее ветви питает правый желудочек, правое предсердие и 1/3 левого желудочка по задней поверхности.

Левая коронарная артерия

Сегмент ЛКА от устья АО до деления на ветви называется стволом ЛКА. ЛКА делится на 2 основные ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖА) и огибающую ветвь (ОА). Место деления этих артерий прикрыто ушком левого предсердия. Иногда имеется третья ветвь – артерия интермедиа (АИ), которая отходит между ПМЖА и ОА. В большинстве случаев АИ представляет собой высоко отходящую диагональную ветвь (ДВ). ПМЖА идет в одноименной борозде. Достигнув верхушки, она на небольшом участке переходит на заднюю (диафрагмальную) поверхность сердца. Артерия осуществляет кровоснабжение передней стенки ЛЖ за счет отхождения 1-3 диагональных ветвей. Передние 2/3 перегородки кровоснабжаются септальными ветвями (СВ) ПМЖВ, первая из которых (1 СВ) обычно крупная. Между проксимальной частью ПМЖА и ПКА по передней стенке ПЖ проходят крупные анастомозы. Это так называемый круг (или кольцо) Vieussen – важный коллатеральный путь между проксимальными частями ПКА и ПМЖВ. ОА не является продолжением ЛКА, а отходит под углом от нее, иногда почти перпендикулярно. Этот сосуд проходит в левой предсердно — желудочковой борозде назад почти до «креста», отдавая левопредсердные ветви, не достигая, однако, задней межжелудочковой борозды. ОА образует 1-3 ветви тупого края (ВТК), кровоснабжающие тупой край сердца. Переходя на заднюю поверхность, ОА иногда образует задне-боковую ветвь (ЗБВ ОА), конечные ветви которой кровоснабжают заднебоковую поверхность ЛЖ и ЛП. В ряде случаев ОА переходит за зону «креста» и тогда, подобно ПКА, она образует ЗМЖВ, обеспечивая кровоснабжение задней трети межжелудочковой перегородки.

Типы кровоснабжения миокарда.

При определении типа коронарного кровоснабжения ориентируются на источник кровоснабжения нижнебоковой стенки ЛЖ. Правый тип (70-85 % случаев) – отхождение ЗМЖВ от ПКА к нижней части межжелудочковой перегородки и одной или нескольких ЗБВ к заднебоковой стенке ЛЖ. Левый тип (15-20 %) кровоснабжения миокарда – отхождение ЗМЖВ и ЗБВ от ОА ЛКА. Сбалансированный тип кровоснабжения миокарда (10-15 %) – отхождение ЗМЖВ как от ПКА, так и от ОА ЛКА; ЗБВ – или от ОА, или от ПКА. При сбалансированном типе за счет ЛКА кровоснабжается весь ЛЖ, обе его папиллярные мышцы и 1/2 или 1/3 переднего отдела МЖП. ПКА питает заднюю ½ или 1/3 МЖП и ПЖ. При левом типе кроме указанных сегментов за счет ЛКА питается весь ЛЖ и часть ПЖ. Правый тип отличается тем, что ОВ ЛКА слабо развита, доходит лишь до тупого края, и потому заднебоковая часть ЛЖ питается за счет ПКА.

Между коронарными артериями и их ветвями существуют анатомически доказанные анастомозы диаметром 200-350 мкм. Некоторые авторы рассматривают коллатеральные артериальные ветви не как вновь образуемые в результате обструкции, а как предсуществующие анатомические образования в нормальном сердце. Они не используются, пока не возникает необходимость. Эти анастомозы соединяют между собой крупные коронарные артерии и их ветви; внутрисистемные анастомозы соединяют отдельные ветви одной и той же артерии, межсистемные – сосуды разных систем коронарных артерий. Несмотря на относительно небольшой диаметр, стенки таких сосудов состоят только из эндотелия. В здоровом сердце их невозможно обнаружить артериографически, так как они не функционируют. При обструкции какой-либо крупной артерии давление в ней падает и тогда из неповрежденной артерии, где давление нормальное, кровь перетекает по анастомозу. Будучи тонкостенными, анастомозы удлиняются, становятся извитыми, расширяются до диаметра 1-2 мм и становятся видимыми на ангиограммах.

