Тромбоэмболия легких что это такое

Облегчение и радость после плановой операции, проведенной лучшими специалистами на самом высоком уровне, в один миг может обернуться несчастьем. Пациента, который шел на поправку и строил самые смелые планы на будущее, вдруг не стало. Убитым горе родственникам врачи, употребляя незнакомое слово «ТЭЛА», доходчиво объяснили, что оторвался тромб и закрыл легочную артерию.

Состояние после операции – не единственная причина тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбы, образованные в кровеносном русле и до поры до времени прикрепленные к стенкам сосудов, в любой момент могут отрываться и создавать препятствия току крови в легочном стволе и ветвях легочной артерии, а также других венозных и артериальных сосудах организма, удерживая риск развития ситуации, которую мы называем тромбоэмболией.

Основное о страшном осложнении

Тромбоэмболия легочной артерии или ТЭЛА – внезапно возникающее осложнение острого венозного тромбоза глубоких и поверхностных вен, собирающих кровь из различных органов человеческого организма. Чаще патологический процесс, создающий условия повышенного тромбообразования, касается венозных сосудов нижних конечностей. Однако в большинстве случаев эмболия заявит о себе раньше, чем проявятся симптомы тромбоза, она – всегда внезапно возникающее состояние.

К закупорке легочного ствола (или ветвей ЛА) предрасполагают не только длительно протекающие хронические процессы, но и временные трудности, испытываемые системой кровообращения в различные периоды жизни (травмы, оперативные вмешательства, беременность и роды…).

Некоторые люди воспринимают тромбоэмболию легочной артерии как всегда смертельную болезнь. Это действительно опасное для жизни состояние, тем не менее, протекает оно не всегда одинаково, имея три варианта течения:

Молниеносная (сверхострая) тромбоэмболия – раздумывать не дает, пациент может отправиться в мир иной за 10 минут;
Острая форма – отпускает для срочного тромболитического лечения до суток;
Подострая (рецидивирующая) ТЭЛА – характерна слабая выраженность клинических проявлений и постепенное развитие процесса (инфаркты легких).

Кроме этого, основные симптомы ТЭЛА (сильная одышка, внезапно возникшая, посинение кожных покровов, боль в груди, тахикардия, падение артериального давления) не всегда ярко выражены. Нередко больные просто отмечают боль в правом подреберье, обусловленную венозным застоем и растяжением капсулы печени, общемозговые нарушения, вызванные падением АД и развитием гипоксии, почечный синдром, а кашель и кровохарканье, характерные для ТЭЛА, могут задерживаться и появляться лишь спустя несколько дней (подострое течение). А вот повышение температуры тела может наблюдаться с первых часов болезни.

Учитывая непостоянство клинических проявлений, различные варианты течения и формы тяжести, а также особую склонность этого заболевания к маскировке под другую патологию, ТЭЛА требует более детального рассмотрения (симптомы и синдромы, характерные для нее). Однако прежде чем приступить к изучению этого опасного заболевания, каждый человек, не имеющий медицинского образования, но ставший свидетелем развития легочной эмболии, должен знать и помнить, что самая первая и неотложная помощь больному заключается в вызове бригады медиков.

Видео: медицинская анимация механизмов ТЭЛА

Когда нужно бояться эмболии?

Серьезное сосудистое поражение, которое нередко (50%) становится причиной смерти пациента — тромбоэмболия легочной артерии, занимает треть от числа всех тромбозов и эмболий. Женскому населению планеты заболевание грозит в 2 раза чаще (беременность, прием гормональных противозачаточных средств), чем мужчинам, немаловажное значение имеет вес и возраст человека, образ жизни, а также привычки и пищевые пристрастия.

Легочная тромбоэмболия всегда требует неотложной помощи (медицинской!) и срочной госпитализации в стационар — надежды на «авось» в случае эмболизации легочной артерии просто быть не может. Остановившаяся на каком-то участке легкого кровь, создает «мертвую зону», оставляя без кровоснабжения, а, стало быть, без питания, дыхательную систему, которая быстро начинает испытывать страдания – легкие спадаются, бронхи суживаются.

569959595

Главный эмбологенный материал и виновник ТЭЛА – тромботическая масса, оторвавшаяся от места образования и пустившаяся «гулять» в кровотоке. Причиной ТЭЛА и всех других тромбоэмболий считают состояния, создающие условия для повышенного образования тромбов, ну а саму эмболию – их осложнением. В связи с этим, причины излишнего образования тромбов и развития тромбозов нужно искать, прежде всего, в той патологии, которая протекает с повреждением сосудистых стенок, с замедлением тока крови по кровеносному руслу (застойная недостаточность), с нарушением свертываемости крови (гиперкоагуляция):

Заболевания сосудов ног (облитерирующий атеросклероз, тромбангиит, варикозное расширение вен нижних конечностей) – венозный застой, весьма способствующий образованию тромбов, чаще других (до 80%) вносит свою лепту в развитие тромбоэмболии;
Артериальная гипертензия;
Сахарный диабет (от этой болезни ожидать можно чего угодно);
Болезни сердца (пороки, эндокардиты, аритмии);
Повышенная вязкость крови (полицитемия, миеломная болезнь, серповидно-клеточная анемия);
Онкологическая патология;
Сдавление опухолью сосудистого пучка;
Кавернозные гемангиомы огромных размеров (застой крови в них);
Нарушения в системе гемостаза (повышение концентрации фибриногена при беременности и после родов, гиперкоагуляция как защитная реакция при переломах, вывихах, ушибах мягких тканей, ожогах и др.);
Хирургические операции (особенно, сосудистые и гинекологические);
Постельный режим после операции или других состояний, требующих длительного покоя (вынужденное горизонтальное положение способствует замедлению тока крови и предрасполагает к образованию тромбов);
Токсические вещества, вырабатываемые в организме (холестерин — фракция ЛПНП, токсины микробов, иммунные комплексы), или поступающие извне (в том числе, компоненты табачного дыма);
Инфекции;
Ионизирующее излучение;

Львиную долю среди поставщиков тромбов в легочную артерию составляют венозные сосуды ног. Застой в венах нижних конечностей, нарушение структурного строения сосудистых стенок, сгущение крови провоцирует скопление эритроцитов в отдельных местах (будущий красный тромб) и превращает сосуды ног в фабрику, производящую ненужные и очень опасные для организма сгустки, которые создают риск отрыва и закупорки легочной артерии. Между тем, не всегда эти процессы обусловлены какой-то тяжелой патологией: образ жизни, профессиональная деятельность, вредные привычки (курение!), беременность, применение оральных контрацептивов – эти факторы играют далеко не последнюю роль в развитии опасной патологии.

