Безболевая ишемия миокарда

Ишемической болезнью сердца (ИБС) сейчас страдают многие, и все знают, что проявляется она достаточно выраженными болями в сердце. Но, совсем малое  количество людей информировано о том, что существует бессимптомная форма ИБС. Об этой форме мы вам и расскажем.

Что это такое —  ишемия миокарда безболевая?

Такая ишемия  является разновидностью ишемической болезни сердца, при которой также страдает кровоснабжение сердечной мышцы, но клинических симптомов при этом не возникает.

Такая форма ишемической болезни может возникать у совершенно здоровых людей (2-3%).

Причины появления

Атеросклеротическое поражение артерий, кровоснабжающих сердце, является главной причиной возникновения «немой» ишемии миокарда. Факторы, влияющие на развитие бессимптомной ишемии, аналогичны факторам риска  ишемической болезни сердца. В предыдущих обсуждениях мы достаточно подробно об этом рассказывали.

Ещё в 1985 году Cohn предложил выделить формы ишемии миокарда, при развитии которой не появляются болевые ощущения.


  • Наиболее часто встречаемая ишемия, полностью бессимптомная, характеризуется выраженными атеросклеротическими изменениями сосудов сердца.
  • Может развиваться у людей после инфаркта.
  • Наблюдается у пациентов со стабильной и не стабильной стенокардией.
  • Важным является то, что безболевая ишемия миокарда провоцируется курением, физическим перенапряжением, стрессом и отменой нитратов.

Нарушается формирование болевого импульса от ишемического очага в центральную нервную систему. Передаются такие импульсы по симпатической нервной системе. В данном случае эпизоды такой ишемии миокарда развиваются у людей с патологией этой нервной системы. Такие изменения встречаются чаще у людей с сахарным диабетом, и у того, кто уже  перенес инфаркт миокарда.

  • Повышается активность противоболевой системы.
  • Такая система ещё называется антиноцицептивной и связана с повышенным выделением в кровь особых веществ — эндорфинов. Они обладают выраженным обезболивающим эффектом. Если они выделяются в больших количествах, то они и  повышают порог болевой чувствительности у людей с безболевой ишемией миокарда.


  • Психологические факторы.
  • На развитие безболевой ишемии миокарда влияют факторы, связанные с психологией человека. Выделяют три фактора, помогающих человеку защититься от боли.

  • Феномен отрицания помогает человеку защититься от различных ситуаций, которые его тревожат или беспокоят. Но в то же время этот феномен является причиной недооценки своего состояния.
  • Когнитивный анализ основан на том, что человек силой волей притупляет свои болевые ощущения, считает их нормальными и не связывает с какой либо патологией.
  • Стиль восприятия также характеризуется тем, что человек даже испытывая какую — нибудь боль, начинает их сам в себе притуплять, и боль действительно уходит, а сердце страдает от недостатка кислорода.

Как же заподозрить безболевую ишемию?

Жалоб такие пациенты не предъявляют, их ничего не беспокоит. Поэтому всем людям, имеющим факторы по риску развития атеросклероза, необходимо проводить ежегодные исследования сердца и сосудов:

  • контролировать липиды в крови (холестерин общий, ЛПНП, триглицериды).
  • Выполнять по назначению врача электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, а также эхокардиографию, велоэргометрию.

При появлении любых, даже незначительных болей в сердце, все – таки лучше обратиться к врачу.


Радиоизотопное исследование

Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда сегодня является современным методом выявления зон с нарушенным кровоснабжением в миокарде.

Сообщество кардиологов рекомендует сочетание этого метода с нагрузочными пробами.

В исследовании используют изотоп — радиоактивный талий. Здоровая сердечная мышца достаточно равномерно накапливает изотоп (уже в течение 10 минут после внутривенного введения), в то время как  участки с ишемией плохо его поглощают. Это оценивается на снимках.

Осложнения «немой» ишемии

Кардиологи и терапевты считают безболевую ишемию миокарда серьёзным заболеванием и прогностически неблагоприятным. Доказано, что у 34% людей с безболевой ишемией в будущем может развиться клинически выраженная стенокардия, обширный инфаркт миокарда, также такие люди попадают в группу риска по развитию   острой сердечно – сосудистой недостаточности.

В 1988 году было  проведено исследование, которое доказало, что   ишемия миокарда, не имеющая симптомов, повышает риск по внезапной смерти в 6 раз, развития аритмий и инфаркта миокарда в 2 раза.

Сложности в лечении

Так как данная форма ишемической болезни сердца не вызывает болевых ощущений, то подбор антиишемических препаратов целесообразно проводить под контролем суточного мониторирования ЭКГ.

