Тромбоэмболия легочной артерии симптомы лечение прогноз

тромбоэмболия легочной артерии фотоТромбоэмболия легочной артерии — это закупоривание сгустками крови артерий в легких или же их ветвей. Тромботический процесс поначалу развивается в венах малого таза (преимущественно, в области миометрия тела матки и параметрия матки, в области брюшины) или нижних конечностей.

Тромбоэмболия легочной артерии чаще встречается у людей с пороками развития сердечных клапанов, у пациентов с четко выраженными нарушениями в функционировании сердечно-сосудистой системы. Вероятность развития данного заболевания, как осложнения, имеют пациенты в остром послеоперационном периоде, особенно после вмешательств на малый таз (лапоратомия по Пфанненштилю, гистеэктомия, аппендэктомия и т.д.) и на органы системы пищеварения. Большой процент риска имеют больные, страдающие флетботромбозами и тромбофлебитами разного рода локализаций.

Тромбоэмболия легочной артерии причины

Тромбоэмболия легочной артерии является относительно распространенной патологией сердечно-сосудистой системы. В среднем выявляют один случай на 1000 человек в год. В Соединенных Штатах тромбоэмболию легочной артерии выявляют приблизительно у 600000 человек, из них половина умирает (за год).

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии в основном встречается у людей пожилого возраста. В основе тромбоэмболии лежит процесс тромбообразования. Ему способствует так называемая триада Вирхова (три фактора): повышение свертываемости крови или ее гиперкоагуляция с угнетением фибринолиза; повреждение эндотелия стенки сосудов; нарушение кровообращения.

Источником образования тромбов при этом заболевании, в первую очередь, служат вены нижних конечностей. Во вторую очередь, правое предсердие сердца и его правые отделы, и тромбоз вен верхних конечностей. Беременные женщины имеют большую вероятность развития венозного тромбоза, а также женщины, которые достаточно долгий период времени принимают ОК (оральные контрацептивы). Больные тромбофилией также имеют риск развития ТЭЛА.

При повреждении эндотелия стенки сосудов обнажается зона субэндотелия, из-за чего начинает повышаться свертываемость крови. Причинами повреждения сосудистых стенок являются: их повреждение при проведении операций на сердце или сосудах (установка катетеров, стентов, фильтров, протезирование крупных вен и т.д.). Не маленькая роль в повреждении эндотелия сосудистой стенки принадлежит бактериально-вирусной инфекции (при воспалительном процессе лейкоциты прикрепляются к эндотелию, тем самым вызывая его повреждение).

Нарушение кровообращения возникает при: варикозном расширении вен; разрушении клапанного аппарата вен после перенесённого флеботромбоза; сдавлении сосудов кистами, обломками кости при переломах, опухолями различный этиологии, беременной маткой; при нарушении функции венозно-мышечной помпы. Такие гемолитические заболевания, как истинная полицитемия (повышение количества эритроцитов и гемоглобина), дигидратация, эритроцитоз, диспротеинемия, повышение уровня фибриногена, способствуют повышенной вязкости крови, что в свою очередь, замедляет ее кровоток.

Высокий риск развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии имеют люди: страдающие ожирением, имеющие онкологическое заболевание, имеющие наследственность по развитию варикозного расширения вен, больные сепсисом, страдающие антифосфолипидным синдромом (процессом, характеризующимся образованием антител к тромбоцитам), ведущие малоподвижный образ жизни.

Предрасполагающими факторами являются: курение, избыточная масса тела, применение мочегонных препаратов, долгое ношение катетера в вене.

Тромбоэмболия легочной артерии симптомы

Тромбоэмболизацию легочных ветвей вызывают расположенные тромбы в просвете вены, прикрепленные к её стенке в зоне своего основания (тромбы флотирующего характера). При отрывании тромба с кровяным током происходит его попадание через правые отделы сердца в легочную артерию, облитируя просвет артерии. Последствия будут зависеть от количества и размера эмболов, а также от реакции лёгких и реакции тромботической системы организма.

Тромбоэмболию легочной артерии подразделяют на следующие типы: массивная, при которой поражено более половины объема сосудистого русла легочных ветвей (эмболия главных артерий в легких или легочного ствола) и сопровождено состоянием выраженной системной гипотензией или шоком; субмассивная, при которой поражена одна треть сосудистого русла (эмболия множественных сегментов легочных артерий или нескольких долевых сегментов) наряду с симптомами правожелудочковой недостаточности сердца; немассивная, при которой поражено менее одной трети объема сосудистого русла легочных артерий (эмболия дистальных артерий в легких) с отсутствием симптомов или же с минимальной симптоматикой (инфаркт легкого).

При эмболах маленьких размеров симптоматика, как правило, отсутствует. Крупные же эмболы ухудшают прохождение крови через сегменты или даже через целые доли лёгкого, из-за чего нарушается газообмен и начинается гипоксия. Ответной реакцией в малом круге кровообращения является сужение просветов сосудов, из-за чего в ветвях легочных артерий начинает повышаться давление. Возрастает нагрузка на правый желудочек сердца по причине высокого сосудистого сопротивления, которое вызывается вазоконстрикцией и обструкцией.

Тромбоэмболия мелких сосудов лёгочной артерии не вызывает расстройства гемодинамики, только в 10% случаев наблюдается вторичная пневмония и инфаркт лёгкого. Она может нести неспецифичное проявление симптоматики в виде повышения температуры до субфебрильных цифр и кашля. В ряде случаев симптомы могут отсутствовать.

Массивная тромбоэмболия легочной артерии характеризуется острой недостаточностью правого желудочка с развитием шока и снижением артериального давления менее 90 мм рт.ст., что не связано с нарушениями сердечного ритма, сепсисом или гиповолемией. Могут наблюдаться одышка, потеря сознания и выраженная тахикардия.

При субмассивной тромбоэмболии легочной артерии, артериальная гипотензия не наблюдается, но в малом круге кровообращения давление умеренно повышается. При этом имеют место признаки нарушения работы правого желудочка сердца с повреждением миокарда, что говорит о гипертензии в лёгочной артерии.