Селективная коронарография, шунтография,

левая вентрикулография

В настоящее время существует три метода катетеризации аорты с возможностью выполнения коронарографии, шунтографии и левой вентрикулографии: трансфеморальный (через бедренную артерию), трансаксиллярный (через подмышечную артерию) и трансрадиальный (через лучевую артерию). Наиболее распространен в настоящее время трансфеморальный доступ, однако в ближайшем будущем следует ожидать значительного увеличения частоты использования трансрадиального доступа.

Трансфеморальный доступ. После местной анестезии выполняется пункция передней стенки общей бедренной артерии по методике Сельдингера. Далее проводится проводник диаметром 0,035 или 0,038 дюйма в нисходящую АО. По проводнику проводится и устанавливается интродьюсер необходимого размера. Внутривенно вводится 5000 ЕД гепарина.

Показания для использования трансаксилярного и трансрадиального доступа:

  • поражение артерий подвздошно-бедренного сегмента (выраженное ожирение, послеоперационные рубцы, окклюзия АО);

  • невозможность соблюдения постельного режима (тяжелая сердечная недостаточность), боли в пояснице или необходимость выписки из стационара вскоре после проведения процедуры);

  • нарушение свертываемости крови (коагулопатия или невозможность прекращения приема варфарина или гепарина;

  • трудности при катетеризации внутренней грудной артерии (трудность из бедренного доступа при выраженной извитости брахиоцефальных сосудов);

  • выраженная извитость подвздошных сосудов.

Методика выполнения селективной коронарографии

После местной анестезии выполняется пункция передней стенки общей бедренной артерии по методике Сельдингера. Далее проводится проводник диаметром 0,035 или 0,038 дюйма в нисходящую АО. По проводнику проводится и устанавливается интродьюсер необходимого размера. По проводнику продвигается левый коронарный катетер Judkins диаметром 4-6 F (по шкале Шарьера 1 F = 0,34 мм) с размером кривизны от 3 до 6 см или катетер Amplatz I-IV. Величина кривизны катетера зависит от размера восходящей АО. После установки катетера в устье коронарной артерии интракоронарно вводят 0,2 мг нитроглицерина. Рентгеноконтрастное вещество «Омнипак 300» или «Омнипак 350» (и др. ионные и неионные препараты) вводят автоматически инжектором или вручную в количестве 7-8 мл со скоростью 2-3 мл/с. Рентгенологическое исследование левой коронарной артерии выполняется в 4-8 проекциях. По окончании исследования ЛКА проводится катетер Judkins диаметром 4-6 F с кривизной от 3 до 6 см или катетер Amplatz I-IV для ПКА. После установки катетера в устье коронарной артерии интракоронарно вводят 0,2 мг нитроглицерина. Контрастное вещество вводится автоматически инжектором или вручную в количестве 5-7 мл со скоростью 2-3 мл/с. Коронарография выполняется обычно в 4 проекциях.

Методика выполнения шунтографии

Для проведения шунтографии (ангиографии венозных шунтов) используются коронарные катетеры для ПКА и ЛКА, а также специальные катетеры для шунтографии: LCB – для шунтов к ЛКА, RCB – для шунтов к ПКА. При отсутствии рентгеноконтрастных меток в устье венозных шунтов их поиск ведется в зоне, расположенной на несколько сантиметров выше синуса Вальсальвы по переднелевой и переднеправой поверхности восходящей АО. После установки катетера в устье шунта и введения 0,1 мг нитроглицерина автоматически инжектором или вручную вводят контрастное вещество в количестве 5-7 мл со скоростью 2-3 мл/с. Ангиография каждого шунта, наложенного в системе ЛКА, выполняется как минимум в 4 проекциях, принятых для ЛКА, с получением контрастирования шунта на всем протяжении и коронарной артерии, с ним анастомозирующей.

