Антиаритмики при мерцательной аритмии

Цитата сообщения Трииночка Устранение мерцательной аритмии

Эта информация будет полезна тем, кто страдает сосудистыми заболеваниями, различными видами гипертонии,сахарным диабетом, другими болезнями сердца и кроветворных органов, и непосредственно при мерцательной аритмии.В терапии мерцательной аритмии применяются лекарства разных групп. Каждое из них устраняет ту или иную проблему, вызывающую патологию, либо способную развить тяжёлые осложнения. Если приём медикаментов не приносит желаемого результата, прибегают к хирургическому вмешательству.

Для лечения мерцательной аритмии применяют разные группы препаратов, у каждой из которых своя цель в воздействии на организм. Это:

противоаритмические препараты, среди которых Кордарон и Верапамил. Они поддерживают работу сердца в нормальном ритме. Введдённые внутривенно, начинают действовать в кратчайшие сроки (уже через 10 минут); бета-адреноблокаторы – Бисопролол, Атенолол, Соталол. Они регулируют артериальное давление и снижают учащённость пульса, препятствуют появлению сердечной недостаточности; атикоагулянты, необходимые для разжижения крови во избежание формирования тромбоза (Гепарин натрия, Фениндион, Варфарин); метаболические препараты, питающие сердечную мышцу (аденозинтрифосфорная кислота, препараты калия и магния, Мексикор, Рибоксин и др.

Как правило, не всех пациентов, больных пароксизмальной мерцательной аритмией удаётся полностью избавить от приступов, даже с применением самых современных антиаритмических средств. В этом случае прибегают к помощи кардиохирургов-аритмологов и проводят оперативное лечение.

В последнее время учёные обнаружили в левом предсердии зоны, в которых зачастую зарождается мерцательная аритмия (это места в предсердии, в которые впадают лёгочные вены). Чтобы выявить повышенную активность в этих местах по сосудам конечностей в сердце вводится специальный катетер. Данная процедура называется «электрофизиологическое исследование» (ЭФИ). Оно не представляет опасности для больного, проводят его под местной анестезией. На зону, из которой начинается аритмия, воздействуют током высокой частоты. Он разрушает её, останавливая, тем самым, запуск нарушения сердечного ритма. ЭФИ эффективна в 80% случаев.

Как лечат постоянную форму мерцательной аритмии

Если у больного постоянная мерцательная аритмия, ему необходимо регулярно принимать антиаритмические препараты, но цели при этом иные, чем при пароксизмальной форме. Главные задачи терапии при постоянной форме – приведение частоты пульса в норму (от 60-ти до 80-ти ударов в минуту в состоянии покоя, а при выполнении физических нагрузок – не более 120 сердечных сокращений в минуту). Проводится терапия, направленная на предотвращение образования тромбов и на избежание вероятности осложнений из-за отрыва тромбов.

Для контроля частоты сердечных сокращений, в настоящее время имеется широкий арсенал лекарств. Эффективно это осуществляется путём упомянутого ранее мониторирования по Холтеру, а также посредством велоэргометрии ( диагностического метода исследования с помощью электрокардиографии).

Оперативное лечение, в случае, если не удаётся побороть мерцательную аритмию лекарственными препаратами, заключается в изолировании предсердий от желудочков. Производится имплантация кардиостимулятора или катетерная абляция (метод нейтрализации очагов в ткани сердца, подающих хаотичные электрические импульсы, вызывающие нерегулярный сердечный ритм). Последняя выполняется с применением: лазера, холода, химических веществ или радиочастотным методом.

Больные с постоянной мерцательной аритмией подвержены риску образования в предсердиях тромбов и, как следствие, – инсульту, параличу конечностей и другим серьёзным патологиям. Причина тому – нарушение нормального кровообращения вследствие хаотичного сокращения предсердий. В качестве профилактики тяжёлых осложнений назначают препараты группы коагулянтов или аспирин.

Дополнительной причиной развития инсульта является инсульт уже ранее перенесённый, а также: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, порок сердца, патологии щитовидной железы. Что касается пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии возрастом до 65-ти лет, вероятность формирования у них тромбов относительно невысокая.

Больные таким же видом аритмии, но возрастом от 75-ти лет, а также любые другие, имеющие риск развития инсульта, нуждаются в постоянном лечении антикоагулянтами. Уровень снижения свёртываемости крови при этом определяется посредством особого показателя – МНО (Международное Нормализованное Отношение). Его норма составляет от 2,0 до 3,0 единиц. Принимая антикоагулянты, показатели системы, отвечающей за свёртываемость крови должны ежемесячно контролироваться. Это, конечно, создаёт определённое неудобство для пациента, но оно несопоставимо с риском инсульта или внезапно открывшимся кровотечением из-за передозировки антикоагулянта. Если пациент обладает риском кровотечения, лечащий врач не станет назначать препараты, снижающие свёртываемость крови.

На раннем этапе заболевания и в качестве дополнения к основному лечению применяют фитотерапию. Её цель – поддержание и питание сердца. Основные используемые растения: боярышник, лук, адонис, лимон, сельдерей. Из многих из них приготовляют отвары и настои, эффективность которых заключается в высоком содержании магния, калия и других компонентов, укрепляющих сердечную мышцу. Некоторые растения, такие, как сельдерей, лук и лимон употребляют в сыром виде, просто добавляя в пищу.

