Патологическая экг


Ïðåäûäóùàÿ     |         Ñîäåðæàíèå     |    ñëåäóþùàÿ

Îñíîâíûå õàðàêòåðèñòèêè íîðìàëüíîé ÝÊà ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 7. Çóáåö Ð îòðàæàåò äåïîëÿðèçàöèþ ïðåäñåðäèé, ïðè÷åì åãî íà÷àëüíàÿ ÷àñòü — ïðàâîãî, à êîíå÷íàÿ — ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ. Êàê âèäíî èç ïîñëåäî-

âàòåëüíîñòè èçìåíåíèé ìãíîâåííûõ âåêòîðîâ ýëåêòðîäâèæóùåé ñèëû, îá­ ðàçóþùèõñÿ ïðè äåïîëÿðèçàöèè ìèîêàðäà ïðåäñåðäèé èìïóëüñîì èç ñè­ íóñîâîãî óçëà (ðèñ. 32,Ë), ñðåäíèé âåêòîð çóáöà Ð â íîðìå íàïðàâëåí âëå­ âî, âíèç è âïåðåä.  6-îñåâîé ñèñòåìå êîîðäèíàò Áåéëè âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè ó áîëüøèíñòâà çäîðîâûõ ëèö åãî ïîëîæåíèå âàðüèðóåò ìåæäó 30 è 60°. Ïîýòîìó î÷åâèäíî, ÷òî â íîðìå ïðè ñèíóñîâîì âîäèòåëå ðèòìà çóáåö Ð îáû÷íî ïîëîæèòåëüíûé âî âñåõ ñòàíäàðòíûõ è îäíîïîëþñíûõ îòâåäåíèÿõ îò êîíå÷íîñòåé, êðîìå aVR , â êîòîðîì îí îòðèöàòåëüíûé. Àìïëèòóäà Ð< 2,5 ìì, ïðîäîëæèòåëüíîñòü < 0,1 ñ (ñì. ðèñ. 23).


Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ çóáöà Ð âêëþ÷àþò:

I . Îòñóòñòâèå çóáöà Ð. Îòìå÷àåòñÿ, êîãäà âîäèòåëåì ðèòìà ïðåä­ ñåðäèé è æåëóäî÷êîâ ÿâëÿåòñÿ íå ñèíóñîâûé óçåë, à äðóãèå ñòðóêòóðû.

1. Ïðè ïðàâèëüíîì ðèòìå æåëóäî÷êîâ (îäèíàêîâûõ èíòåðâàëàõ R — R ) â çàâèñèìîñòè îò åãî ÷àñòîòû çóáåö Ð ìîæåò îòñóòñòâîâàòü ïðè ðèòìå àòðèî- âåíòðèêóëÿðíîãî ñîåäèíåíèÿ èëè ïàðîêñèçìàëüíîé òàõèêàðäèè èç àòðèî- âåíòðèêóëÿðíîãî ñîåäèíåíèÿ (ñì. íèæå).  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðåäñåðäèÿ âîç­ áóæäàþòñÿ ðåòðîãðàäíî èìïóëüñîì, îáðàçóþùèìñÿ â ñïåöèàëèçèðîâàí­ íûõ êëåòêàõ âîäèòåëÿ ðèòìà II ïîðÿäêà, êîòîðûé îäíîâðåìåííî ðàñïðî­ ñòðàíÿåòñÿ è íà æåëóäî÷êè ïî ñèñòåìå Ãèñà-Ïóðêèíüå. Ïðè íåèçìåíåí­ íîé ñêîðîñòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ ðåòðîãðàäíîé âîëíû âîçáóæäåíèÿ äåïî­ëÿðèçàöèÿ ðàáî÷åãî ìèîêàðäà ïðåäñåðäèé è æåëóäî÷êîâ ïðîèñõîäèò îä­íîâðåìåííî, è çóáåö Ð, íàêëàäûâàÿñü íà áîëåå âûñîêîàìïëèòóäíûé êîì­ ïëåêñ QRS , íå äèôôåðåíöèðóþòñÿ.

2. Ïðè íåïðàâèëüíîì ðèòìå æåëóäî÷êîâ îòñóòñòâèå çóáöà Ð îòìå÷àåòñÿ ïðè: à) ýêñòðàñèñòîëèè èç àòðèîâåíòðèêóëÿðíîãî ñîåäèíåíèÿ (ñì. íèæå); á) ìåðöàíèè è òðåïåòàíèè ïðåäñåðäèé. Ïðè ýòîì âìåñòî çóáöîâ Ð ðåãèñò­ ðèðóþòñÿ ìåëêèå ÷àñòûå âîëíû ìåðöàíèÿ "/" èëè áîëåå âûñîêèå è ðåä­ êèå âîëíû òðåïåòàíèÿ "/" (ñì. íèæå).

È. Èçìåíåíèÿ íîðìàëüíîãî íàïðàâëåíèÿ (ïîëÿðíî­ ñòè) çóáöîâ Ð. Êàê è èõ îòñóòñòâèå, îòìå÷àþòñÿ ïðè íåñèíóñîâîì âîäèòåëå ðèòìà ñåðäöà.


1.  Îòðèöàòåëüíûé çóáåö Ð âî âñåõ îòâåäåíèÿõ, êîòîðûé ïðåäøåñòâóåò êîìïëåêñó QRS , õàðàêòåðåí äëÿ ðèòìà àòðèîâåíòðèêóëÿðíîãî ñîåäèíå­ íèÿ, à òàêæå ïàðîêñèçìàëüíîé óçëîâîé (àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé) òàõèêàð­äèè è ýêñòðàñèñòîëèè ïðè íàëè÷èè óñêîðåííîãî ðåòðîãðàäíîãî ïðîâåäå­ íèÿ èìïóëüñà îò àòðèîâåíòðèêóëÿðíîãî óçëà ïî ïðåäñåðäèÿì. Âñëåäñòâèå ýòîãî èõ äåïîëÿðèçàöèÿ íàñòóïàåò ðàíüøå, ÷åì æåëóäî÷êîâ, èìåþùèõ áîëüøóþ ïëîùàäü. Îáðàçîâàíèå îòðèöàòåëüíûõ çóáöîâ Ð îáóñëîâëåíî îðè­ åíòàöèåé âåêòîðà âîçáóæäåíèÿ ïðåäñåðäèé â íàïðàâëåíèé, ïðÿìî ïðîòè­ âîïîëîæíîì íîðìàëüíîìó. Ïðè çàìåäëåíèè ðåòðîãðàäíîé ïðîâîäèìîñòè îòðèöàòåëüíûé çóáåö Ð ðåãèñòðèðóåòñÿ ñðàçó æå çà êîìïëåêñîì QRS , íà­ êëàäûâàÿñü íà ñåãìåíò ST .

2. Èçìåíåíèå íîðìàëüíîé ïîëÿðíîñòè çóáöà Ð, ïðåäøåñòâóþùåãî êîì­ ïëåêñó QRSb ðÿäå îòâåäåíèé. Õàðàêòåðíî äëÿ ýêòîïè÷åñêèõ ïðåäñåðäíûõ ðèòìîâ. Åãî ñàìûì ðàñïðîñòðàíåííûì âàðèàíòîì ñ íàèáîëåå ÷åòêèìè ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ðèòì

êîðîíàðíîãî ñèíóñà. Ýòî íèæíèé ïðàâîïðåäñåðäíûé ðèòì, ïðè êîòîðîì âîäèòåëü íàõîäèòñÿ â êëåòêàõ ìèîêàðäà íèæíåé ÷àñòè ïðà­ âîãî ïðåäñåðäèÿ âáëèçè êîðîíàðíîãî ñèíóñà.


