Что такое шунтирование сосудов сердца

Ишемическая болезнь сердца наблюдается у многих людей, и количество пациентов с таким заболеванием ежегодно увеличивается. До определенного момента с нею можно справляться при помощи медикаментозных средств, но в некоторых случаях лекарства прекращают оказывать свое благотворное действие, и для того, чтобы спасти жизнь больного, необходима операция. В таких случаях пациенту назначается аортокоронарное шунтирование, или, как чаще называют это вмешательство обычные люди, «шунтирование сердца».

В этой статье мы ознакомим вас с историей, видами и техникой выполнения этой операции, способами подготовки к ней, особенностями послеоперационного периода, рисках и осложнениях. Эти знания помогут вам составить представление об аортокоронарном шунтировании, и вы будете знать, для чего выполняется это хирургическое вмешательство.

Немного истории

До первой половины XX века больные с ишемической болезнью сердца могли лечиться только при помощи лекарственных препаратов, и те люди, которым они переставали помогать, были обречены на инвалидность и смерть.

Колесов предавался всяческим гонениям, но ситуация в корне изменилась после того,  как этой революционной методикой лечения коронарных сосудов заинтересовалось мировое научное сообщество. Масштабные исследования и разработки позволили усовершенствовать эту методику и сократить количество осложнений. Аортокоронарное шунтирование постоянно модернизировалось, и показатели успешно прооперированных пациентов постоянно возрастали. И опять именно благодаря стараниям наших соотечественников-ученых врачам удалось сократить время выполнения вмешательства в два раза. Теперь спасение жизни больного с ишемической болезнью сердца может выполняться за 4-6 часов (в зависимости от сложности клинического случая).

В чем заключается суть аортокоронарного шунтирования?

При ишемической болезни сердца, основным виновником которой валяется атеросклероз коронарных сосудов, может происходить блокирование одной или нескольких артерий сердца. Такой процесс сопровождается выраженной ишемией миокарда, у больного чаще появляются приступы стенокардии и может развиваться инфаркт миокарда. Для восстановления кровообращения в сердечной мышце хирурги создают обходные пути, выполняя анастомоз из вены, иссеченной из-под кожи бедра, или артерии больного, взятой из предплечья или внутренней поверхности грудной клетки. Один конец такого обходного сосуда присоединяется к аорте, а второй вшивается в коронарную артерию ниже места атеросклеротической закупорки или сужения. Если для шунта применяется внутренняя грудная артерия, которая уже соединена с аортой, то к коронарному сосуду пришивается один из ее концов. Такая кардиохирургическая операция и называется аортокоронарным шунтированием.

Ранее для создания анастомоза применялись вены бедра, но теперь хирурги чаще используют именно артериальные сосуды, т. к. они более долговечны. По данным статистики, шунт из венозного бедренного сосуда не подвергается повторной закупорке в течение 10 лет у 65% пациентов, а из артериального сосуда внутренней грудной артерии – исправно функционирует у 98% прооперированных. При использовании лучевой артерии анастомоз безотказно работает на протяжении 5 лет у 83% больных.

Основная цель аортокоронарного шунтирования направлена на улучшение кровотока в участке ишемии миокарда.

Основными показаниями к аортокоронарному шунтированию могут стать такие состояния:

• сужение коронарных артерий более чем на 70%;
• сужение левой венечной артерии более чем на 50%;
• неэффективная чрескожная ангиопластика.

Виды аортокоронарного шунтирования

Существуют такие виды аортокоронарного шунтирования:

1. С искусственным кровообращением и созданием мер для защиты миокарда (кардиоплегии), которые включают в себя остановку сердца, фармакологическую или холодовую кровяную протекцию сердечной мышцы.
2. Без искусственного кровообращения и с использованием специального стабилизатора.
3. Эндоскопические операции при минимальных разрезах с использованием искусственного кровообращения или без него.

В зависимости от используемых сосудистых трансплантатов аортокоронарное шунтирование может быть:

• аутовенозным – для шунта используется венозный сосуд больного;
• аутоартериальным – для шунта используется лучевая артерия больного;
• маммокоронарным – для шунта используется внутренняя грудная артерия больного.

Выбор того или иногда вида аортокоронарного шунтирования определяется индивидуально для каждого пациента.

