Стеноз митральный

Сердечная деятельность

Сердце – мышечный орган, который находится в грудной полости, имеет форму, приближенную к конусу. Вес его составляет 1/200 от массы тела, в среднем – 300 г. Орган разделяется продольной перегородкой на левую и правую части. Каждая часть состоит из предсердия и желудочка, между которыми имеются створчатые клапаны. У клапана между желудочком и предсердием правой половины три створки, левой половины – две. Последний и называют двустворчатым или митральным клапаном.

Задача клапанов – препятствовать обратному току крови.

В человеческом организме сердце выполняет роль своего рода насоса. Оно создает постоянную разницу давлений в венозных и артериальных сосудах, что и обеспечивает циркуляцию крови.

Сердечный цикл состоит из трех фаз:

  • общая пауза – занимает в среднем 0,4 с. Кровь из вены вследствие разницы давлений поступает в предсердие, а затем перемещается в желудочек;

  • систола предсердий – длится 0,1 с, устья крупных вен перекрываются мышцами миокарда, препятствуя обратному оттоку, кровь продолжает поступать в желудочки;
  • систола желудочков – 0,3 с, давление в желудочках повышается за счет наполнения кровью и створчатые клапаны перекрываются. Как только давление в желудочках достигает необходимой величины, открываются полулунные клапаны, желудочек сокращается и кровь перемещается в аорту.

Кровь в правую половину сердца подается через вены, соответственно, правый желудочек перемещает кровь в легочную артерию, потом к легким. В левую часть кровь доставляется по легочной вене, подается в аорту, и двигается по большому кругу кровообращения. Митральный клапан, расположенный в левой части сердца, обеспечивает нормальную циркуляцию богатой кислородом крови.

Описание заболевания

Митральный стеноз – приобретенный порок сердца, формируется медленно и отличается довольно расплывчатыми, невыраженными симптомами. В 50% случаев стеноз митрального клапана выступает самостоятельным заболеванием. В остальных сопровождается поражением других клапанов или недостаточностью.

При заболевании утолщаются и деформируются створки митрального клапана: мышечная ткань частично заменяется соединительной. В результате уменьшается митральное отверстие.

Сужение отверстия не позволяет полностью переместить кровь из предсердия в желудочек, в итоге наполненность легочной артерии оказывается недостаточной, а легочной вены – чрезмерной, что вызывает расширение последней.


я компенсации явления развивается гипертрофия левого предсердия – утолщение стенок. Таким образом достигается давление, необходимое для откачивания крови через более узкое отверстие. При этом рабочее давление в левом предсердии повышается от 5 до 20–25 мм рт. ст. Симптомами на этой стадии выступает лишь временные приступы слабости и одышки.

Увеличение мышечной массы миокарда компенсирует порок, но нарушает работу малого круга кровообращения. Если митральное отверстие не уменьшается меньше чем на 50% от первоначального, такое состояние может стать стабильным и практически никак не сказываться на состоянии больного.

Однако при дальнейшем развитии картина меняется. Из-за чрезмерного давления в левом предсердии повышается давление и в правом, а также в легочных артериях и легких. Симптомами выступает характерный систолический шум, а при появлении турбулентных потоков крови и диастолический.

К наиболее опасным осложнениям митрального стеноза нужно отнести угрозу развития отека легких.

Стадии заболевания

Митральный стеноз, развиваясь, проходит 5 этапов. Классификация их производится на основе степени сужения предсердечно-желудочного отверстия.

  1. Размер отверстия сохраняется в пределах 4 кв. см. На этой стадии никаких внешних симптомов не наблюдается.

  2. Просвет уменьшается до 2 кв. см, наблюдается легкая одышка после привычных физических нагрузок. Болевой синдром отсутствует.
  3. Размеры отверстия уменьшаются до 1,5 кв. см. Дыхательная недостаточность приобретает постоянный характер. На этой стадии появляется один из самых характерных симптомов болезни: при полном покое одышка в горизонтальном положении увеличивается, а не уменьшатся.
  4. На четвертом этапе механизм компенсации, обеспечивающий стабильное состояние, полностью разрушается. Проявляются все признаки тяжелой легочной гипертензии: постоянная сильная одышка, тяжелый влажный кашель. Сердце сильно увеличено в размерах, перебои в работе заметны. Наблюдается недостаточность кровообращения, застой крови в большом круге
  5. Термальная стадия: просвет почти полностью перекрыт, при отсутствии срочного хирургического вмешательства больной погибает от крайней недостаточности кровотечения.

Симптоматика

Компенсационные механизмы, задействованные при пороке сердца, затрудняют и диагностику, и лечение, а отсутствие болевых синдромов на первых двух стадиях становится обычной причиной игнорирования болезни.

Серьезным поводом к обращению за врачебной помощью могут служить следующие симптомы:

  • головокружение, резкий кратковременный упадок сил, предобморочные состояния, появляющиеся на фоне покоя, а не физической нагрузки;

  • прогрессирующая слабость, быстрая утомляемость, нарушение терморегуляции: с одной стороны больной постоянно зябнет, кисти рук и ступни холодные, но жару переносит также плохо;
  • наблюдается синюшная окраска носа, губ, кончиков пальцев – цианоз, появляется багровый ограниченный румянец – румянец куклы;
  • нарушения в работе сердца, при прослушивании наблюдается характерные систолические шумы, пресистолическое дрожание, тон открытия клапана;
  • появление одышки при физических нагрузках, а на поздних этапах – и в состоянии покоя. Опознать недуг только по этому признаку нельзя, но усиление одышки в горизонтальном положении весьма показательно;
  • митральный стеноз часто сопровождается постоянными бронхитами и разными формами пневмонии;
  • влажный кашель с кровоотделением;
  • тупая неприятная боль, которая локализуется на спине между лопатками с левой стороны тела.

Самой опасной особенностью порока сердца является несовпадение признаков с тяжестью поражения. Болезнь развивается столь медленно, что большинство страдающих от нее, не замечают, как снижают физические нагрузки.

Очень часто митральный стеноз диагностируется на поздних стадиях, когда наблюдаются заметные нарушения в работе сердца или при наступлении особенных состояний – беременности. Основным способом лечения является операционное вмешательство.