ðàçîâàíèå îòðèöàòåëüíûõ çóáöîâ Ðâ îòâåäåíèÿõ II , III è aVF ïðè îáÿçàòåëüíîì ïîëîæèòåëüíîì çóá­ öå Ð â îòâåäåíèè aVR îáóñëîâëåíî èçìåíåíèåì íîðìàëüíîé îðèåíòàöèè âåêòîðà äåïîëÿðèçàöèè ïðåäñåðäèé, âñëåäñòâèå ÷åãî áîëüøàÿ ÷àñòü ìèîêàðäà âîçáóæäàåòñÿ ðåòðîãðàäíûì ïóòåì. Èçðåäêà ìîæíî âñòðåòèòü ëåâî-ïðåäñåðäíûé ðèòì, îòëè÷èòåëüíûì ïðèçíàêîì êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíîå èçìåíåíèå çóáöà Ð â îòâåäåíèÿõ V , 2. Çàêðóãëåíèå åãî íà÷àëüíîé ÷àñòè, îòðàæàþùåé âîçáóæäåíèå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ, è çàîñòðåíèå êîíå÷­ íîé (âîçáóæäåíèå ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ) ïðèäàþò çóáöó Ðâèä "ùèòà è ìå÷à". 3. "Íåñòàáèëüíîñòü" ïîëÿðíîñòè, à òàêæå ôîðìû çóáöà Ð ñ èçìåíåíè­ åì îò îäíîãî ñåðäå÷íîãî öèêëà ê äðóãîìó â îäíîì è òîì æå îòâåäåíèè îò íîðìàëüíîé, ïîëîæèòåëüíîé, äî äâóõôàçíîé (+-) è îòðèöàòåëüíîé, õà­ðàêòåðíî äëÿ ìèãðàöèè âîäèòåëÿ ðèòìà ïî ïðåäñåðäèÿì âñëåä­ñòâèå ñèíäðîìà ñëàáîñòè ñèíóñîâîãî óçëà. Ïðè ýòîì ìîæåò íåìíîãî êîëå­ áàòüñÿ òàêæå âåëè÷èíà èíòåðâàëà З Q .

III . Èçìåíåíèå àìïëèòóäû è (èëè) ïðîäîëæèòåëüíîñòè çóáöà Ð õàðàê­ òåðíî äëÿ ãèïåðòðîôèè   èëè   ïåðåãðóçêè   ïðåäñåðäèé.

1.  Âûñîêèå (> Çìì) çóáöû / íàèáîëåå âûðàæåííûå â îòâåäåíèÿõ II , III , aVF è V , (ðèñ. 33), ïðè èõ íåèçìåíåííîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè ñâèäåòåëüñòâóþò îá óâåëè÷åíèè ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ è íàçûâàþòñÿ "Ð- pulmonal e ". Ïðè ýòîì â îòâåäåíèè Vj îíè ìîãóò áûòü äâóõôàçíûìè ñ áîëåå âûðàæåííîé íà÷àëüíîé ïîëîæèòåëüíîé ôàçîé. Âî II îòâåäåíèè çóáöû Ð îñòðîêîíå÷íûå, ïî ôîðìå íàïîìèíàþò ðàâíîáåäðåííûé òðåóãîëüíèê.


2.  Íåâûñîêèå, óøèðåííûå (> 0,1 ñ) è äâóãîðáûå çóáöû Ð â îòâåäåíèÿõ I , aVL è V 4 _6, äâóõôàçíûå â îòâåäåíèè V , ñ øèðîêîé è ãëóáîêîé êîíå÷íîé îòðèöàòåëüíîé ôàçîé (ñì. ðèñ. 33) ñâèäåòåëüñòâóþò îá óâåëè÷åíèè ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ è íàçûâàþòñÿ "Ð- mi t ãà 1 å ". Ýòè èçìåíåíèÿ, îäíàêî, íåñïåöè­ ôè÷íû è îòìå÷àþòñÿ òàêæå ïðè íàðóøåíèÿõ ìåæïðåäñåðäíîé ïðîâîäèìîñòè.

Èíòåðâàë P — Q , èëè P — R , èçìåðÿåòñÿ îò íà÷àëà çóáöà Ð äî íà÷àëà êîìïëåêñà QRS (ñì. ðèñ. 23). Õîòÿ â òå÷åíèå ýòîãî èíòåðâàëà èìïóëüñ îò ìèíóñîâîãî óçëà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî âñåé ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïðîâîäÿ­ ùåé ñèñòåìå ñåðäöà, äîñòèãàÿ ðàáî÷åãî ìèîêàðäà æåëóäî÷êîâ, áîëüøàÿ *àñòü âðåìåíè òðàòèòñÿ íà ïðîâåäåíèå ÷åðåç àòðèîâåíòðèêóëÿðíûé óçåë â þíå N. Âñëåäñòâèå ýòîãî ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî âåëè÷èíà èíòåðâàëà Ð~ Q îòðàæàåò âåëè÷èíó çàäåðæêè ïðîâåäåíèÿ èìïóëüñà â àòðèîâåíòðèêóëÿð- ^îì óçëå, òî åñòü àòðèîâåíòðèêóëÿðíóþ ïðîâîäèìîñòü.  íîðìå ñîñòàâëÿåò ýò 0,12 äî 0,2 ñèâ îïðåäåëåííîé ñòåïåíè çàâèñèò îò ×ÑÑ.

Ðèñ. 34. Êîìïëåêñ QRS â íîðìå (À) è ïðè ðàçëè÷íîé ïàòîëîãèè; Á — ñèíäðîì Âîëüôà-Ïàðêèíñîíà-Óàéòà. 1->2 — äåëüòà-âîë íà âñëåä­ ñòâèå èçìåíåíèÿ íà÷àëüíîé ÷àñòè ïðîöåññà äåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷­ êîâ;  — áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà.


>2 — íàðóøåíèå êî­ íå÷íîé ÷àñòè äåïîëÿðèçàöèè; à — áëîêàäà ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. 1->2 — íàðóøåíèå ñðåäíåé è 2->3 — êîíå÷íîé ÷àñòè äåïîëÿðèçàöèè; Ä — ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷­ êà. ]->2 — íåáîëüøîå ðàâíîìåðíîå çàìåäëåíèå äåïîëÿðèçàöèè; Å — ãè­ïåðêàëèåì èÿ. 1->2 — çíà÷èòåëüíîå ðàâíîìåðíîå çàìåäëåíèå äåïîëÿ­ ðèçàöèè; Æ — êðóïíîî÷àãîâûé èíôàðêò ìèîêàðäà. 1->2 — ïàòîëî­ ãè÷åñêèé çóáåö Q

Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ èíòåðâàëà P — Q âêëþ÷àþò:

1)óäëèíåíèå áîëåå 0,2 ñ. Õàðàêòåðíî äëÿ íàðóøåíèé àòðèîâåíòðè-êóëÿðíîé ïðîâîäèìîñòè — àòðèîâåíòðèêóëÿðíûõ áëîêàä (ñì. íèæå).

2) óêîðî÷åíèå ìåíåå 0,12 ñ. Ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðîâåäåíèè ïðåä-ñåðäíîãî èìïóëüñà ê æåëóäî÷êàì â îáõîä àòðèîâåíòðèêóëÿðíîãî óçëà ÷å­ ðåç äîáàâî÷íûé ïðîâîäÿùèé ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâûé ïóòü — ïó÷îê Êåí­ òà, Äæåìñà èëè Ìàõåéìà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ñèíäðîìà ïðåæäåâðåìåí­ íîãî âîçáóæäåíèÿ æåëóäî÷êîâ.

Êîìïëåêñ QRS îòðàæàåò ïîñëåäîâàòåëüíîñòü è ïðîäîëæèòåëüíîñòü äå­ ïîëÿðèçàöèè ðàáî÷åãî ìèîêàðäà æåëóäî÷êîâ. Ïðåèìóùåñòâåííîå íàïðàâ­ ëåíèå (ïîëÿðíîñòü) åãî çóáöîâ â ñòàíäàðòíûõ è îäíîïîëþñíûõ îòâåäåíè­ ÿõ îò êîíå÷íîñòåé â íîðìå çàâèñèò îò ïîëîæåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåð­ äöà (ñì. íèæå).  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îíî ïîëîæèòåëüíîå â îòâåäåíèÿõ I è II è îòðèöàòåëüíîå — â îòâåäåíèè aVR .  ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ íîðìàëü­ íàÿ ãðàôèêà êîìïëåêñà QRS (ñì. ðèñ. 29) áîëåå ñòàáèëüíà. Íîðìàëüíûå âåëè÷èíû àìïëèòóäû è ïðîäîëæèòåëüíîñòè çóáöîâ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 7.


Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êîìïëåêñà QRS îáóñëîâëåíû äèôôóçíûì èëè ìåñò­ íûì íàðóøåíèåì ïðîöåññà äåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ è âêëþ÷àþò (ðèñ. 34):

I . Èçìåíåíèÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòè è ôîðìû çóáöîâ. Ñâÿçàíû ñ íàðóøåíèåì ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ðàñïðîñòðàíåíèÿ âîëíû âîç­ áóæäåíèÿ è ÷àñòî ñîïðîâîæäàþòñÿ èçìåíåíèåì àìïëèòóäû è óâåëè÷åíè­ åì ïðîäîëæèòåëüíîñòè çóáöîâ. Îòìå÷àþòñÿ ïðè:

à)   ñèíäðîìå ïðåæäåâðåìåííîãî âîçáóæäåíèÿ æåëóäî÷êîâ, äëÿ êîòî­
ðîãî õàðàêòåðíû èçìåíåíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà÷àëüíîé ÷àñòè ïðîöåññà
äåïîëÿðèçàöèè ñ ïîÿâëåíèåì äåëüòà-âîëíû;

á)   íàðóøåíèÿõ ïðîâåäåíèÿ ïî íîæêàì ïó÷êà Ãèñà, òî åñòü âíóòðè-

 

æåëóäî÷êîâûõ áëîêàäàõ. Ïðè ýòîì íàáëþäàþòñÿ èçìåíåíèÿ ïðåèìóùå­ñòâåííî ñðåäíåé è êîíå÷íîé ÷àñòåé ïåðèîäà äåïîëÿðèçàöèè;

â)   âîçáóæäåíèè æåëóäî÷êîâ èìïóëüñîì, âîçíèêøèì â ìèîêàðäå îäíîãî
èç æåëóäî÷êîâ ïðè ýêñòðàñèñòîëèè è æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè;

ã)   ãèïåðòðîôèè èëè ïåðåãðóçêå æåëóäî÷êîâ;

ä) ëîêàëüíûõ êðóïíîî÷àãîâûõ èçìåíåíèÿõ â ìèîêàðäå âñëåäñòâèå îñò­
ðîãî èëè ïåðåíåñåííîãî èíôàðêòà.

II .   Èçìåíåíèÿ àìïëèòóäû çóáöîâ êîìïëåêñà QRS .


1. Óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû çóáöà Q áîëåå 25 % âûñîòû çóáöà R , êîòîðîå
÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì åãî ïðîäîëæèòåëüíîñòè, îòìå÷àåòñÿ ïðè:

à) êðóïíîî÷àãîâûõ èçìåíåíèÿõ â ìèîêàðäå ïðè îñòðîì èëè "ñòàðîì"
èíôàðêòå ìèîêàðäà. Ïðè ýòîì âñåãäà Q ðàâíî èëè áîëüøå 0,04 ñ;

á) ãèïåðòðîôèè èëè ïåðåãðóçêå ëåâîãî è ïðàâîãî æåëóäî÷êîâ;

â) áëîêàäå ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà.

2. Óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû çóáöîâ R è (èëè) S , êîòîðîå ÷àñòî ñîïðî­
âîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì èõ ïðîäîëæèòåëüíîñòè è ðàñøèðåíèåì êîìïëåê­
ñà QRS , îòìå÷àåòñÿ ïðè:

à)   ãèïåðòðîôèè èëè ïåðåãðóçêå æåëóäî÷êîâ;

á)   áëîêàäå íîæåê ïó÷êà Ãèñà.

3. Óìåíüøåíèå àìïëèòóäû çóáöîâ êîìïëåêñà QRS íåñïåöèôè÷íî è ìîæåò
íàáëþäàòüñÿ, â ÷àñòíîñòè, ïðè òàê íàçûâàåìûõ äèôôóçíûõ èçìåíåíèÿõ ìè­
îêàðäà, îáóñëîâëåííûõ åãî ïîðàæåíèåì ïðè ìíîæåñòâå çàáîëåâàíèé, à òàê­
æå ýêññóäàòèâíîì è êîíñòðèêòèâíîì ïåðèêàðäèòå. Óìåíüøåíèå àìïëèòóäû
çóáöà R â îòäåëüíûõ îòâåäåíèÿõ, â ñîâîêóïíîñòè ñ äðóãèìè ýëåêòðîêàðäè­
îãðàôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, ìîæåò èìåòü ìåñòî ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà.

III .   Óâåëè÷åíèå   ïðîäîëæèòåëüíîñòè êîìïëåêñà QRS :

1) óâåëè÷åíèå çóáöà Q îòìå÷àåòñÿ ïðè êðóïíîî÷àãîâûõ èçìåíåíèÿõ â ìèîêàðäå,

2)        çíà÷èòåëüíîå (> 0,12 ñ) óâåëè÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè êîìïëåêñà QRS â öåëîì íàðÿäó ñ äðóãèìè èçìåíåíèÿìè ÝÊà îòìå÷àåòñÿ ïðè: ïîë­ íîé áëîêàäå íîæåê ïó÷êà Ãèñà; æåëóäî÷êîâîé ýêñòðàñèñòîëèè è òàõèêàð­ äèè; ãèïåðêàëèåìèè.


Ñåãìåíò ST (ñì. òàáë. 7), îòðàæàþùèé ñîõðàíåíèå æåëóäî÷êàìè ñîñòîÿ­ íèÿ äåïîëÿðèçàöèè, â íîðìå íàõîäèòñÿ íà èçîëèíèè èëè ñìåùåí äî 1 ìì.

Âàðèàíòàìè íîðìû ÿâëÿþòñÿ òàêæå:

à) ïîäúåì ñåãìåíòà ST â ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ, îñîáåííî ïðàâûõ, áîëåå ÷åì íà 1 ìì, êîòîðûé ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîäúåìîì òî÷êè ïåðåõîäà êîìï­ëåêñà QRS â ñåãìåíò ST (òî÷êè J ). Ýòî õàðàêòåðíî äëÿ òàê íàçûâàåìîãî ñèíäðîìà ðàííåé ðåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ, êîòîðûé âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå â ìîëîäîì âîçðàñòå (ðèñ. 35,Ë);

á) êîñîâîñõîäÿùàÿ äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST îò òî÷êè J , ñìåùåííîé äî 2-3 ìì íèæå èçîëèíèè â ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ ïðè òàõèêàðäèè. Ïðåäñòàâ­ ëÿåò ñîáîé íîðìàëüíóþ ðåàêöèþ íà ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó (ðèñ. 35,4).

Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñåãìåíòà ST (ñì. ðèñ. 35):

I.   Ïîäúåì ñåãìåíòà ST . Îòìå÷àåòñÿ ïðè ñóáýïèêàðäèàëüíîì (òðàíñ-
ìóðàëüíîì) ïîâðåæäåíèè è èøåìèè ìèîêàðäà â ñëó÷àÿõ:

1)  ðàçëè÷íûõ ôîðì ÈÁÑ — ñòåíîêàðäèè, îñîáåííî Ïðèíöìåòàëà, îñòðîì èíôàðêòå ìèîêàðäà, îñòðîé è õðîíè÷åñêîé àíåâðèçìå ñåðäöà;

2)          îñòðîì ïåðèêàðäèòå.


II .    Äåïðåññèÿ ñåãìåíòà ST ãîðèçîíòàëüíîé èëè êîñîíèñõîäÿ-
ùåé ôîðìû. Îòìå÷àåòñÿ ïðè:

1) ñóáýíäîêàðäèàëüíîì ïîâðåæäåíèè è èøåìèè ìèîêàðäà ïðè ðàç­ ëè÷íûõ ôîðìàõ ÈÁÑ, îñîáåííî ñòåíîêàðäèè è îñòðîì èíôàðêòå ìèîêàðäà, à òàêæå íåêîòîðûõ äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ ñåðäöà;

2)        ïåðåãðóçêå ìèîêàðäà æåëóäî÷êîâ (íàïðèìåð, ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîì êðèçå);

3)        âëèÿíèè òîêñè÷åñêèõ âåùåñòâ, íàïðèìåð, ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ, è äèñòðîôèè ìèîêàðäà.