При немассивной тромбоэмболии легочных артерий симптоматика стертая или отсутствует, через некоторое время (в среднем 3-5 суток) развивается инфаркт лёгкого, при дыхании проявляющийся болью за счет раздраженной плевры, повышением температуры тела до 39°С и выше, кашлем с кровохарканием, а при рентгенологическом осмотре обнаруживаются типичные тени в форме треугольника. При прослушивании сердечных тонов определяют акцент второго тона над легочной артерией и трехстворчатым клапаном, а также систолические шумы в данных областях. Неблагоприятным прогностическим признаком считается обнаружение при аскультации ритма галопа и расщепление второго тона.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии вызывает определенные затруднения из–за неспецифичности симптомов и несовершенности диагностических тестов.

Стандартное обследование включает в себя: лабораторные тесты, ЭКГ (электрокардиографию), исследование грудной клетки рентгенологическим методом. Данные методы обследования могут быть информативны в качестве исключения другого заболевания (пневмоторакса, инфаркта миокарда, пневмонии, отека легкого).

К специфичным и чувствительным методам диагностики эмболии относят: измерение d-димера, компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, эхокардиографию, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфию, ангиографию легочных артерий и сосудов, а также способы диагностики варикозного расширения и тромбостического процесса глубоких вен нижних конечностей (ультразвуковая диагностика с применением допплерографии, компьютерная венография).

Важным является лабораторное определение количества d-димеров (продуктов распада фибрина), при обнаружении повышенного уровня которых предполагается начало развития тромбофилии (тромбообразования). Но также, повышение уровня d-димеров может наблюдаться и при других патологических состояниях (гнойно-воспалительный процесс, некрозы тканей и т.д.), потому данный высокочувствительный метод диагностики не является специфичным в определении ТЭЛА.

Инструментальный метод диагностики тромбоэмболии легочных артерий при помощи ЭКГ зачастую помогает выявить выраженную синусовую тахикардию, заостренный Р-зубец, который является признаком перегруженной работы правого предсердия. У четверти больных могут наблюдаться признаки легочного сердца, которые характеризуются отклонением электрической оси вправо и синдромом Мак Гинна-Уайта (в первом отведении глубокий S-зубец, заостренный Q-зубец и отрицательный Т-зубец в третьем отведении), блокада правой ножки пучка Гиса.

Исследование грудной клетки с помощью рентгеновского облучения позволяет обнаружить признаки повышения давления в легочных артериях, который носят тромбоэмболический характер (высокое расположение купола диафрагмы в зоне поражения, увеличение правых отделов сердца, расширение легочной нисходящей артерии справа, частичное обеднение сосудистого рисунка).

При проведении ЭхоКг выявляют расширение правого желудочка, признаки гипертензии легочных артерий, в отдельных случаях обнаруживают тромбы в сердце. Также, этот метод может быть полезен при выявлении других патологий сердца. К примеру, открытого овального окна, при котором могут иметь место гемодинамические расстройства, что является причиной парадоксальной легочной эмболии.

Спиральная КТ обнаруживает именно тромбы в легочных ветвях и артериях. Во время проведения данной процедуры больному вводится контрастный препарат, после чего происходит вращение датчика вокруг пациента. Важно задерживать дыхание на несколько секунд, для уточнения локализации тромба.

Узи периферических вен нижних конечностей помогает обнаружить тромбы, которые зачастую являются причиной развития тромбоэмболий. Может применяться компрессионное ультразвуковое исследование, при котором получают поперечное сечение просвета вен и артерий и производят надавливание датчиком на кожный покров в области вен, в которых при наличии тромбов просветы не уменьшаются. Также могут применять доплеровское ультразвуковое исследование, при котором определяют скорость кровотока с помощью эффекта Доплера в сосудах. Снижение скорости является признаком наличия тромба.

Ангиография легочных сосудов представляется самым точным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии, но данный метод является инвазивным и не имеет преимуществ перед компьютерной томографией. Признаками легочной тромбоэмболии считают контуры тромба и резкий обрыв ветви лёгочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии лечение

Лечение пациентов с тромбоэмболией легочных артерий должно проводиться в условиях интенсивной терапии.

При остановке сердца производят его реанимацию. В случае развития гипоксии используют маски или носовые катетеры для проведения оксигенотерапии. В определенных случаях может потребоваться вентиляция легких. Для повышения уровня артериального давления в артериях проводят внутривенные инъекции Адреналина, Допамина, Добутамина и солевые растворы.

При высокой вероятности развития данного состояния назначают антикоагулянтную терапию с назначением лекарственных препаратов для уменьшения вязкости крови и уменьшения образования тромбоцитов в крови.

Применяют Гепарин нефракционированный внутривенно, Далтепарин Натрия, Гепарин низкомолекулярный подкожно или Фондапаринукс.

Дозировку Гепарина подбирают, исходя от массы пациента и определения АЧТВ (активированного частичного тромбопластинового время). Готовят раствор натрия гепарина 20000 ед/кг на 400 мл физ. раствора. Поначалу вводят струйно 80 ед/кг, после проводят инфузию 18ед/кг/ч. Через 4-6 часов определяют АЧТВ, после снова проводят коррекцию через каждые три часа до достижения желаемого уровня АЧТВ.

В большинстве случаев проводят инъекции подкожно с низкомолекулярным Гепарином, потому как они более удобны и безопасны в применении, чем внутривенная инфузия.

Из Гепаринов низкомолекулярных показаны Эноксапарин (1мг/кг два раза в сутки), Тинзапарин (175 ед/кг 1 раз в сутки). При начале терапией с антикоагулянтами показано назначено Варфарина (5 мг один раз в сутки). После окончания антикоагулятной терапии прием Варфамина продолжить в течение трех месяцев.