Чем старше человек, тем больше у него «перспектив» получить ТЭЛА. Это объясняется возрастанием частоты патологических состояний при старении организма (система кровообращения страдает в первую очередь), у людей, перешагнувших 50-60-летний рубеж. Например, перелом шейки бедра, который очень часто преследует пожилой возраст, для десятой части пострадавших заканчивается массивной тромбоэмболией. У людей после 50 лет всякие травмы, состояния после операции всегда чреваты осложнением в виде тромбоэмболии (по статистике более 20% пострадавших имеют такой риск).

Откуда приходит тромб?

Чаще всего ТЭЛА рассматривается как результат эмболии тромботическими массами, пришедшими из других мест. В первую очередь источником массивной тромбоэмболии ЛА, которая в большинстве случаев становится причиной смерти, видят в развитии тромботического процесса:

В сосудах нижних конечностей и тазовых органов. Не следует, однако, путать тромбоэмболию, обусловленную приходом красного тромба из венозных сосудов ног (ТЭЛА — осложнение острого венозного тромбоза) с закупоркой артериальных сосудов нижних конечностей, например, окклюзией бедренной артерии. Бедренная артерия, конечно, может быть источником эмболии, которая возникнет ниже тромбоза, а плотные образования, вызывающие ТЭЛА, поднимаются из вен ног вверх (где легкие, а где ноги?);
В системах верхней и нижней полой вены.
Намного реже тромботический процесс локализуется в правых отделах сердца или сосудах рук.

Поэтому понятно, что наличие в «арсенале» пациента эмбологенного венозного тромбоза ног, тромбофлебита и другой патологии, сопровождающейся образованием тромботических масс, создает риск развития такого грозного осложнения как тромбоэмболия и становится его причиной, когда сгусток оторвется от места прикрепления и начнет мигрировать, то есть, станет потенциальной «пробкой для сосуда» (эмбол).

В иных (довольно редких) случаях легочная артерия сама может стать местом образования тромбов — тогда говорят о развитии первичного тромбоза. Он берет свое начало непосредственно в ветвях легочной артерии, но малым участком не ограничивается, а стремится захватить основной ствол, формируя симптоматику легочного сердца. К местному тромбозу ЛА могут приводить происходящие в данной зоне изменения сосудистых стенок воспалительного, атеросклеротического, дистрофического характера.

А вдруг само пройдет?

Тромботические массы, перекрыв движение крови в легочном сосуде, могут провоцировать активное образование тромбов вокруг эмбола. Как быстро этот объект оформится и каково будет его поведение – зависит от соотношения факторов свертывания и фибринолитической системы, то есть, процесс может пойти по одному из двух путей:

При преобладании активности факторов коагуляции, эмбол будет стремиться прочно «прирасти» к эндотелию. Между тем, нельзя сказать, что этот процесс всегда необратим. В иных случаях возможно рассасывание (уменьшение объема тромба) и восстановление кровотока (реканализация). Если такое событие происходит, то его можно ожидать через 2-3 недели от начала болезни.
Высокая активность фибринолиза, напротив, будет способствовать быстрейшему растворению тромба и полному освобождению просвета сосуда для прохождения крови.

Безусловно, тяжесть патологического процесса и его исход будет зависеть и от того, какой размер имеют эмболы и какое их количество прибыло в легочную артерию. Маленькая эмболизирующая частица, застрявшая где-то в мелкой ветви ЛА, может не давать каких-то особых симптомов и существенно не изменять состояние пациента. Другое дело – крупное плотное образование, закрывшее большой сосуд и выключившее значительную часть артериального русла из кровообращения, скорее всего, вызовет развитие бурной клинической картины и может стать причиной смерти больного. Данные факторы легли в основу классификации тромбоэмболии легочной артерии по клиническим проявлениям, где различают:

Немассивную (или малую) тромбоэмболию — из строя выходит не более 30% объема артериального русла, симптомы могут отсутствовать, хотя при выключении 25% уже отмечаются нарушения гемодинамики (умеренная гипертензия в ЛА);
Более выраженную (субмассивную) закупорку с выключением от 25 до 50% объема – тогда уже явно прослеживаются симптомы правожелудочковой недостаточности;
Массивную ТЭЛА – в кровообращении не участвует более половины (50 – 75%) просвета, за чем следует резкое снижение сердечного выброса, системная артериальная гипотензия и развитие шока.

От 10 до 70% (по мнению разных авторов) тромбоэмболии легочной артерии сопутствует инфаркт легкого. Это происходит в случаях, когда страдают долевые и сегментарные ветви. Развитие инфаркта, скорее всего, будет идти около 3 дней, а окончательное оформление данного процесса состоится приблизительно через неделю.

Что можно ожидать от инфаркта легкого – наперед сказать сложно:

При мелких инфарктах возможен лизис и обратное развитие;
Присоединение инфекции грозит развитием пневмонии (инфаркт-пневмония);
Если сам эмбол окажется инфицированным, то в зоне закупорки может пойти воспаление и развиться абсцесс, который рано или поздно прорвется в плевру;
Обширный инфаркт легкого способен создать условия для образования каверн;
В редких случаях за инфарктом легких следует такое осложнение, как пневмоторакс.

У некоторых пациентов, перенесших инфаркт легкого, развивается специфическая иммунологическая реакция, аналогичная синдрому Дресслера, которым нередко осложняется инфаркт миокарда. В таких случаях частая рецидивирующая пневмония очень пугает пациентов, поскольку ошибочно воспринимается ими как повторение эмболии легочной артерии.

Скрываясь под маской

Разнообразие симптомов можно попробовать выстроить в ряд, однако это не значит, что все они в одинаковой мере будут присутствовать у одного больного:

Тахикардия (частота пульса зависит от формы и течения болезни – от 100 уд/мин до выраженной тахикардии);

Болевой синдром. Интенсивность боли, как ее распространенность и продолжительность, очень варьирует: от неприятных ощущений до разрывающей нестерпимой боли за грудиной, указывающей на эмболию в стволе, или кинжальной боли, разливающейся по грудной клетке и напоминающей инфаркт миокарда. В иных случаях, когда закрываются только мелкие ветви легочной артерии, болевые ощущения могут завуалироваться, например, расстройством желудочно-кишечного тракта или вовсе отсутствовать. Продолжительность болевого синдрома колеблется от минут до часов;
Нарушение дыхания (от нехватки воздуха до одышки), влажные хрипы;
Кашель, кровохарканье (более поздние симптомы, характерны для стадии инфаркта легкого);
Температура тела поднимается сразу (в первые часы) после окклюзии и сопровождает болезнь от 2 дней до 2 недель;
Цианоз – симптом чаще сопровождающий массивную и субмассивную формы. Цвет кожных покровов может быть бледным, иметь пепельный оттенок или доходить до чугунного цвета (лицо, шея);
Снижение артериального давления, возможно развитие коллапса, причем, чем ниже АД, тем более массивное поражение можно заподозрить;
Обморок, возможно развитие судорог и коматозного состояния;
Резкое наполнение кровью и выбухание вен шеи, положительный венный пульс – симптомы, характерные для синдрома «острого легочного сердца», выявляются при тяжелой форме ТЭЛА.