Методы устранения

Способы устранения мерцательной аритмии определяются её видом, причиверапамилной возникновения, спровоцировавшей её патологии, переносимости приступов и от эффективности ранее назначенного медикаментозного лечения.

Хотя пароксизмальная форма, как правило, проходит самопроизвольно через несколько часов или через сутки, её пытаются устранить посредством антиаритмических медикаментов. Чем ранее начата подобная терапия, тем более она эффективна.

При устойчивой мерцательной аритмии врач может посчитать целесообразным сохранять её в течение месяца, в течении которого пациент будет принимать снижающие свёртываемость крови препараты. Он должен продолжать принимать их ещё как минимум 1 месяц после устранения аритмии. Наряду с этим вносятся изменения в противоаритмическую терапию. Основная задача при устойчивой форме – не только восстановить нормальный ритм работы сердца, а удержать его в будущем. В длительном удержании нормального сердечного ритма принимают в расчёт различные факторы: причину, вызвавшую мерцательную аритмию; сердечные и другие сопутствующие патологии; эффективность проводимой антиаритмической терапии.

Устранение мерцательной аритмии бывает 3-х способов:

оральный приём антиаритмических лекарств, их введение внутривенно, электроимпульсная терапия.

При пароксизмальной форме патологии терапия начинается с внутривенного введения лекарств, реже – с приёма внутрь в виде таблеток. Врачи скорой помощи могут ввести 1-2 антиаритмических препарата на дому. Если на протяжении 1-2 часов приступ не прекратился, необходима госпитализация. Если по истечении вторых суток аритмия не проходит, применяют электроимпульсную терапию. Проводят её под внутривенным наркозом краткого действия посредством разряда электрического тока, которым воздействуют на грудную клетку посредством специальных пластин. Такой метод абсолютно безопасен и весьма эффективен (в 90-95% случаев).

Мерцательная аритмия у большинства пациентов с пароксизмальной формой и у части – с устойчивой формой устраняется путём ежедневного приёма лекарств, эффективно предотвращающих приступы. На сегодняшний день их существует огромное количество. Выбор антиаритмического препарата производится индивидуально для каждого больного.
о сложная задача, так как подбор максимально эффективного лекарства может потребовать массу времени и усилий, в прямом смысле – методом проб и ошибок. Назначая пациенту тот или другой антиаритмический препарат, врач оценивает производимый им эффект, основываясь на информации со слов пациента: стали ли приступы аритмии возникать реже в период приёма лекарства, стала ли она менее интенсивной и длительной, какова переносимость препарата и не имеет ли он побочных эффектов. Придерживаясь тактики проб и ошибок в терапии, бывает, врачу приходится многократно заменять один антиаритмический препарат другим. Может потребоваться несколько месяцев, прежде чем выбор остановится на наиболее эффективном из них (особенно часто так происходит при медикаментыредких приступах мерцательной аритмии).

Ещё один способ подбора подходящего антиаритмического препарата – их серийное тестирование посредством электростимуляции предсердий через пищевод. Эффективность препарата при этом выявляется по его способности предотвращать искусственно вызываемую аритмию. Благодаря такому методу можно быстро взвесить эффективность одного или другого лекарства и остановиться на наиболее подходящем. Если же ни один из них не проявил себя успешно, врач может прийти к выводу о необходимости хирургического вмешательства или о другом методе терапии.

Методы народной медицины (Эффективность лечения – 40-50%)

По рекомендации врача, помимо лекарственных средств, для лечения и профилактики аритмии можно использовать народные средства.

Отвар из ягод калины. Ягоды калины необходимо высушить. Затем залейте стакан ягод стаканом кипящей воды, и поместите емкость на небольшой огонь. Дождитесь, пока отвар закипит (примерно 5 минут). После этого накройте емкость крышкой и оставьте остывать. Для профилактики мерцательной аритмии необходимо принимать отвар из ягод калины по две трети стакана, утром и перед сном.

Настой из тысячелистника. Соберите свежую траву тысячелистника и измельчите ее. Высыпьте траву в литровую бутылку (должно быть заполнено около половины бутылки) и залейте ее спиртом. Бутылку следует плотно закрыть и оставить в темном, сухом месте на 10 дней. Для профилактики мерцательной аритмии настой необходимо принимать по 1 чайной ложке с утра и перед обедом.

Отвар из семян укропа. Залейте одну треть стакана семян укропа стаканом кипятка. Емкость необходимо накрыть крышкой и обернуть полотенцем. Оставьте отвар настаиваться на 20 минут, затем профильтруйте его. Для профилактики мерцательной аритмии принимайте отвар 3 раза в день перед едой, по трети стакана. http://www.aritmia.info/index.php?id=107

www.liveinternet.ru

Причины возникновения мерцательной аритмии

Существует множество причин, которые могут привести к этому заболеванию, как правило их разделяют на две основные группы.