Ñìåùåíèå ñåãìåíòà ST îò èçîëèíèè èìååò ìåñòî òàêæå ïðè íàðóøå­ íèè ñèíõðîííîñòè äåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ âñëåäñòâèå èõ ãèïåðòðî­ôèè, à òàêæå ïðè áëîêàäå íîæåê ïó÷êà Ãèñà è ýêòîïè÷åñêèõ æåëóäî÷êî­ âûõ êîìïëåêñàõ (ýêñòðàñèñòîëèè, ïàðîêñèçìàëüíîé è íåïàðîêñèçìàëü-íîé òàõèêàðäèè). Ïðè ýòîì íàïðàâëåíèå ñìåùåíèÿ ñåãìåíòà ÇÒäèñêîð- äàíòíî íàïðàâëåíèþ îñíîâíîãî îòêëîíåíèÿ (çóáöà) êîìïëåêñà QRS . Íà­ïðèìåð, åñëè îí ïðåäñòàâëåí âûñîêèì çóáöîì R , òî, ñåãìåíò ST ñìåùåí ïîä èçîëèíèþ è èìååò êîñîíèñõîäÿùóþ ôîðìó.

Çóáåö à îòðàæàåò ïðîöåññ ðåïîëÿðèçàöèè ìèîêàðäà æåëóäî÷êîâ, êîòî­ ðàÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ îò ýïèêàðäà ê ýíäîêàðäó. Íàïðàâëåíèå åå ìãíîâåí­ íûõ è ñðåäíåãî âåêòîðîâ â öåëîì ñõîäíî ñ âåêòîðàìè äåïîëÿðèçàöèè (ñì. ðèñ. 27, 32), âñëåäñòâèå ÷åãî â íîðìå ïîëÿðíîñòü çóáöà Ò â áîëüøèí­ ñòâå ñëó÷àåâ àíàëîãè÷íà (êîíêîðäàíòíà) îñíîâíîìó îòêëîíåíèþ (çóáöó) êîìïëåêñà QRS (ñì. òàáë. 7).


Ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ çóáöà Ò âêëþ÷àþò (ñì. ðèñ. 35):

I .   Îòðèöàòåëüíûå çóáöû Ò. Íåñïåöèôè÷íû è âñòðå÷àþòñÿ ïðè
ñàìûõ ðàçíîîáðàçíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññàõ â ìèîêàðäå, â ÷àñòíîñòè
ïðè:

1)  ñóáýïèêàðäèàëüíîé, èëè òðàíñìóðàëüíîé, èøåìèè ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ ÈÂÑ è HeKOToj . ûõ äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ;

2)         äèñòðîôèè ìèîêàðäà êîðîíàðîãåííîãî è íåêîðîíàðîãåííîãî ãåíå- çà, â ÷àñòíîñòè ïðè ïåðåãðóçêå æåëóäî÷êà, èíòîêñèêàöèÿõ, íàðóøåíèè ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà (ãèïîêàëèåìèè) è äð.; åãî ñóáñòðàòîì ìîæåò ñëó­ æèòü òàêæå ìèîêàðäèîñêëåðîç.

II .    Âûñîêèå îñòðîêîíå÷íûå çóáöû Ã. Òàêæå íåñïåöèôè÷íû

è îòìå÷àþòñÿ, â ÷àñòíîñòè ïðè: 1) ñóáýíäîêàðäèàëüíîé èøåìèè; 2) ãè-

ïåðêàëèåìèè.

Îáà âàðèàíòà èçìåíåíèé çóáöà Ò ìîãóò áûòü âòîðè÷íûìè è èìåòü ìå­ ñòî ïðè: 1) íàðóøåíèè íîðìàëüíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ðåïîëÿðèçàöèè ìèîêàðäà æåëóäî÷êîâ âñëåäñòâèå èõ ãèïåðòðîôèè (íàïðàâëåíèå ðåïîëÿ­ ðèçàöèè ãèïåðòðîôèðîâàííîãî æåëóäî÷êà ìåíÿåòñÿ íà ïðîòèâîïîëîæíîå); 2) áëîêàäå íîæåê ïó÷êà Ãèñà; 3) ýêòîïè÷åñêèõ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèÿõ. Ïðè ýòîì ïîëÿðíîñòü çóáöà Ò êîíêîðäàíòíà íàïðàâëåíèþ ñìåùåíèÿ ñåã­ ìåíòà ST , ïðîäîëæåíèåì êîòîðîãî è ÿâëÿåòñÿ çóáåö à (ñì. ðèñ. 35,#, ÑÎ-Ïðîäîëæèòåëüíîñòü èíòåðâàëà Q — T — òàê íàçûâàåìîé ýëåêòðè÷åñêîé ñèñòîëû æåëóäî÷êîâ — ïðèìåðíî ñîîòâåòñòâóåò èõ ðåôðàêòåðíîìó ïåðèî­ äó. Ýòîò èíòåðâàë èçìåðÿåòñÿ îò íà÷àëà êîìïëåêñà QRS äî îêîí÷àíèÿ çóáöà à (ñì. ðèñ. 23). Ïîñêîëüêó åãî âåëè÷èíà çàâèñèò îò ×ÑÑ, öåëåñîîá­ ðàçíî îïðåäåëÿòü êîððèãèðîâàííûé èíòåðâàë Q — T ( Q — Òê) ïî ôîðìóëå Áàçåòòà, â êîòîðîé ñäåëàíà ïîïðàâêà íà ×ÑÑ:

Q T

Q Tk =   ~

yl ( R R ) ■

Èíòåðâàë Q -Òê ñ÷èòàåòñÿ óäëèíåííûì, åñëè îí ðàâåí èëè áîëüøå 0,4 ñ ó ìóæ÷èí è 0,45 ñ ó æåíùèí.

Èçìåíåíèÿ âåëè÷èí Q — Tw Q — Tk íåñïåöèôè÷íû è îáóñëîâëåíû öåëûì ðÿäîì ôèçèîëîãè÷åñêèõ è ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ è ôàðìàêîëîãè­ ÷åñêèõ âîçäåéñòâèé. Èõ èçìåðåíèå èìååò îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå ïðè îöåíêå ãåíåçà æåëóäî÷êîâûõ ýêòîïè÷åñêèõ àðèòìèé è êîððåêöèè àíòèàðèòìè­ ÷åñêîé òåðàïèè.

Èçìåíåíèÿ çóáöà U íåñïåöèôè÷íû è ïðàêòè÷åñêè íå èìåþò äèàãíî­ ñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ.

Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñðåäíåå íàïðàâëåíèå âåê­ òîðà ýëåêòðîäâèæóùåé ñèëû æåëóäî÷êîâ â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà äåïîëÿ­ ðèçàöèè, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ âåêòîðíîé ñóììîé ìãíîâåííûõ âåêòîðîâ (ðèñ. 36,Ë). Åå íàïðàâëåíèå âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè õàðàêòåðèçóåòñÿ óãëîì à, êîòîðûé îíà îáðàçóåò ñ îñüþ I ñòàíäàðòíîãî îòâåäåíèÿ (ðèñ. 36,Á).