Ангиография шунта, наложенного в системе ПКА, выполняется не менее чем в 4 проекциях, принятых для ПКА. С целью ангиографии правого и левого маммарно-коронарного шунта используют специальные катетеры для катетеризации внутренней грудной артерии. Если селективную катетеризацию венозного шунта провести не удается, то для определения местоположения устья шунта или подтверждения окклюзии шунта выполняется аортография восходящей АО в двух проекциях.

Исследование коронарных артерий осуществляется с использованием одно- и двухпроекционной ангиографических установок. Ангиографические установки обеспечивают сохранение изображения в памяти компьютера. С помощью установленной системы для количественного анализа коронарных артерий возможно выполнение ангиометрии. Компьютерная система позволяет получить увеличенное изображение любого сегмента коронарной артерии и шунта с выполнением ангиометрии. При ангиометрии возможно точное определение размера артерии, шунта, а также получение количественных характеристик стенозирующего поражения.

Методика выполнения левой вентрикулографии

Левая вентрикулография выполняется с использованием катетера типа «pig tail» («поросячий хвостик») 4-6 F. Катетер проводится в полость желудочка и устанавливается таким образом, чтобы изогнутый конец катетера полностью находился в полости желудочка, по возможности не вызывая нарушений ритма типа частой желудочковой экстрасистолии. Автоматическим инжектором вводится 45-60 мл ренгеноконтрастного вещества со скоростью 13-15 мл/с. Далее при помощи компьютерных установок проводится подсчет фракции выброса ЛЖ с определением сегментарной фракции, ударного объема, конечного диастолического и конечного систолического объема ЛЖ.

При выполнении исследования проводится постоянный мониторный контроль АД и электрокардиография в трех стандартных отведениях. В случае возникновения осложнения (сложные нарушения ритма, снижение АД более чем на 25 % исходного, ишемические изменения на ЭКГ) исследование прекращают и осуществляют соответствующие лечебные мероприятия.

По окончании исследования выполняют гемостаз, накладывают давящую повязку и больного переводят в отделение под наблюдение лечащего врача, с соблюдением до утра постельного режима.

Современные методы инвазивного лечения

коронарного атеросклероза

В настоящее время в клинической практике наиболее часто используемыми при ИБС эндоваскулярными методами лечения являются транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБКА) и стентирование коронарных артерий. Под термином «ангиопластика» понимаются все эндоваскулярные методы, направленные на восстановление просвета стенозированного сосуда.

Ангиопластика при однососудистом

поражении венечных артерий

На долю пациентов с однососудистым поражением приходится 25-40 % общего числа ежегодно выполняемых в мире эндоваскулярных вмешательств. Несмотря на то, что пациенты с однососудистым поражением, за исключением отдельных групп (больные с критическим проксимальным стенозом ПМЖА, со сниженной сократительной функцией миокарда ЛЖ), имеют превосходные показатели отдаленной общей и свободной от кардиальных осложнений выживаемости (ежегодная кардиальная летальность составляет примерно 1 %), у них часто имеется выраженная стенокардия, снижающая функциональный статус и требующая интенсивного консервативного лечения, которое зачастую мало эффективно. Это обусловливает необходимость выполнения прямой реваскуляризации миокарда – с помощью аорто-коронарного шунтирования или ТБКА.

При поражении одной коронарной артерии в подавляющем большинстве случаев имеется прямая зависимость между непосредственным ангиографическим результатом процедуры (ТБКА или стентирования) и ее клинической эффективностью (непосредственной и в отдаленном периоде), в отличие от многососудистого поражения, при котором отсутствует прямая взаимосвязь между ангиографическим и клиническим успехом (на результаты процедуры влияют число и степень остаточных сужений, их локализация, распределение жизнеспособного миокарда, ряд других факторов).

Показания к эндоваскулярному лечению больных

с однососудистым поражением.