Лечение аритмии

Существует две стратегии в лечении больных с мерцательной аритмией:

1. восстановление синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов либо электрическая кардиоверсия с последующей профилактикой рецидива
2. контроль ЧЖС в сочетании с антикоагулянтной или антиагрегантной терапией при сохраняющейся МА

Стратегия контроля частоты при мерцательной аритмии также предполагает проведение антикоагуляции. Согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC (2006 г.), антитромботическая терапия при мерцательной аритмии предполагает прием аспирина или варфарина. Для подбора терапии имеют значения факторы риска (легкий, умеренный или высокий риск):

Результаты многоцентровых исследований RACE и AFFIRM не обнаружили достоверных отличий в прогнозе больных при сравнении стратегий контроля ритма и контроля ЧЖС при мерцательной аритмии. Тем не менее, большинство врачей стремится к восстановлению и удержанию синусового ритма при рецидивирующей форме МА. Основной причиной выбора этой тактики лечения является значительное уменьшение риска тромбоэмболических осложнений, а также профилактика электрофизиологического и структурного ремоделирования предсердий.

Согласно международным рекомендациям (ACC/AHA/ESC,2006), выделяют следующие формы МА:

1. впервые возникшая: пароксизмальная или персистирующая мерцательная аритмия
2. рецидивирующая: пароксизмальная или персистирующая мерцательная аритмия
3. постоянная

Лечение мерцательной аритмии

Терапия мерцательной аритмии (МА) проводится с учетом причин, приведших к нарушению ритма, клинического течения заболевания, сопутствующей патологии, а также предпочтений пациента. Обычно сначала предпринимают попытки медикаментозной кардиоверсии – нормализации ритма с помощью лекарственных средств. При необходимости могут применяться и оперативные методы.

Консервативное лечение

Подбирать медикаментозную терапию при МА должен опытный кардиолог, досконально знающий область показаний и противопоказаний лекарств. Не следует забывать, что многие антиаритмики сложно взаимодействуют с другими медикаментами. Также некоторые из них обладают так называемой проаритмической активностью – это означает, что неконтролируемый прием препаратов может сам вызвать эпизод аритмии. Стратегия медикаментозного лечения ведется, как правило, по трем направлениям:

Медикаменты, нормализующие ритм. Препаратами выбора в этих случаях считаются пропафенон (пропанорм), амиодарон (кордарон), соталол. Антиаритмики для купирования приступа лучше применять в стационаре при возможности кардиомониторинга и клинического наблюдения.

Препараты для контроля ЧСС. В случае если синусовый ритм восстановить не удается или приступы предсердной тахиаритмии постоянно рецидивируют, тактика врача – уменьшить скорость сокращения желудочков до нормальной частоты, «сберегая» тем самым сердце и нормализуя его насосную функцию. Для переведения аритмии в нормоформу (замедления ритма до ЧСС 60–70 уд./мин.) применяют препараты группы бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция группы верапамила (недигидропиридины), иногда – препараты наперстянки (гликозиды), а также средства, уменьшающие ЧСС без восстановления ритма. Подбор терапии обычно осуществляется в больнице, затем пациент принимает лекарства по разработанной схеме в течение длительного времени.

Антитромботическая терапия. Одним из грозных осложнений МА являются сосудистые катастрофы (инсульты, инфаркты миокарда и других органов) на фоне образования в предсердиях тромбов. Для предотвращения тромбоэмболических состояний при хронической форме МА необходимо лечение медикаментами, разжижающими кровь. К ним относят непрямой антикоагулянт варфарин и так называемые «новые» антикоагулянты (продакса, ксарелто), участвующие в сложном механизме свертывания.

Инвазивная терапия аритмий

Оперативная коррекция производится лишь в том случае, если медикаментозная терапия не оказывает должного эффекта, а предполагаемое вмешательство значительно улучшит прогноз и качество жизни пациента.

Катетерная абляция. При этом способе лечения хирург-аритмолог с помощью тонкого катетера, проведенного через периферический сосуд (локтевую или бедренную артерию) прямо к сердцу, воздействует на определенный участок миокарда жидким азотом или радиоимпульсом высокой частоты. В результате очаг, продуцировавший патологический импульс, нейтрализуется, волна возбуждения прерывается, и естественный водитель ритма вновь берет функцию генерирования электрических импульсов на себя. Катетерная абляция относится к так называемым малым вмешательствам, процедура достаточно безопасна и эффективна.

Имплантация ЭКС (электрокардиостимулятора). При тяжелых формах хронической МА может возникнуть необходимость во вживлении под кожу аппарата – искусственного кардиовертера. Принцип его работы таков: проводится абляция предсердно-желудочкового узла (места, через которое электрический импульс проходит с предсердий на желудочки). Таким образом «перекрывается ход» патологическим волнам проведения. Одновременно в камеры сердца устанавливают электроды, идущие от аппарата ЭКС. Кардиостимулятор генерирует физиологические электрические разряды, которые передаются на желудочки и заставляют сердце сокращаться. Доступ к камерам также происходит через сосуды; травматизация минимальна – рассекается лишь кожа и (у худых пациентов) участок грудной мышцы, чтобы надежно укрепить аппарат ЭКС.

Дополнительные народные методы

Методы народной медицины могут облегчить симптомы аритмии, улучшить ее переносимость.

Отвар высушенных ягод калины. Сухие плоды калины умеренно снижают АД и способствуют нормализации ритма. Нужно залить стакан плодов таким же объемом кипятка и подержать его на слабом огне несколько минут. Принимать рекомендуется остывшим, дважды в день, примерно по 100–150 мл.

Настойка тысячелистника. Свежесобранную траву или готовый аптечный сбор измельчить и засыпать в емкость. Залить сбор спиртом или водкой в пропорции 1:1. Плотно закупоренную бутыль поставить в темное и сухое место на 10–12 дней. Готовую настойку пить в первой половине дня, дважды, перед едой, по 1 чайной ложке.