В лечении тромбоэмболии легочной артерии огромную роль играет реперфузионная терапия, при которой главной целью является удаление тромба и создание нормального кровотока в легочных артериях. Такую терапию проводят пациентам с высоким риском. Назначают Стрептокиназу с нагрузочной дозой 250000 ед в течение получаса, после 100000 ед в час в течение суток. Может быть применена ускоренная схема в дозировке 1,5 млн ед в течение двух часов. Также назначают Урокиназу (3 млн ед в течение двух часов) или Альтеплазу (100 мг в течение двух часов или 0,5мг/кг массы тела пациента в течение 15минут). Опасной проблемой проведения такой тромболитической терапии является кровотечение. Обширное кровотечение развивается в 15% случаев, из которых 2% заканчивается инсультом.

Тромбэктомию (хирургическое удаление тромбов) считают альтернативным методом лечения тромбоэмболий легочных артерий высокого риска, когда антикоагулянтная и тромболитическая терапии противопоказаны. При данном методе производят установку кава-фильтров, которые из себя представляют определенные сетчатые фильтры. Эти фильтры улавливают тромбы от сосудистой стенки и не дают им проникать в легочную артерию. Данный фильтр вводят через кожный покров во внутреннюю яремную вену или в бедренную, фиксируя ниже уровня почечных вен.

Тромбоэмболия легочной артерии неотложная помощь

При подозрении на появление признаков тромбоэмболии легочных артерий, которые могут сопровождаться выраженной болью в груди, кашлем, кровохарканием, потерей сознания, одышкой, сильной лихорадкой, необходимо как можно быстрее вызвать бригаду скорой помощи, подробно объяснив симптомы больного. До приезда врачей скорой помощи больного желательно аккуратно положить на горизонтальную поверхность.

При тромбоэмболии легочной артерии неотложную помощь на догоспитальном этапе производят с назначением строго горизонтального положения больного; обезболиванием Фентанила (0,005%) 2 мл с 2 мл 0,25% Дроперидола, либо Анальгина 3 мл 50% с Промедола 1 мл 2% внутривенно; внутривенные инъекции Гепарина в дозировке 10000 ед струйно; при выраженных признаках остановки дыхания проводят терапию дыхательной недостаточности; при нарушениях сердечного ритма, определяемого при прослушивании больного, проводят терапию по установлению нормального сердечного ритма и профилактику аритмии; при клинической смерти проводят мероприятия реанимационного характера.

При тяжелой или среднетяжелой тромбоэмболии легочных артерий для проведения инфузионной терапии необходимо экстренное введение катетера в центральную вену.

При острой сердечной недостаточности вводят Лазикс 5-8 мл 1% в/в, при сильной одышке Промедола 2% в дозировке 1 мл в/в.

Для проведения оксигенотерапии используют Эуфиллин по 10 мл 2,5% внутривенно (не применяется при повышенном АД!).

При снижении уровня артериального давления подкожно вводят Кордиамин 2 мл.

Если же боль при тромбоэмболии ветвей легочных артерий протекает вместе с коллапсом, то внутривенно вводят Норадреналин 1мл 0,2% в 400 мл глюкозы со скоростью 5 мл/мин, при этом контролируя артериальное давление. Также можно применить Мезатон 1 мл в/в, струйно, медленно или кортикостероиды (Преднизолон 60 мг или 100 мг Гидрокортизона).

Госпитализация больного показана в отделение с интенсивной терапией.

Тромбоэмболия легочной артерии последствия

При тромбоэмболии легочной артерии прогноз, как правило, не совсем благоприятный.

Последствия массивной тромбоэмболии легочной артерии могут быть летальными. У таких больных может наступить внезапная смерть.

При легочном инфаркте происходит гибель его участка с развитием воспаления в отмершем очаге. Также, при такого рода патологии может развиваться плеврит (воспаление внешней оболочки легких). Часто развивается дыхательная недостаточность.

Но самыми неприятными последствиями тромбоэмболии являются ее рецидивы в течение первого года.

Прогноз тромбоэмболии легочной артерии в основном зависит от мер ее профилактики. Выделяют два вида профилактики: первичную (до возникновения тромбоэмболии) и вторичную (предупреждение рецидивов).

Первичная профилактика заключается в предотвращении образования сгустков крови в сосудах в области нижней полой вены. Такая профилактика особенно рекомендована лицам с сидячей работой и избыточным весом. Включает тугое бинтование ног эластичными бинтами, лечебную гимнастику и оздоровительную физкультуру, прием антикоагулянтов, хирургические методы удаления участка вены с тромбами, имплантацию кава-фильтра, прерывистую пневмокомпрессию ног, отказ от никотина и употребления напитков алкогольной группы.

Женщинам важно отказаться от ношения обуви на каблуке выше пяти сантиметров из-за развития большой нагрузки на венозный аппарат нижних конечностей.

Вторичная профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в постоянном приеме антикоагулянтов с незначительными перерывами и установке кава-фильтров.

Также такие больные должны состоять на диспансерном учете у терапевта, кардиолога и сосудистого хирурга. Проходить обследование важно два раза в год.

Прогноз тромбоэмболии легочной артерии без проведения профилактических мер, особенно вторичной профилактики, неблагоприятный. Возможно развитие рецидивов в 65% случаев, половина из которых может быть с летальными исходами.

vlanamed.com

Особенности

Тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) называют закупорку ветвей или ствола артерии из-за тромба, который образовывается в правом желудочке или предсердии, а также венозном русле.

Примечательно, что от этой патологии ежегодно умирает примерно 0,1% населения земли, при этом у 90% ТЭЛА диагностируют посмертно. Заболевание характеризуется сильными болевыми ощущениями, кровохарканьем и одышкой, однако, трудно диагностируется из-за отсутствия специфических признаков.

Более подробно об особенностях тромбоэмболии легочной артерии расскажет следующее видео:

Виды

Клиническая классификация

Клиническая классификация разделяет ТЭЛА на такие типы, как:

  • Массивная. Поражается больше 50% сосудистого русла. Заболевание проявляется шоком, может появляться системная гипотензия.
  • Субмассивная. Сосудистое русло поражается в пределах 30-50% объема. Симптоматика соответствует признакам правожелудочковой недостаточности.
  • Немассивная. Поражается меньше 30% по объёму сосудистого русла, при этом заболевание может протекать бессимптомно.