  1. Коронарная ангиопластика показана у пациентов с однососудистым поражением:

    1. при отсутствии проксимального стеноза ПМЖА, но большой площади миокарда, подверженного риску развития ишемии/инфаркта, и наличии критериев высокого риска при нагрузочном тестировании;

    2. при малой эффективности консервативной терапии (невозможность адекватно контролировать симптоматику и/или наличие объективных проявлений ишемии), если вероятность успеха вмешательства и риск осложнений являются приемлемыми.

II а. Коронарная ангиопластика может выполняться (данные о пользе превалируют):

  1. при отсутствии проксимального стеноза ПМЖА, средней площади миокарда, подверженного риску развития ишемии/инфаркта, и достоверных признаках ишемии при нагрузочном тестировании;

  2. при выраженном проксимальном стенозе ПМЖА.

II б. Коронарная ангиопластика может выполняться (данные о пользе менее очевидны):

1. пациентам, не имеющих проксимального стенозирующего поражения ПМЖА, выживших/реанимированных после внезапной смерти или пароксизмальной желудочковой тахикардии.

III. Коронарная ангиопластика не показана:

  1. пациентам без стенозирующего поражения ПМЖА, имеющих умеренную симптоматику (возможно, обусловленную не ишемией миокарда) при отсутствии адекватного лечения и небольшую площадь миокарда, подверженного риску ишемии/инфаркта, с отсутствием достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании;

  2. при пограничных (50-60%) стенозах (исключая поражение ствола ЛКА) и отсутствии достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании;

  3. при гемодинамически незначимых стенозах (менее 50 %)

У пациентов этих трех групп предпочтительна консервативная терапия.

Ангиопластика при многососудистом

поражении венечных артерий

В настоящее время доля больных с распространенным многососудистым поражением от общего числа пациентов, которым проводятся эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях, колеблется от 60 до 75 %.

Множественным поражением венечных артерий большинство авторов считают наличие гемодинамически значимых (более 50 % по диаметру) сужений в системе двух или трех основных крупных эпикардиальных артерий – ПМЖА, ПКА, ОА – при правом или сбалансированном типе кровоснабжения, ПМЖА и ОА – при левом типе. Наличие множественных стенозов одной артерии, стенозов крупных боковых ветвей в дополнение к стенозированию «основных» артерий, диффузное поражение – все это значительно затрудняет как классификацию, так и оценку возможности и прогнозирование степени риска эндоваскулярного лечения при множественном поражении, определение объема и последовательности устранения сужений.

Показания к эндоваскулярному лечению больных с

многососудистым поражением коронарного русла

  1. Коронарная ангиопластика показана:

    1. пациентам с двух- или трехсосудистым поражением с выраженным сужением проксимального сегмента ПМЖА, если анатомия стенозов позволяет рассчитывать на успех ангиопластики, сохранена сократительная способность миокарда ЛЖ, отсутствует сахарный диабет;

    2. пациентам с двухсосудистым поражением, без поражения ПМЖА, но с большой областью подверженного риску развития ишемии/инфаркта жизнеспособного миокарда, что подтверждается критериями высокого риска при неинвазивных нагрузочных пробах;

    3. пациентам с многососудистым поражением при малой эффективности консервативной терапии, у которых вероятность успеха вмешательства и риск осложнений являются приемлемыми.

II а. Коронарная ангиопластика может выполняться, данные о пользе метода превалируют:

  1. у пациентов с двухсосудистым поражением без проксимального стенозирующего поражения ПМЖА, но с умеренной (средней) площадью подверженного риску развития ишемии/инфаркта миокарда и достоверными признаками ишемии при нагрузочном тестировании;

  2. у пациентов с локальными стенозами венозных шунтов и высоким риском повторной операции АКШ.

II б. Коронарная ангиопластика может выполняться, данные о пользе метода менее очевидны:

    1. у пациентов с двух- или трехсосудистым поражением с выраженным сужением проксимального сегмента ПМЖА, если анатомия стенозов позволяет рассчитывать на успех ангиопластики, сохранена сократительная способность миокарда ЛЖ и отсутствует сахарный диабет;

    2. у пациентов с двухсосудистым поражением без проксимального стенозирующего поражения ПМЖА, выживших/реанимированных после внезапной смерти или пароксизмальной желудочковой тахикардии;

    3. у пациентов с выраженным стенозом ствола ЛКА, имеющих высокий риск проведения АКШ.

