Терапия хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность – это симптоматический комплекс, характеризующийся патологическим состоянием, для которого свойственно структурное, функциональное и нейрогуморальное нарушение регуляции С.С.С., что становится причиной неадекватной перфузии тканей и органов, от которых не зависят их метаболические потребности.

Хроническая сердечная недостаточность представляет собой заболевание с различными характерными симптомами в виде утомляемости, отёков, одышки, сниженной работоспособности и в состоянии покоя, и при применении нагрузок. При этом состоянии отмечается задержка жидкости в тканях организма. Первопричиной хронической сердечной недостаточности считается сниженная способность сердца наполняться или опорожняться в результате повреждений сердечной мышцы, а также при дисбалансе вазодилатирующих и вазоконстрикторных систем нейрогуморального характера.

Хроническая сердечная недостаточность имеет широкую распространённость. Её декомпенсация служит показателем для госпитализации почти 49% пациентов в отделение кардиологии. А вот у 80% больных хроническая сердечная недостаточность развивается как следствие сохранённой сократимости сердечной мышцы. В среднем в России с диагнозом выраженная хроническая сердечная недостаточность только за один год умирает почти 30% больных.

Хроническая сердечная недостаточность причины

Этиологическими первопричинами, вызывающими развитие этого синдрома, являются самые разнообразные заболевания, для которых характерно поражение сердца и нарушение процессов, связанных с сократительной функцией.

Во-первых, причинами хронической сердечной недостаточности можно отметить поражения миокарда вследствие генетической или приобретённой аномалии (миокардитах, ИБС, дистрофий миокарда, кардиомиопатий и др). Во-вторых, к характерным причинам хронической сердечной недостаточности относятся перегрузки сердечной мышцы давлением (легочная гипертензия аортального стеноза, артериальная гипертензия) и объёмом (увеличение ОЦК, портальная или митральная регургитация и др). Кроме того, в-третьих, при нарушении процессов наполнения желудочков при немиокардиальном генезе (опухоли сердца, перикардит и пр.)

К главным причинным факторам хронической сердечной недостаточности по-прежнему относятся ИБС, пороки сердечных клапанов и кардиомиопатии, артериальная гипертензия, миокардиты и прочие.

Среди возможных причин образования заболевания считаются брадиаритмии, сердечные миксомы, анемии, тахиаритмии, тиреотоксикоз, злоупотребление алкоголем и перикардит констриктивного характера.

Хроническая сердечная недостаточность симптомы

Симптоматика складывается из жалоб, предъявляемых пациентами и данных диагностических исследований, что обусловлено выраженной картиной хронической сердечной недостаточности (ХСН). Заболевание принято классифицировать на три стадии: начальную (первая стадия), с выраженными клиническими симптомами (вторая) и терминальную (третья). Кроме того, необходимо учитывать, что симптоматическая картина хронической сердечной недостаточности будет состоять также из признаков основного заболевания, которое и стало причиной недостаточного кровообращения в хронической форме.

Больные с таким диагнозом в первой стадии предъявляют жалобы на усталость, которая в основном всегда наступает слишком быстро, частое биение сердца, а иногда и нарушение сна. При таких физических нагрузках, как быстрое движение, подъём по лестнице вверх, физический труд несколько усиленный, появляются характерные симптомы в виде затруднённого дыхания и учащённого пульса. При диагностировании хронической сердечной недостаточности наблюдаются проявления основной патологии, ставшей причиной недостаточной функции кровообращения.

На второй стадии заболевания вся предыдущая клиническая симптоматика в виде жалоб пациента только усиливается. Это проявляется быстрым наступлением одышки и практически всегда можно наблюдать тахикардию, а размер камер сердца значительно увеличиваются. При недостаточном функционировании в основном правого желудочка отмечается застой в венозных сосудах БКК (большой круг кровообращения); наблюдается появление отёков на нижних конечностях. Вначале они образуются в вечернее время, а затем уже и днём. Кроме этого, ещё уменьшается количество выделяемой мочи в результате того, что задерживается жидкость в организме, а затем появляется гепатомегалия и синдром «застойной почки» с незначительной протеинурией и гиалиновыми цилиндрами.

При визуальном осмотре на лице больного отмечается незначительная цианотичность губ, ушей и носа, а также кончиков пальцев. При недостаточном кровообращении ЛЖ застойные процессы наблюдаются в сосудах МКК и характеризуются кашлем с отделением мокроты, одышкой; при применении методов аускультации в лёгких определяются мелкопузырчатые влажные хрипы застойного характера.

При соответствующем терапевтическом лечении и постельном режиме симптоматика хронической сердечной недостаточности может несколько уменьшиться, но окончательно она не исчезнет никогда, что отличает эту стадию заболевания от первой.

Третья стадия хронической сердечной недостаточности представляет собой все предыдущие явления с существенным нарастанием.
данном случае цианоз значительно усиливается, дышать больному становится труднее, даже в спокойном состоянии, при этом пациенты могут засыпать, занимая только полусидящее положение. Кроме того, отмечается увеличение отёков с появлением асцита и гидроторакса. При этом процессы застойных явлений также становятся сильнее в таких органах, как лёгкие, почки и печень. Застой в этих органах, находящихся в брюшной полости, вызывает резкое падение аппетита и больного сильно тошнит, а кишечник не способен выполнять всасывание из-за нарушений в нём, поэтому появляется диарея. Постепенно уменьшается подкожный жировой слой (сердечная кахексия), уменьшается масса мышц. Таким образом, больные становятся как бы «высохшими». Сердечные размеры значительно увеличиваются, пульс характеризуется своей аритмичностью, мягкостью с малым наполнением. При применении характерных терапевтических мероприятий, с помощью которых не удаётся достичь цели, отмечается среди больных значительная смертность на фоне явлений нарастающей недостаточной функции сердца.