Симптомы ТЭЛА, находясь в зависимости от глубины гемодинамических нарушений и страдания кровотока, могут иметь различную степень выраженности и складываться в синдромы, которые могут присутствовать у больного поодиночке или скопом.

Наиболее часто наблюдаемый синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН), как правило, начинается без предупреждения страданием дыхания разной степени выраженности. В зависимости от формы ТЭЛА нарушение дыхательной деятельности может представлять собой не столько одышку, сколько просто недостаток воздуха. При эмболии мелких ветвей легочной артерии эпизод ничем не мотивированной одышки может закончиться за несколько минут.

Не характерно для ТЭЛА и шумное дыхание, чаще отмечается «тихая одышка». В иных случаях наблюдается редкое, прерывистое дыхание, которое может указывать на начавшиеся цереброваскулярные нарушения.

Сердечно-сосудистые синдромы, которые характеризуется присутствием симптомов разных недостаточностей: коронарной, цереброваскулярной, системной сосудистой или «острого легочного сердца». В эту группу входят: синдром острой сосудистой недостаточности (падение артериального давления, коллапс), циркуляторный шок, который обычно развивается при массивном варианте ТЭЛА и проявляется тяжелой артериальной гипоксией.

Абдоминальный синдром очень сильно напоминает острое заболевание верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

Резкое увеличение печени;
Интенсивная боль «где-то в области печени» (под правым ребром);
Отрыжка, икота, рвота;
Вздутие живота.

Церебральный синдром возникает на фоне острой недостаточности кровообращения в сосудах головного мозга. Затруднение кровотока (а при тяжелой форме – отек мозга) определяет формирование очаговых преходящих или общемозговых нарушений. У пожилых пациентов ТЭЛА может дебютировать обмороком, чем вводить в заблуждение врача и ставить перед ним вопрос: какой же синдром первичный?

Синдром «острого легочного сердца». Этот синдром из-за его бурного проявления можно распознать уже на первых минутах болезни. Трудно поддающийся подсчету пульс, мгновенно посиневшая верхняя часть туловища (лицо, шея, руки и другие кожные покровы, обычно скрытые под одеждой), набухшие шейные вены – признаки, не оставляющие сомнений в сложности ситуации.

У пятой части пациентов на первых порах ТЭЛА успешно «примеряет на себя» маску острой коронарной недостаточности, которой, кстати, впоследствии (в большинстве случаев) она и осложняется, или «маскируется» под другую, весьма распространенную ныне и отличающуюся внезапностью сердечную болезнь – инфаркт миокарда.

Перечисляя все признаки ТЭЛА, поневоле можно прийти к выводу, что все они не являются специфичными, поэтому из них следует выделить главные: внезапность, одышка, тахикардия, боль в грудной клетке.

Сколько кому отмеряно…

Клинические проявления, возникающие в ходе патологического процесса, определяют тяжесть состояния пациента, которая, в свою очередь, составляет основу клинической классификации ТЭЛА. Таким образом, выделяют три формы тяжести состояния больного при тромбоэмболии легочной артерии:

Тяжелая форма характеризуется максимальной выраженностью и массой клинических проявлений. Как правило, тяжелая форма имеет сверхострое течение, поэтому очень быстро (за 10 минут) может от потери сознания и судорог привести человека к состоянию клинической смерти;
Среднетяжелая форма совпадает с острым течением процесса и характеризуется не такой драматичностью, как молниеносная форма, но, вместе с тем, требует максимальной собранности при оказании неотложной помощи. На то, что у человека случилась катастрофа, может натолкнуть ряд симптомов: сочетание одышки с тахипноэ, учащенный пульс, некритичное (пока) снижение артериального давления, сильная боль в груди и правом подреберье, цианоз (синюшность) губ и крыльев носа на фоне общей бледности лица.
Легкая форма легочной тромбоэмболии с рецидивирующим течением отличается не таким стремительным развитием событий. Эмболия, затрагивающая мелкие ветви, проявляется вяло, создает сходство с другой хронической патологией, поэтому рецидивирующий вариант можно принять за что угодно (обострение бронхолегочных болезней, хроническая сердечная недостаточность). Однако при этом не следует забывать, что легкая ТЭЛА может быть прелюдией к тяжелой форме с молниеносным течением, поэтому лечение должно быть своевременным и адекватным.

Диаграмма: доли числа тромбоэмболий, недиагностируемых случаев, бессимптомных форм и летальных исходов

Нередко от больных, перенесших ТЭЛА, можно услышать, что у них «нашли хроническую тромбоэмболию». Скорее всего, пациенты имеют в виду легкую форму болезни с рецидивирующим течением, которая характеризуется появлением периодически возникающих приступов одышки с головокружением, непродолжительных болевых ощущений в грудной клетке и умеренной тахикардии (обычно до 100 уд/мин). В редких случаях возможна кратковременная потеря сознания. Как правило, больные с такой формой ТЭЛА рекомендации получили еще при ее дебюте: до конца жизни они должны находиться под наблюдением врача и постоянно принимать тромболитическое лечение. Кроме того, от рецидивирующей формы и самой можно ожидать различных нехороших дел: легочная ткань замещается соединительной (пневмосклероз), повышается давление в легочном круге (легочная гипертензия), развивается эмфизема легких и сердечная недостаточность.

Первым делом — экстренный вызов

Главная задача родственников или других людей, по воле случая оказавшихся рядом с больным – уметь быстро и толково объяснить суть вызова, чтобы на другом конце провода диспетчер понял: время не терпит. Больного нужно просто уложить, слегка приподняв головной конец, но не пытаться его переодеть или привести в чувство далекими от медицины методами.

Что случилось – попробует разобраться врач прибывшей на срочный вызов бригады скорой помощи, проведя первичную диагностику, в которую входят:

Анамнез: внезапность клинических проявлений и наличие факторов риска (возраст, хроническая сердечно-сосудистая и бронхолегочная патология, злокачественные новообразования, флеботромбоз нижних конечностей, травмы, состояние после операции, длительное пребывание на постельном режиме и др.);
Осмотр: цвет кожных покровов (бледные с сероватым оттенком), характер дыхания (одышка), измерение пульса (учащен) и артериального давления (пониженное);
Аускультация — акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, у некоторых пациентов отмечается III тон (правожелудочковый патологический), шум трения плевры;
ЭКГ – острая перегрузка правого сердца, блокада правой ножки пучка Гиса.

Неотложную помощь оказывает бригада медиков. Конечно, лучше, если она окажется специализированной, в противном случае (молниеносный и острый вариант ТЭЛА), линейной бригаде придется вызывать более оснащенную «подмогу». Алгоритм ее действий зависит от формы болезни и состояния пациента, но однозначно – никто, кроме квалифицированных медработников, не должен (и не вправе):

Купировать болевой синдром с использованием наркотических и других сильнодействующих препаратов (а при ТЭЛА в этом есть необходимость);
Вводить антикоагулянты, гормональные и антиаритмические средства.

