Тромбоэмболия легочной артерии симптомы лечение

Сегодня многие люди слышали о таком патологическом состоянии, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которое проявляет тенденцию к росту в течение последних двух десятилетий. По своей сути тромбоэмболия легочной артерии не является заболеванием с самостоятельным патогенезом, причинами, этапами развития и исходами. Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой один из вариантов исходов (которые в данном контексте можно рассматривать как осложнения) иных патологий, непосредственно связанных с тромбообразованием. Именно поэтому причины, то есть заболевания, приведшие к грозному осложнению в виде тромбоэмболии легочной артерии, являются столь разнообразными и многофакторными.

Понятие тромбоэмболии легочной артерии

Название тромбоэмболия состоит из двух слов. Эмболия – это закупорка сосуда пузырьком воздуха, клеточными элементами и т.д. Таким образом, тромбоэмболия означает закупорку сосуда именно тромбом. Тромбоэмболия легочной артерии подразумевает под собой закупорку любой ветви или всего магистрального ствола сосуда тромбом.

Частота развития и смертность от тромбоэмболии легочной артерии


Сегодня тромбоэмболия легочной артерии считается осложнением некоторых соматических заболеваний, послеоперационных и послеродовых состояний. Смертность от данного тяжелейшего осложнения очень высока, и занимает третье место среди самых частых причин летального исхода среди населения, уступая первые две позиции сердечно-сосудистым и онкологическим патологиям.

В настоящее время участились случаи развития тромбоэмболии легочной артерии в следующих случаях:

  • на фоне тяжелой патологии;
  • в результате проведения сложного оперативного вмешательства;
  • после полученной травмы.

Тромбоэмболия легочной артерии представляет собой патологию с крайне тяжелым течением, большим количеством разнородных симптомов, высоким риском смерти больного, а также с затрудненной своевременной диагностикой. Данные аутопсии (посмертного вскрытия) показали, что тромбоэмболия легочной артерии не была своевременно диагностирована у 50-80% людей, умерших по данной причине. Поскольку тромбоэмболия легочной артерии протекает стремительно, становится понятной важность быстрой и правильной диагностики и, как следствие, проведение адекватного лечения, способного спасти жизнь человека. Если тромбоэмболия легочной артерии не была диагностирована, смертность вследствие отсутствия адекватной терапии составляет около 40-50% больных. Смертность среди больных тромбоэмболией легочной артерии, получающих адекватное лечение вовремя, составляет только 10%.


Причины развития тромбоэмболии легочной артерии

Общая причина всех вариантов и типов тромбоэмболии легочной артерии – это образование тромбов в сосудах различной локализации и размера. Такие тромбы впоследствии отрываются и заносятся в легочные артерии, закупоривая их, и прекращая поступление крови дальше этого участка.

Самое распространенное заболевание, приводящее к ТЭЛА — это тромбоз глубоких вен ног. Тромбоз вен ног встречается довольно часто, а отсутствие адекватного лечения и корректной диагностики данного патологического состояния значительно увеличивает риск развития ТЭЛА. Так, ТЭЛА развивается у 40-50% больных с тромбозами бедренных вен. Любое оперативное вмешательство также может осложниться развитием ТЭЛА.

Факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии

ТЭЛА и тромбоз глубоких вен ног развиваются с максимальной частотой при наличии следующих предрасполагающих факторов:


  • возраст старше 50 лет;
  • низкая физическая активность;
  • оперативные вмешательства;
  • онкологические заболевания;
  • сердечная недостаточность, в том числе инфаркт;
  • варикозное расширение вен;
  • роды, протекавшие с осложнениями;
  • травматические повреждения;
  • прием гормональных контрацептивов;
  • избыточная масса тела;
  • эритремия;
  • системная красная волчанка;
  • генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).

Классификация тромбоэмболий легочной артерии

Тромбоэмболия легочных артерий имеет множество вариантов течения, проявлений, выраженности симптомов и т.д. Поэтому классификация данной патологии осуществляется на основании различных факторов:

  • место закупорки сосуда;
  • величина закупоренного сосуда;
  • объем легочных артерий, кровоснабжение которых прекратилось в результате эмболии;
  • протекание патологического состояния;
  • наиболее выраженные симптомы.

Современная классификация тромбоэмболий легочной артерии включает в себя все вышеперечисленные показатели, которые определяют ее степень тяжести, а также принципы и тактику необходимой терапии. В первую очередь течение ТЭЛА может быть острым, хроническим и рецидивирующим.


гласно объему пораженных сосудов, ТЭЛА подразделяется на массивную и не массивную.
Классификация тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от локализации тромба основана на уровне поражаемых артерий, и содержит три основных типа:
1. Эмболия на уровне сегментарных артерий.
2. Эмболия на уровне долевых и промежуточных артерий.
3. Эмболия на уровне главных легочных артерий и легочного ствола.

Распространено деление ТЭЛА, согласно уровню локализации в упрощенном виде, на закупорку мелких или крупных ветвей легочной артерии.
Также, в зависимости от локализации тромба, выделяют стороны поражения:

  • правая;
  • левая;
  • с обеих сторон.

В зависимости от особенностей клиники (симптомов), тромбоэмболии легочной артерии подразделяются на три вида:
I. Инфарктная пневмония – представляет собой тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой, усиливающейся в вертикальном положении, кровохарканьем, высокой частотой сердечных сокращений, а также болями в груди.
II. Острое легочное сердце – представляет собой тромбоэмболию крупных ветвей легочной артерии. Проявляется одышкой, низким давлением, кардиогенным шоком, болями стенокардического характера.
III. Немотивированная одышка – представляет собой рецидивирующую ТЭЛА мелких ветвей. Проявляется одышкой, симптомами хронического легочного сердца.

Степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии


Тромбоэмболия легочной артерии часто обусловлена закупоркой нескольких сосудов (полной или частичной), причем разного размера и локализации. Такое множественное поражение приводит к появлению необходимости в оценке функционального состояния легких. Для комплексной оценки степеней тяжести нарушений кровообращения в органах дыхания в результате эмболии тромбами, прибегают к определению степени нарушения перфузии легких. Итоговый показатель нарушений – перфузионный дефицит, рассчитанный в процентах, или ангиографический индекс, выраженный в баллах. Перфузионный дефицит отражает процентное количество сосудов легких, которые оказались без кровоснабжения в результате тромбоэмболии. Ангиографический индекс также дает оценку количеству сосудов, оставшихся без кровоснабжения. Зависимость степени тяжести тромбоэмболии легочной артерии от перфузионного дефицита и ангиографического индекса представлена в таблице.

Степень тяжести ТЭЛА Ангиографический индекс, балл Перфузионный дефицит, %
I — легкая меньше 16 меньше 29
II — средняя 17-21 30-44
III — тяжелая 22-26 45-59
IV — крайне тяжелая выше 27 более 60

Тяжесть тромбоэмболии легочной артерии также зависит от объема расстройств нормального кровотока (гемодинамики).
В качестве показателей, отражающих степень тяжести нарушений кровотока, используются следующие:


  • правожелудочковое давление;
  • давление в легочной артерии.

