Блокада задней ветви левой ножки пучка гиса

Под внутрижелудочковыми блокадами (блокадами ножек пучка Гиса) понимают замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум-трем ветвям или ножкам пучка Гиса.

Различают такие блокады:

— однопучковые — поражение одной ветви пучка Гиса: а) блокада правой ножки; б) блокада левой передней ветви; в) блокада левой задней ветви;

— двухпучковые — сочетанное поражение двух из трех ветвей пучка Гиса (в разных вариантах): а) блокада левой ножки (сочетание блокады левых передней и задней ветвей); б) блокада правой ветви и левой передней ветви; в) блокада правой ветви и левой задней ветви;

— трехпучковые — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

Кроме того, выделяют так называемую очаговую внутрижелудочковую блокаду, характеризующуюся нарушением проведения в каком либо ограниченном участке системы волокон Пуркинье.

При полном прекращении проведения возбуждения по той или иной ветви или ножке пучка Гиса говорят о полной блока де. Частичное замедление проводимости свидетельствует о неполной блокаде. Блокады ножек или ветвей пучка Гиса развиваются при остром инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, миокардите, заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертрофией желудочков (пороки сердца, хроническое легочное сердце и др.).

Однопучковые блокады

Блокада правой ножки пучка Гиса

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса проведение по ней возбуждения прекращается полностью. В результате правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит с левой стороны межжелудочковой перегородки и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард ПЖ. Это резко меняет последовательность распространения волны деполяризации, что и является причиной изменения конфигурации желудочкового комплекса QRS, особенно в грудных отведениях.

В начальный момент деполяризация желудочков не нарушена, поскольку первой, как и в норме, возбуждается левая половина межжелудочковой перегородки. Поэтому начальный моментный вектор (0,02 с), как и в норме, ориентирован слева направо и несколько вперед, то есть в сторону положительного электрода отведения V 1 . В этом отведении фиксируется небольшой положительный зубец r в V 1 , отражающий распространение возбуждения по меж желудочковой перегородке. Вектор первых 0,02 с комплекса QRS проецируется на отрицательную половину отведения V 6 и поэтому здесь регистрируется небольшое отрицательное отклонение — зубец q в V 6 .

В следующей стадии деполяризации желудочков правая ножка пучка Гиса заблокирована полностью, возбуждение распространяется только по ЛЖ. ПЖ в этот период не возбуждается. Поэтому средний моментный вектор (0,04–0,06 с) ориентирован справа налево в сторону положительного электрода V 6 . В этом отведении регистрируется положительный зубец R, соответствующий распространению возбуждения по ЛЖ. Поскольку векторы 0,04–0,06 с проецируются при этом на отрицательную часть оси отведения V 1 , в нем появляется отрицательный зубец S.

В конечной стадии деполяризации желудочков происходит возбуждение ПЖ с опозданием на 0,04–0,06 с, то есть в последние 0,08–0,12 с комплекса QRS. Как было указано выше, оно осуществляется необычным путем — по мышечным волок нам. Поэтому возбуждение ПЖ и происходит замедленно, когда ЛЖ уже возбудился. Конечные векторы деполяризации желудочков (0,08–0,12 с) обращены вправо вперед, в сторону положительного электрода V 1 , и проецируются на положительную часть этого отведения. В связи с этим в отведении V 1 регистрируется второй положительный зубец Rj в V 1 , отражающий процесс распространения возбуждения по ПЖ. Амплитуда зубца Rj в V 1 обычно больше, чем зубца r в V 1 . Зубец Rj в V 1 расширен и часто зазубрен.

Конечный моментный вектор 0,08–0,12 с, связанный с замедленным возбуждением ПЖ, проецируется на отрицательную часть оси отведения V 6 . Поэтому в отведении V 6 фиксируется расширенный зубец S.

Таким образом, при полной блокаде правой ножки пучка Гиса в отведении V 1 регистрируется комплекс QRS типa rSRj или rsRj, то есть комплекс, имеющий характерный М-образный вид. Продолжительность комплекса QRS превышает 0,12 с. В левых грудных отведениях (V 5 , V 6 ) регистрируется комплекс QRS типа qRs с расширенным и нередко зазубренным зубцом S.

В стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей желудочковый комплекс QRS напоминает соответствующие комплексы в грудных отведениях. В отведениях III и aVR, положительные электроды которых расположены справа, отмечают типичную для блокады правой ножки пучка Гиса форму комплекса QRS, имеющего М-образный вид (rSRj, rsRj или rRj), но зубец Rj обычно невысокий.

В отведениях, положительные электроды которых расположены слева (I и aVL), комплекс QRS напоминает таковой в левых грудных отведениях V 5 и V 6 (qRS) с расширенным и нередко зазубренным зубцом S. Электрическая ось сердца имеет обычно нормальное, горизонтальное или вертикальное положение.

Изменение последовательности распространения волны возбуждения при блокаде правой ножки пучка Гиса приводит к нарушению последовательности движения волны реполяризации по желудочкам. Ориентация векторов реполяризации желудочков смещается влево и назад. В связи с этим в отведении V 1 в период реполяризации желудочков регистрируется смещение сегмента RS–Т ниже изолинии и симметричный отрицательный или двухфазный (–/+) зубец Т, имеющий пологий спуск и более крутой подъем. В противоположность этому в отведении V 6 иногда регистрируются небольшой подъем сегмента RS–Т выше изолинии (чаще на ней) и положительный зубец Т.

В стандартных и усиленных отведениях от конечностей при блокаде правой ножки пучка Гиса регистрируются сходные изменения сегмента RS–Т и зубца Т. В частности, в отведениях, положительные электроды которых расположены справа (III и aVF), могут появиться снижение сегмента RS–Т и отрицательный зубец Т (рис. 1.14).

При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса проведение импульса по ней сохранено, но несколько замедлено. В этом случае в отведении V 1 , так же, как и при полной блокаде, регистрируются комплексы, имеющие М-образный вид (rSrj или rSRj). Зубец R в V 1 нередко слегка расширен. В отведениях V 6 и I определяется небольшое расширение зубца S. В отличие от полной блокады, в этих случаях длительность сегмента QRS менее 0,12 с (обычно 0,09–0,11 с), а изменения сегмента RS–Т и зубца Т встречаются редко (рис. 1.15).

 

 

  1.14-5.jpg

Рис. 1.14. ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

 

  1.15-5.jpg

Рис. 1.15. ЭКГ при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

Блокада левой передней ветви пучка Гиса

При полной блокаде левой передней ветви пучка Гиса полностью нарушено проведение возбуждения по ней к передней стенке этого желудочка.

Деполяризация ПЖ при этом не нарушена. В ЛЖ возбуждение беспрепятственно проводится по левой задней ветви пучка Гиса, волна деполяризации за короткий период охватывает межжелудочковую перегородку и нижние отделы задней стенки ЛЖ. Через 0,02 с после этого возбуждение достигает миокарда передней стенки ЛЖ в основном по анастомозам системы волокон Пуркинье, существующим между левыми задней и передней ветвями.

Иными словами, последовательность охвата возбуждением миокарда ЛЖ резко нарушена и протекает как бы в два этапа: вначале возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем переднебоковая стенка ЛЖ.

Начальный вектор деполяризации (R1), отражающий возбуждение ПЖ, а также нижних отделов ЛЖ, ориентирован вниз и несколько вправо, в сторону отрицательных электродов отведений I и aVL и положительных полюсов отведений III, aVF (рис. 1.16). В связи с этим на ЭКГ в отведениях I и aVL регистрируется небольшой зубец q, а в отведениях II, III и aVF — низкоамплитудный зубец r.

Когда волна деполяризации по анастомозам между задней и передней ветвями пучка Гиса достигнет переднебоковой стенки, вектор QRS отклоняется влево и вверх.Поэтому вектор конечной деполяризации ЛЖ (R2), который формируется преимущественно под действием активации передних (верхних) отделов ЛЖ, имеет большую величину и ориентирован вверх, слегка вперед и влево. Поскольку он обращен в сторону положительных электродов отведений I и aVL, в них регистрируется высокий зубец R, а в отведениях II, III и aVF — глубокий зубец S (вектор R2 ориентирован к отрицательным полюсам осей отведений II, III, aVF).

