Стентирование коронарных артерий

Стентирование коронарных артерий, относясь к одной из разновидностей эндоваскулярных манипуляций на сосудах, позволяет больным и докторам успешно справляться с хронической или острой стадией ишемического заболевания сердца.

Проведение стенирования артерий

Обеспечение сердца кровью происходит благодаря беспрерывной работе двух больших артерий — коронарных сосудов слева и справа. Размеры последних значительные, отходят они от аорты. При их повреждении атеросклеротическими (или жировыми) наростами происходит уменьшение просвета и скорости течения крови в миокарде. Результатом становятся нехватка кислорода в сердце, ишемический приступ.

Современными методами устранения проблемы выступают ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Манипуляция проводится посредством введения через катетер в пораженный коронар специального баллончика с особым приспособлением — металлическим стентом.


Схема ангиопластикиОказавшийся на поврежденном месте баллон раздувается, устраняя образование. Стент раскрывается. Баллон вынимают. Стент же оставляют в сосуде в качестве приспособления-ограничителя.

Операцию с применением стента в первый раз выполнили во Франции около 30 лет назад, позже ее провели в США (1994 г.). С 2003 г. медики освоили новую технологию стентирования: для больных с сердечными заболеваниями и рядом сопутствующих болезней они стали вводить особый вид стентов — с целебной капсулой.

Коронарное стентирование сосудов сердца — внутрисосудистое манипулирование, способствующее расширению полости суженных участков. Несомненное преимущество — отсутствие надрезов и прямого контактирования доктора с пораженными органами.

Еще совсем недавно такое приходилось выполнять лишь посредством аортокоронарного шунтирования. Процесс отличался трудоемкостью, проводился планово. При этом создавали обновленные сосуды. Сегодня же стало все намного проще. Коронарография и стентирование позволяют работать с пораженным сосудом в самых критических ситуациях, к коим относится инфаркт миокарда.

Когда показана операция?

Результаты коронарного стентирования по своей эффективности очень впечатляют. Однако должны быть грамотно оценены риск и срочность выполнения подобного вмешательства. Действенный эффект оно оказывает при:


  • Инфаркт - повод для проведения коронарного стентированияхронических проявлениях ишемии сердца (например, стабильной стенокардии либо при нестабильных ее формах, связанных с развивающимся атеросклеротическим состоянием);
  • небольшой протяженности очагового атеросклероза коронарных сосудов;
  • острой форме инфаркта миокарда по истечении 6-часового промежутка с момента его возникновения;

Проведение коронарного стентирования не рекомендуют при:

  • множественной атеросклеротической суженности коронарных сосудов;
  • длине сузившегося отрезка свыше 2 см;
  • величине диаметра коронарных артерий меньше чем 2,5 см;
  • де компенсированной недостаточности сердца различной природы (и вследствие незначительного локального сужения сосуда);
  • превышении 6-часового интервала с момента начала появления инфаркта миокарда;
  • нестабильной форме стенокардии, вызванной спазмом коронаров.

Как осуществляется вмешательство?

Ангиопластику выполнять могут только те медицинские учреждения, которые оснащены специальным оборудованием и получили лицензию для осуществления эндоваскулярных вмешательств.

Технически операция представляет собой несколько последовательных этапов:


  1. Анестезия перед операциейАнестезирование. Применяется местное обезболивание либо внутривенный поверхностный наркоз. Этот факт является несомненным достоинством операции, поскольку не происходит токсическое воздействие небезвредных средств на ослабленное сердце.
  2. Обрабатывание операционного поля антисептическими препаратами и придание ему границ посредством стерилизованного белья. Зачастую это паховая часть в месте локализации бедренной артерии.
  3. Ввод катетера в артерию на бедре (метод Сельдингера). На этом этапе катетер вводится на паховой части ноги в бедренную артерию вслед за обкалыванием зоны операции местным анестезирующим средством (лидокаин, новокаин). Артерию при этом прокалывают катетером изнутри с проводником с верхней направленностью. Проводник потом вынимают и в полость катетера вставляют тонкий манипулятор-катетер. Посредством последнего производят действия основного этапа вмешательства.
  4. На этапе коронарографии проводится анализ состояния поврежденных сосудов. Введенный тонкий катетер двигается с ориентацией к сердечной аорте. Рентгеновский монитор позволяет вести наблюдения на данном этапе с периодическим добавлением контрастирующего вещества. Подойдя к ответвлению в аорте, где она делится на левую и правую коронарные артерии, последние наполняют контрастом. Находят суженные отрезки и принимают решение о том, насколько целесообразно проводить стентирование.

  5. Постановка стента. Последний представлен циркулярной сеточкой, имеющей ячеистое строение, произведенное из качественных высокопрочных металлических сплавов. Эту сеточку помещают на кончик отдельного катетера, при этом стенки ее находятся в положении сложенности. Когда стент подойдет к суженному отрезку, производят его расправление специальным баллоном с воздухом, который тоже располагается на конце катетера под стентом. Это осуществляют вслед за присоединением к окончанию катетера с содержанием гепарина шприца. Надавливания на поршень позволяют хирургу контролировать частоту и интенсивность раскрытия. Все наблюдения за процессом ведутся через экран монитора.
  6. Контролирование правильной установки стента. Стент, который расширили баллоном, начинает играть роль каркаса для сузившегося отрезка сосуда, придавая ему необходимое положение. Выполняют промывку коронарной артерии гепарином.
  7. Выемка катетеров. Место осуществления инъекции артерии бедра на несколько минут плотно фиксируют, зажав его. Этим добиваются недопущения кровотечения и развития гематом. Выполняют наложение стерильной повязки.

Каковы возможные последствия?


Постельный режим после операцииОперацию коронарного стентирования больные обычно переносят легко, без каких-либо травм. И к вечеру пациента выписывают из стационара. Однако важно не спешить отправиться домой, поскольку вмешательство делалось на жизненно нужных структурах организма. Риск развития ранних осложнений после операции имеется у каждого прооперированного человека:

  • внезапный коронароспазм, сопровождающийся инфарктом миокарда;
  • кровотечения из места установки катетера;
  • несостоятельность стента, в месте его установки формирование тромба;
  • последствия тромбоэмболической природы;
  • обширное возникновение гематом в области паха.

Чтобы этого не возникло, следует соблюдать строгий постельный режим. Неподвижное положение позволит стойко зафиксировать стент в артерии, а на месте инъекции — сформировать небольшой сгусток крови. Четкое выполнение советов врача в послеоперационном периоде сведет к минимуму риск появления осложнений и не вызовет повторное сужение сосуда.

Как правильно восстанавливаться и вести образ жизни после операции?

С первого дня (начиная с момента окончания вмешательства) проводится реабилитация.


Ее представляют щадящий режим продолжительностью в месяц и занятия лечебной физкультурой. К последней относятся простейшие движения конечностями и ходьба. Упражнения постепенно добавляют.

Ходить можно уже к вечеру дня операции, если состояние человека находится в норме. Хорошо, если процесс реабилитации находится под контролем врача и диагностических техник: велоэргометрии и электрокардиографии (ЭКГ). Они помогают рассчитать дозволенные нагрузки каждого пациента.

