Блог по экг

Как оценить правильность снятия ЭКГ или «горе-медсестра»

 

Давайте еще раз повторим зубцы ЭКГ.

Собственно вот они, думаю, пояснения будут излишними (но если есть вопросы, пожалуйста)

Иногда после зубца T следует зубец U, но сейчас на это обращать внимания не будем. О значимости зубцов мы поговорим далее, сейчас нужно просто разобраться в их названиях.

Вроде как, все просто, но есть одно «но» не во всех отведениях вы можете найти все эти зубцы одновременно, иногда они могут отсутствовать как в норме, так и при патологии. Просто запомните это, мы еще вернемся к этому, ведь мы собирались не отклонятся от плана, а оценить правильность зарегистрированной ЭКГ.

Речь идет о неправильном наложении электродов. Чаще всего, медсестры путают правую руку с левой, такая ЭКГ (у здорового человека) может имитировать инфаркт миокарда!

Как не попасться на удочку?

Вам поможет справочное отведение aVR, если в нем зубцы P и T положительные и ещё есть высокий R, то с вероятностью 99,9% электроды рук перепутаны. Такую ЭКГ нельзя интерпретировать.

Пример ЭКГ с перепутанными электродами.

Объяснение: В отведении aVR отмечается положительный Р и Т, высокий R.

ЭКГ у того же пациента при правильном наложении электродов.

Объяснение: В отведении aVR отмечается отрицательный Р и Т, зубец R практически отсутствует.

 

Разумеется, что перепутать электроды можно  как угодно, некоторые «путницы»  удается заменить только когда располагаешь достаточным опытом, но описанная ошибка (перепутанные руки) встречается чаще всего, кроме того другие не имитируют инфаркт. Но обо всем по порядку.

Выполните задание к уроку 1:

e-cardio.ru

Примеры ЭКГ

Пример ЭКГ № 11

Пациент 58 лет, злостный курильщик, с абдоминальным ожирением, был госпитализирован экстренно в отделение кардиореанимации с жалобами на впервые в жизни возникший эпизод интенсивных загрудинных болей колюще-сжимающего характера, сопровождающийся выраженной слабостью, чувством страха. Боль также распространялась в левую руку и под левую лопатку. Продолжительность болевого синдрома около 50 минут, купирован в/в введением раствора морфина, инфузией нитроглицерина врачом СМП. При опросе пациент отрицает ранее имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания, лекарств не принимает. Настоящее ухудшение связывает с интенсивными эмоциональными и физическими нагрузками на работе в последнюю неделю.

При осмотре кожные покровы бледно-розовые, немного прохладные,  влажные на ощупь. Сознание — ясное. Положение — активное. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД- 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС- 75/мин. АД: 106/62 мм рт.ст. По остальным органам и системам без существенных особенностей.

Оцените изменения представленной ЭКГ (при нажатии на изображение откроется полноэкранная версия). Каков предположительный диагноз и тактика обследования для его уточнения ?

Пример ЭКГ № 10

Пациентка 77 лет, без вредных привычек, с сахарным диабетом 2 типа, длительным анамнезом гипертонической болезни, постоянной формой фибрилляции предсердий, госпитализирована с декомпенсацией ХСН.

Жалобы при поступлении: на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке (передвижение в пределах комнаты), выраженную общую слабость. Ангинозных приступов на момент осмотра не описывает.

Наличие инфарктов миокарда, ОНМК в анамнезе отрицает.

При осмотре:

Больная контактна, адекватна, ориентируется в пространстве и времени. Выраженные отеки нижних конечностей до уровня колен.

Пульс аритмичный, слабого наполнения, с частотой 36 уд. в мин. ЧСС – 40 уд. в мин.

Тоны сердца равномерно приглушены, аритмичные, шумы не выслушиваются. Границы сердца расширены. АД – 130/80 мм рт.ст.

Дыхание жесткое, проводится во все отделы, ослаблено в нижних отделах легких, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧДД – 25 вд. в мин. SatO2 = 95% (на воздухе).

Со слов постоянно принимает Дигоксин по 1 таблетке (0,25 мг) в день в течение 1 года, Т. Эналаприл 5 мг 2 р/д, Т. Индапамид по 2,5 мг утром, Т. Ацетилсалициловая кислота по 100 мг вечером, Т.  Гликлазид по 60 мг утром. АД контролирует не регулярно, у кардиолога наблюдалась последний раз 1 год назад.