Степени нарушения кровоснабжения легких при тромбоэмболии легочной
артерии

Степени нарушения кровотока в зависимости от значений желудочкового давления в сердце и легочном стволе представлены в таблице.

Давление в правом
желудочке, мм рт.ст.
Степень нарушения
кровотока (гемодинамики)
Давление в
аорте, мм рт.ст.
Давление в легочном
стволе, мм рт.ст.
Систолическое Конечно-диастолическое
Отсутствие нарушений,
либо незначительные
Более 100 Менее 25 Менее 40 Менее 10
Умеренные нарушения более 100 25-34 40-59 10-14
Крайне выраженные Менее 100 Более 34 Более 60 Более 15

Симптомы различных видов тромбоэмболий легочной артерии

Чтобы вовремя поставить диагноз тромбоэмболии легочной артерии, необходимо четко представлять себе симптомы заболевания, а также быть настороженным в отношении развития данной патологии. Клиническая картина тромбоэмболий легочной артерии весьма разнообразна, поскольку определяется степенью тяжести заболевания, скоростью развития необратимых изменений в легких, а также признаками основного заболевания, приведшего к развитию данного осложнения.

Общие для всех вариантов тромбоэмболий легочной артерии признаки (обязательные):

  • одышка, развивающаяся внезапно, по непонятной причине;
  • увеличение числа сердечных сокращений более 100 в минуту;
  • бледность кожи с серым оттенком;
  • боли, локализованные в различных отделах грудной клетки;
  • нарушение перистальтики кишечника;
  • раздражение брюшины (напряженная брюшная стенка, боль при ощупывании живота);
  • резкое кровенаполнение вен шеи и солнечного сплетения с выбуханием, пульсация аорты;
  • шум в сердце;
  • сильно пониженное артериальное давление.

Данные признаки всегда обнаруживаются при тромбоэмболии легочной артерии, однако ни один из них не является специфическим.

Могут развиваться следующие симптомы (необязательные):

  • кровохарканье;
  • лихорадка;
  • боль в грудной клетке;
  • жидкость в грудной полости;
  • обморок;
  • рвота;
  • коматозное состояние;
  • судорожная активность.

Характеристика симптомов тромбоэмболии легочной артерии

Рассмотрим особенности данных симптомов (обязательных и необязательных) более подробно. Одышка развивается внезапно, без каких-либо предварительных признаков, причем явные причины появления тревожного симптома отсутствуют. Одышка возникает на вдохе, звучит тихо, с шелестящим оттенком, причем присутствует постоянно. Помимо одышки тромбоэмболию легочной артерии постоянно сопровождает увеличение частоты сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше. Артериальное давление сильно падает, причем степень уменьшения обратнопропорциональна степени тяжести заболевания. То есть, чем ниже артериальное давление, тем массивнее патологические изменения, вызванные тромбоэмболией легочной артерии.

Болевые ощущения характеризуются значительной полиморфностью, и зависят от степени тяжести тромбоэмболии, объема пораженных сосудов и степени общепатологических нарушений в организме. Например, закупорка ствола легочной артерии при ТЭЛА повлечет за собой развитие болей за грудиной, которые имеют острый, разрывающий характер. Такое проявление болевого синдрома определяется сдавлением нервов в стенке закупоренного сосуда.


угой вариант болей при тромбоэмболии легочной артерии – подобные стенокардическим, когда развивается сдавливающие, разлитые боли в области сердца, которые могут иррадиировать в руку, лопатку и т.д. При развитии осложнения ТЭЛА в виде инфаркта легкого, боль локализуется во всей грудной клетке, причем усиливается при совершении движений (чихание, кашель, глубокое дыхание). Реже боль при тромбоэмболии локализована справа под ребрами, в области печени.

Недостаточность кровообращения, развивающаяся при тромбоэмболии, может спровоцировать развитие мучительной икоты, пареза кишечника, напряжение передней стенки живота, а также выбухание крупных поверхностных вен большого круга кровообращения (шеи, ног и т.д.). Кожа приобретает бледный цвет, причем может развиваться серый или пепельный отлив, посинение губ присоединяется реже (в основном при массивной тромбоэмболии легочной артерии).

В некоторых случаях можно выслушать сердечный шум в систолу, а также выявить галопирующую аритмию. При развитии инфаркта легкого, как осложнения ТЭЛА, может наблюдаться кровохарканье примерно у 1/3 – 1/2 больных, в сочетании с резкой болезненностью в груди и высокой температурой. Температура держится от нескольких суток до полутора недель.

Тяжелая степень тромбоэмболии легочной артерии (массивная) сопровождается нарушения мозгового кровообращения с симптомами центрального генеза – обмороками, головокружениями, судорогами, икотой или коматозным состоянием.


В некоторых случаях к нарушениям, вызванным тромбоэмболией легочной артерии, присоединяются симптомы острой почечной недостаточности.

Описанные выше симптомы не являются специфичными именно для тромбоэмболии легочной артерии, поэтому для постановки правильного диагноза важно собрать всю историю болезни, обратив особое внимание на наличие патологий, ведущих к тромбозам сосудов. Однако тромбоэмболия легочной артерии обязательно сопровождается развитием одышки, увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардия), учащением дыхания, болями в области груди. Если эти четыре симптома отсутствуют, то у человека не тромбоэмболия легочной артерии. Все остальные симптомы необходимо рассматривать в совокупности, учитывая наличие тромбоза глубоких вен или перенесенного инфаркта, которые должны поставить врача и близких родственников больного в позицию настороженности относительно высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Данное заболевание может осложняться различными патологическими состояниями. Развитие какого-либо осложнения является определяющим в дальнейшем развитии заболевания, качестве и продолжительности жизни человека.

Основные осложнения тромбоэмболии легочной артерии следующие:

  • инфаркт легкого;
  • парадоксальная эмболия сосудов большого круга;
  • хроническое повышение давления в сосудах легких.

Следует помнить, что своевременное и адекватное лечение позволит свести к минимуму риск развития осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии вызывает серьезные патологические изменения, приводящие к инвалидизации и серьезным нарушениям в функционировании органов и систем.

Основные патологии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии легочной артерии:

  • инфаркт легкого;
  • плеврит;
  • пневмония;
  • абсцесс легкого;
  • эмпиема;
  • пневмоторакс;
  • острая почечная недостаточность.

Закупорка крупных сосудов легких (сегментарных и долевых) в результате развития ТЭЛА часто приводит к инфаркту легкого. В среднем инфаркт легкого развивается в течение 2-3 суток от момента закупорки сосуда тромбом.

Инфаркт легкого осложняет ТЭЛА при сочетании нескольких факторов:

  • закупорка сосуда тромбом;
  • уменьшение кровоснабжения участка легкого вследствие снижения такового в бронхиальном дереве;
  • нарушения нормального прохождения струи воздуха по бронхам;
  • наличие сердечнососудистой патологии (сердечная недостаточность, стеноз митрального клапана);
  • наличие хронического обструктивного заболевания легких (ХОБЛ).

Типичные симптомы данного осложнения тромбоэмболии легочной артерии следующие:

  • острая боль в груди;
  • кровохарканье;
  • одышка;
  • увеличение частоты сердечных сокращений;
  • хрустящий звук при дыхании (крепитация);
  • хрипы влажные над пораженной областью легкого;
  • лихорадка.

