Неполная блокада левой ножки пучка гиса

Если верить литературе и народному творчеству, сердце является очень чутким органом, который умеет любить, чувствовать, думать, кроме того, оно очень хрупкое. С точки зрения медицины верно только последнее утверждение, несмотря на то, что оно является самой сильной мышцей организма, работающей без сна и отдыха на протяжении всей жизни. Основной задачей сердца является обеспечение движения крови по сосудам, и выполнять ее оно начинает еще в процессе внутриутробного развития. При патологиях сердечной системы организм подставляется под удар, так как значимость правильного функционирования этого органа очень высока, ее сложно преувеличить. Одна из таких патологий – блокада ножек пучка Гиса.блокада левой ножки пучка гиса При блокаде (полной или неполной) нарушается нормальная проходимость синусового импульса по сердечной системе, точнее его путь и время прохождения. Этот импульс, образовываясь в синусовом узле, должен возбуждать систему предсердий. При нарушениях этого не происходит либо происходит не в заведенном порядке. Нарушения бывают разными: опасными (полные блокады) и не очень (неполные). Одной из серьезных опасностей блокады является искажение результатов электрокардиограммы, в связи с чем затрудняется диагностика многих заболеваний сердца, в частности инфаркта миокарда.


Блокада левой ножки пучка Гиса – в чем суть?

неполная блокада левой ножки пучка ГисаБлокада левой ножки пучка Гиса (или БЛНПГ) – это патология, в основе которой может лежать поражение сердечного аппарата на различных уровнях. Например, может быть поражена левая ножка в стволе пучка Гиса. Или основной ствол левой ножки до разветвления. Могут быть одновременно поражены передняя и задняя ветви ножки после места их выделения из тела основного ствола. Также бывает повреждена левая половина перегородки между желудочками, при этом в процесс вовлечены обе ветви ножки. Причина может заключаться и в выраженных диффузных изменениях миокарда в периферических разветвлениях задней и передней ветвей. При БЛНПГ затрудняется прохождение возбуждения к миокарду левого желудочка по левой ножке. Оно проводится необычным путем, в результате чего уширяется комплекс QRS, и изменяется направление реполяризации в левом желудочке.


дробно мы это рассматривать не будем, это задача для сердечных специалистов. Рассмотрим некоторые особенности этого заболевания. Поражение ножки может быт результатом фиброзных процессов, которые связаны с коронаросклерозом и реже — с ограниченным миокардитом (сифилитическим, ревматическим, дифтерийным, инфекционным). Очень редко, но бывает, что блокада возникает при абсолютно здоровом сердце. Бывает полная и неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Если речь идет о полной, возбуждение сначала охватывает только перегородку между желудочками, а не весь желудочек полностью. Неполная блокада развивается при нарушениях обмена электролитов, либо передозировки препаратами, либо различного рода интоксикаций. Из-за этого нарушается типичная проводимость сердечной системы, и полноценного возбуждения левого отдела не происходит. Диагностировать это нарушение можно при помощи обычной электрокардиограммы, при расшифровке будут видны изменения.блокада левой ножки пучка гиса лечение

Опасно ли это?

Если блокада распространилась только на одну ножку, то нет, это не опасно для жизни, хотя ничего хорошего в этом, безусловно, нет. Многие современные кардиологи считают, что это отклонение уже перестало быть отклонением в тех случаях, когда не является последствием других сердечных заболеваний. Опасна полная блокировка обеих ножек, в таких случаях требуется имплантировать кардиостимулятор.


Блокада левой ножки пучка Гиса: лечение и профилактика

Главное лечебное мероприятие, актуальное при неполной блокаде,– это выявления заболевания, ставшего причиной блокады, и его лечение. Специфического терапевтического комплекса это нарушение не имеет. В случаях, если пациент страдает гипертензией, опасной сердечной недостаточностью или стенокардией, требуется специальная терапия, связанная с поддержкой сердечного аппарата. Она проводится на основе препаратов с содержанием сердечных гликозидов, гипотензивных и антиаритмических средств. При врожденном пороке сердца блокада требует исключительно оперативного вмешательства. Случается, что для молодых людей такая блокада является нормой, это может установить только специалист после ряда исследований. Помните, что самолечение может быть опасным для вашего здоровья, тем более когда вопрос касается сердца. Будьте здоровы!

fb.ru

Особенности заболевания

Ножка Гиса, а точнее ножки пучка Гиса — элемент проводящей сердечной системы, которые ответственны за проведение импульсов возбуждения в области желудочков. Ножки сердца (пучка Гиса) три — левая, правая передние ножки и одна задняя. Последняя часть пучка Гиса толще остальных и является продолжением ствола пучка Гиса, а левая и правая ножки являются его ответвлениями. Между ветвями ножек пучка Гиса есть сеть анастомозов. Весь пучок Гиса состоит из мышечных атипичных волокон. Окончание ножек в области правого и левого желудочка распадается на самые мелкие элементы проводящей системы — волокна Пуркинье.


Основная функция пучка Гиса — передача импульсов из правого предсердия к желудочкам сердца, которые начинают сокращаться в ритме предсердий. По какой-либо причине у детей и взрослых может возникать частичное или полное нарушение проведения импульса на уровне одной или двух ножек. В кардиологии подобные болезни сердца называются блокадой ножек пучка Гиса (БНПГ). Патологии часто не проявляют себя клинически, при этом диагностируются у 6 человек из 1000 населения. С возрастом частота развития заболевания растет, и после 55 лет блокады встречаются уже у 20 человек из 1000, чаще у мужчин.

