Тромбоз подколенной артерии

Рефераты по медицине

1. Острая ишемия конечностей

· Патофизиология

· Первичное обследование

· Дифференциальная диагностика

· Лечение

2. Травма артерии

· Диагностика

3. Аневризмы подколенных артерий с клиническими проявлениями

4. Тромбофлебит

· Поверхностный тромбофлебит

· Острый тромбоз глубоких вен

· Лечение острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей

· Массивный тромбоз глубоких вен

· Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

· Стрептокиназная терапия

Литература

Введение

Врач неотложной помощи все чаще становится первым человеком, с которым контактируют больные с острым сосудистым заболеванием. Чтобы правильно обследовать и начать лечить таких больных, важно знать этиологию острых сосудистых заболеваний, а также их патофизиологические основы.

1. Острая ишемия конечностей

Причинами острой ишемии конечностей чаще всего являются эмболия, тромбоз in situ вследствие предшествующего атеросклеротического поражения или травма. Последнее легко диагностируется на основании данных анамнеза и объективного исследования. Эмболия и тромбоз in situ чаще возникают в нижних конечностях. В 90 % случаев эмбол имеет сердечное происхождение, хотя иногда его источником служит поражение проксимально расположенной артерии (артериоартериальный эмбол). Тромбоз возникает в месте резкого сужения сосуда (обычно вследствие тяжелого атеросклероза) из-за низкого кровотока на стенозированном участке и повреждения интимы. Поскольку атеросклероз является системным заболеванием, в анамнезе и при объективном исследовании у пациента часто имеются признаки хронического окклюзивного заболевания артерий. На обеих ногах может определяться сниженная пульсация, на пальцах ног отсутствуют волосы, кожа на ногах истончена, а ногти утолщены.

Острая ишемия конечностей наблюдается при ряде состояний. Ложный просвет расслаивающей аневризмы грудной аорты с вовлечением брюшной аорты может создавать препятствие кровотоку в одной или обеих ногах.

У больных с низким минутным объемом (кардиогенного или гиповолемического генеза) острая ишемия конечностей обусловливается не механической обструкцией главной артерии, а уменьшением доставки крови на периферию. Диагностика в таких случаях обычно не вызывает затруднений ввиду наличия клинических проявлений острого инфаркта миокарда, кровопотери, уменьшения внутрисосудистого объема (например, сепсис, дегидратация) или эффекта внутривенно вводимых сосудосуживающих препаратов. У больных с тяжелым атеросклерозом сосудов риск развития ишемии или омертвения тканей в ситуациях, характеризующихся низким минутным объемом, резко возрастает.

Все чаще представляет проблему ишемия, связанная с внутриартериальным введением запрещенных препаратов. Как показывает наш опыт, инъекции в бедренную артерию редко приводят к острой ишемии и гангрене. Инъекции в артерии запястья, предплечья или пальцев вызывают сильную и жгучую боль, нередко с последующим развитием в течение нескольких дней массивного отека руки и гангрены (в той или иной степени) пальцев. Причинными факторами подобного поражения предположительно считают возникновение сосудистого спазма, наличие частиц постороннего материала, используемого для дробления препарата, кристаллизацию введенного вещества после инъекции и некроз артерий. В редких случаях за острую ишемию можно принять массивный подвздошно-бедренный тромбоз.

Эмболы чаще всего локализуются в местах разветвления артерий и обычно в нижних конечностях. По данным недавних исследований, 46 % эмболов располагается в месте бифуркации бедренной артерии, 18 % — в подвздошных артериях, 13 % — в концевой части аорты и 10 % — в подколенной артерии. В верхних конечностях эмболы чаше всего располагаются в дистальных отделах плечевой артерии. Около 8 % эмболов находят в артериях внутренних органов (либо в почечной, либо в верхней брыжеечной артерии). Эмболы могут быть множественными, поэтому больного необходимо тщательно обследовать с целью выявления признаков эмболизации других конечностей или висцеральных артерий.

Микроэмболы представляют собой небольшие комочки тромбоцитов и фибрина (тромбоцитарно-фибриновые эмболы) и(или) атероматозных обломков (мелких фрагментов), появляющихся при изъязвлении атеросклеротических бляшек, при стенозах или аневризмах аорты, подвздошных или бедренных артерий. Это так называемые артерио-артериальные эмболы. Они не окклюзируют крупные сосуды, но застревают в более мелких сосудах пальцев, мышц и кожи, вызывая ишемию небольших участков ткани, питаемой этими сосудами. Клинически это проявляется болью, цианозом пальцев ног (или их отдельных участков), петехиоподобными кожными поражениями или болезненными инфарктами мышц. Такие изменения могут иметь место даже при наличии пальпируемого пульса. Иногда наблюдается массивная микроэмболизация с поражением обеих ног. На конечностях могут появляться высыпания, а также болезненные и размягченные участки мышц, иногда присутствуют боль и цианоз нескольких пальцев ног.

Микроэмболия верхних конечностей встречается реже, поскольку соответствующие артерии реже подвергаются атеросклеротическим изменениям. При локализации микроэмболов в верхних конечностях следует искать атеросклеротические изменения в проксимальных подключичных сосудах, а также постстенотическую аневризму подключичной артерии, которая обусловлена сдавлением в месте выхода из грудной клетки.

Патофизиология

Тяжесть ишемии зависит от места окклюзии и объема коллатеральной циркуляции вокруг данной точки. При застое крови проксимальнее и дистальнее места острой окклюзии образуются растущие тромбы. По мере их роста окклюзируются и места отхождения коллатеральных сосудов, что приводит к усилению ишемии. Антикоагулянты препятствуют распространению тромбоза и уменьшают степень ишемии.

Наиболее частым симптомом острой ишемии конечностей является боль. Уже в первые минуты тяжелой ишемии утрачивается функция чувствительных нервов (что приводит не только к анестезии, но и к гиперестезии), а также двигательных нервов (что сопровождается парезом или параличом). Если тяжелый ишемический инсульт сохраняется, мышца некротизируется. Много позже развивается некроз кожи, костей и жировой клетчатки. Время возникновения этих изменений зависит от тяжести ишемии. У больных с сенсомоторным дефицитом, как правило, имеет место тяжелый ишемический инсульт, и если кровоток не будет восстановлен в течение 3—4 часа, то функция конечности может утратиться навсегда и разовьется гангрена.

Первичное обследование

При первоначальном обследовании больного с острой ишемией конечности наиболее важное значение имеют анамнез и результаты осмотра. Тщательно исследуется не только больная, но и здоровая конечность, так как по состоянию последней можно судить о том фоне, на котором возникла ишемия. Детально оценивается сенсомоторная функция. Отмечаются температура и цвет кожи на обеих конечностях. Большое значение имеет наличие явной гангрены. Пальпаторно оценивается консистенция мышц и, естественно, определяется пульс.

Такое обследование не только позволяет определить тяжесть ишемии, но и служит точкой отсчета при оценке динамики ишемии и ее реакции на лечение.

