Блог по экг
Примененный в практических целях в 70-х годах 19 века англичанином А. Уоллером аппарат, записывающий электрическую активность сердца, продолжает верой и правдой служить человечеству по сей день. Конечно, почти за 150 лет он претерпевал многочисленные изменения и усовершенствования, однако принцип его работы, основанный на записи электрических импульсов, распространяющихся в сердечной мышце, остался прежним.
Сейчас практически каждая бригада скорой помощи снабжена переносным, легким и мобильным электрокардиографом, который позволяет быстро снять ЭКГ, не терять драгоценных минут, диагностировать острую сердечную патологию и оперативно доставить больного в стационар. Для крупноочагового инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и других заболеваний, требующих принятия экстренных мер, счет идет на минуты, поэтому снятая в срочном порядке электрокардиограмма ежедневно спасает не одну жизнь.
Расшифровка ЭКГ для врача кардиологической бригады – дело обычное и, если она указывает на наличие острой сердечно-сосудистой патологии, то бригада немедленно, включив сирену, отправляется в больницу, где, минуя приемный покой, доставят больного в блок интенсивной терапии для оказания срочной помощи. Диагноз-то с помощью ЭКГ уже поставлен и время не потеряно.
Пациентам хочется знать…
Да, пациентам хочется знать, что же обозначают непонятные зубцы на ленте, оставленные самописцем, поэтому, прежде чем зайти к врачу, пациенты хотят сами расшифровать ЭКГ. Однако все не так просто и для того, чтобы понять «мудреную» запись, нужно знать, что представляет собой человеческий «мотор».
Сердце млекопитающих, к которым относится и человек, состоит из 4 камер: двух предсердий, наделенных вспомогательными функциями и имеющих сравнительно тонкие стенки, и двух желудочков, несущих на себе основную нагрузку. Левый и правый отдел сердца также различаются между собой. Обеспечение кровью малого круга менее затруднительно для правого желудочка, чем выталкивание крови в большой круг кровообращения левым. Поэтому левый желудочек более развит, но и страдает больше. Однако не глядя на разницу, оба отдела сердца должны работать равномерно и слаженно.
Сердце по своей структуре и электрической активности неоднородно, поскольку сократимые элементы (миокард) и несократимые (нервы, сосуды, клапаны, жировая клетчатка) отличаются между собой различной степенью электрического ответа.
Обычно больные, особенно старшего возраста, беспокоятся: нет ли признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, что вполне понятно. Однако для этого нужно больше узнать о сердце и кардиограмме. И мы постараемся предоставить такую возможность, рассказав о зубцах, интервалах и отведениях и, конечно, о некоторых распространенных сердечных заболеваниях.
Способности сердца
О специфических функциях сердца впервые мы узнаем еще со школьных учебников, поэтому представляем, что сердце обладает:
- Автоматизмом, обусловленным самопроизвольной выработкой импульсов, которые затем вызывают его возбуждение;
- Возбудимостью или способностью сердца активизироваться под воздействием возбуждающих импульсов;
- Проводимостью или «умением» сердца обеспечивать проведение импульсов от места их возникновения до сократительных структур;
- Сократимостью, то есть, способностью сердечной мышцы осуществлять сокращения и расслабления под управлением импульсов;
- Тоничностью, при которой сердце в диастоле не теряет свою форму и обеспечивает непрерывную циклическую деятельность.
В целом, мышца сердца в спокойном состоянии (статическая поляризация) электронейтральна, а биотоки (электрические процессы) в ней формируются при воздействии возбуждающих импульсов.
Биотоки в сердце можно записать
Электрические процессы в сердце обусловлены движением ионов натрия (Na+), которые первоначально находятся снаружи миокардиальной клетки, внутрь ее и движением ионов калия (К+), устремляющихся изнутри клетки наружу. Это перемещение создает условия для изменения трансмембранных потенциалов во время всего сердечного цикла и повторяющихся деполяризаций (возбуждение, затем сокращение) и реполяризаций (переход в первоначальное состояние). Электрической активностью обладают все миокардиальные клетки, однако медленная спонтанная деполяризация свойственна лишь клеткам проводящей системы, почему они и способны к автоматизму.
Возбуждение, распространяющееся посредством проводящей системы, последовательно охватывает отделы сердца. Начинаясь в синусно-предсердном (синусовом) узле (стенки правого предсердия), который обладает максимальным автоматизмом, импульс проходит через предсердные мышцы, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса с его ножками и направляется к желудочкам, возбуждая при этом отделы проводящей системы еще до проявления собственного автоматизма.