Классификация по течению патологии

тромбоэмболии легочной артерии экгСуществует также классификация по течению патологии, которая выделяет такие формы, как:

  • Острейшая. Смерть наступает за несколько минут после развития.
  • Острая тромбоэмболия легочной артерии. Характеризуется внезапным началом, загрудинной болью, одышкой и схожими симптомами.
  • Подострая. Характеризуется кровохарканием, признаками инфарктной пневмонии, дыхательной и правожелудочковой недостаточностью.
  • Рецидивирующая. Отличается повторными эпизодами одышки, обмороков, а также симптоматикой пневмонии.

Формы

Также ТЭЛА может распределяться на формы в зависимости от причин на первичную, вторичную и идиопатическую. Вторичная форма отличается от первичной отличается тем, что у пациента обнаруживается один или несколько факторов риска, которые приводят к развитию патологию.

Если же в ходе обследования для ТЭЛА не обнаруживается причин или факторов риска, говорят об идиопатической форме. Причины возникновения тромбоэмболии легочной артерии будут рассмотрены ниже.

Причины возникновения

Наиболее частая причина ТЭЛА — тромбоз глубокой вены ног или таза. В факторы риска ТЭЛА входят состояния вроде:

  • Генетической предрасположенности к данной патологии.
  • Нарушений свертываемости крови.
  • Хирургических вмешательств, особенно, открытых.
  • Травматизации костей таза и бедёр.
  • Беременности и периода после родов.
  • Заболеваний сердечно-сосудистой системы.
  • Ожирения.
  • Курения.
  • Варикоза.
  • Онкологических заболеваний.
  • Приём контрацептивов с эстрогеном.

Также к ТЭЛА могут привести инфаркт миокарда и инсульт, даже вылеченные.

Про признаки тромбоэмболии легочной артерии читайте далее.

Симптомы

В некоторых случаях ТЭЛА до определённой стадии развития может протекать бессимптомно. Наиболее характерными симптомами для патологии являются:

  • Признаки нарушения мозгового кровообращения.
  • Одышка с внезапным развитием. Обычно, она тихая и проявляется независимо от положения больного.
  • Гипотония. При сниженном АД повышается давление в венах.
  • Тахикардия. Степень тяжести данного симптома зависит от процента поражения артерии.
  • Слабость.
  • Кашель, выраженность которого зависит от степени поражения. Обычно, это кашель с мокротой.
  • Кровохарканье. Характерный признак, который встречается примерно у 30% больных. Чаще всего кровохарканье обильное, кровь имеет форму прожилок или сгустков.
  • Полиорганная недостаточность, которая чаще всего появляется у пожилых больных.

о диагностики и лечении тромбоэмболии легочной артерии в клинике читайте далее.

Диагностика

Диагностирование заболевания затруднено ввиду отсутствия ярко выраженных симптомов и несовершенности диагностических тестов. Начинают диагностику со стандартных процедур вроде сборов анамнезов жизни, семьи и симптомов, физикального осмотра и аускультации, позволяющих предположить ТЭЛА и вывести причины/факторы риска состояния.

Для подтверждения первичного диагноза используются:

  • Выяснение уровня D-димеров, продуктов распада фибрина. Повышение этого уровня свидетельствует о недавнем тромбообразовании. В норме уровень d-димеров находится в пределах 500 мкг/л.
  • Анализов мочи и крови. Необходимы для уточнения общего самочувствия пациента и обнаружения возможных причин патологии.
  • ЭКГ. Несмотря на то что признаки тромбоэмболии легочной артерии на ЭКГ часто отсутствуют, у пациента может обнаруживаться синусовая тахикардия, острое легочное сердце, блокада правой ножки пуч. Гиса.
  • Рентген груди. Позволяет определить сопутствующие заболевания, обнаружить признаки легочной гипертензии.
  • ЭхоКГ. Выявляет нарушения в работе правого желудочка, легочную гипертензию и трикуспидальную регургитацию. При чреспищеводном ЭхоКГ часто удается найти тромб в сердце. Исследование необходимо для исключения других патологий.
  • КТ-ангиопульмонография, которая обнаруживает тромб в легочной артерии.
  • УЗИ вен нижних конечностей, которое выявляет в этой области тромб. Чаще всего именно он и является причиной тромбоэмболии.
  • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Исследование выявляет области легкого, которые вентилируются, но кровь до них доходит слабо. При нормальном результате исследования ТЭЛА можно исключить с 90% вероятности.
  • Ангиография легких. Наиболее точное исследование, однако, инвазивное. Позволяет выявить обрыв ветви артерии, тромб, сужение ветви легочной артерии.

Могут применяться и другие исследования в зависимости от показаний и оборудования в наличии, например, КТ и МРТ. Рекомендуется также посетить других специалистов для точности, в частности, терапевта.

Более подробно о диагностике и лечении ТЭЛА рассказывают специалисты в видео ниже:

Лечение

Основу лечения составляет медикаментозная терапия, проводящаяся в сочетании с терапевтической методикой. Если состояние пациента не улучшается, могут использовать хирургические вмешательства. Лечение народными средствами строго запрещено, поскольку это может сгладить симптоматику, обманув пациента, и приведя к летальному исходу.

Давайте прежде всего поговрим о неотложной первой помощи при тромбоэмболии легочной артерии.

Неотложная помощь

При подозрении на ТЭЛА необходимо в срочном порядке вызвать скорую помощь. До того, как больного госпитализируют, необходимо:

  • Обеспечить больному покой, положив его на ровную поверхность и освободив от тесной одежды.
  • Ввести в вену 10-15к ЕД гепарина за один раз, потом капельно вводить 15 мл эуфилинна 2,4%, разведённого в 400 мл реополиглюкина, соблюдая скорость 60 кап/мин.
  • Если наблюдается артериальная гипотензия, необходимо ввести в вену реополиглюкин (20-25 мл/мин).
  • Если имеют место выраженные явления ОДН, необходимо проводить терапию дыхательной недостаточности.

При остановке сердца у пациента, необходимо в срочном порядке проводить реанимационные мероприятия.