Боль и крепитация развиваются вследствие пропотевания жидкости из легких, причем данные явления становятся более выраженными при совершении движений (кашель, глубокий вдох или выдох). Жидкость постепенно рассасывается, при этом боль и крепитация уменьшаются. Однако возможно развитие иной ситуации: длительное нахождение жидкости в грудной полости приводит к воспалению диафрагмы, и тогда присоединяется острая боль в животе.

Плеврит (воспаление плевры) является осложнением инфаркта легкого, который обусловлен пропотеванием патологической жидкости из пораженного участка органа. Количество пропотеваемой жидкости обычно небольшое, однако достаточное, чтобы вовлечь в воспалительный процесс плевру.

В легком в области развития инфаркта пораженные ткани подвергается распаду с образованием гнойника (абсцесса), эволюционирующего в большую каверну (полость) или эмпиему плевры. Такой гнойник может вскрываться, а его содержимое, состоящее из продуктов распада тканей, попадает в плевральную полость или в просвет бронха, через который и удаляется наружу. Если тромбоэмболии легочной артерии предшествовало наличие хронической инфекции бронхов или легких, площадь поражения вследствие инфаркта будет большей.

Пневмоторакс, эмпиема плевры или абсцесс развиваются достаточно редко после инфаркта легкого, вызванного ТЭЛА.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

Вся совокупность процессов, протекающих при закупорке сосуда тромбом, направление их развития, а также возможные исходы, в том числе осложнения, называется патогенезом. Рассмотрим подробнее патогенез тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка сосудов легкого приводит к развитию различных дыхательных нарушений и патологии кровообращения. Прекращение кровоснабжения участка легкого возникает из-за закупорки сосуда. В результате закупорки тромбом кровь не может проходить дальше этого участка сосуда. Поэтому все легкое, которое осталось без кровоснабжения, образует так называемое «мертвое пространство». Вся площадь «мертвого пространства» легкого спадается, а просвет соответствующих бронхов сильно суживается. Вынужденная дисфункция с нарушением нормального питания дыхательных органов усугубляется уменьшением синтеза специального вещества – сурфактанта, которое поддерживает альвеолы легкого в неспадающемся состоянии. Нарушение вентиляции, питания, и малое количество сурфактанта – все эти факторы являются ключевыми в развитии ателектаза легкого, который может полностью сформироваться в течение 1-2 суток после тромбоэмболии легочной артерии.

Закупорка легочной артерии также существенно сокращает площадь нормальных, активно функционирующих сосудов. Причем мелкие тромбы закупоривают мелкие сосуды, а большие – крупные ветви легочной артерии. Данное явление приводит к повышению рабочего давления в малом круге, а также к развитию сердечной недостаточности по типу легочного сердца.

Часто к непосредственным последствиям закупорки сосудов присоединяются эффекты рефлекторных и нейрогуморальных механизмов регуляции. Весь комплекс факторов в совокупности приводит к развитию тяжелых сердечнососудистых нарушений, которые не соответствуют объему пораженных сосудов. Данные рефлекторные и гуморальные механизмы саморегуляции включают в себя, в первую очередь, резкое сужение сосудов под действием биологически активных веществ (серотонина, тромбоксана, гистамина).

Тромбообразование в венах ног развивается на основании наличия трех основных факторов, объединённых в комплекс под названием «триада Вирхова».

«Триада Вирхова» включает в себя:

  • участок поврежденной внутренней стенки сосуда;
  • снижение скорости кровотока в венах;
  • синдром повышенного свертывания крови.

Данные составляющие приводят к избыточному образованию тромбов, способных приводить к тромбоэмболии легочной артерии. Наибольшую опасность представляют тромбы, которые плохо прикреплены к стенке сосуда, то есть флоттирующие.

Достаточно «свежие» тромбы в легочных сосудах могут быть подвергнуты растворению, причем с небольшими усилиями. Такое растворение тромба (лизирование), как правило, начинается с момента его фиксации в сосуде с закупоркой последнего, а протекает данный процесс в течение полутора-двух недель. По мере рассасывания тромба и восстановления нормального кровоснабжения участка легкого, орган восстанавливается. То есть, возможно полное выздоровление с восстановлением функций дыхательного органа после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии.

Рецидивирующая ТЭЛА – закупорка мелких ветвей легочной артерии.
Течение, причины, симптомы, диагностика, осложнения

К сожалению, тромбоэмболия легочной артерии может повторяться несколько раз в течение жизни. Такие повторяющиеся эпизоды данного патологического состояния называются рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии. Рецидивам ТЭЛА подвержены 10-30% больных, которые уже страдали данной патологией. Обычно один человек может переносить различное количество эпизодов ТЭЛА, варьирующее от 2 до 20. Большое количество перенесенных эпизодов ТЭЛА обычно представлено закупоркой мелких ветвей легочной артерии. Таким образом, рецидивирующая форма течения ТЭЛА представляет собой морфологически закупорку именно мелких ветвей легочной артерии. Такие многочисленные эпизоды закупорки мелких сосудов обычно приводят впоследствии к эмболизации крупных ветвей легочной артерии, что формирует массивную ТЭЛА.

Развитию рецидивирующей ТЭЛА способствует наличие хронических заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем, а также онкологических патологий и оперативных вмешательств на органах живота. Рецидивирующая ТЭЛА обычно не имеет четких клинических признаков, что обуславливает ее стертое течение. Поэтому данное состояние редко верно диагностируется, поскольку в большинстве случаев невыраженные признаки принимают за симптомы других заболеваний. Таким образом, рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии трудно диагностируется.

Наиболее часто рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии маскируется под ряд иных заболеваний. Обычно данная патология выражается в следующих состояниях:

  • рецидивирующие пневмонии, возникающие по неустановленной причине;
  • плевриты, протекающие в течение нескольких суток;
  • обморочные состояния;
  • сердечнососудистый коллапс;
  • приступы удушья;
  • увеличение частоты сердечных сокращений;
  • затрудненное дыхание;
  • повышенная температура, которая не снимается антибактериальными препаратами;
  • сердечная недостаточность на фоне отсутствия хронических заболеваний сердца или легких.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии приводит к развитию следующих осложнений:

  • пневмосклероз (замещение легочной ткани на соединительную);
  • эмфизема легких;
  • повышение давления в малом круге кровообращения (гипертензия легких);
  • сердечная недостаточность.

Рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии опасна тем, что очередной эпизод может пройти с внезапным летальным исходом.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии достаточно затруднительна. Чтобы заподозрить именно данное заболевание, следует иметь в виду возможность его развития. Поэтому всегда следует обращать внимание на факторы риска, предрасполагающие к развитию ТЭЛА. Подробный расспрос пациента представляет собой жизненно важную необходимость, поскольку указание на наличие инфарктов, операций или тромбозов, поможет правильно определить причину ТЭЛА и область, из которой был принесен тромб, закупоривший легочной сосуд.
Все остальные обследования, проводимые для выявления или исключения ТЭЛА, делят на две категории:

  • обязательные, которые назначают всем пациентам с предположительным диагнозом ТЭЛА для его подтверждения (ЭКГ, рентген, эхокардиография, сцинтиграфия легких, УЗИ вен ног);
  • дополнительные, которые проводятся в случае необходимости (ангиопульмонография, илеокаваграфия, давление в желудочках, предсердиях и легочной артерии).