На практике видно, что пик бессимптомной ишемии приходится на утренние часы, а также она провоцируется физическими нагрузками.


К основным принципам лечения безболевой ишемии относятся:

  1. Устранение всех имеющихся факторов риска ИБС.
  2. Проводится антиагрегантная терапия. Врач обычно даёт совет по приёму кардиомагнила.
  3. Антиишемические препараты также назначаются (нитраты, бета — адреноблокаторы и антогонисты кальциевых каналов).

Они назначаются в разных комбинациях и дозах, и критериями их эффективности считаются отсутствие ишемических изменений по суточному мониторированию ЭКГ. Руководствуясь практикой, наиболее эффективной комбинацией, является сочетание амлодипина и конкора.

Из нитратов предпочтительнее назначение пролонгированных нитратов, например, кардикета.

Препараты, уменьшающие ишемию в миокарде

При выявлении ишемических изменений, которые не вызывают дискомфорта в области сердца, продолжительность которых за сутки более 90 минут, показано проведение коронарографии. Данный вид обследования хорош тем, что по коронарографии  видно, нуждается ли пациент в оперативном вмешательстве или нет.


Обобщая все вышесказанное, хочется добавить, что старайтесь не притуплять в себе симптомы любых заболеваний, так как все-таки своевременное выявление и лечение их, может помочь Вам прожить долгую и счастливую жизнь!

sovdok.ru

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Безболевая, или «немая», ишемия миокарда — эпизоды транзиторной ишемии сердечной мышцы, объективно выявляемые с помощью некоторых инструментальных методов исследования, но не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами.

Феномен безболевой ишемии миокарда фактически является одним из частных проявлений коронарной болезни сердца. В соответствии с классификацией P. Cohn (1993) различают следующие типы безболевой ишемии миокарда:

¦ I тип — у лиц с доказанным с помощью коронарографии гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии, ИМ, нарушений сердечного ритма или застойной СН;

¦ II тип — у больных с ИМ в анамнезе без приступов стенокардии;

¦ III тип — у больных с типичными приступами стенокардии или ее эквивалентами.

Следует подчеркнуть, что в МКБ-10 и классификации Украинской ассоциации кардиологов безболевая ишемия миокарда, если она является единственным проявлением заболевания (I тип по P.


hn ), выделяется в отдельную форму безболевой ИБС и кодируется под рубрикой 125.6. Целесообразность выделения данной формы определяется необходимостью ее своевременной диагностики в связи с высокой вероятностью возникновения коронарных осложнений. Следует подчеркнуть, что изменения сегмента ST по ишемическому типу у лиц без клинических проявлений ИБС можно рассматривать как безболевую ишемию миокарда только в случаях, когда установлены характерные перфузионные, биохимические, гемодинамические и функциональные отклонения, указывающие на дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его поставкой, а также в случаях выявления методом коронарографии гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Первые клинические проявления заболевания, такие как ИМ и внезапная коронарная смерть, возникают примерно у И больных на фоне, казалось бы, полного благополучия, являясь первыми клиническими проявлениями заболевания. Однако в этих случаях зачастую выявляется выраженный атеросклероз коронарных артерий (сужение просвета венечных артерий на 50—70% и более), который существовал латентно и до определенного момента клинически не проявлялся. В связи с этим сформировалось понятие «безболевая (бессимптомная, скрытая, латентная) ишемия миокарда», или «безболевая ИБС».

Кроме того, у некоторых пациентов с доказанной ИБС заболевание в течение определенного времени (и не обязательно в его начале) может протекать бессимптомно, когда приступы стенокардии отсутствуют и эпизоды безболевой ишемии миокарда являются практически единственным проявлением патологии.


Феномен безболевой ишемии миокарда выявляют не менее чем у % больных ИБС со стабильной и нестабильной стенокардией и у И — с постинфарктным кардиосклерозом. В большинстве случаев у одного и того же больного наблюдается сочетание как безболевой ишемии миокарда, так и ангинозных приступов. Причем лишь небольшая часть эпизодов преходящей ишемии сопровождается приступами стенокардии (не более чем 20—25% общего числа), тогда как доля безболевой ишемии миокарда составляет около 40—80%.

Суточное мониторирование ЭКГ выявляет эпизоды депрессии сегмента ST ишемического типа в среднем у 2—10% «здоровых» мужчин (I тип безболевой ишемии миокарда).

II тип безболевой ишемии регистрируют в среднем у 38% больных, перенесших ИМ и не получающих антиангинальной терапии.

