Оим расшифровка названия болезни
Инфаркт миокарда представляет собой омертвление участка сердечной мышцы и является очень серьезным и опасным заболеванием. Возникает как следствие тяжелого проявления ишемической болезни сердца. Иными словами, это острая форма ИБС, которая появляется при прекращении поступления крови к отделу мышцы сердца. Если участок мышцы голодал в течение пятнадцати – двадцати минут, то он умирает. Вот это омертвление и является инфарктом миокарда. Может возникнуть из-за физической утомляемости, переживаний, пережитого сильного стресса.
Одним из самых главных методов диагностики заболевания является проведение электрокардиограммы.
Что такое электрокардиограмма и для чего она нужна
Электрокардиограмма представляет собой записанные на бумаге электрические колебания сердечной мышцы при ее работе в обычном режиме. Выполняется этот метод исследования с помощью специального аппарата – кардиографа. Благодаря ЭКГ можно определить наличие болезни сердца на ранней стадии и принять соответствующие меры по ее лечению.
Проводится эта процедура в кабинете врача – кардиолога. Больной ложится горизонтально лицом кверху на кушетку, освобождает от одежды области запястья, голеней и груди. Если у больного наблюдается одышка, тогда кардиограмму снимают в сидячем его положении. После того как больной примет правильное положение ему налаживают электроды на ноги и руки. Производится это в определенном порядке:
- на правую верхнюю конечность – накладывается красный электрод;
- на верхнюю левую конечность – желтого цвета;
- электрод зеленого цвета – на левую нижнюю конечность;
- черный цвет электрода – накладывается на правую нижнюю конечность.
Кожные покровы перед подсоединением электродов смазываются спиртом, тем самым обезжиривают их. Электроды прикрепляются при помощи зажимов или резиновых лент. Если у пациента отсутствуют руки или ноги, тогда электроды накладываются на культю. Грудной электрод представляет собой грушу-присоску. Если кардиограмма осуществляется на одноканальном устройстве, тогда запись отведений с грудного отдела производится постепенно, после того как пройдут записи шести отведений от верхних и нижних конечностей. Обычно производится запись шести отведений с грудного отдела.
Для того чтобы ЭКГ признаки ИМ были точными на бумаге, необходимо знать точные точки установления электрода. Итак, V – это отведения.
- V1 – электрод накладывается на уровне четвертого межреберья в области правого края грудной клетки;
- V2 – устанавливается на уровне четвертого межреберья в области левого края грудной клетки;
- V3 – электрод прикрепляется строго по средней линии, которая соединяет V2 и V3;
- V4 – крепление производится в области пятого межреберья по срединно-ключичной левой линии;
- V5 – электрод крепится на уровне левой передней линии подмышки;
- V6 – крепление осуществляется на таком же уровне, как предыдущие два электрода, только уже по левой средней линии подмышки.
Внимание! Если у больного отмечается повышенная волосистость кожных покровов в областях крепления электродов, тогда кожу в этих местах смачивают раствором из мыла. Если и так не удалось снять электрокардиограмму, тогда больного просят прижать немного электрод, но дотрагиваться он может исключительно к резиновой части груши. Почему рекомендуется пациенту осуществлять это только своей конечностью, потому что от чужой руки возникают очень сильные помехи, что не дает возможность снять точные показатели электрических колебаний мышцы сердца.
Проявления острого инфаркта миокарда на электрокардиограмме
Острый инфаркт всегда начинается с острой боли в грудной области, которая в большей степени ощущается сдавливанием. Длится этот болевой синдром обычно более пятнадцати минут и не прекращается даже после приема нитроглицерина. К основным симптомам относят: боль в области груди, обморок, одышка, тошнота, рвота.
ЭКГ признаки острого могут обнаружиться уже спустя тридцать минут после начала приступа. Проявляются субэндокардиальной ишемией на электрокардиограмме в виде смещения сегмента RS–T вниз изолинии и увеличением высоты зубцов T. Вот такая вот картина характерна начальному этапу развития болезни, при более поздних сроках доктора сталкиваются с гораздо тяжелее ситуацией.
Итак, на электрокардиограмме признаки недуга наблюдаются в виде:
- отрицательного зубца Т;
- очень частым сокращением сердечной мышцы;
- в наличии будут проявления ранее пережитого инфаркта;
- отмечается достаточно высокий суммарный подъем ST сегмента;
- уменьшение зубца R;
- комплекс QS;
- повышенного сегмента RS–T.
Признаки и расшифровка электрокардиограммы при крупноочаговом инфаркте миокарда
Этот вид появляется вследствие острого патологического изменения коронарного кровотока, которое обычно возникает при тромбозе. ЭКГ признаки крупноочагового инфаркта миокарда будут видоизменяться, и зависеть от времени, которое уже прошло после начала ИМ. Существует три стадии:
- при острой стадии наблюдается длительность течения от нескольких часов до пятнадцати – шестнадцати дней. На этой стадии наблюдается быстрое образование зубца Q, смещается сегмент RS–T выше изолинии и вместе с ним сливается отрицательный зубец Т;
- подострая стадия – характеризуется патологическим зубцом Q, может возникнуть омертвление участка мышцы, то есть комплекс QS. Появляется также отрицательный коронарный зубец Т, иными словами, ишемия. Амплитуда его, начиная с двадцатого или двадцать пятого дня от начала заболевания понемногу уменьшается;
- третья стадия рубцовая – для нее характерно сохранение на кардиограмме зубца Q или же комплекса QS. Еще будет отмечаться слабо отрицательный или положительный зубец Т.