Кроме этого, при легочной тромбоэмболии не исключается вероятность наступления клинической смерти, поэтому реанимационные мероприятия должны быть не только своевременными, но и эффективными.

После проведения необходимых мероприятий (обезболивание, выведение из состояния шока, купирования приступа острой дыхательной недостаточности) пациента доставляют в больницу. И только на носилках, даже если в его состоянии наметился значительный прогресс. Сообщив с помощью имеющихся в распоряжении средств связи (рация, телефон), что больной с подозрением на ТЭЛА находится в пути, медики «скорой» уже не будут терять время на оформление его в приемном покое – пациент, уложенный на каталку, проследует прямо в палату, где его будут ждать врачи, готовые немедленно приступить к спасению жизни.

Анализ крови, рентген и другое…

Условия стационара, безусловно, позволяют провести и более широкие диагностические мероприятия. Больному быстро берут анализы (общий анализ крови, коагулограмма). Очень хорошо, если лабораторная служба лечебного учреждения обладает возможностью проводить определение уровня D-димера — довольно информативного лабораторного теста, назначаемого при диагностике тромбозов и тромбоэмболий.

Инструментальная диагностика ТЭЛА включает:

Электрокардиограмму (отмечает степень страдания отделов сердца);
R-графию грудной клетки (по состоянию корней легких и интенсивности сосудистого рисунка определяет зону эмболии, выявляет развитие плеврита или пневмонии);
Радионуклидное исследование (позволяет найти, где именно застрял тромб, уточняет зону поражения);
Ангиопульмонографию (дает возможность четко обозначить зону эмболии, а, кроме этого, позволяет измерять давление в правом сердце и локально вводить антикоагулянты или тромболитики);
Компьютерную томографию (обнаруживает расположение тромба, участки ишемии).

Безусловно, только хорошо оснащенные специализированные клиники могут позволить себе выбирать наиболее оптимальные методы исследования, остальные используют те, которыми располагают (ЭКГ, R-графия), однако это не дает основания думать, что больной останется без помощи. При необходимости он в срочном порядке будет переведен в специализированный стационар.

Лечение без промедления

Врач, помимо спасения жизни человека, пострадавшего от ТЭЛА, ставит себе еще одну важную задачу — максимально восстановить сосудистое русло. Конечно, сделать «как было» очень сложно, но эскулапы надежды не теряют.

К лечению тромбоэмболии легочной артерии в больнице приступают немедленно, но обдуманно, стремясь как можно раньше добиться улучшения состояния пациента, ведь от этого зависят дальнейшие перспективы.

Первое место в числе лечебных мероприятий принадлежит тромболитической терапии — больному назначают фибринолитические средства: стрептокиназу, тканевой активатор плазминогена, урокиназу, стрептазу, а также антикоагулянты прямого (гепарин, фраксипарин) и непрямого действия (фенилин, варфарин). Кроме основного лечения, проводят поддерживающую и симптоматическую терапию (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, спазмолитики, витамины).

Если причиной эмбалогенного тромбоза стало варикозное расширение вен нижних конечностей, то, в качестве профилактики повторных эпизодов, целесообразно провести чрескожную имплантацию зонтичного фильтра в нижнюю полую вену.

Что касается хирургического лечения — тромбэктомии, известной как операция Тренделенбурга и выполняемой при массивных закупорках легочного ствола и главных ветвей ЛА, то она сопряжена с определенными трудностями. Во-первых, от начала болезни до момента операции должно пройти немного времени, во-вторых, вмешательство проводится в условиях искусственного кровообращения, а, в-третьих, понятно, что такие методы лечения требует не только мастерства медиков, но и хорошего оснащения клиники.

Между тем, надеясь на лечение, больные и их родственники должны знать, что 1 и 2 степень тяжести дает неплохие шансы на жизнь, а вот массивная эмболия с тяжелым течением, к сожалению, нередко становится причиной смерти, если своевременно (!) не будет проведено тромболитическое и хирургическое лечение.

Что вызывает ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии формируется вследствие закупорки образовавшимся вследствие других заболеваний тромбом сосудов легких, однако могут быть и наследственные причины, приводящие к заболеванию. К наследственным факторам относятся мутации генов протромбина и метилентетрагидрофолат-редуктазы, дефицит протеина С и S и антитромбина III, нарушения функций фибриногена, повышенное содержание в крови факторов свертывания VIII, IX и X. Также большую роль играет генетически обусловленная повышенная выработка содержащегося в плазме крови гомоцистеина. Это вещество разрушающе действует на интиму сосудов и образует на его стенках тромбы.

Вторичные причины тромбоэмболии легочной артерии – это многочисленные заболевания венозной системы организма, вызывающие образование тромбов в венах. Это такие болезни, как тромбофлебит, тромбоз нижней полой вены и ее ответвлений, глубоких вен, расположенных в нижних конечностях, тромбофилия. Также часто фактором, провоцирующим ТЭЛА, становятся ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ревматизм в активной фазе, кардиомиопатии, мио- и эндокардиты, образование сгустков крови в сосудах органов малого таза.

Также существуют факторы риска, значительно повышающие риск развития заболевания и ухудшающие прогноз.

К ним относятся:

травмы;
хроническая венозная недостаточность;
оперативные вмешательства;
обездвиженность на протяжении продолжительного времени (постельный режим, длительные авиаперелеты и т.п.);
длительная терапия эстрогенами;
катетеры, длительно стоящие в венах;
сердечная недостаточность;
длительная иммобилизация;
применение оральных контрацептивов;
беременность и роды;
курение;
длительное пребывание на ногах;
пожилой возраст.

Тромб образуется при наличии трех составляющих: механическое или бактериальное повреждение венозных стенок, замедление кровотока и ускоренная свертываемость крови.

Механизм развития

Чтобы понять, что такое тромбоэмболия легочной артерии и какую опасность она представляет, надо понимать механизм процессов, которые происходят в организме.

Кровь, циркулируя в теле человека благодаря сокращениям мышц сердца, снабжает органы и ткани необходимыми для жизнедеятельности питательными веществами и кислородом, отдавая их через стенки самых мелких сосудов – капилляров. Эти же капилляры собирают углекислый газ и продукты метаболизма, чтобы вывести их из организма. Чем ближе к выходу из органа, тем в более крупные вены эти капилляры собираются. Кровь с углекислым газом по венам поступает в легкие, в которых опять начинается ветвление сосудов, чтобы через капилляры могли отдать в выдыхаемый воздух углекислый газ и набрать новую порцию кислорода. Так в здоровом организме происходит газообмен.