Лечебные и диетические рекомендации включают в себя следующее:

  1. Диета после операцииОграничение в объемах выпиваемой жидкости.
  2. Минимизация либо полный отказ от содержания соли в пище.
  3. Исключение из меню продуктов с жирами животного происхождения как главного поставщика в организм холестерина. Составление рациона дня из свежих овощей и фруктов, морепродуктов, нежирных сортов рыбы, растительных масел.
  4. Недопущение депрессий и различных переживаний, релаксирование на психоэмоциональном уровне.
  5. Принятие противоатеросклеротических медикаментов: аторис, терокард, аторвастатин.
  6. Курс антикоагулянтов назначают пожизненно (корректируются лишь дозы и их вид). На начальной послеоперационной стадии уместны непрямые антикоагулянты (например, варфарин). Их принимают под строгим наблюдением за свертываемостью крови посредством МНО (международного нормализационного отношения), показателя в лабораториях. В последующем пациента переводят на более стандартные формы: аспирин-кардио, кардиомагнил, клопидогрель. Выполнение правил приема антикоагулянтов считается гарантией длительной эксплуатации стента.

  7. Кардиопротекторная метаболическая терапия для поддержания миокарда (предуктал, милдронат, АТФ и др.).
  8. Прием антигипертензивных препаратов для увеличения срока пользования стента (эналаприл, бисопролол, лосартан и др.).
  9. Реабилитация к привычным условиям труда.

Операция не дает основания для постановления инвалидности. Вопрос решается в пользу больного, если существуют симптомы сердечной недостаточности и существенная ограниченность физических возможностей.


1poserdcu.ru

В чем суть операции?

Для начала стоит отметить, что этот вид лечения относится к самым эффективным методам при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. Итак, как быть, если доктор порекомендовал вам провести стентирование? Что это такое и как его выполняют? Данная процедура является оперативным вмешательством. Если в сосуде имеется атеросклеротическая бляшка, его необходимо расширить для улучшения проходимости тока крови. Для этого вводится специальный стент, который не позволит сузиться просвету в пораженном сосуде.


стентирование что это такое

Прежде чем начинать проведение стентирования, человек проходит коронарную ангиографию, чтобы выявить местонахождение атеросклеротических бляшек и то, насколько сужены коронарные сосуды сердца. После этого можно приступать к операции, которая делается под местным наркозом. В процессе может быть установлен не один стент, а несколько. Все зависит от количества пораженных сосудов. Сама процедура является безопасной. На операцию в среднем затрачивается до часа. А период выздоровления очень короткий.

В каких случаях назначается стентирование сосудов?

Рекомендации к проведению стентирования сосудов даются кардиохирургом индивидуально для каждого пациента. Он может предложить эту операцию тем людям, у которых обнаружен суженный просвет в коронарных артериях, вызванный атеросклеротическими бляшками. Расширение сосудов в этом случае необходимо, поскольку ток крови заметно уменьшается. Это, в свою очередь, приводит к сокращению количества кислорода, который должен поступать в сердце. Именно этот недостаток провоцирует возникновение приступов стенокардии.болезни сосудов

Стоимость операции

Поскольку мы выяснили, как проводится стентирование, что это такое и для чего оно необходимо, следующий важный вопрос — это стоимость данной операции. Конечная сумма зависит от многих факторов. На них влияют:


  1. Тип стента. Он бывает с покрытием и без него. Решать, какой стент нужно установить, должен доктор, поскольку многое зависит от состояния сосуда и некоторых индивидуальных особенностей пациента. Естественно, стент без покрытия является менее дорогостоящим.
  2. Количество пораженных сосудов.
  3. Место, где выполняется стентирование. Стоимость операции во многом зависит от клиники, в которой она проводится. Например, процедуру можно сделать в Германии в кардиологическом центре. Там предлагаются помимо операции комфортабельные палаты на время реабилитации. Стоимость лечения может варьироваться от 5 000 до 14 000 евро. Проведение стентирования в Москве обойдется примерно от 100 000 до 200 000 рублей. Но в любом случае стоимость во многом зависит от первых двух факторов.

Подготовка к стентированию

расширение сосудовПрежде чем приступать к операции, выполняются мероприятия по подготовке к успешному стентированию. Для начала проводится коронарография. Она дает кардиохирургу полную картину болезни сосудов. Становится ясно, насколько они повреждены, какое имеется количество бляшек и в каких они артериях. Также, если у пациента имеются сопутствующие заболевания, проводятся дополнительные исследования.


За несколько часов до начала операции человек прекращает прием пищи и лекарственных препаратов (принимаемых с целью коррекции сахара при диабете), поскольку стентирование проводится на пустой желудок. Прием или отказ от других лекарственных средств — на усмотрение доктора. Также, чтобы расширение сосудов прошло успешно, за трое суток прописывается специальный препарат под названием «Клопидогрель». Он не позволяет образовываться тромбам. Иногда доктор решает назначить его непосредственно перед операцией, при этом увеличив дозу. Но такой подход нежелателен, поскольку могут возникнуть сложности со стороны желудка.

Методика выполнения

операция стентированияВся процедура проводится под местным наркозом. В начале операции делается прокол крупной артерии, которая проходит через руку или ногу. Выбор области прокалывания зависит от хирурга и самого пациента. Но чаще всего доступ в коронарные сосуды сердца получают через ногу. Прокол в паховой области более прост и надежен. Далее в артерию вводится интродьюсер (это небольшая пластиковая трубка), он служит своеобразными воротами, через которые будут вводиться остальные инструменты. В интродьюсер проводится катетер, который достает до поврежденной артерии и устанавливается в ней. Уже через катетер доставляется стент. Он надет на сдутый баллон. Чтобы стент закрепить в нужном месте и не ошибиться, используется современное рентгенологическое оборудование. После контрольной проверки точного месторасположения инструментов баллончик раздувается, расправляя стент, который вдавливается в стенки поврежденного бляшкой сосуда. После установки все инструменты достаются. Только стент остается в сосуде навсегда (в очень редких случаях его приходится вынимать). Сам операционный процесс обычно длится не более часа, но иногда дольше. Многое зависит от состояния сосудов и конкретного случая.коронарные сосуды сердца

Возможные осложнения

Как и каждая операция, эта также может иметь свои дальнейшие осложнения. К наиболее распространенным можно отнести:

  • Закупорка артерии, которая была подвержена операции.
  • Аллергия на вещество, которое раздувает баллон (степень выраженности бывает разной, порой нарушается функционирование почек).
  • Появление гематомы или кровотечения в том месте, в котором произведен прокол артерии.
  • Новые болезни сосудов, в частности повреждение их стенок.
  • Самое опасное осложнение — это тромбоз стента. Он может проявиться как спустя несколько лет, так и в более короткий срок. Он сопровождается острым болевым приступом и требует немедленного реагирования и лечения. В противном случае может произойти инфаркт миокарда.

Кроме того, стоит отметить, что, поскольку кровоток проходит по всему организму, осложнения могут появляться в других артериях, которые не связаны напрямую с операцией. Помимо этого, важно придерживаться диеты и медикаментозной терапии, которые назначил кардиолог.

Разновидности стентирования

Но операция стентирования может проводиться не только на сосудах сердца. При необходимости данный вид лечения выполняется на почечных артериях и сосудах нижних конечностей. Поэтому стоит подробней рассмотреть эти два вида стентирования и то, в каких случаях их назначают.