Хроническая сердечная недостаточность у детей

При наличии хронической сердечной недостаточности, дети, как правило, отстают в физическом развитии, у них наблюдается анемия и дефицит массы тела. Нарушается симптоматика дыхания, кровообращения в системах центрального и периферического характера.

При осмотре таких детей отмечается бледность в результате централизации процессов кровообращения и анемии. Именно эти симптомы отличают детскую хроническую сердечную недостаточность от данной патологии у взрослых, у которых очень часто наблюдается акроцианоз и полицитемия компенсаторного свойства.

Характерными симптомами хронической сердечной недостаточности у детей выступают: нарушения сна, обусловленные беспокойством и раздражительностью. А недостаточность кровообращения характеризуется признаками анорексии, тошноты, рвоты, а в редких случаях – болью в животе.

Одним из наиболее ранних признаков хронической сердечной недостаточности у детей является одышка, зависящая от степени нарушений гемодинамики. Причиной развития затруднённого дыхания является застой в сосудах МКК, а также нарушенный газообмен в лёгких. Таким образом, в крови ребёнка в результате этих нарушений накапливается молочная кислота, повышается содержание углекислоты, снижается рН и это приводит к возбуждению дыхательного центра с уменьшенной кислородной ёмкостью крови.

В самом начале хронической сердечной недостаточности, на первой стадии, все эти процессы возникают при выполнении определённой физической нагрузки. А вот уже на последующих стадиях, застой в крови МКК носит стабильный и выраженный характер, поэтому больные дети, принимая горизонтальное положение, начинают тяжело и затруднительно дышать, что обусловлено венозным притоком к сердцу. Купирование приступа или его уменьшение, в самом начале патологии достигается переходом в положение сидя.

Ортопноэ характерно при недостаточном кровообращении ЛЖ.
и присоединении и прогрессировании недостаточности ПЖ этот симптом иногда уменьшается в результате сниженной способности нагнетать кровь в правый желудочек и уменьшенного застоя в МКК. А вот образование склеротических изменений в легочных сосудах и застойных явлений в МКК считаются основными причинами одышки поздних стадий патологического процесса. Кроме того, у детей с этой аномалией при нарушенной функции левых сердечных отделов развивается сердечная астма, а затем возможен и отёк лёгких.

В первую очередь при хронической сердечной недостаточности у больного ребёнка отмечается цианотическое состояние кожных покровов с характерным венозным и артериальным цианозом. Это объясняется повышением в крови количественного содержания восстановленного гемоглобина. Периферический цианоз (акроцианоз) характеризуется синюшностью кистей, стоп, наружной поверхности щёк, носа и губ. Причиной артериального цианоза является недостаточная доставка крови в легочные капилляры при заболеваниях органов дыхания, застойных процессах в МКК или в результате смешивания крови из вен и артерий при врождённых синих пороках сердца. В данном случае цианоз локализуется на туловище, слизистых, конечностях, языке и лице, который набирает силу, когда ребёнок плачет, кричит, кушает, а также при других нагрузках физического и эмоционального характера.

Появление у детей отёков свидетельствует о хронической сердечной недостаточности, причиной которых является избыточное накопление в организме жидкости вне клеток тканей, и натрия, как следствие сниженного минутного сердечного объёма. В самый ранний период заболевания отёки практически скрыты и жидкость задерживается в детском организме незаметно при визуальном осмотре. Выявление этого симптома, возможно, с помощью контролирования массы тела пациента.

При прогрессировании патологии, отёки появляются на лодыжках, голенях, пояснице, но это наблюдается крайне редко в детском возрасте. Однако исключать этот признак также нельзя. У грудничков и новорожденных отёчность фиксируется вокруг области глаз, крестца, мошонки и промежности. Затем их локализация распространяется на подкожный слой, серозные полости, причём брюшная полость охватывается раньше, чем плевральная. Отёки, связанные с ПЖН, развиваются позже, чем выявляют гепатомегалию. При этом они довольно обширные, плотные и с язвенными признаками. А вот те отёки, причиной которых является сниженная сократительная функция ЛЖ, мягкие, очень подвижны с бледной кожей над ними.

Гепатомегалия относится к одному из ведущих клинических признаков недостаточной работы правого отдела сердца. В дальнейшем образуется асцит.

Комплексное оценивание гемодинамики, происходящее внутри сердца, на основании клинических и рентгенологических данных, методов инвазийной диагностики, электрокардиограммы, ФКГ с признаками нарушенного кровообращения позволяет поставить такой диагноз, как хроническая сердечная недостаточность, учитывая этиологию и патогенез заболевания. Без всего этого нельзя определить и назначить оптимальное лечение ребёнку, а затем стабилизировать нарушенное кровообращение.

Хроническая сердечная недостаточность диагностика

Данное патологическое состояние является следствием многих заболеваний С.С.С. и считается самой частой причиной госпитализации больных, их инвалидности и смертности. Таким образом, для снижения этих показателей, в частности, летального исхода, и своевременного назначения квалифицированного лечения необходимо проведение правильного диагностирования заболевания.

Как правило, диагностика хронической сердечной недостаточности не основывается только на клинических симптомах и признаках, которые не могут быть достаточно объективными для постановки диагноза. А для этого необходимы методы инструментального обследования, которые объективно докажут серьёзные изменения в сердце и дисфункции миокарда в подтверждении диагноза. Таким образом, эти два критерия, характерные симптомы и объективные доказательства, являются основой в постановке диагноза хронической сердечной недостаточности.
Симптомы этого заболевания могут определяться и в покое, и при нагрузке. А объективные данные сердечных патологий собираются только в покое. При определённых сомнениях для подтверждения диагноза применяется положительный результат на терапевтическое применение диуретиков.

На момент установления диагноза необходимо выяснить причину развития заболевания, возраст пациента и сопутствующие патологии, которые провоцируют процесс декомпенсации и прогрессирования хронической сердечной недостаточности. К самым частым причинам, способствующим формированию заболевания, относятся инфаркт миокарда и ИБС. В другую этиологическую группу попадают: дилатационная кардиомиопатия и сердечные пороки ревматического характера. При этом больные с хронической сердечной недостаточностью находятся в основном в возрасте после шестидесяти лет.