Классификация заболевания по степени нарушения проведения импульсов возбуждения в желудочки следующая:

  1. Неполная блокада пучка Гиса (замедление передачи импульсов).
  2. Полная блокада пучка Гиса (полное прекращение передачи импульсов).

Кроме того, выделяют следующие виды блокад:

  1. Однопучковая — охватывает правую ножку, либо представляет собой блокаду задней или передней ветки левой ножки.
  2. Двухпучковая — поражает обе ветви левой ножки либо включает блокаду правой ножки вкупе с поражением одной веткой левой ножки.
  3. Трехпучковая — блокируются правая и левая ножки.

По типу развития БНПГ может быть:

  • интермиттирующей (возникает и пропадает во время записи одного ЭКГ-исследования);
  • постоянной (присутствует на ЭКГ всегда);
  • преходящей (регистрируется не на всех ЭКГ);
  • альтернирующей (может менять локализацию, то есть появляться в области разных ножек).

Причины блокады ножек пучка Гиса

Признаки патологии могут появляться у детей с самого рождения, и в этом случае они способны быть спровоцированы врожденными заболеваниями:

  • дефектом межжелудочковой и межпредсердной перегородки;
  • недоразвитием сегмента правой ножки пучка Гиса;
  • стенозом устья легочной артерии;
  • коарктацией аорты;
  • прочими пороками сердца, которые вызывают перегрузку правого желудочка.

В детском возрасте неполные однопучковые блокады могут признаваться вариантом нормы, если они не сопутствуют органическому поражению сердца. Так, у многих малышей выявляется неполная блокада правой ножки пучка Гиса, скомбинированная с малыми аномалиями сердца — дополнительной хордой, пролапсом митрального клапана и т.д. Блокада левой ножки чаще бывает спровоцирована приобретенными болезнями и нередко тоже признается вариантом нормы.

Среди кардиальных причин, способных вызывать БНПГ, врачи называют следующие:

  • ИБС;
  • острая и хроническая сердечная недостаточность;

  • миокардиты вирусного, бактериального генеза;
  • ревматизм сердца;
  • эндокардит;
  • различные кардиомиопатии;
  • миокардиодистрофия сердца;
  • кардиосклероз;
  • опухоли сердца, метастатические поражения сердца;
  • травмы грудной клетки;
  • хирургические вмешательства на сердце, коронарных сосудах;
  • аутоиммунные патологии, которые поражают сердечную мышцу;
  • тяжелая артериальная гипертензия, либо длительно существующая гипертензия;
  • инфаркт миокарда.

Есть и другие причины, которые могут приводить к частичным или полным блокадам ножек пучка Гиса, в том числе — к преходящим:

  • хронические болезни дыхательной системы, сопровождающиеся обструктивными процессами, например, бронхиальная астма, эмфизема легких, легочное сердце, хронический бронхит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • прогрессирующая мышечная дистрофия;
  • гиперкалиемия, а также прочие электролитные нарушения — сбои в балансе магния, натрия;
  • передозировка некоторых лекарств — сердечных гликозидов, диуретиков, антиаритмиков и т.д.;
  • длительный стаж курения;
  • алкоголизм;
  • дисфункции вегетативной нервной системы;
  • заболевания надпочечников, щитовидной железы;
  • сахарный диабет;
  • тяжелая анемия.

При отсутствии явных причин после проведенной диагностики может быть установлена идиопатическая блокада ножек пучка Гиса.

Симптомы проявления

Многие клинические случаи БНПГ протекают без каких-либо проявлений. Практически никогда не показывают себя симптоматикой неполные однопучковые блокады, поэтому они выявляются только по ЭКГ во время планового обследования. Зато при полной блокаде правой ножки симптомы, как правило, наблюдаются у человека даже в отсутствие органических поражений сердца. К ним относятся:


  • различные изменения при прослушивании сердечных тонов;
  • головокружения;
  • предобморочные состояния и обмороки;
  • ощущение нехватки воздуха;
  • одышка;
  • снижение работоспособности;
  • плохая переносимость нагрузок;
  • утомляемость и слабость;
  • иногда — боли в области сердца;
  • чувство перебоев в работе сердца.

Кроме того, возможно появление клинической картины, соответствующей основному заболеванию — как кардиологическому, так и охватывающему другие органы и системы. Наиболее серьезная симптоматика появляется при острых сердечных патологиях — сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, которым чаще всего сопутствуют различные блокады сердца на фоне поражения миокарда желудочков.

Опасность и последствия

Прогноз при данном заболевании предугадать сложно, так как, по сути, оно является симптомом других патологий. Если у пациента имеется неполная однопучковая блокада без сердечных или легочных заболеваний, прогноз благоприятен. В отношении наличия органических поражений сердца прогноз полностью зависит от имеющейся основной патологии. Что касается опасности БНПГ, то неприятные последствия, как правило, возникают при полных блокадах. Они приводят к прогрессирующим нарушениям гемодинамики, которые способны вызвать такие осложнения:


  • инсульт — острая ишемия участка мозга на фоне прекращения в нем кровообращения;
  • хроническая сердечная недостаточность — дисфункция сердца, приводящая к сбоям в работе всего организма;
  • усугубление течения основной сердечной болезни;
  • появление тромбозов и тромбоэмболий из-за сгущения крови.