ЭКГ, которая впервые была сделана при этом заболевании, приблизительно у десяти процентов больных показывает нормальные показатели. Приблизительно сорок процентов больных изменения электрокардиограммы не диагностируются, и только у пятидесяти процентов больных на лицо явные признаки ЭКГ крупноочагового инфаркта. Зачастую самым первым ЭКГ-проявлением является подъем ST сразу в нескольких отведениях.
infocardio.ru
Ишемические болезни сердца по МКБ-10
На сегодня существует большое количество патологий кровеносной системы. Чтобы упорядочить эти и другие заболевания, в структуре международной классификации присутствует четкая иерархия. Выше всех находятся классы, затем следуют блоки, после них идут рубрики и подрубрики. Группа сердечных заболеваний относится к IX классу, который носит название «Болезни кровеносной системы».
Блок «ИБС» (I20–I25) включает следующие рубрики:
- стенокардия (в народе именуют грудной жабой);
- острый инфаркт миокарда (код по МКБ I21);
- повторный некроз сердечной мышцы;
- неблагоприятные последствия ОИМ;
- прочие виды ИБС, за исключением патологий новорожденного;
- хроническая форма ИБС (код МКБ I25).
Важно уметь дифференцировать инфаркт миокарда и стенокардию. Существует несколько видов «грудной жабы»: нестабильная стенокардия, ангиоспастическая коронарная недостаточность, стенокардия напряжения, стабильная стенокардия, а также неуточненный вариант болезни. Приступ стенокардии отличается спазмом коронарных сосудов с сохранением их проходимости и возможностью купирования нитроглицерином.
Расшифровка МКБ-10 инфаркт миокарда
Некоторые формы сердечного приступа возникают повторно на фоне пережитого тромбоза коронарных артерий, другие связаны с длительным течением стенокардии в прошлом. Инфаркт мозга (код I63) относится к цереброваскулярным заболеваниям, которые составляют другую группу.
Виды некроза сердечной мышцы, отличные от ОИМ:
- перенесенный инфаркт миокарда (I2) – характеризуется отсутствием видимых симптомов при сохранении изменений на ЭКГ;
- повторный инфаркт миокарда (код по МКБ I22, включает поражение передней, нижней стенок миокард и прочей локализации);
- синдром Дресслера как последствие ОИМ (I1) – вызывает перикардит, плеврит, пневмонию и лихорадку.
Острый инфаркт миокарда составляет рубрику под кодом I21 и включает несколько подрубрик. Сюда относится болезнь, диагностируемая менее, как за четыре недели после начала развития некроза сердечной мышцы за исключением коронарной недостаточности и неполноценности.
Подвиды острого инфаркта миокарда
Для того чтобы провести качественное лечение, недостаточно одного диагноза ОИМ. На сегодня встречается несколько вариантов недуга, различных между собой за локализацией некроза. Отдельно выделяют неуточненную форму инфаркта миокарда (I21.9).
За местонахождением омертвевшего участка сердечной мышцы выделяют:
- трансмуральный некроз передней стенки миокарда (код МКБ I0);
- некроз нижней стенки миокарда (код по МКБ I1);
- ОИМ других уточненных локализаций с трансмуральным поражением сердечной мышцы (I2);
- острый трансмуральный инфаркт миокарда без уточненного местонахождения (I3);
- субэндокардиальная форма острого поражения сердечной мышцы (I4).
Размеры и локализацию участка, поддавшегося некрозу, поможет определить электрокардиография с применением различных отведений. В некоторых случаях не удается конкретно установить местонахождение проблемной области. Когда инфаркт мелкоочаговый, изменения менее выражены.
sosudoff.ru
Причины и факторы риска ишемической болезни сердца
Подавляющее большинство (97-98%) клинических случаев ИБС обусловлено атеросклерозом коронарных артерий различной степени выраженности: от незначительного сужения просвета атеросклеротической бляшкой до полной сосудистой окклюзии. При 75%-ном коронаростенозе клетки сердечной мышцы реагируют на недостаток кислорода, и у пациентов развивается стенокардия напряжения.
Другими причинами, вызывающими ИБС, служат тромбоэмболия или спазм венечных артерий, развивающиеся обычно на фоне уже имеющегося атеросклеротического поражения. Кардиоспазм усугубляет обструкцию коронарных сосудов и вызывает проявления ишемической болезни сердца.
К факторам, способствующим возникновению ИБС, относятся:
- гиперлипедемия
Способствует развитию атеросклероза и увеличивает риск ишемической болезни сердца в 2-5 раз. Наиболее опасными в плане риска ИБС являются гиперлипидемии типов IIа, IIб, III, IV, а также уменьшение содержания альфа-липопротеинов.
- артериальная гипертония
Артериальная гипертония увеличивает вероятность развития ИБС в 2-6 раз. У пациентов с систолическим АД = 180 мм рт. ст. и выше ишемическая болезнь сердца встречается до 8 раз чаще, чем у гипотоников и людей с нормальным уровнем артериального давления.
- курение
По различным данным, курение сигарет увеличивает заболеваемость ИБС в 1,5-6 раз. Летальность от ишемической болезни сердца среди мужчин 35-64 лет, выкуривающих 20-30 сигарет ежедневно, в 2 раза выше, чем среди некурящих той же возрастной категории.
- гиподинамия и ожирение
Физически малоактивные люди рискуют заболеть ИБС в 3 раза больше, чем лица, ведущие активный образ жизни. При сочетании гиподинамии с избыточной массой тела этот риск возрастает в разы.
- нарушение толерантности к углеводам
При сахарном диабете, в т. ч. латентном, риск заболеваемости ишемической болезнью сердца увеличивается в 2-4 раза.
К факторам, создающим угрозу развития ИБС следует также отнести отягощенную наследственность, мужской пол и пожилой возраст пациентов. При сочетании нескольких предрасполагающих факторов, степень риска в развитии ишемической болезни сердца существенно возрастает.
Причины и скорость развития ишемии, ее длительность и выраженность, исходное состояние сердечно-сосудистой системы индивидуума определяют возникновение той или иной формы ишемической болезни сердца.