Рассмотрим ценность и информативность различных диагностических методов для выявления ТЭЛА.

Среди лабораторных показателей, при ТЭЛА изменяются значения следующих:

  • увеличение концентрации билирубина;
  • увеличение общего количества лейкоцитов (лейкоцитоз);
  • увеличение скорости оседания эритроцитов (РЎРћР­);
  • увеличение концентрации продуктов деградации фибриногена в плазме крови (в основном D-димеров).

В диагностике тромбоэмболии нужно учитывать развитие различных рентгенологических синдромов, отражающих поражение сосудов определенного уровня. Частота некоторых рентгенологических признаков в зависимости от разнообразных уровней закупорки легочных сосудов при ТЭЛА представлена в таблице.

Рентгенологические синдромы Местонахождение тромба
Ствол, главные ветви легочной
артерии
Долевые, сегментарные ветви
легочной артерии
Симптом Вестермарка, % 5,2 1,9
Высокое стояние купола
диафрагмы, %
16,7 14,5
Легочное сердце, % 15,6 1,9
Расширенные корни легких, % 16,6 3,8
Жидкость в грудной полости, % 8,1 14,6
Очаги ателектаза, % 3,1 7,6

Таким образом, рентгенологические изменения проявляются достаточно редко, и не являются строго специфическим, то есть характерными именно для ТЭЛА. Поэтому рентген в диагностике ТЭЛА не позволяет поставить правильный диагноз, но может помочь отличить заболевание от других патологий, имеющих такие же симптомы (например, крупозная пневмония, пневмоторакс, плеврит, перикардит, аневризма аорты).

Информативный метод диагностики ТЭЛА – это электрокардиограмма, причем изменения на ней отражают степень тяжести заболевания. Сочетание определенной картины ЭКГ с историей заболевания позволяет диагностировать ТЭЛА с высокой точностью.

Определить точную локализацию в сердце, форму, размеры и объем тромба, который вызвал ТЭЛА, поможет эхокардиография.

Метод перфузионной сцинтиграфии легких выявляет большой массив диагностических критериев, поэтому данное исследование можно применять в качестве скринингового теста для выявления ТЭЛА. Сцинтиграфия позволяет получить «картинку» сосудов легких, которая имеет четко отграниченные зоны нарушения кровообращения, однако точное место закупорки артерии определить невозможно. К сожалению, сцинтиграфия имеет относительно высокую диагностическую ценность только для подтверждения ТЭЛА, вызванной закупоркой крупных ветвей легочной артерии. ТЭЛА, связанная с закупоркой мелких ветвей легочной артерии, не выявляется при помощи сцинтиграфии.

Чтобы провести диагностику ТЭЛА с более высокой точностью, необходимо сопоставить данные нескольких методов обследования, например, результаты сцинтиграфии и рентгена, а также учесть анамнестические данные с указанием на наличие или отсутствие тромботических заболеваний.

Самый надежный, специфический и чувствительный метод диагностики ТЭЛА – это ангиография. Визуально на ангиограмме выявляется пустой сосуд, что выражается в резком обрыве хода артерии.

Срочная помощь при тромбоэмболии легочной артерии

При выявлении ТЭЛА необходимо оказать срочную помощь, которая заключается в проведении реанимационных мероприятий.

Комплекс мер срочной помощи включает в себя следующие мероприятия:

  • постельный режим;
  • установка катетера в центральную вену, через который проводится введение медицинских препаратов и измерение венозного давления;
  • введение гепарина до 10000 ЕД внутривенно;
  • кислородная маска или введение кислорода через катетер в носу;
  • постоянное введение в вену дофамина, реополиглюкина и антибиотиков в случае необходимости.

Проведение реанимационных мероприятий направлено на восстановление кровоснабжения легких, недопущение развития сепсиса и формирования хронической легочной гипертонии.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Тромболитическая терапия ТЭЛА
После того, как оказана первая помощь больному ТЭЛА, необходимо продолжить лечение, направленное на полное рассасывание тромба и предотвращение рецидивов. С это целью применяется хирургическое лечение или тромболитическая терапия, основанная на применении следующих медицинских препаратов:

  • гепарин;
  • фраксипарин;
  • стрептокиназа;
  • урокиназа;
  • тканевой активатор плазминогена.

Все вышеперечисленные препараты способны растворять тромбы и препятствовать образованию новых. Гепарин в данном случае вводят внутривенно в течение 7-10 дней, контролируя показатели свертываемости крови (АЧТВ). Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) должно колебаться в пределах 37 – 70 секунд на фоне инъекций гепарина. Перед отменой гепарина (за 3-7 дней) начинают прием варфарина (кардиомагнил, тромбостоп, тромбоас и т.д.) в таблетках, контролируя показатели свертывания крови, такие как протромбиновое время (РџР’) или международное нормализованное отношение (МНО). Прием варфарина продолжают в течение одного года после перенесенного эпизода ТЭЛА, следя, чтобы МНО составляло 2-3, а ПВ – 40-70%.

Стрептокиназу и урокиназу вводят внутривенно капельно в течение суток, в среднем один раз в месяц. Тканевой активатор плазминогена также применяется внутривенно, причем разовая доза вводится в течение нескольких часов.

Тромболитическую терапию нельзя проводить после операции, а также при наличии заболеваний, потенциально опасных кровотечениями (например, язвенная болезнь). В целом необходимо помнить, что тромболитические препараты усиливают риск кровотечений.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии
Хирургическое лечение ТЭЛА проводится при поражении более половины легких. Лечение заключается в следующем: при помощи специальной техники тромб удаляется из сосуда, чтобы убрать препятствие на пути тока крови. Сложное хирургическое вмешательство показано только при закупорке крупных ветвей или ствола легочной артерии, поскольку необходимо восстановить кровоток практически на всей площади легких.

www.tiensmed.ru

Причины тромбоэмболии легочных артерий

Наиболее часто тромбоэмболия легочной артерии возникает из-за тромбов, изначально появившихся в глубоких венах ног. Следовательно, главной причиной тромбоэмболии легочной артерии чаще всего является развитие тромбоза глубоких вен ног. В более редких случаях тромбоэмболию провоцируют тромбы из вен правых отделов сердца, полости живота, таза, верхних конечностей. Очень часто тромбы появляются у тех больных, которые вследствие других недугов постоянно соблюдают постельный режим. Чаще всего это люди, которые страдают инфарктом миокарда, болезнями легких, а также те, кто получил повреждения спинного мозга, перенес оперативное вмешательство на бедре. Значительно возрастает риск развития тромбоэмболии у больных тромбофлебитом. Очень часто ТЭЛА проявляется как осложнение сердечно-сосудистых недугов: ревматизма, инфекционного эндокардита, кардиомиопатии, гипертонии, ишемической болезни сердца.