Почечное стентирование

стентирование почкиНеобходимость в этом виде операционного вмешательства может возникнуть при появлении атеросклеротических бляшек в почечных артериях. Это заболевание обычно называется вазоренальной гипертензией. При этом недуге бляшки образуются в устье почечной артерии. При обнаружении подобной болезни доктор рекомендует провести стентирование почки, поскольку даже качественная медикаментозная терапия может не дать необходимых результатов. Такое вмешательство является щадящей терапией, поскольку есть возможность избежать открытой операции. Процедура выполняется по принципу стентирования коронарных сосудов сердца. Здесь также используются баллонорасширяемые стенты. До операции выполняется исследование почек при помощи рентгеновского оборудования с предварительным введением контрастного вещества. Это необходимо для того, чтобы определить анатомию патологии.

После стентирования больной человек несколько часов находится в палате интенсивного наблюдения. Спустя это время его направляют в обычную палату. Если же операция проводилась через руку, пациент может вставать и ходить в тот же день. В случае бедренного введения стента больной поднимается только на следующий день.

Атеросклероз и стентирование сосудов нижних конечностей

стентирование сосудов нижних конечностейЗа доставку крови к ногам отвечают периферические артерии. Но в них также могут образовываться атеросклеротические бляшки, которые являются причиной нарушения кровотока. Существует несколько признаков сбоя в кровообращении нижних конечностей, но основным считается появление болей в ногах во время ходьбы. В состоянии покоя эти ощущения отступают. Порой таких болей может не быть, но при этом не исключены судороги, слабость или чувство тяжести в ногах. Эти симптомы могут возникать по всей поверхности конечностей: в стопах, голенях, бедрах, коленях, ягодицах. При обнаружении данной проблемы доктор может порекомендовать стентирование. Данный способ считается одним из самых эффективных при этом заболевании. Вся процедура проводится по такому же принципу, как и во время стентирования коронарных сосудов сердца.

Мы рассмотрели некоторые вопросы, которые поясняют, как проводится стентирование, что это такое, в каких случаях оно необходимо и какие могут быть осложнения. Но чтобы решиться на такую операцию или отказаться от нее, важно побеседовать с кардиохирургом, который сможет подробней разъяснить все плюсы и минусы этой процедуры.

fb.ru

Вам нужна операция, но у вас было стентирование коронарной артерии

Пациенты со стентами должны принимать аспирин и клопидогрель. При металлических стентах без покрытия необходим прием клопидогреля, по крайней мере в течение 1—3 месяцев, при стентах с лекарственным покрытием продолжительность лечения клопидогрелем должна составлять не менее года. Но что, если у вас возникли проблемы с желчным пузырем или произошел перелом бедра и требуется операция? Каков риск временного прекращения приема клопидогреля? Это зависит от того, как давно вы подвергались стентированию. Когда прекращают прием клопидогреля для плановой операции в течение шести недель после имплантации стента с лекарственным покрытием, у 42% пациентов происходит сердечнососудистая катастрофа. Риск со временем падает, достигая около 12% к одному году. Шотландские исследователи, которые изучали эту проблему, отметили, что 20% стентированных пациентов, которые прекратили прием клопидогреля, чтобы им сделали операцию, на самом деле делали косметические процедуры.

Суть здесь состоит в следующем:

  • не планируйте операцию в течение шести недель после имплантации стента:
  • отложите косметическую хирургию по крайней мере на год, не позволяйте тщеславию встать на пути здоровья вашего сердца;
  • важно, чтобы вы продолжали принимать аспирин после отмены клопидогреля перед операцией. Если вы прекратите принимать оба препарата, риск тромбоза стента поднимается до неприемлемого уровня.

При хронической стабильной стенокардии у вас есть время, чтобы сделать выбор.

Стенты против медикаментов

Хотя хроническая стабильная стенокардия достаточно распространена, не существует оживленных дискуссий относительно лучшей начальной терапии пациентов с этим заболеванием. Следует ли лечить их лекарствами или же отправлять прямо на катетеризацию сердца для немедленного стентирования и баллонной ангиопластики, как Джима Саттона?

Идея проведения катетеризации сердца, выявляющей блокирование артерий и открывающей их просвет с помощью стентов, кажется привлекательной. Она удовлетворяет наше естественное желание быстро решить проблему, и в результате получается симпатичная ангиография, которой гордится ваш кардиолог. Но помните, что атеросклероз — это распространенная системная проблема. Местное лечение отдельных сужений артерий не вылечит болезнь.

Одни критики — в основном интервенционные кардиологи — утверждают, что стентирование обеспечивает более быстрое облегчение стенокардии и повышает качество жизни гораздо быстрее, чем лекарственная терапия. Это верно’, хотя и качество жизни, и уменьшение боли в груди сравняются по прошествии трех лет. Другие отмечали, что в реальном мире трудно добиться превосходного медикаментозного лечения, которым пользовалась пациенты на «Испытании мужества». Один автор передовицы писал, что обеспечение того, чтобы люди получали лучшее медикаментозное лечение, требует «титанических усилий, в отличие от того, что обычно мы видим в повседневной клинической практике».

Проблема не в том, что мы не можем предоставить качественную медицинскую помощь на регулярной основе; она заключается в том, что мы этого не делаем. Сегодня меньше половины пациентов, которым ставят стенты, получают лучшее медикаментозное лечение. Это недопустимо. Если врачи назначают правильные лекарства и изменение образа жизни, а также стараются сформулировать стратегию лечения и донести ее до своих пациентов, мы в состоянии предоставить прекрасное лечение. Если вам или члену вашей -семьи ставят стент, настаивайте на том, чтобы врач запланировал курс вашего лечения и обсудил его с вами. ,

Опять же, мы рекомендуем стратегию «доверяй, но проверяй», когда дело доходит до рекомендаций вашего врача. Ниже приведен список лекарственных средств, которые были использованы в «Испытании мужества». Если у вас хроническая стабильная стенокардия, не важно, ставили вам стенты или нет, принесите этот список вашему врачу и обсудите, что вы должны принимать. Вы, вероятно, не принимаете лекарства из каждой категории, и это нормально. Но вы должны принимать по крайней мере три, а возможно, четыре или пять из этих лекарственных средств. Убедитесь, что вы получаете правильное лечение. И конечно же сочетайте эти лекарства со здоровым, свободным от табака образом жизни.

Лекарственные средства при хронической стабильной стенокардии:

  • аспирин;
  • лечение статинами;
  • другие противолипидные или противохолестериновые вещества;
  • бета-блокатор;
  • ингибитор АПФ;
  • блокатор кальциевых каналов;
  • нитраты (нитроглицерин или аналогичные препараты).

«Испытание мужества» стало этапным исследованием для лечения хронической стабильной стенокардии. Тем не менее привлекательность быстрого лечения стентированием остается сильным искушением для многих пациентов и кардиологов. Как и Джим Саттон, слишком многие подвергаются стентированию в качестве терапии первой линии, когда одни только лекарства, возможно, были бы чрезвычайно эффективны. К тому же стентирование недешево. Если бы врачи следовали рекомендациям «Испытания мужества» и испробовали сначала медикаментозную терапию, наша система здравоохранения могла бы экономить 5 миллиардов долларов в год.