Дифференциальная диагностика

При острой ишемии нижних конечностей наиболее частую проблему представляет дифференциация эмболии и тромбоза. Признаки и симптомы ишемии не зависят от ее причины. Тем не менее, анамнез и объективное исследование могут дать информацию, свидетельствующую в пользу того или иного диагноза. Анамнез сердечного заболевания (аритмия, инфаркт миокарда, заболевание клапанов и др.), асимптоматичная вторая конечность с нормальным пульсом и отсутствие кожных изменений, характерных для хронической артериальной недостаточности, говорят в пользу эмболии. Напротив, если в анамнезе больного нет указаний на возможный источник эмболии (отсутствие клинически значимого заболевания сердца), на второй конечности обнаруживаются признаки хронического окклюзивного заболевания артерий, и если имеются анамнестические данные о симптомах хронического заболевания периферических сосудов (перемежающаяся хромота или мышечные боли в покое), то это свидетельствует скорее о тромбозе in situ. К сожалению, больные, одновременно имеющие предшествующее (хроническое) окклюзивное заболевание артерий и сердечное заболевание, способное обусловить эмболию, встречаются весьма часто. У больных с эмболией почти всегда имеется известный анамнез заболевания сердца. Осмотр пораженной конечности может обнаружить отсутствие пульса, тогда как на том же уровне второй конечности он пальпируется. Для дифференциации тромбоза и эмболии обычно требуется проведение артериографии.

О микроэмболии свидетельствуют петехиальные участки цианоза или некроза, цианоз и боль в пальцах ног, расслабленность и мягкость мышц, а также спонтанные боли. Остальная часть конечности редко бывает ишемизированной, а пульс может быть нормальным.

Лечение

После опроса и осмотра больным с курабельными изменениями конечностей вводят антикоагулянты (10 000 ЕД гепарина внутривенно).

В случае подозрения на острую расслаивающую аневризму аорты антикоагулянты не применяются. Больные, у которых данные анамнеза и объективного исследования четко указывают на наличие эмбола, подвергаются эмболэктомии. Во всех других случаях проводится срочная артериография с визуализацией обеих нижних конечностей. Артериографическая картина здоровой ноги способствует установлению причины ишемии во второй (пораженной) конечности. Резкая граница контраста на артериограмме чаще всего говорит об эмболии. Напротив, тромбоз in situ часто проявляется признаками диффузного атеросклеротического поражения и на артериограмме обычно обнаруживается конусообразное сужение просвета сосуда. Больные с достаточным количеством данных, свидетельствующих об эмболе, подвергаются немедленной эмболэктомии, если их состояние позволяет это. При тромбозе больных лечат антикоагулянтами и оставляют под наблюдением. У ряда таких больных по мере улучшения коллатерального кровотока симптомы ослабевают, и пластики сосуда может не потребоваться. Больные, у которых ишемия сохраняется или нарастает, нуждаются в реконструкции артерии.

Больным, поступившим в острой стадии микроэмболии, в течение 3—5 дней вводятся антикоагулянты (хотя эффективность такого подхода не доказана). Для установления источника эмболов производится артериография. Для выявления аневризмы аорты осуществляется ультразвуковое исследование брюшной полости.

В последние годы появились сообщения об определенной эффективности лечения острой ишемии нижних конечностей с помощью фибринолитических средств. Последние вводят в небольших дозах через внутриартериальный катетер, достигающий концом кровяного сгустка, на протяжении 24—72 часов. Такое лечение противопоказано, если у больного имеются нарушения неврологической функции или некроз тканей на ранних стадиях, ибо для спасения конечности кровоток должен быть восстановлен в пределах нескольких часов.

2. Травма артерии

Артерии могут повреждаться как при тупой, так и при проникающей травме. Хотя повреждение при проникающей травме наблюдается чаще, тупая травма потенциально более опасна, поскольку в этом случае повреждение сосудов не столь очевидно. Тяжелая травма мягких тканей и костей может маскировать повреждение сосудов. Тупая травма иногда представляется настолько легкой, что если специально не искать повреждения артерии, оно может остаться незамеченным.

Диагностика

У больных с подозрением на повреждение артерии следует искать признаки и симптомы острой ишемии ("пять Р"). При тяжелой ишемии больные часто жалуются на боль. Могут отмечаться парестезии или паралич вследствие прямого повреждения нерва, ишемия дистальнее места повреждения или сдавление нерва в результате кровоизлияния в общую оболочку сосуда и нерва. Исчезновение пульса на конечности и(или) побледнение кожи дистальнее места травмы, естественно, указывают на повреждение артерии. При наличии одного из этих признаков или симптомов производится артериография. Предпочтительно получение артериограммы в двух плоскостях с катетеризацией бедренных или подмышечных артерий. Если это невыполнимо, врач неотложной помощи может ограничиться артериографией больной конечности, вручную вводя контрастное вещество через венозный катетер, помещенный в проксимальной части артерии. Такой способ исследования дает менее точную информацию.

Артериография показана в тех случаях, когда предполагаемая траектория проникающего ранения проходит вблизи нервно-сосудистого пучка даже в отсутствие каких-либо видимых признаков или симптомов повреждения артерий. Если при этом на хорошо выполненной двухплоскостной артериограмме повреждений не видно, то хирургического исследования не требуется.

При травме колена вероятность повреждения подколенных артерий и вены особенно велика, поэтому у таких больных следует производить артериографию.

Нужно получить венограмму раненой конечности и, если будет обнаружено повреждение подколенной вены, устранить его. Повреждения проксимальнее расположенных основных вен устраняются, если состояние больного стабильно и коррекция требует не слишком длительной операции.

Неотложная артериография противопоказана во всех случаях нестабильного состояния больного. Ясно, что жизнь больного важнее спасения конечности. Кровотечение останавливают жгутом и переводят больного в операционную, где осуществляются диагностические процедуры и необходимая коррекция. Первоочередное внимание следует уделить не повреждению периферических сосудов, а другим потенциально жизнеугрожающим повреждениям у данного больного.

3. Аневризмы подколенных артерий с клиническими проявлениями

У любого больного с острой ишемией нижней конечности может иметь место симптоматическая аневризма подколенной артерии. Такие аневризмы относятся к числу наиболее частых аневризм периферических артерий и проявляются либо тромбозом аневризматического мешка, либо эмболией дистальных сосудов вследствие распада интрамурального тромба. Разрывы наблюдаются редко. Подобные аневризмы обычно обусловлены атеросклерозом и чаще встречаются у пожилых мужчин; 47 % из них двусторонние, причем в большом числе случаев (78 %) одновременно имеют место аневризмы аорты, подвздошных или бедренных артерий.

Подколенное образование (пульсирующее или нет) на больной ноге или пульсирующее образование на "здоровой" ноге указывает на возможное существование аневризмы. Для подтверждения диагноза и разработки плана оперативного лечения производится ангиография.

4. Тромбофлебит

У больных с острым венозным заболеванием тромбоз обусловливается механическим повреждением вены, повышенной свертываемостью крови и(или) венозным стазом. Признаки и симптомы острого поражения вен весьма непостоянны и зависят от основного заболевания, а также от локализации и степени тромбоза.

Поверхностный тромбофлебит

Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей поражает более или менее крупные подкожные вены или варикозные сосуды. По ходу пораженной вены определяются покраснение, болезненность и индурация. При поражении большой подкожной вены клинически отличить флебит от лимфангиита невозможно, так как основной лимфатический проток ноги проходит рядом с веной.

Диагноз подтверждается при допплеровском исследовании (по имеющимся данным, его точность составляет 94 %) или венографии. Проведение допплеровского исследования (хотя оно легко выполнимо) требует опытного специалиста. Поверхностный тромбофлебит варикозных сосудов или системы малой подкожной вены лечат консервативно, обеспечивая больной ноге покой, приподнятое положение и местное тепло; при необходимости используются анальгетики. Аналогичным образом лечат подколенный тромбофлебит большой подкожной вены. Поражение бедренной части этой вены также можно лечить консервативно, если только нет каких-либо сомнений в интактности сафенобедренного соединения. Затем производится венография. Если тромботический процесс затрагивает подвздошно-бедренную систему, то проводится антикоагуляция, как при тромбозе глубоких вен.