Классификация ишемической болезни сердца
В качестве рабочей классификации, по рекомендации ВОЗ (1979 г.) и ВКНЦ АМН СССР (1984 г.), кардиологами-клиницистами используется следующая систематизация форм ИБС:
1. Внезапная коронарная смерть (или первичная остановка сердца) – внезапно развившееся, непредвиденное состояние, в основе которого предположительно лежит электрическая нестабильность миокарда. Под внезапной коронарной смертью понимается мгновенная или наступившая не позднее 6 часов после сердечного приступа смерть в присутствии свидетелей. Выделяют внезапную коронарную смерть с успешной реанимацией и с летальным исходом.
2. Стенокардия:
- стенокардия напряжения (нагрузки):
- стабильная (с определением функционального класса I, II, III или IV);
- нестабильная: впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя послеоперационная или постинфарктная стенокардия;
- спонтанная стенокардия (син. особая, вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала)
3. Безболевая форма ишемии миокарда.
4. Инфаркт миокарда:
- крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт);
- мелкоочаговый (не Q-инфаркт);
5. Постинфарктный кардиосклероз.
6. Нарушения сердечной проводимости и ритма (форма).
7. Сердечная недостаточность (форма и стадии).
В кардиологии существует понятие «острого коронарного синдрома», объединяющего различные формы ишемической болезни сердца: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (с Q-зубцом и без Q-зубца). Иногда в эту же группу включают и внезапную коронарную смерть, вызванную ИБС.
Симптомы ишемической болезни сердца
Клинические проявления ИБС определяются конкретной формой заболевания (смотри инфаркт миокарда, стенокардия). В целом ишемическая болезнь сердца имеет волнообразное течение: периоды стабильно нормального самочувствия чередуются с эпизодами обострения ишемии. Около 1/3 пациентов, особенно с безболевой формой ишемии миокарда, совсем не ощущают наличия ИБС. Прогрессирование ишемической болезни сердца может развиваться медленно, десятилетиями; при этом могут изменяться формы заболевания, а стало быть, и симптомы.
К общим проявлениям ИБС относятся загрудинные боли, связанные с физическими нагрузками или стрессами, боли в спине, руке, нижней челюсти; одышка, усиленное сердцебиение или ощущение перебоев; слабость, тошнота, головокружение, помутнение сознания и обмороки, чрезмерная потливость. Нередко ИБС выявляется уже на стадии развития хронической сердечной недостаточности при появлении отеков на нижних конечностях, выраженной одышке, заставляющей пациента принимать вынужденное сидячее положение.
Перечисленные симптомы ишемической болезни сердца обычно не встречаются одновременно, при определенной форме заболевания наблюдается преобладание тех или иных проявлений ишемии.
Предвестниками первичной остановки сердца при ишемической болезни сердца могут служить приступообразно возникающие ощущения дискомфорта за грудиной, страх смерти, психоэмоциональная лабильность. При внезапной коронарной смерти пациент теряет сознание, происходит остановка дыхания, отсутствует пульс на магистральных артериях (бедренных, сонных), не прослушиваются тоны сердца, расширяются зрачки, кожные покровы становятся бледно-сероватого оттенка. Случаи первичной остановки сердца составляют до 60% летальных исходов ИБС, преимущественно на догоспитальном этапе.
Осложнения ишемической болезни сердца
Гемодинамические нарушения в сердечной мышце и ее ишемические повреждения вызывают многочисленные морфо-функциональные изменения, определяющие формы и прогноз ИБС. Результатом ишемии миокарда являются следующие механизмы декомпенсации:
- недостаточность энергетического метаболизма клеток миокарда – кардиомиоцитов;
- «оглушенный» и «спящий» (или гибернирующий) миокард – формы нарушения сократимости левого желудочка у пациентов с ИБС, имеющие преходящий характер;
- развитие диффузного атеросклеротического и очагового постинфарктного кардиосклероза – уменьшение количества функционирующих кардиомиоцитов и развитие на их месте соединительной ткани;
- нарушение систолической и диастолической функций миокарда;
- расстройство функций возбудимости, проводимости, автоматизма и сократимости миокарда.
Перечисленные морфо-функциональные изменения миокарда при ИБС приводят к развитию стойкого снижения коронарного кровообращения, т. е. сердечной недостаточности.
Диагностика ишемической болезни сердца
Диагностику ИБС осуществляют кардиологи в условиях кардиологического стационара или диспансера с использованием специфических инструментальных методик. При опросе пациента выясняются жалобы и наличие характерных для ишемической болезни сердца симптомов. При осмотре определяются наличие отеков, цианоза кожных покровов, шумов в сердце, нарушений ритма.
Лабораторно-диагностические анализы предполагают исследование специфических ферментов, повышающихся при нестабильной стенокардии и инфаркте (креатинфосфокиназы (в течение первых 4—8 часов), тропонина-I (на 7—10 сутки), тропонина-Т (на 10—14 сутки), аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, миоглобина (в первые сутки)). Эти внутриклеточные белковые ферменты при разрушении кардиомиоцитов высвобождаются в кровь (резорбционно-некротический синдром). Также проводится исследование уровня общего холестерина, липопротеидов низкой (атерогенных) и высокой (антиатерогенных) плотности, триглицеридов, сахара крови, АЛТ и АСТ (неспецифических маркеров цитолиза).
Важнейшим методом диагностики кардиологических заболеваний, в т. ч. ишемической болезни сердца, является ЭКГ – регистрация электрической активности сердца, позволяющая обнаружить нарушения нормального режима работы миокарда. ЭхоКГ – метод УЗИ сердца позволяет визуализировать размеры сердца, состояние полостей и клапанов, оценить сократимость миокарда, акустические шумы. В некоторых случаях при ИБС проводят стресс эхокардиографию – ультразвуковую диагностику с применением дозированной физической нагрузки, регистрирующую ишемию миокарда.