Таким образом, при блокаде левой передней ветви пучка Гиса в отведениях I и aVL фиксируется комплекс типа qR с высоким зубцом R, а в отведениях III, II и aVF — комплекс ти па rS с глубоким зубцом S. Такое соотношение зубцов R и S в отведениях от конечностей характерно для отклонения электрической оси вле во. Угол α при блокаде левой передней ветви пучка Гиса обычно составляет от –30° до –60° или даже –90°. Поворот электрической оси сердца влево является весьма существенным при знаком блокады левой передней ветви пучка Гиса.

В связи с наличием широкой сети анастомозов между проводниковыми волокнами задней и передней левых ветвей пучка Гиса время полного охвата возбуждением ЛЖ увеличивается лишь на 0,01–0,02 с. Поэтому длительность комплекса QRS обычно не превышает 0,10–0,11 с.

 

 

  1.16-5.jpg

Рис. 1.16. ЭКГ при блокаде левой передней ветви пучка Гиса

Блокада левой задней ветви пучка Гиса

При блокаде левой задней ветви пучка Гиса нарушено проведение электрического импульса по этой ветви к задненижним отделам ЛЖ. В связи с этим, так же как и при блокаде левой передней ветви, изменяется последовательность охвата возбуждением миокарда ЛЖ. Только теперь возбуждение беспрепятственно проводится вначале по левой передней ветви пучка Гиса, быстро охватывает миокард передней стенки и только после этого спускается по анастомозам волокон Пуркинье к миокарду задненижних отделов ЛЖ.

Начальный вектор левожелудочковой деполяризации (R1), обусловленный возбуждением передневерхних отделов ЛЖ, в течение короткого периода обращен вверх, вперед и влево, в сторону положительных электродов отведений I и aVF. Поэтому на ЭКГ в этих отведениях регистрируется относительно небольшой зубец r в I, aVL, а в отведениях III, II и aVF — небольшой зубец q в III, II, aVF.

Когда начнется возбуждение задненижних отделов ЛЖ и задних отделов межжелудочковой перегородки, вектор деполяризации желудочков R2 будет ориентирован вниз, назад и несколько вправо. Он направлен в сторону положительных электродов II, III и aVF, в которых регистрируются высокие зубцы R. Наоборот, в отведениях I и aVL формируются глубокие зубцы S. Такое направление векторов сохраняется в течение большей части возбуждения желудочков.

Итак, в отведениях I и aVL желудочковые комплексы имеют вид rS, а во II, III и aVF — qR. Такое соотношение зубцов R и S свидетельствует о повороте электрической оси сердца вправо. ЭКГ-признаком блокады левой задней ветви пучка Гиса является поворот электрической оси сердца вправо: угол α≥ +120°. Как и при блокаде левой передней ветви, продолжительность комплекса QRS колеблется от 0,08 до 0,11 с (рис. 1.17).

Следует подчеркнуть, что основной ЭКГ-признак блокады левой задней ветви пучка Гиса — по ворот электрической оси сердца вправо может отмечаться также при гипертрофии ПЖ. Поэтому наличие блокады левой задней ветви может быть установлено только после исключения целого ряда заболеваний, ведущих к развитию гипертрофии ПЖ: ХОБЛ, митрального стеноза, некоторых врожденных пороков сердца.

 

 

  1.17-5.jpg

Рис. 1.17. ЭКГ при блокаде левой задней ветви пучка Гиса

Сочетание блокады двух ветвей пучка ГИСА (ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ)

Блокада левой ножки пучка Гиса (сочетанная блокада обеих ветвей левой ножки)

Блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется нарушением проведения электрического импульса по основному стволу ножки до ее разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса.

При полной блокаде левой ножки ЛЖ возбуждается нетипичным путем. Волна деполяризации приходит со стороны ПЖ с большим опозданием (на 0,04–0,06 с) и медленно распространяется на миокард ЛЖ. Это приводит к резкой деформации комплексов QRS и нарушению процесса реполяризации.

Рассмотрим более подробно распространение волны возбуждения по сердцу при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Деполяризация желудочков начинается с возбуждения межжелудочковой перегородки, однако в связи с блокадой левой ножки пучка Гиса волна деполяризации охватывает вначале только правую половину перегородки. Между правой и левой ее половинами возникает разность потенциалов. При этом начальный моментный вектор деполяризации (первых 0,02 с) ориентирован справа налево в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V 5 , V 6 ), в которых фиксируется положительное отклонение — начало зубца R. Наоборот, в отведениях V 1 , V 2 обычно регистрируется отрицательное отклонение — зубец q — начало комплекса QS.

В следующий момент начинается деполяризация ПЖ. Одновременно продолжается возбуждение межжелудочковой перегородки, поскольку ее левая половина вследствие блокады проведения все еще оказывается невозбужденной. Иными словами, в этот период отмечают существование двух разнонаправленных векторов: 1) вектор, связанный с продолжающейся деполяризацией перегородки, направлен в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V 5 , V 6 ); 2) вектор правожелудочковой деполяризации направлен вправо, в сторону правых грудных отведений (V 1 , V 6 ). Взаимодействие этих двух разнонаправленных векторов и обусловливает сложную конфигурацию зубца R в V 6 и комплекса QS в V 1 . В частности, кратковременное преобладание вектора правожелудочковой деполяризации, об ращенного вправо, к положительному электроду отведения V 1 , приводит к появлению в этом отведении на нисходящем коле не комплекса QS или зубца S небольшой зазубрины, направленной вверх, а в отведении V 6 — зазубрины на восходящем колене зубца R в V 6 , направленной вниз.

В конце желудочковой деполяризации происходит возбуждение ЛЖ. К этому моменту все остальные отделы сердца возбуждены и конечный моментный вектор деполяризации (R2) формируется только под влиянием замедленной активации ЛЖ. Вектор имеет в связи с этим значительную величину и обращен также в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V 5 , V 6 ). В этих отведениях регистрируется расширенный, высокоамплитудный зубец R, а в отведениях V 1 , V 2 — широкий и глубокий зубец S (комплекс rS) или комплекс QS.

Итак, основным ЭКГ-признаком полной блокады левой ножки пучка Гиса является наличие расширенных деформированных комплексов QRS. В левых грудных отведениях (V 5 , V 6 ) они имеют вид широкого зубца R с расщепленной или уплощенной вершиной, которому обычно не предшествует зубец q, а в правых грудных отведениях (V 1 , V 2 ) — вид расщепленного, широкого и глубокого желудочкового комплекса QS. Нередко в отведениях V 1 , V 2 может фиксироваться небольшой начальный зубец r в V 1 –V 2 , в то время как весь комплекс QRS приобретает вид rS с широким, глубоким и расщепленным зубцом S.

Сходные изменения отмечаются в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей. В отведениях I и aVL регистрируется высокий расщепленный зубец R, а в отведениях III и aVF — широкий, углубленный и расщепленный комплекс QS или rS. Электрическая ось сердца часто отклонена влево. Общая длительность комплекса QRS превышает 0,12 с.

Другим важным ЭКГ-признаком блокады левой ножки пучка Гиса является значительное нарушение процесса реполяризации желудочков (рис. 1.18). Реполяризация ПЖ, как и в норме, начинается у эпикарда и распространяется к эндокарду. Поэтому вектор правожелудочковой реполяризации направлен в сторону положительных электродов правых грудных отведений (V 1 , V 2 ) и отрицательных электродов отведений V 5 , V 6 . В связи со значительной задержкой возбуждения ЛЖ, особенно заметной в субэпикардиальных его отделах, процесс восстановления исходно го потенциала ЛЖ начинается в субэндокардиальных отделах. Волна реполяризации движется от эндокарда к эпикарду, вектор левожелудочковой реполяризации ориентирован в сторону отрицательных полюсов отведений V 5 , V 6 . Поэтому в этих отведениях после окончания комплекса QRS регистрируются отрицательные отклонения: смещение сегмента RS–Т ниже изолинии, а также отрицательный или двухфазный (+/–) асимметричный зубец Т.

Зубец Т имеет обычно пологий спуск и более крутой подъем, как это показано на рис. 1.18. В то же время в отведениях V 1 и V 2 фиксируются подъем сегмента RS–Т и положительный зубец Т. В отведениях от конечностей отмечают сходные изменения процесса реполяризации желудочков: выявляют снижение сегмента RS–Т и отрицательный или двухфазный асимметричный зубец Т в отведениях I и aVL, а также подъем сегмента RS–Т и положительный зубец Т в отведениях III и aVF.