Причины появления порока сердца

По мнению кардиологов 80% случаев заболевания обеспечивает ревматизм. Формируются ревматоидные поражения еще до 20 лет и длительное время никак не проявляются, если отсутствуют ревмофакторы – аутоантитела, которые попадают в кровь из больных суставов.

Начало заболевания часто остается незамеченным и принимается за обычную простуду. Симптомы ревматической лихорадки никак не отличаются от острого респираторного заболевания: повышение температуры на небольшой срок, ломота в костях, головокружение и слабость. Длится лихорадка не более 5–7 дней и в абсолютном большинстве случаев купируется организмом самостоятельно.

  • Инфекционные заболевания, передаваемые иксоидными клещами, вызывают поражения хряща и соединительной ткани. В результате в кровь поступают аутоантитела, провоцирующие митральный стеноз.
  • Согласно последним исследованиям склонность к пороку сердца имеет и наследственные корни: ген передается по материнской линии. Однако этот фактор – предрасполагающим, и причиной заболевания не является

Диагностика

Установка диагноза включает несколько различных исследований.

 

Осмотр пациента

Характерным внешним признаком являются багрово-синюшный окрас носа, губ, возможно даже ушей и кистей рук. В описании симптомов наличествуют жалобы на слабость, одышку, головокружения вплоть до предобморочных состояний.

Физикальные исследования


  • Пальпация – при обследовании надсердечной области выявляется пресистолическое дрожание – кошачье мурлыканье. Если гипертензия легких уже достигла выраженной стадии, то в правой части грудины можно ощутить сердечный толчок.
  • Аускультация – метод диагностики, заключающийся в прослушивании сердечных тонов стетоскопом. На разных стадиях болезни выявляет разные признаки: на первом этапе 1 тон сопровождается хлопающим звуком, слышен тон открытия клапана (этот симптом исчезает, если наблюдается кальциноз). На поздних стадиях появляется диастолический шум.

Лабораторные анализы

Диагностика проводится по совокупности данных от всех методов исследования, так как результаты их неспецифичны.

Митральный стеноз на кардиограмме проявляется таким образом:

1.1. во втором отведении появляется широкий зубец P с зазубриной;

1.2. электрическая ось сердца отклоняется вправо;

1.3. наблюдается переразвитость миокарда правого или правого и левого желудочков.

Рентгенография – тень левого предсердия увеличивается, смещается пищевод. На сегодня этот метод диагностики используется редко, так как существуют более информативные.

Эхокардия – ультразвуковое обследование. Проводится несколько различных исследований:


3.1. двумерная эхокардия – полученные данные дают возможность оценить степень подвижности клапана, установить наличие кальциноза и фиброза, определить положение спаек. Метод диагностики показан для выбора вида хирургического лечения;

3.2. допплер-ЭхоКГ – определяет площадь двустворчатого клапана и позволяет установить градиент перепада давления при переходе через клапан;

3.3. стресс эхокардия – проводится на фоне нагрузочного теста для регистрации трикуспидального и трансмитрального кровотока.

3.4. чреспищеводная – позволяет оценить наиболее точно состояние клапана, степень изменения структуры, наличие тромба в левой половине. Применяется при лечении методом баллонной вальвулопластики, так как выявляет риск осложнений эмболического характера.

Лечение стеноза

На сегодня отсутствуют препараты, способные остановить развитие болезни, поэтому единственным методом лечения выступает хирургическое вмешательство. Показанием к нему является уже вторая стадия недуга.

Хирургические методы

Баллонная вальвулотомия чрескожная – лечение применяется при отсутствии кальциноза, тромбов в левой половине, деформации подклапанных структур или митральной регургитации. Назначается больным молодого и среднего возраста, а также пациентам, чье состояние не позволяет более инвазивные операции.

Процедура такова: баллон проводится через перегородку из правого в левое предсердие, подводится к отверстию и раздувается, раздвигая створки клапана. Осложнения после операции крайне редки.


  • Комиссуротомия – лечение назначается при тромбах в левом предсердии, значительной степени кальциноза и тому подобном. В этом случае створки клапана разделяют расширителем, который проводится либо через предсердие в желудочек – закрытый способ, либо вручную – открытая комиссуротомия.
  • Протезирование клапана – проводится при умеренной и тяжелой патологии клапана и предклапанных структур, значительной легочной гипертензии. Это крайняя мера и чаще всего назначается в тех случаях, когда два предыдущих метода невозможно применить.

Беременность является противопоказанием к операции при легкой и умеренной стадии болезни. В этом случае осуществляется медикаментозное лечение. Однако если площадь отверстия сокращается до 1,5 кв. см. и наблюдается нарастание сердечной недостаточности, рекомендуется прерывание беременности и операция. Хирургическое лечение проводится на поздних сроках, когда прерывание невозможно: при этом назначается баллонная вальвулопластика.

Фармакологические методы

Препараты используются для предотвращения инфекционного эндокардита и снижения сердечной недостаточности. Во время подготовки к операции больной также проходит курс лечения медикаментами с целью контроля за симптомами.


  • Непрямые антикоагулянты – например, варфарин, назначаются больным с тяжелой формой митрального стеноза, осложнениями в виде фибрилляции предсердий, тромбом в левом предсердии. Порой добавляться ацетилсалициловая кислота, если на фоне приеме антикоагулянтов наблюдается эмболические осложнения.
  • Бета-адреноблокагоры – дилтиазем или верапамил, назначается при необходимости урежить ритм желудочков.

Режим

Больным митральным стенозом следует избегать значительной физической и нервной нагрузки. Лечебная физкультура назначается только по рекомендации врача. Одним из главных требований режима является достаточный сон.

На стадии компенсации все лечение недуга сводится к соблюдению правильного режима.

Профилактика

Так как возбудителем болезни являются ревмофакторы, то профилактика включает периодическое обследование по определению уровня аутоантител в крови. Особенно если стадия ревматической лихорадки была зарегистрирована. Также следует предпринимать меры по профилактике стрептококковой инфекции.