У пациентов со стабильной стенокардией эпизоды ишемического снижения сегмента ST, по данным суточного мониторирования ЭКГ, выявляют в среднем в 82% случаев (III тип). При этом безболевая ишемия может быть у них в 1,5—3 раза чаще, чем болевые эпизоды.

Существенные различия в частоте выявления безболевой ишемии миокарда в разных исследованиях в значительной мере объясняются методами, которыми ее регистрируют, а также клиническими формами заболевания.


Таким образом, безболевая ишемия миокарда относится к числу не менее распространенных, чем стенокардия, проявлений коронарной недостаточности. Эпизоды безболевой ишемии миокарда выявляют у большинства больных ИБС, причем, как правило, их частота и продолжительность превышают частоту и длительность болевых приступов (стенокардии).

ПАТОГЕНЕЗ

Механизмы возникновения недостаточности коронарного кровообращения во время доказанных эпизодов безболевой ишемии миокарда аналогичны таковым у пациентов со стабильной или вазоспастической стенокардией.

Причины отсутствия болевого синдрома во время преходящей ишемии миокарда до сих пор не полностью изучены. У пациентов с эпизодами безболевой ишемии миокарда, вероятнее всего, имеет значение повышенное содержание опиоидных субстанций, снижение чувствительности болевых рецепторов (ноцицепторов) и повышение порога болевой чувствительности.

В основе болевого синдрома при преходящей ишемии миокарда, вызванной абсолютным или относительным уменьшением коронарного кровотока и/или увеличением потребности миокарда в кислороде, лежит высвобождение в очаге ишемии ряда химических субстанций, обладающих свойствами медиаторов боли. Главными из них являются серотонин, гистамин, брадикинин, источником которых служат тромбоциты, базофильные лейкоциты и тканевые тучные клетки.

Если медиаторы боли выделяются в достаточном количестве, происходит возбуждение специфических болевых рецепторов — ноцицепторов. Причем их чувствительность во многом зависит от концентрации в окружающей рецепторы среде ионов К+ и Н+, а также от содержания простагландинов, образующихся в процессе активации метаболизма арахидоновой кислоты. Считают, что простагландины являются своеобразными модуляторами освобождения и функционирования медиаторов боли в ноцицепторах.


Из очага ишемии болевые импульсы переносятся по афферентным волокнам сердечных нервов к паравертебральной цепочке шейных и грудных ганглиев, затем по спиноталамическому тракту спинного мозга к заднебоковым и передним ядрам таламуса и к коре головного мозга, где и формируется болевое ощущение.

В передаче болевого возбуждения на уровне спинного мозга и таламуса важное место отводится так называемой субстанции Р, которая является физиологическим медиатором для волокон чувствительных нейронов задних корешков спинного мозга. Степень высвобождения субстанции Р из нервных окончаний чувствительных волокон регулируется опиоидными нейропептидами — энкефалинами и эндорфинами. Они препятствуют высвобождению субстанции Р и, следовательно, могут регулировать поступление болевых импульсов в таламус и кору головного мозга.

Эти факторы оказывают существенное влияние на характер и интенсивность болевого приступа и в некоторых случаях могут вообще препятствовать его возникновению, несмотря на наличие в миокарде очага ишемии.

Вторым важным фактором, ответственным за отсутствие болевых ощущений при ишемии, может быть недостаточная выраженность собственно ишемии и допороговых в отношении восприятия боли метаболических нарушений, вызванных ею. В соответствии с концепцией «ишемического каскада» наиболее ранним проявлением ишемии является нарушение перфузии, метаболизма и сократимости миокарда, и только позже возникают болевые ощущения.