Семена укропа. Из них готовят отвар или настой. Смесь в соотношении 1:3 (треть стакана семян укропа плюс стакан кипятка) нужно довести до кипения и оставить медленно остывать (можно обернуть емкость в махровое полотенце или накрыть подушкой). Готовый настой отфильтровать от семечек и принимать по трети стакана трижды в день натощак.

Осложнения мерцательной аритмии

При любых формах МА врачи в первую очередь опасаются тромбоэмболических сосудистых катастроф – ишемических инсультов и инфарктов. Вторым по частоте грозным осложнением фибрилляции и трепетания предсердий является дилатационная кардиомиопатия и последующая сердечная недостаточность. В редких случаях МА может спровоцировать жизнеугрожающие нарушения сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца.

Тромбоэмболические осложнения. При мерцательной аритмии предсердия сокращаются крайне неэффективно: фактически, они фибриллируют или «трепещут», соответственно, кровь в них застаивается. При такой гемодинамике в полостях формируются тромбы, которые с током крови попадают в левый желудочек, оттуда в аорту, а затем по артериям – в более мелкие сосуды. Закупорка артерии, питающей участок органа, вызывает его инфаркт. Наиболее часто (в силу анатомических особенностей) эмболы «летят» в сонные артерии, а оттуда в сосуды головного мозга, вызывая тромбоэмболические ишемические инсульты. По последним данным, каждый пятый пациент с ишемическим инсультом имеет предсердное нарушение ритма. Именно поэтому пациентам с МА критически важно принимать препараты, не позволяющие тромбам образовываться.

Хроническая сердечная недостаточность. На фоне неэффективной работы сердца при МА происходит его постоянная перегрузка. Особенно ярко эффект перегрузки выражается в случаях тахиформы мерцательной аритмии. В результате постоянной избыточной нагрузки и патологической гемодинамики камеры сердца растягиваются; происходит дилатационная кардиомиопатия, приводящая к недостаточности кровообращения.

Симптомы мерцательной артимии

Жалобы пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями могут очень сильно различаться. Выраженность симптоматики зависит в первую очередь от степени нарушения гемодинамики, а во вторую – от индивидуальных особенностей пациента. Весьма большой процент случаев протекает бессимптомно: нарушение ритма обнаруживают при профилактическом осмотре или обследовании по другому поводу. В иных случаях клинические проявления настолько сильны, что ощутимо снижают качество жизни. Наиболее заметные и диагностически значимые симптомы МА таковы:

•  ощущение частого сердцебиения;
• головокружение, потемнение в глазах, обмороки (так называемые синкопы);
• одышка, ощущение нехватки воздуха;
• общая слабость;
• тошнота, потливость;
• страх смерти, паника, тревога;
• дефицит пульса (не каждый тон, слышимый при аускультации, проводится на периферическую артерию);
• неритмическое сердцебиение.

Частота и продолжительность эпизодов сугубо индивидуальны. Большая часть пациентов не может сказать, когда впервые у них возник приступ МА. Другие же четко отмечают начало пароксизма. Обычно аритмия начинается в виде эпизодических приступов; с течением времени нарушение ритма может переходить в хроническую форму.

Классификация МА по длительности

1. Мерцательная аритмия (мерцание или фибрилляция предсердий) (греч. arrhythmia отсутствие ритма, неритмичность) считается впервые возникшей при первой регистрации, хотя часто нельзя исключить предшествующие бессимптомные эпизоды. Если у больного было два эпизода МА и более, аритмия квалифицируется как рецидивирующая. Впервые возникшая и рецидивирую­щая формы дополнительно описываются как пароксизмальная или персистирующая.
2. Пароксизмальная форма характеризуется спонтанным восстановлением синусового ритма в период до 7 дней (включительно). У 60–70% пациентов синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24–48 часов.
3. Если для купирования аритмии требуется антиаритмическая терапия или электрическая кардиоверсия, или она сохраняется более 7 суток, МА называют персистирующей.
4. Выделяют также длительно персистирующую форму, которую можно устранить с помощью инвазивного лечения даже после 12 месяцев существования (HRS/EHRA/ECAS, 2007).
5. Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизоды МА, то в диагноз вносится та форма, которая проявляется у больного чаще.
6. Постоянная форма аритмии сохраняется длительное время при отсутствии эффекта кардиоверсии или при решении не восстанавливать синусовый ритм. 

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе зависит от 2-ух факторов: формы МА и от наличия и тяжести расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда.

Тактика лечения аритмии

Показания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

• Длительность МА < 48 часов.
• Длительность МА > 48 часов в сочетании с нарушением гемодинамики,  ишемией миокарда и  ЧСС > 250 в 1 мин

Также в пользу восстановления ритма свидетельствуют следующие обстоятельства:

• Симптомы ХСН или слабость нарастают в отсутствии синусо­вого ритма
• Гипертрофия или выраженное нарушение функции ЛЖ
• Размер ЛП менее 50 мм
• Длительность МА менее 1 года
• Молодой возраст пациента
• Наличие пароксизмальной формы аритмии
• Противопоказания для длительной антикоагулянтной терапии

Показания к госпитализации

1. Впервые выявленная мерцательная аритмия.
2. Пароксизмальная форма в случае неэффективности антиаритмических препаратов.
3. Пароксизмальная форма, сопровождающаяся рас­стройствами гемодинамики или ишемией миокарда, которую удалось купировать с помощью антиаритмических препаратов либо с помощью электрической кардиоверсии.
4. Осложнения антиаритмической терапии, побочные эффекты от применения лекарственных препаратов.
5. Часто рецидивирующие пароксизмы МА (для подбора антиаритмической терапии).
6. Постоянная форма аритмии на фоне высокой тахикар­дии и нарастающей СН (для коррекции антиаритмической терапии).