К смерти также может привести и ТЭЛА, ишемический инсульт. В среднем, смертность при развитии блокады на фоне инфаркта составляет 50% в первые дни патологии. Предотвратить такие последствия может только раннее начало обследования и лечения, выполнение всех назначений врача, избавление или коррекция от основных болезней сердца и сосудов.

Диагностика патологии

Даже терапевт при прослушивании сердца может отметить изменение ритма, нарушение ЧСС. Это должно стать поводом для выполнения дальнейшего, более детального обследования для поиска причины и типа блокады сердца. Основной метод диагностики — ЭКГ, по которому можно сделать вывод о форме БНПГ (ниже представлены наиболее распространенные варианты блокад):

  1. Блокада передней ветки левой НПГ. Отмечается высокий зубец R, глубокий зубец S, отклонение вектора QRS вверх влево.

  2. Блокада задней ветки левой НПГ. Вектор QRS направлен вверх, вправо и вперед, есть высокий зубец R, глубокий зубец S. Оба типа блокад могут сопутствовать острой сердечной недостаточности, инфаркту миокарда, о чем нельзя забывать при получении подобных результатов обследования.
  3. Блокада правой НПГ. Имеется высокий широкий зубец R, уширенный зубец S, увеличена амплитуда. Желудочковый комплекс QRS обретает форму qRS или rSR, уширивается до 0,12 сек. и больше. Кроме приобретенных причин (передний инфаркт миокарда, ИБС), такой вариант развития заболевания характерен для врожденных пороков сердца и других заболеваний.
  4. Блокада левой НПГ. ЭОС отклоняется влево, либо расположена горизонтально. QRS имеет форму расширенного зубца R, у которого зазубренная или уплощенная вершина. Ширина желудочкового комплекса QRS выше 0,12 секунд или равна этому показателю. Состояние характерно для артериальной гипертонии, острого инфаркта миокарда (реже), аортальных пороков сердца.
  5. Двухпучковая блокада (блокада правой ножки и левой передней ветки). Комплекс QRS расширен свыше 0,12 сек., отрицательный Т сегмент, а сегмент RS-T смещен вниз, ЭОС отклоняется влево. Наиболее характерно такое изменение для ИБС, прочих патологий миокарда.

После выявления данных отклонений по ЭКГ пациенту рекомендуют выполнение и других обследований, которые помогут детализировать информацию и установить верный диагноз:


  1. Анализы крови и мочи для оценки баланса электролитов, уровня гормонов, показателей аутоиммунных процессов и т.д.
  2. Суточное мониторирование ЭКГ для выявления непостоянных нарушений предсердной проводимости, вида аритмий, оценки тяжести блокад, поиска ночных или нагрузочных блокад.
  3. УЗИ сердца для установления кардиальных причин блокады сердца, особенно органических поражений сердца.
  4. ЭФИ для уточнения данных о заболевании, когда ЭКГ или холтеровское мониторирование не позволяют поставить однозначный диагноз.

Способы лечения

При неполных однопучковых блокадах, как правило, не требуется никакого лечения. Если кардиальных причин для таких нарушений нет, то они вряд ли будут прогрессировать или усугубляться прочими патологиями. Подобные БНПГ почти никогда не переходят в полные блокады и не угрожают жизни. Изредка, особенно на фоне гипертонической болезни, возможно прогрессирование блокады правой ножки и АВ-блокаду второй или третьей степени. При начале подобных процессов врач всегда назначает профилактическую медикаментозную терапию.

Аналогичным образом следует действовать и при более серьезных типах блокад. Из лекарственных препаратов подбирается комплекс терапии, которая проводится курсами. Обязательно также лечение основного заболевания. В целом, медикаментозное лечение блокад может включать следующие препараты:

  1. Витамины в инъекциях — тиамин, рибофлавин, никотиновая кислота и другие.
  2. Седативные средства — пустырник, валериана.
  3. Антиоксиданты — Мексидол, Предуктал, Карнитин.
  4. Препараты от повышенного давления из разных групп (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и т.д.) — Беталок, Валсартан, Верапамил, Амлодипин.
  5. Препараты против ишемии сердца, преимущественно, нитраты — Нитроглицерин, Кардикет.
  6. Лекарства от высокого холестерина — Розувастин, Симвастатин.
  7. Сердечные гликозиды и мочегонные при сердечной недостаточности — Дигоксин, Лазикс.
  8. Антиагреганты против тромбоза — Кардиомагнил, Аспирин-Кардио.
  9. Лекарства против хронической обструкции легких — Пульмикорт, Беродуал, Беклазон.

В настоящее время разработано несколько типов оперативных вмешательств, которые чаще всего рекомендуются больным с полной блокадой одной ветви, либо с двух-, трехпучковыми блокадами. Чаще всего используется методика имплантирования электрокардиостимулятора, в том числе — временного (при инфаркте и других острых состояниях). При некоторых вариантах нарушения проводимости помогает метод радиочастотной катетерной абляции. Некоторым больным также следует устанавливать кардиовертер-дефибриллятор, например, при трехпучковой блокаде, сочетающейся с полным желудочково-предсердным блоком.