Однако ТЭЛА иногда поражает и людей без признаков хронических заболеваний. Обычно это случается, если человек длительное время пребывает в вынужденном положении, например, часто совершает перелеты на самолете.

Чтобы в организме человека образовался тромб, необходимы следующие условия: наличие повреждения сосудистой стенки, замедленный кровоток в месте повреждения, высокая свертываемость крови.

Повреждение стенок вены часто происходит при воспалениях, в процессе травм, а также при внутривенных инъекциях. В свою очередь, ток крови замедляется из-за развития у больного сердечной недостаточности, при продолжительном вынужденном положении (ношение гипса, постельный режим).

В качестве причин повышенной свертываемости крови врачи определяют ряд нарушений наследственного характера, также подобное состояние может спровоцировать употребление оральных контрацептивов, заболевание СПИДом. Более высокий риск появления тромбов определяется у беременных женщин, у людей, имеющих вторую группу крови, а также у больных ожирением.

Самыми опасными являются тромбы, которые одним концом крепятся к стенке сосуда, а свободный конец тромба при этом находится в просвете сосуда. Иногда достаточно только небольших усилий (человек может покашлять, сделать резкое движение, напрячься), и происходит отрыв такого тромба. Далее с кровотоком тромб оказывается в легочной артерии. В некоторых случаях тромб ударяется о стенки сосуда и разбивается на мелкие части. В таком случае может произойти закупорка мелких сосудов в легких.

Симптомы тромбоэмболии легочных артерий

Тромбоэмболия легочной артерии Специалисты определяют три вида ТЭЛА, зависимо от того, какой объем поражения сосудов легких наблюдается. При массивной ТЭЛА поражается больше 50% сосудов легких. В данном случае симптомы тромбоэмболии выражаются шоком, резким падением артериального давления, потерей сознания, имеет место недостаточность функции правого желудочка. Последствием гипоксии головного мозга при массивной тромбоэмболии иногда становятся церебральные нарушения.

Субмассивная тромбоэмболия определяется при поражении от 30 до 50% сосудов легких. При такой форме заболевания человек страдает от одышки, однако  артериальное давление остается в норме. Нарушение функций правого желудочка выражено меньше.

При немассивной тромбоэмболии функция правого желудочка не нарушается, однако больной страдает от одышки.

Согласно остроте заболевания тромбоэмболию подразделяют на острую, подострую и рецидивирующую хроническую. При острой форме болезни ТЭЛА начинается резко: проявляется гипотония, сильная боль в груди, одышка. В случае подострой тромбоэмболии имеет место нарастание правожелудочковой и дыхательной недостаточности, признаки инфарктной пневмонии. Рецидивирующая хроническая форма тромбоэмболии отличается повторением одышки, симптомами пневмонии.

Симптомы тромбоэмболии напрямую зависят от того, насколько массивен процесс, а также от состояния сосудов, сердца и легких больного. Главными признаками развития легочной тромбоэмболии является сильная одышка и учащенное дыхание. Проявление одышки, как правило, резкое. Если больной пребывает в лежачем положении, то ему становится легче. Возникновение одышки – первый и самый характерный симптом ТЭЛА. Одышка свидетельствует о развитии острой дыхательной недостаточности. Она может выражаться по-разному: иногда человеку кажется, что ему немного не хватает воздуха, в иных случаях одышка проявляется особенно выражено. Также признаком тромбоэмболии является сильная тахикардия: сердце сокращается с частотой больше 100 ударов в минуту.

Кроме одышки и тахикардии проявляются болевые ощущения в грудной клетке либо чувство некоторого дискомфорта. Боль может быть разной. Так, большинство пациентов отмечает резкую кинжальную боль за грудиной. Боль может продолжаться и несколько минут, и несколько часов. Если развивается эмболия основного ствола легочной артерии, то боль может носить раздирающий характер и ощущаться за грудиной. При массивной тромбоэмболии болевые ощущения могут распространяться за область грудины. Эмболия мелких ветвей легочной артерии может проявляться вообще без боли. В некоторых случаях может возникать харканье кровью, посинение либо побледнение губ, ушей носа.

При прослушивании специалист обнаруживает хрипы в легких, систолический шум над областью сердца. При проведении эхокардиограммы обнаруживаются тромбы в легочных артериях и правых отделах сердца, также имеют место признаки нарушения функции правого желудочка. На рентгене видны изменения в легких больного.

В результате закупорки снижается насосная функция правого желудочка, вследствие чего в левый желудочек поступает недостаточно крови. Это чревато уменьшением крови в аорте и артерии, что провоцирует резкое понижение артериального давления и состояние шока. При таких условиях у больного развивается инфаркт миокарда, ателектаз.

Часто у больного наблюдается возрастание температуры тела до субфебрильных, иногда фебрильных показателей. Это связано с тем, что в кровь выбрасывается много биологически активных веществ. Лихорадка может продолжаться от двух дней до двух недель. Спустя несколько суток после легочной тромбоэмболии у некоторых людей может возникать боль в грудной клетке, кашель, харканье кровью, симптомы воспаления легких.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии В процессе диагностики производится физикальное обследование больного для выявления определенных клинических синдромов. Врач может определить одышку, артериальную гипотонию, определяет температуру тела, которая повышается уже в первые часы развития ТЭЛА.

Основные методы обследования при тромбоэмболии должны включать проведение ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, эхокардиограммы, биохимическое исследование крови.

Следует отметить, что примерно в 20% случаев развитие тромбоэмболии нельзя определить с помощью ЭКГ, так как никаких изменений не наблюдается. Существует ряд специфических признаков, определяемых в ходе указанных исследований.

Самым информативным методом исследования считается вентиляционно-перфузионное сканирование легких. Также проводится исследование методом ангиопульмонографии.

В процессе диагностики тромбоэмболии показано также проведение инструментального обследования, во время которого врач определяет наличие флеботромбозов нижних конечностей. Для обнаружения тромбоза вен применяется рентгеноконтрастная флебография. Проведение ультразвуковой доплерографии сосудов ног позволяет выявить нарушения проходимости вен.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение тромбоэмболии направлено, в первую очередь, на активизацию перфузии легких. Также целью терапии является предупреждение проявлений постэмболической хронической легочной гипертензии.

Если появилось подозрение на развитие ТЭЛА, то на этапе, предшествующем госпитализации, важно сразу же обеспечить больному соблюдение строжайшего постельного режима. Это позволит предупредить рецидив тромбоэмболии.

Производится катетеризация центральной вены для инфузионного лечения, а также тщательного отслеживания центрального венозного давления. Если имеет место острая дыхательная недостаточность, больному производят интубацию трахеи. Чтобы уменьшить сильную боль и разгрузить малый круг кровообращения, больному необходимо принять наркотические анальгетики (для этой цели преимущественно используют 1% раствор морфина). Данный препарат также эффективно уменьшает одышку.

Больным, у которых наблюдается острая недостаточность правого желудочка, шок, артериальная гипотензия, внутривенно вводят реополиглюкин. Однако этот препарат противопоказан при высоком центральном венозном давлении.