Лечение мерцательной аритмии

Если для купирования фибрилляции предсердий применяются противоаритмические (антиаритмические препараты) средства, этот подход называется фармакологической кардиоверсией.

Лечение аритмии должно учитывать стратегии восста­новления и удержания синусового ритма. Согласно последним рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению аритмии, некоторые препараты, такие как пропафенон, могут быть использованы в качестве препаратов первого ряда для проведения фармакологической кардиоверсии при персистирующей форме МА (пропафенон — класс I, уровень доказательности А).

Купирование пароксизма МА. Стратегия «таблетка в кармане»

Данная стратегия представляет собой прием нагрузочной дозы средства Пропанорм® с целью купирования пароксизма МА. Эта методика позволяет добиться восстановления синусового ритма не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях, посредством перорального применения лекарственного препарата. Она наиболее эффективна у пациентов с редкими пароксизмами МА. Эффективность однократного перорального приема 450-600 мг пропафенона по данным многих плацебо- контролируемых исследований составляет 56-83% (Boriari G, Biffi M, Capucci A, et al., 1997)

Одним из наиболее масштабных исследований, изучавших эффективность пероральной нагрузочной дозы препарата пропафенон, является мета-анализ, в котором было показано, что при назначении 600 мг пропафенона per os синусовый ритм  восстанавливается в течение первых четырех часов у 41% пациентов. При этом препарат пропафенон демонстрировал лучшую антиаритмическую эффективность, чем амиодарон (Chevalier P. Et al.Jacc.2003; 41: 255-262).

По данным российского исследования ПРОМЕТЕЙ (764 пациента с рецидивирующей формой МА) эффективность применения нагрузочной дозы Пропанорма составила 80,2%.

Преимущества стратегии «таблетка в кармане»:

1. Обеспечивает быстрое восстановление синусового ритма при отсутствии тяжелых побочных эффектов.
2. Позволяет избежать госпитализации, что значительно улучшает качество жизни больных.
3. Обеспечивает удобство для пациента и уменьшает стои­мость затрат на медицинское обслуживание.

www.propanorm.ru

Пути воздействия

Чтобы устранить эктопические нарушения сердечного ритма, назначаются антиаритмические препараты. Механизм действия таких лекарств направлен на электрофизиологические свойства клеток рабочего миокарда:

• Снижение скорости потенциала действия, что способствует замедлению проведения возбуждения.
• Уменьшение возбудимости миокарда.
• Сокращение времени относительной рефрактерности, что приводит к укорачиванию интервала, когда внеочередной импульс может спровоцировать сокращение сердца.
• Удлинение периода эффективной рефрактерности, что важно при тахикардиях и для устранения импульсов, которые возникают спустя слишком маленький интервал после оптимального сокращения.
• Наращивание скорости проведения возбуждения, что способствует гомогенизации и препятствует феномену re-entry («повторный вход»).
• Угнетение очага эктопического автоматизма, что связано с удлинением периода диастолической деполяризации.
• Устранение различий в скорости проведения возбуждения и показателях рефрактерности.
• Снижение сердечной чувствительности к электрическому разряду и опасности фибрилляции желудочков.

Классификация антиаритмических препаратов

Все медикаменты этой группы делятся на четыре класса. Дополнительно первый класс разделяется еще на три подкласса. Данная классификация основана на степени влияния лекарств на способность клеток сердца осуществлять выработку и проведение электрических сигналов. Разные классы антиаритмических препаратов имеют свои пути воздействия, поэтому при разных видах аритмии их эффективность будет отличаться.

К первому классу относятся блокаторы быстрых натриевых каналов. Подкласс IA включает такие медикаменты, как «Хинидин», «Дизопирамид», «Новокаинамид», «Гилуритмал». К подклассу IB относятся «Пиромекаин», «Токаинид», «Дифенин», «Лидокаин», «Априндин», «Тримекаин», «Мексилетин». Подкласс IC формируют такие средства, как «Этмозин», «Ритмонорм» («Пропафенон»), «Аллапинин», «Этацизин», «Флекаинид», «Индекаинид», «Боннекор», «Лоркаинид».

Второй класс составляют бета-адреноблокаторы («Метопролол», «Надолол», «Алпренолол», «Корданум», «Пропранолол», «Ацебуталол», «Пиндолол», «Тразикор», «Эсмолол»).

К третьему классу относятся блокаторы калиевых каналов: «Бретилия тозилат», «Амиодарон», «Соталол».

Четвертый класс включает блокаторы медленных кальциевых каналов (например, «Верапамил»).

Список антиаритмических препаратов на этом не заканчивается. Выделяют также сердечные гликозиды, хлорид калия, аденозинтрифосфат натрия, сульфат магния.