Какие изменения зарегистрированы на данной ЭКГ?

Ответ

Пример ЭКГ № 9

Пациентка 82 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни,  сахарным диабетом 2 типа,  в течение нескольких месяцев стала отмечать нарастание одышки, снижение толерантности к физической нагрузке.

При обследовании были зарегистрирована следующая ЭКГ (при нажатии на изображение откроется полноразмерная версия):

Какие изменения зарегистрированы на данной ЭКГ?

Ответ

Пример ЭКГ № 8

Пациент 75 лет, курильщик, c абдоминальным ожирением, анамнезом гипертонической болезни, сахарным диабетом 2 типа, госпитализирован экстренно с впервые возникшим болевым синдромом в грудной клетке, купированным бригадой скорой медицинской помощи. 

При первичном опросе характер болей описывает как "раскаленный камень, который положили на грудь", уточняет иррадиацию в левую руку до 5-го пальца. Данные жалобы развились после приезда домой с дачи, где выполнял интенсивную физическую нагрузку.

При осмотре: Т: 36,9 оС. Положение активное. Тревожное выражение лица с его умеренной гиперемией. Кожные покровы нормального цвета, повышенной влажности. Дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД – 20 вд. в мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный с частотой 84 уд. в мин. ЧСС – 84 уд. в мин. Тоны сердца равномерно приглушены, патологические шумы не выслушиваются. АД 160/90 мм рт.ст. По остальным органам и системам без особенностей.

При обследовании: В общем анализе крови лейкоцитоз (11×109/л) с нейтрофилёзом (9×109/л), показатели гликемии в работе.

На ЭКГ зарегистрированы следующие изменения (при нажатии на изображение откроется полноразмерная версия):

Опишите изменения на представленной ЭКГ.

Выделите патологические синдромы из приведенной клинической ситуации.

Какой алгоритм логистических и диагностических мероприятий необходим для уточнения диагноза ?

Тропониновый тест: тропонин I в сыворотке крови — 0,07 нг/мл. Норма 0-0,04 нг/мл.

Эхокардиография:

ФВ 38%

Левое предсердие не расширено 3,6 СЃРј (норма 2,0-4,0 СЃРј)

Полость левого желудочка не расширена (КДР 5,2 СЃРј, норма 4,0-5,5 СЃРј)

Правое предсердие не расширено (норма 4,4×4,8 см)

Правый желудочек не расширен 2,1 СЃРј (меньше 3,0 СЃРј)

Нарушение локальной сократимости: есть Акинез средне-передне-перегородочных верх-перегородочных средне-перегородочных сегментов ЛЖ.

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) 10 РјРј рт. ст. – не повышено (норма 30 РјРј рт.ст.).

Заключение. Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Полости сердца не расширены. Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Снижение сократительной способности ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 0-1 ст. Недостаточность аортального клапана 1 ст.

Коронароангиография:

 Выявлено: трехсосудистое грубое атеросклеротическое поражение коронарного русла с окклюзией ПМЖВ, ДВ, стенозами ВТК.

Ответ

Пример ЭКГ № 7

Пациентка 32 года, без вредных привычек, госпитализирована с декомпенсацией СД 1 типа.

Жалоб не предъявляет. Переносимость физической нагрузки удовлетворительная, ангинозные боли не описывает.

 

При обследовании была зарегистрирована ЭКГ (при нажатии на изображение откроется полноразмерная версия): 

Какие изменения были зарегистрированы на ЭКГ?

Ответ

Пример ЭКГ № 6

Пациент 34 лет, не отрицающий систематическое употребление алкоголя, с длительным анамнезом бронхиальной астмы (атопическая форма) контролируемого течения, поступил с жалобами на выраженную слабость, одышку при минимальной физической нагрузке (ходьба на 10-20 метров, после чего «синеют губы и надо отдышаться»). Данные жалобы возникли постепенно в течение 2 недель. Их развитие больной связал с обострением течения астмы, в связи с чем самостоятельно значительно увеличил дозы принимаемых ингаляционных бронхолитиков пролонгированного и короткого действия, но без существенного эффекта. Также больной отмечает, что 5 лет назад госпитализировался в другой стационар, где диагностировали «больное сердце», рекомендовали принимать иАПФ, диуретики, верошпирон, бета-блокаторы, отказаться от употребления алкоголя однако, данные рекомендации не были соблюдены.