Острый тромбоз глубоких вен

Признаки и симптомы острого тромбоза глубоких вен весьма ненадежны, и подтверждение диагноза требует специальных исследований. И в этом случае чаще всего поражаются нижние конечности. Классические признаки: отек, повышение температуры, эритема, боль и мышечная слабость — присутствуют у 23—50 % больных. К сожалению, массивный подвздошно-бедренный тромбоз может сопровождаться минимальными внешними изменениями. Признак Homan ненадежен. Общая бедренная вена и подколенная вена имеют поверхностную локализацию в области паха и в подколенной ямке; болезненность, индурация или эритема в этих областях должны особенно настораживать в отношении острого тромбоза соответствующей вены.

Эпизоды тромбоза в анамнезе, недавняя травма нижней конечности, применение эстрогенов, недавняя операция (особенно урологическая, ортопедическая или гинекологическая), пожилой возраст, недавно перенесенный инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, рак и ожирение сопряжены с повышенным риском тромбоза глубоких вен. Больные, имеющие в анамнезе один или несколько перечисленных выше факторов, подвергаются дополнительному обследованию даже в отсутствие внешних проявлений тромбоза.

Для диагностики тромбоза глубоких вен предложено множество тестов. Основным общепринятым исследованием остается венография. Осуществляется венография обеих нижних конечностей, что обеспечивает возможность сравнения с состоянием здоровой ноги; кроме того, в "асимптоматичной" конечности иногда обнаруживается клинически немой тромбоз глубоких вен.

С помощью флебореографии определяют изменение объема голени и стопы при дыхании и ряде компрессионных воздействий. В опытных руках точность этого метода в сравнении с венографией составляет приблизительно 90 %. Диагностическое значение при тромбозе глубоких вен имеют также определение поглощения I 25 1-фибриногена и допплеровское исследование венозного кровотока.

В последнее время сообщалось о диагностической ценности допплеровского изображения бедренной и подколенной вен в реальном времени у больных с тромбозом глубоких вен.

Лечение острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Больным с высоким риском тромбоза глубоких вен, который определен на основании анамнеза и(или) осмотра, следует немедленно ввести гепарин, не дожидаясь результатов подтверждающих тестов. Для подтверждения диагноза мы предпочитаем использовать флебореографию или венографию. Затем осуществляется длительная внутривенная инфузия гепарина в течение 10 дней. В первые 4 дня после установления диагноза больным предписывается постельный режим, при этом строго соблюдается приподнятое положение ног. При необходимости обеспечиваются местное тепло и обезболивание. Длительная пероральная антикоагуляция может быть начата вскоре после поступления больного.

Массивный тромбоз глубоких вен

Обширный подвздошно-бедренный тромбоз вызывает белую флегмазию ("молочная нога"), сопровождающуюся болью и отеком всей ноги до паха. При пальпации нога часто имеет тестообразную консистенцию, но не туго отечна. Артериальный приток сохранен. Лечение аналогично описанному выше.

Красная флегмазия (cerulea dolens) обусловлена обширным подвздошно-бедренным тромбозом, захватывающим большинство коллатералей венозного кровообращения. Кожа отечной ноги напряжена и цианотична; могут присутствовать пузыри. Отек мышц вызывает артериальную недостаточность. Если венозный отток полностью окклюзируется, то в капиллярах и артериолах возникает стаз и наблюдается ретроградный тромбоз артериальной системы. В таких случаях развивается венозная гангрена.

Лечение сводится к строгому соблюдению постельного режима с приподнятым (на максимально возможную высоту) положением пораженной конечности. Немедленно проводится антикоагуляционная терапия гепарином. Вследствие секвестрации жидкости в пораженной конечности у таких больных возможно сокращение внутрисосудистого объема. При наличии показаний производится фасциотомия. В конце концов, может потребоваться ампутация гангренозной ткани.

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей

Чаще всего поражаются подмышечные и подключичные вены; поражение обычно имеет ятрогенное происхождение, являясь следствием катетеризации. У молодых людей тромбоз подмышечной или подключичной вены может наблюдаться после напряженной мышечной работы, особенно при несколько суженном торакальном выходе.

У больного с тромбозом подмышечной или подключичной вены обычно отмечается небольшой и мягкий отек предплечья, а порой — и всей руки. Кожа отечной руки не напряжена и сохраняет нормальный цвет. Артериальный кровоток не нарушается, и пульс прощупывается.

Риск возникновения эмболии легких в таких случаях составляет 12—15 %. Больная рука поддерживается в приподнятом положении; применяются местное тепло, аналгезия (при необходимости) и антикоагулянты (если позволяет общее состояние больного). У таких больных часто наблюдаются последствия тромбофлебита.

Стрептокиназная терапия

Для лечения больных с тромбозами глубоких вен могут использоваться тромболитические препараты. Стрептокиназа, соединяясь с плазминогеном, образует активирующий комплекс. Последний в свою очередь может присоединяться к плазминогенфибриновому комплексу тромба, вызывая его лизис. Активирующий комплекс может также взаимодействовать с циркулирующим в крови плазминогеном, что приводит к образованию плазмина и вызывает фибринолиз.

При правильном подборе больных такая терапия в опытных руках вполне эффективна. Возможность ее проведения следует рассмотреть в случае доказанного тромбоза подвздошно-бедренного или надколенного венозного сегмента, если с момента острого тромбоза прошло не более 4 дней. Некоторые авторы считают такой подход методом выбора при красной флегмазии. Существует ряд противопоказаний для использования стрептокиназы. Подобное лечение не проводится у больных с язвенной болезнью, недавним инсультом, тяжелой гипертензией, поражением печени, заболеванием крови, недавно перенесенной хирургической операцией или артериальной пункцией, а также у пациентов с внутричерепным новообразованием. Однако применение этого метода сокращает время пребывания больного в клинике и может снизить частоту постфлебитных осложнений.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М. Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

Тромбоз подколенной вены симптомы

09 Фев 2015, 06:57 | Author: admin

Тромбоз глубоких вен — заболевание, при котором в глубоких венах (обычно в области голеней, бёдер и таза) образуются тромбы. Опасен тем, что тромбы могут оторваться и двигаться по кровеносным сосудам, а когда он попадает в лёгкие, то вызывает тромбоэмболию легочной артерии. Если тромб достаточно крупный, тромбоэмболия легочной артерии может быть фатальна. Тромбофлебит руки »»»

20.06.2009 10:40: Хирургия / Сосудистый хирург, флеболог

Эльвира | Жен. 24 лет. | РФ Лениногорск (РТ)

Уважаемый Евгений Анатольевич! На сайте http://www.consmed.ru/flebolog/ писала свой вопрос под номером 139184, где вы мне ответили. Спасибо большое за ответы! Я очень волнуюсь, серьезное ли это заболевание ( тромбофлебит руки), сама по себе я очень впечатлительная и всего боюсь. С этим живут? Хотела добавить, что с того момента как писала, один тромб у меня как бы расплылся во все стороны, увеличился в диаметре (около 2,5 см) и рука постоянно болит. Может ли быть такое? Это ухудшение или таким образом он рассасывается?Подскажите пожалуйста, как быть с нагрузками на руку в данной ситуации, можно ли выполнять привычную работу, стоит ли стараться разгибать и разрабатывать руку в локтевом сгибе ( когда разгибаю вена сильно натягивается и болит), так же хотела узнать можно ли ходить в баню, прибывать на солнце ( ведь погода очень жаркая)? И если можно, поясните пожалуйста для чего бинтовать руку эластичным бинтом,ведь сначала болезни прошло уже больше месяца? 20.06.09 11:33: Роман Николаевич Комаров »»» Уважаемая Эльвира. Реканализация вен происходит в течение полугода. В течение этого срока вам желательно принимать препарат детралекс. хорошим эффектом обладает воб-энзим. С уважением Комаров Роман Николаевич

Комаров Роман Николаевич, с.н.с. к.м.н. хирург высшей категории

ГУ Российский научный центр хирургии

им. акад. Б.В. Петровского рамн отделение хирургии аорты и ее ветвей 20.06.09 13:18: Летуновский Евгений Анатольевич »»»

Уважаемая Эльвира.