Подготовка к операции

При принятии решения о проведении аортокоронарного шунтирования врач за 1-2 недели до операции обязательно пересмотрит схему медикаментозной терапии и отменит прием препаратов, которые разжижают кровь. К ним относят: Ибупрофен, Аспирин, Кардиомагнил, Напроксен и др. Также пациент должен сообщить доктору о принимаемых им безрецептурных препаратах и лекарственных травах.

Немаловажное значение имеет и психологический настрой пациента перед аортокоронарным шунтированием. Врач и близкие больного должны помочь больному выработать позитивный настрой на предстоящую операцию и ее результат.

В большинстве случаев пациента, которому показано аортокоронарное шунтирование, госпитализируют за 5-6 дней до операции. За это время проводится его всестороннее обследование и подготовка к предстоящему вмешательству.

Перед аортокоронарным шунтированием больному могут назначаться такие виды инструментальной и лабораторной диагностики:

• анализы крови и мочи;
• ЭКГ;
• Эхо-КГ;
• рентгенография;
• коронарошунтография;
• УЗИ органов брюшной полости;
• допплерографическое исследование сосудов ног и головного мозга;
• и другие виды исследований при сопутствующих патологиях.

За день до операции больного осматривает оперирующий кардиохирург и специалист по лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике. Хирург информирует своего пациента обо всех деталях предстоящего вмешательства, и больной подписывает необходимые документы.

Общие принципы подготовки к аортокоронарному шунтированию включают в себя такие рекомендации:

1. Последний прием пищи перед аортокоронарным шунтированием должен состояться накануне вечером и не позднее 18 часов. После наступления полуночи больному нельзя принимать воду.
2. Последний прием препаратов должен состояться сразу после ужина.
3. В ночь перед операцией больному проводят очистительную клизму.
4. В ночь и утром перед операцией больной должен принять душ.
5. Перед операцией больному сбривают волосы на груди и в местах взятия трансплантата (ноги или запястья).

Как проводится аортокоронарное шунтирование?

За час до операции больному вводят седативное средство. В операционную пациента транспортируют на каталке и укладывают на операционный стол. После этого врачи налаживают постоянный мониторинг всех жизненно важных функций, вводят катетер в мочевой пузырь, а анестезиологическая бригада выполняет катетеризацию вены. Врач-анестезиолог вводит больного в наркоз и устанавливает эндотрахеальную трубку, которая обеспечит постоянную искусственную вентиляцию легких больного и подачу наркозной газовой смеси.

Аортокоронарное шунтирование может проводиться по разным методикам, выполняется в несколько этапов.

В этой статье мы опишем основные этапы этой операции:

1. Выполняется доступ к сердцу. Обычно для этого проводится продольный разрез средины грудины.
2. На основе предыдущих ангиограмм и после визуальной оценки хирург определяет место установки шунта.
3. Выполняется забор шунта: вена с ноги, лучевая или внутренняя грудная артерия. Для профилактики тромбообразования вводится Гепарин.
4. При выполнении операции на небьющемся сердце выполняется кардиоплегическая остановка сердца и подключение аппаратуры для искусственного кровообращения.
5. При выполнении операции на работающем сердце на область миокарда, где проводится анастомоз, накладывают специальные стабилизирующие устройства.
6. Выполняется наложение шунта: кардиохирург подшивает один из концов артерии или вены к аорте, а другой конец к участку коронарной артерии (ниже места закупорки или сужения).
7. Проводится восстановление деятельности сердца и отключается аппарат искусственного кровообращения (если он применялся).
8. Для прекращения действия Гепарина вводят Протамин.
9. Устанавливается дренаж и ушивается операционная рана.
10. Пациента переводят в отделение реанимации.

Возможные осложнения

Как и всякая хирургическая операция, аортокоронарное шунтирование может вызывать ряд специфических и неспецифических осложнений.

Специфические осложнения этой операции связаны с нарушениями работы сердца и сосудов. К ним относят:

• сердечные приступы;
• острую сердечную недостаточность;
• аритмии;
• перикардит;
• инфекционный или травматический плеврит;
• флебит;
• сужение просвета шунта;
• посткардиотомный синдром (ощущение боли и жара в грудной клетке);
• инсульты.