Таким образом, при полной блокаде левой ножки как в левых, так и правых грудных отведениях, а также в отведениях от конечностей определяется дискордантность (разнонаправленность) основных зубцов комплекса QRS, сегмента RS–T и зубца Т.

 

 

  1.18-5.jpg

Рис. 1.18. ЭКГ при различных видах блокад ножек пучка Гиса

При неполной блокаде левой ножки проведение импульса по ней сохранено, но замедлено. В этом случае комплекс QRS имеет ту же форму, что и при полной блокаде, но общая продолжительность QRS не превышает 0,12 с, составляя обычно 0,10–0,11 с. Кроме того, при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса могут оказаться невыраженными нарушения процесса реполяризации желудочков и тогда изменения сегмента RS–Т и зубца Т незначительны.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса

При сочетании блокады правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ в грудных отведениях фиксируются признаки, характерные для блокады правой ножки. В отведении V 1 отмечают деформированные М-образные желудочковые комплексы (rSR′), уширенные до 0,12 с и более. Часто имеется депрессия сегмента RS–Т, с отрицательным асимметричным или двухфазным (+/–) зубцом Т.Во фронтальной плоскости определяется резкое отклонение электрической оси сердца влево, характерное для блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса

О сочетании блокады правой ножки и блокады зад ней ветви левой ножки пучка Гиса свидетельствуют появление на ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса преимущественно в правых грудных отведениях (V 1, V 2 ) и отклонение электрической оси сердца вправо (угол α ≥120°), если отсутствуют клинические данные о наличии гипертрофии ПЖ.

Блокада трех ветвей пучка ГИСА (ТРЕХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)

Трехпучковая блокада характеризуется наличием нарушения проводимости одновременно по трем ветвям пучка Гиса. Если имеется неполная трехпучковая блокада, электрический импульс из предсердий проводится к желудочкам по одной, менее пораженной ветви пучка Гиса. При этом АV-проводимость или замедляется, или от дельные импульсы в желудочки не проводятся вообще. На ЭКГ фиксируются разные нарушения АV-проводимости по типу неполной АV-блока ды I и II степеней. Поскольку электрический импульс проводится по желудочкам необычным путем (по одной из трех ветвей), комплекс QRS расширен и деформирован. Он имеет вид, характерный для блокады двух более пораженных ветвей пучка Гиса, по которым импульс не про водится вообще (рис. 1.19). 

 

 

  1.19-5.jpg

Рис. 1.19. ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде и АV-блокаде I степени

При наличии полной трехпучковой блокады электрический импульс вообще не проводится от предсердий к желудочкам, то есть имеет место полная АV-блокада (III степени) с полным разобщением предсердного и желудочкового ритмов. Желудочки возбуждаются под влиянием нового эктопического водителя ритма, расположенного ниже места блокады на ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье. Импульс по желудочкам проводится необычным путем, поэтому комплекс QRS имеет соответствующие изменения, выявляемые при двухпучковых блокадах ветвей пучка Гиса. Он расширен (до 0,12 с и более) и деформирован. Наблюдается также нарушение процесса реполяризации в виде депрессии сегмента RS–Т, а также формирования отрицательного или двухфазного (–/+) асимметричного зубца Т.

 

О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк "Основы элекрокардиографии"

medbe.ru

Что представляет собой блокада ножек пучка Гиса

Проводящие волокна состоят из ствола (расположенного в перегородке между желудочками), правой и левой ветки. Правая спускается сразу к правому желудочку, а левая предварительно разделяется на 2 части (переднюю и заднюю), а потом проходит к левому желудочку. В дальнейшем ножки пучка Гиса в сердечной мышце разветвляются, образуя проводящие пути Пуркинье.

Роль ветвей Гиса состоит в восприятии сигнала о сокращении от синусового и аотриовентрикулярного узла и передаче его на все части сердечной мышцы желудочков. Это заставляет их сокращаться в правильном ритме.

Ножки пучка Гиса
Ножки пучка Гиса

При возникновении препятствия в виде воспаления, некроза, склероза в миокарде, их работа блокируется. Если участок повреждения незначительный, то симптомов может не быть, при полной блокаде сокращения происходят реже, чем в норме. Это связано с проведением импульсов по окольным путям, что нарушает синхронность работы отделов сердца.

Причины развития патологии

Правая ножка пучка Гиса (ПНПГ) повреждается перегрузкой и повреждением миокарда правого желудочка в таких случаях:

  • сужение митрального отверстия,
  • недостаточность трикуспидального клапана,
  • легочная гипертензия,
  • отверстие в перегородке между предсердиями,
  • инфаркт,
  • гипертония,
  • передозировка сердечных гликозидов и бета-блокаторов.

Части левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) блокируются при изменениях миокарда левого желудочка:

  • ишемия,
  • кардиосклероз,
  • кальциноз,
  • дистрофических и дисгормональных процессах,
  • гипертрофия при гипертензии, пороках аорты, митральной недостаточности,
  • бактериальном эндокардите и миокардите.

Симптомы у взрослых и детей

Нарушение проведения сигнала по пучкам Гиса не имеет самостоятельных клинических признаков, так как возникает вторично на фоне имеющегося заболевания сердца или крупных сосудов. Если блокада частичная или только одной ветви, особенно правой, то больной может не подозревать о ней, а обнаружить такое отклонение от нормы можно только на ЭКГ, чаще при мониторировании по Холтеру.

При полном повреждении всех 3 ветвей (ПНПГ и 2 частей левой) понижается объем крови, выбрасываемый из желудочков. В подобных случаях появляются характерные симптомы:

  • головокружение;
  • нарушение зрения;
  • обморочные приступы по типу Морганьи-Адамса-Стокса;
  • брадикардия;
  • перебои ритма,
  • затрудненное дыхание;
  • замедление сокращений вплоть до полной остановки сердца.

Виды блокады Гиса

Ножки Гиса могут блокироваться по отдельности или же все сразу, также изолированное поражение бывает одной ветви левой ножки, а также их различные сочетания. Встречаются периодические или постоянные варианты, на одной электрокардиограмме вначале может отмечаться блокада одной, а затем и другой ветви.

Правой ножки

Импульс для правого желудочка приходит от левого и по левой части перегородки при полном блокировании, его проведение замедляется при неполном. Проявления минимальные, может обнаружиться у полностью здорового человека и не давать в дальнейшем осложнений. Если возникает при сердечной патологии, то одышка и повышенная утомляемость обычно связана с основной болезнью.

Блокада правой ножки пучка ГисаПередней ветви ЛНПГ

Нарушение проводимости затрагивает переднюю и боковую сторону левого желудочка. К ним сигналы поступают по задней стенке снизу наверх. Чаще всего обнаруживается при гипертрофии миокарда из-за гипертонии, перегрузке при пороках сердца и миокардиопатии, одной из причин является инфаркт передней стенки.

Задней ветви

Электрический сигнал расходится по отдельным волокнам Пуркинье от передних участков левого желудочка сверху донизу, достигая задней стенки с опозданием. К подобному состоянию приводит инфаркт или склероз, отложения кальция в зоне проводящих волокон.

Всей левой ножки

Частичные блокады одной ветки дают минимальные проявления, но полная блокада ЛНПГ вызывается обширным инфарктом или выраженным воспалительным, или дистрофическим процессом, который охватывает миокард левого желудочка. Поэтому при этой патологии отмечается кардиалгия, головокружение, аритмия.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Полная и неполная блокада

При частичной блокаде волна сокращения проходит с незначительной задержкой, так как по многочисленным альтернативным путям она достигает цели достаточно быстро. Ритм не нарушается или развивается брадикардия, выраженность клинических проявлений зависит от причины, которая привела к блокаде.

Полное блокирование характеризуется:

  • невозможностью прохождения сигналов к желудочкам;
  • возникновением очагов возбуждения в нетипичных местах;
  • отделы сердца сокращаются в хаотичном ритме, частота пульса – от 20 до 40 за минуту;
  • недостаточным выбросом крови в артериальную сеть.

ЭКГ-признаки и другие методы диагностики

Чаще всего используют обычную ЭКГ, но если имеются сомнения в диагнозе, то дополнительно назначается чрезпищеводная методика или суточное мониторирование. Для того чтобы установить причину, проводится обследование при помощи эхокардиографии, КТ и МРТ.