Если развивается легочная эмболия, то в организме происходят следующие процессы:

сгустки крови, оторвавшиеся от тромба, образованного в глубоких венах, с током крови достигают места вхождения сосуда в легкие;
в месте деления сосудов закупоривает их просвет. Чем меньше размер тромба, тем меньшего диаметра сосуды он перекрывает. Крупные сгустки крови могут закупорить всю легочную артерию;
при этом резко усиливается нагрузка на функционирующие сосуды системы легочных артерий, что приводит к увеличению силы сокращения сердечной мышцы, а также частоту этих сокращений;
в результате сердце работает с максимальной перегрузкой, часто значительно превышающей его возможности. Это приводит к стремительному развитию сердечной недостаточности.

Классификация

Легочная эмболия имеет несколько классификаций по ряду признаков.

По причине, приведшей к закупорке артерий тромбом, ТЭЛА подразделяется на первичную и вторичную:

если болезнь является следствием наследственных факторов, то это первичное заболевание;
эмболия легких тромбами, появившихся вследствие других заболеваний организма, называется вторичной.

Также существует классификация ТЭЛА по объему перекрытых капилляров системы лёгочных сосудов.

Выделяют малую, субмассивную, массивную и смертельную форму течения болезни:

При малой форме перекрывается до 25% дыхательных сосудов. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии при такой форме заболевания не дает критической нагрузки на сердечные мышцы.
Субмассивная форма, при которой поражается до 50% сосудов легочной системы, уже приводит сердце к перегрузкам, в частности, начинает страдать правый желудочек.
Массивное поражение сосудов (от 50 до 75%) приводит к развитию кардиогенного шока. Закупорка от 75% дыхательных сосудов приводит к молниеносной смерти.

По течению тромбоэмболического поражения легких различают легкую, тяжелую и среднетяжелую форму:

При легкой форме поражаются мелкие ответвления артерий. При этом заболевание может протекать в рецидивирующей форме.
При среднетяжелом состоянии поражаются сегментарные и долевые ветви легочных артерий. Протекает среднетяжелая форма остро.
Тяжелая форма развивается молниеносно. При этом поражается легочный артериальный ствол и его главные ветви.

Симптомы

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии проявляются в зависимости от диаметра пораженной артерии, величины тромба, закупорившего сосуд, а также от соотношения величины кровяного сгустка и размера сосуда.

Эмболия легочной артерии может затронуть разное количество сосудов, поэтому симптомы будут иметь разную степень выраженности, в зависимости от процента вовлеченных в процесс артерий. При этом различают легкую степень поражения дыхательной системы (до 30%), субмассивную (30 — 50%) и массивную (больше 50%).

ТЭЛА мелких ветвей легочных артерий имеет более мягкое проявление.

В этом случае легочная эмболия имеет такие симптомы, как:

кашель;
тахикардия;
внезапно выступивший холодный пот;
заторможенность сознания;
головокружение;
судороги;
потеря сознания.

Признаки субмассивной тромбоэмболии легочной артерии проявляются на фоне нормального артериального давления. Может быть одышка, бледность кожных покровов, акроцианоз (посинение кончиков пальцев, ушей, носа, а также губ). Возможно наличие тахикардии, усиление сердцебиения. Иногда в горизонтальном положении больному становится легче.

Симптомы легочной эмболии с массивным поражением дыхательных путей развиваются на фоне шока: при этом происходит резкое снижение артериального давления, нарушения дыхания, больной теряет сознание.

Тромбоэмболия легочной артерии вызывает стремительное развитие острой недостаточности сердечной деятельности, симптомы которой выражаются:

резкой слабостью с головокружением, вплоть до обморока;
изменением дыхания (становится учащенным и поверхностным);
болями в груди, резко усиливающимися при кашле и попытке сделать глубокий вдох;
тахикардией (пульс учащается и становится более 90 ударов в минуту);
резким падением артериального давления;
увеличением шейных вен, при этом отчетливо становится видна их пульсация;
кашлем с кровью;
побледнением кожи;
повышением температуры тела.

При тромбоэмболии легочных артерий крупного размера развивается цианоз, вплоть до фиолетового цвета на лице и верхней части туловища.

Симптомы ТЭЛА и их выраженности также в некоторой степени могут зависеть от исходного состояния дыхательной системы, сердца и сосудов.

Синдромы при ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии своими клиническими симптомами может напоминать ряд других заболеваний, поражающих сердце, другие сосуды организма и органы дыхания. Однако тромболегочная патология отличается внезапным началом и стремительным развитием.

При этом для ТЭЛА характерно развитие ряда синдромов:

Легочно-плевральный синдром. Сопровождается развивающейся одышкой разной степени выраженности. Дыхание резко учащается, до 30-40 экскурсий в минуту. Развивается спазм бронхов, внешне проявляющийся свистящими хрипами. Кожные покровы становятся бледными с серым оттенком, присоединяется цианоз (посинение). В течение трех суток после тромбоэмболии начинает развиваться инфаркт легкого, который может сопровождаться инфарктной пневмонией. В это время к симптомам присоединяется кашель с кровью, повышается температура тела. В легких влажные мелкопузырчатые хрипы, присоединяется шум трения плевры. В тяжелых случаях листками плевры собирается выпот.
Сердечно-сосудистый синдром. Развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности сопутствует выраженная тахикардия до 100 ударов в минуту, резкое снижение АД вплоть до коллапса. Коронарная недостаточность выражается острой загрудинной болью разной продолжительности. Присоединяется мерцательная аритмия, экстрасистолия. При субмассивной или массивной легочной тромбоэмболии резко увеличиваются и расширяются отделы правой половины сердца (легочное сердце). Внешне проявляется резким набуханием и пульсацией шейных вен на фоне тахикардии. Также происходит нарушения в работе сосудов головного мозга, т.е. возникает цереброваскулярная недостаточность. При этом ярко выражены, исходя из степени поражения, очаговые или общемозговые расстройства. Больные предъявляют жалобы на головокружение, рвоту, шум в ушах. В более тяжелых случаях развиваются судороги на фоне обмороков, гемипарезы, возможно коматозное состояние. Присоединяются менингеальные симптомы. В случаях крайней тяжести состояния возможны кровоизлияния и отек мозга.
Абдоминальный синдром. Выражается стремительным увеличением печени. Сопровождается парезом брюшины. Также могут быть признаки раздражения брюшины, при этом будут положительные патологические реакции: симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского и другие. Больные жалуются на отрыжку, рвоту, боль под правым ребром.
Лихорадочный синдром. Длится от двух дней до двух недель. Проявляется в повышенной температуре тела. Причина возникновения – воспалительные процессы в легочной ткани и плевре.
Иммунологический синдром. Начинает проявляться через две-три недели после начала болезни. Клинически проявляется в виде рецидивирующего плеврита, воспалением стенок альвеол. На коже появляется уртикароподобная сыпь. Лабораторным исследованием крови определяется эозинофилия и появление ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы).

Диагностика

Тромбоэмболия легочной артерии представляет большую опасность для жизни пациента, поэтому диагностика должна проводиться в кратчайшие сроки.