Стентирование против хирургического вмешательства

Помимо того, что хроническая стабильная стенокардия представляет собой наиболее частое показание для стентирования коронарных артерий, это состояние наиболее часто приводит человека к кардио-хирургу. Как мы уже обсуждали, усовершенствования в стентировании и ангиопластике сократили число операций кардиохирургов. Борьба за сферы влияния между кардиохирургами и кардиологами вызывала много противоречий и путаницы. Как и в дискуссии «стенты против медикаментов», ответы содержатся в данных.

Хотя и относительно инвазивное, шунтирование является верным подходом для некоторых пациентов с хронической стабильной стенокардией. По сравнению со стентированием и ангиопластикой операции аортокоронарного шунтирования ассоциируются с большей продолжительностью жизни у людей с наиболее тяжелыми и сложными заболеваниями коронарных артерий. Это касается больных с блокировкой всех трех крупных сердечных артерий и некоторых пациентов с блокирован) ем критически важного ствола левой коронарной артерии, которая снабжает кровью до 70% сердечной мышцы.

Из числа больных с обширной ишемической болезнью сердца те, кто с повреждениями сердца, и те,’кто с диабетом, могут извлечь особую пользу из этой операции по сравнению со стентированием.

Крупнейшее современное исследование, сравнивающее шунтирование и стентирование, — это синтаксические (упорядоченные) испытания, в которых участвовало 1800 пациентов из семнадцати разных стран и которые широко освещались в СМИ. Пациенты с тяжелой ишемической болезнью сердца были разделены на две группы, половина пациентов подверглась шунтированию, а другой половине установили стенты. К концу года число инфарктов и смертей было одинаково в обеих группах. Однако пациентам, подвергшимся стентированию, потребуется примерно в два раза больше процедур на сердечных артериях в дальнейшем, в то время как пациенты с шунтированием были более склонны к инсультам.

Читая один и тот же отчет, и хирурги, и кардиологи праздновали победу. Каждая группа заявляла, что их процедура лучше. Более тщательный анализ данных показывает, что обе процедуры в равной степени хороши, и позволяет представить рекомендации по их использованию. Для пациентов с наиболее тяжелой диффузной ишемической болезнью сердца лучше операция. Для тех, у кого блокирование артерий более локализовано или дискретно, как правило, наилучшая первоначальная стратегия — это стентирование. Новая система подсчета баллов, называемая синтаксической оценкой, которая отражает тяжесть и комплексность ишемической болезни сердца и помогает руководить лечением, позволяет врачам быть боле^объективными при рекомендации наилучшего медицинского подхода к каждому пациенту.

Пожалуй, наиболее важным результатом синтаксических испытаний является концепция «кардиобригады», рассматривающая случай каждого пациента в отдельности и определяющая наилучшую терапию. В состав кардиобригады входят кардиолог и кардиохирург; мы хотим добавить еше одного участника — вас, пациента. Вместо того чтобы лечение вам назначал кардиолог или кардиохирург, убедитесь, что вы обсудили все риски и выгоды, связанные с ним, и сделали выбор совместно.

Такая концепция принятия кардиобригадой персонализированных решений, основанных на фактических данных, все более широко распространяется. Она может в конечном счете заменить более распространенный сценарий, когда пациент лежит под воздействием успокоительного на столе в отделении катетеризации сердца и слышит, как ему говорит кардиолог: «Я могу прямо сейчас избавить вас от бляшек в ваших артериях, или хирург вскроет вам грудь завтра». При таких обстоятельствах целесообразный вариант кажется наиболее привлекательным, но он не всегда лучший. Убедитесь, что у вас есть бригада, которая на вашей стороне, прежде чем принимать серьезные решения по поводу своего сердца.

Стенты против хирургии: инсульт и сонная артерия

Атеросклероз коронарных артерий вызывает боль в груди и сердечные приступы. Атеросклероз сонных артерий — артерий на шее, которые снабжают кровью мозг, — может привести к инсульту, когда кусок бляшки или тромб отрывается от бляшки в сонной артерии, направляется в мозг и блокирует артерии там. Учитывая успех стентирования коронарных артерий, врачи задумались, не может ли стентирование помочь уменьшить число инсультов у людей с сужением (стенозом) просвета сонной артерии. В крупных клинических испытаниях люди с сужением просвета сонной артерии были рандомизированы на получение либо стентов сонной артерии, либо каротидной эндартерэктомии, хирургической процедуры, в ходе которой артерия прочищается. Результаты не были противоречивыми: именно хирургия, а не стентирование обеспечивает лучшую профилактику инсульта. Хотя операция ассоциируется с несколько повышенным риском инфаркта по сравнению со стентированием в некоторых исследованиях, инсульт, как правило, оказывает гораздо большее влияние на качество жизни, чем инфаркт. Сегодня хирургии сонной артерии, как правило, отдается предпочтение перед ее стентированием. Но, как и с ишемической болезнью сердца, информированному пациенту следует обсудить варианты с кардиобригадой, которая включает врача, выполняющего операции на сонной артерии (сосудистого хирурга), врача, который ставит стенты в сонную артерию (кардиолога, интервенционного радиолога или сосудистого хирурга), и человека с сужением просвета сонной артерии (вас, пациента).

Острые коронарные синдромы: ситуация чрезвычайная, но еще есть время, чтобы сделать выбор

У пациентов с хронической стабильной стенокардией достаточно времени, чтобы созвать кардиобригаду и выбрать себе терапию. Ситуация радикально отличается для человека с острым коронарным синдромом, внезапно возникнувшей сильной болью в груди, вызванной новообразовавшимся тромбом в коронарной артерии. Таким больным быстрая диагностика и лечение часто спасают жизнь. Но даже в этом случае информированный пациент может воспользоваться своими знаниями, чтобы обеспечить себе наилучшее лечение.

Сгустки крови формируются в сердечных артериях, когда тонкое покрытие уязвимой бляшки разрывается. Когда такое покрытие разрушается или разрывается, основные компоненты бляшки попадают в кровь, вызывая активацию тромбоцитов и свертывание крови. Уязвимые бляшки часто находятся не в месте серьезной блокировки, которая ограничивает поток крови. Эти богатые холестерином бляшки отличаются от жестких фиброзных бляшек, сужающих артерии, которые лечатся стентированием или шунтированием. Мы пока не можем достоверно выявлять уязвимые бляшки, которые готовы разорваться.

Ваши первые действия при внезапном возникновении сильной боли в груди — это взять 325 миллиграммов аспирина без покрытия и разжевать его, при разжевывании лекарство попадает вам в кровь быстрее, чем при проглатывании целой таблетки. Если боль в груди длится более 5 минут, вызывайте скорую помощь. Не беспокойтесь, что вам будет стыдно, если вызов окажется ложной тревогой, — каждый год более чем 6 миллионов американцев попадают в отделение скорой помощи из-за боли в груди, и лишь у 25% из них на самом деле имеется острая фаза сердечного заболевания. Если проблема не в вашем сердце, через день вы уйдете дамой, чувствуя себя гораздо увереннее. Если проблема в вашем сердце, то получите лечение, которое вам необходимо для предотвращения инфаркта.