Ó çäîðîâûõ âçðîñëûõ ëþäåé âåëè÷èíà óãëà à êîëåáëåòñÿ â øèðîêèõ ïðå­ äåëàõ — îò —30 äî +110°, îäíàêî â èíòåðâàëå îò +90 äî +110° ìîæåò ÿâ­ ëÿòüñÿ òàêæå ïàòîëîãè÷åñêîé.  çàâèñèìîñòè îò âåëè÷èíû óãëà à ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå âàðèàíòû ïîëîæåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà êàê âàðèàíòû íîðìû (ðèñ. 36, Â): 1) ïðîìåæóòî÷íîå — îò +40 äî +70°; 2) ãîðèçîíòàëüíîå — îò 0 äî +40°; 3) óìåðåííîå îòêëîíåíèå âëåâî — îò 0 äî -30°; 4) âåð­ òèêàëüíîå — îò +70 äî +90°, 5) óìåðåííîå îòêëîíåíèå âïðàâî — îò +90 äî + 120°.

Âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå îáû÷íî îòìå÷àåòñÿ ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà è àñòåíèêîâ, ãîðèçîíòàëüíîå — ó ïîæèëûõ è ãèïåðñòåíèêîâ. Ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà äî íåêîòîðîé ñòåïåíè çàâèñèò îò íàëè÷èÿ ãèïåð­ òðîôèè òîãî èëè èíîãî æåëóäî÷êà. Òàê, ïðè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷­ êà óãîë à îáû÷íî (íî íå îáÿçàòåëüíî) íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ 0…-300, à ïðàâîãî — îò +90 äî +120°.

Ðåçêîå îòêëîíåíèå âëåâî (áîëåå —30°) è âïðàâî (áîëåå +120°) ÿâëÿåò­ñÿ ïàòîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèåì ïîëîæåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà.

Óãîë à îöåíèâàåòñÿ ïî õàðàêòåðó ãðàôèêè êîìïëåêñà QRS â ðàçëè÷íûõ îòâåäåíèÿõ ñ ïîìîùüþ 6-îñåâîé ñèñòåìû êîîðäèíàò Áåéëè. Êîãäà ýëåêòðè­ ÷åñêàÿ îñü ñåðäöà îðèåíòèðîâàíà â íàïðàâëåíèè, ïåðïåíäèêóëÿðíîì èëè ïî÷òè ïåðïåíäèêóëÿðíîì îñè îòâåäåíèÿ, åå ïðîåêöèÿ íà íåãî ïðèáëèæàåòñÿ ê 0 è âåëè÷èíà ðåãèñòðèðóåìîãî â ýòîì îòâåäåíèè ïîòåíöèàëà, òî åñòü çóá­ öîâ êîìïëåêñà QRS èëè èõ àëãåáðàè÷åñêîé ñóììû, ìèíèìàëüíà. Ïðèìå­ ðîì ìîæåò ñëóæèòü III îòâåäåíèå íà ðèñ. 27,Á. Åñëè æå ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü îðèåíòèðîâàíà ïðàêòè÷åñêè ïàðàëëåëüíî îñè îòâåäåíèÿ, òî ðåãèñòðèðóå­ ìûé â íåì ïîòåíöèàë áóäåò èìåòü ìàêñèìàëüíóþ àìïëèòóäó, êàê, íàïðè­ ìåð, I îòâåäåíèå íà ðèñ. 27, Á. Òàêèì îáðàçîì, â äàííîì ïðèìåðå ýëåêòðè­ ÷åñêàÿ îñü ñåðäöà îðèåíòèðîâàíà ïåðïåíäèêóëÿðíî îñè îòâåäåíèÿ HI è ïðèìåðíî ïàðàëëåëüíà îñè I îòâåäåíèÿ, òî åñòü íàõîäèòñÿ ìåæäó 0° è +30°.

Òî÷íûé ðàñ÷åò âåëè÷èíû óãëà à ïðîèçâîäÿò ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ òàá­ ëèö, èñõîäÿ èç âåëè÷èí àëãåáðàè÷åñêîé ñóììû àìïëèòóäû çóáöîâ êîìïëåê­ ñà QRS îòäåëüíî â I è III îòâåäåíèÿõ.

Ïîäîáíûé ïîäõîä ïðèìåíèì è ê îïðåäåëåíèþ ñðåäíåãî âåêòîðà ðåïî- ëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ (çóáöà 7), êîòîðûé â íîðìå îðèåíòèðîâàí ïðè­ìåðíî òàê æå, êàê âåêòîð QRS .

Ôîðìà êîìïëåêñà QRS è çóáöà à â ðàçëè÷íûõ îòâåäåíèÿõ â çàâèñèìî­ ñòè îò ïîëîæåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà ïðåäñòàâëåíà íà ðèñ. 27,À,Á,  è äåìîíñòðèðóåò ðàçíîîáðàçèå èõ ãðàôèêè â íîðìå.

www.cardioportal.ru

Что нужно знать о принципах ЭКГ

Расшифровка ЭКГСторонний человек, коим и является любой пациент кардиологии, не способен разобраться в непонятных зубцах и пиках, отображенных самописцем электрокардиографа. Понять, что же видит там врач людям без специального образования сложно, но общие принципы работы сердца вполне понятны каждому.

Человек относится к млекопитающим и его сердце состоит из 4 камер. Это два предсердия с тонкими стенками, выполняющих вспомогательную работу, и два желудочка, которые и выдерживают основные нагрузки. Есть определенные различия между правым и левым отделом сердца. Организму легче обеспечить кровью малого круга кровообращения правый желудочек, чем выталкивать кровь в большой круг левым. Поэтому левый развит сильнее, но и заболеваний, его поражающих – больше. Но не взирая на эту принципиальную разницу, здоровье человека во многом зависит от слаженности и равномерности работы всех отделов органа.

Кроме того, части сердца различаются по своей структуре и интенсивности электрической активности. Миокард, то есть сократимые комплексы, и нервы, клапаны, жировая клетчатка, сосуды, по факту – несократимые элементы, разнятся между собой степенью и скоростью ответа на электрические импульсы.

Кардиологи распознают сердечные патологии благодаря глубоким знаниям о принципах работы сердца и способности расшифровать электрокардиограмму. Нужно рассматривать интервалы, зубцы и отведения в едином контексте, определяющем распространенные сердечные заболевания.

Специфических функций сердца не так уж и много, оно обладает:

  • Автоматизмом, то есть, самопроизвольно генерирует импульсы, которые и приводят к его возбуждению.
  • Возбудимостью, отвечающей за возможность сердечной активизации под действием возбуждающего импульса.
  • Проводимостью. Сердце может обеспечить проведение импульса от места его зарождения до вовлеченной в процесс сократительной структуры.
  • Сократимостью. Это способность сердечной мышцы к сокращениям и расслаблениям под управлением текущего импульса.
  • Тоничностью. Когда сердце в диастоле не теряет формы и способно обеспечивать постоянную деятельность согласно физиологическому циклу.

Спокойное состояние сердца, именуемое статической поляризацией – электронейтрально, а на стадии зарождения и проведения возбуждающих импульсов, подразумевающих электрический процесс, формируются характерные биотоки.

Как расшифровуют ЭКГ: на что ориентируется врач

Провести процедуру ЭКГ нынче не составляет никакого труда, этими аппаратами оборудована любая больница. Но что входит в комплекс манипуляций и что принято расценивать как норму состояний? Техника проведения электрокардиограммы знакома только медработникам, которые проходят дополнительный цикл обучения. Пациент же должен знать о правилах подготовки к ЭКГ. Перед мониторированием нужно:

  • Не передать.
  • Отказаться от курения, употребления кофе и алкоголя.
  • Исключить прием лекарств.
  • Избегать перед процедурой сильных физических нагрузок.

Все это скажется на результатах электрокардиограммы в виде тахикардии или более серьезных нарушений. Пациент, находящийся в спокойном состоянии, раздевается по пояс, снимает обувь и ложится на кушетку. Сестра обрабатывает спецраствором места отведений, закрепляет электроды и снимает показатели. Затем ее данные передаются кардиологу на расшифровку.

Каждый зубец на ЭКГ обозначен как заглавная латинская буква, P, Q, R, S, T, U.

  • Р – деполяризация предсердий. При комплексе зубцов QRS говорят о деполяризации желудочков.
  • Т – реполяризация желудочков. Смазанный зубец U указывает на реполяризацию дистальных участков проводящей системы.
  • Если зубцы направленны вверх – то они положительные, те, что направлены вниз – отрицательные. Зубцы Q и S всегда будут отрицательные, а R– всегда положительный.