Лекарства первого класса

Блокаторы быстрых натриевых каналов останавливают поступление в клетки натрия, что влечет замедление прохождения по миокарду волны возбуждения. Благодаря этому купируются условия для быстрой циркуляции в сердце патологических сигналов, и аритмия устраняется. Рассмотрим подробнее группы антиаритмических препаратов, относящихся к первому классу.

Лекарства класса IA

Назначаются такие антиаритмические препараты при экстрасистолии (желудочковой и суправентрикулярной), а также с целью восстановления синусового ритма в случае фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия). Помимо этого, они применяются для профилактики повторных приступов.

«Новокаинамид» и «Хинидин» — эффективные антиаритмические препараты при тахикардии. Расскажем о них подробнее.

«Хинидин»

Этот медикамент используется в случае пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, а также при пароксизмах фибрилляции предсердий, чтобы восстановить синусовый ритм. Чаще всего лекарство назначается в форме таблеток.

Отравление антиаритмическими препаратами случается редко, однако при приеме «Хинидина» возможны побочные эффекты в виде расстройства пищеварения (рвота, жидкий стул) и головной боли. Кроме того, применение этого медикамента способно вызывать снижение уровня тромбоцитов в крови, замедление внутрисердечной проводимости, снижение сократимости миокарда. Наиболее опасное побочное явление – развитие желудочковой тахикардии особой формы, которая может стать причиной внезапной смерти пациента. Вот почему терапию «Хинидином» следует осуществлять только с контролем электрокардиограммы и под наблюдением специалиста.

Лекарство противопоказано при внутрижелудочковой и атриовентрикулярной блокаде, интоксикации сердечными гликозидами, тромбоцитопении, артериальной гипотензии, сердечной недостаточности, беременности.

«Новокаинамид»

Данный медикамент имеет те же показания к применению, что и «Хинидин». Достаточно часто его назначают с целью купирования пароксизмов фибрилляции предсердий. При внутривенной инъекции «Новокаинамида» возможно резкое снижение артериального давления, вследствие этого необходимо вводить раствор максимально медленно.

В числе побочных явлений выделяют тошноту, рвоту, изменения в составе крови, нарушения со стороны нервной системы в виде головокружения, головной боли, в редких случаях спутанности сознания. Если использовать препарат постоянно, может развиться волчаночноподобный синдром (серозиты, артриты, лихорадка), микробная инфекция в ротовой полости, сопровождающаяся медленным заживлением ранок и язв и кровоточивостью десен. Кроме этого, «Новокаинамид» может спровоцировать аллергическую реакцию, в данном случае первым признаком будет появление мышечной слабости при введении лекарства.

Применять медикамент запрещено при атриовентрикулярной блокаде, тяжелых формах почечной и сердечной недостаточности, артериальной гипотензии и кардиогенном шоке.

Класс IB

Такие лекарства оказывают слабое воздействие на синусовый узел, атриовентрикулярное соединение и предсердия, поэтому неэффективны в случае суправентрикулярной аритмии. Назначаются данные антиаритмические препараты при экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, то есть для терапии желудочковых нарушений ритма. Также они используются для лечения аритмий, которые спровоцированы передозировкой сердечных гликозидов.

Список антиаритмических препаратов этого класса довольно обширен, однако наиболее часто применяется средство «Лидокаин». Как правило, его вводят внутривенно в случае тяжелых желудочковых нарушений ритма, в т. ч. при инфаркте миокарда.

«Лидокаин» способен нарушить функционирование нервной системы, что проявляется головокружениями, судорогами, проблемами с речью и зрением, расстройством сознания. Если ввести препарат в большой дозе, возможно замедление сердечного ритма, снижение сократимости сердца. Кроме того, вероятны аллергические реакции в виде отека Квинке, крапивницы, кожного зуда.

«Лидокаин» противопоказан при атриовентрикулярной блокаде, синдроме слабости синусового узла. Медикамент не назначают в случае тяжелой суправентрикулярной аритмии, поскольку возрастает риск фибрилляции предсердий.

Класс IC

Лекарства, относящиеся к этому классу, удлиняют внутрисердечную проводимость, в особенности в системе Гиса-Пуркинье. Они обладают выраженными аритмогенными свойствами, поэтому в настоящее время их используют ограниченно.

Список антиаритмических препаратов этого класса был приведен выше, но из них в основном применяется только «Пропафенон» («Ритмонорм»). Он назначается при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях, в т. ч. при ВПВ-синдроме. Поскольку есть риск аритмогенного эффекта, медикамент должен использоваться под контролем доктора.

Кроме аритмий, этот препарат способен вызвать прогрессирование сердечной недостаточности и ухудшение сократимости сердца. В числе побочных явлений можно выделить возникновение металлического привкуса во рту, тошноты и рвоты. Не исключены такие негативные эффекты, как нарушения зрения, изменения в анализе крови, головокружение, бессонница, депрессия.

Бета-адреноблокаторы

Когда повышается тонус симпатической нервной системы, к примеру, в случае стресса, при гипертонии, вегетативном расстройстве, ишемии, в крови появляется много катехоламинов, в том числе адреналина. Данные вещества воздействуют на бета-адренорецепторы миокарда, что приводит к электрической сердечной нестабильности и появлению аритмий.

Бета-адреноблокаторы предупреждают чрезмерную стимуляцию рецепторов и тем самым защищают миокард. Кроме этого, они снижают возбудимость клеток проводящей системы, что влечет замедление сердечного ритма.