При этом должны решаться следующие задачи:

определить локализацию тромбов и пораженных артерий;
оценить выраженность гемодинамических нарушений;
установить степень поражения сосудов;
обнаружить источник тромбов, чтобы не допустить развития рецидивов.

Диагностика ТЭЛА начинается со сбора анамнеза болезни и жизни. Врач уточняет, при каких обстоятельствах и когда появились симптомы. Также важно выяснить локализацию и характер боли в груди. Собирается наследственный анамнез. Составляется список препаратов, которые больной принимал последнее время. Во время расспроса также важно выявить факторы, отягощающие прогноз.

Затем проводится анализ клинических симптомов, и пациент направляется на лабораторное обследование. Проводится общее исследование крови, а также анализируются показатели свертываемости и биохимический состав крови. Также дополнительно определяется газовый состав крови и наличие в организме венозных тромбов (тест на D-димеры). Общий анализ мочи может помочь выявить сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на течение тромбоэмболии легочной артерии.

Чтобы поставить точный диагноз, определить степень тяжести пациента и оценить величину повреждения жизненно важных органов, проводятся аппаратные обследования:

Чтобы определить степень тяжести или наличие сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и т.п., назначается динамическая электрокардиограмма.
Для определения таких осложнений ТЭЛА, как плеврит, пневмоторакс, пневмония и т.д. проводится рентгенография грудной клетки.
Эхокардиография поможет установить наличие тромбов в полости сердца, степень перегрузок сердечной мышцы, а также повышенное давление в легочной артерии.
Компьютерная томография обнаружит область и тяжесть поражения легочной ткани.
Размеры тромба и его точное местонахождения выявит ангиопульмонография. Точность этого метода диагностики достигает 98%.
Для количественного анализа легочного кровотока применятся сцинтиграфия легких с введением в вену белковых частиц с радиоактивной меткой. Этот быстрый диагностический метод поможет также провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющие сходные с ТЭЛА симптомы.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии обязательно должна дополняться ультразвуковой допплерографией сосудов нижних конечностей, чтобы определить источник тромба в организме.

Также требуется совместная консультация кардиолога и пульмонолога.

Лечение

Лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится в ургентном порядке в отделении реанимации. Интенсивная терапия состоит из двух этапов: спасение жизни больного, а затем принятие мер профилактики рецидивов. В дальнейшем больной пожизненно лечится препаратами, препятствующими образованию новых тромбов.

Чтобы спасти жизнь пациента, в зависимости от тяжести протекания тромбоэмболии и исходного общего состояния больного проводится консервативное лечение медикаментозными препаратами или хирургическое удаление тромба.

Часто ТЭЛА приводит к остановке сердца. В этом случае проводятся сердечно-легочные реанимационные мероприятия с последующим подключением пациента к аппаратам искусственной вентиляции легких и искусственного кровообращения.

Параллельно больному надо нормализовать артериальное давление, падающее до критических показателей. Для этого внутривенно вводятся препараты из группы вазопрессоров и большое количество физиологического раствора.

Для улучшения сократительной способности сердечной мышцы применяются лекарства группы инотропов.

Дальнейшее лечение ТЭЛА включает в себя:

Антикоагулянтную терапию. Из препаратов, останавливающих процесс быстрого свертывания крови и образования новых тромбов, наиболее часто применяется Гепарин. Своевременное начало антикоагулянтных препаратов снижает риск летального исхода в два раза.

На второй-третий день, в зависимости от состояния больного, лечение дополняют препаратами из группы непрямых антикоагулянтов.

Эти препараты часто рекомендуют принимать на протяжении всей жизни.

Легочная тромбоэмболия массивной и субмассивной формы дополняется тромболитической терапией. Это поможет растворить тромбы и восстановить нормальное кровообращение в легочной ткани. Для стабилизации гемодинамики применяются такие препараты как Стрептокиназа, Альтеплаза, Урокиназа и другие.
Назначается терапия для восстановления гемодинамики и нарушений со стороны органов дыхания.
В случае развития инфаркта легкого и присоединения пневмонии назначаются антибиотики.

При этом может проводиться два вида операций — эмболэктомия и имплантация кава-фильтра:

Эмболэктомия (удаление тромба оперативным путем) проводится в ситуациях отсутствия динамики лизиса (растворения) тромба консервативными методами, а также в случае наличия противопоказаний для антикоагулянтной терапии. По показаниям сосудистые хирурги могут применить также метод иссечения тромба через катетер.
При высоком риске рецидива тромбообразования в сосуды вживляется специальная ловушка для сгустков крови – кава-фильтр. Обычно такие улавливатели устанавливаются наиболее щадящим методом, через бедренную или внутреннюю яремную вену. Показаниями для установки кава-фильтра являются наличие противопоказаний для терапии препаратами антикоагулянтной группы, легочная гипертензия, масштабные хирургические операции с высоким риском развития послеоперационной эмболии, рецидив тромбоэмболии легочной артерии, наличие массивного или прогрессирующего тромбоза, легочное сердце.

После выписки из стационара больные с ТЭЛА должны состоять на диспансерном учете у кардиолога и хирурга и регулярно проходить профилактические обследования: общий анализ крови, коагулограмму и перфузионное сканирование легких.

Осложнения

Массивная тромбоэмболия легочной артерии почти всегда молниеносно приводит к внезапной смерти.

Развитие осложнений при тромбоэмболии легочных артерий влияет на дальнейшее течение ТЭЛА, а также продолжительность жизни.

Наиболее частые осложнения, наступающие непосредственно в результате тромбоэмболии:

инфаркт легкого, при котором происходит кровоизлияние в легочную ткань;
развитие парадоксальной эмболии сосудов большого круга кровообращения. В этом случае прогноз зависит от места локализации тромбов в организме;
хроническая легочная гипертензия, приводящая к повышенной нагрузке на сердечную мышцу, значительно превосходящей физиологические возможности миокарда.

В дальнейшем тромбоэмболия легочных артерий может привести к развитию ряда серьезных патологий, негативно влияющих на дальнейшее здоровье пациента и часто угрожающих его жизни.

Это такие болезни как:

плеврит – воспаление листков плевры, приводит к образованию спаек с легочной тканью, что значительно ограничивает дыхательные функции легких;
абсцесс легкого – образование в легочной ткани ограниченных полостей с гнойным содержимым;
пневмония – воспаление легких;
пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к сдавливанию легкого и нарушениям функции дыхания;
эмпиема – скопление гноя в плевральной полости;
острая почечная недостаточность;
рецидивы (повторное возникновение) тромбоэмболии, наиболее часто возникающие в течение первого года.

В случае если растворение тромба происходит очень медленно или тромболитическая терапия оказалась неэффективной, развивается частичное сужение легочных артерий (стеноз) или полное закупоривание их разрастающейся соединительной тканью (окклюзия). Это приводит возникновению хронической постэмболической легочной гипертензии. Вследствие этого развивается правожелудочковая недостаточность сердца, что значительно ухудшает дальнейший прогноз здоровья и жизни больного.