Возбуждение, возникающее на наружной поверхности миокарда, оставляет эту часть электронегативный по отношению к участкам, которых возбуждение не коснулось. Однако ввиду того, что ткани организма обладают электропроводностью, биотоки проецируются на поверхность тела и могут быть зарегистрированы и записаны на движущуюся ленту в виде кривой – электрокардиограммы. ЭКГ состоит из зубцов, которые повторяются после каждого сердечного сокращения, и показывает посредством их о тех нарушениях, которые есть в человеческом сердце.
Как снимают ЭКГ?
На этот вопрос, пожалуй, могут ответить многие. Сделать ЭКГ при необходимости тоже не составит никакого труда – электрокардиограф есть в каждой поликлинике. Техника снятия ЭКГ? Это только кажется на первый взгляд, что она всем так уж знакома, а между тем, ее знают лишь медработники, прошедшие специальное обучение по снятию электрокардиограммы. Но вряд ли стоит нам вдаваться в подробности, поскольку к такой работе без подготовки нас все равно никто не допустит.
Пациентам нужно знать, как правильно подготовиться: то есть, желательно не наедаться, не курить, не употреблять алкогольные напитки и лекарства, не увлекаться тяжелым физическим трудом и не пить кофе перед процедурой, иначе можно обмануть ЭКГ. Уж тахикардия точно будет обеспечена, если не что-то другое.
Итак, совершенно спокойный пациент раздевается до пояса, освобождает ноги и укладывается на кушетку, а медсестра специальным раствором смажет нужные места (отведения), наложит электроды, от которых к аппарату идут провода разных цветов, и снимет кардиограмму.
Ее потом расшифрует врач, но если интересно, можно попробовать самостоятельно разобраться в своих зубцах и интервалах.
Зубцы, отведения, интервалы
Возможно, этот раздел будет не всем интересен, тогда его можно пропустить, но для тех, кто пытается разобраться в своей ЭКГ самостоятельно, может оказаться полезным.
Зубцы в ЭКГ обозначаются с помощью латинских букв: P, Q, R, S, T, U, где каждая из них отражает состояние различных отделов сердца:
- Р – деполяризация предсердий;
- Комплекс зубцов QRS – деполяризация желудочков;
- Т – реполяризация желудочков;
- Маловыраженный зубец U может указывать на реполяризацию дистальных участков проводящей системы желудочков.
Направленные вверх зубцы принято считать положительными, а те, которые уходят вниз – отрицательными. При этом, выраженные зубцы Q и S, будучи всегда отрицательными, идут за зубцом R, который всегда положительный.
Для записи ЭКГ, как правило, используется 12 отведений:
- 3 стандартных – I, II, III;
- 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей (по Гольдбергеру);
- 6 усиленных однополюсных грудных (по Вильсону).
В некоторых случаях (аритмии, аномальное расположение сердца) возникает необходимость применения дополнительных однополюсных грудных и двухполюсных отведений и по Нэбу (D, А, I).
При расшифровке результатов ЭКГ проводят измерение продолжительности интервалов между ее составляющими. Этот расчет необходим для оценки частоты ритма, где форма и величина зубцов в разных отведениях будет показателем характера ритма, происходящих электрических явлений в сердце и (в некоторой степени) электрической активности отдельных участков миокарда, то есть, электрокардиограмма показывает, как работает наше сердце в тот или иной период.
Видео: урок по зубцам, сегментам и интервалам ЭКГ
Анализ ЭКГ
Более строгая расшифровка ЭКГ производится с помощью анализа и расчета площади зубцов при использовании специальных отведений (векторная теория), однако в практике, в основном, обходятся таким показателем, как направление электрической оси, которая представляет собой суммарный вектор QRS. Понятно, что у каждого грудная клетка устроена по-своему и сердце не имеет такого уж строгого расположения, весовое соотношение желудочков и проводимость внутри них тоже у всех разная, поэтому при расшифровке и указывается горизонтальное или вертикальное направление этого вектора.
Анализ ЭКГ врачи осуществляют в последовательном порядке, определяя норму и нарушения:
- Оценивают сердечный ритм и измеряет частоту сердечных сокращений (при нормальной ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – от 60 до 80 ударов в минуту);
- Рассчитывают интервалы (QT, норма – 390-450 мс), характеризующие продолжительность фазы сокращения (систолы) по специальной формуле (чаще использую формулу Базетта). Если этот интервал удлиняется, то врач вправе заподозрить ИБС, атеросклероз, миокардит, ревматизм. А гиперкальциемия, наоборот, приводит к укорочению интервала QT. Отраженную посредством интервалов проводимость импульсов, рассчитывают с помощью компьютерной программы, что значительно повышает достоверность результатов;
- Положение ЭОС начинают рассчитывать от изолинии по высоте зубцов (в норме R всегда выше S) и если S превышает R, а ось отклоняется вправо, то думают о нарушениях деятельности правого желудочка, если наоборот – влево, и при этом высота S больше R в II и III отведениях – подозревают гипертрофию левого желудочка;
- Изучают комплекс QRS, который формируется при проведении электрических импульсов к мышце желудочков и определяет деятельность последних (норма – отсутствие патологического зубца Q, ширина комплекса не более 120 мс). В случае, если данный интервал смещается, то говорят о блокадах (полных и частичных) ножек пучка Гиса или нарушении проводимости. Причем неполная блокада правой ножки пучка Гиса является электрокардиографическим критерием гипертрофии правого желудочка, а неполная блокада левой ножки пучка Гиса – может указывать на гипертрофию левого;
- Описывают сегменты ST, которые отражают период восстановления исходного состояния сердечной мышцы после ее полной деполяризации (в норме находится на изолинии) и зубец Т, характеризующий процесс реполяризации обоих желудочков, который направлен вверх, ассиметричен, его амплитуда ниже зубца по продолжительности он длиннее комплекса QRS.