Медикаменты данного класса применяются при лечении трепетания и фибрилляции предсердий, для профилактики и купирования суправентрикулярной аритмии. Кроме того, они помогают побороть синусовую тахикардию.

Малоэффективные рассматриваемые антиаритмические препараты при мерцательной аритмии, за исключением случаев, когда патология обусловлена именно избытком в крови катехоламина.

Для терапии нарушений ритма зачастую применяются «Метопролол» и «Анаприлин». Эти лекарства имеют побочные эффекты в виде замедления пульса, снижения сократимости миокарда, возникновения атриовентрикулярной блокады. Данные медикаменты способны спровоцировать похолодание конечностей и ухудшение периферического кровотока. Кроме того, препараты оказывают влияние на нервную систему, вызывая сонливость, головокружения, депрессию, ухудшение памяти. Также они изменяют проводимость в нервах и мышцах, что проявляется утомляемостью и слабостью.

Бета-адреноблокаторы запрещено использовать при кардиогенном шоке, отеке легких, инсулинозависимом сахарном диабете, бронхиальной астме. Также противопоказаниями выступают атриовентрикулярная блокада второй степени, синусовая брадикардия.

Блокаторы калиевых каналов

В список антиаритмических препаратов данной группы входят средства, замедляющие в клетках сердца электрические процессы и тем самым блокирующие калиевые каналы. Самое известное лекарство этого класса – «Амиодарон» («Кордарон»). Помимо прочего, оно воздействует на М-холино- и адренергические рецепторы.

«Кордарон» используют для лечения и профилактики желудочковой, мерцательной и суправентрикулярной аритмии, нарушений ритма сердца на фоне ВПВ-синдрома. Медикамент назначается также в целях предотвращения угрожающей жизни желудочковой аритмии у пациентов с острым инфарктом. Помимо этого, его применяют для уменьшения частоты сердечных сокращений при постоянной фибрилляции предсердий.

Если использовать средство длительно, может развиться интерстициальный фиброз легких, измениться цвет кожи (появление фиолетового оттенка). В некоторых случаях появляются головные боли, нарушения сна, памяти, зрения. Прием «Амиодарона» может явиться причиной развития синусовой брадикардии, запоров, тошноты и рвоты.

Не назначают медикамент при исходной брадикардии, удлинении интервала Q-T, нарушении внутрисердечной проводимости, болезнях щитовидной железы, артериальной гипотензии, беременности, бронхиальной астме.

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Эти лекарства осуществляют блокировку медленного тока кальция, за счет чего подавляются эктопические очаги в предсердиях и снижается автоматизм синусового узла. В список антиаритмических препаратов данной группы входит «Верапамил», который назначается с целью профилактики и купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, для терапии суправентрикулярной экстрасистолии. «Верапамил» неэффективен в случае желудочковых нарушений ритма.

К побочным эффектам относятся атриовентрикулярная блокада, синусовая брадикардия, артериальная гипотензия, а в некоторых случаях — уменьшение сократительных способностей сердца.

Сердечные гликозиды

Классификация антиаритмических препаратов не будет полной без упоминания этих средств. К ним относятся такие лекарства, как «Целанид», «Коргликон», «Дигитоксин», «Дигоксин» и др. Они применяются для восстановления синусового ритма, купирования суправентрикулярных тахикардий, снижения частоты сокращений желудочков в случае фибрилляции предсердий. При использовании сердечных гликозидов нужно следить за своим состоянием. Признаки дигиталисной интоксикации проявляются болями в животе, тошнотой и рвотой, головными болями, нарушениями зрения и сна, кровотечениями из носа.

Запрещено применять данные антиаритмические препараты при брадикардии, синдроме ВПВ, внутрисердечных блокадах. Не назначаются они в случае пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Сочетание антиаритмических препаратов

При эктопических ритмах в клинической практике применяются некоторые сочетания медикаментов. Так, «Хинидин» может использоваться совместно с сердечными гликозидами для лечения упорной экстрасистолии. С бета-адреноблокаторами «Хинидин» может назначаться для купирования желудочковой аритмии, не поддающейся другому лечению. Совместное применение бета-адреноблокаторов и сердечных гликозидов дает хороший эффект при желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, а также позволяет предупредить рецидивы тахиаритмий и эктопических тахикардий.

fb.ru

Общие принципы

При мерцательной аритмии сердца подходы к тактике лечения можно принципиально разделить на две группы:

Вне зависимости от выбора стратегии лечения, большинству пациентов с мерцательной аритмией назначают таблетки для разжижения крови. Особенно актуальны они при высоком риске образования тромбов и тромбоэмболии в сосуды мозга, сердца, конечностей.

Чтобы эффективно лечить мерцательную аритмию, необходимо четко определить задачи терапии, а затем уже назначать конкретные препараты.

Лекарства для контроля пульса

При мерцательной аритмии врач обычно в первую очередь стремиться к получению контроля над частотой сокращения желудочков сердца. Связано это с тем, что нормосистолическая форма значительно реже приводит к появлению симптомов сердечной недостаточности и довольно хорошо субъективно переносится пациентами. Целью данного медикаментозного лечения является снижение частоты желудочковых сокращений менее 80 (60 при сопутствующей ишемической болезни сердца) в минуту.