При естественном развитии митрального стеноза выживаемость составляет 50%. При операционном вмешательстве пятилетняя выживаемость составляет 85–95%. Осложнения после операции наблюдается у 30% больных в течение 10 лет. Эти показатели дают серьезный повод уделять внимание работе сердца и при первых же подозрениях обратиться к врачу. 

prososud.ru

Видео: митральный стеноз — медицинская анимация


Причины заболевания

Митральный стеноз, как правило, является приобретенной патологией. Крайне редко диагностируется сужение клапанного кольца врожденного характера, но в таких случаях оно почти всегда сочетается с другими тяжелыми врожденными пороками сердца, которые не вызывают сложностей в постановке диагноза.

5468486486486

Основной причиной приобретенного сужения клапанного кольца является ревматизм. Это тяжелое заболевание, возникающее в результате ангины, частых тонзиллитов, хронических фарингитов, а также скарлатины и гнойничковой инфекции кожи. Все эти болезни вызываются гемолитическим стрептококком. Тяжесть ревматической лихорадки состоит в том, что в организме вырабатываются антитела против собственных тканей сердца, суставов, головного мозга и кожи (развиваются ревмокардит, артрит, малая хорея и кольцевидная эритема). При ревмокардите аутоиммунное воспаление возникает на створках клапанов, которые замещаются грубой рубцовой тканью и спаиваются между собой, приводя к сращению отверстия – к ревматическому стенозу митрального клапана.

Другой распространенной причиной порока является бактериальный, или инфекционный эндокардит. Чаще всего он вызывается теми же стрептококками, а также другими микроорганизмами, попадающими в системный кровоток у лиц со сниженным иммунитетом, ВИЧ-инфицированных, у пациентов, употребляющих наркотики внутривенно.

Какие симптомы должны насторожить пациента?

Обычно период времени между перенесенной острой ревматической лихорадкой, которая возникает через 2-4 недели после стрептококковой инфекции, и первыми клиническими проявлениями порока составляет не менее пяти лет.

54684864486

К первым симптомам в начальной стадии заболевания, или при незначительном митральном стенозе, когда площадь митрального отверстия составляет более 3 см2, относятся:

  • Повышенная утомляемость,
  • Резкая общая слабость,
  • Цианотичный (с голубым оттенком) румянец на щеках – «митральный румянец»,
  • Ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца при психо-эмоциональных или физических нагрузках, а также в покое,
  • Одышка при ходьбе на значительные расстояния.

Дальнейшие симптомы развиваются по мере прогрессирования стеноза, который может быть умеренным (площадь клапанного кольца 2.3-2.9 см2), выраженным (1.7-2.2 см2) и критическим (1.0-1.6 см2), и во многом определяются стадией сердечной недостаточности и нарушения кровообращения.

Так, в первой стадии, пациент отмечает одышку, приступы сердцебиения и болей в грудной клетке, обусловленные только значительными физическими нагрузками, например, ходьбой на дальние расстояния или подъемом по лестнице пешком.

Во второй стадии нарушения кровообращения описанные признаки беспокоят больного при выполнении меньших нагрузок, а также отмечается венозный застой в капиллярах и венах одного из кругов кровообращения – малого (сосуды легких) или большого (сосуды внутренних органов). Проявляется это приступами одышки, особенно в положении лежа, сухим кашлем, значительными отеками голеней и стоп, болевым синдромом в брюшной полости из-за венозного полнокровия в печени и т. д.

В третьей стадии болезни во время обычной бытовой активности (завязывание шнурков, приготовление завтрака, передвижение по дому) пациент отмечает возникновение приступов одышки. Кроме этого, характерно нарастание отеков конечностей, лица, скопление жидкости в брюшной и грудной полостях, вследствие чего живот увеличивается в объеме, а сдавление легких жидкостью только усугубляет одышку. Кожа пациента приобретает синеватый оттенок – развивается цианоз вследствие снижения уровня кислорода в крови.

В четвертой, самой тяжелой, или терминальной, стадии все вышеописанные жалобы возникают в состоянии полного покоя. Сердце уже не может выполнять функцию перекачивания крови по организму, внутренние органы испытывают дефицит в питательных веществах и кислороде, и развивается дистрофия внутренних органов. Вследствие того, что кровь практически не движется по сосудам, а застаивается в легких и во внутренних органах, возникают отеки всего тела – анасарка. Естественным завершением данной стадии без лечения является летальный исход.

В целом, первые стадии процесса без лечения от начала клинических проявлений занимают разный промежуток времени, в основном 10-20 лет, и характеризуются медленным течением.  Однако, если развивается застой крови в обоих кругах кровообращения, отмечается быстрое прогрессирование хронической сердечной недостаточности. В медицине описаны единичные случаи продолжительности жизни с нелеченным пороком около 40 лет.

Как диагностировать митральный стеноз?

Если пациент заметил у себя вышеописанные симптомы, он должен как можно быстрее обратиться к врачу терапевту или кардиологу. Врач может заподозрить диагноз еще во время осмотра пациента, например, выслушать с помощью фонендоскопа шумы при митральном стенозе в точке проекции митрального клапана (под левым соском), или услышать хрипы застойного характера в легких.

54684886486

Тем не менее, подтвердить стеноз митрального отверстия достоверно можно только с помощью визуализирующих методов исследования, в частности, с помощью эхокардиоскопии, или УЗИ сердца. Данный метод позволяет оценить площадь митрального кольца и степень утолщения (гипертрофии) предсердий, увидеть утолщенные, спаянные створки, измерить давление в сердечных камерах. Одним  из главных показателей, оцениваемых при митральном стенозе, является фракция выброса (ФВ), показывающая кровяной объем, изгоняемый в аорту и далее по сосудам всего организма Нормальный показатель ФВ составляет не менее 55%, при митральном стенозе может существенно снижаться, достигая критических значений – 20-30% при тяжелом стенозе.