Работу по расшифровке проводит только врач, правда, некоторые фельдшера скорой помощи часто встречающуюся патологию прекрасно распознают, что очень важно в экстренных случаях. Но для начала все-таки нужно знать норму ЭКГ.
Так выглядит кардиограмма здорового человека, сердце которого работает ритмично и правильно, но что обозначает эта запись, далеко не каждый знает, которая может изменяться при различных физиологических состояниях, например беременности. У беременных сердце занимает другое положение в грудной клетке, поэтому смещается электрическая ось. К тому же, в зависимости от срока, добавляется нагрузка на сердце. ЭКГ при беременности и будет отражать эти изменения.
Отличны показатели кардиограммы и у детей, они будут «расти» вместе с малышом, поэтому и меняться будут соответственно возрасту, лишь после 12 лет электрокардиограмма ребенка начинает приближаться к ЭКГ взрослого человека.
Самый неутешительный диагноз: инфаркт
Самым серьезным диагнозом на ЭКГ, разумеется, является инфаркт миокарда, в распознавании которого кардиограмме принадлежит главная роль, ведь именно она (первая!) находит зоны некроза, определяет локализацию и глубину поражения, может отличить острый инфаркт от аневризм и рубцов прошлого.
Классическими признаками инфаркта миокарда на ЭКГ считают регистрацию глубокого зубца Q (OS), возвышение сегмента ST, который деформирует R, сглаживая его, и появление в дальнейшем отрицательного остроконечного равнобедренного зубца Т. Такое возвышение сегмента ST визуально напоминает кошачью спинку («кошка»). Однако различают инфаркт миокарда с зубцом Q и без него.
Видео: признаки инфаркта на ЭКГ
Когда с сердцем что-то не так
Часто в заключениях ЭКГ можно встретить выражение: «Гипертрофия левого желудочка». Как правило, такую кардиограмму имеют люди , сердце которых длительное время несло дополнительную нагрузку, например, при ожирении. Понятно, что левому желудочку в подобных ситуациях приходится нелегко. Тогда электрическая ось отклоняется влево, а S становится больше R.
Видео: гипертрофии сердца на ЭКГ
Синусовая аритмия – явление интересное и пугаться его не следует, поскольку она присутствует у здоровых людей и не дает ни симптомов, ни последствий, скорее, служит для отдыха сердца, поэтому считается кардиограммой здорового человека.
Видео: аритмии на ЭКГ
Нарушение внутрижелудочковой проводимости импульсов проявляется в атриовентрикулярных блокадах и блокадах ножек пучка Гиса. Блокада правой ножки пучка Гиса — высокий и широкий зубец R в правых грудных отведениях, при блокаде левой ножки — маленький R и широкий глубокий S зубец в правых грудных отведениях, в левых грудных — R расширен и зазубрен. Для обеих ножек характерно расширение желудочкового комплекса и его деформация.
Атриовентрикулярные блокады, вызывающие нарушение внутрижелудочковой проводимости, выражаются тремя степенями, которые определяются тем, как проведение достигает желудочков: медленно, иногда или вовсе не достигает.
Но все это, можно сказать, «цветочки», поскольку симптомов или вовсе нет, или они имеют не такое уж страшное проявление, например, могут случиться одышка, головокружение и утомляемость при атриовентрикулярной блокаде, да и то лишь в 3 степени, а 1 ее степень для молодых тренированных людей вообще очень свойственна.