Симптомы на ЭКГ зависят от разновидности и сочетания блокированных ветвей:

  • Блокада ПНПГ – правые грудные отведения выявляют комплексы Rsr, rSR, они похожи на букву М, в левых – S шире нормы, QRS больше 0,12 секунд.
  • Блокада ЛНПГ – широкие комплексы с зазубренной вершиной в левых отведениях, в правых – аномальные комплексы, расщеплен S.

Блокада ножек пучка Гиса на ЭКГ

Лечение блокады ножек пучка Гиса

Проводится терапия основного заболевания, для улучшения кровоснабжения миокарда назначают витамины, Коэнзим Q, Карнитин, Тиотриазолин, Милдронат. Снижение давления проводят блокаторами ангиотензинконверирующего фермента (Лизиноприл, Капотен), бета-блокаторов и антагонистов кальция стараются избегать, так как они замедляют проводимость в миокарде.

Показания к установке кардиостимулятора (искусственного источника ритма или кардиовертера):

  • блокада 3 пучков,
  • полный блок для сигналов от предсердия,
  • ритм сокращений ниже 40 за минуту,
  • приступы утраты сознания.

Если блокада ножек возникла в острую стадию инфаркта, имеется полная блокада ЛНПГ, ПНПГ с одной ветвью левой, то рекомендована временная стимуляция сердца. Для этого проводится электрод в правый желудочек по центральной вене.

Смотрите на видео о блокаде правой ножки пучка Гиса:

Чем опасно состояние

Полное блокирование электрических импульсов повышает риск прекращения сердечной деятельности и может вызвать внезапную остановку сокращений со смертельным исходом. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса, которые возникают при нарушении снабжения кровью головного мозга, могут также представлять опасность для жизни, особенно если пациент в это время управляет транспортом или другими сложными механизмами.

К осложнениям блокады ножек Гиса относятся:

  • приступы тахикардии желудочкового происхождения,
  • фибрилляция и трепетание желудочков,
  • недостаточность кровообращения,
  • тромбоэмболия.

Прогноз для больного

Если блокада обнаружена случайно при ЭКГ-обследовании, нет признаков дефицита кровоснабжения внутренних органов, то прогноз для таких пациентов благоприятный. Это может быть вариантом строения сердца, лечения не требуется.

Неблагоприятный исход блокады отмечается у пациентов с обширным инфарктом, некомпенсированными пороками, массивной дистрофией миокарда. Нужно отметить, что резвившаяся в таких ситуациях блокада – это признак отрицательной динамики болезни, она повышает риск осложнений и смерти.

Образ жизни при выявлении проблемы

Если при обследовании не выявлено отклонений от нормы, а имеются только ЭКГ-признаки блокады, то пациенту рекомендуется поддерживать физическую активность в тех же объемах, что и здоровым людям.

После установки кардиостимулятора нужно избегать приборов с электромагнитным полем, охранных детекторов в супермаркетах и аэропортах, высоковольтных электрических линий. При использовании мобильного телефона нужно его держать с правой стороны.

Блокада ножек пучка Гиса – не отдельное заболевание, а признак нарушения проведения сигнала сокращения по сердечной мышце. Частичные блокады ПНПГ и 1 ветви левой протекают малосимптомно. При полной блокировке 3 ветвей или возникновении подобного нарушения на фоне инфаркта может возникнуть внезапная остановка сердца. Назначается лечение основной болезни, при обморочных приступах показана установка кардиостимулятора.

cardiobook.ru

Что такое блокада ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса – заболевание, при котором происходит нарушение проведения сердечного импульса. Среди сердечно-сосудистых заболеваний блокада составляет 0,5% случаев, однако частота увеличивается с возрастом: у лиц старше 60 лет составляет 1-2%. У 20% пациентов с диагнозом «инфаркт миокарда» дефекты проведения уже есть или развиваются на фоне острого состояния.

Пучок Гиса (предсердно-желудочковый, или атриовентрикулярный пучок) — часть сердечной мышцы, состоящая из атипичных мышечных волокон с наличием ствола, левой и правой ножки, которые разделяются в миокарде желудочков на тонкие пучки сердечных проводящих миоцитов (волокна Пуркинье). Пучок Гиса проводит нервные импульсы, возникающие в тканях правого предсердия, от водителя ритма по предсердиям к желудочкам, определяя силу и частоту сердечных сокращений.

При нарушении проведения возбуждения по волокнам пучка Гиса происходит изменение последовательности, скорости и силы возбуждения тканей сердца или страдает сократительная способность миокарда на локальном участке. Как правило, блокада ножек пучка Гиса протекает без симптомов. Чаще заболевание встречается у мужчин. Нарушения в работе пучка Гиса четко видны на электрокардиограмме.

Фото

Блокада ножек пучка Гиса

Классификация блокады ножек пучка Гиса

Однопучковые блокады

Однопучковые блокады происходят при поражении только одной ветви пучка Гиса. При однопучковой блокаде на ЭКГ комплекс QRS расширен, но его ширина находится в пределах верхней границы нормы или немного увеличивается.

Блокада правой ножки пучка Гиса

При блокаде правой ветви возбуждение по левым ветвям передаётся к левой части межжелудочковой перегородки и затем распространяется слева направо по левым ветвям – на левый желудочек и с опозданием по правому желудочку. Этот тип нарушения часто возникает у больных с врождёнными и приобретёнными пороками с перегрузкой правого желудочка, при ишемической болезни сердца, а также передних инфарктах миокарда. Впоследствии развивается гипертрофия левого желудочка.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

В этом случае возбуждение поступает к правой и левой сторонам межжелудочковой перегородки по правой и задней ветви левой ножки. Причинами становятся:

  • острый инфаркт миокарда;
  • приступ стенокардии;
  • миокардиты;
  • идиопатические кардиомиопатии;
  • гипертоническая болезнь;
  • пороки сердца с нагрузкой на левый желудочек.

Последствиями становятся рубцовые изменения переднебоковой стенки левого желудочка, гипертрофия левого желудочка и предсердия, блокада анастомозов между левыми ветвями.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Импульсы распространяются по передней ветви на переднебоковую стенку левого желудочка. Этот тип блокады чаще происходит при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка и при тромбоэмболии легочной артерии. Из-за этого развивается гипертрофия левого желудочка.

Двухпучковые блокады

Двухпучковые блокады – совместное поражение двух из трёх ветвей пучка Гиса:

Блокада левой ножки пучка Гиса (блокируются передняя и задняя ветви)

Возбуждение к миокарду межжелудочковой перегородки приходит только от правой ветви. В левые ветви пучка Гиса возбуждение передаётся ниже места блокирования по сравнению с правым желудочком с опозданием. Развивается это отклонение на фоне острого инфаркта миокарда, кардиосклероза, артериальной гипертензии, аортальных пороков сердца и в конечном итоге приводит к дальнейшему развитию и усугублению патологии сердечно-сосудистой системы.

Блокада правой ножки совместно с левой передней ветвью пучка Гиса

Этот вариант двухпучковой блокады характеризуется запаздыванием возбуждения правого желудочка и переднебоковой стенки левого желудочка и асинхронностью передачи импульса блокированных областей по отношению друг к другу. Этот тип возникает при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка, при ишемии в этой области ли при некоторых других болезнях сердца. В последствии возникают гипертрофия и патология миокарда левого желудочка, возможны рубцовые изменения в передней стенке, гипертрофия левого предсердия.

Блокада правой ножки совместно с левой задней ветвью пучка Гиса

Передача возбуждения происходит через левую переднюю ветвь пучка Гиса к переднебоковым отделам левого желудочка. После чего возбуждение по сократительным волокнам медленно распространяется на правый желудочек. Этот вариант отклонения часто развивается на фоне ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда межжелудочковой перегородки или тромбоэмболии легочной артерии. Как следствие развавается гипертрофия левого предсердия.

Трёхпучковые блокады

Трёхпучковые блокады характеризуются одновременным поражением трёх ветвей пучка Гиса, в результате развивается полная атриовентрикулярная блокада. Характерная особенность – это наличие идиовентрикулярного ритма: малая частота и аритмичность сокращений желудочков из-за миграции источника автоматизма в желудочках, что сопровождается асистолией и появлением мерцания желудочков. При этом развиваются рубцовые изменения в задней стенке левого желудочка и другие не менее серьёзные нарушения морфологии и физиологии сердца.