Кроме УЗИ сердца, пациенту показаны:

  1. ЭКГ,
  2. Пробы с физической нагрузкой — тредмил тест, велоэргометрия,
  3. Лицам, имеющим ишемию миокарда, может проводиться коронароангиография с целью оценки необходимости вмешательства на коронарных сосудах,
  4. Осмотр ревматолога при ревматической лихорадке в анамнезе,
  5. Осмотр стоматолога, ЛОР-врача, гинеколога для женщин и уролога для мужчин с целью обнаружения и ликвидации очагов хронических инфекций (кариозные зубы, хронические воспалительные процессы в носоглотке и др, способные привести к развитию бак. эндокардита).

В любом случае, стартовое обследование пациента с подозрением на митральный стеноз начинается только после первичной консультации терапевта или кардиолога.

Медикаментозное лечение заболевания

Лечение митрального порока подразделяется на консервативное и хирургическое. Эти два метода применяются параллельно, так как до операции и после нее особенно важна медикаментозная поддержка пациента.

548668468648

К медикаментозной терапии относится назначение следующих групп препаратов:

  • Бета-адреноблокаторы – препараты, снижающие нагрузку на сердце благодаря урежению сердечного ритма и снижению сосудистого сопротивления, особенно когда в сосудах застаивается кровь. Чаще назначаются конкор, коронал, эгилок и др.
  • Ингибиторы АПФ – «защищают» сосуды, сердце, мозг и почки от негативного влияния повышенного сосудистого сопротивления. Применяют периндоприл, лизиноприл и др.
  • Блокаторы АРА II – понижают артериальное давление, что немаловажно для пациентов со стенозом, имеющих сопутствующую гипертонию. Чаще применяют лозартан (лориста, лозап) и валсартан (валз).
  • Препараты, оказывающие антиагрегантное и антикоагулянтное действие – препятствуют повышенному тромбообразованию в кровяном русле, применяются у пациентов со стенокардией, инфарктом в анамнезе, а также с мерцательной аритмией. Назначают аспирин Кардио, ацекардол, тромбоАсс, варфарин, клопидогрель, ксарелто и многие другие.
  • Мочегонные препараты – одна из важнейших групп при наличии хронической сердечной недостаточности, так как они предупреждают задержку жидкости в артериях и венах, и снижают постнагрузку на сердце. Оправдано применение индапамида, верошпирона, диувера и др.
  • Сердечные гликозиды – показаны при снижении сократительной функции левого желудочка, а также у лиц с постоянной мерцательной аритмией. В основном назначается дигоксин.

В каждом случае применяется индивидуальная схема лечения, определяемая кардиологом в зависимости от проявлений порока и данных эхокардиоскопии.

Хирургическое лечение митрального стеноза

В зависимости от степени стеноза и стадии ХСН операция может быть показана или противопоказана.

При незначительном стенозе операция не является жизненно необходимой, и допускается консервативное ведение пациента. При площади клапанного отверстия менее 3 кв. см. (умеренный, выраженный и критический стеноз) предпочтительно провести операцию на митральном клапане.

В то же время операция противопоказана пациентам с терминальной сердечной недостаточностью, так как в сердце и во внутренних органах наступили необратимые процессы, исправить которые восстановленный кровоток уже не сможет, а вот летальный исход во время открытой операции на полностью изношенном сердце вполне вероятен.

Итак, при стенозе митрального отверстия могут быть проведены следующие виды операций:

Баллонная вальвулопластика

Метод баллонной митральной вальвулопластики применяется в следующих случаях:

  1. Любая степень сужения клапанного кольца в случае отсутствия кальцификации створок и без тромбов в полости левого предсердия, а также бессимптомный критический стеноз,
  2. Стеноз с сопутствующей мерцательной аритмией,
  3. Отсутствие митральной регургитации по данным УЗИ,
  4. Отсутствие сочетанных и комбинированных тяжелых пороков сердца (патологии нескольких клапанов одновременно),
  5. Отсутствие сопутствующей ишемической болезни сердца, требующей проведения аорто-коронарного шунтирования.

5468486486468

Технически данная операция проводится так – после введения седативных препаратов внутривенно осуществляется доступ к бедренной артерии, через которую посредством проводника (интродьюсера) по вене в сердце вводится катетер с небольшим баллоном на конце. Баллон после достижения уровня стеноза раздувается, разрушая спайки и сращения между створками клапана, после чего извлекается. Операция занимает не более двух часов и практически безболезненна.

Открытая комиссуротомия

Метод открытой комиссуротомии показан в случае наличия вышеперечисленных состояний, исключающих возможность проведения баллонной вальвулопластики. Основное показание — митральный стеноз 2-4 степени. Операция проводится под общим наркозом на открытом сердце, и осуществляется посредством рассечения суженного клапана скальпелем.

Протезирование клапана

Операция по замене (протезированию) клапана показана в тех случаях, когда имеется грубое поражение створок, не подлежащее обычному хирургическому вмешательству. Используются механические и биологические (из свиного сердца) трансплантанты.

Операция в большинстве случаев проводится по квоте, получить которую можно уже через несколько недель после подачи необходимых документов. В случае самостоятельной оплаты операции пациентом стоимость может варьировать в пределах 100-300 тысяч рублей, если речь идет о протезировании митрального клапана. Технически подобное лечение доступно практически во всех крупных городах России.

Образ жизни с митральным стенозом

5468648486468

Образ жизни с незначительным малосимптомным митральным стенозом не требует какой-либо коррекции, за исключением таких пунктов, как:

  • Соблюдение диеты,
  • Регулярное посещение врача,
  • Исключение экстремальных физических нагрузок,
  • Постоянный прием назначенных препаратов.

Более выраженный стеноз до операции может принести немало неудобств пациенту, так как необходимо беречь сердце и исключить любые значимые нагрузки, приносящие дискомфорт. Поэтому хирургическое лечение помогает улучшить качество жизни, но требует более ответственного подхода к образу жизни после операции, в частности, еще более строгого выполнения врачебных рекомендаций, а также частого посещения врача с целью проведения эхокардиоскопии (сначала ежемесячно, затем раз в полгода и в дальнейшем раз в год).

Возможны ли осложнения?

До операции в случае выраженного стеноза и при наличии сердечной недостаточности риск возникновения серьезных нарушений ритма и тромбоэмболических осложнений довольно велик.