Неспецифические осложнения аортокоронарного шунтирования характерны для любого хирургического вмешательства. К ним относят:

• инфицирование послеоперационной раны;
• пневмонию;
• инфекции мочевыделительной системы;
• массивную кровопотерю;
• ТЭЛА;
• диастаз грудины;
• лигатурные свищи;
• ухудшение мышления и памяти;
• образование келоидного рубца;
• почечную недостаточность;
• легочную недостаточность.

Риск осложнений аортокоронарного шунтирования можно существенно сократить. Для этого врач должен своевременно выявлять больных с отягощенным анамнезом, правильно готовить их к операции и обеспечить пациенту максимально правильное наблюдение после завершения вмешательства. А больной после аортокоронарного шунтирования должен точно выполнять все рекомендации доктора, соблюдать диету и полностью отказаться от курения.

Послеоперационный период в реанимации

После перевода больного из операционной в отделение реанимации персонал продолжает выполнять постоянный мониторинг всех жизненно-важных показателей при помощи аппаратуры и почасовых лабораторных анализов. Искусственная вентиляция легких продолжается до полного восстановления дыхательной функции. После этого эндотрахеальная трубка удаляется, и больной дышит сам. Как правило, это происходит в первые сутки после вмешательства.

Перед операцией врач должен предупредить больного, что он после завершения действия наркоза проснется в отделении реанимации, у него будут привязаны руки и ноги, а во рту будет находиться эндотрахеальная трубка. Такая тактика помогает предупредить излишнее беспокойство больного.

Длительность нахождения в палате кардиореанимации зависит от многих факторов: длительности операции, скорости восстановления самостоятельного дыхания и других индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента. При неосложненных случаях больного переводят в отделение через день после завершения аортокоронарного шунтирования. При переводе в обычную палату пациенту удаляют катетеры из лучевой артерии и мочевого пузыря.

doctor-cardiologist.ru

Операция шунтирование на сердце

Эту операцию назначают так же в случае неуспешного лечения лекарствами, а так же после прочих операций, если на то есть показания.Операция происходит в следующей последовательности. После того, как провели анестезию (общий наркоз), на груди пациента делают разрез, не более двадцати пяти сантиметров. Во время операции пациент подключен к аппарату искусственного дыхания, функция которого заключается в снабжении тканей организма кровью.

Сейчас разработаны методики проведения операций по шунтированию сердца, когда аппараты искусственного кровообращения не используются. Эти методики применяются, когда по каким – либо показаниям пациенту нельзя подключать этот аппарат. То есть во время операции сердце само работает и снабжает ткани кровью.

Смысл этой операции состоит в следующем, вокруг блокированного участка артерии, создают путь в обход. Используют для этого вену, которая расположена в ноге, потому что она самая длинная в нашем организме. Один ее конец пришивают к артерии, а другой соединяют с отверстием, сделанным в аорте. Иногда для этой цели используют грудную артерию, потому что она уже соединена с аортой и остается только пришить другой конец к коронарной артерии.

Весь этот обходной путь и называется шунт. Для кровотока создан новый, нормально функционирующий путь. В среднем такая операция длится в пределах четырех часов. Затем, после окончания операции, как обычно, пациента перевозят в палату интенсивной терапии, где он находится под наблюдением медперсонала некоторое время.

medic.ymka.ru

Когда показано вмешательство?

Описанное выше патологическое состояние в медицине известно под названием атеросклероз. Оно заключается в том, что в тканях человеческого организма, в том числе в кровеносных сосудах, накапливается холестерин (природный жир). Из бляшек, закрепившихся на стенках, образуются тромбы, что снижает пропускную способность каналов. От этого питание сердца полезными веществами и кислородом нарушается, следствием чего является нарушение работы, гибель его клеток.

Когда человек обращается к врачу с жалобами на боли в груди и у него оказывается ишемия, врач в целях предотвращения инфаркта миокарда совмещает медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Если на протяжении определенного времени положительных результатов терапия не дала, назначается шунтирование сосудов. Этот способ лечения относится к радикальным, но на практике он самый эффективный.

Способы проведения операции

Существуют различные показатели того, сколько живут после операции шунтирования сердца. Это зависит от серьезности патологического состояния, количества закупоренных сосудов, требующих «замены», состояния пациента. Чаще всего прогнозы положительные. С учетом того, сколько кровеносных сосудов планируется обработать, шунтирование при острой форме ИБС может быть одиночным, двойным, тройным и т. д.