Полная блокада

При полной блокаду правой ножки нарушается проходимость импульсов в желудочках. Импульсы с перегородки между желудочками поступают только в левый желудочек, импульс в правый поступает с опозданием. Механизм возникновения полной блокады левой ножки тот же: импульсы от перегородки между желудочками поступают только в правый желудочек, от которого по волокнам Пуркинье попадают в левый.

Неполная блокада

Неполная блокада возникает, когда проведение импульса нарушено по одной из ножек пучка Гиса, а вторая или одна из её ветвей функционирует нормально. При этом возбуждение распространяется на миокард обоих желудочков от неповреждённых ветвей, но характеризуется замедлением передачи импульса от левого и правого предсердий к желудочкам или выключением отдельных комплексов желудочковых сокращений. Выделяют три степени неполной блокады:

  • 1 степень: процесс передачи возбуждения между предсердиями и желудочками по ветвям пучка Гиса замедляется;
  • 2 степень: не все импульсы передаются из предсердий в желудочки;
  • 3 степень: из предсердий в желудочки ни один импульс не проходит.

Причины блокады ножек пучка Гиса

Врожденные причины

  • стеноз устья легочной артерии;
  • неполное развитие сегмента типичной правой ножки пучка Гиса;
  • дефект межпредсердной перегородки;
  • дефект межжелудочковой перегородки;
  • пороки сердца.

Приобретенные причины

  • тупая травма грудной клетки;
  • нарушения проводимости нервных импульсов;
  • вирусный или бактериальный миокардит;
  • сердечные опухоли;
  • интоксикация сердечными гликозидами;
  • ишемическая болезнь;
  • гипертрофия миокарда из-за артериальной гипертонии;
  • инфаркт миокарда;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • фиброз проводящей системы;
  • хронические заболевания легких;
  • болезнь Лайма;
  • гипотиреоз.

В случаях однопучковой или двухпучковой левой блокады, причиной чаще становятся приобретенные, а не врожденные заболевания сердца.

Симптомы блокады ножек пучка Гиса

У блокады левой ножки пучка Гиса симптомы причинного заболевания:

  • утомляемость;
  • одышка при физическом напряжении;
  • перебои в работе сердца;
  • приступы сердцебиения;
  • боли в области сердца;
  • изменение сердечных тонов при аускультации.

Симптомы трехпучковой блокады:

  • частота сокращений сердца – 20–40 уд/мин;
  • резкая одышка в покое;
  • перебои в работе сердца;
  • нарушения сердечного ритма;
  • головокружение;
  • кратковременные эпизоды потери сознания;
  • цианоз кожных покровов.

Диагностика блокады ножек пучка Гиса

Жалобы

  • слабость;
  • чувство нехватки воздуха;
  • паника;
  • внезапные потери сознания.

Анамнез

  • перенесенные заболевания и операции;
  • вредные привычки;
  • образ жизни;
  • уровень труда и быта;
  • наследственность.

Осмотр

  • прощупывание пульса;
  • аускультация;
  • перкуссия сердца.

Методы обследования

  • анализ крови и мочи;
  • анализ на уровень гормонов;
  • ЭКГ;
  • суточный мониторинг ЭКГ;
  • чреспищеводная электрокардиография;
  • эхокардиография.

Лечение при блокаде ножек пучка Гиса

При однопучковой или двухпучковой блокаде проводится лечение при помощи следующих лекарственных препаратов:

  • витамины группы В, РР;
  • антиоксиданты;
  • растительные седативные средства;
  • препараты для понижения давления;
  • аниангинальные препараты, применяемых при ишемии;
  • антиагреганоты для профилактики образования тромбов;
  • препараты для нормализации уровня холестерина;
  • диуретики и сердечные гликозоиды при хронической сердечной недостаточности;
  • мочегонные средства;
  • медикаменты для лечения заболеваний легких;
  • антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств.

Хирургическое лечение применяется при отсутствии результата медикаментозной терапии, частых обмороках и угрожающем жизни пациента течении заболевания. Проводится установка электрокардиостимулятора, который задает сердцу правильные и ритмичные сокращения.

Диета при блокаде ножек пучка Гиса

Кроме того, врач назначает диету:

  • ограничение жирной и сладкой пищи;
  • употребление большего количества свежих овощей и фруктов.

Народные средства лечения блокады ножек пучка Гиса

  1. Черемша: чайную ложку измельченных луковиц соединить с 300 мл холодной воды, настаивать час, затем процедить и поставить в холодильник. Принимают по 30 мл настоя 3 раза в день. Лечение черемшой противопоказано при гастрите и язве желудка.
  2. Желтушник раскидистый: для приготовления водной настойки понадобится чайная ложка травы на 200 мл кипятка. Дозировка – по чайной ложке 3 раза в день. Для приготовления спиртовой настойки понадобится 20 г травы желтушника раскидистого и 100 мл спирта. Смесь настаивается в темном месте 2 недели, после чего процедить. Дозировка – по 10 капель 3 раза в день перед едой. Лечение 6-10 месяцев.
  3. Лещина обыкновенная: столовую ложку коры или листьев лещины (в сухом измельченном виде) на стакан кипятка. Настаивать 20 минут, затем принимать по 100 мл 2 раза в день.
  4. Очиток едкий очиток едкий: измельчить сухое растение, чайную ложку заварить в стакане кипятка. Пинимать в течении дня. Лечение от 3-х месяцев до года. Сушеница топяная: чайную ложку сухой травы заварить в стакане кипятка и настаивать 30 минут. Принимать по 3-4 столовых ложки настоя 4 раза в день за 20 минут до еды.
  5. Травяной сбор: 20 г плодов малины; 10 г листьев березы; 10 г пустырника сердечного; 10 г травы или семян укропа; 20 г листьев барвинка. Заварить в термосе столовую ложку этого сбора в 0,5 л кипятка, закрыть крышкой и настаивать час. За 15 минут до еды выпивать полстакана настоя. Курс лечения – от одного месяца до года.

Как жить с блокадой ножек пучка Гиса

Если установлен кардиостимулятор, пациенту требуется ограничить воздействие телефонов и электрических приборов на зону установки ЭКС. Не следует близко сидеть у телевизора, разговаривать по мобильному, прижав аппарат к уху на противоположной стороне. Фен и электробритву безопасно держать на расстоянии 10 см от места имплантации.

По назначению лечащего врача требуется проходить ЭКГ раз в год или чаще. Через три месяца после установки кардиостимулятора требуется посетить кардиохирурга и аритмолога, повторный прием через полгода и затем — 2 раза в год.

Осложнения блокады ножек пучка Гиса

Возможные осложнения при блокаде ножек пучка Гиса:

  • внезапная смерть;
  • сердечная недостаточность;
  • асистолия;
  • пароксизмальная желудочковая тахикардия;
  • фибрилляция желудочков;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • инсульт.

Прогноз при блокаде ножек пучка Гиса

Если у пациента однопучковая правая блокада и отсутствуют патологии сердца и легких — прогноз благоприятный. В случае полной блокады левой ножки по причине инфаркта миокарда — прогноз неблагоприятный — процент смертности составляет 40-50 случаев из 100. При трехпучковой блокаде возрастает вероятность развития асистолии и прогноз также неблагоприятный.

Профилактика блокады ножек пучка Гиса

Врачи рекомендуют следующие меры профилактики блокады ножек пучка Гиса:

  • соблюдение режима труда и отдыха;
  • правильное питание;
  • исключение стрессов;
  • отказ от вредных привычек;
  • прием лекарственных препаратов только по назначению врача;
  • лечение сердечно-сосудистых заболеваний.

Вопросы и ответы по теме «Блокада ножек пучка Гиса»

Вопрос: Здравствуйте! У меня полная блокада левого клапана пучка Гисса. Что мне делать, как лечить, подскажите? Заранее спасибо.

Ответ: Здравствуйте. Полная блокада левой ветви пучка Гиса — нарушение проведения возбуждения в левом желудочке. В норме импульсы, заставляющие сердце сокращаться, образуются в синусовом узле, затем проводятся в атриовентрикулярный узел, затем по пучку Гиса к желудочкам — соответственно правая ветвь к правому, левая ветвь к левому. Так как у Вас левая ветвь пучка Гиса заблокирована, возбуждение на него передается окольными путями, что отражается на ЭКГ в виде характерных изменений. Сама по себе блокада не опасна, но вопрос, после чего она возникла. С этим вопросом нужно разобраться, исходя из этого выбирается лечение.