После операции данный риск сводится к минимуму, но в редких случаях возможно возникновение таких неблагоприятных состояний, как инфицирование постоперационной раны, кровотечение из раны в случае открытой операции, повторное развитие стеноза (рестеноз). Профилактикой является качественное проведение вмешательства, а также своевременное назначение антибиотиков и других необходимых препаратов.

Прогноз

Прогноз определяется степенью стеноза и стадией хронической сердечной недостаточности. При 2-4 степени стеноза в сочетании с 3-4 стадией ХСН прогноз неблагоприятный. Хирургическое вмешательство в этом случае позволяет изменить прогноз в благоприятную сторону и несравнимо улучшить качество жизни пациента.

sosudinfo.ru

Стеноз митральный

Митральный стеноз (МС)— патологическое сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, обусловленное сращением створок митрального клапана (МК) и сужением его фиброзного кольца.Частота — 0,05—0,08% населения. Преобладающий возраст -40-60 лет. Преобладающий пол — женский (4:1). Классификация

  • По площади митрального отверстия (МО)
  • I степень — критический МС: площадь МО — 1,0—1,6 см².
  • II степень — выраженный МС: площадь МО — 1,7—2,2 см².
  • III степень — умеренный МС: площадь МО — 2,3—2,9 см².
  • IV степень — незначительный МС: площадь МО более 3,0 см² (норма 4—6 см²).
  • По стадиям (АН Бакулев и ЕАДамир).
  • I стадия (стадия полной компенсации кровообращения). Жалоб больной не предъявляет, но объективно выявляют все признаки МС.
  • II стадия (стадия относительной недостаточности кровообращения). Одышка при физической нагрузке. Объективно — признаки застоя и гипертёнзии в малом круге кровообращения.
  • III стадия (начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения). Отмечают застой в малом и большом кругах кровообращения, сердце увеличено в объемах, венозное давление значительно повышено, печень увеличена.
  • IV стадия (стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге). Сердце значительно увеличено, печень больших размеров, плотная, венозное давление высокое, иногда наблюдают невыраженный асцит и периферические отёки. К этой стадии относят также заболевших с мерцательной аритмией.
  • V стадия (терминальная, дистрофическая). Значительное увеличение размеров сердца, большая печень, асцит, значительные периферические отёки, одышка в покое. Консервативное лечение неэффективно.
  • Этиология

  • Ревматический эндокардит (более 90% случаев)
  • Инфекционный эндокардит
  • Врождённая патология (синдром Лютем-бахера, ВПС — сочетание МС и дефекта межпредсердной перегородки). Факторы риска. Ревматическая атака в анамнезе, инфекционный
  • эндокардит.

    Патофизиология

  • Диастолический предсердно-желудочковый градиент давления в левом венозном устье (первый барьер), сокращается диастолическое наполнение левого желудочка (ЛЖ)
  • Снижение ударного объёма ЛЖ и сердечного выброса
  • Повышение среднего давления крови в левом предсердии (ЛП) до 35 мм рт.ст. (в норме меньше 10 мм рт.ст.)
  • Вторичная лёгочная вазоконстрикция (второй барьер) и лёгочная гипертёнзия. Среднее давление крови в лёгочной артерии при декомпенсированном МС повышается до 75/35 мм рт.ст. (норма 20/10 мм рт.ст.)
  • Гипертрофия ПЖ, на смену которой приходит его недостаточность, усугубляемая трикуспидаль-ной недостаточностью, обусловленной дилатацией клапанного кольца. Патоморфология
  • Изолированный МС встречают в 30% всех пороков МК, т.е. гораздо чаще МС комбинируется с недостаточностью клапана
  • Фиброз, грубый фиброз
  • Кальциноз МК 
  • I степень -кальциноз краёв створок
  • II степень — края и лепестки створок
  • III степень — вовлечены в процесс края, лепестки, основание и фиброзное кольцо
  • Первоначально стенотический процесс затрагивает лишь створки клапана с фиброзным кольцом (клапанный стеноз в виде пиджачной петли), но позднее поражаются и его хорды, и появляется подклепанный стеноз (в виде рыбьей пасти).
  • Клиническая картина зависит от выраженности стеноза и компенсаторных способностей ЛП.

  • Анамнез и жалобы
  • Ревматические атаки в анамнезе (в 60% случаев остаются больными не замеченными)
  • Выраженная одышка (иногда приступы сердечной астмы и отёка лёгких) при физических нагрузках, инфекционных заболеваниях, во время беременности. Одышка обусловлена увеличением давления в малом круге кровообращения и появляется в последствии истощения компенсаторной вероятности ЛП 
  • Сердцебиение при физической нагрузке. В период, предшествующий развитию мерцательной аритмии, появляются перебои в работе сердца (предсердные экстрасистолии)
  • Быстрая утомляемость, обусловленная отсутствием адекватного прироста минутного объёма сердца вследствие первого, а потом и второго барьера. По той же причине при критическом стенозе появляются обмороки
  • Кровохарканье (у 10—20% заболевших), обусловленное резким увеличением давления в лёгочных капиллярах
  • Охриплость и срывы голоса
  • вследствие сдавления увеличенным ЛП возвратного гортанного нерва

  • Боль в грудной клетке (у 10% заболевших). Причина — лёгочная гипертёнзия или ишемия миокарда
  • Системные тромбоэмболии в анамнезе (если в ЛП образовался тромб и позднее фрагментировался).
  • Осмотр заболевших
  • Бледное с синюшным оттенком лицо, цианоз губ, митральный румянец
  • При развитии порока в детском возрасте — признаки инфантилизма
  • Пульсация в III-IV межрёберных промежутках по левому краю грудины и в эпигастральной области, связанная с усиленными сокращениями гипертрофированного правого желудочка (ПЖ) и мерцательной аритмией
  • Диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье) при пальпации прекардиальной области (75% случаев МС)
  • Периферические отёки, увеличение печени, асцит — при развитии правожелудочковой недостаточности.
  • Аускультация сердца
  • Громкий I тон (хлопающий I тон выслушивают на ранних стадиях заболевания, по мере про-грессирования МС и уменьшения подвижности створок МК звучность тона сокращается)
  • Акцент II тона над лёгочной артерией
  • Щелчок открытия МК (выслушивают в последствии II тона, звучность его также может уменьшаться по мере про-грессирования стеноза)
  • Низкочастотный грубый диасто-лический шум (выслушивают в области верхушки сердца)
  • Возможен пансистолический шум (при сочетании митральной недостаточности и стеноза)
  • Шумы сердца при МС могут сочетаться с аортальными или, меньше часто, трикуспидальными шумами (связанными с вовлечением в ревматический процесс аортального или трикуспидального клапана сердца).
  • Пульс и АД
  • При выраженном стенозе за счёт уменьшения сердечного выброса пульс становится малым и мягким
  • С появлением мерцания пульс становится аритмичным
  • АД остаётся в пределах нормы или снижается.
  • Лабораторные исследования— возможны признаки активности ревматического процесса

