Острый инфаркт миокарда неотложная помощь

Острый инфаркт миокарда – заболевание, следствием которого становится некротический процесс, охватывающий сердечную мышцу. Развиваясь на фоне атеросклероза, ишемической болезни, инфаркт несет прямую угрозу для жизни человека. Квалифицированно оказанная неотложная помощь при остром инфаркте является жизненно важной мерой.

неотложная помощь при остром инфаркте миокарда

Симптомы

Как правило, приступ возникает внезапно, когда человек находится в состоянии физического и эмоционального покоя. Часто симптомы возникают во время ночного отдыха. Характерными признаками инфаркта миокарда являются:

  • острый болевой синдром, при котором местом дислокации тянущей, режущей, колющей боли является область грудной клетки;

  • отдышка, чувство неполноценного вдоха;
  • обильное потоотделение;
  • болезненные ощущения могут иррадиировать в левую половину тела, включая конечности, нижнюю челюсть, шейный отдел;
  • характерной особенностью острого инфаркта миокарда является индифферентность болезненных ощущений к приему лекарственных препаратов, таких как Нитроглицерин, Валидол;
  • временные рамки развития патологического процесса, когда возникают и учащаются признаки стенокардии, могут варьироваться от двух – трех часов до нескольких дней.

симптомы острого инфаркта миокарда

Периодика развития

В зависимости из клинической картины выделяют несколько этапов развития инфаркта миокарда.

  1. Предынфарктный. Человека беспокоят боли в грудной клетке, которые устраняются с помощью лекарственных препаратов. Приступа стенокардии и аритмии могут появляться в течение нескольких месяцев, постепенно прогрессируя.
  2. Острейший. На фоне кислородной недостаточности развивается ишемическая болезнь сердца. Острый приступ инфаркта миокарда, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, приводит к некротическим процессам, охватывающим сердечную мышцу.
  3. Острый период. Может продолжаться до двух недель. За этот период окончательно оформляется область некротического поражения миокарда, происходит рассасывание продуктов распада и рубцевание пострадавшей области. Человек ощущает пониженное артериальное давление, слабость, симптомы сердечной недостаточности.

  4. Подострый. Продолжительность данного периода около двух месяцев, в течение которых происходит окончательное формирование рубца, утолщение, снижение эластичности ткани миокарда. Боли, как правило, не доставляют беспокойства. Самочувствие больного во многом определяется масштабом повреждений, которые произошли в результате острого инфаркта миокарда.
  5. Постинфарктный. Реабилитационный период продолжается до шести месяцев. Симптомы и клинические признаки инфаркта определяются только с помощью электрокардиограммы. Состояние больного стабилизируется, самочувствие не вызывает жалоб.

неотложная помощь при инфаркте

Экстренные меры

Неотложная помощь при остром инфаркте миокарда способна остановить спонтанное развитие процесса и спасти жизнь человеку.

Первая помощь представляет следующий алгоритм действий:

  • уложить больного в постель, помочь принять удобное положение тела;
  • расстегнуть одежду, обеспечить свободный доступ кислорода в помещение;
  • под язык положить одну таблетку нитроглицерина;
  • вызвать скорую неотложную помощь, диспетчеру подробно описать симптомы и клиническую картину;
  • по мере рассасывания Нитроглицерина дать больному одну таблетку ацетилсалициловой кислоты;
  • если в течение пяти минут Нитроглицерин не оказывает должного действия, необходимо дать больному повторную дозу.

Приступ инфаркта миокарда требует неотложной госпитализации и оказания квалифицированной медицинской помощи в рамках кардиологической реанимации.

реанимация при инфаркте

Специализированная терапия

Больного помещают в отделение реанимации. Меры неотложной помощи:

  • с помощью анальгетиков и нейролептиков нейтрализуют болевой синдром;
  • путем внутривенного введения тромболитических препаратов устраняют тромб, препятствующий доступу кислорода и жизненно необходимых веществ к миокарду;
  • терапевтическая помощь, направленная на рассасывание тромба, должна быть оказана как можно раньше: это минимализирует масштаб некротического поражения сердечной мышцы;
  • больному вводятся препараты, нормализующие частоту сердечных сокращений;
  • помощь направлена на активизацию метаболизма и регенерацию тканей миокарда;
  • уменьшение объемов циркулирующей крови снижает нагрузку на сердце;
  • в отдельных случаях необходимо оперативное вмешательство в виде баллонной ангиопластики коронарной артерии, аортокоронарного шунтирования;
  • помощь в профилактике тромбообразования и снижении свертываемости крови оказывают такие лекарственные средства, как Аспирин и Гепарин.