Чтобы собрать данные используют 12 отведений:

  • Стандартные: I, II, III.
  • Усиленные однополюсные отведения от конечностей – три.
  • Усиленные однополюсные грудные – шесть.

При ярко выраженной аритмии или аномальном расположении сердца – появляется необходимость в использовании дополнительных грудных отведений, двухполюсных и однополюсных (D, А, I).

Расшифровывая результаты, врач измеряет продолжительность интервалов между каждым из показателей ЭКГ. Таким образом дается оценка частоте ритма, когда величина и форма зубца в разном отведении определяет характер ритма, происходящих электрических явлений в сердце и электроактивности каждого участка миокарда. По сути, ЭКГ демонстрирует комплексную работу сердца в отдельно взятом периоде.

Подробная расшифровка ЭКГ: норма, патологии и болезни

При необходимости строгой расшифровки проводят анализ и расчет площади зубцов с использованием дополнительных отведений, согласно векторной теории. Но в повседневной практике гораздо чаще прибегают к такому показателю, как направление электрической оси. Она является суммарным вектором QRS. Естественно, у каждого человека есть индивидуальные физиологические особенности строения грудной клетки, а сердце может быть смещено от привычной точки расположения. Кроме того, соотношение веса желудочков, интенсивность и скорость проводимости внутри них тоже могут различаться. Поэтому расшифровка требует описания и вертикального и горизонтального направления по этому вектору.

Расшифровка может проводиться только в определенной последовательности, что помогает дифференцировать показатели нормы от выявленных нарушений:

  • Оценивается сердечный ритм, измеряется частота сокращений сердца. Нормальная ЭКГ отличается синусовым ритмом с ЧСС от 60-80 ударов/минута.
  • Рассчитываются интервалы, указывающие на длительность систолы (фазы сокращения). Делается это с применением специальной формулы Базетта. QTв норме – 390/450мс, если он удлиняется, то могут поставить диагноз ИБС, миокардит, ревматизм, атеросклероз. При укороченном интервале подозревают гиперкальциемию. Интервалы отражают проводимость импульсов, ее рассчитывают с помощью специальных автоматических программ, что только повышает диагностическую ценность результатов.
  • Положение ЭОС рассчитывается от изолинии и ориентируется на высоту зубцов. При норме зубец R всегда будет выше зубца S. А если наоборот, с одновременным отклонением оси вправо, то предполагают функциональные сбои в правом желудочке. С отклонением оси в лево, соответственно в левом, при условии, что S больше R в II и III отведениях. Это говорит о гипертрофии левого желудочка.
  • Исследуют комплекс QRS, формируемый при проведении импульсов к мышцам желудочков. Комплекс определяет функциональную нагрузку желудочков. При нормальном состоянии нет патологического зубца Q, а ширина всего комплекса не превышает 120мс. При смещении этого интервала ставят диагноз полной или частичной блокады ножек пучка Гиса или говорят о нарушениях проводимости. Неполная блокада правой ножки выступает как электрокардиографический показатель гипертрофических изменений в правом желудочке, а неполная блокада левой ножки – свидетельство гипертрофии левого желудочка.
  • Описываются сегменты ST, отражающие период восстановления исходного состояния сердечной мышцы от момента полной ее деполяризации. В норме находятся по изолинии. А также зубец Т, отражающий процесс реполяризации желудочков. Процесс направлен вверх, с асимметрией, а его амплитуда в норме должна быть ниже зубца Т. По продолжительности он длиннее QRS-комплекса.

Полноценная расшифровка может быть проведена только врачом, но при необходимости этим может заняться и фельдшер скорой помощи.

Отклонения от нормы: физиологические аспекты

Это изображение нормальной кардиограммы здорового человека. Его сердце работает без сбоев, с регулярным ритмом и правильно. Но эти показатели могут изменяться и варьироваться при разных физиологических состояниях. Одним из таких состояний является беременность. У женщин, вынашивающих ребенка, сердце несколько смещается относительно нормального анатомического расположения в грудной клетке, поэтому смещается и электрическая ось. Все зависит от срока, поскольку каждый месяц увеличивает нагрузки на сердце. При беременности на ЭКГ отобразятся все эти изменения, но будут расцениваться как условная норма.

Отличается и детская кардиограмма, показатели которой изменяются согласно возрасту по мере роста ребенка. И только после 12 лет ЭКГ детей начинает походить на ЖКГ взрослых.

Иногда возникают ситуации, когда две ЭКГ для одного пациента, сделанные даже с разницей всего в несколько часов, разительно отличаются. Почему это происходит? Чтобы получить точные результаты, нужно учесть много влияющих факторов:

  • Искаженная запись ЭКГ может являться следствием неисправности аппарата или других технических проблем. К примеру, если результаты были неправильно склеены медработником. Нужно учесть, что некоторые римские обозначения выглядят идентично как в перевернутом, так и в нормальном положении. Бывают ситуации, когда график разрезают неправильно, что приводит к утрате последнего или первого зубца.
  • Важно и то, насколько правильно пациент подготовился. Все, что стимулирует сердечный ритм, непременно скажется на результатах ЭКГ. Перед процедурой желательно принять душ, но нельзя использовать косметически средства для тела. А в процессе снятия кардиограммы больному следует быть в расслабленном состоянии.
  • Нельзя исключать вариант и неправильного расположения электродов.

Лучше всего доверять проверку сердца электрокардиографам, они проводят анализ с максимальной точностью. Для подтверждения диагноза, обнаруженного на ЭКГ, врач всегда назначает несколько дополнительных исследований.

lechimsya-prosto.ru

Как происходит автоматическая расшифровка кардиограммы?

Процесс автоматизированной расшифровки ЭКГ включает множество графических преобразований и вычислений, но принципиально он схож с ручным, экспертным анализом электрической активности сердца. Компьютерная программа включает в себя базу данных, которая формируется из графических изображений кардиографических кривых и соответствующих им экспертных заключений о состоянии работы сердца. На основании анализа параметров кардиограммы, полученной от нового пациента, машина выделяет совокупность признаков и, сравнивая их с имеющимися образцами в базе данных, выносит предварительное заключение.

Пограничной машина называет ЭКГ в том случае, если один или несколько из рассчитанных по ней параметров работы сердца не попадает в интервал нормы, но в то же время не соответствует ни одному из имеющихся в памяти машины типов патологической кривой.

Если бы машина отвечала на вопрос, есть ли у пациента заболевание или изменения в работе сердца, то характеристика ЭКГ «патологическая» соответствовала ответу «да», «нормальная» — «нет», «пограничная» — «не знаю».

Специфичность и чувствительность диагностического критерия

Диагноз ставится по совокупности признаков – отклонений диагностической кривой от нормы. Каждый из них обладает определенной специфичностью и чувствительностью. Специфичность – это соотношение количества пациентов, у которых было диагностировано определенное заболевание сердца, к количеству пациентов, у которых был выявлен этот диагностический признак. То есть обнаружение по данным кардиограммы признака со специфичностью более 95% дает основание установить предварительный диагноз. Чувствительность – это соотношение количества пациентов, у которых отсутствовал диагностический признак к числу тех, у кого действительно не было выявлено патологии. То есть отсутствие признака с 95% чувствительностью, позволяет утверждать, что пациент не болен.

Показатели чувствительности и специфичности применимы не только к изолированным признакам, но и к сложным симптомокомплексам. Если по результатам анализа ЭКГ машина выявляет совпадение обнаруженного набора отклонений от нормы с имеющимся в памяти симптомокомплексом с высокой специфичностью, она выдает предварительный диагноз или заключение «патологическая ЭКГ». Если выявленный набор отклонений не специфичен ни к одному из известных диагнозов, но один или несколько признаков обладают высокой чувствительностью, программа не может отнести ЭКГ ни к норме, ни к патологии и выдает заключение «пограничная ЭКГ».

Какие изменения могут сделать ЭКГ пограничной?