В целом, человеку при блокадах без проявлений можно вести обычный образ жизни, но следует сразу отказаться от избыточных физических нагрузок, больше отдыхать, исключать длительный стресс. Питание в обязательном порядке должно быть правильным, без обилия соли и животных жиров, сахара. Следует отказаться от вредных привычек, особенно, от курения. После установки ЭКС человеку следует изначально посещать кардиолога раз в три месяца, а затем — раз в полгода и год. Некоторые применяют народные средства против сердечных блокад. По согласованию с врачом разрешаются такие рецепты из раздела нетрадиционной медицины:

  1. Соединить поровну корень валерианы, поды шиповника, корни одуванчика, корни аира болотного, все измельчить на кофемолке. Взять чайную ложку сброса, залить 300 мл кипятка. Пить по 100 мл трижды в день 1 месяц.
  2. Соединить аптечные спиртовые настойки боярышника (50 мл.), валерианы (30 мл.), пустырника (40 мл.), календулы (20 мл.), пиона (80 мл.), мяты (20 мл.). Принимать по 10 капель трижды в день после разведения в воде курсом в 1 месяц. При сильном снижении давления дозу уменьшают до 5-7 капель.

Профилактические меры

Чтобы не допустить заболевания, важны такие меры:

  • больше отдыхать, высыпаться;
  • исключать стрессы и переутомления;
  • соблюдать режим труда и отдыха;
  • есть только здоровую пищу, потреблять больше растительной клетчатки;
  • отказаться от сигарет, алкоголя;
  • принимать все препараты только в рекомендованных дозах и под контролем врача;
  • рано начинать лечить все сердечные болезни.

atlasven.ru

Причины блокады ножек пучка Гиса

Блокада в проводящей системе предсердно-желудочкового пучка может возникать как на фоне полного благополучия у здоровых людей (блокады правой ножки пучка Гиса), так и являться следствием органического поражения сердечного миокарда. В некоторых случаях предсердно-желудочковая блокада является случайной находкой при ЭКГ-регистрации и становится поводом для прицельного обследования пациента на предмет наличия сердечной патологии.

Как правило, нарушение проведения электрического импульса обусловлено наличием очага в сердечной мышце с не типичной структурой (некроз, склероз, дефект миокарда), поэтому в большинстве случаев стойкие полные блокады ножек пучка Гиса являются следствием органической патологии сердечной мышцы.

Среди кардиальных причин возникновения блокады ножек пучка Гиса лидирующие позиции по частоте встречаемости занимают: гипертоническая болезнь со склонностью к кризовому течению, острая коронарная недостаточность и трансмурральный инфаркт миокарда, гипертрофические и дилатационные формы кардиомиопатий, а также применение оперативных методов лечения заболеваний сердца.

Достоверно доказана зависимость возникновения двухпучковых блокад и наличия у пациента патологии аортального клапана (врожденные аортальные пороки), а также коарктации дуги аорты.

Немаловажное значение в возникновении блокады имеет состояние электролитного баланса в организме. Так, гиперкалиемия и гиперкальциемия с сочетанным снижением уровня натрия в крови, может стать провокатором развития любой формы нарушения ритма сердечной деятельности, включая блокаду ножек пучка Гиса.

Существует отдельный тип блокад ножек предсердно-желудочкового пучка ятрогенного генеза (возникновение признаков блокады после применения отдельных групп лекарственных средств – антиаритмических, диуретических препаратов и сердечных гликозидов).

Основным патогенетическим механизмом развития нарушения проведения импульса по проводящим путям ножек пучка Гиса является возникновение фокального органического поражения в результате сдавления из-за отека, некроза с последующим склерозом, изменением возбудимости и длительности рефрактерного периода, уменьшения уровня потенциала на мембране.

Блокады волокон проводящей системы пучка Гиса не сопровождаются грубыми нарушениями ритма и неприятными ощущениями у больного, в связи с тем, что ножки предсердно-желудочкового пучка являются водителями ритма четвертого порядка, то есть они способны генерировать не более 30 импульсов в минуту, в отличие от синусно-предсердного узла, генерирующего до 80 импульсов в течение 1 минуты. При блокировании того или иного разветвления предсердно-желудочкового пучка импульсы начинают генерироваться и распространяться по проводящим путям волокон Пуркинье с замедленной частотой до 20 импульсов в минуту. Данные обстоятельства не несут угрозу для жизни пациента, однако продолжительное течение заболевания провоцирует необратимые изменения в головном мозге, обусловленные нарушением кровоснабжения мозговых структур.

Симптомы блокады ножек пучка Гиса

По течению заболевания различают три формы блокад: стойкая, преходящая (чередуются блокады с неизмененной внутрижелудочковой проводимостью) и альтернирующая (определяются ЭКГ изменения блокады то одной, то второй ножки).

Данная форма нарушения ритма сердечной деятельности относится к разряду внутрижелудочковых блокад, поэтому не сопровождается грубыми нарушениями ритма и частоты сердечных сокращений. Пациенты, страдающие блокадой ножек предсердно-желудочкового пучка, в основном предъявляют неспецифические жалобы, не позволяющие при первичном осмотре пациента поставить правильный предварительный диагноз: головокружение и кратковременные нарушения сознания, чувство затрудненного дыхания, снижение работоспособности и быстрая утомляемость.

Если у пациента возникает блокада левой ножки пучка Гиса, которая развивается на фоне сердечно-сосудистой патологии, больные предъявляют жалобы, характерные для тех или иных нозологических форм (кардиалгия или типичные приступы стенокардии, симптомы сердечной недостаточности). При перкуссии сердца в такой ситуации определяется расширение сердечной тупости, а аускультативными признаками блокады является расщепление II тона на верхушке сердца, имеющее зависимость от дыхательных фаз.

При лабораторном обследовании крови и мочи не выявляются какие-либо изменения, только обследование гормонального статуса позволяет определить экстракардиальную природу возникновения блокады ножек пучка Гиса.