В течение 5—10 минут после вашего прибытия в отделение неотложной помощи вам должны сделать ЭКГ. Некоторые бригады скорой медицинской помощи делают этот простой тест еще до того, как вы попадете в больницу. ЭКГ дает врачам критически важную информацию. Если часть ЭКГ, называемая сегментом ST, поднимается или растет, это признак того, что артерии сердца полностью заблокированы сгустком. Это означает, что у вас сердечный приступ, или инфаркт миокарда. Этот тип сердечного приступа называется инфарктом миокарда с подъемом ST-сегмента (ИМпST). требует неотложной медицинской помощи. Необратимые повреждения сердца начинаются в течение 30 минут после образования сгустка крови.

Если ваша ЭКГ показывает, что вы испытываете ИМпST, существует только один выход — открыть просвет артерии. Чем быстрее будет открыт просвет артерии, тем менее интенсивен сердечный приступ, лучше функция сердца и тем ниже риск смерти. Существует два способа, чтобы попытаться открыть просвет артерии. — стентирование с ангиопластикой или введение препаратов для рассасывания тромбов, которые также называются тромболитиками.

Для лечения ИМпST лучше стентирование, чем применение препаратов для рассасывания тромбов. Проблема в том, что стентирование не всегда доступно. Хотя в Соединенных Штатах существует более 5 тысяч больниц неотложной помощи, только в 25% из них имеются оборудование и врачи, которые способны открыть заблокированный просвет артерии с помощью стентов. Тем не менее 80% американцев живут в часе езды от больницы, в которой проводят стентирование. Но даже если вы попали в больницу с возможностью стентирования, если вас положили, когда рабочий день уже закончился, вы не сможете получить немедленного лечения.

Мы понимаем, что сердечный приступ у вас случается не по расписанию. Но если у вас или у члена вашей семьи имеется заболевание сердца, спросите у своего кардиолога, где находится ближайшая больница, в которой делают стентирование. Получите эту информацию заранее, и, если у вас внезапно возникнет боль в груди, вы можете попросить, чтобы вас отвезли именно в эту больницу. К сожалению, нынешние правила не разрешают скорой помощи отвозить вас в больницу по вашему выбору, так что некоторые пациенты будут доставлены в ближайшую больницу.

Мы, медики, любим следить за показателями и анализировать данные. Когда проводится стентирование, чтобы открыть просвет полностью заблокированной артерии у пациентов с ИМпST, ключевой показатель, который нас интересует, — это время «от двери до введения баллончика». Это интервал времени от момента, когда вас внесли в двери больницы, до момента введения баллончика в артерию, чтобы открыть просвет. Чем короче время «от двери до введения баллончика», тем лучше прогноз. Американская коллегия кардиологов рекомендует, чтобы время «от двери до введения баллончика» было меньше 90 минут. В недавнем прошлом такое время было достигнуто только приблизительно у половины пациентов. Однако новые исследования показывают, что, когда больницы уделяют внимание совершенствованию обслуживания своих пациентов, они могут достичь этих девяносто минут у 90% пациентов, что приводит к улучшению исходов заболеваний.

Когда мы проверяем показатели, видим, что у некоторых групп больных бывает заведомо долгое время «от двери до введения баллончика». Иногда проблема состоит в том, что симптомы неясны. В другой раз картина осложняется дополнительными медицинскими проблемами. Если вы или член вашей семьи имеете острое сердечное заболевание и попадаете в одну из этих групп, проявляйте инициативу и поощряйте быстрые действия медицинской бригады.

А что, если стентирование недоступно для пациентов с ИМпST? Хотя идея немедленной транспортировки пациента в больницу, где есть возможность стентирования, звучит привлекательно, в некоторых случаях это может занять слишком много времени, чтобы быть практичным. Транспортировку можно рассматривать, только если она займет менее 60 минут. На то, чтобы застрять в пробке, время не предусмотрено. Препараты-тромболитики — следующий лучший выбор, и их нужно ввести в течение 30 минут после прибытия в больницу.

Около одной трети пациентов с внезапной болью в груди и острым коронарным синдромом имеет полностью заблокированные артерии, вызывающие ИМпSТ. У других двух третей имеется разрыв бляшки и тромбы, но артерии не полностью заблокированы. Поскольку какой-то приток крови к сердечной мышце сохранился, ситуация менее трагичная. У некоторых из этих пациентов все-таки происходит инфаркт, но он обычно бывает не таким тяжелым, без классических изменений ИМпST на ЭКГ.

У остальных же пациентов с острой болью в груди и частично заблокированными артериями вообще не возникало инфаркта. У них нестабильная стенокардия, которая, как правило, выражается болью в груди, новой или более тяжелой (случается чаще и возникает в покое), чем их обычная боль.

Целью лечения в этом случае является предотвращение дальнейшего формирования тромбов, которые могут Вызвать обширный сердечный приступ. Специалисты спорят о том, от чего больше пользы людям с инфарктом миокарда без подъема сегмента SТ или нестабильной стенокардией: от ранней инвазивной стратегии или от простой медикаментозной терапии. Ранняя инвазивная стратегия означает транспортировку этих больных в отделение катетеризации сердца, снятие снимков их коронарных артерий, а затем лечение заблокированных артерий с помощью стентирования или шунтирования — что будет показано. Более консервативная стратегия предполагает применение лекарств, чтобы остановить прогрессирование тромбообразования (аспирин, клопидогрель и разжижители крови) и чтобы сократить нагрузку на сердце (бета-блокаторы, нитраты и др.). Больные, лечившиеся консервативно, подвергаются катетеризации, только если у них непроходящая боль в груди или если стресс-тест показывает, что имеется недостаточный приток крови к сегментам сердечной мышцы.

Что является наилучшей стратегией? Как и все в медицине, выбор терапии зависит от состояния пациента. Некоторых пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST или с нестабильной стенокардией следует лечить начиная с ранней катетеризации сердца, как правило, в течение двадцати четырех часов после их попадания в больницу. Это те больные, которые подвергаются наибольшему риску, и поэтому должны оказаться в выигрыше от инвазивных процедур.

Факторы, предлагающие раннюю катетеризацию для пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема сегмента ST:

  • боль в груди, которая не проходит или появляется в покое;
  • снижение артериального давления;
  • изменения в ST-сегменте на ЭКГ;
  • в анализе крови обнаруживается тропонин, компонент сердечной мышцы, и это означает повреждение клеток сердечной мышцы;
  • предыдущее стентирование или шунтирование;
  • диагностированная ишемическая болезнь сердца на основании предыдущей катетеризации сердца;
  • снижение сердечной функции на ЭхоКГ.

Если у пациента боль в груди и имеется один или более факторов, указанных в этом списке, целесообразно обсудить катетеризацию сердца. В то же время, если боль в груди проходит со временем и после приема лекарств, ЭКГ и анализы крови улучшаются и пациент не имеет других факторов, перечисленных в списке, может быть разумным избежать срочной катетеризации и тщательно следовать предписаниям кардиолога.

Предотвращают ли стенты коронарных артерий инфаркты?

Удивительно, но нет. Но почему? Если просвет сердечной артерии сильно сужен холестериновой бляшкой и мы поддерживаем его в открытом состоянии с помощью стента, не предотвратит ли это будущего инфаркта? Хотя это предположение представляется логичным, биология сердечных приступов дает другой ответ.