Долгосрочность прогноза при инфаркте зависит от множества факторов. Среди них — возрастная категория, индивидуальные физиологические особенности, степень и масштаб некротических поражений, своевременно оказанная помощь, сопутствующие заболевания. Все эти факторы влияют на вероятность инвалидности и дальнейших осложнений.

РЕКОМЕНДУЕМ ПРОЧИТАТЬ:

serdcezdorovo.ru

«Первая помощь при стенокардии, угрозе или развитии инфаркта миокарда»


Выполнил:

студент Л-118 группы

Проверил:

Насретдинова Л.М.

Уфа — 2015

Содержание

Введение

Первая помощь

Неотложная медицинская помощь

Стенокардия

Инфаркт миокарда

Клиника и лечение инфаркта миокарда

Список литературы

Введение

Стенокардия и инфаркт миокарда относятся к такому общему понятию как ишемическая болезнь сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется несоответствием между поступлением крови, богатой кислородом к клеткам миокарда и потребностью в кислороде этих клеток. Этот недостаток кислорода порождает кислородное голодание (гипоксию), а затем ишемию клеток и тканей. При инфаркте этот процесс заканчивается некрозом.


  Таким образом, стенокардия представляет собой клинический синдром, который у пациента проявляется характерной болью, что связано с преходящей кратковременной ишемией миокарда. Боли за грудиной    при стенокардии носят сжимающий, сдавливающий характер, появляются чаще при физической перенагрузке или эмоциональном стрессе и проходящие после прекращения нагрузки, либо после принятия нитратов (нитроглицерин). При прогрессировании процесса боли могут появляться и в покое – стенокардия покоя. Боли при стенокардии могут иметь достаточно характерный признак – иррадиацию, то есть, говоря простыми словами такая боль «отдает» в левое плечо, левую руку, левую лопатку, под левую ключицу, в левую половину шеи. Другими симптомами стенокардии могут быть одышка, беспокоит резкая утомляемость при нагрузке. Длительность приступа стенокардии может быть от 1-5 до 10 минут.

Согласно статистическим данным, частота острого инфаркта миокарда среди населения старше 40 лет в разных регионах мира от 2 до 6 на 1000 населения. Инфаркт миокарда – ведущая причина смерти в Америке и Европе. Снижение смертности по данному заболеванию имеет большую актуальность в наше время.

  

Первая доврачебная помощь

До приезда бригады скорой помощи, либо до первого контакта пациента с медицинским работником необходимо:


1.      Уложить больного с приподнятым головным концом, обеспечить тепло и комфорт, свободное дыхание, успокоить человека.

2.      Дать больному препарат из группы нитратов, с учетом того – каким препаратом пациент пользовался ранее – это может быть таблетка нитроглицерина, под язык, либо препарат в виде спрея – например Изокет. При необходимости возможно повторение через 5 минут. Обычно, приступ боли после этого купируется.

3.      Если болевой приступ длится более 15 минут и назначением нитратов не купируется – это повод для обращения в службу скорой медицинской помощи, либо к любому медицинскому работнику.

4.        При продолжающемся приступе целесообразно дать пациенту разжевать полтаблетки аспирина – 250 мг (ацетилсалициловая кислота)

Обязательно оценивается общее состояние пациента – измеряется артериальное давление и частота пульса, при возможности можно записать ЭКГ.

   Отсутствие эффекта от нитратов, и затянувшийся болевой приступ говорят о наличии у пациента нестабильной стенокардии, либо начало формирования острого инфаркта миокарда.

    Острый инфаркт миокарда – неотложное клиническое состояние, так же обусловленное острой гипоксией миокарда, однако при этом начинает формироваться участок некроза (омертвления) сердечной мышцы. Зона некроза соответствует зоне кровоснабжения пораженного сосуда и определяется через 4-6 часов от начала ишемии.