Вопрос: Здравствуйте. Ребёнок третий год занимается спортом, смешаными единоборствами, ЭКГ показало брадикардию, затем переделали и неполная блокада правой ножки пучка Гиса. В спорте добились больших успехов, в будущем он хочет быть тренером, можно ли продолжать заниматься спортом, насколько это опасно?

Ответ: Здравствуйте. Неполная блокада правой/иногда левой ножки пучка Гиса — фактически вариант нормы, это просто особенность строения сердца! Никакого влияния на его работоспособность она не оказывает!

Вопрос: Здравствуйте. При ЭКГ поставили диагноз неполная блокада пучка Гиса, и ничего не назначили, даже не объяснили что это. Мне 24 года, что этот диагноз означает и опасен ли он вообще и что делать?

Ответ: Здравствуйте. Неполная блокада может быть правой или левой ножки пучка Гиса, у Вас скорее всего правой. Это встречается очень часто, рассматривается как вариант нормы, лечение не требуется.

www.diagnos-online.ru

Что такое блокада?

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Пучки Гиса – это измененные элементы сердечной ткани, входящие в состав проводящей системы сердца. По ним проходят возбуждающие импульсы от синусового узла к сердечной мышце. В норме главный генератор нервных импульсов в сердце – синусовый узел, от которого идет ствол к атриовентрикулярному узлу и разделяется на правую и левую ветви (ножки), так называемые пучки Гиса.

Элементы правого пучка Гиса, соответственно, идут к мышцам правого желудочка, а левого – к мышцам левого. Это обеспечивает синхронное сокращение правого и левого отделов сердца. При неполной блокаде происходит затруднение прохождения нервных импульсов, при полной – их полное прекращение.

Это ведет к нарушению сократительной функции сердца. Группы причин, вызывающих блокады (подробные причины будут рассмотрены ниже):

  1. Кардиальные, то есть патологии со стороны сердца.
  2. Медикаментозная группа причин (или лекарственная) – в результате приема тех или иных лекарственных препаратов.
  3. Группа, включающая изменения электролитного состава крови (калия, натрия, магния, фосфора).
  4. Группа, объединяющая токсичные факторы, приводящие к отравлению организма и вызывающие блокады проводимости в сердце.
  5. Группа вегетативных расстройств (вегетативной нервной системы), она отвечает за контроль ритма сердца.
  6. Гормональные причины (заболевания эндокринных органов).
  7. Группа причин, вызывающих кислородное голодание сердечной мышцы.
  8. Идиопатические причины, которые не определяются при обследовании пациента.

Виды блокад

Если электрические разряды верхних камер не передаются, как должны, в нижние камеры, то возникает блокада ножек пучка Гиса. Это и находит свое отражение на кардиограмме.

Как правило, все блокады делят на 3 основные разновидности:

  • Однопучковая — она может поражать правую ножку, а также одну из ветвей левого отростка.
  • Двухпочковая — такая разновидность сразу затрагивает обе левосторонние ветки или правую и одну из ветвей левой.
  • Трехпучковая — наиболее серьезная патология, при которой страдают сразу 3 ветви.

В свою очередь, БЛНПГ может происходить по нескольким сценариям:

  • блокада происходит в определенной части ствола до границы разветвления;
  • полностью поражается стволовая часть до ее разветвления;
  • блокада затрагивает отросток с обеих сторон после разветвления;
  • блокируются обе периферические части левого отростка;
  • рассеянные изменения в среднем мышечном слое сердца.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса — характеристика

Под неполной блокадой подразумевают нарушение проводимости электрического сигнала по одному из разветвлений левой ножки. Чтобы определить, какая именно часть страдает, оценивают электрографическое отклонение суммарного вектора электродинамической силы сердца при позиции регистрирующих электродов на правой верхней и левой нижней конечностях.

Если наблюдается выраженное отклонение суммарного вектора электродинамической силы сердца влево, то диагностируют блокаду передней ветви, а если наблюдается выраженная правограмма, то это говорит о поражении задней ветви.

Как правило, неполная БЛНПГ не вызывает серьезных клинических отклонений и при прослушивании пациента не наблюдаются какие-либо нарушения. А если обнаруживается неполная блокада правой ножки, то состояние может расцениваться как соответствующее физиологической норме и проходит дополнительное обследование в таком случае совершенно необязательно.

Блокада левой ножки пучка Гиса (либо БЛНПГ) это патология, в базе которой может лежать поражение сердечного аппарата на разных уровнях. К примеру, возможно поражена левая ножка в стволе пучка Гиса. Либо основной ствол левой ножки до разветвления.

Смогут быть в один момент поражены передняя и задняя ветви ножки по окончании места их выделения из тела основного ствола. Также бывает повреждена левая добрая половина перегородки между желудочками, наряду с этим в процесс вовлечены обе ветви ножки.

Обстоятельство может заключаться и в выраженных диффузных трансформациях миокарда в периферических разветвлениях задней и передней ветвей. При БЛНПГ затрудняется прохождение возбуждения к миокарду левого желудочка по левой ножке.

Оно проводится необыкновенным методом, в следствии чего уширяется комплекс QRS, и изменяется направление реполяризации в левом желудочке. Детально мы это разглядывать не будем, это задача для сердечных экспертов. Рассмотрим кое-какие особенности этого заболевания.

Поражение ножки может быт результатом фиброзных процессов, каковые связаны с коронаросклерозом и реже — с ограниченным миокардитом (сифилитическим, ревматическим, дифтерийным, инфекционным). Весьма редко, но не редкость, что блокада появляется при полностью здоровом сердце.

Не редкость полная и неполная блокада левой ножки пучка Гиса. В случае если речь заходит о полной, возбуждение сперва охватывает лишь перегородку между желудочками, а далеко не весь желудочек всецело. Неполная блокада начинается при нарушениях обмена электролитов, или передозировки препаратами, или разного рода интоксикаций.

Вследствие этого нарушается обычная проводимость сердечной системы, и полноценного возбуждения левого отдела не происходит. Диагностировать это нарушение возможно при помощи простой электрокардиограммы, при расшифровке будут видны трансформации.

В случае если блокада распространилась лишь на одну ножку, то нет, это не опасно для жизни, не смотря на то, что ничего хорошего в этом, непременно, нет.

Многие современные кардиологи уверены в том, что это отклонение уже прекратило быть отклонением в тех случаях, в то время, когда не есть результатом других сердечных болезней. Страшна полная блокировка обеих ножек, в таких случаях требуется имплантировать кардиостимулятор.

Причины возникновения

К причинам вызвавшим патологию относят:

  • Кардиосклероз атеросклеротический – замещение части сердечной мышцы соединительной тканью.
  • Пороки аортального клапана. Такой порок приводит к расширению и увеличению размеров левой половины сердца, что нарушает проведение нервных импульсов в этой части сердца.
  • Кардиомиопатия, миокардиодистрофия, бактериальный эндокардит – заболевания, характеризующиеся повреждением миокарда (сердечной мышцы) и вместе с ним волокон Пуркинье (самых мелких клеток в проводящей системе сердца).

Виды неполной блокады левой части пучка Гиса:

  • на уровне левой ножки в самом стволе пучка;
  • блокада, происходящая в левой ножке до того уровня, пока она не разделилась;
  • затруднение проведения импульса в обеих ветвях после их разделения;
  • вариант, когда к предыдущему виду присоединяется распространение поражения на половину межжелудочковой перегородки в левой ее части;
  • блокада на уровне крайних, самых мелких разветвлений ветвей левой ножки.

Важную роль в возникновении данного нарушения играет лекарственная интоксикация организма. В этом случае наблюдается отравление мочегонными средствами, сердечными гликозидами, симпатомиметическими препаратами.

Иногда к развитию блокады приводит избыточное потребление алкогольных напитков, курение, прием наркотических веществ. Также появление данного заболевания может быть следствием отклонений в электролитном балансе организма.

К развитию блокады пучка Гиса приводит дефицит магния, недостаток или чрезмерное количество калия. Также причина развития блокады может заключаться в появлении тиреотоксикоза.

Причины поражения передней и задней ветви этой части органа могут существенно отличаться. Так, к проблемам в работе передней ветви чаще всего приводят такие факторы:

  • передний инфаркт;
  • артериальная гипертензия;
  • порок клапана аорты;
  • кардиосклероз;
  • митральная недостаточность.