Видео: блокады на ЭКГ
Видео: блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ
Метод Холтера
ХМ ЭКГ – что ж это за аббревиатура такая непонятная? А так называют длительную и непрерывную регистрацию электрокардиограммы с помощью переносного портативного магнитофона, который и записывает ЭКГ на магнитную ленту (метод Холтера). Такая электрокардиография применяется с целью уловить и зарегистрировать различные нарушения, которые возникают периодически, поэтому обычная ЭКГ не всегда способна их распознать. Кроме того, отклонения могут происходить в определенное время или в определенных условиях, поэтому, чтобы сопоставить эти параметры с записью ЭКГ, больной ведет очень подробный дневник. В нем он описывает свои ощущения, фиксирует время отдыха, сна, бодрствования, любую активную деятельность, отмечает симптомы и проявления заболевания. Длительность такого мониторирования зависит от того, с какой целью было назначено исследование, однако, поскольку наиболее распространенной является регистрация ЭКГ в течение суток, его называют суточным, хотя современная аппаратура позволяет проводить мониторинг и до 3 суток. А имплантированный под кожу прибор – и того дольше.
Суточное холтеровское мониторирование назначается при нарушениях ритма и проводимости, безболевых формах ишемической болезни сердца, стенокардии Принцметала и других патологических состояниях. Также показаниями к применению холтера является наличие у больного искусственного водителя ритма (контроль над его функционированием) и применение антиаритмических лекарственных средств и препаратов для лечения ишемии.
Подготовиться к холтеровскому мониторингу тоже просто, однако мужчинам места прикрепления электродов следует побрить, поскольку волосяной покров будет искажать запись. Хоть и считается, что суточное мониторирование особой подготовки не требует, однако больного, как правило, информируют, что ему можно, а чего нельзя. Конечно, нельзя погружаться в ванну, аппарат не любит водных процедур. Есть такие, которые и душ не приемлют, тут уж только терпеть остается, к сожалению. Чувствителен прибор к магнитам, микроволнам, металлодетекторам и высоковольтным линиям, поэтому лучше не испытывать его на прочность, он все равно запишет неправильно. Не нравится ему синтетика и всяческие украшения из металла, поэтому на время следует перейти на хлопковую одежду, а о бижутерии забыть.
Видео: врач о холтеровском мониторировании
Велосипед и ЭКГ
Все о таком велосипеде что-то слышали, но не все на нем бывали (да и не всем можно). Дело в том, что скрытые формы недостаточности коронарного кровообращения, нарушения возбудимости и проводимости плохо выявляются на ЭКГ, снятой в покое, поэтому принято применять так называемую велоэргометрическую пробу, при которой кардиограмма регистрируется с применением дозированных нарастающих (бывает и постоянных) нагрузок. Во время проведения ЭКГ с нагрузкой параллельно контролируется общая реакция пациента на эту процедуру, артериальное давление и пульс.
Максимальная частота пульса при велоэрггометрическом тесте зависит от возраста и составляет 200 ударов минус количество лет, то есть, 20-летние могут и 180 уд/мин себе позволить, а вот в 60 лет уже 130 уд/мин будет пределом.
Велоэргометрическая проба назначается, если необходимо:
- Уточнить поставленный диагноз ИБС, нарушений ритма и проводимости, протекающих в скрытой форме;
- Оценить эффективность лечения ишемической болезни сердца;
- Выбрать медикаментозные препараты при установленном диагнозе ИБС;
- Подобрать режимы тренировок и нагрузок в период реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (до истечения месяца от начала ИМ это возможно лишь в специализированных клиниках!);
- Дать прогностическую оценку состоянию пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.
Однако проведение ЭКГ с нагрузкой имеет и свои противопоказания, в частности, подозрение на инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, аневризмы аорты, некоторые экстрасистолии, хроническая сердечная недостаточность в определенной стадии, нарушение мозгового кровообращения и тромбофлебит являются препятствием к проведению теста. Эти противопоказания являются абсолютными.
Кроме этого, существует ряд относительных противопоказаний: некоторые пороки сердца, артериальная гипертензия, пароксизмальная тахикардия, частая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада и др.
sosudinfo.ru
Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.
Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков).
В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация — к расслаблению. Для упрощения дальше я буду вместо “деполяризации-реполяризации” иногда использовать “сокращение-расслабление”, хотя это не совсем точно: существует понятие “электромеханическая диссоциация“, при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению. Чуть подробнее об этом явлении я писал раньше.
Элементы нормальной ЭКГ
Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.
Зубцы и интервалы на ЭКГ. Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.
Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.
ЗУБЦЫ — это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме. На ЭКГ выделяют следующие зубцы:
-
P (сокращение предсердий),
-
Q, R, S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
-
T (расслабление желудочков),
-
U (непостоянный зубец, регистрируется редко).
СЕГМЕНТЫ Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.
ИНТЕРВАЛЫ Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.
Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ. Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).
Зубцы комплекса QRS
Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы?
Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.
Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.
Варианты комплекса QRS.
В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R — основной массы миокарда желудочков, зубец S — базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание (подробнее — в 3-й части цикла).