Все суженные каналы дублируются отдельными шунтами.

В интернете несложно найти видео на тему шунтирование сосудов, из которых видно, что операция осуществляется различными методами, они отличаются тем, в каком состоянии в этот момент находится «кровяной насос».

1. Остановленное — пациент подключается к аппарату искусственного кровообращения, сердце в это время находится в нерабочем состоянии.
2. Работающее — в подключении специального аппарата необходимости нет. Учитывая то, что остановка сердца не осуществляется, операция проходит быстрее, а на восстановление больного не требуется много времени. Преимуществом такой методики является минимальный риск осложнений.
3. Мини инвазивный доступ — самая современная методика, может быть реализована как с работающим, так и с остановленным сердцем. В ходе операции не теряется много крови, вероятность инфекционного осложнения сведена к минимуму.

Подготовка к операции, ее проведение

Если вы до сих пор не поняли, что такое шунтирование сосудов, то это хирургическое вмешательство, в ходе которого создаются дополнительные каналы, по каким будет течь кровь, питая миокард. Начинается оно с подготовительных процедур, а именно диагностики. Сюда входят стандартные и дополнительные анализы, исследования, обследование сердечно-сосудистой системы, оценивание состояния больного. Для того чтобы определить место закупоривания, габариты бляшек, проводится ангиография, подразумевающая введение в кровяное русло концентрата.

Первым этапом операции является вскрытие грудной клетки, но перед этим в месте предполагаемого извлечения вены хирург делает разрез на ноге, после чего останавливает кровотечение. Работа сердца останавливается, а пациент подключается к аппаратам искусственного дыхания и кровообращения. Но бывают случаи, когда вмешательство осуществляется при условии работающей сердечной мышцы.

Заранее подготовленный шунт пришивается одним своим концом к аорте, а другим к коронарной артерии, причем после места, где она сужена. При условии благополучного завершения операции работа сердца, если она была приостановлена, возобновляется. Разрез, сделанный на грудной клетке, послойно ушивается. Проблемы, связанные с кровообращением, могут сказаться на двигательной активности. Нередко проводится шунтирование сосудов нижних конечностей, главной целью которого является недопущение полной ампутации.

Как живется после операции?

Человек, который был подвержен хирургическому вмешательству, должен понимать всю важность реабилитационной терапии. Для обеспечения особых условий пациенты после оперативного воздействия на сосуды, стоимость которого немалая, помещаются в центр реабилитации. Во избежание застоев, тромбирования сосудов на конечности рекомендуется одевать эластичные повязки, чулки. А на грудь накладывается бандаж/корсет. Физические напряжения в этот период противопоказаны. Ускорить восстановление здоровья поможет смена положений тела в правильной интенсивности. Как это делать рассказывает врач.

Сказать однозначно, что лучше: стентирование или шунтирование сосудов сердца сложно, потому что каждый метод воздействия имеет свои преимущества и недостатки. Например, создание обходных путей не может быть выполнено через малоинвазивный доступ, как в случае с установкой стента. В то же время шансы на выздоровление при первом способе лечения больше, чем при стентировании.

Одно можно сказать точно: какой способ использовать должен решать врач, исходя из ситуации. Цена этих операций, разумеется, отличается.

medsosud.ru

Шунтирование сердца: история, первая операция

Что же представляет собой шунтирование сердца? Сколько живут после операции? А главное, что говорят о ней люди, которым посчастливилось получить второй шанс на совершенно новую жизнь?

Шунтирование — операция, сделанная на сосудах. Именно она позволяет нормализовать и восстановить кровообращение во всем организме и в отдельно взятых органах. Впервые такое хирургическое вмешательство было проведено в мае 1960 года. Успешная операция в исполнении американского врача Роберта Ханса Геца прошла в медицинском колледже имени А. Эйнштейна.

В чем суть хирургического вмешательства

Шунтирование — искусственное создание нового пути для тока крови. Операция на сердце в данном случае проводится с использованием сосудистых шунтов, которые специалисты находят во внутренней грудной артерии самих пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве. В частности, для этой цели медики используют либо лучевую артерию на руке, либо большую вену на ноге.