Кроме этого, проводят различные методы лабораторного обследования, где определяют газовый и электролитный состав крови, равновесие кислотного и щелочного соотношений, показатели белков, углеводов, креатинина, мочевины и ферментов кардиоспецифического характера.

Электрокардиографическое исследование выявляет гипертрофию миокарда, его ишемию и аритмические изменения. При этом используются на основе ЭКГ различные тесты в виде велоэргометрии и тредмил-теста. С их помощью выясняют резервные возможности самого сердца в работе.

Благодаря эхокардиографии устанавливают причину, которая способствовала развитию хронической сердечной недостаточности. Кроме того, этот метод диагностики определяет, насколько сердечная мышца может справиться с насосной функцией. Применение МРТ успешно диагностирует ИБС, пороки различной этиологии, артериальную гипертензию и др.

Рентгенографическое обследование лёгких помогает определить застой крови в сосудах МКК и кардиомегалию. Также используется вентрикулография, которая более точно оценивает сократительную функцию желудочков и определяет их объём.

Для диагностирования тяжёлых форм патологического процесса, чтобы определить сопутствующие поражения, назначают УЗИ поджелудочной железы, селезёнки, печени и брюшной полости.

Хроническая сердечная недостаточность лечение

Все методы терапевтического лечения хронической сердечной недостаточности состоят из комплекса мероприятий, которые направлены на создание необходимых условий в быту, способствующих быстрому снижению нагрузки на С.С.С., а также применения лекарственных препаратов, призванных помогать работать миокарду и воздействовать на нарушенные процессы водно-солевого обмена. Назначение объёма лечебных мероприятий связано со стадией развития самого заболевания.

В первую очередь больным рекомендуется соблюдать соответствующую диету и ограничить физические нагрузки.

При первой стадии хронической сердечной недостаточности противопоказаний в физических нагрузках не существует. Даже допускается физически не тяжёлая работа, в которую входит физкультура без напряжения.

Для второй стадии характерны исключения физкультурных занятий и физической работы. В данном случае рекомендуют сократить рабочий день во времени и ввести дополнительный день для отдыха.

Больным с третьей стадией хронической сердечной недостаточности показано пребывание на домашнем режиме, а при прогрессирующей симптоматике назначают режим полупостельного характера с достаточным сном не менее восьми часов в сутки.

Также при хронической сердечной недостаточности второй стадии ограничивают употребление суточной дозы поваренной соли, не более трёх грамм в сутки. И для третьей стадии – бессолевая диета, в которой присутствие соли составляет около грамма. Кроме этого, больные с данным диагнозом полностью исключают приём алкоголя, крепкого чая и кофе, то есть средств, возбуждающих сердечную работу.

Использование медикаментозной терапии направлено на усиление сократительных функций и выведение из организма избытка воды и ионов Na.

Чтобы повысить сократительную способность сердечной мышцы назначают Строфантин и Коргликон, которые вводят внутривенно медленно лишь при обострениях хронической сердечной недостаточности и для получения быстрого эффекта. В остальных случаях применяют внутрь Дигоксин, Изоланид (препараты наперстянки). При третьей стадии желательно применять только внутривенно Коргликон и Строфантин, так как они обладают плохим всасывающимся действием из ЖКТ и вызывают усиление диспепсических явлений.

А вот чтобы удалить избыток натрия и воды из организма применяют диету, где имеются ограничения в употреблении соли. Но для достижения эффективности такого выведения применяют различные диуретики, как мочегонное средство. Их назначение тоже зависит от стадии хронической сердечной недостаточности. Например, в первой стадии мочегонные препараты не назначаются, во второй – тиазидные диуретики в виде Гипотиазида или нетиазидные сульфаниламидные препараты в виде Бринальдикса. Однако частое их применение может привести к нарушению электролитного обмена и вызвать гипокалиемию и гипонатриемию. Поэтому необходимо их применять в комбинации с Триамтереном, который выполняет функции мочегонного средства, но с сохранением калия в организме.

Лекарственное средство Триампур, в состав которого входит Гипотиазид и Триамтерен, может назначаться больным со второй стадией хронической сердечной недостаточности. При неэффективности этих средств назначают Урегит или Фуросемид. Дозы диуретиков не должны быть слишком большими, чтобы не спровоцировать обезвоживание организма.

Пациенты, имеющие первую стадию, вполне трудоспособны, при второй стадии отмечается ограниченность в трудоспособности или абсолютно она утрачена. А вот при третьей стадии больные с хронической сердечной недостаточностью нуждаются в уходе постоянного характера.

vlanamed.com

Этиология и патогенез

Отказ сердца нормально работать может наступить внезапно, но чаще встречается постепенное ослабление сердечной мышцы. Существует хроническая и острая сердечная недостаточность. Это совершенно разные патологические состояния, хотя причины их могут быть одинаковыми.

Причины хронической сердечной недостаточности (ХСН):

ИБС;
высокое кровяное давление;
диабет;
тяжелые формы ожирения;
инфекционные миокардиты;
хронические заболевания легких, такие как эмфизема;
патология клапанов и нарушения ритма;
гипертиреоз;
состояния, которые увеличивают метаболические потребности (например, беременность);
злоупотребление алкоголем;.
идиопатическая кардиомиопатия.

Симптомы патологии

На ранних стадиях пациент чаще всего не обнаруживает никаких признаков ХСН. В случае прогрессирования заболевания могут проявиться такие симптомы хронической сердечной недостаточности:

одышка;
кашель;
усталость;
слабость;
обмороки;
потеря аппетита;
позывы к мочеиспусканию в ночное время;
учащенный и нерегулярный пульс;
сердцебиение (ощущение работы сердце — «как оно колотится»);
увеличение печени или живота;
отекшие ноги и лодыжки;
сон может прерываться из-за одышки;
увеличение веса.