В диагностике ишемической болезни сердца широко используются функциональные пробы с нагрузкой. Они применяются для выявления ранних стадий ИБС, когда нарушения еще невозможно определить в состоянии покоя. В качестве нагрузочных тестов используются ходьба, подъем по лестнице, нагрузки на тренажерах (велотренажере, беговой дорожке), сопровождающиеся ЭКГ-фиксацией показателей работы сердца. Ограниченность применения функциональных проб в ряде случаев вызвана невозможностью выполнения пациентами требуемого объема нагрузки.
Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ предполагает регистрацию ЭКГ, выполняемую в течение суток и выявляющую периодически возникающие нарушения в работе сердца. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии. Полученные в ходе мониторирования данные обрабатываются на компьютере. ЭКГ-мониторирование позволяет не только выявить проявления ишемической болезни сердца, но также причины и условия их возникновения, что особенно важно в диагностике стенокардии.
Чрезпищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ) позволяет детально оценить электрическую возбудимость и проводимость миокарда. Суть метода состоит во введении датчика в пищевод и регистрации показателей работы сердца, минуя помехи, создаваемые кожными покровами, подкожно-жировой клетчаткой, грудной клеткой.
Проведение коронарографии в диагностике ишемической болезни сердца позволяет контрастировать сосуды миокарда и определять нарушения их проходимости, степень стеноза или окклюзии. Коронарография используется для решения вопроса об операции на сосудах сердца. При введении контрастного вещества возможны аллергические явления, в т. ч. анафилаксия.
Лечение ишемической болезни сердца
Тактика лечения различных клинических форм ИБС имеет свои особенности. Тем не менее, можно обозначить основные направления, применяемые для лечения ишемической болезни сердца:
- немедикаментозная терапия;
- лекарственная терапия;
- проведение хирургической реваскуляризации миокарда (аорто-коронарного шунтирования);
- применение эндоваскулярных методик (коронарной ангиопластики).
К немедикаментозной терапии относятся мероприятия по коррекции образа жизни и питания. При различных проявлениях ИБС показано ограничение режима активности, т. к. при физической нагрузке происходит увеличение потребности миокарда в кровоснабжении и кислороде. Неудовлетворенность этой потребности сердечной мышцы фактически и вызывает проявления ИБС. Поэтому при любых формах ишемической болезни сердца ограничивается режим активности пациента с последующим постепенным расширением его во время реабилитации.
Диета при ИБС предусматривает ограничение приема воды и соли с пищей для снижения нагрузки на сердечную мышцу. С целью замедления прогрессирования атеросклероза и борьбы с ожирением также назначается низкожировая диета. Ограничиваются, а по возможности, исключаются следующие группы продуктов: жиры животного происхождения (сливочное масло, сало, жирное мясо), копченая и жареная пища, быстро всасывающиеся углеводы (сдобная выпечка, шоколад, торты, конфеты). Для поддержания нормального веса необходимо соблюдать баланс между потребляемой и расходуемой энергией. При необходимости снижения веса дефицит между потребляемыми и расходуемыми энергозапасами должен составлять минимум 300 кКл ежедневно, с учетом, что за сутки при обычной физической активности человек тратит около 2000—2500 кКл.
Лекарственная терапия при ИБС назначается по формуле «A-B-C»: антиагреганты, β-адреноблокаторы и гипохолестеринемические препараты. При отсутствии противопоказаний возможно назначение нитратов, диуретиков, антиаритмических препаратов и др. Отсутствие эффекта от проводимой лекарственной терапии ишемической болезни сердца и угроза развития инфаркта миокарда являются показанием к консультации кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.
К хирургической реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование — АКШ) прибегают с целью восстановления кровоснабжения участка ишемии (реваскуляризации) при резистентности к проводимой фармакологической терапии (например, при стабильной стенокардии напряжения III и IV ФК). Суть метода АКШ заключается в наложении аутовенозного анастомоза между аортой и пораженной артерией сердца ниже участка ее сужения или окклюзии. Тем самым создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии миокарда. Операции АКШ могут проводиться с использованием искусственного кровообращения или на работающем сердце. К малоинвазивным хирургическим методикам при ИБС относится чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) – баллонное «расширение» стенозированного сосуда с последующей имплантацией каркас-стента, удерживающего достаточный для кровотока просвет сосуда.
www.krasotaimedicina.ru
Код МКБ: 120-125
120 Стенокардия (грудная жаба)
120.0 Нестабильная стенокардия
Стенокардия
• нарастающая
• напряжения, впервые возникшая
• напряжения прогрессирующая
120.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
Стенокардия
• ангиоспастическая
• Принцметала
• обусловленная спазмом
• вариантная
120.8 Другие формы стенокардии Стенокардия напряжения
120.9 Стенокардия неуточненная
121 Острый инфаркт миокарда
122 Повторный инфаркт миокарда
123 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта мио карда
124 Другие формы острой ишемической болезни сердца
124.0 Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда
124.1 Синдром Дресслера
124.9 Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная
125 Хроническая ишемическая болезнь сердца
125.0 Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная
125.1 Атеросклеротическая болезнь сердца
125.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
125.3 Аневризма сердца
125.4 Аневризма коронарной артерии (исключена врожденная коронарная аневризма Q24.5)
125.5 Ишемическая кардиомиопатия
125.6 Бессимптомная ишемия
125.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца
125.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная
Клиническая классификация ИБС (основана на МКБIX и рекомендациях Комитета экспертов ВОЗ с поправками ВКНЦ АМН СССР, 1984)
1. Стенокардия напряжения
1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая
1.2. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса)
1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая
1.4. Стенокардия спонтанная.
2. Острая очаговая дистрофия миокарда.
3. Инфаркт миокарда.
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда — первичный, повторный (с указанием даты).