Все варианты сочетания параметров, при которых автоматизированная программа анализа считает ЭКГ пограничной, перечислить невозможно, поэтому приведем несколько примеров:

  • Синусовая тахикардия – увеличение частоты сердечных сокращений при сохранении их ритмичности за счет повышенной активности синусового узла. Это нормальная реакция организма на физическую или эмоциональную нагрузку, боль, повышение температуры, прием алкоголя или курение. Синусовая тахикардия часто возникает у беременных женщин, особенно на поздних сроках, в этом случае она связана с увеличением объема циркулирующей крови и повышенной нагрузкой на сердце. В то же время синусовая тахикардия может быть симптомом острой или хронической сердечной недостаточности, инфаркта, миокардита или тяжелой формы стенокардии. Поскольку этот признак обладает низкой специфичностью, при отсутствии других ЭКГ симптомов отнести кривую к патологическим машина не может. Но в то же время высокая чувствительность признака не позволяет квалифицировать ее как норму, поэтому машина называет такую ЭКГ пограничной.
  • Неполная блокада правой ножки пучка Гиса может быть случайной находкой на ЭКГ и при отсутствии клинических симптомов и дополнительных изменений кардиографической кривой считается вариантом нормы. Но в то же время она может быть одним из симптомов порока сердца, стеноза легочной артерии или осложнением обструктивной болезни легких. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса возникает при травмах, новообразованиях, метаболических нарушениях в сердечной мышце. При этом она сопровождается дополнительными патологическими признаками на ЭКГ. Низкая специфичность признака не позволяет сформулировать диагноз, но высокая чувствительность не дает отнести ЭКГ-картину к варианту нормы, поэтому такая кардиограмма считается пограничной.

Важно знать: единственный способ развеять сомнения – консультация кардиолога. Если врач функциональной диагностики после ознакомления с результатами не рекомендовал провести ее в экстренном порядке, значит, жизни пациента выявленные изменения не угрожают и заключение «пограничная ЭКГ» пугать его не должно.

diagnostinfo.ru

Желудочковый комплекс. Изменения формы, направления и величины зубцов комплекса QRS могут быть вызваны поражением миокарда желудочков различного патогенеза, состоянием внутрижелудочковой проводниковой системы сердца, степенью расширения и гипертрофии отдельных желудочков сердца.
Нерезкое поражение внутрижелудочковой проводниковой системы вызывает незначительное увеличение длительности комплекса QRS и появление утолщений или зазубриваний зубцов комплекса QRS.
При значительном поражении внутрижелудочковой проводниковой системы — блокада ножек пучка Гиса — наблюдается значительное (до 0,15 сек. и больше) увеличение длительности комплекса QRS и расщепление его зубцов. Изменение формы зубцов и увеличение длительности комплекса QRS наблюдаются и в тех случаях, когда источником возбуждения желудочков является точка, локализующаяся в одном из желудочков (при идиовентрикулярном ритме, желудочковых экстрасистолах, желудочковой форме пароксизмальной тахикардии).
При патологических процессах в сердце наблюдается увеличение размеров зубца Q и увеличение его длительности.
Изменения сегмента RS—Т заключаются либо в изменении его длительности, либо в смещении его выше и ниже изоэлектрической линии, превышающем варианты нормы, либо в изменении его формы.
И вменения сегмента RS— Т могут быть вторичными или первичными. Вторичные изменения наблюдаются при нарушении процесса возбуждения желудочков, сопровождающемся увеличением длительности комплекса QRS (при блокаде ножек пучка Гиса, желудочковых экстрасистолах). Первичными являются изменения сегмента при поражении сократительного миокарда.
Длительность сегмента RS—Т крайне изменчива и зависит от длительности систолы. При укороченной систоле сегмент часто отсутствует и зубец R непосредственно переходит в зубец Т.
Смещение сегмента RS—Т может быть направлено в I и III отведениях в противоположные стороны (дискордантное смещение) или в одну и ту же сторону (конкордантное смещение).
При патологических процессах в сердце смещение сегмента RS—Т часто сочетается с изменением зубца Т.
При сочетании смещенного вверх сегмента RS — Т и измененного зубца Т наблюдаются следующие варианты: сегмент RS—Т представляет прямую линию, сливающуюся с зубцом Т (рис. 19, а); сливаясь с зубцом Т, принимает куполообразную форму (рис. 19, б); поднимаясь полого вверх, сливается с зубцом Т (рис. 19, е); сначала слегка опускаясь вниз, а затем поднимаясь полого вверх, сливается с верхушкой зубца Т и принимает форму полумесяца (рис. 19, г); поднимается кверху, образуя выпуклость, обращенную вниз, и сливается с зубцом Т (рис. 19, д).

Рис. 19. Схема различных изменений сегмента RS—T и зубца Т при смещении сегмента вверх.
Рис. 20. Схема различных изменений сегмента RS—T и зубца Т при смещении сегмента вниз.

При сочетании смещенного книзу сегмента RS—Т с измененным зубцом Т наблюдаются следующие варианты: куполообразная изогнутая кверху форма с двухфазным (±) зубцом Т (рис. 20, а); изогнутая книзу форма (седловидная) с круто или полого поднимающимся зубцом Т (рис. 20, б); форма с резким смещением вниз и крутым подъемом к изоэлектрической линии (рис. 20, в); пологая форма (рис. 20, г).
При смещении сегмента RS—Т вниз очень существенно отличать смещение типа соединения (физиологическое), при котором сегмент полого или круто возвращается к изоэлектрической линии от ишемического смещения, которое имеет пологую или седловидную форму с длительностью минимум 0,08 сек. Существенно при этом, чтобы интервал Q—X (от начала зубца Q до точки возвращения сегмента RS—Т к изоэлектрической линии) был больше половины отрезка Q—Т.
Изменение формы сегмента RS—Т происходит иногда при незначительном смещении его, не превышающем физиологические нормативы. Изредка наблюдается изменение формы сегмента RS—T при нормальной форме зубца Т.
Смещение вверх сегмента RS—Т наблюдается при перикардитах, ваготонии, инфарктах задней стенки и остром легочном сердце. Смещение вниз сегмента RS—Т наблюдается при тахикардии, дистрофических изменениях гипертрофированного миокарда желудочков, инфарктах субэндокардиальных слоев левого желудочка, воздействии препаратов наперстянки.
Изменения зубца Т заключаются в изменении его величины, направления, формы и длительности.
Изменения зубца Т, как и сегмента RS—Т, могут быть вторичными и первичными. Вторичные изменения обусловлены нарушением процесса возбуждения желудочков и сопровождаются изменением длительности комплекса QRS и формы его зубцов при нормальном состоянии сократительного миокарда. Первичными являются изменения зубца Т, не связанные с нарушением процесса возбуждения желудочков, возникающие при нормальном комплексе QRS. В этих случаях изменение зубца Т является результатом непосредственного воздействия на сократительный миокард различных факторов, влияющих на процесс реполяризации желудочков.
Изменения зубца Т могут быть вызваны рядом физиологических процессов (см. выше), воздействием лекарственных веществ и электролитов, инфекциями, интоксикациями, поражением миокарда и перикарда, заболеваниями органов внутренней секреции и других систем и органов человеческого организма. Всякое поражение сократительного миокарда может обусловить изменение реполяризации волокон миокарда желудочков и, таким образом, вызвать изменения зубца Т.
Изменение величины зубца Т является результатом непосредственного воздействия на сократительный миокард различных факторов, влияющих на процесс реполяризации желудочков.
Изменение величины зубца Т заключается в его увеличении, уменьшении, сглаживании, изменении направления— в превращении его в отрицательный.
Отрицательный в норме зубец Т в патологических условиях уменьшается или превращается в положительный. Зубец Т может стать двухфазным с первой отрицательной фазой (±) или первой положительной фазой (±).
Изменение формы заключается в появлении утолщений и зазубриваний на восходящем колене, расщеплении зубца, заострении или уплощении его верхушки, превращении его в симметричный (вместо асимметричного в норме).
Изменение зубца U заключается в значительном увеличении или превращении в отрицательный, реже — в изменении формы или длительности.
Уменьшение зубцов ЭКГ может быть вызвано экстракардиальными и кардиальными патологическими процессами.
Экстракардиальные патологические процессы, обусловливающие короткое замыкание потенциала сердца, повышенную электроемкость кожи и повышенное сопротивление ЭДС сердца или частичную изоляцию (ожирение, отеки кожи, эмфизема легких, опухоли и др.), вызывают уменьшение зубцов ЭКГ.
Кардиальные процессы, вызывающие уменьшение зубцов ЭКГ: диффузное поражение миокарда с преимущественной локализацией в субэндокардиальных слоях и вовлечением периферических разветвлений проводниковой системы (блокада периферических разветвлений проводниковой системы; см. Аритмии сердца), отек миокарда и увеличенное диастолическое кровенаполнение сердца.
Между функцией миокарда и длительностью отрезка Q—Т (электрической систолы) имеется определенное соотношение. При ослаблении сердечных сокращений длительность отрезка Q — Т и систолического показателя увеличивается по сравнению с этими же показателями у здорового человека при данной частоте сердечных сокращений. Под влиянием лечения с улучшением работы сердца отрезок Q — Т и систолический показатель укорачиваются.
На длительность электрической систолы влияет и содержание электролитов (кальция, калия и др.) в крови.
Электрическая альтернация заключается в правильном чередовании нормальных и измененных предсердных и желудочковых комплексов ЭКГ. Патогенез электрической альтернации предсердий и желудочков обусловлен либо альтернирующей асистолией части волокон миокарда предсердий и желудочков, либо альтернирующим нарушением проводимости в предсердиях и желудочках.
Прогностическое значение альтернации желудочкового комплекса зависит от числа сердечных сокращений. При тахикардии прогноз благоприятен; при брадикардии — неблагоприятен, указывает на резко выраженное нарушение прохождения возбуждения.
Гипертрофия отдельных камер сердца вызывает характерные изменения ЭКГ. По данным ЭКГ не всегда возможно дифференцировать гипертрофию от расширения соответствующих камер, тем более, что расширение и гипертрофия как предсердий, так и желудочков обычно сочетаются.
Гипертрофия правого предсердия вызывает увеличение амплитуды зубца Р во II и III стандартных отведениях, правых позициях грудных отведений и однополюсном  отведении от левой ноги. Средняя электрическая ось зубца Р (АР) отклонена вправо. Зубец Р часто заострен. Ширина зубца  обычно нормальна. Эти изменения зубца Р наблюдаются при хронических заболеваниях легких и сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии (Р pulmonale).
При гипертрофии левого предсердия наиболее характерным признаком является увеличение длительности (уширение) зубца Р. Средняя электрическая ось зубца Р (АР) часто отклонена влево. Зубец Р в I и II стандартных отведениях и однополюсных отведениях от левой и правой руки зазубрен или расщеплен; амплитуда его в этих отведениях часто увеличена. Эти изменения зубца Р часто наблюдаются при значительном сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (Р mitrale).
Гипертрофия правого желудочка вызывает в подавляющем большинстве случаев отклонение электрической оси сердца вправо (рис. 21). Зубец S I стандартного отведения и зубец R III стандартного отведения увеличены.