С целью понижения давления в малом круге кровообращения назначается внутривенное введение эуфиллина. Если систолическое артериальное давление не превышает 100 мм рт. ст., то данный препарат не используется. Если у пациента диагностируется инфарктная пневмония, ему назначают терапию антибиотиками.

Чтобы восстановить проходимость легочной артерии, применяется как консервативное, так и хирургическое лечение.

Методы консервативной терапии включают осуществление тромболизиса и обеспечение профилактики тромбоза для предупреждения повторной тромбоэмболии. Поэтому проводится тромболитическое лечение для оперативного восстановления тока крови через окклюзированные легочные артерии.

Такое лечение проводят в том случае, если врач уверен в точности диагностики и может обеспечить полный лабораторный контроль процесса терапии. Следует обязательно учитывать ряд противопоказаний для применения такого лечения. Это первые десять дней после проведения операции либо получения травмы, наличие сопутствующих недугов, при которых имеет место риск геморрагических осложнений, активная форма туберкулеза, геморрагические диатезы, варикозное расширение вен пищевода.

Тромбоэмболия легочной артерии Если отсутствуют противопоказания, то лечение гепарином начинают сразу же после того, как был установлен диагноз. Дозы препарата следует подбирать индивидуально. Терапия продолжается назначением непрямых антикоагулянтов. Препарат варфарин больным показано принимать не меньше трех месяцев.

Людям, которые имеют четкие противопоказания к проведению тромболитической терапии, показано удаление тромба хирургическим методом (тромбэктомия). Также в некоторых случаях целесообразна установка кава-фильтров в сосуды. Это сетчатые фильтры, которые могут задерживать оторвавшиеся тромбы и не позволяют им попасть в легочную артерию. Такие фильтры вводятся через кожу – преимущественно сквозь внутреннюю яремную или бедренную вену. Устанавливают их в почечных венах.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Для профилактики тромбоэмболии важно знать, какие именно состояния предрасполагают к появлению венозных тромбозов и тромбоэмболии. Особенно внимательно отнестись к собственному состоянию следует людям, которые страдают от хронической сердечной недостаточности, вынуждены продолжительное время соблюдать постельный режим, проходят массивное диуретическое лечение, на протяжении длительного времени принимают гормональные противозачаточные средства. Кроме того, фактором риска является ряд системных болезней соединительной ткани и системных васкулитов, сахарный диабет. Риск развития тромбоэмболии возрастает при инсультах, травмах спинного мозга, длительном пребывании катетера в центральной вене, наличии онкозаболеваний и проведении химиотерапии. Особенно внимательно к состоянию собственного здоровья следует отнестись тем, у кого диагностировано варикозное расширение вен ног, тучным людям, больным онкологическими заболеваниями. Следовательно, для избегания развития тромбоэмболии легочной артерии важно вовремя выходить из состояния послеоперационного постельного режима, лечить тромбофлебит вен ног. Людям, которые относятся к группам риска, показано профилактическое лечение низкомолекулярными гепаринами.

Для предупреждения проявлений тромбоэмболии периодически актуален прием антиагрегантов: то могут быть небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты.

medside.ru

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагноз сомнителен, так как симптомы и проявления не являются специфичными, а диагностические тесты или несовершенны, или инвазивны. Диагноз начинается с включения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в дифференциально-диагностический перечень большого количества состояний с подобными симптомами, включая кардиальную ишемию, сердечную недостаточность, обострение ХОБЛ, пневмоторакс, пневмонию, сепсис, острый синдром грудной клетки (у пациентов с серповидно-клеточной анемией) и острую тревогу с гипервентиляцией. Начальное обследование должно включать пульсоксиметрию, ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. Рентгенография грудной клетки обычно является неспецифической, но может выявить ателектаз, фокусы инфильтрации, высокое стояние купола диафрагмы и/или плевральный выпот. Классическими находками являются фокальное исчезновение сосудистого компонента (симптом Вестермарка), периферический треугольный инфильтрат (треугольник Хамптона) или расширение правой нисходящей легочной артерии (признак Палла), однако они являются подозрительными, но малочувствительными симптомами.

Пульсоксиметрия является способом быстрой оценки оксигенации; одним из признаков тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является гипоксемия, но и другие выраженные нарушения должны быть исследованы.

ЭКГ чаще всего выявляет тахикардию и различные изменения сегмента ST-T, которые неспецифичны для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Симптом SQТ или вновь появившаяся блокада ветви правой ножки пучка Гиса могут указать на воздействие резкого повышения давления в правом желудочке на проведение по правому желудочку; они являются специфичными, но нечувствительными, встречаясь только приблизительно у 5 % пациентов. Отклонение электрической оси вправо и P pulmonale могут присутствовать. Инверсия зубца Т в отведениях 1 — 4 также встречается.

Клиническая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) может быть оценена при сопоставлении данных ЭКГ и рентгенографии грудной клетки с данными анамнеза и объективного осмотра. Пациенты с низкой клинической вероятностью тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), возможно, нуждаются только в минимальном дополнительном исследовании или не нуждаются в дообследовании вообще. Пациенты с промежуточной клинической вероятностью нуждаются в дополнительном исследовании. Пациенты с высокой вероятностью могут быть кандидатами на немедленное лечение в ожидании результатов дополнительных исследований.

Неинвазивная диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Неинвазивные исследования обычно могут быть выполнены более быстро и реже вызывают осложнения, чем инвазивные исследования. Наиболее информативными тестами для диагностики и исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются исследования D-димера, вентиляционно-перфузионное сканирование, дуплексная ультрасонография, спиральная КТ и эхокардиография.

Не существует универсального общепринятого алгоритма выбора и последовательности выполнения исследований, но общие требования заключаются в выполнении скринингового исследования D-димера и ультрасонографии нижних конечностей. Если D-димер положителен, а по результатам УЗИ тромб отсутствует, то далее выполняются КТ или определение В/П. Пациенты с умеренной и высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по клиническим критериям, но имеющие низкую или сомнительную вероятность по результатам В/П, обычно требуют выполнения легочной артериографии или спиральной КТ для подтверждения или исключения диагноза. Положительные результаты ультразвукового исследования нижних конечностей устанавливают потребность в антикоагулянтнои терапии и устраняют потребность в дальнейшем диагностическом исследовании. Отрицательные результаты ультразвукового исследования не исключают потребности в дополнительных исследованиях. Положительный D-димер, ЭКГ, измерения газов артериальной крови, рентгенография грудной клетки и эхокардиограмма — дополнительные исследования, которые недостаточно специфичны, чтобы считаться диагностическими без других данных.

D-димер — побочный продукт внутреннего фибринолиза; таким образом, повышенные уровни предполагают недавнее тромбообразование. Тест чрезвычайно чувствителен; более 90 % пациентов с ГВТ/ЛЭ имеют повышенные уровни. Однако положительный результат не является  специфичным для венозного тромба, поскольку уровень повышен у многих пациентов без ГВТ/ЛЭ. Напротив, низкий D-димер имеет отрицательную прогностическую ценность более 90 %, позволяя исключить глубокий венозный тромбоз и легочную эмболию, особенно когда начальная оценка вероятности заболевания менее 50 %. Встречаются зарегистрированные случаи тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при отрицательных результатах исследования D-димера, если используются старые методы твердофазного иммуноферментного анализа, но более новые, высокоспецифичные и быстрые методики делают отрицательный D-димер достаточно надежным тестом для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в обычной практике.