Таким образом и происходит шунтирование сердца. Что это такое? Сколько живут после него люди — это главные вопросы, которые интересуют страждущих, сталкивающихся с проблемами сердечно-сосудистой системы. На них мы и постараемся ответить.

В каких случаях следует проводить шунтирование сердца?

Как утверждают многие специалисты, оперативное вмешательство — это крайняя мера, прибегать к которой необходимо лишь в исключительных случаях. Одним из подобных проблем считается ишемическая или коронарная болезнь сердца, а также сходный по симптомам атеросклероз.

Напомним, что это заболевание также связано с избыточным количеством холестерина. Однако в отличие от ишемии данный недуг способствует созданию своеобразных пробок или бляшек, полностью перекрывающих сосуды.

Хотите знать, сколько живут после шунтирования сосудов сердца, и стоит ли делать подобную операцию людям в преклонном возрасте? Для этого мы собрали ответы и советы специалистов, которые, надеемся, помогут вам разобраться.

Так, опасность коронарной болезни и атеросклероза заключается в чрезмерном накоплении в организме холестерина, избыток которого неизбежно сказывается на сосудах сердца и перекрывает их. В результате они сужаются и перестают снабжать организм кислородом.

Для того чтобы вернуть человека к нормальной жизнедеятельности, медики, как правило, советуют провести шунтирование сердца. Сколько живут после операции пациенты, как она проходит, сколько длится процесс реабилитации, как изменяется режим дня человека, перенесшего шунтирование — обо всем этом необходимо знать тем, кто только задумывается о возможном хирургическом вмешательстве. А главное, нужно получить позитивный психологический настрой. Для этого будущим пациентам незадолго до операции стоит заручиться моральной поддержкой близких родственников и провести беседу со своим лечащим врачом.

Каким бывает шунтирование сердца?

Сердечное шунтирование, или сокращенно АКШ, условно разделяется на 3 вида:

• одиночное;
• двойное;
• тройное.

В частности, такое разделение на виды связано со степенью поражения сосудистой системы человека. То есть, если у пациента наблюдается проблема лишь с одной артерией, нуждающейся во введении единственного шунта, то это одиночное, с двумя — двойное, а с тремя — тройное шунтирование сердца. Что это такое, сколько живут после хирургического вмешательства люди, можно судить по некоторым отзывам.

Какие подготовительные процедуры проводятся перед шунтированием?

Перед операцией пациент обязан пройти коронарографию (метод диагностики коронарных сердечных сосудов), сдать ряд анализов, получить кардиограмму и данные ультразвукового обследования.

Сам подготовительный дооперационный процесс начинается примерно за 10 дней до объявленной даты шунтирования. В это время вместе со сдачей анализов и проведением обследования пациента обучают особой технике дыхания, которая впоследствии поможет ему восстановиться после операции.

Сколько времени длится операция?

Длительность АКШ зависит от состояния больного и сложности хирургического вмешательства. Как правило, операция осуществляется под общим наркозом, а по времени она занимает от 3 и до 6 часов.

Такая работа очень трудоемкая и изматывающая, поэтому бригада специалистов может выполнять лишь одно шунтирование сердца. Сколько живут после операции (статистика, приведенная в статье, позволяет узнать это) зависит от опыта хирурга, качества проведения АКШ и восстановительных возможностей организма пациента.

Что происходит с пациентом после операции?

После оперативного вмешательства пациент обычно попадает в реанимацию, где проходит короткий курс восстановительных дыхательных процедур. В зависимости от индивидуальных особенностей и возможностей каждого, пребывание в реанимации вполне может растянуться на 10 дней. Далее прооперированный отправляется на последующее восстановление в специальный реабилитационный центр.

Швы, как правило, тщательно обрабатываются антисептиками. В случае успешного заживления их снимают примерно на 5—7 день. Часто в области швов возникает ощущение жжения и тянущей боли. Примерно через 4—5 дней все побочные симптомы проходят. А спустя 7—14 дней пациенту уже можно самостоятельно принимать душ.

Статистические данные по шунтированию

О количестве успешных операций и людях, которые перенесли подобное и полностью изменили свою жизнь, говорят различные исследования, статистика и социологические опросы как отечественных, так и иностранных специалистов.

Согласно проводимым исследованиям, касающихся шунтирования, смертельный исход наблюдался всего у 2 % пациентов. За основу этого анализа принимались истории болезни примерно 60 000 больных.