    Боли при инфаркте, как правило, имеют большую интенсивность, чем при стенокардии и чаще имеют жгущий характер, по длительности такой приступ превышает 15 минут (и это тоже диагностический признак инфаркта). Прием нитрата боль не снимает. Заметна бледность кожных покровов, часто бывает холодный липкий пот, общая слабость, чувство нехватки воздуха. Это типичная картина инфаркта, однако, могут быть и другие варианты – встречается  безболевые формы, с иррадиацией болей в живот (абдоминальная форма), аритмическая форма и т.д. Советы по первой помощи следующие:

1.      Уложить больного со слегка возвышенным головным концом

2.      Обеспечить абсолютный постельный режим, так как любая физическая нагрузка может спровоцировать такие грозные осложнения инфаркта как кардиогенный шок или отек легких.

3.      Обеспечить тепло и покой

4.      Дать нитроглицерин под язык, или использовать спрей (изокет), затем дать разжевать полтаблетки аспирина и обязательно обратиться за медицинской помощью.

    При возможности записывают ЭКГ, где необходимо определить тип инфаркта – с подъемом сегмента ST, без подъема этого сегмента, также обращают внимание на появление на пленке зубца «кю».

   Медицинская помощь пациенту с острым инфарктом миокарда заключается в кислородотерапии, продолжении назначения нитратов, в том числе и инъекционных форм, адекватное обезболивание с назначением наркотических анальгетиков – морфин.


ли инфаркт на догоспитальном этапе осложняется развитием кардиогенного шока – необходимо проведение полного комплекса противошоковой терапии: это и восполнение объема циркулирующей крови путем внутривенного капельного введение растворов, назначение гормональных препаратов, которые способствуют нормализации артериального давления, и стабилизации клеточных мембран.

    Далее на догоспитальном этапе решается вопрос о проведении такого метода лечения, как тромболизис, либо решаются вопросы о хирургических методах лечения. В любом случае пациента транспортируют на носилках в лечебное учреждение для продолжения лечения в стационарных условиях.

Неотложная медицинская помощь

 Ургентное состояние (от лат. urgens, неотложный) — это состояние, которое представляет угрозу для жизни больного/пострадавшего и требует проведения неотложных (в пределах минут-часов, а не дней) лечебных и эвакуационных мероприятий.

Основные требования:

1. Готовность к оказанию неотложной медицинской помощи в должном объёме.

Укомплектованность оборудованием, инструментами и лекарственными средствами. Медицинский персонал должен владеть необходимыми манипуляциями, уметь работать с аппаратурой, знать дозы, показания и противопоказания к применению основных лекарственных средств. Знакомиться с работой аппаратуры и читать справочники нужно заранее, а не в неотложной ситуации.


2. Одновременность проведения диагностических и лечебных мероприятий.

Например, пациенту с комой неясного генеза последовательно внутривенно струйно вводят с лечебной и диагностической целью: тиамин, глюкозу и налоксон.

Глюкоза — начальная доза 80 мл 40% раствора. Если причина коматозного состояния — гипогликемическая кома, больной придёт в сознание. Во всех остальных случаях глюкоза будет усваиваться как энергетический продукт.

Тиамин — 100 мг (2 мл 5% раствора тиамина хлорида) для профилактики острой энцефалопатии Вернике (потенциально смертельное осложнение алкогольной комы).

Налоксон — 0,01 мг/кг на случай отравления опиатами.

3. Ориентация в первую очередь на клиническую ситуацию

В большинстве случаев дефицит времени и недостаточная информация о больном не позволяют сформулировать нозологический диагноз и лечение, по существу, является симптоматическим и/или синдромальным. Важно держать в голове заранее отработанные алгоритмы и уметь обращать внимания на самые важные детали, необходимые для постановки диагноза и оказания неотложной помощи.

4. Помнить о собственной безопасности

Пациент может оказаться инфицированным (ВИЧ, гепатиты, туберкулёз и др.). Место, где оказывается неотложная помощь, — опасным (отравляющие вещества, радиация, криминальные конфликты и др.) Неправильное поведение или ошибки при оказании неотложной помощи могут явиться поводом для судебного преследования.