Мы располагаем собственными данными, подтверждающими эту гипотезу. У большинства пациентов со стабильной стенокардией появление безболевой ишемии миокарда можно объяснить меньшей выраженностью и длительностью ишемии. Так, амплитуда депрессии сегмента ST и ее продолжительность были достоверно меньшими при отсутствии болевого синдрома. Особенно демонстративными были различия в длительности эпизодов ишемии миокарда с наибольшей глубиной депрессии сегмента ST (>3 мм). Безболевые эпизоды ишемии миокарда были в 2 раза короче болевых, 6,5+0,6 против 13,7+1,9 мин соответственно (р<0,001). У части пациентов со стабильной стенокардией, с преимущественно безболевыми эпизодами ишемии миокарда, по результатам холтеровского мониторирования за появление боли, вероятно, отвечают механизмы восприятия боли. В нашем исследовании было 15% таких пациентов. Они характеризовались безболевой депрессией сегмента SТ во время проведения ВЭМ и более высокими базальными уровнями эндогенных опиатов (бета-эндорфин и лейэнкефалин) Во время холтеровского мониторирования у них регистрировали редкие приступы стенокардии (0—3 в сутки) и частые безболевые эпизоды ишемии миокарда (до 6—8 в сутки). Причем амплитуда безболевых депрессий сегмента ST была большей, чем болевых. Не исключено, что у этих пациентов возникновение безболевой ишемии миокарда связано с особенностями восприятия боли, обусловленными периферическими и центральными механизмами. Например, полученные данные предполагают, что у части больных со стабильной стенокардией формирование болевых ощущений во время ишемии миокарда зависит от базального состояния системы эндогенных опиатов. ДИАГНОСТИКА Безболевую ишемию миокарда выявляют с помощью инструментальных методов исследования во время тестов, провоцирующих ишемию. Главным признаком безболевой ишемии миокарда считают объективно выявляемое преходящее нарушение перфузии, метаболизма и региональной сократительной функции миокарда или электрической активности сердечной мышцы, не сопровождающееся приступом стенокардии или его эквивалентами. Для выявления безболевой ишемии могут быть использованы: холтеровское мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил), чреспищеводная электрокардиостимуляция, фармакологические пробы (с дипиридамолом, добутамином), стресс-эхоКГ, радионуклидные методы исследования. У пациентов с доказанной ИБС методом выбора для диагностики безболевой ишемии миокарда может быть 24-часовое мониторирование ЭКГ, поскольку оно необременительно и дает возможность проанализировать полный суточный цикл сердечной деятельности. По результатам холтеровского мониторирования безболевую ишемию миокарда определяют правилом «трех 1», что включает депрессию сегмента ST горизонтального или нисходящего типа не менее 1 мм, длительностью не менее 1 мин с интервалами между двумя подобными эпизодами не менее 1 мин. Иногда перед возникновением депрессии сегмента ST отмечают повышение ЧСС и АД как свидетельство повышения работы сердца. При обследовании практически здоровых лиц с целью выявления безболевой ишемии миокарда выбор должен быть сделан в пользу нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил-тест), поскольку с помощью этих методов испытуемому можно дать большую нагрузку, чем он обычно выполняет в быту, и тем самым повысить частоту выявления безболевой ишемии миокарда. Изменения сегмента ST ЭКГ, выявленные у практически здоровых лиц без симптомов ИБС (особенно у женщин), нередко могут быть ложноположительными, для верификации диагноза «безболевая ИБС» рекомендуется проводить коронароангиографию. В настоящее время выделяют вариант безболевой ишемии миокарда без изменений на ЭКГ. Это «скрытая» или «тайная» (clandestine) ишемия, которую выявляют только с помощью сцинтиграфии миокарда, выполненной во время нагрузочного теста, провоцирующего ишемию. Однако клиническое значение этой «тайной» ишемии миокарда пока не определено. ЛЕЧЕНИЕ Поскольку патогенетические механизмы возникновения болевой и безболевой ишемии миокарда едины, основные принципы лечения пациентов с безболевой ишемией миокарда не отличаются от таковых при стабильной стенокардии напряжения. Необходимо предусмотреть весь комплекс немедикаментозного и медикаментозного лечения, включающего коррекцию факторов риска развития ИБС, применение антиагрегантов, липидоснижающих и антиангинальных средств. В реальных клинических условиях у пациентов с безболевой ишемией миокарда оценить эффект лечения гораздо сложнее, поскольку отсутствует естественный и простой критерий эффективности терапии — уменьшение количества и выраженности приступов стенокардии. Это существенно повышает роль дополнительных методов диагностики (нагрузочных тестов, холтеровского мониторирования ЭКГ и др.) в осуществлении контроля за лечением. ПРОГНОЗ Безболевая ишемия миокарда — прогностически неблагоприятный фактор, перспектива пациентов с этим феноменом мало отличается от лиц с клиническими проявлениями ИБС. Так, по данным трех 15-летних наблюдений 4229 мужчин в возрасте 35—65 лет установлено, что среди лиц с безболевой ишемией миокарда, выявленной с помощью тестов с физической нагрузкой, вероятность смерти от ИБС, внезапной сердечной смерти, фатального ИМ и развитие нефатального ИМ соответственно в 2; 12; 1,6 и 13,4 раза выше, чем в группе обследованных без изменений ЭКГ при максимальной нагрузке. Согласно данным литературы, по меньшей мере у И больных с безболевой ИБС в дальнейшем развивается типичная стенокардия, ИМ или наступает внезапная кардиальная смерть. Наличие безболевой ишемии миокарда у пациентов с клинически явной ИБС также отягощает прогноз заболевания по сравнению с пациентами, у которых ее не регистрируют. При этом отмечено, что с увеличением длительности безболевой ишемии миокарда и нарастанием глубины снижения сегмента ST, выявляемых при холтеровском мониторировании ЭКГ, у пациентов с ИБС отчетливо прогрессирует риск развития серьезных осложнений уже в ближайшее время. Неблагоприятный прогноз отмечен у пациентов с суммарной продолжительностью безболевой ишемии миокарда более 60 мин/сут. В этих случаях в 3—7 раз чаще выявляют признаки поражения трех сосудов или главного ствола ЛКА. Расхождения по данным литературы в оценке прогноза у пациентов с безболевой ишемией миокарда можно объяснить различиями в критериях и методах ее регистрации, а также контингентом обследуемых. Поскольку безболевую ишемию миокарда выявляют при всех хронических и острых формах ИБС у большинства пациентов, исход заболевания конкретного больного связан не столько с наличием безболевой ишемии миокарда, сколько с тяжестью патологии и общим риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Следует также учитывать, что соотношение болевых и безболевых эпизодов ишемии, как впрочем, и их общая продолжительность, являются динамичными характеристиками тяжести течения заболевания и в основном коррелируют с краткосрочным прогнозом.