Осложнения могут наступать и как побочный эффект от проведения реанимационных мероприятий и проведения медикаментозного лечения. Так, тромболитическая терапия может привести к кровотечениям. В редких случаях происходит кровоизлияния в ткани мозга и развивается инсульт.

Профилактика

Для предупреждения развития ТЭЛА принимаются профилактические меры, которые могут быть первичными и вторичными.

Первичная профилактика проводится среди лиц, входящих в группу риска по развитию тромбоэмболии и направлена на устранение всех условий, которые могут привести к повышению свертываемости крови и образованию тромбов. Предупредительные меры достаточно разнообразны и подбираются индивидуально лечащим врачом в зависимости от исходного состояния пациента и факторов, повышающих риск тромбообразования.

К таким мерам относятся:

наложение на нижние конечности эластичного медицинского бинта;
в последующем ношение компрессионного белья, подобранного врачом;
стимулирование раннего подъема больных после любого оперативного вмешательства;
лечебная физкультура;
для снятия отеков нижних конечностей и усиления питания тканей кислородом назначается прерывистая аппаратная пневмокомпрессия ног;
регулярный прием препаратов группы антикоагулянтов, назначенных врачом;
отказ от курения и употребления алкоголя;
хирургическое удаление участка вены, пораженного тромбами.

Вторичная профилактика проводится при уже перенесенной ТЭЛА и является жизненно необходимой для пациента. Включает в себя пожизненный прием антикоагулянтов прямого и непрямого действия, а также установку кава-фильтра.

varicozinfo.ru

Тромбоэмболия — что это такое?

«>

Согласно статистическим данным, именно эта патология является одной из самых распространенных причин смерти пациентов. Так почему же развивается тромбоэмболия? Что это такое?

Подобное состояние сопровождается закупоркой просвета сосуда тромбом. Кровяной сгусток в таких случаях перекрывает кровоток, в результате чего в органах или тканях – своеобразных мишенях (которые обеспечивались кровью из закупоренного сосуда) – развивается ишемия.

Сразу же стоит отметить, что по большей части подобная патология возникает резко и развивается стремительно, поэтому в данном случае своевременная диагностика и лечение очень важны.

Основные причины развития болезни

«>

Тромбоэмболия не является самостоятельным заболеванием. Как правило, патология возникает как осложнение на фоне других недугов. Точно определить вероятность закупорки сосуда очень сложно. Тем не менее есть некоторые факторы риска, при наличии которых пациентам рекомендуют тщательное наблюдение.

Довольно часто тромбоэмболия развивается на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, включая атеросклероз, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, аритмию, ишемическую болезнь сердца, кардиомиопатию. Также патология появляются у людей, страдающих от нарушения свертываемости крови, рака легких и желудка.

К факторам риска также относятся и другие состояния, в частности:

хроническая сердечная и дыхательная недостаточность;
длительное пребывание в неподвижном состоянии (например, длительный постельный режим, послеоперационный период);
хроническая гипертония;
беременность и период восстановления после родов;
варикозная болезнь (застой крови в венах создает условия для формирования сгустков);
хирургическое вмешательство и реабилитационный период;
некоторые онкологические заболевания (иногда развитие злокачественное опухоли повышает вероятность образования сгустков);
травмы, включая нарушения целостности позвоночника, спинного мозга, а также переломы костей;
обильные кровотечения;
сильные ожоги и обморожения.

Кстати, согласно статистике, у женщин подобная патология диагностируется в два раза чаще, чем у мужчин.

Разновидности патологии

«>

Многие пациенты интересуются вопросами о том, насколько опасна тромбоэмболия. Что это такое и почему возникает? Сразу же стоит сказать, что подобная патология может поражать разные сосуды. Например, у некоторых пациентов наблюдается закупорка сосудов нижней конечности, в то время как у других перекрывается кровоток к сердцу, почкам, головному мозгу и т. д.

Естественно, тромбы могут закупоривать сосуды различного калибра, как маленькие, так и большие. Наиболее распространенной и опасной считается легочная тромбоэмболия, которая довольно часто сопровождается резким приступом, а иногда и практически мгновенной смертью пациента.

Признаки и последствия тромбоэмболии

На самом деле тромбоэмболия артерии или вены может сопровождаться разными симптомами, так как здесь все зависит от локализации тромба и места развития ишемии тканей. Например, если патология поразила сосуды нижней конечности, то развивается тромбофлебит, а далее — гангрена.

Если закупорка произошла в сосудах, несущих кровь к брюшной полости, то пациенты могут жаловаться на острую боль в животе, головокружение, рвоту, общую слабость и т. д. Последствиями закупорки может быть ишемия кишечника, почки, поражение других органов брюшной полости. Закупорка сосудов, обеспечивающих кровоток мозга, ведет к инсульту. Словом, тромбоэмболия — состояние действительно крайне опасное.

Легочная тромбоэмболия: симптомы

«>

Данная разновидность патологии сопровождается весьма характерными признаками. Молниеносная и острая легочная тромбоэмболия начинается резко — пациент начинает задыхаться, кожа бледнеет, нередко наблюдается синюшность ушей, шеи, лица, верхней части тела. Снижается артериальное давление, появляются резкие боли в груди, пациент теряет сознание.

При затяжной форме болезни, которая сопровождается закупоркой крупных и средних ветвей легочной артерии, признаки проявляются постепенно, иногда в течение нескольких недель. Больной жалуется на постоянную одышку, периодически возникающую слабость, ухудшение самочувствия, частые обмороки.

Неотложная помощь

При наличии описанных выше признаков нужно как можно скорее вызвать «скорую». Доврачебную помощь пациенту с подобной патологией оказать, к сожалению, нельзя.

Уже в больнице, после осмотра и диагностических мероприятий, врачи смогут предпринять необходимые меры. Довольно часто пациенту вводят «Гепарин» или прочие препараты, которые разжижают кровь и способствуют рассасыванию тромбов. При необходимости проводятся реанимационные мероприятия.

Какие методы лечения существуют?

«>

Только врач может поставить пациенту диагноз «тромбоэмболия». Лечение в данном случае напрямую зависит от причины развития патологии и состояния пациента. Терапия может быть как консервативной, так и оперативной.

Некоторым пациентам достаточно будет пройти медикаментозное лечение. Им назначают целый комплекс препаратов, включая «Гепарин» (внутривенно), урокиназу, стрептокиназу и тканевой активатор плазминогена. Такая терапия направлена на полное рассасывание тромбов. Во время приема лекарств очень важно следить за состоянием пациента. С другой стороны, подобная терапия противопоказана в том случае, если есть риск массивного кровотечения (например, если пациент страдает от язвенной болезни желудка или кишечника).