Вот мой коллега из института Б.В. Петровского, где я тоже долго работал в свое время, подметил очень правильно, что реканализация ранее чем через пол года не произойдет.

Что касаемо ваших вопросов.

Бинтовать руку, при наличии клинической картины (тынущие боли, отек, пигментации) в области тромбированной ранее вены, необходимо до исчезновения клиники. Это профилактика повторных тромбозов. Я, как правило в Москве, больным рекоменгдую купить компрессионный рукав 2 класса компрессии компании Medi. Это более надежное и удобное изделие.

Тепловые нагрузки на руку (бани, солнце и т.д.) нельзя. Может бть повторный тромбоз.

Про тромбоАсс и детралекс я уже говорил.

И еще. Делайте компресс с лиотоном под бинт. На салфетке лиотон длительно всасывается в ткани и в месте тромбофлебита делает свое благотворное дело. Как правило, если больные бинтуют руку и кладут салфетку с лиотном, все быстро проходит.

С пожиланием быстрейшего выздоровления.

12.07.09 10:49: Абдурахимов Зубайдулло »»»

коллеги вам выбрали самые лучшие препараты и методы, которые должны вам помочь. От такого внимания профессоров и докторов(сколько советов и рекомендаций и самых современных препаратов) я думаю вы уже вылчиваетесь. Доброго здоровья вам

Комментариев: »»» У меня повторяется острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей »»»

13.04.2010 03:38: Другие консультации / Гематолог

Алексей | Муж. 23 лет. | Украина Киев

Добрый день!

У меня острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Мне 23 года, до 15-ти лет проф. занимался футболом, потом травма голеностопа, стал покуривать а после и много курить(1 пачка в день)

потом клубы выпивка и тд.

Все было нормально, как полгода назад начались проблемы.

В октябре 2009 года я был госпитализирован с диагнозом «острый венозный тромбоз бедренно — подколенного сегмента справа». Было проведено консервативное лечение антикоагулянтами(гепарин), капельницы Лотрен, NaCl+Лизин и с улучшением, но с небольшой отечностью через 2 недели был выписан на Фенилине 0,03 с дозой четверть таблетки 3 раза в день + вазокет 1 т. 2р.в день.2 недели еще был дома, а потом вышел на работу, 3 дня и у меня полностью отекла нога.

И вот я в ноябре снова попадаю в больницу с диагнозом «острый тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, бедренно — подколенного сегмента. Эритематозная гастропатия(если я не ошибаюсь)». только уже с флотирующим тромбом возле паха, было принято решение удаления верхушки тромба с общей бедренной вены и перевязки поверхностной бедренной вены. Все тоже лечение, все также выпущен на Фенилине только с дозой 0,5 т. 2 р. в день.+ вазокет.+компр. трикотаж.3 недели дома и на работу.

И вроде как все хорошо, нога совсем чуть чуть отекала. потом и вовсе нормальной стала.

Но вот в марте я снова попадаю в больницу с диагнозом «Острый тромбоз подколенной вены левой нижней конечности с флотацией тромба»

и снова операция, в этот раз послеоперационный период протекал тяжелее, а во время нее произошел еще и ретромбоз, что показало дуплексное анигосканирование и конечно же боль и отечность. Место разреза пришлось частично вскрыть чтоб не образовывались гематомки(как мне обьяснил врач) так как нога болела, краснела и отекала все сильнее. это сопрвождалось высокой температурой. назначены были практически те же препараты что и в предыдущие разы(гепарин, флебодиа, Латрен, Лизин)

И вот я снова 3 недели дома, все тот же фенилин только уже с дозой 0,5 т. 3 р. в день.

Что касается анализов пти даже при приеме фенилина был в пределах 80-88, хотя при приеме антикоагулянтов должен быть не более 60.

Последние анализы:

1. Общ. анализ крови:

сахар — 4,5 ммоль/л

Эр. — 5,1(предыдущие 4.0 и 4,7) имеется ввиду октябрь и ноябрь

НВ — 164 г/л(предыдущие 130 и 159)

Лейк.8,4 (предыдущие 6,2 и 4,1) — непонятные скачки

Клиника окклюзии бедренных и подколенных артерий. Тромбоз и эмболия

Сегментарным окклюзиям общей бедренной и подколенной артерий и особенно сочетанным закупоркам этих сосудов обычно сопутствует резкая гиперемия конечностей. В подобных случаях перемежающаяся хромота настолько выражена, что больные могут пройти не более 10—15 м. Боли и мышечная слабость при бедренных и подколенных артериальных окклюзнях концентрируются в основном в столах и голенях, реже в бедрах. Волосы на всей поверхности голени обычно отсутствуют. Симптом „плантарной ишемии» (длительное побледнепие кожи стопы после надавливания пальцами) и симптом „канавки» (западание подкожных вен при возвышенном положении конечности) свидетельствуют о плохом кровоснабжении. В далеко зашедших случаях наблюдаются боли в покое, багрово-синюшная окраска и ишемический отек стопы, трофические язвы, являющиеся близкими прелвестиикамн развития гангрены.

Кроме инструментально-функциональных методов исследования (осциллография, реография, термометрия, капилляроскопия), при диагностике окклюзионных поражений бедренно-подколенного сегмента используют артериографию. Последнюю проводят у таких больных путем чрескожной пункции бедренной артерии под пупартовой связкой. Ангиография позволяет определить уровень окклюзии, состояние и калибр коллатералей. проходимость сосудов дистальнее расположения закупорки, а также дифференцировать атеросклеротические и эндартериитические поражения. Разграничить атсросклеротическис изменения и эндартериит по клинической картине, даже при условии использования инструментально-функциональных методов исследования, без ангиографии часто бывает невозможно. На ангиограмме при облитерирующем эндартериите вне зоны закупорки артерии сосуд имеет ровные контуры, коллатерали обычно небольшого диаметра, нередко имеют мелкопетлистый вид. При атеросклерозе стенки артерии неровные, с дефектами наполнения. В отдельных случаях уже на обзорной рентгенограмме можно увидеть кальцинированные бляшки по контуру артерии.

Лечение. Консервативная терапия окклюзионных поражений бедренных и подколенных артерии является основным методом лечения при относительной компенсации и субкомпенсации кровообращения конечности. При декомпенсации регионарного кровообращения (перемежающийся хромота менее чем через 100 м ходьбы, боли в покое, ишемический отек стопы и т. д.) абсолютно показано выполнение реконструктивной сосудистой операции. Условием производства последней является наличие сегментарной закупорки сосуда при сохранении хорошей проходимости артерий дистальнее места окклюзии. При атеросклеротических закупорках бедренной и подколенной артерий может быть выполнена либо эндартерэктомия (открытая, полузакрытая), либо операция аутовенозного шунтирования (бедренно-бедренного, бедренно-подколенного, бедренно-берцового). Синтетические трансплантаты для шунтирования этого сосудистого сегмента из-за их частых послеоперационных тромбозов в настоящее время почти не применяются.