Терапевтические методы

тромбоэмболии легочной артерии кровьПри лечении ТЭЛА необходимо соблюдать строгий постельный режим. Нагрузки могут спровоцировать рецидив тромбоэмболии.

  • Чтобы поддерживать оксигенацию, пациенты проводят ингаляции кислородом.
  • Чтобы снизить вязкость крови и поддержки артериального давления в нормальном состоянии осуществляют массивную инфузионную терапию.

Медикаментозные методы

Основу медикаментозного лечения составляют тромболитическая и антикоагулянтная терапии. Могут назначаться такие препараты:

  • Морфин с изотоническим р-ром натрия хлорида для устранения выраженного болевого синдрома.
  • Ненаркотические анальгетики при развивающейся инфарктной пневмонии.
  • Гепарин, уменьшающий спазм бронхов и ареол.
  • Терапия прессорными аминами при правожелудочковой недостаточности, гипотензии или шоке.
  • Норэпинефрин, если нельзя использовать прессорные амины.

Также могут назначаться другие препараты в зависимости от симптомов.

Операция

Если пациент не отвечает на медикаментозную терапию, ему могут назначить тромбэктомию, то есть операционное удаление тромба. При повышенном риске рецидива ТЭЛА пациенту могут устанавливать кава-фильтр, представляющий собой сетчатый фильтр.

Профилактика заболевания

Профилактические мероприятия целесообразно проводить у пациентов с факторами риска. Заключаются они в:

  1. УЗИ вен ног;
  2. необходимость туго забинтовать ноги;
  3. ношение манжетов, сдавливающих вены на голени;
  4. приём гепарина подкожно;
  5. имплантация кава-фильтров соответствующей для ситуации модификации;

В последнем случае важно грамотно вставить кава-фильтр, поскольку неправильная установка увеличивает риск формирования тромба.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Заболевание даже при своевременной диагностике может осложняться опасными состояниями, например:

  • инфарктом легкого;
  • плевритом;
  • пневмонией;
  • абсцессом;
  • эмпиемой;
  • пневмотораксом;
  • острой почечной недостаточностью;

Про прогноз и последствия тромбоэмболии легочной артерии читайте напоследок.

Прогноз

Если больной вовремя получает первую помощь и грамотное лечение ТЭЛА, то прогноз на выздоровление благоприятный. Высокая летальность (до 30%) отмечается при сильных сердечно-сосудистых нарушениях и при обширной форме.

При рассматривании ТЭЛА отмечается частое рецидивирование. Однако статистика показывает, что половина рецидивов приходится на больных, которые не принимали антикоагулянты.

Еще больше полезной информации о ТЭЛА содержит видеосюжет с Еленой Малышевой:

gidmed.com

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагноз сомнителен, так как симптомы и проявления не являются специфичными, а диагностические тесты или несовершенны, или инвазивны. Диагноз начинается с включения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в дифференциально-диагностический перечень большого количества состояний с подобными симптомами, включая кардиальную ишемию, сердечную недостаточность, обострение ХОБЛ, пневмоторакс, пневмонию, сепсис, острый синдром грудной клетки (у пациентов с серповидно-клеточной анемией) и острую тревогу с гипервентиляцией. Начальное обследование должно включать пульсоксиметрию, ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. Рентгенография грудной клетки обычно является неспецифической, но может выявить ателектаз, фокусы инфильтрации, высокое стояние купола диафрагмы и/или плевральный выпот. Классическими находками являются фокальное исчезновение сосудистого компонента (симптом Вестермарка), периферический треугольный инфильтрат (треугольник Хамптона) или расширение правой нисходящей легочной артерии (признак Палла), однако они являются подозрительными, но малочувствительными симптомами.

Пульсоксиметрия является способом быстрой оценки оксигенации; одним из признаков тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является гипоксемия, но и другие выраженные нарушения должны быть исследованы.

ЭКГ чаще всего выявляет тахикардию и различные изменения сегмента ST-T, которые неспецифичны для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Симптом SQТ или вновь появившаяся блокада ветви правой ножки пучка Гиса могут указать на воздействие резкого повышения давления в правом желудочке на проведение по правому желудочку; они являются специфичными, но нечувствительными, встречаясь только приблизительно у 5 % пациентов. Отклонение электрической оси вправо и P pulmonale могут присутствовать. Инверсия зубца Т в отведениях 1 — 4 также встречается.

Клиническая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) может быть оценена при сопоставлении данных ЭКГ и рентгенографии грудной клетки с данными анамнеза и объективного осмотра. Пациенты с низкой клинической вероятностью тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), возможно, нуждаются только в минимальном дополнительном исследовании или не нуждаются в дообследовании вообще. Пациенты с промежуточной клинической вероятностью нуждаются в дополнительном исследовании. Пациенты с высокой вероятностью могут быть кандидатами на немедленное лечение в ожидании результатов дополнительных исследований.

Неинвазивная диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Неинвазивные исследования обычно могут быть выполнены более быстро и реже вызывают осложнения, чем инвазивные исследования. Наиболее информативными тестами для диагностики и исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются исследования D-димера, вентиляционно-перфузионное сканирование, дуплексная ультрасонография, спиральная КТ и эхокардиография.

Не существует универсального общепринятого алгоритма выбора и последовательности выполнения исследований, но общие требования заключаются в выполнении скринингового исследования D-димера и ультрасонографии нижних конечностей. Если D-димер положителен, а по результатам УЗИ тромб отсутствует, то далее выполняются КТ или определение В/П. Пациенты с умеренной и высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по клиническим критериям, но имеющие низкую или сомнительную вероятность по результатам В/П, обычно требуют выполнения легочной артериографии или спиральной КТ для подтверждения или исключения диагноза. Положительные результаты ультразвукового исследования нижних конечностей устанавливают потребность в антикоагулянтнои терапии и устраняют потребность в дальнейшем диагностическом исследовании. Отрицательные результаты ультразвукового исследования не исключают потребности в дополнительных исследованиях. Положительный D-димер, ЭКГ, измерения газов артериальной крови, рентгенография грудной клетки и эхокардиограмма — дополнительные исследования, которые недостаточно специфичны, чтобы считаться диагностическими без других данных.