Бляшки, которые вызывают инфаркт, зачастую сильно отличаются от бляшек, вызывающих хронические боли в груди. Инфаркты возникают, когда поверхность бляшки разрывается или разрушается, что ведет к образованию сгустка крови, который полностью блокирует артерию. Эти вызывающие инфаркт бляшки часто не приводят к сильному сужению просвета артерии. Они заявляют о себе, только когда разрываются и на их поверхности образуются тромбы. Поэтому, когда ставим стенты, чтобы открыть суженные артерии, мы не стентируем те сегменты артерий, которые могут отвечать за будущий инфаркт. Мы до сих пор не разработали возможность определить заранее, какая бляшка станет причиной инфаркта, поэтому не можем пользоваться профилактическими стентами, чтобы не допустить инфаркта. Лекарственные средства, однако, в том числе и аспирин и статины, не уменьшают риск инфаркта у больных ишеми-ческой болезнью сердца.

Хотя стенты и не предотвращают инфаркт и не продляют жизнь людей с хронической болью в груди, они чрезвычайно важны для тех, у кого развивается инфаркт. Для пациентов, у которых ежеминутно гибнут клетки сердечной мышцы в результате блокирования артерии, установка стента, чтобы открыть просвет артерии, ограничивает ущерб и часто спасает жизнь.

Стенты коронарных артерий — это огромный прогресс в лечении заболеваний сердца. Но, как с любым медицинским устройством, мы должны использовать их только тогда, когда они приносят пациенту пользу. Мы должны избегать того, что некоторые врачи называют рефлексом «окуло-стенозного стентирования» — термин, который относится к интервенционному кардиологу, который видит («окуло») заблокированную («стенозную») артерию и ставит стент просто потому, что это возможно.

www.sweli.ru

Стентирование сосудов сердца опасно осложнениями

Cтентирование сосудов сердца является малотравматичной процедурой, но почему-то у современного человека вызывает боязнь. Инновационные технологии, применяемые в медицине сегодня, вполне безопасны. Они способны существенно продлить жизнь человеку с атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и даже инфарктом миокарда.

Стентирование коронарной артерии проводится наиболее часто. В данном сосуде скапливаются жировые отложения (атеросклеротические бляшки), которые затрудняют поступление крови к сердцу. Операция призвана увеличить просвет артерии путем наложения специального искусственного баллона. С помощью его раздувания воздухом удается «вогнать» атеросклеротическое отложение в стенку сосуда. Чтобы в последующем артерия в данном месте не сузилась, устанавливается стент (сетчатый металлический цилиндр). При раздувании баллона стент расширяется. Это позволяет создать необходимый диметр сосуда. После удаления баллона стент остается в артерии навсегда. Таким образом, устанавливается специальная «заплатка», гарантирующая человеку восстановление кровоснабжения и прежней функциональности сердца.

Показания к проведению стентирования сердца

  • Сужение просвета артерий сердца при скоплении атеросклеротических бляшек.
  • Аневризма коронарной артерии.
  • Аномалии развития и строения сосудов сердца.
  • Стойкая закупорка артерий тромбом (сгустком крови).

Перед тем, как проводить стентирование сосудов сердца, кардиохирург всегда назначает специальное исследование – коронарографию. Она подразумевает под собой рентгеновское изучение состояния сосудов сердца после введение контрастного вещества. Двигаясь по артериям, контраст полностью обволакивает их стенки, и формирует на рентгеновских снимках четкое изображение. Так специалист четко видит, в каком месте сосуда поражение.

Как проводится подготовка к стентированию сердечных сосудов

Стентирование проводится всегда на голодный желудок. Обычно за сутки до операции исключается еда и все фармацевтические препараты (кроме жизненно необходимых).

Перед вмешательством пациенту вводится препарат, предотвращающий образование тромбов в сосудах. Обычно его начинают принимать за 3-ое суток до манипуляции, но существуют методики, по которым средство дается в высокой дозе сразу перед стентированием.

Возможные осложнения после стентирования

Заболевания сердца сами по себе чреваты частыми осложнениями, поэтому после стентирования побочные явления также встречаются. Наиболее часто наблюдается закупорка других сосудов или прооперированной артерии тромбами. К сожалению, атеросклеротические бляшки образуются не в одном месте, а во всем организме. Поэтому при улучшении кровотока в одном из сосудов они могут оторваться от места фиксации и устремиться в зону активного движения крови. Вследствие этого возможна повторная закупорка артерии.

В месте установки стента нередки кровотечения и формирование гематомы (ограниченного скопления крови). Они могут сужать просвет сосуда, сдавливая его снаружи.

При проведении кардиографии вводится контрастное вещество, на которое иногда возникают аллергические реакции.

Еще одним опасным осложнением является тромбоз самого стента. К сожалению, в месте его расположения формируется наиболее благоприятная среда для скопления сгустков крови. Обычно, чтобы исключить данное осложнения врачи после стентирования назначают противосвертывающие препараты, но не всегда это возможно. У пожилых пациентов их использование ограничивается заболеваниями почек, печени и других органов.

Таким образом, стентирование сосудов сердца позволяет избавить человека от гибели, но оно не гарантирует отсутствие серьезных осложнений. Впрочем, другие операции по восстановлению сердечного кровоснабжения еще более опасны.

Отдаленные результаты коронарного стентирования: роль антиагрегантной терапии

Буза В.В. Карпов Ю.А. Самко А.Н. Левицкий И.В. Лопухова В.В.

З а последние годы в лечении больных стабильной и нестабильной стенокардией появились не только новые направления медикаментозной терапии. но и значительно расширились возможности инвазивных вмешательств [1,2]. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) стали одной из самых массовых медицинских процедур. Широкое применение ЧКВ в клинической практике диктует необходимость разработки адекватного медицинского сопровождения не только до и во время, но и что не менее важно после выполнения мероприятий по восстановлению проходимости коронарных артерий. Тромбозы и рестенозы после манипуляций на коронарных артериях стали одной из наиболее актуальных проблем. По результатам клинических исследований была сформирована схема медикаментозного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после ЧКВ в виде обязательного назначения антиагрегантов и статинов, а также b–блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в зависимости от клинической ситуации. Появление стентов с лекарственным покрытием (СЛП) привело к значительному снижению частоты развития внутристентового рестеноза в течение первых 6–12 месяцев после имплантации. Активная антиагрегантная терапия была направлена на снижение риска развития тромбоза коронарных артерий.

Согласно современным рекомендациям ацетилсалициловая кислота (АСК) показана больным с любыми формами ИБС [1–3]. В случае проведения ЧКВ важность его приема трудно переоценить. Первые данные по эффективности АСК у больных при проведении ЧКВ (баллонная ангиопластика) появились еще до широкого внедрения стентов. В 1988 г было показано, что комбинация АСК и дипиридамола снижает частоту развития инфаркта миокарда с образованием Q зубца (Q–ИМ) во время процедуры [4]. В последующем с учетом отсутствия повышения риска осложнений при отмене дипиридамола его назначение более не рекомендовалось.

В 1986 г. был имплантирован первый интракоронарный стент, что породило новую проблему – тромбоз стента (ТС), частота которого до появления двойной антиагрегантной терапии достигала 9% [5]. Тромбоз стента развивается наиболее часто в течение первого месяца после стентирования и, как правило, заканчивается Q–ИМ или смертью пациента. С постепенным совершенствованием технологии стентирования и обязательного приема двойной антиагрегантной терапии (АСК + тиенопиридин) в течение 1 месяца, с последующим продолжением приема АСК без ограничений по времени частота развития ТС снизилась до приемлемых 1% [6]. С учетом важности приема АСК, в случае известной аллергии на него, во время ЧКВ обязательно применение антагонистов IIb/IIIa рецепторов. Существуют также различные протоколы десенсибилизации к АСК, позволяющие преодолеть аллергические реакции [7].