Также блокада передней ветви левой ножки может быть результатом нарушения целостности перегородки между предсердиями. К ней часто приводит кардиомиопатия и отложения кальциевых солей.

Нередко причина отклонения кроется в воспалительном процессе, который поражает сердечную мышцу. Нарушение задней ветви развивается под влиянием таких факторов:

  • атеросклероз;
  • инфаркт, который отличается задней локализацией;
  • отложение кальциевых солей;
  • миокардит.

В более редких случаях может быть обнаружена двухпучковая блокада – в этом случае страдает и передняя, и задняя ветви органа.

Значительные изменения гормонального фона, обусловленные определенными внешними воздействиями, — также дополнительные причины возникновения блокады левой ножки пучка Гиса.

К наиболее распространенным этиологическим факторам, которые во многом могут влиять на возникновение первых признаков блокады, можно отнести следующие:

  1. Отравление организма больного большим количеством остатков лекарственных препаратов, которые применялись при лечении сопутствующих сердечных заболеваний. К ним относятся различные виды диуретиков, симптоматиков и сердечных гликозидов;
  2. Злоупотребление вредными привычками, которые отрицательно воздействуют на всю сердечную систему человека. Это могут быть алкоголизм, употребление наркотических препаратов, курение;
  3. Тиреотоксикоз;
  4. Недостаточное количество в организме некоторых веществ. Это калий, магний, которые отвечают за электролитическое равновесие в организме. Их значительное количество, как и некоторый их недостаток, влияют на равновесие в работе сердечной системы.

Передневерхний пучок в результате перечисленных ситуаций теряет свой ритм работы, сокращения желудочка проходят вне зависимости поступления и процесса проводимости импульсов сквозь ткани ножки.

Блокада передней ветви

При блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса определяются однообразные нарушения независимо от расположения очага поражения. Это объясняется тем, что реакция возбудимой структуры не доходит до верхних отделов передней стенки левой нижней камеры сердца.

Следовательно, при помощи стандартной электрокардиографии невозможно точно определить место, подверженное блокаде.
При БПВЛНПГ возбуждение в правой нижней сердечной камере происходит стандартным образом. В левой нижней камере реакция возбудимой структуры распространяется поэтапно.

Сперва оно проходит по задней ветви левой ножки, а затем распространяется на верхние участки левосторонней нижней камеры.

Данное отклонение может быть выявлено на фоне ряда кардиологических патологий:

  • хроническое поражение миокарда, в основе которого лежат патологические процессы в системе коронарных артерий и особенно это касается передней стенки левосторонней нижней камеры;
  • ишемический некроз участка миокарда передней стенки левосторонней нижней камеры;
  • воспаление сердечной мышцы;
  • значительное утолщение стенки левого желудочка;
  • патологическое расширение левой нижней камеры сердца, вызванное недостаточностью клапана аорты;
  • первичный изолированный склероз и отложение кальция в стенках проводящей системы;
  • врожденные пороки сердца.

Согласно статистике, БЛНПГ проявляется в возрасте старше 50 лет у 1,25% пациентов мужского пола. И в большинстве случаев этот показатель является единственным признаком развивающейся патологии в мышечном среднем слое сердца.

Блокада задней ветви

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса происходят серьезные нарушения проводимости в задней ветви, которая может протекать с разными показателями. На ЭКГ отмечаются одинаковые отклонения, которые плохо поддаются дифференциации при помощи стандартной электрокардиографии.

Развивается такое состояние при патологиях схожих, как и при БПВЛНПГ:

  • недостаточность кровоснабжения миокарда;
  • атеросклероз коронарных артерий;
  • некроз участка миокарда, поражающий левый желудочек;
  • воспаления и другие изменения в сердечной мышце, вызванные самыми различными причинами;
  • отложение кальция и перерождение тканей в твердую соединительную.

Если говорить о блокаде передней ветви, то в электрокардиографии это довольно хорошо изученный раздел. А поражение задней ветви дает не специфические признаки, и этот раздел еще находится в стадии разработки. Диагностировать поражение задней ветви невозможно, лишь основываясь на результатах стандартной кардиограммы.

Как правило, для уточнения нужно прибегнуть к дополнительным методам диагностики. В любом случае любая из вышеперечисленных блокад обнаруживается при полноценном обследовании и специалист по необходимости назначит дополнительные исследования перед постановкой точного диагноза.

Симптомы

Блокада однопучковая проходит бессимптомно, ее выявляет ЭКГ. Такие признаки нарушения как постоянная усталость, боли в грудине, одышка, в этом случае вызываются болезнью, ставшей причиной нарушения электрической проводимости.

Признаки блокады левой ножки передней или задней ветви также не ощущаются больным. Блокада левая полная дает такие симптомы как: головокружение, боли в сердце, сильное сердцебиение. Признаки вызываются тяжелыми изменениями в левожелудочковой мышце (инфаркт миокарда).

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса трехпучковая характеризуется такими признаками:

  • перебои в работе сердца;
  • постоянные обмороки, вызванные кислородным голоданием мозга;
  • головокружения.

Трехпучковая неполная блокада приводит к внезапному летальному исходу.

Диагностика нарушения электронной проводимости пучка Гиса

Проблему с электрической проводимостью показывает кардиограмма. Правая неполная блокада, при отсутствии клинических симптомов и сопутствующих заболеваний считается нормой и дополнительные обследования не проводятся.

ЭКГ признаки двухпучковой блокады служат поводом для госпитализации пациента, так как существует опасность развития тяжелых состояний. Выявленная блокада пучка Гиса на ЭКГ, трехпучковая также требует немедленной госпитализации с последующей хирургической операцией.

Как на кардиограмме увидеть проблему с электрической проводимостью пучка Гиса. Признаки блокады правой ножки:

  • Комплексы Rsr или rSR в V 1, V2 (правые отведения).
  • Широкий S зубец в V5, V6 (левые отведения).
  • QRS комплекс больше 0,11 с.

Признаки нарушения проводимости левой ножки:

  • левые отведения V5,V6, I не имеют зубца Q;
  • желудочковые комплексы деформированы;
  • вершина зубца R расщеплена;
  • правые отведения V1, V2, III характерны деформированной вершиной зубца S, ширина комплекса более 0,11с.

Отличия трехпучковой блокады:

  • все признаки левой и правой;
  • рисунок кардиограммы показывает атриовентрикулярную блокаду.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ

БЛНПГ может обусловлена поражением на различных уровнях:

  1. Поражение левой ножки в стволе пучка Гиса;
  2. Поражение основного ствола левой ножки до ее разветвления;
  3. Одновременное поражение передней и задней ветви левой ножки после их выделения из основного ствола левой ножки;
  4. Поражение левой половины межжелудочковой перегородки с вовлечением в процесс обеих ветвей левой ножки;
  5. Наличие выраженных диффузных изменений миокарда периферических разветвлений передней и задней ветвей левой ножки.

Несмотря на вышеизложенные варианты, в итоге при БЛНПГ возбуждение не может пройти обычным путем по левой ножке к миокарду левого желудочка — возбуждение проводится необычным путем.

Что вызывает замедление прохождения возбуждения по желудочкам, о чем свидетельствует уширение комплекса QRS и изменение направления реполяризации в левом желудочке:

  • в левых грудных отведениях комплекс QRS представлен широким зубцом RV5,V6 с зазубриной;
  • в правых грудных отведениях регистрируется комплекс QRS типа rS, QS с широким и глубоким зубцом SV1,V2.