Объективно:

Положение активное. Кожные покровы нормального цвета, влажности. При ходьбе цианоз губ, проходящий в покое. Набухание яремных вен при разговоре, систоле желудочков. Пульс ритмичный, слабого наполнения, симметричный. ЧСС – 98 уд. в мин. АД 94/62  мм рт.ст. Тоны сердца равномерно приглушены, ритмичные, в области верхушки систолический шум малой интенсивности без иррадиации. Границы сердца расширены влево на 2,5 см, вправо на 1 см.

Дыхание жесткое, проводится до уровня углов лопаток с 2-х сторон, чуть выше выслушиваются незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы, единичные рассеянные сухие свистящие хрипы. Выдох незначительно удлинен. Перкуторный звук коробочный, с притуплением над нижними отделами. Живот мягкий, пальпируется увеличенная б/б печень немного плотной консистенции с мягким краем, выступающая на 1-2 см из под правого реберного края. «Положительный гепатоюгулярный рефлюкс». ЧДД – 25 вд. в мин. SpO2(дыхание атмосферным воздухом) = в покое 96%, при нагрузке снижение до 86%. Умеренная пастозность голеней. Физиологические отправления в норме. В остальном без особенностей.

Ваше заключение по представленной электрокардиограмме ?

Какие, на Ваш взгляд, исследования необходимо выполнить пациенту в первую очередь на основании выявленных синдромов ? 

Ответ

Пример ЭКГ № 5

Пациент 56 лет, без вредных привычек, с длительным анамнезом гипертонической болезни, без строгой приверженности к предписанной антигипертензивной терапии, госпитализирован по направлению поликлиники для обследования с жалобами на периодически возникающее внезапное чувство нарастающей слабости, нехватки воздуха, сопровождающееся сердцебиением,  продолжительностью от нескольких секунд до 1-2 часов, проходящих самостоятельно. Провоцирующих факторов пациент отметить не может. Кроме ГБ наличие других хронических заболеваний отрицает, клинику стенокардии не описывает. Настоящие жалобы беспокоят в течение 4-5 месяцев, последнее подобное ощущение отмечал около 2 недель назад.

 

ЭКГ-1 (уровень АД 146/92 мм рт.ст.)

Через 3,5 часа после госпитализации пациентом был вызван дежурный врач в связи с возникновением очередного эпизода сердцебиения, нарастания одышки. АД при снятии ЭКГ 108/62 мм рт.ст.

ЭКГ-2 (при нажатии на изображение откроется полноразмерная версия)

 

Какое нарушение ритма сердца зарегистрировано на ЭКГ-2 ?

Ответ

Пример ЭКГ № 4

Больной 79 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, ишемической болезни сердца с жалобами на слабость, одышку, головокружение, дискомфорт за грудиной. Подобные жалобы беспокоят в течение последних 2-х лет, имеют тенденцию к прогрессированию. Возникают при ускоренной ходьбе, эмоциональных нагрузках, проходят самостоятельно через 5-6 минут отдыха. У врачей  не наблюдается. Самостоятельно принимает валидол, тромбоАСС.

При пальпации сердца усиление амплитуды, смещение верхушечного толчка влево. Перкуторно смещение границы относительной тупости влево + 2 см. Аускультативно во 2-й точке ослаблен 2-й тон, систолический шум с проведением на сонные артерии. При пальпации лучевых артерий пульс малого и медленного наполнения.

ЭКГ представлена. Ваше заключение ?

 

Какое дополнительное исследование, на ваш взгляд, необходимо провести для уточнения диагноза ?

Ответ (ЭКГ №4)

Пример ЭКГ №3

Пациентка 67 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, поступила экстренно с жалобами на дискомфорт за грудиной, сильную слабость, ощущение нехватки воздуха.

(При нажатии на изображение откроется полноразмерная версия).

Ваше ЭКГ заключение.

Предположите диагноз. Какие методы диагностики необходимы для уточнения диагноза ?

 Ответ (ЭКГ №3)

Пример ЭКГ №2

Пациент 54 лет, без вредных привычек, без предшествующего отягощенного сердечно-сосудистого анамнеза с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца.