Рис. 21. Электрокардиограмма при выраженной гипертрофии правого желудочка.

В правых позициях грудных отведений отношение величины зубцов R и S становится равным или больше единицы; комплекс QRS имеет форму qRs или RS, Время возникновения внутреннего отклонения в правых позициях грудных отведений превышает 0,03 сек. В левых позициях грудных отведений отношение величины зубцов R и S становится равным или меньше единицы; комплекс имеет форму RS или rS.
В однополюсном отведении от левой руки при наблюдаемом в большинстве случаев вертикальном положении сердца комплекс QRS имеет форму QS или rS, в однополюсном отведении от правой руки — форму QR или RS, в однополюсном отведении от левой ноги — форму qRS.
При редко наблюдаемом горизонтальном положении сердца комплекс QRS в однополюсном отведении от левой руки имеет форму QR, в однополюсном отведении от правой руки — форму QR, в однополюсном отведении от левой ноги — форму RS.
При значительно выраженной гипертрофии правого желудочка наблюдается смещение вниз сегмента RS — Т во II а III стандартных отведениях, правых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой ноги и появление в этих отведениях зубца Т, отрицательного или двухфазного с первой отрицательной фазой. Сегмент RS — Т в I стандартном отведении, левых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой руки при этом нередко приподнят.
Эти изменения одни авторы рассматривают как результат перенапряжения, другие — как результат систолической перегрузки правого желудочка.
Однако и эти изменения ЭКГ являются результатом дистрофии (дегенерации) мышечных волокон гипертрофированного правого желудочка.
Гипертрофия левого желудочка вызывает в большинстве случаев отклонение электрической оси сердца влево. Зубец R I стандартного отведения и зубец S III стандартного отведения увеличены. С нарастанием гипертрофии левого желудочка величина каждого из этих зубцов может достигать 17 мм, а сумма их превышает 24 мм [Соколов и Лайон (М. Sokolow, Т. P. Lyon)]. Длительность комплекса QRS увеличивается, достигая 0,11 сек. В левых позициях зубец R значительно увеличен, доходит в 5-й позиции до 26 мм.
Сумма зубца R в 5-й позиции и увеличенного зубца S в правых позициях грудных отведений равна или превышает (по Соколову и Лайону) 35 мм.
Время возникновения внутреннего отклонения в левых позициях грудных отведений превышает 0,05 сек. Изменения зубцов ЭКГ в однополюсных отведениях от конечностей зависят от положения сердца в грудной клетке. При чаще наблюдаемом горизонтальном положении сердца отмечается увеличенный зубец R в однополюсном отведении от левой руки, а при реже наблюдаемом вертикальном — в однополюсном отведении от левой ноги.
При значительно выраженной гипертрофии левого желудочка и обычно наблюдаемом горизонтальном положении сердца сегмент RS — Т смещен вниз в I стандартном отведении, левых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой руки. Зубец Т в этих отведениях отрицателен или двухфазен с первой отрицательной фазой. Сегмент RS — Т в III стандартном, правых позициях грудных отведений и однополюсном отведении от левой ноги при этом обычно приподнят (рис. 22).

Рис. 22. Электрокардиограмма при выраженной гипертрофии левого желудочка.

При редко наблюдаемом вертикальном положении сердца гипертрофия левого желудочка вызывает смещение сегмента RS — Т вниз во II и III стандартных отведениях и однополюсном отведении от правой ноги. Зубец Т становится отрицательным или двухфазным в этих отведениях и положительным в однополюсном отведении от левой руки.
Эти изменения ЭКГ при гипертрофии левого желудочка являются результатом дистрофии его гипертрофированных волокон. Необходимо учесть, что не все изложенные выше признаки наблюдаются при гипертрофии предсердий и желудочков сердца, так как признаки гипертрофии одной половины сердца могут нивелироваться гипертрофией другой половины и не получать отражения на ЭКГ.
Изменения ЭКГ могут наступить в результате воздействия различных вредностей и патологических состояний.
ЭКГ дает возможность установить локализацию и степень поражения сердечной мышцы при различных заболеваниях сердечнососудистой системы и других органов и систем организма. Однако поражение сердца и сосудов и нарушение кровообращения не всегда получают адекватное отражение на ЭКГ.
В отдельных случаях при выраженных изменениях миокарда ЭКГ мало или совсем не изменена. Различные заболевания сердечно-сосудистой системы могут иметь сходную картину на ЭКГ и, наоборот, одно и то же заболевание в различных стадиях дает при электрокардиографии различную картину. Поэтому нельзя только на основании данных ЭКГ установить патогенез изменений сердечной мышцы и поставить диагноз заболевания.
Дать оценку состояния сердца и установить точный диагноз заболевания можно только при сочетании данных электрокардиографии с детальным клиническим обследованием больного, используя все доступные методы исследования сердечно-сосудистой системы.
См. также Сердце (методы исследования).

survincity.ru