В том случае, если пациент не контролирует частоту пульса, то у него значительно возрастает риск развития следующих состояний:

В первую очередь для снижения частоты пульса необходимо устранить некоторые возможные сопутствующие состояния:

Бета-блокаторы

Довольно часто для снижения частоты сокращения желудочков применяют различные препараты из группы бета-блокаторов:

При мерцательной аритмии лечение с использованием этих лекарственных средств особенно эффективно в случае повышенной активности симпатической нервной системы, которая характерна для тиреотоксикоза и других эндокринных патологий. Также эта группа незаменима для пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

Кальциевые блокаторы

При мерцательной аритмии для снижения частоты пульса используют недигидроперидиновые блокаторы, к которым относят такие таблетки, как верапамил и дилтиазем. Эти препараты подходят пациентам без выраженных симптомов сердечной недостаточности, а также в случае наличия противопоказаний к приему бета-блокаторов, например, при сердечной астме.

Кордарон

Мерцательную аритмию можно лечить также с использованием довольно эффективного и распространенного препарата под названием кордарон. Однако для длительного применения это препарат подходит не всем. Пациентам с перечисленными ниже состояниями желательно избегать приема этого препарата для лечения мерцательной аритмии:

В случае наличия гипертиреоза или гипотиреоза для длительного лечения пациентов с мерцательной аритмией можно использовать соталол. Препарат этот не содержит йода и поэтому безопасен, однако эффективность его также снижена.

Дигоксин

Дигоксин для длительного применения имеет смысл назначать пациентам с выраженной сердечной недостаточностью. Это обусловлено тем, что помимо антиаритмического действия, дигоксин стимулирует и усиливает сокращение сердца, а также повышает фракцию выброса.
В связи с тем, что  препарат этот имеет свойство накапливаться в организме и приводить к интоксикации, при длительном назначении у пациентов с мерцательной аритмии, следует периодически проводить контроль.

При первых признаках дигиталисной интоксикации необходимо отменить лекарство и назначить соответствующее лечение.

Методики восстановления синусового ритма

Наиболее эффективной методикой восстановления синусового ритма у пациентов с мерцательной аритмией является кардиоверсия. При этом врач помещает на грудь пациента (в область верхушки сердца и в правую подключичную область) электроды и производит разряд. Успех процедуры во многом зависит от наличия структурных и анатомических изменений в сердце.

Следует запомнить, что безопасно можно восстанавливать синусовый ритм только в первые 48 часов после начала приступа аритмии. В дальнейшем значительно возрастает риск эмболий с развития инсульта, гангрены конечности или инфаркта.

Поэтому в этом случае пациентам назначают антикоагулянты (варфарин, прадакса и т.д.), которые будут препятствовать тромбообразованию в полостях предсердий.
Медикаментозная кардиоверсия является альтернативной методикой восстановления синусового ритма. Лечение мерцательной аритмии с использованием данной методики наиболее эффективно при:

Для этого используют различные антиаритмические препараты:

Их эффективность во многом зависит от длительности аритмии, поэтому в тех или иных ситуациях предпочтительным является использование определенных таблеток или растворов:

Из приведенных данных становится понятным, что кордарон является универсальным и наиболее эффективным препаратом. При назначении для постоянного приема у него имеется большое количество противопоказаний, тогда как в экстренной ситуации его можно использовать практически повсеместно.

Еще одним эффективным и достаточно новым препаратом для лечения пациентов с мерцательной аритмией является дронедарон. Действие его аналогично кордарону, но побочных эффектов значительно меньше, так как в структуре своей он не содержит ионы йода. В связи с тем, что он повышает смертность среди пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, а также при низкой фракции выброса левого желудочка (менее 35%), не следует назначать его пациентам из этих категорий.

Следует помнить, что все антиаритмические препараты обладают потенциальным проаритмическим действием, то есть сами по себе способны привести к различным нарушениям сокращения сердца.

Антикоагулянты

Лечение мерцательной аритмии сердца помимо нормализации ритма и частоты сокращений желудочков включает и профилактику образования тромбов и тромбоэмболии.

Варфарин чаще применяют для лечения постоянной формы мерцательной аритмии либо при частых приступах. Механизм его действия основан на влиянии на каскад образования тромбов. В результате не только снижается риск тромбообразования, но и существует вероятность рассасывания или организации уже имеющихся тромботических масс.

Самым главным недостатком этого препарата является довольно высокий риск развития кровотечения (носового, желудочно-кишечного и т.д.). Поэтому при лечении варфарином следует тщательно следить за свертывающей системой крови. Для этого пациенты хотя бы один раз в месяц сдают анализ, в котором самым важным показателем является МНО. Оптимальное значение, которое необходимо поддерживать, составляет 2,5-3,5.

Прадакса является довольно новым антикоагулятном, который используется при лечении мерцательной аритмии. Благодаря особым качествам, при его применении не требуется контроль показателей свертывания, а риск кровотечения значительно ниже, чем при приеме варфарина.

Лечить мерцательную аритмию можно по-разному. Главной целью медикаментозного воздействия является нормализация частоты сокращений сердца, устранение симптомов заболевания и профилактика тромбообразования. В случае неэффективности терапии прибегают к хирургическому лечению.

iserdce.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Электросистолы что это такое Экстрасистолия симптомы Средство от аритмии Ритм сердца Синусовая аритмия что это такое Сколько живут с мерцательной аритмией Желудочковые экстрасистолы норма в сутки Препараты от аритмии сердца