медпортал.com

Особенности болезни

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) — временное нарушение кровоснабжения, метаболизма и электрической активности сердца, которая не сопровождается специфическими симптомами вроде боли или одышки.

ББИМ может протекать как самостоятельное заболевание или сочетаться с другими. Статистические данные показывают, что чаще всего ББИМ болеют пожилые люди мужского пола.

Классификация безболевой ишемии миокарда

лечение безболевой ишемии миокарда врачБезболевую ишемию принято разделять по классификации Cohn от 1993 года на несколько типов:

  • Первый. Появляется у людей с установленным коронарографией стенозом, однако, при условии, что они не страдали в прошлом приступами стенокардии, инфарктом миокарда, нарушениями сердечных ритмов и застойной сердечной недостаточностью.
  • Второй. Диагностируется у людей, перенёсших инфаркт миокарда, однако, не страдающих приступами стенокардии.
  • Третий. Проявляется у пациентов со стенокардией.

Если упростить, то ко второму и третьему типу относятся больные, в анамнезе которых присутствует ишемическая болезнь сердца.

Причины возникновения

Наиболее распространённая причина безболевой ишемии — атеросклеротическое поражение сосудов. Атеросклеротические бляшки аномально сужают сосуд, тем самым нарушая кровоснабжение сердечной мышцы. Также ишемия может появляться на фоне спазма коронарных сосудов, изменяющего активность коронарных артерий. Спазм чаще всего также возникает из-за атеросклероза артерий.

Врачи выделяют несколько факторов риска, которые в совокупности могут привести к атеросклерозу и спазму, а в дальнейшем и к безболевой ишемии. К таковым можно отнести:

  1. сахарный диабет;
  2. артериальную гипертензию;
  3. высокое содержание холестерина в крови;
  4. частые эмоциональные потрясения;
  5. ожирение;
  6. сидячий образ жизни;
  7. табакокурение;
  8. злоупотребление алкоголем;
  9. пожилой возраст;

Про симптомы, которые характерны для безболевой ишемии миокарда, читайте ниже.

Симптомы

Особенность безболевой ишемии в том, что пациент чувствует себя удовлетворительно. Болевая симптоматика отсутствует полностью, поэтому больной вплоть до развития осложнений может не знать о своей проблеме.

Часто заболевание сопровождается общими симптомами, например, быстрой утомляемостью, слабостью и головокружением, чему многие пациенты не придают внимания. О том, как происходит диагностика и лечение при безболевой ишемии миокарда, читайте далее.

Диагностика

Часто ишемия обнаруживается случайно, поскольку не беспокоит пациента. Однако, если пациент пришёл с подозрением на безболевую ишемию, то диагностические мероприятия начинают со сбора анамнеза жалоб, жизни и семьи. Эти данные помогают предположить ишемию и выявить факторы риска. Далее врач проводит физикальный осмотр, при котором выявляет шумы в сердце, хрипы в лёгких и другие показательные признаки.

Дальнейшая диагностика представляет собой лабораторные и аппаратные исследования, призванные подтвердить диагноз. таковыми можно считать:

  • Общий ан-з крови и мочи, помогающие проанализировать общее состояние пациента.
  • Биохим. ан-з крови, помогающий выявить факторы риска ишемии у пациента.
  • ЭКГ, показывающая гипертрофию левого желудочка.
  • ЭхоКГ, оценивающая структурность и размеры сердца, степень поражения атеросклерозом, позволяющая изучить потоки крови внутри сердца,
  • Мониторинг ЭКГ по Холтеру, показывающая эпизодичность ББИМ.