(При нажатии на изображение откроется полноразмерная версия).

Оцените на представленной электрокардиограмме

— Ритм 

— ЧСС (предсердий и желудочков)

— Комплекс QRS (электрическая ось сердца, продолжительность)

Ваше заключение.

Ответ (ЭКГ №2)

 

Пример ЭКГ № 1

У пациента 28 лет, без сопутствующих жалоб, отягощенного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям при плановом обследовании получена данная ЭКГ.

Ваше заключение.

(При нажатии на изображение откроется полноразмерная версия).

Ответ

web-local.rudn.ru

Паттерн QRr’ у пациента с перенесенным нижним инфарктом миокарда
Фрагментированные QRS в передних отведениях у пациента с блокадой правой ножки пучка Гиса и дилатационной кардиомиопатией
Фрагментированные QRS в нижних отведения у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса и ишемической кардиомиопатией


fQRS — предиктор рубцов изменений миокарда.

В этом же исследовании Das et al. (2006 год) доказали, что при сравнении с зубцами Q, комплексы fQRS имеют более высокую чувствительность в обнаружении рубцовых изменений (fQRS против зубцов Q: 85.6% против 36.3%), однако более низкую специфичность (85.6% против 99.2%).
У пациентов с широким QRS (ширина больше или равно 120 мс, в том числе при блокаде ножек пучка Гиса, желудочковой экстрасистолии, ритме ЭКС) наличие фрагментированных широких комплексов QRS было связано с высокой чувствительностью, специфичностью в диагностике рубцовых изменений миокарда, а также высокой положительной и отрицательной прогностической ценностью (86,8%, 92,5%, 92%, и 87,5%, соответственно).

fQRS — прогностическая ценность при ИБС.

В 2007 Pietrasik et al. изучали пациентов с длительно имеющимися зубцами Q после перенесенного ИМ и с разрешившимися зубцами Q, наличием фрагментированных комплексов и влияние этого на рецидивы кардиальных событий (нестабильная стенокардия, рецидив ИМ, сердечная смерть). В этом исследовании fQRS были ассоциированы с большим риском рецидива кардиальных событий у пациентов с разрешившимися зубцами Q на ЭКГ. Предполагается, что фрагментация QRS в этих случаях может идентифицировать ишемизированный миокард. (При этом у пациентов с длительно имеющимися зубцами Q (более 2 месяцев) после перенесенного ИМ, fQRS не ассоциируется с повышенным риском кардиальных осложнений).

В 2010 году Das et al. продемонстрировали, что наличие фрагментированных QRS у пациентов с ИБС было ассоциировано с большей смертностью от всех причин (34% против 26% у пациентов без fQRS) и большей частотой кардиальных событий (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, необходимость реваскуляризации) (50% против 28% у пациентов без fQRS).

В 2012 году Ari et al. продемонстрировали, что появление fQRS через 48 часов после ЧТКА по поводу STEMI или NSTEMI является мощным и достоверным предиктором серьезных неблагоприятных кардиальных событий среди пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.

В 2012 году Torigoe et al. доказали, что наличие комплексов fQRS более, чем в 3 отведениях ЭКГ у пациентов, перенесших в прошлом ИМ, ассоциировано с большим риском сердечной смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

fQRS — прогностическая ценность при ишемической и неишемической кардиомиопатии.

Das et al. (2010 год). У пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатиями, которым был установлен ICD для первичной или вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, узко- и ширококомплексные fQRS были связаны с более высоким риском аритмических событий,требующих разряда ICD или антитахикардитической стимуляции. Однако, не установлено никакой связи между фрагментацией QRS и смертностью у таких больных.

В исследовании MADIT II (2010 год) у пациентов с ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса <30%, у которых установлен ICD с целью первичной профилактики, повышение риска смерти доказано только при наличии полной блокады ЛНПГ и фрагментации широких комплексов QRS в нижних отведениях.

Basaran et al. (2011). Фрагментация QRS была ассоциирована с внутрижелудочковой систолической диссинхронией у пациентов с узкими QRS. Пациентам с fQRS может быть полезна ресинхронизирующая терапия.

Другие состояния.

Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
Peters et al. (2008) при изучении 360 пациентов с АДПЖ, фрагментированные QRS наблюдали у 85% из них. Не доказана связь между fQRS и кардиальными событиями у таких пациентов, но наличие комплексов fQRS в правых прекордиальных отведениях оказалось важным скрининговым ЭКГ признаком при подозрении на АДПЖ.