В/П сканирование позволяет обнаружить области легкого, которые вентилируются, но не кровоснабжаются, что встречается при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); результаты оцениваются как низкая, промежуточная или высокая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), основанная на результатах В/П. Полностью нормальные результаты сканирования по существу исключают легочную эмболию почти со стопроцентной точностью, но результаты с низкой вероятностью все еще сохраняют пятнадцатипроцентную вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Дефицит перфузии может встречаться при многих других состояниях, включая плевральный выпот, опухоли грудной клетки, легочную гипертензию, пневмонию и ХОБЛ.

Дуплексное сканирование — безопасный, нетравматичный, портативный метод обнаружения тромбов нижних конечностей (прежде всего, бедренной вены). Тромб может быть обнаружен тремя способами: визуализируя контур вены, демонстрируя несдавливаемость вены и выявляя уменьшенные потоки при доппле-ровском исследовании. Исследование имеет чувствительность более 90 % и специфичность более 95 % для тромбоза. Метод не позволяет надежно обнаружить тромб в венах голени или подвздошных венах. Отсутствие тромбов в бедренных венах не исключает возможности тромбоза других локализаций, но пациенты с отрицательными результатами дуплексной ультрасонографии имеют более 95 % выживаемость без развития случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поскольку тромбы из других источников встречаются значительно менее часто. Ультрасонография была включена во многие диагностические алгоритмы, поскольку результаты исследования, выявляющие тромбоз бедренной вены, указывают на потребность в антикоагулянтной терапии, которая может сделать дальнейшие исследования на легочную эмболию или другие тромбозы излишними.

Спиральная КТ с контрастированием во многих случаях является альтернативой В/П сканированию и легочной артериографии, потому что является быстрым, доступным и неинвазивным методом и дает больше информации о другой патологии легкого. Однако пациент должен быть в состоянии задержать дыхание в течение нескольких секунд. Чувствительность КТ наиболее высока для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в долевых и сегментарных сосудах и самая низкая для эмболов в малых субсегментарных сосудах (приблизительно 30 % всех ЛЭ) и, таким образом, в целом менее чувствительна, чем перфузионное сканирование (60 % по сравнению с > 99 %). Оно является также менее специфичным, чем легочные артериограммы (90 % по сравнению с > 95 %), так как визуальные находки могут возникать вследствие неполного смешивания контраста. Положительные результаты сканирования могут быть диагностическими при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но отрицательные результаты не обязательно исключают субсегментарное поражение, хотя клиническое значение эмболии в мелкие субсегментарные сосуды требует уточнения. Новые сканеры с более высокой разрешающей способностью, вероятно, улучшат диагностическую точность и, таким образом, смогут заменить перфузионное сканирование и артериограммы.

Целесообразность эхокардиографии как диагностического теста при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) неоднозначна. Его чувствительность более 80 % для обнаружения правожелудочковой дисфункции (например, дилатация и гипокинез, которые встречаются, если давление в легочной артерии превышает 40 мм рт. ст.). Она является полезным методом определения тяжести гемодинамических нарушений при острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но правожелудочковая дисфункция присутствует при многих состояниях, включая ХОБЛ, сердечную недостаточность и синдром ночного апноэ, и поэтому является неспецифическим методом исследования. Оценка систолического давления легочной артерии, с использованием допплеровского исследования потоков, дает дополнительную полезную информацию о серьезности острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Отсутствие правожелудочковой дисфункции или легочной гипертензии делает диагноз большой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) маловероятным, но не исключает его полностью.

Исследование кардиоспецифических маркеров считается полезным методом стратификации риска летальности у больных с острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Повышенные уровни тропонина могут свидетельствовать о повреждении правого желудочка. Повышенные уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) и npo-BNP не представляют диагностической значимости, но низкие уровни, вероятно, отражают хороший прогноз. Клиническое значение этих тестов должно быть определено, поскольку они не являются специфичными ни для растяжения правого желудочка, ни для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Исследование газового состава артериальной крови и РаСО2 выдыхаемого воздуха позволяет оценить физиологическое мертвое пространство (т. е. фракцию вентилирующегося, но не кровоснабжающегося легкого). Когда мертвое пространство составляет менее 15 % и уровень D-димера низкий, отрицательная прогностическая ценность для острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет 98 %.

Инвазивная диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Легочная вазография назначается в тех случаях, когда вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по данным предыдущих исследований умеренная или высокая, а неинвазивные тесты не дают окончательной информации; когда имеется экстренная необходимость подтвердить или исключить диагноз, например у остро заболевшего пациента; и когда антикоагулянтная терапия противопоказана.

Легочная артериография до сих пор остается самым точным методом исследования для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но необходимость в ней возникает намного менее часто из-за чувствительности ультрасонографии и спиральной КТ. Артериограмма с внутрипросветными дефектами наполнения или резким сокращением потока является положительной. Подозрительные результаты исследования, но не диагностические для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), включают частичную окклюзию легочных артериальных ветвей с увеличением калибра проксимальных и уменьшением дистальных отделов, гиповолемические зоны и задержку контраста в проксимальной артерии в течение поздней (венозной) фазы артериограммы. В сегментах легкого с обструктированными артериями венозное заполнение контрастным веществом отсрочено или отсутствует.

ilive.com.ua

Данные статистики

У людей старшего возраста тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из основных причин смерти (занимает 1 – 2 место в разные годы). В общих причинах смертности ТЭЛА прочно удерживает третье место после острого инфаркта и инсульта.
Ежегодно выявляется один случай на 1000 населения. Для организации оказания медицинской помощи важно, что 1/10 часть умерших погибают в первый час после появления симптомов.

В МКБ-10 патология учтена с кодами I26.0 (с явлениями острой сердечной недостаточности), I26.9 (без клиники легочного сердца).

Причины и механизм развития

Причины образования тромба и последующего его передвижения по кровеносному руслу до ветвей легочной артерии связаны с 3 механизмами:

  • повышение свертываемости крови при угнетении системы, препятствующей тромбообразованию, — возникает рефлекторно после кровопотери, при нарушении белково-жирового обмена, у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, при повышенном уровне эритроцитов, гемоглобина и фибриногена, сгущении крови во время рвоты, поноса, потери жидкости с потом;
  • нарушенное кровообращение в результате декомпенсации пороков, хронических заболеваний сердца, аритмий, при варикозном расширении вен, механическом сдавлении вен увеличенной маткой при беременности, в случае близкого расположения опухоли, при травмах;
  • изменение внутренней стенки артерий с повреждением эндотелия наступает при эндокардитах, инфекционных заболеваниях, операциях на сердце и сосудах, катетеризации полостей сердца и крупных вен, установке стентов.

Нарушение прохождения крови через сегменты и доли легкого приводит к прекращению газообмена, выраженному кислородному голоданию (гипоксии) всего организма. Рефлекторно происходит спазм других сосудов малого круга, что вызывает значительное повышение в нем давления и рост нагрузки на правый желудочек. Следствием является острая недостаточность («легочное сердце»).