Стенокардия

 Что характерно для болей в сердце, обусловленных стенокардией?

Важнейшим моментом в лечении стенокардии является купирование болевых приступов. Болевой приступ при стенокардии характеризуется сжимающей болью за грудиной, которая может возникнуть либо после физической нагрузки (стенокардия напряжения) либо в покое (стенокардия покоя). Боль длится в течение нескольких минут и снимается с помощью приема нитроглицерина.

Как купируется приступ стенокардии?

Для снятия приступа показано применение нитроглицерина (по 2-3 капли 1 % спиртового раствора или в таблетках по 0,0005 г). Препарат должен всосаться в слизистую оболочку полости рта, поэтому его следует помещать под язык. Нитроглицерин вызывает расширение сосудов верхней половины тела и коронарных сосудов. В случае эффективности нитроглицерина боли проходят через 2-3 минуты. Если через несколько минут после приема препарата боли не исчезли, можно принять его повторно.

Как купируются сильные и затяжные боли при приступе стенокардии?

При сильных затяжных болях можно ввести внутривенно 1 мл 1 % раствора морфина с 20 мл 40 % раствора глюкозы. Вливание производят медленно. Учитывая, что тяжелый затяжной приступ стенокардии может быть началом инфаркта миокарда, в случаях, когда требуется внутривенное введение наркотических ана-льгетиков, для предупреждения тромбоза следует вместе с морфином (в том же шприце) ввести внутривенно 5000-10000 ЕД гепарина.

Болеутоляющий эффект дает внутримышечное введение 2 мл 50 % раствора анальгина. Иногда его применение позволяет уменьшить дозу вводимых наркотических анальгетиков, так как анальгин усиливает их действие. Иногда хороший обезболивающий эффект дает применение горчичников на область сердца. Раздражение кожи при этом вызывает рефлекторное расширение венечных артерий и улучшает кровоснабжение миокарда.

Инфаркт миокарда

Каковы основные причины инфаркта миокарда?

Инфаркт миокарда — некроз участка сердечной мышцы, развивающийся в результате нарушения ее кровоснабжения. Непосредственной причиной инфаркта миокарда является закрытие просвета венечных артерий или сужение атеросклеротической бляшкой либо тромбом.

Каковы отличительные особенности боли в сердце при инфаркте миокарда?

Основной симптом инфаркта — сильная сжимающая боль за грудиной слева. Боль иррадиирует в левую лопатку, руку, плечо. Повторный многократный прием нитроглицерина при инфаркте не снимает боли, она может длиться часами, а иногда и сутками.

Что представляет собой неотложная помощь в острой стадии инфаркта миокарда?

Неотложная помощь в острой стадии инфаркта включает прежде всего снятие болевого приступа. Если предварительный повторный прием нитроглицерина (по 0,0005 г в таблетке или 2-3 капли 1 % спиртового раствора) боль не снял, необходимо ввести промедол (1 мл 2 % раствора), пантопон (1 мл 2 % раствора) или морфин (1 кл 1 % раствора) подкожно вместе с 0,5 мл 0,1 % раствора атропина и 2 мл кордиамина. Если подкожное введение наркотических анальгетиков обезболивающего эффекта не оказало, следует прибегнуть к внутривенному вливанию 1 мл морфина с 20 мл 40 % раствора глюкозы. Иногда ангинозные боли удается снять только с помощью наркоза с закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 4:1, а после прекращения боли — 1:1. В последние годы для снятия болевого синдрома и предупреждения шока применяют фентанил по 2 мл 0,005 % раствора внутривенно с 20 мл физиологического раствора. Вместе с фентанилом обычно вводят 2 мл 0,25 % раствора дроперидола; эта комбинация позволяет усилить обезболивающий эффект фентанила и сделать его более продолжительным. Применение фентанила вскоре после введения морфина нежелательно из-за опасности остановки дыхания.

Как осуществляется борьба с острой сосудистой и сердечной недостаточностью при инфаркте миокарда?