D-димер — побочный продукт внутреннего фибринолиза; таким образом, повышенные уровни предполагают недавнее тромбообразование. Тест чрезвычайно чувствителен; более 90 % пациентов с ГВТ/ЛЭ имеют повышенные уровни. Однако положительный результат не является  специфичным для венозного тромба, поскольку уровень повышен у многих пациентов без ГВТ/ЛЭ. Напротив, низкий D-димер имеет отрицательную прогностическую ценность более 90 %, позволяя исключить глубокий венозный тромбоз и легочную эмболию, особенно когда начальная оценка вероятности заболевания менее 50 %. Встречаются зарегистрированные случаи тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при отрицательных результатах исследования D-димера, если используются старые методы твердофазного иммуноферментного анализа, но более новые, высокоспецифичные и быстрые методики делают отрицательный D-димер достаточно надежным тестом для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в обычной практике.

В/П сканирование позволяет обнаружить области легкого, которые вентилируются, но не кровоснабжаются, что встречается при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА); результаты оцениваются как низкая, промежуточная или высокая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), основанная на результатах В/П. Полностью нормальные результаты сканирования по существу исключают легочную эмболию почти со стопроцентной точностью, но результаты с низкой вероятностью все еще сохраняют пятнадцатипроцентную вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Дефицит перфузии может встречаться при многих других состояниях, включая плевральный выпот, опухоли грудной клетки, легочную гипертензию, пневмонию и ХОБЛ.

Дуплексное сканирование — безопасный, нетравматичный, портативный метод обнаружения тромбов нижних конечностей (прежде всего, бедренной вены). Тромб может быть обнаружен тремя способами: визуализируя контур вены, демонстрируя несдавливаемость вены и выявляя уменьшенные потоки при доппле-ровском исследовании. Исследование имеет чувствительность более 90 % и специфичность более 95 % для тромбоза. Метод не позволяет надежно обнаружить тромб в венах голени или подвздошных венах. Отсутствие тромбов в бедренных венах не исключает возможности тромбоза других локализаций, но пациенты с отрицательными результатами дуплексной ультрасонографии имеют более 95 % выживаемость без развития случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), поскольку тромбы из других источников встречаются значительно менее часто. Ультрасонография была включена во многие диагностические алгоритмы, поскольку результаты исследования, выявляющие тромбоз бедренной вены, указывают на потребность в антикоагулянтной терапии, которая может сделать дальнейшие исследования на легочную эмболию или другие тромбозы излишними.

Спиральная КТ с контрастированием во многих случаях является альтернативой В/П сканированию и легочной артериографии, потому что является быстрым, доступным и неинвазивным методом и дает больше информации о другой патологии легкого. Однако пациент должен быть в состоянии задержать дыхание в течение нескольких секунд. Чувствительность КТ наиболее высока для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в долевых и сегментарных сосудах и самая низкая для эмболов в малых субсегментарных сосудах (приблизительно 30 % всех ЛЭ) и, таким образом, в целом менее чувствительна, чем перфузионное сканирование (60 % по сравнению с > 99 %). Оно является также менее специфичным, чем легочные артериограммы (90 % по сравнению с > 95 %), так как визуальные находки могут возникать вследствие неполного смешивания контраста. Положительные результаты сканирования могут быть диагностическими при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но отрицательные результаты не обязательно исключают субсегментарное поражение, хотя клиническое значение эмболии в мелкие субсегментарные сосуды требует уточнения. Новые сканеры с более высокой разрешающей способностью, вероятно, улучшат диагностическую точность и, таким образом, смогут заменить перфузионное сканирование и артериограммы.

Целесообразность эхокардиографии как диагностического теста при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) неоднозначна. Его чувствительность более 80 % для обнаружения правожелудочковой дисфункции (например, дилатация и гипокинез, которые встречаются, если давление в легочной артерии превышает 40 мм рт. ст.). Она является полезным методом определения тяжести гемодинамических нарушений при острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но правожелудочковая дисфункция присутствует при многих состояниях, включая ХОБЛ, сердечную недостаточность и синдром ночного апноэ, и поэтому является неспецифическим методом исследования. Оценка систолического давления легочной артерии, с использованием допплеровского исследования потоков, дает дополнительную полезную информацию о серьезности острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Отсутствие правожелудочковой дисфункции или легочной гипертензии делает диагноз большой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) маловероятным, но не исключает его полностью.

Исследование кардиоспецифических маркеров считается полезным методом стратификации риска летальности у больных с острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Повышенные уровни тропонина могут свидетельствовать о повреждении правого желудочка. Повышенные уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) и npo-BNP не представляют диагностической значимости, но низкие уровни, вероятно, отражают хороший прогноз. Клиническое значение этих тестов должно быть определено, поскольку они не являются специфичными ни для растяжения правого желудочка, ни для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Исследование газового состава артериальной крови и РаСО2 выдыхаемого воздуха позволяет оценить физиологическое мертвое пространство (т. е. фракцию вентилирующегося, но не кровоснабжающегося легкого). Когда мертвое пространство составляет менее 15 % и уровень D-димера низкий, отрицательная прогностическая ценность для острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет 98 %.

Инвазивная диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Легочная вазография назначается в тех случаях, когда вероятность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по данным предыдущих исследований умеренная или высокая, а неинвазивные тесты не дают окончательной информации; когда имеется экстренная необходимость подтвердить или исключить диагноз, например у остро заболевшего пациента; и когда антикоагулянтная терапия противопоказана.

Легочная артериография до сих пор остается самым точным методом исследования для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но необходимость в ней возникает намного менее часто из-за чувствительности ультрасонографии и спиральной КТ. Артериограмма с внутрипросветными дефектами наполнения или резким сокращением потока является положительной. Подозрительные результаты исследования, но не диагностические для тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), включают частичную окклюзию легочных артериальных ветвей с увеличением калибра проксимальных и уменьшением дистальных отделов, гиповолемические зоны и задержку контраста в проксимальной артерии в течение поздней (венозной) фазы артериограммы. В сегментах легкого с обструктированными артериями венозное заполнение контрастным веществом отсрочено или отсутствует.

ilive.com.ua

Общее понятие

Тромбоэмболия легочной артерии (от лат. thrombos – сгусток крови или тромб; embolē – вставка, вторжение) подразумевает под собой процесс закупорки отдельной ветви сосуда и/или целого магистрального ствола сосудов тромбом.