Тромбоз и эмболия

Тромбоз и эмболия. обусловливающие симптомокомплекс острой артериальной непроходимости, издавна привлекали внимание врачей разных специальностей и прежде всего хирургов. Статистические данные последних десятилетий свидетельствуют о неумолимом увеличении частоты этих осложнений. Эффективному лечению данного заболевания способствуют достижения ангиологии, совершенствование диагностических и оперативных методов, применение антикоагулянтов и фибринолитических препаратов. Еще несколько лет назад хирургическое вмешательство при острой артериальной непроходимости у больных с тяжелой декомпенсацией кровообращения на почве порока сердца или инфаркта миокарда считалось бесперспективным. Такие больные по сути дела были обречены на гибель или тяжелую инвалидность. С внедрением в клинику баллонного катетера выполнение эмболэктомии значительно упростилось и стало менее травматичным.

Тромбоз — это сложный и многогранный процесс формирования сгустка крови в каком-либо участке сосудистого русла или полости сердца. С современной точки зрения тромбообразование представляет собой взаимодействие комплекса факторов. Среди них основное место принадлежит изменению физико-химических свойств, скорости движения и функционального состояния форменных элементов крови (прежде всего тромбоцитов), а также нарушению целостности и электростатической разности потенциалов сосудистой стенки и составных элементов крови.

Артериальная эмболия — патологическое состояние, при котором просвет сосуда закупорен каким-либо телом (эмболом), что приводит к нарушению (прекращению) кровотока. Причиной эмболии наиболее часто является сгусток крови, оторвавшийся от первоначального тромба н мигрирующий по сосудистому руслу. Термин „эмболия» был введен Биржевом (1854), провозгласившим так называемую триаду спонтанного тромбообразования: нарушение свертываемости крови, замедление кровотока, повреждение стенки сосуда.

Таким образом, причиной острой артериальной непроходимости артерий могут явиться тромбоз или эмболия. Закупорка артерии приводит к внезапному прекращению кровотока в определенном сосудистом бассейне, развитию острого ишемического синдрома с различной клинической картиной в зависимости от локализации окклюзии, степени закупорки (полная, неполная), ее протяженности, а также состояния коллатерального кровообращения. Основное отличие эмболии и острого тромбоза артериального русла заключается в том. что последний формируется, как правило, в зоне с патологически измененной вследствие каких-либо причин сосудистой стенкой. В связи с этим клиническая картина тромбоза артерии, пораженной, например, атеросклерозом, не всегда характеризуется острой артериальной недостаточностью и декомпенсацией кровообращения, так как к моменту полной окклюзии сосуда у больного успевает развиться коллатеральное кровообращение. Эмболия же, напротив, возникает внезапно, поражая нормальный, неизмененный сосуд. Вследствие этого клиническая картина при эмболии ярко выражена и обусловлена более тяжелыми расстройствами кровообращения.

Оглавление темы «Лечение сосудистой патологии в хирургии»:

heal-cardio.ru

Причины развития недуга

Развитие тромбоза артерий возникает на фоне уже имеющихся заболеваний. Болезнь может появиться вследствие некоторых патологий сосудистой системы, а также из-за нарушения функций кроветворения. Исходя из этого, факторы, провоцирующие формирование болезни, подразделяют на три группы, каждая из которых включает конкретные заболевания:

  • Эрозия или повреждения сосудистой стенки (наличие атеросклеротических бляшек, рубцы после операций на венах, травматические повреждения сосудов, разрывы, механическое пережатие вены, спазм сосудов).
  • Густая консистенция крови (гемофилия, полицитемия, тромбоцитопеническая пурпура).
  • Инфекции (брюшной, сыпной тиф).

В большинстве случаев болезнь развивается на фоне атеросклероза, когда на стенках вен откладывается холестерин и формируются так называемые бляшки. Огромную роль играет общее состояние здоровья пациента, его иммунитет, способность противостоять инфекциям и возобновлять свои нормальные физиологические свойства. Немаловажное значение имеет состояние нервной и эндокринной систем человека.

Как развивается тромб?

Возникновению артериальных тромбозов способствует формирование кровяного сгустка внутри кровеносного сосуда. Сначала на месте поражения образуется фибринная пленка, которая притягивает к себе тромбоциты. «Притяжение» обуславливается разным электрическим зарядом самых мелких клеток крови и образовавшейся пленки. Со временем присоединяются остальные клетки крови (лейкоциты, эритроциты) и белок фибрин. Сгусток стремительно растет, увеличиваясь в размерах.

В результате формируется один из двух видов тромба:

  • красный (возникает при медленном кровообращении и быстром свертывании крови);
  • белый (характерен для быстрого кровообращения и низкой скорости свёртывания крови).

Слоистый сгусток может подвергаться процессу реваскуляризации (самопроизвольному рассасыванию) и восстановлению полноценного кровотока внутри вены.

Возможная локализация и характериные симптомы

Кровяной сгусток может образоваться в любом месте. Чаще всего поражаются конечности, сосуды легких и брюшной полости. В каком бы месте ни образовался сгусток, существует огромный риск его отрыва, что часто приводит к опасному осложнению – тромбозу легочной артерии.

ТЭЛА – наиболее частая причина внезапной смерти. Подробнее о том, как проявляется недуг в разных частях тела – далее в статье.

  • Артериальный тромбоз нижних конечностей поражает преимущественно глубокие вены ног, провоцируя нарушение полноценного кровообращения. Развивается при застойных процессах в ногах (варикоз), длительном неподвижном состоянии или вследствие механического перекрытия просвета сосуда. К возможным факторам развития относят воспалительные процессы, попадание инфекции, наличие раковых опухолей, быструю свертываемость крови. Артериальный тромбоз нижних конечностейпроявляется болью в ногах, онемением, побледнением эпидермиса, отёчностью, «распиранием», присутствием воспаленных растянутых вен на поверхности кожи. На ногах чаще всего поражаются самые крупные бедренные и подколенные артерии. Симптомы тромбоза бедренной артерии аналогичны проявлениям, перечисленным выше.

    На последних стадиях заболевания характерны парестезии и трофические изменения на поверхности эпидермиса, формирование болезненных и трудно заживляемых трофических язв. Тромбоз подколенной артерии чаще всего поражает людей, страдающих варикозным расширением вен, переживших перелом ноги, сильные повреждения мягких тканей, операции на сосудах. Пациенты среднего и пожилого возраста (после 40 лет) значительно чаще подвержены развитию патологии. Острый тромбоз артерий нижних конечностей требует немедленного лечения, в ином случае увеличивается риск развития опасных для жизни осложнений. Вследствие окклюзии (полного перекрытия) просвета сосуда начинают отмирать мягкие ткани, образуется гангрена, что приводит к неизбежной необходимости удаления конечности. Кроме этого, сгусток может в любой момент оторваться и начать свое «путешествие» по всему организму. Попав в артерии легких, он провоцирует эмболию (ТЭЛА) и увеличивает вероятность летального исхода. Острый тромбоз артерий нижних конечностей лечат при помощи комплекса медикаментов или хирургическим путем (при наличии флотирующих тромбов). Терапия направлена на фиксацию сгустка, возобновление нормального уровня свертываемости крови, улучшение кровообращения.