Как проявляется сердечная недостаточность

Как диагностируется проблема

Диагностика хронической сердечной недостаточности подразумевает не только установление факта присутствия ХСН, но и определение причины ее возникновения. С этой целью назначается следующий комплекс исследований:

Лабораторные тесты: общий анализ крови(цель — подтвердить наличие анемии), биохимия крови (натрий, калий и другие электролиты; креатинин; холестерин;сахар в крови), гормоны щитовидной железы.
Электрокардиография (ЭКГ).
Эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца).
Радиоизотопная вентрикулографии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Ангиография.
Обычная рентгенография грудной стенки.
Компьютерная томография (КТ).
Нагрузочные тесты. Они дают много ценной информации, которая позволяет оценить эффективность проводимого лечения. Пациента заставляют выполнить физическую нагрузку (на беговой дорожке или велотренажере), во время которой производится ЭКГ или ЭхоКГ.

Лечение патологии сердца

ХСН подразделяют на четыре стадии (от А до D), которые отражают этапность прогрессирования заболевания. Каждый этап подразумевает свой комплекс лечебных мероприятий.

Стадии А. Клиника сердечной недостаточности отсутствует, симптомов заболевания нет. Отмечается, что у человека имеется высокий риск развития сердечной недостаточности, поэтому необходимо принимать меры по профилактике — лечить заболевания, которые приводят к этому патологическому состоянию. То есть заниматься высоким кровяным давлением, сердечными заболеваниями, диабетом, ожирением, метаболическими синдромам.

Стадия В. Патогенез хронической сердечной недостаточности виден на эхокардиограмме или обнаруживается при проведении медицинской визуализации (МРТ, ангиография, КТ): выявляются структурные и функциональные изменения органа даже при отсутствии симптомов болезни. В этой стадии лечебные мероприятия такие же, как и при предшествующей, но могут быть назначены следующие препараты:

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
бета-адреноблокаторы;
блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА).

Стадия С. Имеются структурные аномалии сердца, на фоне которых появляются симптомы. В этой стадии могут применяться следующие лечебные мероприятия:

назначается бессолевая диета для снижения соли в рационе, что помогает лучше «работать» диуретикам;
ингибиторы АПФ;
бета-блокаторы;
блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
диуретики, которые, как правило, рекомендуются всем пациентам;
ингибиторы альдостерона или сердечные гликозиды;
специальная физическая гимнастика;
имплантация сердечного дефибриллятора;
установка водителя ритма (кардиостимулятора).

Стадия D. Финальная стадия, как правило, плохо реагирует на стандартное лечение. В этом случае могут применяться следующие терапевтические мероприятия:

медикаментозное лечение, как и при стадии С;
строгий контроль лишней жидкости;
трансплантация сердца;
электрофизиологические методы.

Лекарственные препараты

Существует множество различных препаратов, используемых при лечении ХСН. Наиболее часто применяют следующие группы медикаментов:

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
бета-блокаторы;
блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);
различные диуретики;
сердечные гликозиды;
гидралазин и нитраты;
статины;
антагонисты альдостерона;
аспирин и варфарин.

Хирургические и электрофизиологические методы лечения

Следующие операции и медицинские устройства используются при лечении ХСН:

Электрофизиологические методы: установка обычных электрокардиостимуляторов, метод сердечной ресинхронизирующей терапии, постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
Коронарная реваскуляризация (аорто-коронарное или маммарно-коронарное шунтирование).
Операции по коррекции митрального клапана.
Трансплантация сердца (является средством выбора при лечении 4 стадии ХНС).

Травы и пищевые добавки

Больные довольно часто используют при лечении хронической сердечной недостаточности альтернативные методы. Как правило, применение лекарственных средств народной медицины малоэффективно. К тому же, многие из них могут причинить вред пациенту.

Стоит упомянуть о взаимодействии зверобоя (часто применяется при депрессии) и сердечных гликозидов. Зверобой существенно снижает эффективность применения этих препаратов.

Добавки с рыбьим жиром

Исследования показали, что добавки, содержащие рыбий жир, способны улучшить выживаемость у больных с ХСН. Продукт содержит омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, а также другие полезные жиры.

Тем не менее, существуют данные некоторых исследований, хотя они и не являются окончательными, показавшие, что пищевые добавки с рыбьим жиром опасный для пациентов с имплантированным сердечным дефибриллятором.

Коэнзим Q10 (CoQ10) и витамин Е

Существуют данные клинических исследований, подтверждающие эффективность CoQ10 при сердечной недостаточности, особенно когда его применяют в сочетании с витамином Е. Однако более поздние исследования показали, что коэнзим Q10 и витамин Е не помогают сердцу. На самом деле добавки с витамин Е могут увеличить риск возникновения сердечной недостаточности, особенно у пациентов с диабетом и сосудистыми заболеваниями.

Другие витамины и добавки

Широкое разнообразие витаминов (тиамин, В6 и С), минералов (кальций, магний, цинк, марганец, медь, селен) содержится в пищевых добавках (карнитин, креатин), которыми предлагают лечить ХСН. Боярышник — лекарственное средство растительного происхождения, применяется при сердечной недостаточности в народной медицине. Но ни один из них не подвергался серьезным исследованием. Нет данных, которые подтверждали бы, что конкретный витамин или добавка может лечить сердечную недостаточность. Разнообразие витаминов и микроэлементов способна предоставить здоровая диета.

Возможные осложнения

В случае прогрессирования ХСН, возможны следующие серьезные последствия:

отрый отек легких;
сердечные аритмии;
проблемы с печенью (нарушение всех ее функций);
тромбоэмболия;
сердечная кахексия — тотальное истощение, что проявляется следующими признаками:
- снижение массы тела (потеря в весе может достигать 50%);
- атрофия кожи, появление долго незаживающих язв;
- резко выраженная слабость;
- полная утрата трудоспособности;
- субдепрессивное настроение.