  • Увеличение СОЭ
  • Повышение содержания СРВ
  • Лейкоцитоз
  • Высокие титры противострептококковых AT. Специальные исследования
  • Рентгенография сердца в 3 проекциях
  • Прямая проекция: расширение теней корней и застойный рисунок лёгких. Выбухает 2 дуга (тень лёгочной артерии). Увеличивается 3 дуга (тень ЛП), и сглаживается талия сердца. Тень сердца расширена вправо
  • Первая косая проекция: контрастированный пищевод смещается кзади по дуге малого радиуса увеличенным ЛП
  • Вторая косая проекция: тень сердца расширяется вперёд (признак увеличения ПЖ).
  • Рентгеноскопия сердца: кальциноз МК.
  • ЭКГ
  • Признаки гипертрофии ЛП (P-mitrale — высокий, широкий, 2-ухвершинный зубец Р в I-II стандартных отведениях, 2-ухфазный зубец Р в V,)
  • Признаки гипертрофии ПЖ (отклонение ЭОС вправо)
  • Признаки мерцательной аритмии на поздних стадиях заболевания.
  • Эхокардиография в основной массе случаев позволяет количественно оценить степень тяжести МС и направить пациента на оперативное лечение без предварительной катетеризации сердца.
  • Двухмерная эхокардиография
  • Куполообразное диастолическое вы-бухание передней створки МК в полость ЛЖ 
  • Степень утолщения и выраженность кальциноза створок МК 
  • Степень укорочения сухожильных хорд
  • Площадь МО
  • Увеличение ЛП
  • Степень наполнения ЛЖ
  • Увеличение ПЖ
  • Наличие тромбов в предсердиях.
  • Допплеровское исследование
  • Измерение градиента давления в полостях ЛП и ЛЖ
  • Выявление сопутствующей митральной ре-гургитации.
  • Зондирование полостей сердца и ангиокардиографию применяют лишь при сомнениях в диагнозе
  • Повышение давления в ЛП и лёгочной артерии
  • Градиент диастолического давления между ЛП и ЛЖ
  • Повышение давления в ПЖ при правожелудочковой недостаточности
  • Увеличение размеров и замедление опорожнения ЛП при введении в него контрастного вещества
  • Куполообразная граница между ЛП и ЛЖ при левой вентрикулографии. Дифференциальный диагноз
  • Митральная недостаточность
  • Пороки аортального клапана
  • Пороки трикуспидального клапана
  • Миксома ЛП.
  • Лечение:

    Режим амбулаторный, за исключением случаев осложнений и выраженного МС, требующих госпитализации и хирургического вмешательства.Диета № 10. Снижение содержания поваренной соли в пище, ограничение жидкости. Исключение крепкого чая, кофе и других средств, возбуждающих сердечную деятельность. Тактика ведения

  • МС — прогрессирующее заболевание. Пациенты с латентным течением ревматизма нуждаются в постоянном наблюдении
  • Следует избегать физических нагрузок и эмоциональных стрессов
  • Профилактика инфекционного эндокардита, особо при проведении стоматологических вмешательств, инвазивных диагностических процедур
  • Пациентам с МС и ревматизмом в анамнезе (в возрасте до 35 лет или при тесном контакте с детьми) проводят круглогодичную бициллинопрофилактику рецидивов ревматизма
  • При развитии мерцательной аритмии принимают меры по восстановлению синусового ритма. С увеличением периода существования мерцания предсердий возрастает опасность нор-мализационных тромбоэмболии при восстановлении синусового ритма и возобновлении эффективности систолы предсердий
  • При постоянной форме мерцательной аритмии необходим контроль ЧСС
  • Предупреждение отёка лёгких.
  • Хирургическое лечение

  • Любая операция показана больным II, III и IV стадий, противопоказана в I и V стадиях заболевания.
  • Закрытая митральная комиссуротомия показана больным изолированным стенозом при фиброзных изменениях клапана и I степени его кальциноза. Её также выполняют при комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза, если регургитация не выше I степени (см. также Недостаточность митральная ревматическая). Примечание. Операция противопоказана при кальцинозе клапана II-III степеней и наличии в ЛП тромбов, особо если у заболевшего были эпизоды тромбоэмболии.
  • Открытая митральная комиссуротомия в условиях искусственного кровообращения (выполняют в остальных случаях). Цель — освободить ЛП от тромбов и восстановить размеры и подвижность клапана. При невероятности пластики проводят имплантацию искусственного клапана. После имплантации протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60—65%.
  • При МС в сочетании с беременностью рекомендуют операцию на периодах 14—26 нед, или 37—39 нед одновременно с кесаревым сечением.
  • Летальность при закрытой митральной комиссуротомии -0,5—1%. В течение 10 в последствиидующих лет у 20% заболевших начинается рестеноз. Летальность при операциях с искусственным кровообращением — 2—8%. 5-летняя выживаемость в последствии протезирования клапана — 75—90%.
  • Лекарственная терапия