3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда — первичный, повторный (с указанием даты).
4. Постинфарктный очаговый кардиосклероз.
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
7. Безболевая форма ИБС.
8. Внезапная коронарная смерть.
Обратим внимание: в настоящее время не используется термин «острая очаговая дистрофия миокарда», предложенный в 1965 г. А.Л. Мясниковым, которым обозначали затянувшийся приступ стенокардии при отсутствии повышения активности кардиоспецифических ферментов в сочетании с изменениями зубца Т и сегмента 8Т на ЭКГ, сохраняющихся в течение нескольких суток.
Стенокардия
Диагноз стенокардии является клиническим и может быть установлен на основании жалоб и анамнеза, если основной симптом — боль (дискомфорт) в области сердца — соответствует хотя бы двум из следующих характеристик:
1) локализация — за грудиной, с возможной иррадиацией в обе стороны грудной клетки и в левую руку (редко — в правую), а также в шею и челюсть, в спину, эпигастральную область;
2) характер — ощущение тяжести, (с)давления, жжения, сжимания и т.п.; быстро снимается нитроглицерином;
3) длительность — не более 10—15 минут;
4) связь с нагрузкой — провоцируется физическим напряжением, эмоциональным стрессом, холодным воздухом.
Первичный клинический диагноз подтверждают данными инструментальных исследований: ЭКГ в покое и пробы с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), перфузионной сцинтиграфии миокарда в покое и при пробе с нагрузкой, стресс-эхокардиографии, коронароангиографии. Диагностически значимыми на ЭКГ являются изменения SТ—Т, в отведениях, отражающих зону миокарда, находящуюся в состоянии ишемии.
Стабильная стенокардия
0 стабильном характере стенокардии судят по тому, что болевые приступы относительно однотипные, возникают при примерно одинаковых условиях (табл. 24).
Согласно классификации Канадского Общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний (1976), выделяются четыре функциональных класса стабильной стенокардии.
1 Обычная нагрузка не вызывает боль; приступы возникают только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке (экстремальном напряжении).
II Приступы стенокардии при обычной физической активности: при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице (более чем один-два пролета), после еды, эмоционального стресса, в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер), первые часы после пробуждения.
III Приступы стенокардии вызывают заметное ограничение физической активности: боль возникает при ходьбе в среднем темпе, подъеме на один-два пролета лестницы обычным шагом при обычных условиях, изредка в покое.
IV Неспособность к любой физической активности без ощущения дискомфорта — боль возникает при минимальных нагрузках или в покое.
Таблица 24.
Клинико-функциональная классификация стенокардии
*
Примечание: * — функциональный класс устанавливается по данным ЭКГ-пробы с физической нагрузкой.
Нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия — неоднородная по своим клиническим проявлениям и прогностическому значению группа состояний, связанных с ишемией миокарда, (табл. 25).
В последнее время в клинической практике используют термин «острый коронарный синдром», который включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (non-Q myocardial infarction).
Таблица 25.
Классификация нестабильной стенокардии
(Е. ВгаштаМ, 1989)
Критерии степени риска трансформации нестабильной стенокардии в острый инфаркт миокарда (ВгаштаМ Е., 1994) Класс 1. Высокий риск:
•длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое;
• отек легких, или появление влажных хрипов в легких, связанный с ишемией миокарда;
•стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента 8Т более 1 мм;
•стенокардия, сопровождающаяся появлением или усилением шума митральной регургитации; •стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотонией (АД систолическое ниже 90—100 мм рт. ст.). 44
Класс 2. Промежуточный риск — нет факторов высокого риска, но имеется, по крайней мере, один из следующих факторов:
•купированный длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое у больного с диагностированной ранее ИБС или наличии высокой вероятности данного заболевания;
• стенокардия в покое;
• ночная стенокардия;
•стенокардия, сопровождающаяся преходящими изменениями зубца Т;
•впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет не менее 2-х недель;
•патологический зубец или депрессия сегмента 8Т менее 1 мм в нескольких отведениях ЭКГ, снятой вне приступа;
•возраст старше 65 лет.
Класс 3. Низкий риск — нет факторов высокого и промежуточного риска, но имеется, по крайней мере, один из следующих факторов:
•увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии;
•стенокардия возникает при физической нагрузке, значительно меньшей, чем обычная;
•впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет 2—4 недели;
•ЭКГ не изменена.
Клинические варианты острого коронарного синдрома
•Острый коронарный синдром с подъемом SТ — наличие боли или дискомфорта в грудной клетке со стойкими подъемами сегмента SТ или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента SТ на ЭКГ отражают наличие полной окклюзии коронарной артерии и развитие острого инфаркта миокарда.
•Острый коронарный синдром без подъема сегмента SТ — наличие болей в грудной клетке в сочетании с изменениями ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда (де прессия сегмента SТ, инверсия, сглаженность, или псевдо нормализация зубца Т), но без подъема сегмента SТ. Термины «острый коронарный синдром без подъемов сегмента SТ» и «нестабильная стенокардия/инфаркт миокарда без Подъемов сегмента SТ» являются синонимами (табл. 26-28).
Таблица 26.
Вероятность, что признаки и симптомы острого коронарного синдрома связаны с обострением ИБС
Спонтанная, ангиоспастическая, вариантная (стенокардия Принцметала) — приступы стенокардии обусловлены спазмом коронарной артерии, возникают в покое, нередко во время сна (толерантность к нагрузке может быть высокой или вариабельной); купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение и/или определенная физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой и продолжительной (до 20 минут и более); сопровождается преходящим дугообразным подъемом сегмента ST выпуклостью кверху, без последующей динамики развития инфаркта миокарда; примерно в 50% случаев боль сопровождается нарушениями ритма и проводимости.