Обязательным инструментальным методом исследования пациента с подозрением на внутрижелудочковую блокаду является холтеровский мониторинг ЭКГ. Данный метод позволяет не только определять изменения ЭКГ, характерные для той или иной формы блокады ножек пучка Гиса, но и регистрировать клинические симптомы, которые возникают у пациента в момент приступа блокады. Обязательным условием правильно проведенного холтеровского мониторинга является постоянное наблюдение пациента с собственными ощущениями и регистрация всех изменений и времени их возникновения. Ведение такого дневника в некоторых случаях позволяет определить причину возникновения блокады, устранение которой позволяет предотвратить развитие нарушения ритма сердечной деятельности.

В ситуации, когда при регистрации ЭКГ не удается выявить достоверных симптомов блокады предсердно-желудочкового пучка, больному показано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования, позволяющего оценить состояние проводящей системы сердца.

Несмотря на отсутствие выраженных клинических симптомов, блокады ножек пучка Гиса не всегда имеют благоприятное течение и в ситуации имеющейся хронической патологии сердца могут иметь летальный исход.

Последствия блокады ножек пучка Гиса возникают при полной блокаде и характеризуются развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса. С целью профилактики этого опасного для жизни и здоровья пациента состояния больному рекомендовано произведение имплантации кардиостимулятора.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В общей структуре заболеваемости блокадой ножек пучка Гиса на долю блокады правой ножки приходится до 4,5%, среди которых большую часть пациентов представляют мужчины пожилой возрастной категории, страдающих ишемической болезнью сердца с эпизодами острой коронарной недостаточности.

Врожденными этиологическими факторами в возникновении блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка являются аномалии развития оболочек волокон пучка Гиса, а также нарушение нормального положения сосудов. Приобретенными факторами риска являются хронические заболевания сердца, сопровождающиеся органической патологией миокарда (ишемическое поражение сердца, гипертоническая болезнь сердца с частыми кризами, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз).

Клинические проявления блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка неспецифичны и в большей степени характеризуют основную кардиальную патологию, которая спровоцировала развитие блокады. При первичном осмотре пациента в пользу блокады правой ножки пучка Гиса свидетельствует расщепление II тона во всех аускультативных точках, обусловленное асинхронным сокращением желудочков и неодновременным смыканием аортального и легочного клапанов. Кроме расщепления II тона отмечается его усиление во время вдоха, так как в этот период происходит физиологическое замедление смыкания створок легочного клапана.

При определении тактики лечения больного с блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка, следует основываться на наличии или отсутствии острой кардиальной патологии. Так, при блокаде, развившейся на фоне острого инфаркта миокарда, обязательным является экстренная госпитализация больного в стационар кардиологического профиля. Если же блокада правой ножки пучка Гиса развилась у совершенно здорового молодого человека, то данное состояние не требует медикаментозного лечения, так как редко провоцирует осложнения и имеет благоприятные прогнозы для жизни пациента.

В любой ситуации, даже при условии имеющейся сопутствующей кардиальной патологии, прогноз для жизни пациента с блокадой правой ножки более благоприятный, нежели левой ножки предсердно-желудочкового пучка, так как данная блокада практически никогда не трансформируется в полную атриовентрикулярную блокаду.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Группой риска по заболеванию блокадой левой ножки пучка Гиса являются пожилые женщины в возрастной категории 50-70 лет, длительно страдающих гипертонической болезнью сердца. В молодом возрасте у здоровых людей данная форма нарушения ритма практически не встречается.

Объективное обследование пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса в 90% случаев сопровождается аускультацией удлинения первого тона в сочетании с расщепленным вторым тоном, обусловленных некоординированным сокращением желудочков, неравномерным смыканием аортального и легочного клапанов, усиливающихся во время выдоха.

Блокада проведения электрического импульса по переднему разветвлению левой ножки предсердно-желудочкового пучка возникает и прогрессирует при заболеваниях, сопровождающихся увеличением толщины миокарда в проекции левого желудочка (патология межжелудочковой перегородки, инфаркт миокарда, миокардит инфекционного происхождения, врожденные и приобретенные пороки аортального клапана). В результате этой блокада импульс не передается на боковую стенку, а распространяется «снизу-вверх». Таким образом, сначала происходит возбуждение задней стенки левого желудочка, а боковая и передняя стенки возбуждаются с запаздыванием.

Блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка является главным провокатором возникновения полной атриовентрикулярной блокады, желудочковой формы тахикардии и мерцания желудочков, которые в 70% случаев имеют летальный исход, поэтому данное нарушение ритма относится к неблагоприятным для жизни пациента.

Неполная блокада ножек пучка Гиса

С целью оценки механизма развития неполной блокады ножек пучка Гиса следует учитывать особенности проводящей системы сердца. Предсердно-желудочковый пучок имеет широкие размеры, поэтому может наблюдаться нарушение проводимости только в части волокон, относящихся к правой или левой ножке пучка Гиса, и в такой ситуации при электрокардиографии выявляются признаки неполной внутрижелудочковой блокады.

Характерным отличием неполной блокады правой ножки пучка Гиса от полной, является расщепление комплекса QRS в V1-2 отведениях при отсутствии выраженного расширения этого желудочкового комплекса.