В комплекс неотложных мероприятий в острой стадии инфаркта миокарда входит применение средств против острой сосудистой и сердечной недостаточности и антикоагулянтов прямого действия. При незначительном снижении артериального давления иногда достаточно кордиамина, кофеина, камфоры, введенных подкожно. Значительное падение артериального давления (ниже 90/60 мм рт. ст.), угроза коллапса требуют применения более мощных средств — 1 мл 1 % раствора мезатона или 0,5-1 мл 0,2 % раствора норадреналина подкожно. При сохраняющемся коллапсе эти препараты следует вводить повторно через каждые 1-2 часа. В этих случаях показаны также внутримышечные инъекции стероидных гормонов (30 мг преднизолона или 50 мг гидрокортизона), способствующих нормализации сосудистого тонуса и артериального давления.

  

Инфаркт миокарда — это ограниченный некроз сердечной мышцы. Некрозы в большинстве случаев коронарогенные или ишемические. Реже встречаются некрозы без коронарного повреждения: при стрессе — глюкокортикоиды и катехоламины резко повышают потребность миокарда в кислороде; при некоторых эндокринных нарушениях; при нарушениях электролитного баланса.

Сейчас инфаркт миокарда рассматривается только как ишемический некроз, т.е. как повреждение миокарда вследствие ишемии, обусловленной окклюзией коронарных артерий. Самая частая причина — тромб, реже — эмбол. Возможен также инфаркт миокарда при длительном спазме коронарных артерий. Тромбоз чаще всего наблюдается на фоне атеросклеротического повреждения венечных артерий. При наличии атероматозных бляшек происходит завихрение потока крови. Кроме того, вследствие нарушенного липидного обмена при атеросклерозе увеличивается свертываемость крови, что отчасти связано также со снижением активности тучных клеток, вырабатывающих гепарин. Повышенная свертываемость крови + завихрения способствуют образованию тромбов. Кроме того, к образованию тромбов может вести распад атероматозных бляшек, кровоизлияния в них. Примерно в 1% случаев инфаркт миокарда развивается на фоне коллагенеза, сифилитического поражения артерий, при расслаивающейся аневризме аорты. Выделяют предрасполагающие факторы: сильное психоэмоциональное перенапряжение, инфекции, резкие изменения погоды. Инфаркт миокарда — очень распространенное заболевание, является самой частой причиной внезапной смерти. Проблема инфаркта до конца не решена, смертность от него продолжает увеличиваться. Сейчас все чаще инфаркт миокарда встречается в молодом возрасте. В возрасте от 35 до 5О лет инфаркт миокарда встречается в 5О раз чаще у мужчин, чем у женщин. У 6О-8О% больных инфаркт миокарда развивается не внезапно, а имеет место прединфарктный (продромальный) синдром, который встречается в трех вариантах:

1) стенокардия в первый раз, с быстрым течением — самый частый вариант;

2) стенокардия протекает спокойно, но вдруг переходит в нестабильную — возникает при других ситуациях, не стало полного снятия болей;

3) приступы острой коронарной недостаточности;

4) стенокардия Принцметалла

Клиника инфаркта миокарда

Заболевание протекает циклически, необходимо учитывать период болезни. Чаще всего инфаркт миокарда начинается с нарастающих болей за грудиной, нередко носящих пульсирующий характер. Характерна обширная иррадиация болей — в руки, спину, живот, голову и т.д. Больные беспокойны, тревожны, иногда отмечают чувство страха смерти. Часто присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности — холодные конечности, липкий пот и др. Болевой синдром длительный, не снимается нитроглицерином. Возникают различные расстройства ритма сердца, падение АД. Указанные выше признаки характерны для 1-ого периода — болевого или ишемического. Длительность 1 периода от нескольких часов до 2-х суток. Объективно в этот период можно найти: увеличение АД (затем снижение); увеличение частоты сердечных сокращений; при аускультации иногда слышен патологический 4-й тон; биохимических изменений крови практически нет, характерные признаки на ЭКГ.

2-ой период — острый (лихорадочный, воспалительный), характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Появляются признаки асептического воспаления, начинают всасываться продукты гидролиза некротизированных масс. Боли, как правило. проходят. Длительность острого периода до 2-х недель. Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38оС, появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура, как правило, нормализуется.