Безболевая ишемия (бессимптомная, код МКБ — 125.6). Диагноз устанавливается в том случае, если у больного выявляются эпизоды ишемии миокарда на ЭКГ при суточном мониторировании или пробе с физической нагрузкой, но приступы стенокардии отсутствуют. Достоверной считают депрессию ST горизонтального или косонисходящего типа глубиной не менее 1 мм на расстоянии 0,08 от точки J.
Типы безболевой ишемии (по Cohn Р., 1993)
I тип — у лиц с определенным (при коронарографии) гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий без присту пов стенокардии, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности
II тип — у лиц с инфарктом миокарда в анамнезе без приступов стенокардии
III тип — у лиц с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами.
Последний тип безболевой ишемии определяется в том случае, если в течение анализируемого при суточном мониторировании ЭКГ периода времени выявляется эпизоды ишемии, из которых только часть сопровождается болевым приступом, то есть депрессия ST не всегда проявляется стенокардией.
Синдром X. Такой диагноз может быть установлен в том случае, если у больного есть приступы стенокардии, но не выявлено изменений коронарных сосудов при коронароангиографии и отсутствуют признаки вазоспазма (как это имеет место при вариантной стенокардии Принцметала). Кодируют 120.8 как «Другие формы стенокардии».
«Оглушенный» и «уснувший» миокард. Введение этих терминов связано с современными представлениями об миокардиальной ишемии. Об оглушенном («stunned») миокарде говорят при дисфункции левого желудочка после эпизодов острой ишемии без некроза миокарда (в том числе, после реваскуляризации миокарда). Состояние, при котором в течение длительного времени коронарная перфузия значительно снижена, имеется выраженная дисфункция левого желудочка при сохранении жизнеспособности миокарда, обозначают как уснувший (гибернирующий, hibernating) миокард. В клиническом диагнозе эти термины не используют.
Обратим внимание: коды 120-125 используют для обозначения стенокардии как проявления ишемической болезни сердца, обусловленной атеросклеротическими изменениями коронарных сосудов.
Причиной синдрома стенокардии могут также быть не атеросклеротические изменения коронарных артерий, например:
• Воспаление коронарных артерий (коронариит) при системных васкулитах, таких как узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит, системная красная волчанка, неспецифический аортоартериит (болезнь Такаяси), болезнь Кавасаки, при сифилисе и т.д.
• Утолщение медии коронарных артерий при метаболических заболеваниях или интимопролиферативных заболеваниях (гомоцистеинурия, синдром Гурлера, болезнь Фабри, амилоидоз, ювенильный кальциноз артерий и др.).
• Врожденные аномалии коронарных артерий, в том числе отхождение от синусов Вальсальвы, ствола легочной артерии, артериовенозные фистулы; аневризмы коронарных артерий; мышечные «мостики».
• Эмболии (например, при клапанном эндокардите, миксоме левого предсердия, внутрисердечных тромбах).
• Диспропорция между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением (аортальный стеноз, аортальная недостаточность, тиреотоксикоз и др.).
• Заболевания крови (эритремия, тромбоцитоз, ДВС-синдром, гиперкоагуляция).
• Употребление наркотиков (кокаина, вызывающего спазм коронарных артерий).
• Сужение (стеноз) коронарных артерий неатеросклеротического генеза.
В этих случаях кодируется основное заболевание, например, (387.4 — синдром Марфана, МЗО.З — слизистокожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки), 024.5 — врожденные аневризмы коронарных артерий.
Обратим внимание, что согласно МКБ-10 запись заключительного диагноза в статистической карте выбывшего из стационара не должна начинаться с группового понятия, поэтому аббревиатура ИБС может не приводиться. Тем не менее, по нашему мнению, в ряде случаев в диагнозе важно указать «ИБС», тем самым подчеркнув связь стенокардии с атеросклеротическими изменениями коронарных артерий. Это иногда играет большую роль при проведении медицинской экспертизы, так как большинство документов, определяющих трудоспособность больного, используют этот термин. Если же в диагнозе генез стенокардии не уточнен, то эксперты оказываются в ситуации неопределенности, и заключение может быть ошибочным.
Примеры формулировки диагноза
Основное заболевание: Стенокардия напряжения, ФК III. Атеросклероз коронарных артерий. Осложнения: Синдром слабости синусового узла. ХСН I (ФК II).
Код основного заболевания 120.8.
Основное заболевание: Стенокардия напряжения, прогрессирующая, ФК IV. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (июнь 2003 г.). Осложнения: Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ХСН НА (ФК III).
Код заболевания 120.0, так как прогрессирующая стенокардия включена в нестабильную стенокардию.
Код 120.0 может быть также применен в случаях, которые рассматриваются как острый коронарный синдром при отсутствии убедительных данных за инфаркт миокарда.
Основное заболевание: Постинфарктный кардиосклероз (июнь 2003 г.). Атеросклероз коронарных артерий. Осложнения: Атриовентрикулярная блокада II степени. ХСН ПБ (ФК III).
Заболевание кодируют 125.3 как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.
Основное заболевание: ИБС. Безболевая ишемия миокарда. Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 1-й степени, стадия III, риск 4. Осложнение: ХСН І (ФК II).
Заболевание кодируют 125.6 как бессимптомную ишемию миокарда.
Основное заболевание: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента 8Т. Атеросклероз коронарных артерий. Стентирование коронарных артерий (указывают локализацию, дату). Осложнения: Синдром слабости синусового узла. ХСН І (ФК II).
Кодируют заболевание 120.0 как нестабильная стенокардия, так как нет данных о тромбозе коронарных артерий.
Обратим внимание, что в МКБ—10 в отдельную подрубрику 125.5 выделена ишемическая кардиомиопатия. Этот диагноз возможен в случае, когда выявляется выраженная дилатация левого желудочка с нарушением систолической функции (фракция выброса 35% и ниже) и нет анамнестических указаний или признаков инфаркта миокарда, стенокардии и других форм острой ишемической болезни сердца.