  • Тромбоз артерий верхних конечностей встречается значительно реже по сравнению с поражением ног, что обуславливается анатомическим строением организма человека, а также особенностями движения крови в этих частях тела. Тромбоз периферических артерий рук проявляется характерными симптомами: сильными болями в руке, синюшностью кожных покровов, потерей чувствительности, отсутствием пульса ниже места локализации тромба, охлаждением конечности.

    Основными причинами поражения вен рук считают механические повреждения сосудов или мягких тканей, переломы, заболевания крови, связанные с повышенной скоростью свёртывания, некоторые инфекционные заболевания. Чаще всего встречается тромбоз плечевой артерии. Окклюзия этой вены провоцирует остановку нормального кровообращения, недостаточное питание тканей руки, некроз тканей. В результате развивается гангрена и, как следствие, потеря конечности. Закупорку плечевой артерии может вызвать ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, инфаркт, эндокардит, порок сердечной мышцы. Лечение болезни основывается на приёме медикаментозных препаратов, разжижающих кровь, расширяющих сосуды, способствующих рассасыванию образовавшихся сгустков. Необходима терапия сопутствующих заболеваний. При полном перекрытии кровотока показано хирургическое лечение, направленное на удаление образовавшегося тромба из полости вены.

  • Тромбоз брюшной аорты в большинстве случаев развивается вследствие атеросклероза. Согласно исследованиям, у каждого второго человека, умершего от атеросклероза, обнаруживаются язвочки и тромбы внутри брюшной аорты. Скорость движения крови по брюшной аорте разная: в нижнем отделе более медленная по сравнению в верхним. Вот почему большинство тромбов образуются именно в нижней части вены. Скорость кровообращение – не единственный фактор, влияющий на образование сгустков. Нередко болезнь возникает вследствие поражения бедренных вен и тромбоза подвздошной артерии. Люди, страдающие от регулярно повышенного артериального давления (гипертонии), в несколько раз чаще подвергаются образованию склеротических бляшек, способствующих дальнейшему формированию тромбов.

    Тромбоз брюшной аорты имеет разные клинические проявления в зависимости от локализации окклюзии. Наиболее частый случай – тромбоз брюшного отдела аорты, исходящий из подвздошных вен. В этом случае больной жалуется на болезненность в конечностях, перемежающую хромоту, слабость в ногах. У мужчин развивает импотенция. Со временем конечности приобретают бледный оттенок, становятся холодными, теряется чувствительность. Гангрена очень долго не развивается. Окклюзия брюшной аорты может вызывать тромбоз почечной артерии, который проявляется наличием крови в моче, высоким артериальным давлением и болезненностью в животе. Диагностировать тромбоз почечной артерии можно при помощи инструментального исследования – ангиографии (рентгеновское исследование сосудов при помощи введения контрастного вещества). Ангиография также поможет определить точную локализацию, размеры и форму кровяного сгустка. Только после полноценной диагностики выписывают индивидуальное лечение.

  • Тромбоз основной артерии возникает вследствие уже имеющихся сосудистых патологий. Атеросклероз, стеноз позвоночных артерий, эмболия вен сердечной мышц – наиболее частые «виновники» этого патологического процесса. В некоторых случаях болезнь может быть следствием пережитого менингита, нейросифилиса, васкулита (воспаления и разрушения стенок кровеносных сосудов), аневризмы (чрезмерного выпирания стенки сосуда за счет сильного перерастяжения).

    Поражение базилярной артерии проявляется по-разному в зависимости от локализации тромба (в проксимальном, среднем или дистальном отделе), его размеров, особенностей кровообращения, степенью перекрытия кровотока. Тромбоз основной артериихарактеризуется такими симптомами: нарушением сознания, моторики глаз, наличием дефектов в поле зрения, дисфагией (нарушением функции глотания), дизартрией (проблемами в произношении и речи), право- или левосторонним гемипарезом (ослаблением мышц половины части тела), атаксией. Лечение заболевания обязательное. Своевременная диагностика и адекватная терапия способствуют улучшению дальнейшего прогноза. Опасность недуга заключается в развитии различных неврологических проблем, вплоть до бодрствующей комы и внезапной смерти. Назначают лечение только после полного обследования больного, включающего МРТ, КТ головного мозга, а также рентгенологическое исследование при помощи контрастного вещества (ангиографии). Терапия включает прием вазодилаторов (сосудорасширяющих средств), антиагрегантов (улучшающих кровообращение, предотвращающих образование новых сгустков), ноотропных и метаболических препаратов, стимулирующих деятельность мозга, а также антигипертензионных средств. Показаны обезболивающие, спазмолитики, снотворные, антидепрессанты, противорвотные средства. В комплексе назначают серию физиопроцедур (массаж, ЛФК, гирудотерапию, магнитотерапию, ношение шейного корсета, иглоукалывание).

  • Тромбоз легочной артерии развивается вследствие отрыва кровяного сгустка, располагающегося в венах таза, сердца, рук или нижних конечностей. ТЭЛА поражает преимущественно женщин пожилого возраста, страдающих атеросклерозом, гипертонией, варикозом или нарушениями свёртываемости крови. Болезненность в груди, тахикардия, одышка, гипертермия, кровохарканье, захрипания, влажный кашель, признаки ишемической болезни сердца.

    Тромбоз легочной артерии опасен летальным исходом, поэтому при подтверждении диагноза показано незамедлительное хирургическое лечение. Незначительная окклюзия вен поддается консервативной терапии с применением сери и медикаментозных препаратов, разжижающих кровь, способствующих рассасыванию тромбов, предотвращающих появление новых сгустков.

  • Тромбоз подключичной артерии характеризуется признаками ишемии верхних конечностей и головного мозга. Больной жалуется на головокружения, болезненность в руке, проблемы со зрением, речью, глотанием, координацией. Чаще всего развивается окклюзия сонной артерии, представляющей около 55% всех случаев. Основной метод лечения – ангиохирургическая операция. Успешность хирургической терапии зависит от состояния сосудов, степени и характера поражения, а также от своевременности лечения.

sosudoff.ru

Тромбозы артерий


Клиника

Боли в конечности (чаще в нижней) нарастают постепенно, усиливаются при ходьбе, чаще локализуются в икроножных мышцах, стопах (тромбоз бедренной артерии) либо во всей конечности (тромбоз бифуркации брюшной аорты). Больной вынужден отдыхать через каждые 100—150 м ходьбы. Постепенное увеличение боли при тромбозе объясняется, с одной стороны, постепенным уменьшением кровотока в конечности с ростом тромба, с другой — раскрытием коллатеральных сосудов, поддерживающих питание конечности ниже места тромбоза. Конечность при осмотре бледная, кожа прохладная, снижается болевая чувствительность кожи.

По мере прогрессирования процесса снижается, а затем и исчезает пульсация артерий: при тромбозе бифуркации аорты — на бедренных артериях, в паховых областях и подколенных артериях, при тромбозе бедренной артерии — на подколенной артерии, тыльной артерии стопы. Постепенно нарастает боль, которая не стихает даже в покое, появляется контрактура мышц ниже места тромбоза, кожа становится цианотичнои, теряет чувствительность, отсутствует пульсация на артериях, кожа приобретает окраску от багровой до почти черной, что говорит о глубоко зашедшем процессе — гангрене конечности.

Неотложная помощь

Если к фельдшеру обратился больной в данной стадии заболевания, он направляет его к сосудистому хирургу в поликлинику, который определяет дальнейшую тактику лечения больного. Чаще всего это госпитализация и операция —удаление тромба. Если больной обращается с сильными болями, отсутствием или едва уловимой пульсацией артерии, синюшностью кожи конечности, начинающейся контрактурой, он должен быть госпитализирован на носилках в стационар с сосудистым отделением.