По данным статистики, наиболее сложным является послеоперационный процесс. В данном случае процесс выживаемости после года жизни с обновленной системой дыхания составляет 97 %. При этом на благоприятный исход оперативного вмешательства у пациентов влияет масса факторов, включая индивидуальную переносимость наркоза, состояние иммунной системы, наличие других заболеваний и патологий.

В этом исследовании эксперты также воспользовались данными из истории болезней. На этот раз в эксперименте принял участие 1041 человек. По данным теста примерно 200 исследуемых пациентов не просто благополучно перенесли вживление в их организм имплантатов, но и умудрились дожить до девяностолетнего возраста.

Помогает ли при пороках шунтирование сердца? Что это такое? Сколько живут с пороком сердца после операции? Подобные темы также интересуют пациентов. Стоит отметить, что при тяжелых сердечных аномалиях хирургическое вмешательство способно стать приемлемым выходом и значительно продлить жизнь таким пациентам.

Шунтирование сердца: сколько живут после операции (отзывы)

Чаще всего АКШ помогает людям жить без проблем на протяжении нескольких лет. Вопреки ошибочному мнению, созданный при оперативном вмешательстве шунт не закупоривается даже спустя десять лет. По словам израильских специалистов, вживляемые имплантаты способны прослужить 10—15 лет.

Однако, прежде чем соглашаться на такую операцию, стоит не только проконсультироваться со специалистом, но и детально изучить отзывы тех людей, чьи родственники или знакомые уже воспользовались уникальным методом шунтирования.

Например, одни пациенты, перенесшие операцию на сердце, утверждают, что после АКШ у них произошло облегчение: стало проще дышать, а боль в грудной области исчезла. Следовательно, им очень помогло шунтирование сердца. Сколько живут после операции, отзывы людей, фактически получивших второй шанс, — информацию об этом вы найдете в данной статье.

Многие утверждают, что их родственники долго приходили в себя после наркоза и восстановительных процедур. Есть пациенты, которые говорят, что перенесли операцию 9—10 лет назад и в настоящее время хорошо себя чувствуют. При этом инфаркты больше не повторялись.

Желаете узнать, сколько живут после шунтирования сосудов сердца? Отзывы людей, перенесших подобную операцию, помогут вам в этом. К примеру, некоторые утверждают, что все зависит от специалистов и их уровня квалификации. Многие удовлетворены качеством таких операций, проведенных заграницей. Встречаются отзывы отечественных медработников среднего звена, лично наблюдавших пациентов, перенесших это сложное вмешательство, которые уже на 2—3 день были в состоянии передвигаться самостоятельно. Но в целом все сугубо индивидуально, а каждый случай следует рассматривать отдельно. Случалось, что прооперированные вели активный образ жизни по прошествии более 16—20 лет после того, как им сделали аортокоронарное шунтирование сердца. Что это такое, сколько живут после АКШ люди, теперь вы знаете.

Что говорят специалисты о жизни после операции?

По словам кардиохирургов, после шунтирования сердца человек может прожить 10—20 и более лет. Все сугубо индивидуально. Однако, считают специалисты, для этого необходимо регулярно посещать лечащего врача и кардиолога, обследоваться, следить за состоянием имплантатов, соблюдать особую диету и вести умеренную, но ежедневную физическую активность.

По утверждениям ведущих докторов, в оперативном вмешательстве могут нуждаться не только люди преклонного возраста, но и более юные пациенты, например, с пороком сердца. Они уверяют, что молодой организм быстрее реабилитируется после операции и процесс заживления происходит динамичнее. Но это вовсе не означает, что стоит опасаться делать шунтирование в зрелом возрасте. По мнению экспертов, операция на сердце — это необходимость, которая позволит продлить жизнь как минимум на 10—15 лет.

Резюме: как видите, сколько лет живут после шунтирования сердца люди, зависит от многих факторов, включая индивидуальные особенности организма. Но то, что шансом на выживание стоит воспользоваться — неоспоримый факт.

fb.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Увеличенное сердце причины у взрослого Стенд для сердца Как болит сердце симптомы у женщин Болит сердечная мышца симптомы Сердце колит причины что делать Жмет сердце причины Шунтирование сердца Болит сердечная мышца