Анализ ЭКГ
Общая схема расшифровки ЭКГ
-
Проверка правильности регистрации ЭКГ.
-
Анализ сердечного ритма и проводимости:
-
оценка регулярности сердечных сокращений,
-
подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
-
определение источника возбуждения,
-
оценка проводимости.
Определение электрической оси сердца.
Анализ предсердного зубца P и интервала P — Q.
Анализ желудочкового комплекса QRST:
-
анализ комплекса QRS,
-
анализ сегмента RS — T,
-
анализ зубца T,
-
анализ интервала Q — T.
Электрокардиографическое заключение.
Нормальная электрокардиограмма.
1) Проверка правильности регистрации ЭКГ
В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.
Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).
2) Анализ сердечного ритма и проводимости:
-
оценка регулярности сердечных сокращений
Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.
-
подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)
На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R — R.
При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов). При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).
На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин.
На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.
При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.
-
определение источника возбуждения
Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца.
СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими). Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:
-
во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
-
зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.
Зубец P при синусовом ритме.
ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:
-
во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
-
зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.
Зубец P при предсердном ритме.
Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:
-
зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
-
зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.
Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.
Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.
ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.
Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] — желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:
-
комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят “страшновато”). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
-
нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
-
ЧСС менее 40 ударов в минуту.
Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.
-
оценка проводимости. Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.
Для оценки проводимости измеряют:
-
длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
-
длительность интервала P — Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P — Q = (зубец P) + (сегмент P — Q). В норме 0.12-0.2 с.
-
длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
-
интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).
Измерение интервала внутреннего отклонения.
3) Определение электрической оси сердца. В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.
4) Анализ предсердного зубца P. В норме в отведениях I, II, aVF, V2 — V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.
Патологические отклонения зубца P:
-
Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при “легочном сердце”.
-
Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.
Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.
Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.
Интервал P-Q: в норме 0.12-0.20 с. Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).
AV-блокада бывает 3 степеней:
-
I степень — интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
-
II степень — комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
-
III степень — полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.
5) Анализ желудочкового комплекса QRST:
-
анализ комплекса QRS.
Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность — 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 — V4) обычно регистрируется “переходная зона” (равенство зубцов R и S).
-
анализ сегмента RS — T
Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм). В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 — вниз (не более 0.5 мм).
Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction — соединение). Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
-
анализ зубца T.
Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный.
-
анализ интервала Q — T.
Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.
6) Электрокардиографическое заключение. Должно включать:
-
Источник ритма (синусовый или нет).
-
Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
-
ЧСС.
-
Положение электрической оси сердца.
-
Наличие 4 синдромов:
-
нарушение ритма
-
нарушение проводимости
-
гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
-
повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)
Примеры заключений (не совсем полных, зато реальных):
Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.
Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.
Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.
www.studfiles.ru
|
| Паттерн QRr’ у пациента с перенесенным нижним инфарктом миокарда |
|
| Фрагментированные QRS в передних отведениях у пациента с блокадой правой ножки пучка Гиса и дилатационной кардиомиопатией |
|
| Фрагментированные QRS в нижних отведения у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса и ишемической кардиомиопатией |
fQRS — предиктор рубцов изменений миокарда.
В этом же исследовании Das et al. (2006 год) доказали, что при сравнении с зубцами Q, комплексы fQRS имеют более высокую чувствительность в обнаружении рубцовых изменений (fQRS против зубцов Q: 85.6% против 36.3%), однако более низкую специфичность (85.6% против 99.2%).
У пациентов с широким QRS (ширина больше или равно 120 мс, в том числе при блокаде ножек пучка Гиса, желудочковой экстрасистолии, ритме ЭКС) наличие фрагментированных широких комплексов QRS было связано с высокой чувствительностью, специфичностью в диагностике рубцовых изменений миокарда, а также высокой положительной и отрицательной прогностической ценностью (86,8%, 92,5%, 92%, и 87,5%, соответственно).
fQRS — прогностическая ценность при ИБС.
В 2007 Pietrasik et al. изучали пациентов с длительно имеющимися зубцами Q после перенесенного ИМ и с разрешившимися зубцами Q, наличием фрагментированных комплексов и влияние этого на рецидивы кардиальных событий (нестабильная стенокардия, рецидив ИМ, сердечная смерть). В этом исследовании fQRS были ассоциированы с большим риском рецидива кардиальных событий у пациентов с разрешившимися зубцами Q на ЭКГ. Предполагается, что фрагментация QRS в этих случаях может идентифицировать ишемизированный миокард. (При этом у пациентов с длительно имеющимися зубцами Q (более 2 месяцев) после перенесенного ИМ, fQRS не ассоциируется с повышенным риском кардиальных осложнений).