Левая ножка предсердно-желудочкового пучка имеет две ветви, в связи с чем, под неполной блокадой этой ножки подразумевается нарушение продвижения электрического импульса по одному из разветвлений. С целью определения, какая же ветвь левой ножки пучка Гиса заблокирована, необходимо оценить наличие отклонения электрической оси сердца на ЭКГ во II стандартном отведении (выраженная левограмма свидетельствует о блокаде передней ветви, а отклонение электрической оси вправо свидетельствует в пользу блокады задней ветви).

Клинические проявления неполной блокады ножек пучка Гиса минимальны, а при объективном осмотре пациента не определяется аускультативных изменений.

Полная блокада ножек пучка Гиса

В результате полной блокады правой ножки пучка Гиса нарушается нормальный ход систолического возбуждения миокарда желудочков. Так, возбуждение с межжелудочковой перегородки передается только на сердечную мышцу левого желудочка, а на правый желудочек возбуждение передается с запаздыванием, так как передача импульса в этом случае происходит по другим проводящим путям (волокна Пуркинье).

Такое аномальное возбуждение правого желудочка отражается электрокардиографически в виде расширения желудочкового комплекса в отведениях V1-2 при неизмененной величине зубца S, который отражает состояние возбуждения левого желудочка. Запаздывание передачи импульса к правому желудочку также несет отражение при регистрации ЭКГ в виде негативации зубца Т в правых грудных отведениях.

Главным отличительным критерием полной блокады правой ножки пучка Гиса является увеличение суммационного желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении, величина которого составляет более 0,12 с.

Патогенез возникновения полной блокады левой ножки пучка Гиса аналогичен, то есть возбуждение от межжелудочковой перегородки достигает только правый желудочек, от которого через сеть волокон Пуркинье электрический импульс передается на сердечную мышцу левого желудочка сердца.

В данной ситуации все электрокардиографические изменения регистрируются в левых грудных отведениях (расширение суммационного комплекса QRS во втором стандартном отведении, дискордантная депрессия сегмента ST).

Блокада ножек пучка Гиса на ЭКГ

Очень часто ЭКГ диагностика становится единственным действенным методом инструментального обследования, позволяющим уже при первичном обращении пациента сделать заключение о наличии блокады ножек пучка Гиса. Существуют как общие признаки изменений ЭКГ-картины, так и специфические для каждой формы блокады. Обязательными условиями расшифровки регистрации электрокардиографии является оценка ширины и формы комплекса QRS во всех отведениях, а также определение грудных отведений, в которых комплекс QRS имеет расщепление.

Признаками блокады верхнего разветвления левой ножки предсердно-желудочкового пучка являются:

— критерии отклонения электрической оси влево не менее чем на 45%;

— расширение комплекса QRS около 0,9-0,11 с;

— наличие специфических желудочковых комплексов по типу qR, rS/r в стандартных отведениях;

— в грудных отведениях уменьшается амплитуда R и увеличивается глубина S.

Для блокады задней нижней ветви левой ножки пучка Гиса характерны следующие ЭКГ признаки нарушения проведения импульса:

— увеличенная амплитуда зубца R в III отведении по сравнению с II отведением, что свидетельствует про резкое отклонение электрической оси сердца больше чем на 90%;

— незначительное расширение комплекса QRS (не более 0,11 с);

— ширина зубца Q в III и aVF отведениях менее 0,04 с;

— наличие глубокого зубца S в I и aVL отведениях с формированием зубца rS.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется более существенными изменениями ЭКГ-регистрации:

— резкое расширение комплекса QRS более 0,12 с;

— полное отсутствие зубцов S и Q в I, aVL и V6 отведениях с одновременным расширением зубца R с зазубренной вершиной;

— формирование комплекса rS и QS в III, aVF и V2 отведениях;

— определение косонисходящей депрессии зубца Т и сегмента ST и доминирующего зубца R в I, aVL и V6 отведениях с дискордантным косовосходящим подъемом сегмента ST в отведениях V1-2.

Единственным отличием неполной блокады от полной является слабо выраженные изменения сегмента ST и незначительное расширение комплекса QRS.

Диагностическими электрокардиографическими критериями полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

— расширенный до 0,12 с комплекс QRS;

— регистрация в отведениях V1-2, aVF и III желудочкового комплекса типа rSR;

— расширение зубца S и его превалирование над шириной зубца R в aVL, I и V6 отведениях;

— депрессия сегмента ST в V1-2 отведениях с одновременной негативацией зубца Т;

Двухпучковые блокады имеют свои характерные электрокардиографические изменения, обусловленные нарушением проводимости импульса по каждому из пучков Гиса.

При двухпучковой блокаде передней ветви левой ножки и правой ножки предсердно-желудочкового пучка наблюдаются следующие электрокардиографические признаки:

— резкое левостороннее отклонение электрической оси;

— расширение более чем на 0,12 с комплекса QRS;

— косонисходящая депрессия сегмента ST в V1-2 отведениях с одновременной негативацией зубца Т с формированием желудочкового комплекса типа rSR;

— увеличение глубины зубца S в отведениях II, III и aVF с формированием комплекса rS.

Локализация блокады в задненижнем разветвлении левой ножки и правой ножки также сопровождается сочетанными характерными изменениями ЭКГ регистрации:

— резкое правостороннее отклонение электрической оси;

— расширение более чем на 0,12 с комплекса QRS;

— депрессия сегмента ST в V1-2 отведениях с одновременной негативацией зубца Т;

— глубина зубца S больше глубины зубца R в aVL и I отведениях.