Есть и некоторые другие методы, которые используют особенно часто, если у пациента диагностирована легочная тромбоэмболия. Лечение в данном случае может быть хирургическим. С помощью специальных приборов врач удаляет тромбы из сосудов, восстанавливая кровоток. Открытая операция проводится в том случае, если происходит закупорка ствола или крупных ветвей артерии.

Существует ли эффективная профилактика?

Тромбоэмболия — крайне опасная патология. К сожалению, в большинстве случаев прогноз для пациентов не слишком благоприятный, так как даже при своевременной и правильной терапии высока вероятность инвалидности.

«>

Специфическая профилактика рекомендуется пациентам из групп риска, в частности пожилым людям, больным, которые перенесли оперативное вмешательство, а также тем, кто страдает от тромбозов. В таких случаях рекомендуют регулярно проходить ультразвуковое обследование сосудов, а также принимать антикоагулянты по мере необходимости. Некоторым пациентам назначают установку специальных сосудистых фильтров, которые останавливают движение тромбов.

www.syl.ru

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Все факторы риска развития тромбоэмболии легочной артерии можно разделить на три большие группы в зависимости от ведущего механизма образования тромба.

1. Повреждение стенки вены. К этой группе можно отнести такие заболевания, как тромбофлебит (воспаление венозной стенки в сочетании с тромбозом вены), флебит (формирование воспаления стенки вены за счет присоединения внешней инфекции, например, при внутривенных инъекциях), а также травмы, сопровождающиеся полным или частичным разрывом стенки вены (постановка внутривенного катетера, операции на сосудах).

2. Местное замедление тока крови. Основное значение имеет длительный постельный режим, особенно в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, например, сердечной недостаточностью, продолжительное сдавление тканей, окружающих вену, как в процессе гипсовой фиксации при значительных переломах, а также долгое пребывание в положении сидя, в том числе при перелетах, переездах.

3. Повышение свертываемости крови. Данный фактор риска преобладает у лиц с некоторыми наследственными заболеваниями системы крови, при хроническом воспалении, при приеме противозачаточных препаратов.

Для тромбов, образующихся в просвете вен, характерна следующая особенность: один конец тромба прикрепляется к стенке, другой свободно движется в просвете вены. При резких движениях происходит отрыв части тромба, который с током крови попадает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию, вызывая, в зависимости от размеров тромба, полное или частичное закрытие её просвета. Правый желудочек сердца не в состоянии протолкнуть кровь в тромбированную легочную артерию, он переполняется и перестает сокращаться. Кровь из легких не поступает в левые отделы сердца, в крупные сосуды, отходящие от сердца, что вызывает падение артериального давления. Через очень короткий промежуток времени пустое сердце перестает сокращаться.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Лечгочная артерия разветвляется на все более узкие артерии, именно поэтому она и становится пристанищем оторвавшегося тромба. Характер внешних проявлений тромбоэмболии легочной артерии напрямую зависит от объема поражения сосудов легких.

• При «выключении» более 50% легочных сосудов, в том числе основных легочных артерий, развивается массивная тромбоэмболия легочной артерии. Для неё характерно развитие шока (падение артериального давления, одышка, потеря сознания). Данное состояние, как правило, очень быстро приводит к летальному исходу.

• При тромбозе 30-50% легочных сосудов возникает субмассивная тромбоэмболия легочной артерии. При этом на фоне одышки разной степени выраженности артериальное давление остается нормальным. Больной бледный, возможно синюшное окрашивание кончиков носа, ушей, губ. Он возбужден, беспокоен, не может усидеть на месте. В некоторых случаях небольшое облегчение достигается в горизонтальном положении. Возможно, появление боли в области сердца, учащенного сердцебиения.

• Когда поражено менее 30% легочных артерий, возникает немассивная тромбоэмболия легочной артерии. При этом в первое время внешние проявления могут отсутствовать. Повышение температуры, появление кашля (возможно, с примесью крови), боли в груди заставляет обратиться к врачу. При рентгенографии органов грудной клетки в легких выявляется характерная треугольная тень — инфаркт легкого (участок гибели ткани легкого вследствие недостаточного поступления питательных веществ и кислорода).

Инфаркт легкого.

Обследование при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии

Как видно из описания, внешние проявления тромбоэмболии легочной артерии неспецифичные. Поэтому, при выявлении факторов риска развития заболевания и появления вышеуказанных жалоб, в первую очередь необходимо исключить ТЭЛА как серьезное состояние, угрожающее жизни. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии проводится только в стационаре, поэтому при малейшем подозрении необходима госпитализация.

При диагностике ТЭЛА возникают определенные трудности, так как жалобы неспецифичные, а тесты не обладают высокой чувствительностью. Общепринятыми являются следующие виды диагностики:

• Определение Д-димеров крови. Д-димеры — продукты деградации фибрина-показатель повышенного образования тромбов в организме. Увеличение его значения говорит в пользу тромбоэмболии легочной артерии.
• Электрокардиография. При этом выявляются признаки расширения правых отделов сердца и повышения давления в легочной артерии. Электрокардиография информативна при массивной и субмассивной ТЭЛА.
• Рентгенография органов грудной клетки позволяет диагностировать увеличение правых отделов сердца, расширение легочных сосудов, а также инфаркты легкого.
• Эхокардиография дает информацию о степени нарушения функции сердца, а также позволяет определить величину давления в легочной артерии.
• Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей выявляет тромбы, которые могли стать причиной тромбоэмболии легочной артерии или являются потенциально опасными для развития ТЭЛА.
• Спиральная компьютерная томография. Внутривенно вводится контраст, затем, с помощью компьютерного томографа, просматривается ткань легких на предмет тромбоза.
• Ангиография — самый точный метод определения тромбоэмболии легочной артерии, но, в то же время, самый инвазивный. Внутривенно дозировано вводится контрастный препарат и делается серия рентгеновских снимков. По «обрыву» окрашивания того или иного сосуда делают вывод о его закрытии тромбом.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Лечение ТЭЛА — сложный процесс, эффективность которого повышается во много раз при своевременном обращении за медицинской помощью. При этом выделяют две основные цели лечения:

1. Спасение жизни.
2. Предупреждения повторной тромбоэмболии легочной артерии.

Для спасения жизни необходимо как можно быстрее восстановить проходимость сосуда. Эта цель достигается консервативными и/или хирургическими методами. Внутривенно вводятся препараты, растворяющие тромб (стрептокиназа, альтеплаза, урокиназа), а также препараты, препятствующие дальнейшему тромбообразованию (эноксапарин, дальтепарин, гепарин).

Тромбэктомия — хирургическое удаление тромба, показана при невозможности медикаментозного воздействия.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Для исключения рецидива ТЭЛА необходимо проведение всестороннего исследование вен нижних конечностей и области таза с выявлением потенциально опасных участков и непосредственное удаление тромбов, либо постановка фильтров (кава-фильтр) в просвет сосудов, удерживающих оторвавшиеся части тромбов.

Врач терапевт Сироткина Е.В.