При необходимости могут проводиться другие исследования, например, ЧПЭКС, лекарственные пробы, радиоизотопные пробы и МСКТ, которые проводятся только при наличии специфического оборудования.

Более подробно о диагностике скрытой ишемии миокарда расскажет специалист в видеосюжете ниже:

Лечение

Лечение бессимптомной ишемии миокарда базируется на сочетании терапевтической и медикаментозной методик. Желательно проводить лечебные мероприятия в условиях стационара, поскольку это поможет отследить состояние больного.

Терапевтическое

На первых парах терапевтический метод заключается в ограничении любых стрессов: физических и эмоциональных. При этом пациенту можно заниматься лечебной физкультурой, что только улучшит его состояние. В любом случае сначала нужно обговорить этот момент с лечащим персоналом.

Во время всего лечения необходимо придерживаться правильного питания. Так, нужно исключить солёное и жирное, ограничить потребление жидкости до 1,2 л, налегать на овощи и фрукты. В этот же период необходимо окончательно отказаться от курения.

Медикаментозное

лечение безболевой ишемии миокарда экгМедикаментозная терапия направлена на общее улучшение самочувствия пациента и восстановление нормального кровотока. для этого выписывают препараты вроде:

  1. антиагрегантов, снижающих свёртываемость крови;
  2. бета-адреноблокаторов, расширяющих сосуды;
  3. антагонистов кальция, тормозящих проникновение кальция в мышцу;
  4. гипохолестеринемических препаратов, снижающих уровень холестерина;
  5. ингибиторов АПФ, снижающих АД;

Также могут применяться и другие препараты, например, нитраты для купирования болевых симптомов, диуретики для снятия нагрузки на сердце или противоаритмические для нормализации сердечных ритмов.

Операция

Поскольку ББИМ часто обнаруживают на поздних сроках, лекарственная терапия не всегда имеет успех, поэтому часто требуется хирургическое вмешательство. к базовым типам операции относится:

  • Коронарная ангиопластика, подразумевающая установку металлического стента в суженный сосуд. Стент помогает расширить сосуд и держать его в нормальном состоянии.
  • Аортокоронарное шунтирование, во время которого хирург создаёт сосудистое русло, по которому и доставляется кровь к поражённому участку.

Также могут применяться и другие операции: от баллонной ангиопластики до пересадки сердца.

Профилактика заболевания

Профилактические меры направлены на устранение угрожающих факторов и заключаются в:

  • Полном отказе от курения.
  • Регулировании потребления алкогольных напитков. В сутки нельзя употреблять больше 30 граммов спирта.
  • Исключении психоэмоциональных стрессов. Если избежать их не получается, нужно принимать седативные препараты.
  • Поддержке нормальной массы тела. Узнать оптимальный для себя индекс можно при помощи калькулятора из сети, или же поделив собственный вес в кг на рост в метрах, возведённый в квадрат. Индекс должен колебаться в пределах 20-25.
  • Соблюдении нормальной физической активности. Физ. нагрузки должны быть ежедневными и постоянными, занимать не менее 20 минут в день. Отдельно от них желательно заниматься динамическими кардиотренировкам.
  • Соблюдении правил рационального питания, где будет сокращено потребление жирных, жареных и консервированных продуктов. Для нормальной работы сердца нужно есть больше клетчатки, овощей и фруктов, нежирного мяса и рыбы.
  • Контроле холестерина, сахара крови и инсулина.

Даже соблюдая все вышеперечисленные рекомендации, необходимо периодически проходить профилактический осмотр у кардиолога.

Про диету во время ишемической болезни расскажет видео ниже:

Осложнения

Наиболее частое осложнение безболевой ишемии — переход в другую форму болезни. В этом случае у пациента появляются болевые приступы и другие симптомы в зависимости от формы. К другим осложнениям относится:

  1. инфаркт миокарда в острой форме;
  2. нарушения сердечных ритмов;
  3. хроническая сердечная недостаточность;

Несмотря на то что безболевая ишемия проходит бессимптомно, и может показаться, что она не несёт угрозу жизни больного, патология может приводить к внезапной коронарной смерти. Без грамотной первой помощи коронарная смерть всегда оканчивается летальным исходом.

gidmed.com

По современным представлениям, такое лечение в первую очередь определяется формой ИБС, на фоне которой развилась безболевая ишемия миокарда [1, 2, 3, 7].