Если необходимость приема АСК во время и после проведения ЧКВ не вызывает сомнения, то доза, которая обеспечивает оптимальное соотношение эффективности/безопасности в настоящее время окончательно не установлена. Уже в дозе 30 мг/сут. АСК ингибирует продукцию тромбоксана А2, что и является основным механизмом снижения частоты развития тромботических осложнений. Таким образом, использующаяся в клинической практике доза 75 мг/сут. обеспечивает практически максимальное фармакодинамическое действие [8]. Согласно последним рекомендациям американских экспертов [AHA/ACC/SCAI, 2007 г.] [2] во время проведения процедуры прием АСК обязателен, однако ее доза и продолжительность приема этой дозы зависит как от типа стента, так и от риска кровотечения у данного больного. Длительность приема клопидогрела также зависит от указанных двух факторов.

С учетом важности приема двойной антиагрегантной терапии рекомендуется отложить элективные операции до окончания курса приема клопидогрела. В случае невозможности отложить операцию, рекомендовано продолжить терапию АСК во всех возможных случаях, а прием тиенопиридинов возобновить как можно скорее [9].

В последнее время в связи с появлением данных указывающих на возможное увеличение частоты развития поздних тромбозов после имплантации СЛП особое внимание уделяется приверженности к антиагрегант­ной терапии. Наиболее частой причиной отмены препарата является развитие разнообразных желудочно–кишечные расстройств, вследствие раздражающего влияния АСК на слизистую оболочку желудка, которые могут проявляться различными ощущениями дискомфорта в области живота, изжогой, тошнотой и т.д. Длительный, без ограничения по времени прием АСК, предъявляет повышенные требования к переносимости. Этот вопрос можно решить с помощью создания более безопасных форм. Невсасывающиеся антациды часто применяются при лечении язвенной болезни. Важно отметить, что гидроокись магния не влияет на всасываемость АСК. Применение Кардиомагнила в клинической практике позволит улучшить переносимость АСК, что является особенно важным при длительной терапии.

Прекращение приема антиагрегантов является важным фактором развития поздних тромбозов у больных с голометалическим стентом (ГМС). В одном исследовании среди пациентов с ангиографически документированным поздним ТС ни у одного больного, продолжавших прием двойной антиагрегантной терапии, тромбоз не развился. В другом 9–месячном исследовании, где было зарегистрировано 14 подострых и 15 поздних тромбозов, самым важным фактором риска развития указанных событий было преждевременное прекращение приема антиагрегантов, что повышало риск его развития в 90 раз [10].

Преждевременное прекращение приема двойной антитромбоцитарной терапии также оказалось значимым фактором риска подострого и позднего тромбоза в регистре пациентов, которым был имплантирован СЛП в месте бифуркации сосуда – повышение риска в 17 раз [11]. Анализ крупного регистра из 4666 пациентов, которым проводилось стентирование в одном из госпиталей США, Eisenstein [12] продемонстрировал, что длительный прием тиенопиридинов не влияет у пациентов с ГМС на частоту смерти и ИМ. Однако у пациентов с имплантированными СЛП прием клопидогрела более 6 и 12 месяцев привел к значительному снижению как смерти, так и комбинированной точки смерть/ИМ.

Кроме того, несмотря на прием двойной терапии, у части пациентов достаточного антиагрегантного эф­фекта не наблюдается вследствие неадекватной дозы, лекарственного взаимодействия, различия в эффекте препарата на рецепторном уровне, увеличения вклада других путей активации тромбоцитов. В некоторых исследованиях был продемонстрирован важный вклад в патогенез ТС резистентности к клопидогрелу [13]. В группе больных, которым проводилось плановое ЧКВ (в 75% использовались СЛП) повышенная агрегация тромбоцитов до процедуры стентирования приводила к увеличению частоты ишемических событий в течение последующих 12 месяцев. При этом достаточно часто встречается комбинированная резистентность к АСК и клопидогрелу. У АСК–резистентных лиц в 47,4% случаев отмечалась также резистентность к клопидогрелу. Это может быть причиной развития ТС, несмотря на прием анти­агрегантной терапии. В одном из исследований у 14 из 61 пациентов (23%) поздний ТС развился, несмотря на прием двойной антиагрегантной терапии, в то время как только 26% (16 пациентов) не получали ан­ти­агрегантов на момент развития позднего ТС [14]. У 31 па­циентов поздний ТС развился на фоне приема АСК и у подавляющего большинства (97%) произошел после окончания рекомендованного срока приема клопидогрела.

По данным исследования CHARISMA, более длительная двойная антиагрегантная терапия не приводит к снижению ишемических событий среди больных с атеротромбозом и лиц с факторами риска его развития [15]. Такая терапия сопровождалась повышенным риском кровотечений. В исследовании CREDO, где включались пациенты с плановым ЧКВ (использовались ГМС) разницы по комбинированной конечной точке смерть/ИМ между группами клопидогрел и плацебо (все получали АСК) во временном промежутке 1 и 6 ме­ся­цев отмечено не было [16]. Таким образом, вопрос о более длительном приеме клопидогрела после ЧКВ, чем рекомендуется в настоящее время, остается открытым.

Одним из возможных путей преодоления поздних ТС является использование более мощных, чем клопидогрел, ингибиторов агрегации тромбоцитов, например, прасугреля. В исследовании TRITON–TIMI 38 в общей популяции 13608 больных с острым коронарным синдромом (ОКС) умеренного и высокого риска применение прасугреля привело к более значительному снижению риска ишемических событий по сравнению с клопидогрелом, хотя и сопровождалось увеличением риска кровотечений [17]. Отдельно были проанализированы 12844 пациента, которым в ходе исследования проводилось стентирование. Среди них 5743 пациентам был имплантирован СЛП, а у 6461 пациента использовались только ГМС. На фоне прасугреля снизилась частота развития сердечно–сосудистых осложнений, нефатального ИМ, острых нарушений мозгового кровообращения у больных с ОКС как при имплантации ГМС, так и СЛП. Применение прасугрела снизило также частоту развития определенного ТС по классификации ARC [18,19] независимо от типа стента, однако при этом отмечалось более частое развитие кровотечений.

Мы провели собственное исследование по оценке влияния типа стента на отдаленный прогноз пациента и анализ проводимой лекарственной терапии. В исследование на ретроспективной основе последовательно бы­ли включены больные с острыми и хроническими формами ИБС, которым в отделе эндоваскулярных методов исследования ФГУ РКНПК Росмедтехнологий с марта 2002 года по сентябрь 2004 года проводилось по показаниям ЧКВ с имплантацией ГМС или СЛП, в качестве которого был выбран стент, покрытый сиролимусом (СПС).

Из исследования исключались больные, если у них присутствовал один или более ниже перечисленных критериев: 1) развитие во время процедуры стентирования или первичной госпитализации смерти и других сердечно–сосудистых осложнений, 2) наличие выявленного при первичной госпитализации во время коронароангиографии стеноза ствола левой коронарной артерии >=50%, 3) проведение первичной ангиопластики со стентированием по поводу острого ИМ с подъемом сегмента ST.