Наиболее частые источники эмболов

Главным «поставщиком» для легочной тромбоэмболии являются вены нижних конечностей. Именно здесь создаются условия для образования тромбов в варикозно расширенных сосудах. Причины варикоза ног связаны с беременностью, наследственной предрасположенностью (низкий уровень синтеза коллагена).

Вторыми по вероятности образования тромбов являются правые отделы сердца (предсердие и желудочек).

  • Здесь формируются пристеночные тромбы при нарушениях ритма в синусовом узле, мерцательной аритмии.
  • Отложение бактериальных разрастаний на створках митральных клапанов (бородавчатый эндокардит) способствует их покрытию тромбоцитами, фибрином и дальнейшему превращению в тромбы.
  • Наличие врожденных пороков сердца в виде незаращения межпредсердной или межжелудочковой перегородок открывает дополнительный путь поступления тромботических масс, образовавшихся в области некротического участка при остром инфаркте, из левого желудочка в правый.
  • Самостоятельный острый инфаркт правого желудочка встречается не так часто, как левого, но исключить его нельзя.

Кто имеет наиболее высокий риск

Исходя из вероятных причин, можно выделить группу людей с наиболее высоким риском развития тромбэмболии легочной артерии:

  • имеющие лишний вес, малую двигательную активность;
  • применяющие большие дозы мочегонных препаратов;
  • страдающие хроническими бактериальными заболеваниями (ревматизм, сепсис);
  • лица со склонностью или наличием варикозного расширения вен на ногах, тромбофлебитом;
  • имеющие опухоли;
  • вынужденные прибегать к длительной катетеризации вен;
  • люди со сложными заболеваниями крови, приводящими к склеиванию тромбоцитов.

Курильщики добавляют степень риска любой группе.

Симптомы

Клиника и тяжесть состояния пациента зависит от размера пораженного ствола. Закупорка крупной артерии приводит к внезапному исключению из процесса дыхания всего легкого и к летальному исходу. При легочной тромбоэмболии мелких сосудов возможно более благоприятное течение. Возникает небольшой участок инфаркта, который компенсируется усиленной работой соседних артерий.

Клиническая классификация выделяет 3 формы легочной тромбоэмболии:

  • Массивная — тромб находится в одной из главных ветвей легочного русла, из системы кровоснабжения легких выведено 50% всех артерий. Клиническая картина выражена шоковым состоянием (бледность, липкий холодный пот, потеря сознания, низкое давление), опасность для жизни чрезвычайно велика.
  • Субмассивная — поражены артерии среднего и мелкого калибра. Из кровообращения выведена треть легочных сосудов. Отличается выраженными симптомами острой правожелудочковой недостаточности (отек легких, кашель с кровохарканьем, одышка, тахикардия, отеки на ногах, животе).
  • Немассивная — поражено менее 1/3 легочного кровообращения, характерна тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Симптоматика может совершенно отсутствовать или выражаться картиной инфарктной пневмонии (повышенная температура, локальные боли в грудной клетке, кашель), появляющейся на 2 – 3 сутки заболевания.

В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов (2008 год) подобное деление признано «некорректным», предлагаются группы риска в зависимости от симптомов, степени нарушения сердечной деятельности.

Для клиницистов приведенная классификация остается более понятной.

Существуют классификации более детальные, в зависимости от показателей гемодинамики, степени гипоксии (насыщения крови кислородом).

В лечебных учреждениях тромбоэмболия легочных артерий подразделяется по вариантам течения болезни:

  • Острая — начало внезапное, резкие боли в грудной клетке, падает артериальное давление, выраженная одышка, возможно шоковое состояние.
  • Подострая — развивается правожелудочковая недостаточность, клинические симптомы инфарктной пневмонии.
  • Хроническая (рецидивирующая) — повторяемость и ослабление симптомов, признаки инфарктной пневмонии, постепенное формирование сердечной недостаточности и хронического легочного сердца.

Диагностика

Статистика показывает, что у 70% больных, погибших от ТЭЛА, правильный диагноз не был поставлен вовремя.

В ходе диагностики доктора стараются исключить:

  • острый инфаркт миокарда;
  • пневмонию;
  • пневмоторакс (разрыв легкого с выходом воздуха в плевральную полость и сдавлением пораженного легкого);
  • отек легкого сердечного происхождения.

ЭКГ обнаруживает признаки повышенной нагрузки на правые отделы сердца.

УЗИ сердца и крупных сосудов помогает выявить патологию в кровоснабжении легочной ткани.

На рентгенограмме грудной клетки видна тень инфаркта легкого или инфарктной пневмонии. Можно определить место нахождения тромба:

  • главный ствол артерии, крупные сосуды;
  • уровень доли легкого;
  • сегментарная закупорка мелких ветвей.

Допплерография, МРТ и ангиография сосудов проводятся в специализированных клиниках.

Лечение

Первая помощь при ТЭЛА заключается в обеспечении пациенту спокойного расслабленного положения лежа и описании симптомов при вызове «Скорой помощи».
Неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии нуждается в медикаментах и оказывается бригадой «Скорой помощи» при одновременной транспортировке пациента в стационар.

Проводится обезболивание, противошоковая терапия. Симптоматические препараты вводятся внутривенно для стабилизации состояния больного: антиаритмические средства, Гепарин, сердечные гликозиды, мочегонные.

В противошоковую терапию включают препараты группы Адреналина, Допамин.
Для снижения свертываемости назначается Гепарин внутривенно в дозировке, зависящей от веса пациента.

Для устранения тромба в первые часы заболевания вводят Стрептокиназу по схеме. При этом контролируют показатель свертываемости крови.

Удаление тромба хирургическим способом (тромбэктомию) проводят с помощью кава-фильтров, вводимых в крупные вены. Это сетчатые образования, предотвращающие попадание эмболов в выше расположенные венозные сосуды и сердце.

Прогноз

Прогноз для ТЭЛА без своевременного лечения крайне неблагоприятный. Летальный исход наблюдается у 32% пациентов. Успешное начало лечения снижает этот показатель до 8%.

К зоне инфаркта легочной ткани быстро направляются патогенные микроорганизмы. Это вызывает выраженное воспаление легких с вовлечение плевры. На фоне инфаркта легкого развивается острая сердечная недостаточность.

Тяжелым осложнением считается переход в хроническое течение с непременными рецидивами в течение первого года.

Профилактика

Проблемы профилактики при тромбоэмболии легочной артерии заключаются в предотвращении факторов риска: ожирения, варикоза вен на ногах, курения.

Рекомендации пациентам до и после оперативных вмешательств – проводить бинтование ног, носить компрессионные гольфы – следует обязательно выполнять.

Для «сидячих» профессий, а также при длительном положении стоя необходимы перерывы с выполнением упражнений, улучшающих функции вен по прокачиванию крови.

Осторожность нужна женщинам, принимающим контрацептивы со стероидными гормонами, следует проверять свертываемость крови.

Проведение внутрисосудистых манипуляций с установкой катетера требует профилактического введения антикоагулянтов, пребывания пациента в стационаре с целью наблюдения, последующей диспансеризации.

serdec.ru