При исследовании крови во 2-м периоде находят: лейкоцитоз, возникает к концу 1-х суток, умеренный, нейтрофильный (1О-15 тыс.) со сдвигом до палочек: эозинофилы отсутствуют или эозинопения; постепенное ускорение СОЭ с 3-5 дня заболевания, максимум ко 2-й неделе, к концу 1-го месяца приходит к норме; появляется С-реактивный белок, который сохраняется до 4 недели; повышается активность трансминазы, особенно ГЩУ — через 5-6 часов и держится 3-5-7 дней, достигая 50 ЕД. В меньшей степени увеличивается глутаминовая трансминаза. Повышается также активность лактатдегидрогеназы (5О ЕД), которая возвращается к норме на 1О сутки. Исследования последних лет показали, что более специфичной по отношению к миокарду является креатинфосфокиназа, ее активность повышается при инфаркте миокарда до 4-х ЕД на 1 мл и сохраняется на высоком уровне 3-5 дней. Считается, что существует прямая пропорциональная зависимость между уровнем креатинфосфокиназы и протяженностью зоны очага некроза сердечной мышцы. На ЭКГ ярко представлены признаки инфаркта миокарда. а) при проникающем инфаркте миокарда (т.е. зона некроза распространяется от перикарда до эндокарда): смещение сегмента ST выше изолинии, форма выпуклая кверху — это первый признак проникающего инфаркта миокарда; слияние зубца Т с сегментами ST на 1-3 день; глубокий и широкий зубец Q — основной, главный признак; уменьшение величины зубца R, иногда форма QS; характерные дискордантные изменения — противоположные смещения ST и Т (например, в 1 и 2 стандартном отведениях по сравнению с 3 стандартным отведением); в среднем с 3-го дня наблюдается характерная обратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к изолинии, появляется равномерный глубокий Т. Зубец Q также претерпевает обратную динамику, но измененный Q и глубокий Т могут сохраняться на всю жизнь. б) при интрамуральном инфаркте миокарда: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз. Для правильной оценки важно повторное снятие ЭКГ.

Хотя ЭКГ-признаки очень помогают диагностике, диагноз должен опираться на все признаки (в критерии) диагностики инфаркта миокарда:

1.Клинические признаки 2. Электрокардиографические признаки 3. Биохимические признаки

3-ий период (подострый или период рубцевания) длится 4-6 недель. Характерным для него является нормализация показателей крови (ферментов), нормализуется температура тела и исчезают все другие признаки острого процесса: изменяется ЭКГ, на месте некроза развивается соединительно-тканный рубец. Субъективно больной чувствует себя здоровым.

4-ый период (период реабилитации, восстановительный) — длится от 6-ти месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. В этот период происходит компенсаторная гипертрофия интактных мышечных волокон миокарда, развиваются другие компенсаторные механизмы. Происходит постепенное восстановление функции миокарда. Но на ЭКГ сохраняется патологический зубец Q. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда:

1. Стенокардия. При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии — заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте — обширная. Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика — по ЭКГ.

2. Острая коронарная недостаточность. Это — затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда., то есть промежуточная форма. Длительность болей от 15 мин до 1 часа, не более: эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т. В отличие от стенокардии, после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от инфаркта миокарда изменения держатся только 1-3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности фермсентов, так как нет некроза.

3. Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии). Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз. Появляются не после начала болей, а предшествуют, или появляются вместе с ними. Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q — главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный характер, а не очаговый, как при инфаркте. При перикардите при возвращении сегмента ST на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте — отрицательным.

4. Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др. Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево. Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени. Акцент II тона на легочной артерии, иногда набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гисса. Изменения исчезают через 2-3 дня. Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.

5. Расслаивающаяся аневризма аорты. Чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер, кинжальная. Характерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивания боли распространяются вниз в поясничную область, в нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии — возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепрота. На ЭКГ нет признаков инфаркта. Боли атипичные, не снимаются наркотиками.

6. Печеночная колика. Необходимо дифференцировать с абдоминальной формой инфаркта миокарда. Чаще у женщин, есть четкая связь с приемом пищи, боли не носят нарастающего волнообразного характера, иррадиируют вправо вверх. Часто повторная рвота. Локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда вследствие увеличения печени. Помогает ЭКГ. Повышена активность ЛДГ 5, а при инфаркте — ЛДГ 1.