Синдром приобретенного удлиненного интервала QT.
Haraoka et al. (2010). Исследование показало, что фрагментация комплекса QRS может быть предрасполагающим фактором развития тахикардии torsade de pointes среди пациентов с приобретенным удлиненным QT.

Ревматоидный артрит.
Kadi et al. (2011)/ Фрагментированные QRS чаще выявляются среди пациентов с ревматоидным артритом, чем контрольной группы (37,5% против 5,7%; р = 0,001). Длительность заболевания значительно связана с наличием fQRS.

Последние исследования:

Dee Dee Wang et al. (2014). Ретроспективное исследование, 248 пациентов с известной или подозреваемой ИБС, длительность 5 лет. Сопоставление данных ЭКГ с коронарной ангиографией и однофотонной эмиссионной компьютерной томографией. Пациенты со значимым поражением ЛПНА в 3,6 раза чаще имели fQRS на ЭКГ, но отсутствует достоверная связь со значимыми неблагоприятным кардиальными событиями и смертностью от всех причин. 

areatu.blogspot.ru

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению. Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению. Чуть подробнее об этом явлении я писал раньше.

 

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

Зубцы и интервалы на ЭКГ. Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.

ЗУБЦЫ — это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

  • P (сокращение предсердий),

  • Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),

  • T (расслабление желудочков),

  • U (непостоянный зубец, регистрируется редко).

СЕГМЕНТЫ Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.

ИНТЕРВАЛЫ Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.

Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

 

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R — основной массы миокарда желудочков, зубец S — базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание (подробнее — в 3-й части цикла).

 

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

  1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.

  2. Анализ сердечного ритма и проводимости:

  • оценка регулярности сердечных сокращений,

  • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),

  • определение источника возбуждения,

  • оценка проводимости.

  • Определение электрической оси сердца.

  • Анализ предсердного зубца P и интервала P — Q.

  • Анализ желудочкового комплекса QRST:

    • анализ комплекса QRS,

    • анализ сегмента RS — T,

    • анализ зубца T,

    • анализ интервала Q — T.

  • Электрокардиографическое заключение.

    Нормальная электрокардиограмма.

    1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

    В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

    Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).

    2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

    1. оценка регулярности сердечных сокращений

    Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

    1. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

    На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R — R.

    При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов). При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

    На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин.

    На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

    При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

    1. определение источника возбуждения

    Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.

    СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими). Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:

    • во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,

    • зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

    Зубец P при синусовом ритме.

    ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

    • во II и III отведениях зубцы P отрицательные,

    • зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

    Зубец P при предсердном ритме.

    Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:

    • зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,

    • зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

    Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

    Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

    ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

    Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] — желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

    • комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.

    • нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.

    • ЧСС менее 40 ударов в минуту.

    Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

    1. оценка проводимости. Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

    Для оценки проводимости измеряют:

    • длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.

    • длительность интервала P — Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P — Q = (зубец P) + (сегмент P — Q). В норме 0.12-0.2 с.

    • длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.

    • интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

    Измерение интервала внутреннего отклонения.

    3) Определение электрической оси сердца. В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.

    4) Анализ предсердного зубца P. В норме в отведениях I, II, aVF, V2 — V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.

    В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.

    Патологические отклонения зубца P:

    • Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.

    • Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

    Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

     

    Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

    Интервал P-Q: в норме 0.12-0.20 с. Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

    AV-блокада бывает 3 степеней:

    • I степень — интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).

    • II степень — комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.

    • III степень — полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

    5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

    1. анализ комплекса QRS.

    Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.

    В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность — 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.

    Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.

    Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 — V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).

    1. анализ сегмента RS — T

    Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.

    В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм). В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 — вниз (не более 0.5 мм).

    Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction — соединение). Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.

    1. анализ зубца T.

    Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный.

    1. анализ интервала Q — T.

    Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.

    6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:

    1. Источник ритма (синусовый или нет).

    2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.

    3. ЧСС.

    4. Положение электрической оси сердца.

    5. Наличие 4 синдромов:

    • нарушение ритма

    • нарушение проводимости

    • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий

    • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

      Примеры заключений (не совсем полных, зато реальных):

    Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.

    Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.

    Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.

    www.studfiles.ru