Профилактика

Изменение образа жизни способно снизить риск развития хронической сердечной недостаточности, а если она уже есть — замедлить прогрессирование этого патологического состояния. К эффективным мерам профилактики относят:

Отказ от курения.
Диета, которая включает широкое разнообразие фруктов и овощей, цельнозерновых (нерафинированных) злаков, «правильный» состав жиров и углеводов. Число потребляемых калорий должно не превышать количество расходуемых.
Регулярное занятие спортом, поддержание постоянной физической активности.
Суточная доза соли — менее 2 двух грамм.
Ежедневный контроль своего веса.
Употребление алкоголя в рекомендуемых дозах.
Полноценный отдых (ежедневный, хорошего качества 7 часовой сон).
Избегание психологического стресса, что вредно для сердца.

К сожалению, не все вечно на земле, как и наш «вечный двигатель». ХСН — довольно часто встречаемая патология, выявляется у 5% лиц старше 65 лет, у каждого десятого старше 70 лет, а в возрастной группе старше 90 лет заболеваемость достигает 70%. Современное лечение хронической сердечной недостаточности направлено на устранение симптомов болезни и замедление ее прогрессирования. Как правило, в начальных стадиях с болезнью хорошо справляется медикаментозная терапия. Она должна проводиться под постоянным контролем лечащего врача, наилучший вариант — кардиолога.

cardiobook.ru

Что такое хроническая сердечная недостаточность и почему она возникает

ХСН – это не заболевание, а синдром, осложняющий течение болезней сердца и сосудов. Она развивается постепенно и характеризуется неспособностью сердца выполнять насосную функцию и обеспечивать нормальное кровообращение вследствие нарушений расслабления сердечной мышцы или ухудшения ее сократимости.

Самые частые причины развития ХСН – ишемическая болезнь сердца (ИБС) и повышенное артериальное давление, то есть артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии). Более редкими причинами нарушения сократительной способности сердца являются:

любые врожденные и приобретенные пороки сердца;
миокардиты (воспаление сердечной мышцы) и кардиомиопатии (гипертрофическая, рестриктивная, дилатационная);
болезни перикарда и эндокарда (констриктивный перикардит, гиперэозинофильный синдром и другие);
нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, суправентрикулярные и желудочковые тахикардии и другие);
поражения сердечной мышцы при тиреотоксикозе, алкоголизме, сахарном диабете, анемии и некоторых других состояниях, не связанных напрямую с болезнями самого сердца.

Считается, что главными факторами прогрессирования ХСН являются:

повреждение миокарда;
активация нейро-гуморальных механизмов;
нарушение процессов расслабления сердца (диастолическая дисфункция).

Повреждение миокарда имеет важное значение при гибели большой массы его клеток, например, вследствие обширного или повторного инфаркта миокарда. Снижение сократимости сердца влечет за собой компенсаторное увеличение выработки адреналина, ангиотензина II, альдостерона и других веществ. Они вызывают спазм сосудов, расположенных во внутренних органах, и призваны уменьшить объем сосудистого русла, чтобы уменьшить потребность организма в кислороде. Однако при постоянно повышенном уровне этих веществ задерживается натрий и вода, повышается артериальное давление, происходит дополнительная перегрузка миокарда, имеется и прямое повреждающее влияние на его клетки. В результате формируется «порочный круг», сердце повреждается и слабеет все больше.

Нарушение расслабления сердца сопровождается снижением эластичности и податливости его стенок. В результате нарушается наполнение полостей этого органа кровью, вследствие чего страдает системное кровообращение. Диастолическая дисфункция левого желудочка нередко является самым ранним признаком ХСН.

Стадии и симптомы ХСН

В России традиционно использовалась классификация ХСН, предложенная еще в 1935 году Н. Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Согласно ей, в течении ХСН различали 3 стадии, в основном по внешним проявлениям синдрома, таким как одышка, отеки, сердцебиение, появляющимся при нагрузке или в покое.

В настоящее время преимущество имеет функциональная классификация, разработанная Нью-Йоркской Ассоциацией Сердца (NYHA). Согласно ей выделяют 4 функциональных класса (ФК) сердечной недостаточности в зависимости от переносимости нагрузки пациентом, которые отражают степень нарушения работы сердца:

I ФК: физическая активность не ограничена, она не вызывает одышки, сердцебиения, выраженной утомляемости. Диагноз ставится на основании дополнительных методов исследования.
II ФК: в покое пациент чувствует себя хорошо, но при обычной нагрузке (ходьба, подъем по лестнице) появляется одышка, сердцебиение, быстрая усталость.
III ФК: симптомы появляются при незначительной нагрузке, пациент вынужден ограничивать повседневную активность, он не в состоянии быстро пройтись, подняться по лестнице.
IV ФК: любая, даже незначительная активность вызывает неприятные ощущения. Симптомы появляются и в покое.

Наиболее типичные признаки ХСН:

одышка;
ортопноэ (дискомфорт в положении лежа, заставляющий больного лечь на высокие подушки или сесть);
приступообразная одышка по ночам;
уменьшение выносливости (снижение толерантности к нагрузке);
слабость, быстрая утомляемость, потребность в длительном отдыхе после физической нагрузки;
отеки на лодыжках или увеличение их окружности (начинают появляться следы от резинок носков, становится мала обувь).

Менее специфичные признаки, которые, однако, могут появляться при ХСН:

кашель по ночам;
увеличение веса больше чем на 2 кг в неделю;
снижение веса;
отсутствие аппетита;
чувство вздутия живота и его увеличение;
нарушение ориентации в пространстве (у пожилых людей);
эмоциональная подавленность;
частое и/или неритмичное сердцебиение;
обмороки.