III. Коронарная ангиопластика не показана:

      1. пациентам, имеющим двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖА, с умеренной симптоматикой (возможно, не обусловленной ишемией миокарда), отсутствием адекватного лечения, небольшим объемом миокарда, подверженного риску развития ишемии/инфаркта, и отсутствием достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании (предпочтительна консервативная терапия);

      2. пациентам с пограничными (50-60%) стенозами (исключая поражения ствола ЛКА) и с отсутствием достоверных признаков ишемии при нагрузочном тестировании (предпочтительна консервативная терапия);

      3. пациентам с гемодинамически незначимыми (менее 50 %) стенозами (предпочтительна консервативная терапия);

      4. пациентам с поражением ствола ЛКА (предпочтительна операция АКШ).

Достижение положительного клинического эффекта от проведения реваскуляризации миокарда возможно при нескольких вариантах операции (ангиопластика или АКШ). Принципиальным различием между АКШ и эндоваскулярным лечением является возможность многократного выполнения эндоваскулярных процедур с достаточно низким риском осложнений, тогда как повторная операция АКШ сопровождается значительными техническими сложностями и, следовательно, сопряжена с более высоким риском осложнений. Вследствие этого, целью хирурга при шунтировании является достижение максимально полной реваскуляризации миокарда – шунтирование всех стенозированных на 50% и более артерий диаметром более 1 мм, тогда как, например, выполнение ангиопластики всего одной артерии при трехсосудистом поражении может обеспечить хороший клинический результат, а дилатация оставшихся стенозов может при необходимости быть проведена либо вторым этапом, либо в отдаленном периоде – при прогрессировании атеросклеротического поражения или возникновении рестеноза.

На сегодняшний день выделяются следующие варианты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда:

  1. полная анатомическая реваскуляризация – дилатация всех стенозов >50 % в сосудах > 1,5 мм в диаметре;

  2. полная функциональная реваскуляризация – дилатация только тех стенозов, которые могут вызвать ишемию; вариантом может являться ангиопластика так называемой симптом-зависимой артерии;

  3. неполная функциональная реваскуляризация – невозможность дилатации одного или более стенозов, которые могут вызвать ишемию миокарда.

Целью многососудистой ангиопластики является улучшение симптоматического статуса и нагрузочной толерантности, что может быть достигнуто путем устранения одного или нескольких вызывающих ишемию стенозов ≥ 70 % в сосудах, кровоснабжающих среднюю или большую область жизнеспособного миокарда. Рутинная ангиопластика стенозированных сосудов, снабжающих нежизнеспособный миокарда, или умеренных («пограничных») стенозов (50-69%) в сосудах небольшого диаметра не является необходимой для достижения хороших непосредственных и отдаленных клинических результатов. Умеренные, или пограничные, стенозы (50-70%) не всегда бывают функционально значимыми. Факторами, свидетельствующими о необходимости их устранения, являются: ишемические изменения на ЭКГ, нарушения кинетики ЛЖ или обратимый дефект накопления таллия в области миокарда, кровоснабжаемой стенозированной артерией, при нагрузочных пробах или на фоне приступа стенокардии; морфология стеноза, предполагающая наличие повреждения бляшки или внутрисосудистого тромба; сниженный коронарный резерв при интракоронарном доплеровском исследовании или повышенный трансстенотический градиент.

Методика использования интракоронарных эндопротезов в эндоваскулярной хирургии основана на способности стентов оказывать быструю и постоянную поддержку стенке сосуда, прижимая поврежденные и пролабирующие в просвет участки внутренней и средней оболочки артерии, и тем самым сохранять кровоток в области диссекции или окклюзии.