Целесообразно введение любых обезболивающих средств в терапевтических дозах, растворов но-шпы — 2 мл, папаверина 2%-ного — 2 мл внутримышечно или внутривенно, 0,25—0,5%-ного раствора новокаина 100—150 мл внутривенно. Конечность должна быть иммобилизирована шиной. Развитие всех симптомов тромбоза артерий занимает время от суток до нескольких месяцев, чаще это 7—10 дней.

Тромбоэмболия артерий конечностей

Процесс, в отличие от тромбоза, протекающий очень остро. В этом случае просвет артерии закрывает тромб или его фрагмент, который попадает в артерию из другого участка тела, чаще всего из полостей сердца при мерцательной аритмии, когда в полости предсердий образуются тромбы. Тромб может достигнуть артерии конечности из полости малого таза при заболеваниях в этой области, при травмах других областей.

Клиника

Начало острое. Резкая боль в конечности, потеря ее чувствительности, исчезновение пульсации на артериях конечности, снижение артериального давления, слабость, холодный пот. Чем выше уровень окклюзии, тем ярче клиника и быстрее деструктивные изменения в органе. При достаточно хорошо выраженной коллатеральной сети кровообращения клиника нарастает медленнее, тем не менее гангрена конечности наступает менее чем через 24 ч.

Неотложная помощь

Больной должен быть немедленно на носилках госпитализирован в сосудистое отделение. Конечность иммобилизируют шиной, внутривенно вводятся (если нет коллапса) наркотические и ненаркотические препараты. При низком АД необходима, если есть возможность, инфузионная терапия, лучше раствором реополиглюкина (400 мл).

Тромбозы и эмболии артерий брюшной полости

Клиника

При тромбоэмболиях сосудов брюшной полости отмечается резкая боль в животе, чаще в области пупка, но очень быстро занимающая весь живот. Больные беспокойны, стонут. Может быть 1—2-кратная рвота, в отдельных случаях — 1—2-кратный жидкий стул. При осмотре: состояние крайне тяжелое, бледность, холодный пот, заостренные черты лица. Резко снижено артериальное давление, причем его не удается поднять ни вазопрессорами, ни гормонами, ни полиглюкином; артериальное давление может быть незначительно повышенным. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина. Перистальтика не выслушивается. В данном случае фельдшер должен начать инфузию растворов полиглюкина или реополиглюкина—400—800 мл с гормонами (90—180 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) и транспортировать больного в хирургический стационар. Если возможно, следует вызвать на себя бригаду реанимации.

При тромбозе артерий брюшной полости клиника развивается медленнее; боли неопределенной локализации в животе, часто схваткообразные; тошнота, отсутствие аппетита, недомогание, иногда — субфебрильная температура. При дальнейшем сужении артерии органа брюшной полости развивается вышеописанная картина с сильнейшими болями, коллапсом.

Неотложная помощь

Тактика фельдшера такая же, как и при тромбоэмболии.

 

 

 

© feldsherstvo.ru e-mail: larian32@gmail.com

www.feldsherstvo.ru

Эмбол и тромб – в чем отличие

Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей – 2 разных состояния, имеющие близкую природу и вызывающие схожие симптомы.

Обследование тромбоза артерий ног

Эмболию вызывает оторвавшийся от магистрального кровеносного сосуда сгусток (эмбол). Пока русло, по которому он двигается, остается широким, больной ни о чем не подозревает. Патология возникает внезапно, когда эмбол попадает в узкие сосуды, к которым относятся артерии ног, и застревает в них.

Артериальный тромбоз нижних конечностей возникает в результате постепенного образования на стенках артерий кровяных сгустков. Если состояние осложняется выраженным атеросклерозом, процесс идет значительно быстрее. Результат такой же, как и в случае эмболии – окончательное перекрытие просвета артерии. Разница лишь в том, что при тромбозе сужение сосудистого русла происходит постепенно, в течение многих месяцев развивается хроническая артериальная недостаточность. Поэтому пораженная нога привыкает к недостатку кислорода и питания, и в момент полной остановки кровотока острый процесс хоть и возникает, но длится он не так скоротечно, как в случае эмболии.

Таким образом, эмбол – это тот же тромб. Только сформировался он за пределами нижних конечностей – в других артериях или органах, часто в сердце. Собственно тромб – это сгусток крови, который образовался непосредственно в ногах, там же закрепился и начал медленно расти.

Эмболия сосудов нижних конечностей

В иных ситуация под эмболом понимаются любые инородные для кровеносной системы включения, способные закупорить артерию. Это может быть:

  • холестериновая бляшка;
  • воздух;
  • гной;
  • инородное тело;
  • частичка клеточной ткани;
  • жир, который попадает в кровеносное русло при переломах трубчатых костей.

Важно! Чаще всего возникает тромбоз бедренной артерии, вторая по частоте поражения – подколенная.

Причины закупорки

В 95 случаях закупорки артерий нижних конечностей из 100 регистрируют тромбоэмболию – тромбоз, вызванный принесенными из крупных сосудов кровяными сгустками (эмболами) – и атеросклероз. При этом «виновным» в образовании тромба почти всегда оказывается сердце (заболевания: атеросклеротическая кардиомиопатия, митральный стеноз, крайне редко – острый инфаркт миокарда, септический эндокардит, кардиосклероз – постинфарктный или диффузный).

Лишь в 5 случаях из 100 эмболы формируются из-за атеросклеротических бляшек и аневризмы аорты, еще реже причиной может стать тромбоз легочной артерии либо образование в легких злокачественной опухоли.

Образование эмболы в легочной артерии

Среди других вероятных причин возникновения артериальной эмболии нижних конечностей называют:

  • установленный пациенту искусственный сердечный клапан;
  • тиреотоксическая кардиопатия;
  • мерцательная аритмия.

Причин возникновения тромбоза артерий нижних конечностей всего 3:

  1. Снижение скорости кровотока. Это наблюдается при артериальной гипотензии, а также после операций.
  2. Нарушение целостности артерии. Причем, если повреждена наружная оболочка сосуда, ничего страшного нет. Процесс усиленной выработки тромбина запускается лишь при повреждении интимы – внутренней оболочки сосудистого русла.
  3. Ускорение процесса кровосвертывания. Возникает при тромбофилии и эритремии.

Признаки острой артериальной непроходимости

Симптомы тромбоза артерий нижних конечностей, а также эмболии специфические, спутать их с каким-то другим заболеванием невозможно. Субъективные жалобы пациента:

  1. Резкий внезапный болевой синдром, средний, чаще сильный.
  2. Похолодание больной конечности, возникновение контрактур – мест ограниченной подвижности.
  3. Ощущение «отлежанности», «ползания мурашек».

Признаки артериального тромбоза ног

Объективные симптомы тромбоза артерий нижних конечностей, которые выявляет врач:

  1. Бледность кожных покровов пораженной ноги. Через некоторое время наблюдается мраморный рисунок, еще позже – синюшность, переходящая в бордовый и черный цвет. Это явные признаки начала некроза тканей – гангрены.
  2. Контраст температур кожных покровов у больной и здоровой ног. Это явно ощущается при ощупывании стоп.
  3. Отсутствие пульса ниже места локализации тромба/эмбола.
  4. Снижение или полное отсутствие чувствительности конечности ниже места закупорки.
  5. Контрактура: сначала частичная, через 6 часов полная потеря подвижности из-за спазмирования мышц.
  6. Субфасциальный отек мышц.