При расшифровке регистрации ЭКГ следует внимательно оценивать выявленные изменения и сопоставлять их с имеющимися у больного клиническими симптомами, так как в некоторых случаях двухпучковая блокада ножек пучка Гиса может симулировать ЭКГ признаки острого трансмуррального инфаркта миокарда.

Лечение блокады ножек пучка Гиса

В связи с тем, что в большинстве случаев блокада ножек предсердно-желудочкового пучка Гиса является случайной находкой при регистрации электрокардиографии и не сопровождается грубым органическим поражением сердечной мышцы, специфического медикаментозного и хирургического лечения данной патологии нет.

Людям, имеющим признаки блокады одной из ножек пучка Гиса, особенно протекающих в интермиттирующей форме, рекомендуется выполнять простые правила во время приступа, тем самым способствуя устранению приступа частичной внутрижелудочковой блокады:

— необходимо полностью исключить физическую активность во время приступа, а при возможности на несколько минут занять горизонтальное положение;

— рекомендуется выполнять простую дыхательную гимнастику с чередованием глубокого вдоха и выдоха, а также задержкой дыхания в фазу «выдоха». Данное упражнение позволяет спустя несколько минут устранить признаки блокады.

В качестве профилактических мер по уменьшению количества приступов блокады, а также предупреждению ее трансформации в более опасную для жизни атриовентрикулярную блокаду рекомендуется соблюдать определенный ряд правил по режиму и рациону питания:

— обязательный ежедневный ночной сон продолжительностью не менее восьми часов;

— коррекция пищевого поведения с исключением продуктов, содержащих холестерин и ежедневным употреблением продуктов с высоким содержанием клетчатки;

— ежегодное посещение кардиолога и прохождение контрольного электрокардиографического и ультразвукового обследования.

Этиопатогенетическая терапия применяется только в случае достоверно установленной фоновой органической патологии сердечно-сосудистой системы, которая не только выступает в роли провокатора блокады передачи импульса по пучкам Гиса, но и в значительной степени влияет на прогноз и исход заболевания.

Такие патологии, как острый коронарный синдром, трансмурральный инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и гипертонический криз с сопутствующими признаками блокады ножек пучка Гиса является обоснованием для госпитализации в стационар для проведения качественной диагностики и назначения адекватной схемы лечения.

В ситуации, когда блокада ножек пучка Гиса возникает на фоне повышенного артериального давления, рекомендовано использование гипотензивных средств комбинированного действия с целью уменьшения нагрузки на миокард (Каптопрес в дозе 25 мг однократно и последующим переходом на поддерживающую дозировку 12,5 мг утром ежедневно).

В качестве профилактики дальнейшего органического поражения миокарда, а также с целью улучшения функции проводимости сердечной мышцы больным с блокадой ножек предсердно-желудочкового пучка Гиса целесообразно применение курса лекарственных средств, улучшающих метаболические процессы в миокарде (Милдронат в суточной дозе 0,5 г, Рибоксин 200 мг 3 раза в сутки, Триметазидин в суточной дозе 40 г), длительностью не менее 1,5 месяца.

Назначение медикаментозного лечения возможно только при исключении возникновения блокады ножек пучка Гиса на фоне приема лекарственных средств (так называемая «лекарственная форма» блокады).

Не менее действенными в данной ситуации считаются средства народной медицины, обладающие кардиопротекторным и успокаивающим действием (спиртовая настойка плодов боярышника и цветов майского ландыша по 10 капель утром).

Хирургический метод лечения блокады ножек пучка Гиса применяется только в случае злокачественного прогрессирующего течения с частыми приступами Морганье-Адамса-Стокса и риском возникновения полной атриовентрикулярной блокады и подразумевает имплантацию электрокардиостимулятора, как искусственного генератора сердечного ритма.

vlanamed.com

Особенности недуга

Блокада левой или правой ножек пучка Гиса — опасное заболевание, связанное с нарушением проведения сердечного импульса, необходимого для нормальной работы сердца.

  • Очень редко заболевание диагностируется у молодых людей и от всеобщих показателей колеблется около 0,1% известных случаев.
  • Чем старше человек, тем чаще диагностируется это нарушение.
  • В 40 лет процентный показатель уже составляет 4,5%.

Коды по МКБ-10:

  • Блокады внутрипредсердные:
    • I45.8 Другие уточненные сбои проводимости.
  • Блокады внутрижелудочковые:
    • I44.4 Блокада ветви (передней) левой ножки пучка Гиса.
    • I44.5 Блокада ветви (задней) левой ножки.
    • I44.7 Блокада ножки левой неуточненная.
    • I45.0 Блокада ножки правой.
    • I45.2 Блокада двухпучковая.
    • I45.3 Блокада трехпучковая.

Блокада правой ветви пучка Гиса

Блокада правой ветви пучка Гиса

Виды и формы

По анатомическому строению блокады

По анатомическому строению блокады пучка Гиса подразделяются на:

  • однопучковые;
  • двухпучковые;
  • трехпучковые.

Однопучковые блокады — поражение только одной ножки: блокада правой ножки, левой ножки передней и ножки левой задней. Двухпучковые блокады — когда поражены одновременно 2 ветви пучка Гиса (ветви задней и передней левой ножки, правой ножки и левой передней ветви, ветви задней левой и правой ножки). Трехпучковые блокады — поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

По степени нарушений проведения импульсов

Блокады ножек Гиса также подразделяют по степени нарушений проведения импульсов:

  • неполные;
  • полные.