Лечение безболевой ишемии миокарда І типа (по классификации Cohn)

Как показало исследование SWISSI I (Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia type I), у лиц с безболевой ишемией миокарда на фоне бессимптомной ИБС (І тип ББИМ), выявленной тестами с физической нагрузкой (велоэргометрией) и верифицированной по данным стресс-эхокардиографии, перфузионной сцинтиграфии миокарда либо радионуклидной вентрикулографии, проведение антиишемической терапии (в дополнение к коррекции факторов риска ИБС) позволяет значительно улучшить прогноз [5].

Так, за 11,2±2,2 года наблюдения суммарная частота развития сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда и острых коронарных синдромов, требовавших реваскуляризации и госпитализации, в группе антиишемической терапии составила 12%, в то время как в группе, где проводилась только коррекция факторов риска – 61%.

Антиишемическая терапия включала бета-адреноблокатор бисопролол в дозе 5-10 мг/сутки; антагонист кальция амлодипин в дозе 5-10 мг/сутки; молсидомин (нитратоподобный препарат) в дозе 4-12 мг дважды в день либо их комбинации.

Лечение начиналось с монотерапии одним из препаратов, при сохранении безболевой ишемии миокарда при велоэргометрии через 1 месяц доза препарата увеличивалась, при сохранении ББИМ через 3 месяца добавлялся ещё один препарат и т.д. Кроме этого, все пациенты данной группы получали аспирин в дозе 100 мг/сутки.

Коррекция факторов риска ишемической болезни сердца, проводившаяся в обеих группах, включала оптимизацию диеты, нормализацию массы тела, прекращение курения, регулярные физические упражнения и, при необходимости, – медикаментозную терапию гиперхолестеринемии (статины), сахарного диабета (антидиабетические препараты для приёма внутрь), артериальной гипертензии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).

Наиболее оптимальной антиишемической комбинацией было признано сочетание бета-адреноблокатора с дигидропиридиновым антагонистом кальция длительного действия. Такое сочетание по антиишемической эффективности превосходило монотерапию каждым из изученных препаратов [5].

Лечение безболевой ишемии миокарда ІІ типа (по классификации Cohn)

Ко второму типу ББИМ относятся эпизоды безболевой ишемии миокарда, выявленные при амбулаторном (холтеровском) мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ), либо при проведении тестов с физической нагрузкой у лиц с ранее перенесенным документированным инфарктом миокарда.

В этом случае безболевая ишемия миокарда, как правило, не нуждается в верификации другими методами исследования, а препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы. В случае их недостаточной эффективности к ним рекомендуют добавлять антагонисты кальция длительного действия дигидропиридинового ряда (амлодипин или др.). Кроме того, такие пациенты нуждаются в пожизненном (при отсутствии противопоказаний) приёме антиагрегантов (аспирин и/или клопидогрель), статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), а также агрессивной коррекции факторов риска (см. выше) [3, 7. 8].

Лечение безболевой ишемии миокарда ІІІ типа (по классификации Cohn)

ББИМ при острых коронарных синдромах (включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию)

Проводится по общим стандартам лечения данных состояний, направленного на восстановление коронарного кровотока: тромболитическая и антиагрегантная терапия, по возможности – ургентная реваскуляризация миокарда (в большинстве случаев – чрескожная баллонная ангиопластика с имплантацией стентов), раннее применение бета-адреноблокаторов, статинов, ИАПФ, коррекция факторов риска.

При сохранении безболевой ишемии миокарда на фоне оптимального медикаментозного лечения по данным амбулаторного мониторирования ЭКГ или тестов с физической нагрузкой в течение 1-2 месяцев после перенесенного острого коронарного синдрома и/или реваскуляризации необходимо проведение коронароангиографии для уточнения необходимости и возможностей плановой хирургической реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование или чрескожная баллонная ангиопластика с имплантацией стентов) [1, 3, 7].

Все такие пациенты также нуждаются в пожизненном (при отсутствии противопоказаний) приёме препаратов вторичной профилактики ИБС: антиагрегантов (аспирин и/или клопидогрель), статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и агрессивной коррекции факторов риска (см. выше).

ББИМ при стабильной стенокардии

Выявляется при амбулаторном мониторировании ЭКГ либо при проведении тестов с физической нагрузкой у лиц со стабильной стенокардией; в большинстве случаев не требует верификации другими методами исследования.

При сочетании безболевой ишемии миокарда и стабильной стенокардии (симптомной ишемии миокарда) применяются три основные группы антиишемических препаратов (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция длительного действия, нитраты и нитратоподобные вещества), а также их сочетания. Поскольку, по данным ряда исследований, в подавляющем большинстве случаев «пусковым» механизмом развития безболевой ишемии миокарда является увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), преимущество в такой ситуации имеют бета-адреноблокаторы, а при их непереносимости или наличии противопоказаний к их приёму –  урежающие ЧСС антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) [4, 6, 8].