  • Диуретические средства — основа терапии заболевших изолированным МС. Показаны с III стадии заболевания
  • Гидрохлорти-азид (лучше в составе триампура) по 25 мг 1—2 р/нед или по 25—50 мг 2 р/сут в первые 2—5 дней, потом 1—3 р/нед (или каждый день)
  • Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02—0,08 г парентерально (в неотложных случаях — в/в), для длительной поддерживающей терапии — по 0,02 г 2—3 р/нед (можно в сочетании с триампуром)
  • Этакриновая кислота по 0,05 г внутрь 1—2 р/нед или 0,1—0,15 г утром в последствии еды короткими курсами по 2—4 дня с перерывами в 2—3 дня
  • Спиронолактон 0,025—0,075 г 3—4 р/сут
  • Диакарб по 0,25 г через день или короткими (2—3 дня) курсами — при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии.
  • Сердечные гликозиды
  • У заболевших с синусовым ритмом малоэффективны
  • Показаны при мерцательной аритмии
  • Сначала строфантин (0,25—1 мл 0,05% р-ра) или коргликон (0,5—1 мл 0,06% р-ра) в/в капельно 2 р/сут
  • После достижения эффекта — дигоксин по 0,25 мг внутрь 2 р/сут (период насыщения), потом по 0,25—0,75 мг/сут (поддерживающая доза).
  • При впервые возникшей мерцательной аритмии — лечебная или плановая электроимпульсная терапия, для устранения тахисистолии — дигоксин, B-адреноблокаторы (ана-прилин) или блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) в сочетании с антикоагулянтом (к примеру, фенилин).
  • Для круглогодичной профилактики обострений ревматизма — бициллин-5 по 1,5 млн ЕД в/м 1 р/4 нед.
  • Профилактика инфекционного эндокардита, к примеру, при стоматологических вмешательствах — амоксициллин 3 г за 1 ч до начала процедуры и 1,5 г через 6 ч в последствии первого приёма.
  • Осложнения

  • Мерцательная аритмия — наиболее частое осложнение МС (у 75% заболевших пожилого возраста)
  • Тромбоз ЛП (обнаруживают у 20% оперируемых заболевших МС и у 45% при МС, осложнённом мерцательной аритмией)
  • Тромбоэмболия артериальная (в сосуды мозга, брыжейки, почек, селезёнки, конечностей), чаще у женщин 30—40 лет
  • ТЭЛА и инфаркты лёгких (в стадии правожелудочковой недостаточности наблюдают почти в 50% случаев)
  • Острый отёк лёгких (иногда первое проявление существующего МС, возникает в последствии нетрадиционно сильного физического или эмоционального напряжения). Может быть вызван инфузионной терапией, ОРВИ, нарушением сердечного ритма, беременностью, тиреотоксикозом, ТЭЛА
  • Пневмонии, частые инфекции дыхательных путей.
  • Синонимы

  • Стеноз митрального клапана
  • Стеноз левого пред-сердно-желудочкового отверстия
  • Сужение левого предсердно-же-лудочкового отверстия
  • Сужение левого венозного устья См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Миксома предсердия. Недостаточность сердечная, Недостаточность митрально-
  • го клапана ревматическая, Недостаточность трикуспидалъная, Стеноз аортальный, Эндокардит инфекционный Сокращения

  • ЛЖ — левый желудочек
  • МК — митральный клапан
  • МО — митральное отверстие
  • МС — митральный стеноз
  • ПЖ — правый желудочек
  • МКБ

  • 105.0 Митральный стеноз
  • 134.2 Неревматический стеноз митрального клапана
  • Литература. 336: 189—190

    medprep.info

    Особенности болезни

    Чаще всего митральный стеноз обнаруживают у женщин 40-60 лет. У детей врождённая форма порока встречается крайне редко: примерно 0,2% от всех пороков. Симптоматика одинакова для всех возрастов.

    Зачастую заболевание не несёт дискомфорта пациенту, однако, беременеть с ним можно, только если отверстие митрального клапана по площади больше 1,6 см2. В обратном случае пациентке показано прерывание беременности.

    Теперь поговорим о том, какие бывают типы и степени стеноза митрального клапана.

    Весьма подробно об особенностях митрального стеноза расскажет следующее видео:

    Формы и степени

    Митральный стеноз различают по анатомической форме поражённого клапана, степени и стадии. Форма может быть:

    1. петлевидной (врачи называют её «петлей пиджака»;
    2. воронковидной («рыбий рот»);
    3. в форме двойного сужения;

    В докторской практике выделяют 4 степени заболевания, зависящие от площади сужения атриовентрикулярного отверстия:

    • Первая или незначительная, когда площадь меньше 3 см2.
    • Вторая или умеренная, когда площадь колеблется в пределах 2,3-2,9 см2.
    • Третья или выраженная, площадь варьируется в пределах 1,7-2,2 см2.
    • Четвёртая, критическая. Отверстие сужается до 1-1,6 см2.

    Существует несколько классификаций порока по стадиям, однако, в России наибольшую популярность получила по А. Н. Бакулеву, распределяющая порок по 5 стадиям:

    • Полная компенсация кровообращения. Симптоматика отсутствует, заболевание выявляется при исследовании. Митральное отверстие по площади — 3-4 см2.
    • Относительная недостаточность кровообращения. Симптоматика выражена слабо, пациент жалуется на одышку, гипертензию, слегка повышенное венозное давление. Митральное отверстие 2 см2, а левое предсердие увеличивается в размере до 5 см.
    • Выраженная недостаточность. Симптоматика выражена явно, размер сердца и печени значительно увеличивается. Митральное отверстие — 1-1,5 см2, а левое предсердие > 5 см по размеру.
    • Резко выраженная недостаточность с застоем в большом круге. Выражается сильным увеличением печени и сердца, высоким венозным давлением и другими признаками. Митральное отверстие сужается, становится меньше 1 см2, левое предсердие становится ещё больше.
    • Пятая стадия соответствует третьей, терминальной, стадии недостаточности по классификации В. Х. Василенко. Сердце и печень значительно увеличены, появляется асцит и отёчности. Митральное отверстие опасно сужается, а левое предсердие увеличивается.

    Схема митрального стеноза

    митральный стеноз симптомы

    Причины возникновения

    Наиболее частая причина митрального стеноза — ревматизм. У детей порок появляется вследствие врождённых патологий. К другим причинам заболевания можно отнести:

    • онкологические заболевания;
    • тромбы;
    • наросты, частично сужающие митральное отверстие;
    • аутоиммунные заболевания;

    Редко на появление стеноза могут влиять внешние факторы, например, неконтролируемый приём лекарственных препаратов. Давайте теперь рассмотрим основные признаки и симптомы стеноза митрального клапана.