Картина острой артериальной непроходимости нижних конечностей зависит от степени ишемического процесса (разработка И.И. Затевахина и В.С. Савельева). Всего существует 9 состояний ишемии, нумерация сделана по нарастающей:

  1. Нулевая степень или ишемия напряжения характеризуется полным отсутствием любых симптомов тромбоза в состоянии покоя.
  2. IА-степень: наблюдаются похолодание, онемение, «мурашки».
  3. IБ-степень: к вышеописанным симптомам присоединяется болевой синдром.
  4. IIА-степень: происходит усиление парезов, появление контрактур – ограничения подвижности суставов.

Субфасциальный отек нижних конечностей при тромбозе

  1. IIБ-степень: чувствительность в пораженной конечности полностью отсутствует (плегия).
  2. IIIА-степень: начало необратимых процессов в клетках – некробиоза, присоединяется субфасциальный отек.
  3. IIIБ-степень: частичное одервенение мышц (парциальная мышечная контрактура).
  4. IIIВ-степень: полное окоченение мышц (тотальная мышечная контрактура).
  5. IV степень: отмирание конечности – гангрена.

Диагностика

Врачу достаточно осмотреть пораженную ногу и опросить пациента на предмет субъективных ощущений, чтобы поставить диагноз. В некоторых случаях может возникнуть проблема с его точностью. Тогда применяются следующие методы:

  1. Глубокий опрос больного. Врачу нужно выяснить, присутствуют ли в анамнезе заболевания, становящиеся толчком для развития артериальной эмболии или тромбоза. Если таковые отсутствуют, причиной состояния может быть аневризма артерий – брюшной или подвздошной. Также нельзя исключать присутствие у человека добавочного ребра.
  2. Проведение исследований для исключения опухоли в легких, пневмонии с помощью компьютерной томографии, бронхографии, бронхоскопии.
  3. Определение места локализации закупорки. Для этого врач пальпирует больную ногу, щупает пульс, а также проводит тест на чувствительность разных зон.
  4. Оценка степени ишемии.

Доплеровское ультразвуковое сканирование ног при тромбозеЕсли время позволяет, делают ДУЗИ (допплеровское ультразвуковое сканирование), ангиосканирование, ангиографию – радионуклеидную либо контрастную. Эти исследования обычно выполняют при тромбозе.

Важно! При эмболии счет идет на минуты, поэтому решение об операции принимается на основании других исследований.

Лечение

Острая артериальная непроходимость лечится только оперативно. Консервативные методы допускаются как подготовка к хирургическому вмешательству, после проведения операции, а также в следующих случаях:

  1. Возраст пациента более 80 лет, степень ишемии не выше IБ, тяжелые сопутствующие патологии.
  2. При начавшемся некрозе тканей (сначала проводят частичную ампутацию конечности).
  3. Пациент находится при смерти (агональное состояние).

Первая помощь оказывается непосредственно после установления диагноза и заключается в экстренном снятии спазмов и разжижении крови, для чего:

  1. Внутримышечно в больших дозах вводят Но-Шпу, Галидор.
  2. Однократно вводят до 15000 единиц Гепарина.
  3. Проводят gemodilyuciyaю – внутривенно вводят большое количество физраствора, благодаря чему в крови снижается концентрация красных кровяных телец и лейкоцитов.
  4. Вводят дезагреганты – препараты, снижающие тромбообразование.

Проведение гемодилюции при тромбозе нижних конечностей

Стандартная схема консервативного лечения при тромбозе (эмболии) нижних конечностей при ишемии напряжения или ишемии IА и IБ:

  • применение прямых и непрямых антикоагулянтов;
  • внутривенное введение спазмолитиков;
  • внутривенное введение тромболитиков;
  • использование дезагрегантов;
  • применение инотропной терапии – установление контроля над сокращениями сердца.
  • нормализация обменных процессов;
  • использование методов физиотерапии.

Стационарное лечение для вышеописанных категорий больных не является гарантией полного выздоровления. Необходимо понимать, что полностью восстановить поврежденную конечность можно лишь в случае очень быстрого получения первой помощи. Иначе в дальнейшем все равно разовьется артериальная недостаточность.

Разновидности операций

Выбор методики зависит от степени поражения конечности (степени ишемии). Существует 4 разных комплекса мер:

  1. Для ишемии напряжения. Оперативное вмешательство (тромбэмболэктомия) может быть отложено на неделю. В течение этого времени больной находится под присмотром врачей, проходит обследования.
  2. Для ишемии IА и IБ. Чем раньше будет выполнена тромбэмболэктомия, тем лучше. Допустима задержка не более чем на 2 суток после поступления больного в стационар.

Проведение тромбэмболэктомии сосудов ног

  1. Для ишемии IIА и IIБ. С момента поступления больного в стационар может пройти не более часа. При степени IIБ дополнительно проводят флеботомию – восстанавливают кровоток. Обязательно делают венозные кровопускания. Это позволяет удалить из организма продукты ишемии. Аналогичным действием обладает и гемосорбция.
  2. Для ишемии IIIА и IIIБ. Показана экстренная эмболэктомия. Дополнительно в обязательном порядке изучают состояние магистральной вены – используют баллоны Фогарти, применяют регионарную перфузию для выведения из организма продуктов ишемии. Для улучшения тканевого кровотока у пациента может быть проведена фасциотомия – иссечение фасции.

Важно! Если наблюдаются необратимые изменения в конечности, показана ампутация.

Сложности при выполнении операций

Любое нарушение целостности организма чревато возникновением определенных осложнений. В случае с тромбозом и эмболией артерий нижних конечностей наблюдаются некоторые сложности в проведении оперативного вмешательства:

  1. При обезболивании. В случае малоинвазивной операции либо близкого к поверхности кожи положения тромба используют местное обезболивание. Во всех остальных случаях применяется перидуральная анестезия (анестетик вводится в эпидуральное пространство позвоночника через катетер) или эндотрахеальный наркоз (масочный при помощи газа).
  2. Обязательно присутствие в операционной врача-анестезиолога/реаниматолога. В момент восстановления кровотока у пациента может резко упасть артериальное давление в результате попадания в кровь продуктов ишемии и токсинов.

Перидуральная анестезия перед удалением тромба

Постоперационная реабилитация

Больной должен в точности исполнять все предписания врача. Иначе лечение не даст нужного результата. Обязательно ведется врачебный контроль состояния больного.

Одно из послеоперационных осложнений – постишемический синдром, характеризующийся:

  • сильнейшим отеком больной конечности;
  • артериальной гипотензией;
  • легочной и почечной недостаточностью;
  • остановкой сердца.

Среди других осложнений, требующих немедленного медицинского вмешательства: субфасциальный отек, полная закупорка магистральной артерии, кровотечение из операционной раны. Возможен рецидив эмболий, поэтому необходимо несколько раз в сутки прощупывать пульс на конечностях.

Важно! Чтобы предупредить последнее осложнение, необходима терапия заболевания, которая его провоцирует. Пациентам в возрасте рекомендована пожизненная антикоагулянтная терапия.

Тромбозы и эмболии нижних конечностей, особенно острые, опасны развитием тяжелых состояний и летальным исходом. Прогноз серьезный: примерно 30 % больных ампутируют пораженную конечность и примерно 30 % из них, в конце концов, умирает. Отдаленный прогноз неблагоприятен. Примерно 40 % больных умирает из-за повторной эмболии. Среди оперированных пациентов эти данные чуть меньше – погибает 31 % среди тех, кто перенес хирургическое вмешательство по поводу ликвидации артериальной непроходимости, и около 28 % среди перенесших ампутацию из-за начавшейся гангрены.

vseonogah.ru