Острый инфаркт миокарда
Код МКБ: 121-123
121 Острый инфаркт миокарда
121.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
Трансмуральный инфаркт (острый)
• Передней (стенки) БДУ
• Передневерхушечный
• Переднебоковой
• Переднесептальный
121.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
Трансмуральный инфаркт миокарда (острый)
• Диафрагмальный
• Нижней (стенки) БДУ
• Нижнебоковой
• Нижнезадний 50
121.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда дру гих уточненных локализаций Трансмуральный инфаркт миокарда (острый)
• Верхушечно-боковой
• Базально-латеральный
• Верхнебоковой
• Боковой (стенки) БДУ
• Задний (истинный)
• Заднебазальный
• Заднебоковой
• Заднесептальный
• Перегородочный БДУ
121.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
121.4 Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда 121.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный
122 Повторный инфаркт миокарда
Включен: рецидивирующий инфаркт миокарда Исключен: инфаркт с установленной продолжительностью более 4 недель от начала (125.8)
122.0 Повторный инфаркт передней стенки миокарда Повторный инфаркт (острый)
• Передней (стенки) БДУ
• Передневерхушечный
• Переднебоковой
• Переднесептальный
122.1 Повторный инфаркт нижней стенки миокарда Повторный инфаркт (острый)
• Диафрагмальный
• Нижней (стенки) БДУ
• Нижнебоковой
• Нижнезадний
122.2 Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
Повторный инфаркт миокарда (острый)
• Верхушечно-боковой
• Базально-латеральный
• Верхнебоковой
• Боковой (стенки) БДУ
• Задний (истинный)
• Заднебазальный
• Заднебоковой
• Заднесептальный
• Перегородочный БДУ
122.9 Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации
123 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда
123.0 Гемоперикард как ближайшее осложнение острого инфаркта миокарда
123.1 Дефект межпредсердной перегородки как текущее осложнение острого инфаркта миокарда
123.2 Дефект межжелудочковой перегородки как текущее осложнение острого инфаркта миокарда
123.3 Разрыв сердечной стенки без гемоперикарда как текущее осложнение острого инфаркта миокарда
123.4 Разрыв сухожильной хорды как текущее осложнение острого инфаркта миокарда
123.5 Разрыв сосочковой мышцы как текущее осложнение острого инфаркта миокарда
123.6 Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка как текущее осложнение острого инфаркта миокарда
123.8 Другие текущие осложнения острого инфаркта миокарда.
В клиническом диагнозе перед термином «инфаркт миокарда» обязательно должно быть определение: первичный или повторный. Формулировка «острый инфаркт миокарда» применима к первичному инфаркту. Кроме того, указывают:
1) распространенность инфаркта миокарда;
2) локализацию инфаркта миокарда;
3) дату инфаркта миокарда;
4) осложнения.
При проведении тромболизиса, баллонной ангиопластики или других мероприятий, направленных на реваскуляризацию миокарда их также отражают в заключительном диагнозе.
Критерии диагноза инфаркта миокарда
Клинические признаки
Наличие тяжелого и продолжительного приступа ангинозной боли (свыше 20—30 мин, неэффективность нитратов) и/или нарушения ритма и проводимости.
Острая сердечная недостаточность. Электрокардиографические признаки
Патологический стойко сохраняющийся зубец или комплекс QRS, а также изменения сегмента SТ или зубца Т , сохраняющиеся более суток и имеющие характерную динамику.
В ряде случаев изменения ЭКГ могут допускать различную интерпретацию, когда имеются:
а) стойкий подъем сегмента SТ;
б) инвертированный симметричный зубец Т;
в) патологический зубец 0 на единственной зарегистрированной ЭКГ;
г) нарушения проводимости.
Биохимические признаки
Повышение активности кардиоспецифических изоферментов МВ—КФК, ЛДГ1 (не менее чем на 50% выше верхней границы нормы) с последующим снижением, повышение тропонина Т, миоглобина сыворотки (увеличение в 2—5 раз).
Сцинтиграфия миокарда
Выявление очага некроза.
Пересмотренное определение инфаркта миокарда (1Е8С/АССС, 2000)
Критерии острого, текущего или заживающего инфаркта миокарда
1. Типичный подъем и постепенное снижение (тропонин) или более быстрый подъем и снижение (МВ—КФК) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании как минимум с одним из следующих признаков:
• клинические симптомы ишемии (интенсивная длительная боль за грудиной)
• патологический зубец на ЭКГ
• ЭКГ признаки ишемии (подъем или депрессия сегмента 8Т)
• наличие в анамнезе вмешательства на коронарных сосудах (например, коронарная ангиопластика или имплантация стента)
2. патологические признаки острого инфаркта миокарда.
Критерии зажившего инфаркта миокарда
1. Развитие нового патологического зубца регистрируемого на серии ЭКГ, независимо от того помнит или не помнит больной о предшествующих симптомах инфаркта. Биохимические маркеры некроза миокарда могут быть нормальными, в зависимости от времени, прошедшего с момента инфаркта миокарда. 2. Патологические признаки заживающего или зажившего (рубец) инфаркта миокарда.
Классификация инфаркта миокарда
1. Стадии в соответствии с патологическими проявлениями:
• острейшая — до 6 часов
• острая — от 6 часов до 7 дней
• подострая (заживающая) — 7—28 дней
• рубцовая (заживший) — от 29 дней и более.
2. В зависимости от времени развития:
• первичный, или образовавшийся впервые
• рецидивирующий — образование нового инфаркта в течение 8 недель
• повторный — отстоит от предыдущего более чем на 8 недель.