7. Острый панкреатит. Тесная связь с едой: прием жирной пищи, сладкого, алкоголя. Опоясывающие боли, повышена активность ЛДГ 5. Повторная, часто неукротимая рвота. Помогает определение активности ферментов (амилаза мочи), ЭКГ.

8. Прободная язва желудка. На рентгенограмме воздух в брюшной полости (серп над печенью).

9. Острый плеврит. Связь болей с дыханием, шум трения плевры.

10. Острые корешковые боли (рак, туберкулез позвоночника, радикулит). Боли связаны с изменением положения тела.

11. Спонтанный пневмоторакс. Признаки дыхательной недостаточности, коробочный перкуторный звук, отсутствие дыхания при аускультации (не всегда).

12. Диафрагмальная грыжа. Сопутствует пептический эзофагит. Боли связаны с положением тела, больше в горизонтальном положении тела, срыгивание, чувство жжения, усиленная саливация. Боли появляются после приема пищи. Тошнота, рвота.

13. Крупозная пневмония. В случае захвата в патологический процесс медиастенальной плевры боли могут быть за грудиной. Высокая лихорадка, данные со стороны легких.

Формулировка диагноза 1. ИБС. 2. Атеросклероз коронарных артерий. 3. Инфаркт миокарда с указанием даты (от …) и локализация патологического процесса (какой стенки). 4. Осложнения.

Лечение инфаркта миокарда

Две задачи:

1. Профилактика осложнений.

2. Ограничение зоны инфаркта.

Необходимо, чтобы лечебная практика соответствовала периоду заболевания.

1. Предынфарктный период. Главная цель лечения в этот период — предупредить возникновение инфаркта миокарда:

— постельный режим (до тех пор, пока есть признаки нарастания коронарной недостаточности);

— прямые антикоагулянты:

— гепарин, можно вводить в/в, но чаще применяют п/к по 5-1О тыс. ЕД через каждые 4-6 часов.

— антиаритмические средства: поляризующая смесь. Если

— глюкоза 5% 2ОО-5ОО мл у больного сахарный диа-

— хлорид калия 1О% — 3О,О бет, то глюкозу заменить

— сульфат магния 25% — 2О,О физраствором.

— инсулин 4-12 ЕД

— кокарбоксилаза 1ОО мг

— бета-адреноблокаторы /Anaprillini О,О4; 

— нитраты пролонгированного действия (Sustak-forte). иногда проводят экстренную реваскуляризацию миокарда. 

2. Острейший период. Основная цель лечения — ограничить зону повреждения миокарда. Снятие болевого синдрома: начинать правильнее с нейролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. при этом меньше осложнений; фентанил 1-2 мл в/в на глюкозе /О,ОО5% 2 мл; дроперидол 2,О мл О,25% 2 мл на 4О мл 5% р-ра глюкозы; таламонал (содержит в 1 мл О,О5 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола) 2-4 мл в/в струйно. Аналгетический эффект наступает немедленно после в/в введения (у 6О% больных) и сохраняется 3О мин.

Фентанил, в отличие от опиатов, очень редко угнетает дыхательный центр. После нейролептанальгезии сознание быстро восстанавливается. Не нарушается кишечная перистальтика и мочеотделение. Нельзя сочетать с опиатами и барбирутатами, т.к. возможно потенцирование пробочных эффектов

При неполном эффекте повторно вводят через 6О мин. морфин 1% 1,5 п/к или в/в струйно; омнопон 2% — 1,О п/к или в/в; промедол 1% — 1,О п/к. Побочные явления препаратов группы морфина:

а) угнетение дыхательного центра — налорфин 1-2 мл в/в.

б) снижение рН крови и индуцирование синдрома электрической нестабильности сердца;

в) способствует депонированию крови, снижению венозного возврата, приводя к относительной гиповолении;

г) мощное ваготропное действие — усугубляется брадикардия, может быть тошнота, рвота, угнетение перистальтики кишечника и парез мускулатуры мочевого пузыря.