Показания к имплантации коронарных

эндопротезов (стентов)

  1. острые и угрожающие окклюзии, осложняющие баллонную ангиопластику;

  2. первичные (de novo) фокальные стенозы нативных коронарных артерий диаметром более 3 мм (для снижения частоты рестенозирования);

  3. хронические тотальные окклюзии коронарных артерий;

  4. стенозированные венозные шунты;

  5. острый инфаркт миокарда.

Осложнения, возникающие при выполнении

эндоваскулярных вмешательств

В настоящее время частота осложнений при выполнении ангиопластики в среднем составляет 1,7-5 % и колеблется, по данным разных авторов, от 0,5 до 11 % в зависимости от конкретной клинической ситуации. Факторами риска осложнений являются исходное клиническое состояние пациента (острый коронарный синдром, дисфункция левого желудочка), сопутствующая кардиальная и экстракардиальная патология, морфология стенозирующего поражения коронарного русла (наличие протяженных и кальцинированных стенозов, хронических тотальных окклюзий).

Существует достаточно большое количество классификаций осложнений при выполнении эндоваскулярных вмешательства на венечных артериях: ишемические и неишемические; кардиальные и экстракардиальные, в том числе в месте пункции; другие. В целом, осложнения, возникающие при выполнении коронарной ангиопластики, можно разделить на «большие» и «малые».

«Малые» осложнения подразумевают возникновение таких нарушений гемодинамики и гомеостаза, которые не угрожают жизни пациента и могут быть устранены консервативно. К «малым» осложнениям относят нарушения ритма и проводимости сердца без влияния на гемодинамику, подкожную гематому в месте пункции артерии доступа, аллергические реакции на вводимые препараты.

«Большие» осложнения представляют собой состояния, развившиеся в результате выполнения ангиопластики и угрожающие жизни пациента. Как правило, для устранения этих осложнений необходимо либо повторное эндоваскулярное вмешательство, либо экстренная хирургическая операция.

К «большим» осложнениям относят спазм коронарной артерии, диссекцию и острую окклюзию коронарной артерии, подострый тромбоз стента, отсутствие возобновления кровотока или замедленный отток, перфорацию коронарной артерии или шунта, эмболизацию коронарной артерии фрагментами атеросклеротической бляшки или фрагментами инструментария для ангиопластики, дислокацию или эмболизацию коронарного стента, повреждение периферических артерий и аорты. Следствием этих осложнений может быть развитие острого инфаркта миокарда или летальный исход.

В предоперационной подготовке больного возможно назначение препаратов для уменьшения вероятности возможных осложнений. Предупреждение острой окклюзии коронарный артерии включает дезагрегантную терапию:

аспирин 325 мг/сут, не менее чем за 24 ч до процедуры – уменьшает вероятность окклюзии на 50-75 %

клопидогрель (тиклопидин) – необходимо его назначение в суточной дозе 75 мг один раз в день (500 мг в два приема), не менее чем за 72 ч до ангиопластики

Медикаментозные и сосудистые осложнения:

  1. развитие острой почечной недостаточности у пациентов после выполнения эндоваскулярных вмешательств. К возможным мерам предупреждения у пациентов с высоким риском относят предотвращение дегидратации путем назначения дополнительных объемов жидкости до вмешательства и после. Если, несмотря на достаточную гидратацию, диурез после процедуры составляет менее 50 мл/ч, возможно введение петлевых диуретиков, маннитола, допамина.

  2. Реакция на контрастное вещество: гемодинамические эффекты (преходящая дисфункция ЛЖ и гипотензия при применении гиперосмолярных контрастных препаратов); электрофизиологические эффекты (брадикардия, АВ-блокада, изменения сегмента ST, удлинение интервала QT, трепетание желудочков и фибрилляция желудочков, связанные с наличием кальциевых солей — частота возникновения выше при применении ионных контрастных препаратов); аллергические реакции; тромбоз.

  3. Периферические сосудистые осложнения: артериовенозная фистула; псевдоаневризма и гематома; тромботическая окклюзия; диссекция; перфорация артерии; эмболизация атеросклеротической бляшкой; кровотечение, требующее трансфузии; инфекция; неврологические осложнения.

refdb.ru