Вследствие этого происходит немедленное «отключение» сосуда (-ов) от системы кровотока, поэтому клиника состояния больного напрямую зависит от степени отключения упомянутой системы кровоснабжения.

В целом, развитие тромботических процессов начинается в сосудах вен нижних (реже – верхних) конечностей и вен малого таза.

Существует огромный риск развития ТЭЛА у больных с четко выраженными нарушениями в сердечно-сосудистой системе (например, страдающих флетботромбозами, тромбофлебитами и пр.заболеваниями).

Факторы риска

Риск развития ТЭЛА одинаков для детей и взрослых.

Ввиду того, что тромбоэмболия легочной артерии это патология, которая не относится к заболеваниям с самостоятельным патогенезом, основными факторами риска выступают состояния, при которых существенно ухудшается скорость венозного кровотока. Это:

  • возраст – пациенты старше 50—60 лет;
  • табакокурение (в т. ч. пассивное);
  • период беременности, тяжелые роды, сложный послеродовый период;
  • травмы позвоночника и конечностей различной тяжести, ожоговые травмы и обморожения;
  • нарушение вещественного обмена, в результате чего развивается ожирение, диабет (в различных его формах);
  • малая физическая активность вследствие пребывания на вынужденном постельном режиме, сидячая работа;
  • дыхательная и сердечная недостаточность (преимущественно, в хронической форме) – предрасполагают к замедлению тока крови по сосудам, что приводит, в конечном итоге, к венозному застою крови;
  • факт оперативного вмешательства на сосудах (в т. ч. введение катетера в вену), а также любое оперативное вмешательство в предшествующий триместр;
  • миелопролиферативные заболевания крови, указывающие на повышение ее вязкости;
  • редкие генетические нарушения:
    • дефицит естественных антикоагулянтов в организме – нехватка протеинов С и S;
    • генные дефекты выработки протромбина G-A;
    • и др.
  • системный прием лечебных препаратов (в т. ч. пероральных контрацептивов, заместительной терапии эстрогенами, химиотерапии, приема диуретиков), из-за чего из организма интенсивно выводится жидкость и повышается вязкость крови;
  • предшествующая венозная тромбоэмболия.

По статистике диагноз ТЭЛА наблюдается примерно у 600 тыс. населения. При этом ежегодно фиксируется до 15% случаев госпитальной летальности. В целом, распространенность ТЭЛА среди детей – до 5-ти случаев на 10 тыс. поступлений.

Классификация ТЭЛА

По характеру локализации и уровню поражения артерий тромболегочная эмболия классифицируется по следующим признакам:

  • малая – тромбоэмболия мелких ветвей, отходящих от основной артерии;
  • массивная – эмболия крупных сегментарных артериальных ветвей;
  • субмассивная – когда расположение тромботического сгустка зафиксировано в стенках главной артерии либо ее основных ветвях;
  • острая смертельная – по степени заполнения легочного русла сгустком.

По характеру течения различают следующие формы ТЭЛА:

  • молниеносная (острейшая) форма – развивается в течение 3—5-ти минут при полной закупорке ствола главной артерии и, зачастую, приводит к неминуемому летальному (смертельному) исходу;
  • острая – состояние без предварительных признаков определяется стремительно нарастающей эмболической закупоркой крупных сосудов и основных артериальных протоков в течение нескольких часов; продолжается до 5-ти дней и нередко приводит к инфаркту легкого;
  • подострая (или затяжная) форма – патология с признаками дыхательной и сердечной недостаточности может сформироваться при внезапной тромботической закупорке крупных и мелких артериальных ответвлений; чаще заканчивается летальным исходом при ТЭЛА других сосудов;
  • хроническая или рецидивирующая тромбоэмболия – патология возникает в послеоперационный период при многократных тромбозах долевых ветвей легочной артерии на фоне развития злокачественных заболеваний; проявляет себя частыми инфарктами легкого и тяжелыми плевритами.

Развивающаяся нетромботическим путем тромбофилия легочной артерии характеризуется иной клинической картиной и может возникать на фоне эмболий:

  1. амниотической;
  2. воздушной (газовой);
  3. эмболии инородными телами;
  4. жировой;
  5. опухолевой;
  6. септической.

тромбоэмболии легочной артерии Причины 

Как правило, причины развития ТЭЛА (патогенез) определяются степенью угнетения фибринолиза, на фоне которого происходит снижение активности клеток крови, отвечающих за разжижение сгустков.

В результате нарушения скорости кровотока наблюдается тотальное повреждение эндотелия стенок сосудов, которое, собственно, приводит к тромбообразованию, в дальнейшем.

Подобные состояния фиксируются при множественных патологиях сердечно-сосудистой системы, поэтому можно перечислить нижеследующие причины развития тромбоэмболии легочной артерии:

  • тромбоз глубоких вен нижних конечностей (иногда в сочетании с тромбообразованием внутри поверхностных вен), сопровождающийся тромбофлебитом (не менее 70% случаев);
  • тромбоз в системе нижней полой вены, а также ее притоков;
  • сердечно-сосудистые болезни, предрасполагающие к появлению сгустков тромбов в легочной артерии, в т. ч. ИБС, ревматизм, инфекционные эндокардиты, неревматические миокардиты, гипертония;
  • острый сепсис – генерализованная гнойная инфекция;
  • нарушение работоспособности системы регуляции гемостаза (при тромбофилии);
  • выявление антифосфолипидного синдрома – в результате выработки антител к фосфолипидам тромбоцитов в клетках эндотелия и нервной ткани наблюдаются аутоиммунные реакции, проявляющиеся повышенной склонностью к локальным тромбозам;
  • онкозаболевания.