Неполная блокада — нарушение прохождение импульса по одной ножке пучка Гиса. При этом функция второй ножки или ветви не нарушается. Возбуждение миокарда желудочков при этом, происходит медленнее, чем следовало бы, и обеспечивается здоровыми ветвями.

  1. При замедленном процессе прохождения импульса по ветвям, говорят неполной блокаде сердца 1-й степени.
  2. В случае, когда лишь некоторые импульсы доходят до желудочков, имеет место блокада сердца 2-й степени (неполная).
  3. Блокада 3-й степени или полная блокада определяется полной невозможности прохождения сердечных импульсов в желудочки. По причине этого, последние сокращаются самостоятельно, имея скорость от 20 до 40 ударов в минуту.

Еще больше полезной информации по вопросу неполной блокады ножки пучка Гиса содержится в следующем видеосюжете:

По продолжительности

Блокады ножек бывают:

  • переходящие (интермиттирующие);
  • постоянные (необратимые).

В редких случаях нарушение прохождения импульсов начинают развиваться при изменениях частот сердечного ритма. Например, при тахикардии или брадикардии.

Причины возникновения

блокада ножки пучка гиса врачК провоцирующим факторам нарушения проводимости пучка Гиса относят:

  • предшествующий инфаркт миокарда;
  • пороки клапанов сердца;
  • гипертоническая болезнь;
  • хронические заболевания дыхательных путей с обструкцией;
  • тупая грудная травма;
  • новообразования на сердце;
  • прогрессирующая мышечная дистрофия;
  • передозировка определенными медикаментами;
  • патологии миокарда;
  • высокое содержание калия в крови.

Наследственные факторы:

  • стенозы устья артерии легких;
  • неполноценное развитие сегмента правой ножки пучка Гиса;
  • дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок;
  • сердечные пороки, приводящие к увеличению нагрузки на правый желудочек.

Симптомы

Неполные изолированные блокады правой и левой ножки пучка Гиса мало себя проявляет. Она может быть случайно выявлена с помощью ЭКГ. Клинические симптомы заболевания могут проявлять себя лишь при полной блокаде правой ножки. У трети больных при этом могут наблюдаться признаки нарушения при обычном прослушивании сердца.

К возможным симптомам относят:

  • головокружение, предобморочное состояние, обморок;
  • быстрая утомляемость, слабость;
  • одышка и нехватка воздуха.

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб больного, его осмотра и прослушивания сердца. Также назначают УЗИ сердца и обязатально ЭКГ для выявления полной, неполной блокады левой или правой ножки пучка Гиса. Обследование не затрудняет установить диагноз, такие нарушения выявляются комплексным исследованием больного.

О методах лечения полной или неполной блокады правой/левой ножки пучка Гиса читайте далее.

Более подробно о том, как происходит ЭКГ в случае блокады правой/левой ножки пучка Гиса, расскажет следующий видеосюжет:

Лечение

Блокада левой (правой) ножки обычно никакого лечения не подразумевает. Акцент ставится на том, заболевании, которое провоцирует подобные нарушения.

Медикаментозное

Назначают лекарства витаминные и общеукрепляющие, диету с исключением сахара и жиров. Акцент в пище ставится на употребление свежих овощей и фруктов.

В том случае, если нарушение сердечной проводимости осложнено стенокардией, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, терапию проводят с помощью:

  • нитратов;
  • сердечных гликозидов;
  • гипотензивных средств.

Хирургическое

Hospital staffПроизводится в неэффективности медикаментозной терапии и при частых обмороках, а также при злокачественных процессах.

При АВ-блокадах можно рассматривать показания к имплантации электрокардиостимулятора. В случае блокады пучка Гиса, которая протекает без явных клинических проявлений, проводят динамическое наблюдение.

Профилактика

К профилактическим мерам относят:

  • режим дня, полноценный и спокойный сон;
  • отказ от жаренной, консервированной и острой пищи;
  • употребление продуктов со значительным содержанием клетчатки: свежих фруктов-овощей, зелени;
  • избегание стрессовых ситуаций;
  • отказ от алкоголя и табакокурения;
  • прием лекарств только назначенных врачом и под его контролем;
  • своевременное диагностирование и лечение заболеваний всех органов, не только сердца;
  • обязательные консультации с врачом при появлении симптомов болезни.

О том, к каким последствия может привести полная и неполная блокада правой/левой ножки пучка Гиса, читайте далее.

Осложнения

К основным последствиям заболевания относят:

  • внезапный летальных исход;
  • инфаркт миокарда;
  • инсульт;
  • ухудшение течения спровоцировавшего блокаду заболевания;
  • сердечную недостаточность;
  • тромбоэмболические нарушения.

Ниже вы найдете прогноз при полной или неполной блокаде правой/левой ножки пучка Гиса.

Прогноз

У молодых людей без серьезных органических заболеваний сердечной и сосудистой систем прогноз является благоприятным. Известно, что изолированная блокада правой ножки, никогда не перерастет в полную блокаду.

Общий прогноз будет зависеть от основного заболевания. В свою очередь, такое нарушение проводимости сердца добавляет риски внезапной смерти, а также развитие различных отдаленных осложнений. Развитие АВ-блокады, сердечной недостаточности, дефекта проведения, артериальной гипертензии и кардиомегалии также увеличивает риск неблагополучного исхода.

Всем родителям, чьи дети подверглись блокаде правой/левой ножки пучка Гиса и другим сопутствующим заболеваниям стоит посмотреть следующее видео:

gidmed.com