Все перечисленные признаки могут свидетельствовать не только о ХСН, но и о других заболеваниях, поэтому такой диагноз должен быть обязательно подтвержден дополнительными методами исследования.

Диагностика

Для подтверждения диагноза ХСН проводятся следующие исследования:

электрокардиография (при абсолютно нормальной кардиограмме вероятность ХСН невелика, но специфичных ЭКГ-признаков этого синдрома не существует);
эхокардиография (позволяет оценить диастолическую и систолическую функции сердца, распознать раннюю стадию ХСН);
рентгенография органов грудной клетки для определения застоя в легких, выпота в плевральной полости;
общий и биохимический анализы крови с определением, в частности, уровня креатинина;
определение уровня натрийуретических гормонов в крови (их нормальное содержание практически позволяет исключить наличие у человека ХСН);
при неинформативности эхокардиографии показана магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца.

Лечение

Цели терапии:

устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и так далее);
уменьшение числа госпитализаций;
снижение риска смерти от этого состояния;
улучшение переносимости нагрузок и качества жизни.

Основа лечения – применение лекарственных средств, влияющих на нейро-гуморальные механизмы прогрессирования ХСН и тем самым замедляющих ее прогрессирование:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл и другие ИАПФ) или при их непереносимости — блокаторы рецепторов к ангиотензину II (сартаны – лозартан, валсартан и другие) назначаются всем больным при отсутствии противопоказаний;
бета-адреноблокаторы используются практически у всех пациентов, на сегодняшний день доказано, что ХСН – это не противопоказание, а наоборот, показание для использования этих средств (бисопролол); при их непереносимости может быть назначен ивабрадин (Кораксан);
антагонисты минералокортикоидных рецепторов (эплеренон) при снижении фракции выброса по данным эхокардиографии меньше 35%.

Для устранения симптомов, связанных с задержкой жидкости, большинству пациентов с ХСН также назначаются мочегонные препараты.

Прием медикаментов должен быть регулярным, продолжительным (нередко пожизненным). Контроль за его эффективностью осуществляет кардиолог и/или терапевт.

Сердечные гликозиды (дигоксин) в настоящее время имеют ограниченное применение. При отсутствии других показаний больным с ХСН не назначаются статины (средства, снижающие уровень холестерина в крови), варфарин, алискирен.

Во многих случаях рассматривается вопрос об установке кардиостимулятора, лечении сопутствующих нарушений ритма, профилактике тромбообразования, реваскуляризации миокарда с помощью операции.

Особенности питания при ХСН:

ограничение принимаемой жидкости до 1,5 литров в сутки;
снижение употребления поваренной соли (при легкой ХСН – не есть соленые продукты, при средней тяжести – не досаливать пищу, при тяжелой – практически полностью исключить соль из питания);
пища должна быть достаточно калорийной, легко усваиваться;
питаться следует малыми порциями 5-6 раз в сутки;
рекомендуется отказаться от острых, копченых блюд и алкоголя, а также не курить.

Физическая активность определяется в основном возможностями больного и должна подбираться индивидуально. Практически всем пациентам можно выполнять те или иные виды физических нагрузок. Даже при тяжелой ХСН будет полезна дыхательная гимнастика, а при легкой и умеренной выраженности симптомов – ходьба и занятия на тренажерах, но лишь после консультации с врачом.

При планировании отдыха нужно учитывать, что лучше выбирать курорты в своей климатической зоне. Рекомендуется отказаться от длительных перелетов и переездов, поскольку пребывание в неподвижности может вызвать образование тромбов или отеков.

Очень полезно для пациентов с ХСН посещать образовательные занятия в поликлиниках на эту тему («Школа для больных с ХСН»). Так они смогут лучше понять свои возможности, разобраться в течении синдрома, узнать о питании, физической активности, медикаментозной терапии. Знания помогают больным повысить приверженность к лечению (комплайенс), а следовательно, уменьшить количество госпитализаций и добиться других целей терапии.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Конечная цель лечения хронической сердечной недостаточности — улучшение качества жизни и увеличение её продолжительности. Для достижения этой цели необходимы следующие мероприятия:

Улучшение сократительной функции миокарда при хронической сердечной недостаточности.
Уменьшение ОЦК (снижение преднагрузки).
Уменьшение ОПСС (снижение постнагрузки) при хронической сердечной недостаточности.
Устранение влияния на сердце симпатической нервной системы.
Антикоагулянтная терапия при лечении хронической сердечной недостаточности.
Антиаритмическая терапия.

Из препаратов в лечении хронической сердечной недостаточности в зависимости от клинических проявлений заболевания применяют диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, другие кардиотонические средства, вазодилататоры, /3-адреноблокаторы, антикоагулянты, антиаритмические средства. Оптимальной комбинацией препаратов при лечении выраженной хронической сердечной недостаточности считают «тройную терапию»: диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды.

Препараты диуретики при лечении хронической сердечной недостаточности

При назначении диуретиков для лечения хронической сердечной недостаточности необходимо учитывать, что возникновение отёков при сердечной недостаточности связано с несколькими причинами (сужением почечных сосудов, увеличением секреции альдостерона, повышением венозного давления), лечение только препаратами диуретиками хронической сердечной недостаточности считают неадекватным. При хронической сердечной недостаточности обычно рекомендуют начинать лечение с петлевых (препарат фуросемид) или тиазидных (например, препарат гидрохлортиазид) диуретиков. При недостаточном диуретическом ответе комбинируют петлевые диуретики и тиазиды для лечения хронической сердечной недостаточности.