В 2010 году Das et al. продемонстрировали, что наличие фрагментированных QRS у пациентов с ИБС было ассоциировано с большей смертностью от всех причин (34% против 26% у пациентов без fQRS) и большей частотой кардиальных событий (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, необходимость реваскуляризации) (50% против 28% у пациентов без fQRS).
В 2012 году Ari et al. продемонстрировали, что появление fQRS через 48 часов после ЧТКА по поводу STEMI или NSTEMI является мощным и достоверным предиктором серьезных неблагоприятных кардиальных событий среди пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.
В 2012 году Torigoe et al. доказали, что наличие комплексов fQRS более, чем в 3 отведениях ЭКГ у пациентов, перенесших в прошлом ИМ, ассоциировано с большим риском сердечной смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности.
fQRS — прогностическая ценность при ишемической и неишемической кардиомиопатии.
Das et al. (2010 год). У пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатиями, которым был установлен ICD для первичной или вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, узко- и ширококомплексные fQRS были связаны с более высоким риском аритмических событий,требующих разряда ICD или антитахикардитической стимуляции. Однако, не установлено никакой связи между фрагментацией QRS и смертностью у таких больных.
В исследовании MADIT II (2010 год) у пациентов с ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса <30%, у которых установлен ICD с целью первичной профилактики, повышение риска смерти доказано только при наличии полной блокады ЛНПГ и фрагментации широких комплексов QRS в нижних отведениях.
Basaran et al. (2011). Фрагментация QRS была ассоциирована с внутрижелудочковой систолической диссинхронией у пациентов с узкими QRS. Пациентам с fQRS может быть полезна ресинхронизирующая терапия.
Другие состояния.
Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
Peters et al. (2008) при изучении 360 пациентов с АДПЖ, фрагментированные QRS наблюдали у 85% из них. Не доказана связь между fQRS и кардиальными событиями у таких пациентов, но наличие комплексов fQRS в правых прекордиальных отведениях оказалось важным скрининговым ЭКГ признаком при подозрении на АДПЖ.
Синдром приобретенного удлиненного интервала QT.
Haraoka et al. (2010). Исследование показало, что фрагментация комплекса QRS может быть предрасполагающим фактором развития тахикардии torsade de pointes среди пациентов с приобретенным удлиненным QT.
Ревматоидный артрит.
Kadi et al. (2011)/ Фрагментированные QRS чаще выявляются среди пациентов с ревматоидным артритом, чем контрольной группы (37,5% против 5,7%; р = 0,001). Длительность заболевания значительно связана с наличием fQRS.
Последние исследования:
Dee Dee Wang et al. (2014). Ретроспективное исследование, 248 пациентов с известной или подозреваемой ИБС, длительность 5 лет. Сопоставление данных ЭКГ с коронарной ангиографией и однофотонной эмиссионной компьютерной томографией. Пациенты со значимым поражением ЛПНА в 3,6 раза чаще имели fQRS на ЭКГ, но отсутствует достоверная связь со значимыми неблагоприятным кардиальными событиями и смертностью от всех причин.
areatu.blogspot.ru
Примеры ЭКГ
Пример ЭКГ № 11
Пациент 58 лет, злостный курильщик, с абдоминальным ожирением, был госпитализирован экстренно в отделение кардиореанимации с жалобами на впервые в жизни возникший эпизод интенсивных загрудинных болей колюще-сжимающего характера, сопровождающийся выраженной слабостью, чувством страха. Боль также распространялась в левую руку и под левую лопатку. Продолжительность болевого синдрома около 50 минут, купирован в/в введением раствора морфина, инфузией нитроглицерина врачом СМП. При опросе пациент отрицает ранее имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания, лекарств не принимает. Настоящее ухудшение связывает с интенсивными эмоциональными и физическими нагрузками на работе в последнюю неделю.
При осмотре кожные покровы бледно-розовые, немного прохладные, влажные на ощупь. Сознание — ясное. Положение — активное. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД- 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС- 75/мин. АД: 106/62 мм рт.ст. По остальным органам и системам без существенных особенностей.
Оцените изменения представленной ЭКГ (при нажатии на изображение откроется полноэкранная версия). Каков предположительный диагноз и тактика обследования для его уточнения ?
Пример ЭКГ № 10
Пациентка 77 лет, без вредных привычек, с сахарным диабетом 2 типа, длительным анамнезом гипертонической болезни, постоянной формой фибрилляции предсердий, госпитализирована с декомпенсацией ХСН.
Жалобы при поступлении: на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке (передвижение в пределах комнаты), выраженную общую слабость. Ангинозных приступов на момент осмотра не описывает.
Наличие инфарктов миокарда, ОНМК в анамнезе отрицает.
При осмотре:
Больная контактна, адекватна, ориентируется в пространстве и времени. Выраженные отеки нижних конечностей до уровня колен.