    Симптомы

    Симптоматика митрального стеноза никак не проявляется на первой стадии. С течением заболевания пациенты отмечают:

    1. одышку, которая на поздних стадиях возникает даже в покое;
    2. кашель с прожилками крови;
    3. тахикардию;
    4. сердечную астму;
    5. боли в области сердца;
    6. цианоз губ, кончика носа,;
    7. митральный румянец;
    8. сердечный горб (выпячивание слева грудины);

    Теперь рассмотрим методы диагностики митрального стеноза.

    Более подробно с симптомах стеноза митрального клапана расскажет следующее видео:

    Диагностика

    Первичное диагностирование заключается в сборе анамнеза жалоб и пальпации, которая обнаруживает пресистолическое дрожание. Это и аускультация помогают обнаружить митральный стеноз у более половины пациентов.

    Аускультация, обычно, обнаруживает ослабление I тона на верхушке и систолический шум за I тоном, который имеет убывающий или постоянный характер. Локализация выслушивания данного шума распространяется в подмышки и редко в подлопаточное пространства, иногда он может проводиться в сторону грудины. Громкость шума может быть различной, например, выраженной недостаточности он мягкий.

    После постановки предварительного диагноза врач назначает:

    • Фонокардиографию, позволяющую проследить, как относится обнаруженный шум к фазе цикла сердца.
    • ЭКГ, выявляющее гипертрофию отделов сердца, нарушения его ритма, блокаду пучка Гиса в зоне правой ножки.
    • ЭхоГК, обнаруживающая площадь митрального отверстия, увеличение размеров левого предсердия. Чреспищеводная ЭхоКГ помогает исключить вегетации и кальциноз клапана, выявить тромбы.
    • Рентген необходим для обнаружения выбухания дуги лёгочной артерии, предсердий и желудочков, расширения теней вен и других признаков заболевания.
    • Зондирование полостей сердца, которое применяется редко, помогает выявить повышение давления в правых отделениях сердца.

    Если пациента в дальнейшем направляют на протезирование клапана, то ему надо будет пройти левую вентрикулографию, атриографию и коронарную ангиографию. Также возможна дополнительная консультация у специалистов, например, терапевта или ревматолога.

    Стеноз митрального клапана предполагает лечение, о методах которого мы и поговорим далее.

    Лечение

    митральный стеноз симптомы и лечениеОсновное лечение митрального стеноза — хирургическое, поскольку остальные мероприятия помогают лишь стабилизировать состояние больного.

    Операция не требует для первой и пятой стадий. В первом случае в ней нет необходимости, потому что заболевание не мешает пациенту, а во втором — она может быть опасна для его жизни.

    Терапевтическое

    Данная методика основана на контроле состояния больного. Поскольку заболевание может развиваться, пациент должен проходить полное обследование и консультацию у кардиохирурга раз в 6 месяцев. Также больным показаны минимальные нагрузки на сердце, в том числе избегание стрессов, диета с низким содержанием холестерина.

    Медикаментозное

    Медикаментозная терапия направлена на профилактику причин стеноза. Пациенту назначают:

    • Антибиотики для профилактики инфекционного эндокардита.
    • Диуретики и сердечные гликозиды для ослабления сердечной недостаточности.
    • Бета-блокатор для устранения аритмии.

    Если у пациента наблюдалась тромбоэмболия, ему назначают антиагреганты и гепарин подкожно.

    Операция

    Если сердце повреждено сильно, то пациентам назначают его протезирование при помощи биологических или искусственных протезов или открытая митральная комиссуротомия. Последняя операция заключается в том, что комиссуры и подклапанные сращения рассекаются, в это время пациент подключен к искусственному кровообращению.

    Для молодых пациентов особенно актуально щадящее выполнение данной операции, которая называет открытой митральной комиссуротомией. Митральное отверстие во время операции расширяется пальцем или инструментами путём разделения сращений.

    Иногда пациентам назначают чрескожную баллонную дилатацию. Операция проводится под рентгеном или УЗИ. В отверстие митрального клапана вставляется баллон, который раздувается, тем самым разделяя створки и ликвидируя стеноз.

    Профилактика заболевания

    Профилактические меры сводятся к лечению и предотвращению рецидивов ревматизма, очаговой санации стрептококка. Больные должны наблюдаться у кардиолога и ревматолога, раз в 6-12 месяцев, что исключить прогрессию митрального стеноза.

    Нелишним будет соблюдаться принципы здорового образа жизни. Умеренное и правильное питание помогут улучшить иммунные способности организма, состояние сердечной мышцы.

    Митральный стеноз и митральная недостаточность

    ревматический эндокардитПо статистике, митральная недостаточность появляется реже, чем митральный стеноз. Соотношение этих патологий у взрослых равняется примерно 1:10. По исследованиям Йонаша, проводимым в 1960 году, соотношение доходило до 1:20. Дети страдают митральным стенозом чаще взрослых.

    Исследования митральной недостаточности у больных, которым сделали комиссуротомию, показала, что порок встречается в примерно в 35% случаев. Давайте рассмотрим возможные осложнения митрального стеноза.

    Осложнения

    Если митральный стеноз не лечить или поздно диагностировать, заболевание может привести к:

    • Сердечной недостаточности. При этом заболевании сердце не может нормально перекачивать кровь.
    • Расширению сердечной мышцы. Состояние развивается из-за того, что при митральном стенозе левое предсердие переполнено кровью. Со временем это приводит к переполнению и правых отделений.
    • Фибрилляции предсердий. Из-за заболевания сердце сокращается хаотично.
    • Тромбообразованию. К тому, что в правом предсердии образуются тромбы, приводит фибрилляция.
    • Отёку легких, когда в альвеолах будет скапливаться плазма.

    Поскольку митральный стеноз влияет на гемодинамику, кровь не поступает к органам в нормальном объёме, что может сказываться на их работе.

    Более подробно о гемодинамике при митральном стенозе расскажет следующее видео:

    gidmed.com