Тиазидные диуретики для лечения хронической сердечной недостаточности. Обычно применяют для лечения гидрохлортиазид в дозе от 25 до 100 мг/сут. Следует помнить, что при скорости клубочковой фильтрации почек менее 30 мл/мин использовать тиазиды нецелесообразно.
Петлевые диуретики начинают действовать быстрее при лечении хронической сердечной недостаточности, диуретический эффект у них выражен сильнее, но менее продолжителен, чем у тиазидных диуретиков. Применяют препарат фуросемид в дозе 20-200 мг/сут в/в в зависимости от проявлений отёчного синдрома, диуреза. Возможно его назначение внутрь в дозе 40-100 мг/сут для лечения хронической сердечной недостаточности.
Калийсберегающие диуретики (препараты: триамтерен, амилорид, комбинированный препарат триампур) дают более слабый мочегонный эффект при лечении хронической сердечной недостаточности, чем петлевые и тиазидные диуретики. Уменьшение активности препарата альдостерона при применении спиронолактона благоприятно при хронической сердечной недостаточности.

Препараты ингибиторы АПФ в лечении хронической недостаточности

Ингибиторы АПФ вызывают гемодинамическую разгрузку миокарда вследствие расширения сосудов, увеличения диуреза, уменьшения давления наполнения левого и правого желудочков при лечении хронической сердечной недостаточности. Показаниями для назначения препаратов ингибиторов АПФ считают клинические признаки хронической сердечной недостаточности, снижение фракции выброса левого желудочка (менее 40%). При назначении ингибиторов АПФ необходимо соблюдать определённые условия по рекомендациям Европейского общества кардиологов (1997).

Необходимо прекратить приём препаратов диуретиков за 24 ч до приёма ингибиторов АПФ.
Следует проводить контроль АД до и после приёма ингибиторов АПФ.
Лечение хронической сердечной недостаточности начинают с малых доз с постепенным их повышением.
Необходимо контролировать функции почек (диурез, относительную плотность мочи) и концентрацию электролитов крови (ионов калия, натрия) при увеличении дозы каждые 3-5 дней, затем каждые 3 и 6 мес.
Следует избегать совместного назначения калийсберегающих препаратов диуретиков (их можно назначать только при гипокалиемии).
Нужно избегать сочетанного применения НПВС при лечении хронической сердечной недостаточности.

В настоящее время имеется большое количество препаратов ингибиторов АПФ, применяемых в лечении хронической сердечной недостаточности. Они различаются по длительности действия, кратности приёма и дозировкам. Получены первые положительные данные о благоприятном влиянии блокаторов рецепторов ангиотензина II (в частности, лозартана) на течение хронической сердечной недостаточности как альтернативы ингибиторам АПФ при их непереносимости или противопоказаниях к назначению.

Сердечные гликозиды для медикаментозного лечения хронической сердечной недостаточности

Сердечные гликозиды оказывают положительное инотропное (увеличивают и укорачивают систолу), отрицательное хронотропное (уменьшение ЧСС), отрицательное дромотропное (замедление АВ-проводимости) действие при лечении хронической сердечной недостаточности. Оптимальной поддерживающей дозой дигоксина для лечения считают 0,25-0,375 мг/сут (у пожилых пациентов 0,125-0,25 мг/сут); терапевтическая концентрация дигоксина в сыворотке крови составляет 0,5-1,5 мг/л. Дигоксин выводится почками в не измененном виде. В отличие от дигоксина дигитоксин метаболизируется в печени, оптимальная доза — 0,07-0,1 мг/сут.

Побочные эффекты и гликозидная интоксикация. Сердечные гликозиды при лечении хронической сердечной недостаточности могут вызвать брадикардию. При применении сердечных гликозидов возможно развитие гликозидной интоксикации. Способствовать интоксикации гликозидами могут инфаркт миокарда, гипоксемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность, гипотиреоз, электрическая кардиоверсия, пожилой возраст. Следует помнить, что совместное назначение сердечных гликозидов для лечения хронической сердечной недостаточности с препаратами хинидином, верапамилом, амиодароном, пропафеноном может приводить к увеличению концентрации гликозидов в крови и уменьшать их почечную и внепочечную элиминацию, поэтому для предупреждения интоксикации дозу дигоксина в таких случаях необходимо уменьшить в 2 раза.

Диспептические расстройства — тошнота, рвота, снижение аппетита.
Нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, непароксизмальной АВ-узловой тахикардии, желудочковой тахикардии (в том числе многофокусной). Фибрилляция желудочков возникает редко.
Нарушения АВ-проводимости различной степени, СА-блокада при лечении хронической сердечной недостаточности.
Наиболее характерным нарушением ритма и проводимости при гликозидной интоксикации считают непароксизмальную наджелудочковую тахикардию с АВ-блокадой, поэтому при лечении хронической сердечной недостаточности сердечными гликозидами и сохранении тахикардии у больного необходимо исключить их передозировку.

Хроническая гликозидная интоксикация может проявляться также сщжением массы тела, невропатиями, гинекомастией, делирием. Характерно нарушение зрения в виде появления жёлтых кругов при взгляде на источник света.

Аадреноблокаторы в лечении хронической сердечной недостаточности

Вопрос о назначении препаратов /3-адреноблокаторов при хронической систолической сердечной недостаточности дискутируется. При незначительной и умеренной степени выраженности хронической сердечной недостаточности возможно применение /3-адреноблокаторов для лечения (при фракции выброса левого желудочка более 30% и отсутствии противопоказаний к их назначению со стороны других органов.

Механизм благоприятного действия препаратов /3-адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности обусловлен следующими факторами:

Прямая защита миокарда от неблагоприятного воздействия катехоламинов.
Защита от индуцированной катехоламинами гипокалиемии при лечении хронической сердечной недостаточности.
Улучшение кровотока в венечных артериях вследствие уменьшения ЧСС и улучшения диастолического расслабления миокарда.
Уменьшение воздействия сосудосуживающих систем (например, вследствие уменьшения секреции ренина).
Потенцирование вазодилатирующей калликреин-кининовой системы при лечении хронической сердечной недостаточности.
Увеличение вклада левого предсердия в наполнение левого желудочка за счёт улучшения расслабления последнего.