Пульс аритмичный, слабого наполнения, с частотой 36 уд. в мин. ЧСС – 40 уд. в мин.
Тоны сердца равномерно приглушены, аритмичные, шумы не выслушиваются. Границы сердца расширены. АД – 130/80 мм рт.ст.
Дыхание жесткое, проводится во все отделы, ослаблено в нижних отделах легких, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧДД – 25 вд. в мин. SatO2 = 95% (на воздухе).
Со слов постоянно принимает Дигоксин по 1 таблетке (0,25 мг) в день в течение 1 года, Т. Эналаприл 5 мг 2 р/д, Т. Индапамид по 2,5 мг утром, Т. Ацетилсалициловая кислота по 100 мг вечером, Т. Гликлазид по 60 мг утром. АД контролирует не регулярно, у кардиолога наблюдалась последний раз 1 год назад.
Какие изменения зарегистрированы на данной ЭКГ?
Ответ
Пример ЭКГ № 9
Пациентка 82 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, сахарным диабетом 2 типа, в течение нескольких месяцев стала отмечать нарастание одышки, снижение толерантности к физической нагрузке.
При обследовании были зарегистрирована следующая ЭКГ (при нажатии на изображение откроется полноразмерная версия):
Какие изменения зарегистрированы на данной ЭКГ?
Ответ
Пример ЭКГ № 8
Пациент 75 лет, курильщик, c абдоминальным ожирением, анамнезом гипертонической болезни, сахарным диабетом 2 типа, госпитализирован экстренно с впервые возникшим болевым синдромом в грудной клетке, купированным бригадой скорой медицинской помощи.
При первичном опросе характер болей описывает как "раскаленный камень, который положили на грудь", уточняет иррадиацию в левую руку до 5-го пальца. Данные жалобы развились после приезда домой с дачи, где выполнял интенсивную физическую нагрузку.
При осмотре: Т: 36,9 оС. Положение активное. Тревожное выражение лица с его умеренной гиперемией. Кожные покровы нормального цвета, повышенной влажности. Дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД – 20 вд. в мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный с частотой 84 уд. в мин. ЧСС – 84 уд. в мин. Тоны сердца равномерно приглушены, патологические шумы не выслушиваются. АД 160/90 мм рт.ст. По остальным органам и системам без особенностей.
При обследовании: В общем анализе крови лейкоцитоз (11×109/л) с нейтрофилёзом (9×109/л), показатели гликемии в работе.
На ЭКГ зарегистрированы следующие изменения (при нажатии на изображение откроется полноразмерная версия):
Опишите изменения на представленной ЭКГ.
Выделите патологические синдромы из приведенной клинической ситуации.
Какой алгоритм логистических и диагностических мероприятий необходим для уточнения диагноза ?
Тропониновый тест: тропонин I в сыворотке крови — 0,07 нг/мл. Норма 0-0,04 нг/мл.
Эхокардиография:
ФВ 38%
Левое предсердие не расширено
Полость левого желудочка не расширена (КДР
Правое предсердие не расширено (норма 4,4×4,8 см)
Правый желудочек не расширен
Нарушение локальной сократимости: есть Акинез средне-передне-перегородочных верх-перегородочных средне-перегородочных сегментов ЛЖ.
Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА)
Заключение. Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Полости сердца не расширены. Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Снижение сократительной способности ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 0-1 ст. Недостаточность аортального клапана 1 ст.
Коронароангиография:
Выявлено: трехсосудистое грубое атеросклеротическое поражение коронарного русла с окклюзией ПМЖВ, ДВ, стенозами ВТК.
Ответ
Пример ЭКГ № 7
Пациентка 32 года, без вредных привычек, госпитализирована с декомпенсацией СД 1 типа.
Жалоб не предъявляет. Переносимость физической нагрузки удовлетворительная, ангинозные боли не описывает.
При обследовании была зарегистрирована ЭКГ (при нажатии на изображение откроется полноразмерная версия):
Какие изменения были зарегистрированы на ЭКГ?
Ответ
Пример ЭКГ № 6
Пациент 34 лет, не отрицающий систематическое употребление алкоголя, с длительным анамнезом бронхиальной астмы (атопическая форма) контролируемого течения, поступил с жалобами на выраженную слабость, одышку при минимальной физической нагрузке (ходьба на 10-20 метров, после чего «синеют губы и надо отдышаться»). Данные жалобы возникли постепенно в течение 2 недель. Их развитие больной связал с обострением течения астмы, в связи с чем самостоятельно значительно увеличил дозы принимаемых ингаляционных бронхолитиков пролонгированного и короткого действия, но без существенного эффекта. Также больной отмечает, что 5 лет назад госпитализировался в другой стационар, где диагностировали «больное сердце», рекомендовали принимать иАПФ, диуретики, верошпирон, бета-блокаторы, отказаться от употребления алкоголя однако, данные рекомендации не были соблюдены.