Эндоваскулярное лечение проводили с применением стандартной техники стентирования. По усмотрению эндоваскулярного хирурга проводили как прямое стентирование (без предилатации), так и стентирование с предилатацией. В зависимости от клинической ситуации до процедуры применялась либо нагрузочная доза клопидогрела 300–600 мг либо клопидогрел назначался в течение 5 дней до плановой процедуры в дозе 75 мг/сут. В случае тиклопидина использовалась доза 500 мг/сут. Все больные до процедуры получали либо нагрузочную дозу АСК 325 мг, либо принимали его в дозе от 75 мг в течение не менее 5 дней до стентирования. В начале процедуры внутривенно вводился гепарин с учетом массы пациента под контролем активированного частичного тромбопластинового времени или активированного времени свертывания. После процедуры назначался постоянный прием АСК в дозе 75–325 мг/сут. а также клопидогрела в дозе 75 мг/сут. или тиклопидина в дозе 500 мг/сут. в течение срока, рекомендованного лечащими врачами с учетом одобренных на момент проведения стентирования клинических рекомендаций.

Всего согласно критериям включения/исключения в исследование вошли 613 больных, 338 из них был имплантирован СПС и 275 – ГМС. Среднее время наблюдения составило 41±0,53 месяцев. При анализе учитывались клинические, ангиографические характеристики пациентов. Согласно полученным результатам применение СПС не приводит к увеличению частоты развития смерти, ИМ, других сердечно–сосудистых осложнений. Частота развития позднего тромбоза остается низкой и достоверно не различается от таковой в группе ГМС. Через 3,5 года сохраняется преимущество СПС в плане снижения потребности в повторной реваскуляризации миокарда. Никаких признаков феномена позднего рестенозирования выявлено не было.

Особое внимание в нашей работе уделялось оценке лекарственной терапии, которую реально принимали больные. В группе СПС отмечалось значительно более частое использование в момент проведения первичной процедуры блокаторов IIb/IIIa рецепторов (25% против 12%, р=0,002). В таблице 1 представлены данные по приему лекарственных препаратов на момент завершения исследования. В обеих группах приверженность к терапии, которая влияет на прогноз пациентов с ИБС, на момент завершения исследования была относительно высокой: частота приема статинов составляла 70%, b–блокаторов более 80%.

В группе СПС 87% пациентов и 92% в группе ГМС продолжали принимать АСК в течение более 3 лет, что больше, чем по данным одного из исследований, в котором около 14% больных прекратили прием антиагрегантов уже в течение первого месяца [20]. Подавляющее большинство (95%) пациентов принимали АСК в дозе 100 мг, а 2% более высокую дозу – 150 мг/сут. Только 3% пациентов ис­поль­зовали АСК в неадекватной дозе 50 мг/сут. Прак­тически все больные из группы тиенопиридинов использовали клопидогрел – на долю тиклопидина приходилось менее 1,5%. Это значительно меньше, чем в За­пад­ной Европе, где частота использования тиклопидина достигает 10%. Пациенты в группе СПС принимали тиенопиридины в течение более длительного времени (8,7 против 7,1 месяцев, p=0,013). Распреде­ле­ние частоты приема тиенопиридинов по месяцам указано на рисунке 1.

Частота назначения других лекарственных препаратов в обеих группах достоверно не различалась (табл. 1).

По данным многофакторного анализа оказалось, что применение прямого стентирования повышает риск развития суммы доказанного и вероятного позднего тромбоза СПС в 3,3 раза. При приеме тиенопиридинов после процедуры более 2–х месяцев риск развития позднего тромбоза снижается в 5 раз для обоих типов стентов. В других исследованиях также было отмечено неблагоприятное влияние преждевременного прекращения приема тиенопиридинов (т.е. <3–х месяцев для СПС и <6 месяцев для СПП).

Таким образом, согласно нашим данным в случае высокой приверженности пациентов к приему АСК, даже при средней длительности приема клопидогрела около 8 месяцев (это меньше, чем в настоящее время рекомендовано после имплантации СЛП), снижение частоты развития рестенозов после имплантации СПС не сопровождается увеличением частоты развития поздних ТС. Антиагрегантная терапия, включая без ограничений по времени прием АСК (Кардиомагнил), остается важнейшим компонентом успешной лекарственной терапии после ЧКВ.

Литература

1. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J 2006; 27: 1341–1381.

2. Smith, Jr, John W. Hirshfeld, Jr, Alice K. Jacobs, Douglass A. Morrison, and DavidWriting on Behalf of the 2005 Writing Committee, Spencer B. King, III, Sidney C.ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention,Practice Guidelines, 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update theAmerican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary InterventionJ. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;172–209.

3. Expert Consensus Document on the use of antiplatelet agents. The Task Force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2004; 25:166–81.

4. Schwartz L, Bourassa M, Lesperance J, et al. Aspirin and dipyridamole in the prevention of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1988; 318: 1714–19.

5. Windecker S, Meier B. Late coronary stent thrombosis. Circulation. 2007; 116(17): 1952–65.

6. Moreno R, Fernandez C, Hernandez R. Drug–eluting stent thrombosis: Results from a pooled analysis including 10 randomized studies. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 954–959.

7. Silberman S, Neukirch–Stoop C, Steg PG. Rapid desensitization procedure for patients with aspirin hypersensitivity undergoing coronary stenting. Am J Cardiol 2005; 95:509–10.

8. Patrono C, Rodriguez LAG, Landolfi R, et al. Low–dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med 2005; 353: 2373–2383.

9. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr. et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronaryartery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for CardiovascularAngiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 734 –9.

10. Jaffe R, Strauss BH. Late and very late thrombosis of drug–eluting stents: evolving concepts and perspectives.J Am Coll Cardiol. 2007; 50(2): 119–27.

11. Chieffo A, Aranzulla TC, Colombo A.Drug eluting stents: focus on Cypher sirolimus–eluting coronary stents in the treatment of patients with bifurcation lesions.Vasc Health Risk Manag. 2007; 3(4): 441–51.

12. Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. Clopidogrel use and long–term clinical outcomes after drug–eluting stent implantation. JAMA 2007; 297: 159–168.

13. Gurbel PA, DiChiara J, Tantry US.Antiplatelet therapy after implantation of drug–eluting stents: duration, resistance, alternatives, and management of surgical patients. Am J Cardiol. 2007; 100(8B): 18M–25M.

14. Daemen J, Serruys PW.Does prolonged clopidogrel therapy improve outcome in patients with drug–eluting or bare–metal stents? Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2007; 4(6): 302–3.

15. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events.N Engl J Med. 2006; 354(16): 1706–17.

16. Steinhubl SR, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2411–20.

17. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON–TIMI 38 Investigators.Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007; 357(20): 2001–1.

18. Donald E. Cutlip, MD; Stephan Windecker, MD; Roxana Mehran, Clinical End Points in Coronary Stent TrialsA Case for Standardized Definitions Circulation. 2007;115:2344–2351.

19. Буза В.В. Лопухова В.В. Левицкий И.В. Самко А.Н. Карпов Ю.А. Поздние тромбозы после имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием Кардиология 2007; 47(6): 85–87.

heal-cardio.ru