3. В зависимости от локализации:
• передней стенки — передний, передневерхушечный; переднебоковой, переднесептальный
• нижней стенки — диафрагмальный, нижний, нижнебоковой, нижнезадний
• верхушечно-боковой
• базально-латеральный
• верхнебоковой
• боковой
• задний
• заднебазальный
• заднебоковой
• заднесептальный
• правого желудочка.
4. В зависимости от распространенности:
• трансмуральный
• субэндокардиальный
• интрамуральный
• субэпикардиальный.
5. По размеру (при патоморфологическом исследовании):
• микроскопический (фокальный некроз)
• маленький (<10% левого желудочка) • средний (от 10 до 30 %) • обширный (>30% левого желудочка).
Атипичные клинические формы инфаркта миокарда
1. Абдоминальная форма: протекает с болями в животе (в эпигастральной области), тошнотой, рвотой; чаще встречается при инфаркте задней стенки левого желудочка.
2. Астматическая форма: начинается с сердечной астмы, переходя в отек легких, боли могут отсутствовать; встречается чаще у пожилых людей при повторном инфаркте или очень обширных инфарктах.
3. Мозговая (церебральная) форма: на первый план выходят симптомы нарушения мозгового кровообращения с потерей сознания, встречается чаще у пожилых.
4. Немая или безболевая форма: является, как правило, случайной находкой. Характерны резкая слабость, липкий пот, затем все, кроме слабости, проходит; болей нет.
5. Аритмическая форма: ведущий клинический признак — пароксизмальная тахикардия, болевой синдром может отсутствовать.
6. Тромбоэмболическая.
Осложнения острого инфаркта миокарда
1. Кардиогенный шок
2. Острая левожелудочковая недостаточность: отек легких, сердечная астма
3. Сердечная недостаточность
4. Мерцательная аритмия
5. Нарушения ритма: фибрилляция желудочков или желудочковые тахикардии, синусовая брадикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, электромеханическая диссоциация и др.
6. Разрыв сердца: внутренний (межжелудочковой или, реже, межпредсердной перегородки, отрыв папиллярной мышцы с развитием острой клапанной недостаточности), наружный (с развитием гемоперикарда, тампонады сердца)
7. Острая аневризма сердца
8. Хроническая аневризма сердца?
9. Синдром Дресслера (постинфарктный синдром)
10. Пристеночный тромбоэндокардит
11. Тромбоэмболии.
Критерии кардиогенного шока
• Уменьшение систолического АД до 80 мм рт. ст. и ниже
• Снижение сердечного индекса до 1,8 л/мин/м2
• Уменьшение давления наполнения левого желудочка (легочно-капиллярное давление >18 мм рт. ст.)
• Уменьшение пульсового АД до 20 мм рт. ст. и ниже
• Олигоурия (анурия) — мочеотделение менее 20 мл/ч
• Нарушение сознания — заторможенность
• Симптомы нарушения периферического кровообращения: бледность, похолодание кожных покровов, акроцианоз.
Классификация кардиогенного шока
а) рефлекторный — на фоне сильного болевого раздражения возникает снижение АД
б) аритмический — на фоне нарушения ритма
в) истинный — самый неблагоприятный, летальность при нем достигает 90%.
Клиническая классификация острой левожелудочковой недостаточности Кilliр Т. и Кimbaii J. (1967), применяемая при остром инфаркте миокарда:
I класс — клинические признаки сердечной недостаточности отсутствуют
II класс — отмечается умеренная одышка, ритм галопа и/или застойные хрипы менее чем над 50% площади легочных полей
III класс — застойные хрипы определяются более чем над 50% легких или развивается отек легких низкую информативность у больных
IV класс — кардиогенный шок.?
Таблица 27.
Классификация поражения коронарных артерий
(АСС/АНА, 2001)
Таблица 28.
Оценка категории риска хирургического коронарного шунтирования
Примечание: * — по данным рандомизированных исследований; ** — операция в сравнении с медикаментозной терапией
Выше говорилось о том, что в настоящее время в практику введено понятие «острый коронарный синдром», который включает две формы: с подъемом и без подъема сегмента SТ на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента SТ отражают наличие полной окклюзии коронарной артерии и развитие острого инфаркта миокарда. Поэтому форма острого коронарного синдрома с подъемами сегмента SТ очень близка к инфаркту миокарда с подъемами сегмента SТ, и эти диагностические формулировки в определенной мере могут быть синонимичными.
Обратим внимание: в случае, если у больного с подъемом сегмента SТ на ЭКГ и выявленным тромбозом коронарной артерии была успешно проведена тромболитическая терапия и в исходе на ЭКГ в соответствующей зоне не регистрируется зубец Q, то есть нет признаков собственно инфаркта миокарда, заболевание кодируют 124.0 как коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда.
Термины «микроинфаркт», «предынфарктное состояние», «острая коронарная недостаточность» в клиническом диагнозе не используются.
Примеры формулировки диагноза
Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка, переднесептальный от (дата). Атеросклероз коронарных артерий. Осложнения: Пароксизм желудочковой тахикардии от (дата). Острая аневризма левого желудочка. ХСН I стадии (ФК II).
Кодируют 127.0 как острый трансмуральный инфаркт передней стенки.
Основное заболевание: Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда левого желудочка, передний от (дата). Осложнения: Острая левожелудочковая недостаточность, II класс по Киллип. ХСН ІІА стадии (ФК III).
Кодируют 127.4 как острый субэндокардиальный инфаркт.
Основное заболевание: Повторный инфаркт миокарда левого желудочка заднебоковой от (дата). Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3-й степени, стадия III, риск 4. Осложнения: Мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисистолический вариант. Пристеночный тромб в области верхушки левого желудочка. ХСН ПА стадии (ФК III).
Кодируют 122.8 как повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации.
Обратим внимание: код 122 присваивают острому инфаркту миокарда, произошедшему в период свыше 4-х недель (28 дней) после первого заболевания, то есть и рецидивирующему, и повторному.
медпортал.com