В настоящее время из препаратов /3-адреноблокаторов для лечения хронической сердечной недостаточности рекомендован к применению карведилол — f5- и ai-адре-ноблокатор с вазодилатирующими свойствами. Начальная доза карведилола составляет 3,125 мг 2 раза в сутки с последующим увеличением дозы до 6,25, 12,5 или 25 мг 2 раза в сутки при отсутствии побочного действия в виде артериальной гипотензии, брадикардии, снижения фракции выброса левого желудочка (по данным эхокардиографии) и других отрицательных проявлений действия /3-адреноблокаторов. Кроме того, рекомендованы препараты метопролол, начиная с дозы 12,5 мг 2 раза в день, бисопролол по 1,25 мг 1 раз в день под контролем фракций выброса желудочков при лечении хронической сердечной недостаточности.

Спиронолактон при хронической сердечной недостаточности

Установлено, что назначение антагониста альдостерона спиронолактона в дозе 25 мг 1-2 раза в день для лечения (при отсутствии противопоказаний) способствует увеличению продолжительности жизни больных с сердечной недостаточностью. Этот препарат повсеместно рекомендуют к применению, несмотря на отсутствие видимого влияния на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью.

Периферические вазодилататоры при сердечной недостаточности

Периферические вазодилататоры назначают больным с хронической сердечной недостаточностью для лечения при наличии противопоказаний или плохой переносимости ингибиторов АПФ. Из периферических вазодшгатяторов применяют гидрала-зин в дозе до 300 мг/сут, изосорбид динитрат в дозе до 160 мг/сут.

Альтернативные препараты при хронической сердечной недостаточности

/З-Адреномиметики (препарат добутамин), ингибиторы фосфодиэстеразы (препарат амринон) назначают обычно на 1-2 нед в конечной стадии сердечной недостаточности либо при резком ухудшении состояния больных с хронической сердечной недостаточностью.

Лечение сердечной недостаточности с помощью препаратов антикоагулянтов

Больные с хронической сердечной недостаточностью подвержены высокому риску тромбоэмболических осложнений. Возможна как ТЭЛА вследствие венозного тромбоза, так и тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения, обусловленная внутрисердечными тромбами или фибрилляцией предсердий. Назначение для лечения непрямых антикоагулянтов больным с хронической сердечной недостаточностью рекомендовано при наличии фибрилляции предсердий и тромбозах в анамнезе.

Антиаритмические препараты при сердечной недостаточности

При наличии показаний к назначению антиаритмических препаратов (фибрилляция предсердий, желудочковые тахикардии) рекомендуют использовать при лечении хронической сердечной недостаточности амиодарон в дозе 100-200 мг/сут. Этот препарат даёт минимальный отрицательный инотропный эффект, в то время как большинство остальных препаратов этого класса снижают фракцию выброса левого желудочка. Кроме того, сами антиаритмические средства могут провоцировать аритмии (проаритмический эффект). Следует помнить, что при совместном назначении с сердечными гликозидами дозу последних необходимо уменьшить вдвое при лечении хронической сердечной недостаточности.

Препараты, не рекомендованные при хронической сердечной недостаточности

При лечении хронической сердечной недостаточности следует помнить о лекарственных взаимодействиях и возможном отрицательном влиянии некоторых препаратов на течение хронической сердечной недостаточности. Необходимо избегать следующих препаратов:

НПВС — вызывают ингибирование синтеза в том числе вазодилатирующих Пг и задержку ионов натрия и воды.
Антиаритмические препараты I класса — дают проаритмический эффект.
Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, дигидропиридины первого поколения) снижают сократимость миокарда при лечении хронической сердечной недостаточности.
Трициклические антидепрессанты стимулируют эктопическую активность сердца.
Глюкокортикоиды (ингибируют образование вазодилатирующих Пг и задерживают ионы натрия и воду).

Лечение хронической сердечной недостаточности без операции

Немедикаментозное лечение включает ограничение употребления поваренной соли до 5-6 г/сут, жидкости до 1-1,5 л/сут и оптимизацию физической активности. Умеренная физическая активность возможна (ходьба как минимум по 20-30 мин 3-5 раз в неделю) при лечении хронической сердечной недостаточности. Полный физический покой следует соблюдать при ухудшении состояния (в покое снижается ЧСС и уменьшается работа сердца). Объём немедикаментозных мероприятий различен в зависимости от степени выраженности сердечной недостаточности.

Лечение хронической сердечной недостаточности хирургическими методами

При развитии хронической сердечной недостаточности на фоне ИБС необходимо рассмотреть вопрос о своевременной реваскуляризации миокарда для лечения. При наличии хронической сердечной недостаточности на фоне брадиаритмии показана ЭКС. Частые пароксизмы желудочковой тахикардии считают показанием для имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Крайняя мера в лечении рефрактерной сердечной недостаточности — пересадка сердца. Пятилетняя выживаемость при своевременно проведённой пересадке сердца составляет 70%.

Прогноз лечения хронической сердечной недостаточности

В целом трёхлетняя выживаемость больных с хронической систолической сердечной недостаточностью составляет 50%. Смертность от хронической систолической сердечной недостаточности составляет 19% в год. Ниже приведены факторы, наличие которых коррелирует с плохим прогнозом у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Снижение фракции выброса левого желудочка менее 25%.
Невозможность подъёма на один этаж и движения в нормальном темпе более 3 мин.
Снижение содержания ионов-натрия плазмы крови менее 133 мэкв/л.
Снижение концентрации ионов калия плазмы крови менее 3 мэкв/л.
Увеличение содержания в крови норадреналина.
Частая желудочковая экстрасистолия при суточном мониторировании ЭКГ.

Риск внезапной сердечной смерти больных с хронической сердечной недостаточностью в 5 раз выше, чем в общей популяции. Большинство больных с хронической сердечной недостаточностью погибают внезапно, преимущественно от возникновения фибрилляции желудочков. Профилактическое назначение антиаритмических средств не предупреждает данного осложнения.