Таким образом, почти все формы легочных эмболий являются следствием тромбозов в сосудах нижних конечностей или тазовых венах (глубокий тромбоз вен).

Кроме того, тромбоэмболы могут формироваться также и в венах верхних конечностей либо в правом отделе сердца.

Интересно что и у братьев наших меньших, в частности у кошек бывают тромбоэмболии.

Симптоматика ТЭЛА

Клиника и тяжесть состояния пациента зависят от размеров пораженного ствола сосуда.

Так, закупорка крупной артерии приводит к остановке дыхательного процесса и, соответственно, к летальному исходу, поэтому симптомы и неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии следует диагностировать немедленно.

К общим симптомам для всех ТЭЛА относятся признаки (обязательные):

  • острая одышка, развивающаяся внезапно, быстрая утомляемость;
  • побледнение кожи, серый ее оттенок;
  • тахипноэ и тахикардия, шумы в сердце;
  • плевритические боли в области грудной клетки;
  • нарушения в работе кишечника (его перистальтики) (узнать что такое тромбоз кишечника);
  • снижение артериального давления – гипотензия менее 90 мм рт. ст.;
  • резкое кровенаполнение шейных вен и вен в области солнечного сплетения с выбуханием, выраженная пульсация аорты.

При тромбоэмболии могут развиваться также и др. симптомы (дополнительные):

  1. кашель (иногда с кровохарканьем);
  2. температурная лихорадка;
  3. заполнение грудной полости жидкостью;
  4. обмороки, коматозное состояние;
  5. появление рвотного рефлекса;
  6. судорожная активность.

Тромбоэмболия легочной артерии симптомы фото 2.

Тромбоэмболия легочной артерии симптомы фото

 

Методы диагностики ТЭЛА

Выявление патологий при тромбоэмболии легочной артерии вызывает определенные затруднения по причине отсутствия специфичных симптомов ТЭЛА и неточности тестов.

Стандартное обследование больного включает в себя:

  • лабораторные исследования;
  • ЭКГ (для выявления синусовой тахикардии);
  • рентген-исследование полости грудной клетки – позволяет обнаружить имеющиеся признаки повышенного давления в легочных артериях.

Диагностика тромбофлебита

К специфичным и более информативным, чувствительным методам диагностики ТЭЛА можно отнести:

  • скрининговое измерение D-димера – для установления уровня распада фибрина;
  • спиральную компьютерную томографию грудной клетки – для обнаружения тромбов в легочных ветвях и артериях;
  • ЭхоКг – для определения степени расширения правого желудочка, признаков гипертензии легочных артерий, тромбов в сердце (в некоторых случаях);
  • ангиографию легочных артерий и сосудов;
  • вентиляционно-перфузионное сканирование (сцинтиграфия);
  • УЗИ-диагностику с применением допплерографии (дуплексной ультрасонографии), компьютерную венографию.

Как правило, неинвазивные методы исследования проводятся быстрее и реже вызывают на этом фоне какие-либо осложнения, в отличие от инвазивных тест-исследований.

Однако не существует общепринятого и универсального алгоритма последовательности диагностических исследований при ТЭЛА, поэтому общие требования сводятся к выполнению скринингового исследования D-димера и дуплексной ультрасонографии нижних конечностей.

Лечение ТЭЛА

Неотложная помощь тромбоэмболии легочной артерии в острой фазе необходима уже в первые часы и минуты.

Проводить реанимационные мероприятия следует в отделениях интенсивной терапии с оказанием полного комплекса реанимационных мероприятий при соблюдении следующих принципов:

  1. реанимация легких – при остановке сердца;
  2. кислородная оксигенотерапия (через нос);
  3. противошоковая терапия – устранение гипотензии при введении солевого раствора или с помощью адреналина и дофамина;
  4. антикоагулянтная терапия – необходима для ускорения процесса рассасывания тромботических сгустков путем введения гепарина, фрагмина и др. препаратов;
  5. строгий постельный режим.<

При тромбоэмболии легких лечение сводится к своевременному проведению неотложной помощи пациенту. Позже, при нахождении пациента в стационаре проводится тромбоэктомия (хирургическое удаление тромбов) при введении кава-фильтров в крупные вены.

Видео

Профилактика возникновения ТЭЛА

Современная диагностика сосудистых патологий, а также проведение результативных методик лечения существенно снижают риск развития молниеносной формы тромбоэмболии, однако благоприятность прогноза при этом зависит, в основном, от эффективности профилактических мер.

В частности, выделяют следующие виды профилактики:

  • первичная (собственно, еще до возникновения ТЭЛА) – состоит в предотвращении тромбообразований в стенках сосудов нижней полой вены путем тугого бинтования ног эластичными бинтами, приема антикоагулянтов; проводятся хирургические методы лечения с удалением участка вены с тромбами и имплантацией кава-фильтров, прерывистая пневмокомпрессия ног;

Больному при этом показана лечебно-оздоровительная гимнастика, предлагается полностью отказаться от вредных привычек.

  • вторичная – для предупреждения рецидивов ТЭЛА показан прием антикоагулянтов с незначительным во времени перерывом, рекомендуется установка кава-фильтров.

Частоту повторения рецидивов и негативные последствия тромбоэмболии можно свести к минимуму, если периодически проходить курс лечения с неукоснительным соблюдением режима приема антикоагулянтов.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Прогнозы при ТЭЛА

При тромбоэмболии легочной артерии прогноз нельзя назвать благоприятным.

Около 10 % больных умирают в течение часа, если пациенту не была оказана неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Не более 30% больных выживают, если в течение первого часа получили лечение.

По сути, пациенты с хронической формой ТЭЛА составляют небольшую часть выживших, поскольку терапия антикоагулянтами несколько уменьшает частоту рецидивов при тромбоэмболии (приблизительно в 5 % случаев).

Чаще летальные случаи ТЭЛА обнаруживаются у больных, которые никогда до этого не подозревали о своем диагнозе.

В связи с этим, перспектива уменьшения % летальности и тромбоэмболия прогнозы, в большей степени, касаются диагностики, нежели лечения.

trombanet.ru