У некоторых пациентов причиной безболевой ишемии миокарда является вазоспазм без изменений ЧСС, при этом предпочтительно назначение длительно действующих антагонистов кальция. Отличить эти два механизма развития ББИМ можно при помощи амбулаторного мониторирования ЭКГ.

Всем пациентам со стабильной стенокардией также показан пожизненный приём препаратов вторичной профилактики ИБС и агрессивная коррекция факторов риска.

При сохранении эпизодов безболевой ишемии миокарда после нескольких месяцев оптимального медикаментозного лечения необходимо проведение коронароангиографии для уточнения необходимости и возможностей плановой хирургической реваскуляризации миокарда, однако в большинстве случаев такая процедура улучшает качество жизни, но не прогноз [4. 9].

ББИМ при вариантной стенокардии (Принцметала)

Выявляется практически во всех случаях только при амбулаторном мониторировании ЭКГ; очень редко – при случайной записи стандартной ЭКГ в покое. Поскольку данный вид стенокардии обусловлен исключительно спазмом крупных коронарных сосудов, бета-адреноблокаторы в данной ситуации противопоказаны. Наиболее эффективным считается назначение антагонистов кальция длительного действия, при необходимости – нитратов. Убедительных данных о влиянии медикаментозного лечения на прогноз при вариантной стенокардии пока не получено. При недостаточной эффективности консервативной терапии иногда применяется имплантация стентов в место спазма коронарной артерии. Поскольку значительный стеноз коронарных артерий у большинства пациентов при вариантной стенокардии отсутствует, однозначных доказательств преимущества такого лечения также пока нет.

Все эти лица тоже нуждаются в агрессивной пожизненной коррекции факторов риска.

«Новые» антиангинальные препараты и безболевая ишемия миокарда

Значение сравнительно недавно появившихся антиангинальных препаратов триметазидина, ивабрадина и ранолазина для лечения безболевой ишемии миокарда изучено недостаточно. Специальные исследования по эффективности терапии ББИМ проводились только для ранолазина и показали обнадёживающие результаты, однако этот препарат в Украине не зарегистрирован и недоступен.

Триметазидин официально рекомендован Европейским и Украинским обществами кардиологов в качестве дополнительного (к бета-адреноблокаторам, антагонистам кальция и нитратам) антиишемического препарата для лечения стабильной стенокардии. Однако нет данных, которые бы могли подтвердить его положительное влияние на прогноз у пациентов как с ББИМ, так и с симптомами стенокардии. Ивабрадин показал определённую эффективность в отношении улучшения прогноза при лечении стенокардии у лиц с сердечной недостаточностью и ЧСС более 70/минуту, однако достоверно неизвестно, насколько эти данные могут быть экстраполированы на всех лиц с безболевой ишемией миокарда.

Чернобривенко А.А.
врач-кардиолог высшей категории, к.м.н.,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района, г. Киев

Литература

  1. Cohn P.F., Fox K.M., Daly C. Silent Myocardial Ischemia. // Circulation. – 2003. –Vol. 108: – P. 1263–1277.
  2. Cohn P.F. A new look at benefits of drug therapy in silent myocardial ischaemia. // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28(17). – P. 2053 — 2054.
  3. Conti C.R. Silent cardiac ischemia. // Current Opinion Cardiol. –  2002 – Vol. 17. – P. 537-542.
  4. Davies R.F., Goldberg A.D., Forman S. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation. – 1997. – Vol.95. – P. 2037–2043.
  5. Erne P., Schoenenberger A.W., Zuber et al. Effects of anti-ischaemic drug therapy in silent myocardial ischaemia type I: the Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia type I (SWISSI I): a randomized, controlled pilot study. // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28(17). – P. 2110–2117.
  6. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27(11). – P. 1341–1381.
  7. Moriel M., Tzivoni D. Silent Myocardial Ischemia: An Update. // IMAJ. – 2002. –Vol. 2. – P. 848–852.
  8. Von Arnim T. Prognostic significance of transient ischemic episodes: response to treatment shows improved prognosis. Results of the Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS) follow-up. // J. Am. Coll. Cardiol. – 1996. – Vol. 28. – P. 20–24.
  9. Wijeysundera H.C., Nallamothu B.K., Krumholz H.M. et. al. Meta-analysis: Effects of Percutaneous Coronary Intervention Versus Medical Therapy on Angina Relief. // Ann. Intern. Med. – 2010. – Vol. 152(6). – P. 370–379.

medstrana.com