Объективно:
Положение активное. Кожные покровы нормального цвета, влажности. При ходьбе цианоз губ, проходящий в покое. Набухание яремных вен при разговоре, систоле желудочков. Пульс ритмичный, слабого наполнения, симметричный. ЧСС – 98 уд. в мин. АД 94/62 мм рт.ст. Тоны сердца равномерно приглушены, ритмичные, в области верхушки систолический шум малой интенсивности без иррадиации. Границы сердца расширены влево на 2,5 см, вправо на 1 см.
Дыхание жесткое, проводится до уровня углов лопаток с 2-х сторон, чуть выше выслушиваются незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы, единичные рассеянные сухие свистящие хрипы. Выдох незначительно удлинен. Перкуторный звук коробочный, с притуплением над нижними отделами. Живот мягкий, пальпируется увеличенная б/б печень немного плотной консистенции с мягким краем, выступающая на 1-2 см из под правого реберного края. «Положительный гепатоюгулярный рефлюкс». ЧДД – 25 вд. в мин. SpO2(дыхание атмосферным воздухом) = в покое 96%, при нагрузке снижение до 86%. Умеренная пастозность голеней. Физиологические отправления в норме. В остальном без особенностей.
Ваше заключение по представленной электрокардиограмме ?
Какие, на Ваш взгляд, исследования необходимо выполнить пациенту в первую очередь на основании выявленных синдромов ?
Ответ
Пример ЭКГ № 5
Пациент 56 лет, без вредных привычек, с длительным анамнезом гипертонической болезни, без строгой приверженности к предписанной антигипертензивной терапии, госпитализирован по направлению поликлиники для обследования с жалобами на периодически возникающее внезапное чувство нарастающей слабости, нехватки воздуха, сопровождающееся сердцебиением, продолжительностью от нескольких секунд до 1-2 часов, проходящих самостоятельно. Провоцирующих факторов пациент отметить не может. Кроме ГБ наличие других хронических заболеваний отрицает, клинику стенокардии не описывает. Настоящие жалобы беспокоят в течение 4-5 месяцев, последнее подобное ощущение отмечал около 2 недель назад.
ЭКГ-1 (уровень АД 146/92 мм рт.ст.)
Через 3,5 часа после госпитализации пациентом был вызван дежурный врач в связи с возникновением очередного эпизода сердцебиения, нарастания одышки. АД при снятии ЭКГ 108/62 мм рт.ст.
ЭКГ-2 (при нажатии на изображение откроется полноразмерная версия)
Какое нарушение ритма сердца зарегистрировано на ЭКГ-2 ?
Ответ
Больной 79 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, ишемической болезни сердца с жалобами на слабость, одышку, головокружение, дискомфорт за грудиной. Подобные жалобы беспокоят в течение последних 2-х лет, имеют тенденцию к прогрессированию. Возникают при ускоренной ходьбе, эмоциональных нагрузках, проходят самостоятельно через 5-6 минут отдыха. У врачей не наблюдается. Самостоятельно принимает валидол, тромбоАСС.
При пальпации сердца усиление амплитуды, смещение верхушечного толчка влево. Перкуторно смещение границы относительной тупости влево + 2 см. Аускультативно во 2-й точке ослаблен 2-й тон, систолический шум с проведением на сонные артерии. При пальпации лучевых артерий пульс малого и медленного наполнения.
ЭКГ представлена. Ваше заключение ?
Какое дополнительное исследование, на ваш взгляд, необходимо провести для уточнения диагноза ?
Ответ (ЭКГ №4)
Пример ЭКГ №3
Пациентка 67 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, поступила экстренно с жалобами на дискомфорт за грудиной, сильную слабость, ощущение нехватки воздуха.
(При нажатии на изображение откроется полноразмерная версия).
Ваше ЭКГ заключение.
Предположите диагноз. Какие методы диагностики необходимы для уточнения диагноза ?
Ответ (ЭКГ №3)
Пример ЭКГ №2
Пациент 54 лет, без вредных привычек, без предшествующего отягощенного сердечно-сосудистого анамнеза с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца.
(При нажатии на изображение откроется полноразмерная версия).
Оцените на представленной электрокардиограмме
— Ритм
— ЧСС (предсердий и желудочков)
— Комплекс QRS (электрическая ось сердца, продолжительность)
Ваше заключение.
Ответ (ЭКГ №2)
Пример ЭКГ № 1
У пациента 28 лет, без сопутствующих жалоб, отягощенного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям при плановом обследовании получена данная ЭКГ.
Ваше заключение.
(При нажатии на изображение откроется полноразмерная версия).
Ответ
web-local.rudn.ru