Следует иметь ввиду, что при блокаде левой ножки пучка Гиса:

  1. Стадия возбуждения 1:
    • левый желудочек и левая часть межжелудочковой перегородки не возбуждаются;
    • возбуждение по правой ножке передается обычным путем и вызывает возбуждение правой половины межжеулдочковой перегородки (вектор направлен к электроду V6);
    • одновременно начинается возбуждение правого желудочка (вектор направлен к электроду V1);
    • возбуждение с правой половины межжелудочковой перегородки переходит на левую и течет замедленно;
    • в итоге суммарный вектор ЭДС направлен к электроду V6, поскольку общая толщина межжелудочковой перегородки значительно превосходит массу правого желудочка: регистрируется начало зубца RV6 и зубец QV1 или rSV1 (это связано с тем, что в начале электрической систолы вектор правого желудочка близко расположен к электроду V1, что иногда позволяет регистрировать маленький rV1).
  2. Стадия возбуждения 2: это конечное возбуждение межжелудочковой перегородки, протекающее справа налево: регистрируется дальнейший спуск зубцов SV1 (QSV1) и подъем RV6.
  3. Стадия возбуждения 3:
    • обусловлена возбуждением левого желудочка, которое идет необычным путем и протекает замедленно;
    • регистрируется дальнейший спуск зубцов SV1 (QSV1) и дальнейший подъем RV6, при этом на зубце RV6обычно наблюдается зазубрина, расположенная на восходящем колене (существует несколько вариантов объяснения этого явления, как-то;
    • наличие небольшого промежутка времени между стадиями 2 и 3;
    • преобладание вектора конечного возбуждения межжелудочковой перегородки над вектором начального возбуждения левого желудочка;
    • различным взаимодействием вектора межжелудочковой перегородки и вектора левого желудочка). За счет замедленного распространения возбуждения отмечается уширение комплекса QRS.
  4. Процесс реполяризации начинается в правом желудочке и распространяется от эпикарда к эндокарду (вектор направлен к электроду V1).
  5. Процесс реполяризации в левом желудочке связан с замедленной деполяризацией, и распространяется от эндокарда к эпикарду. В результате, вектор реполяризации левого желудочка имеет такое же направление, как и правого — к электроду V1 (регистрация положительного TV1, сегмент ST в этом отведении расположен выше изолинии.

При неполной блокаде левой ножки возбуждение может проходить, но несколько замедленно. При неполной БПНПГ комплекс QRS по форме напоминает блокаду левой ножки, но ширина QRS меньше 0,12 с:

  • В грудных отведениях V1, V2 комплекс QRS имеет форму rS, QS.
  • Сегмент STV1,V2 может быть расположен на изолинии или выше нее, зубец TV1,V2 обычно положительный.
  • В грудных отведениях V5, V6 регистрируется ЭКГ, имеющая вид зубца R (qV5,V6отсутствует).
  • Сегмент STV5,V6 может быть расположен на изолинии или ниже нее, зубец TV5,V6 может быть любой формы.

В ЭКГ заключении вслед за характером ритма указывают расположение электрической оси сердца; дают характеристику блокады левой ножки (полная, неполная); упоминают об удлинении электрической систолы желудочков; дают общую характеристику ЭКГ. Если одновременно имеется гипертрофия правого или левого желудочка, то ее описание обычно дают до общей характеристики ЭКГ.

Дополнительные диагностические процедуры

К дополнительным мерам относят:

  • Мониторинг ЭКГ суточный, необходим для выявления преходящей формы заболевания, проявляющейся в разное время суток.
  • Электрокардиографические исследования пищевода необходимы для диагностики аритмий.
  • Эхо сердца проводится для выявления органических патологий в строении сердца и для оценки состояния миокарда.
  • МРТ назначают в случае возникновения спорных вопросов при постановке диагноза.

Наиболее результативными принято считать проведение электрокардиограммы и эмисионной томографии — данные исследовательские методы позволяют сделать точным предварительно выставленный диагноз, выявить основные причины данной сердечной патологии.

Благодаря такому диагностическому исследованию становится возможным определение наиболее результативного способа лечебного воздействия.

Лечебные мероприятия

Лечение данного состояния основывается на сравнении результатов кардиограммы и ЭКГ с нормальными показателями сердечного ритма. Поскольку блокада пучка Гиса не признана самостоятельным сердечным заболеванием, данное состояние обычно сопровождает определенную сердечную болезнь, либо несколько болезней.

Поэтому лечение обязательно направляется в первую очередь на устранение первопричин данного состояния. И методы лечение первичного сердечного поражения определяются как самим заболеванием, так и его степенью развития, проявлениями и общим состоянием организма больного.

К максимально результативным можно отнести следующие методы воздействия:

  1. При первопричине блокады пучка Гиса сердечной недостаточности часто будут назначаться сердечные гликозиды широкого спектра действия, а также нитроглицерин, антигипертензивные средства, стабилизирующие работу сердца и его ритм в первую очередь;
  2. Иммунные препараты, направленные на стимуляцию защитных сил организма и увеличение степени его сопротивляемости при всевозможных заболеваниях, в том числе и сердечных.
  3. Наибольшей популярностью сегодня пользуется лекарство широкого спектра действия под названием «Трансфер фактор Кардио»: отсутствие побочных проявлений, быстрое воздействие на сердечную мышцу и стимуляция иммунитета — основные проявления приема препарата;

  4. Нитраты и гипотензивые средства — также часто назначаемые препараты при данном состоянии. Они позволяют стабилизировать общее состояние, восстанавливают нормальный ритм сердечных сокращений.

Однако следует учитывать, что универсальной терапии при блокадах тканей пучка Гиса не существует; основной направленностью лечебного воздействия в данном случае следует считать проведение лечения основного заболевания сердечной системы с параллельным поддержанием состояния больного.

Данная патология имеет неприятное вероятное последствие при недостаточности основного лечения: блокада данного типа может перейти к полной блокаде работы сердца и его предсердий, что имеет плохой прогноз для больного и в данной ситуации требует незамедлительного специального медицинского вмешательства.

Специальное лечение для пациентов, которые столкнулись с нарушениями сердечной проводимости, отсутствует. Больным, у которых была обнаружена блокада левой ножки пучка Гиса, не показана лекарственная терапия.

Симптоматическое лечение основной патологии при одно-, двухпучковой блокаде включает такие медикаменты:

  • Витамины (никотиновую кислоту, тиамин, рибофлавин).
  • Успокоительные средства (настойку валерианы, пустырник, шалфей).
  • Антиоксиданты (Предуктал, Карнитин).
  • Гипотензивные препараты, действие которых направлено на лечение гипертонии (бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальциевых каналов).
  • Антиагреганты, предупреждающие появление тромбов (Аспирин, Кардиомагнил).
  • Лекарства, используемые для лечения ИБС (Изокет, Нитроглицерин).
  • Медикаменты, нормализующие уровень холестерина в крови (Симвастатин).
  • Таблетки и инъекции для лечения патологий, являющихся первопричиной появления «легочного сердца».
  • Диуретики (показаны пациентам с сердечной недостаточностью).
  • Негормональные средства и антибиотики для лечения воспаления оболочек миокарда (Диклофенак, Пенициллин и др.)

Оперативное вмешательство при дисфункциях электрической проводимости предполагает установку пациенту кардиостимулятора. Полная блокада (правая или левая), выступающая следствием острого инфаркта, требует временной стимуляции миокарда с помощью электрода.

Трехпучковая блокада, сопровождающаяся приступами потери сознания и редким ритмом сокращения желудочков, считается основанием для постоянной электрической стимуляции миокарда. Пациенту вшивают кардиовертер.

Советы кардиологов для пациентов

Врачи рекомендуют:

  1. Пациент, которого не беспокоят сердечные симптомы и не страдающий от хронических заболеваний хорошо переносит нормальные условия жизни, связанные с нагрузками.
  2. Трехпучковая и двухпучковая блокада потребует ограничения физических нагрузок. Таким пациентам нельзя тяжело работать и находиться в стрессовом состоянии. Очень важен режим питания и состав продуктов.

  3. Диета для больных с нарушением электрической проводимости должна восстанавливать правильную гемодинамику периферической нервной системы и ЦНС, водный и электролитический баланс, снижать активное окисление ПОЛ.
  4. Пациенты должны отдавать предпочтение растительным маслам и полностью отказаться от тяжелых животных жиров. Такой выбор позволяет быстро снизить уровень вредного холестерина в крови.
  5. Морепродукты, мидии, морская капуста, кальмары, насыщены полезными микроэлементами, необходимыми для работы сердечной мышцы.
  6. Блюда готовятся без добавления соли, пищу рекомендуют немного досаливать в готовом виде.

Для предотвращения развития блокад и других сердечно-сосудистых патологий рекомендуется соблюдать общие правила:

  • продолжительный сон;
  • активный образ жизни;
  • отсутствие самолечения;
  • отказ от курения и алкоголя;
  • сбалансированное питание по режиму;
  • исключение стрессов и нервных потрясений;
  • регулярная диагностика и лечение сердечных заболеваний.

Источник: «kardioportal.ru; diametod.ru; vseoserdce.ru; kvadratikart.ru; serdce.hvatit-bolet.ru; cardioplanet.ru ; diabet-gipertonia.ru; illness.docdoc.ru ; asosudy.ru»

serdtse1.ru