В связи с возможностью указанных осложнений применение морфинов и его аналогов при инфаркте миокарда должно быть сведено к минимуму. Закисно-кислородная аналгезия. Ее применение при инфаркте миокарда — приоритет советской медицины. Применяют по следующей схеме: 

Этапы проведения:

а) Премедикация — аведение пипольфена, атропина, морфина, дроперидола (в том числе и на догоспитальном этапе)

б) Денитрогенизация — вентиляция легких чистым кислородом в течение 3-5 мин.

в) Период аналгезии — ингаляция закисью азота и кислородом в соотношении 2,5:1 в течение 10 мин.

г) 2-й период аналгезии — ингаляция закисью азота и кислородом в соотношении 1:1 до 5 часов.

д) Выведение из наркоза Вентиляция легких чистым кислородом в течение 3-5 мин.

Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства, возбуждения: 

— анальгин 5О% — 2,О в/м или в/в;

— димедрол 1% — 1,О в/м (седативный эффект) + аминазин 2,5% — 1,О в/м в/в (потенцирование наркотиков). Кроме того, аминазин оказывает гипотензивное действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят только димедрол. Аминазин может вызывать тахикардию. При локализации инфаркта на задней стенке левого желудочка болевой синдром сопровождается брадикардией — ввести холинолитик: атропина сульфат 0,1% — 1,0 (при тахикардии не вводить!).

Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных артерий, поэтому необходимо введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают зону инфаркта + обезболивающий эффект.

Дополнительно: гепарин 10-15 тыс. (около 2 мл), в 1 мл — 5 тыс.ЕД; фибринолизин 6 тыс. в/в кап.; стрептаза 25О тыс. на физ. р-ре в/в кап. Гепарин вводят в течение 5-7 дней под контролем свертывающей системы крови, вводят 4-6 раз в сутки (т.к. длительность действия 6 час.), лучше в/в. Также повторно вводится фибринолизин в течение 1-2 сут. (т.е. только в течение 1-го периода).

studfiles.net

Одной из наиболее острых проблем нашего времени является инфаркт миокарда, который играет значительную роль в летальности населения. Инфаркт миокарда — это ишемический некроз отдельных участков сердечной мышцы в результате резкого несоответствия коронарного кровообращения потребностям миокарда.

Содержание:

  • Клиника инфаркта
  • Болевой синдром
  • Резорбционно-некротический синдром
  • Острая сердечная недостаточность
  • Кардиогенный шок
  • Нарушение сердечного ритма
  • Нарушение мозгового кровообращения
  • Астматический синдром
  • Абдоминальный синдром
  • Неотложная медицинская помощь при инфаркте миокарда

Клиника заболевания развертывается внезапно. Однако у некоторых больных ему предшествует так называемое прединфарктное состояние (учащение приступов боли, усиление их интенсивности, возрастание потребности в нитроглицерине). Следует подчеркнуть, что инфаркт миокарда часто развивается на фоне клинических проявлений атеросклероза коронарных сосудов, стенокардии, гипертонической болезни.

В связи с тем что симптомы инфаркта миокарда непостоянны, необходимо рассматривать его клинику в виде синдромов, имеющих важное значение для диагностики в условиях скорой медицинской помощи.

Болевой синдром встречается в 70— 97 % случаев. Боли бывают сжимающего, давящего, жгучего характера, локализуются за грудиной или в области сердца, распространяются в левое плечо, левую половину шеи, левую руку. Боли могут достигать значительной интенсивности, длятся часами или даже сутками с небольшими перерывами, плохо купируются сосудорасширяющими препаратами.

Боли сопровождаются чувством страха.

Резорбционно-некротический синдром встречается с наибольшим постоянством и проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Диагностическое значение имеет повышенный уровень в сыворотке крови внутриклеточных ферментов (трансаминаз, лактатдегидрогеназы, креатин-фосфокиназы), активность которых достигает максимума через 24—48 ч после начала болевого приступа.

Острая сердечная недостаточность возникает в результате поражения миокарда левого желудочка, снижения сократительной способности сердечной мышцы и гиперволемии сосудов легких и проявляется в легких случаях одышкой и цианозом, в тяжелых — сердечной астмой или отеком легких. Особенно остро левожелудочковая недостаточность проявляется при обширном инфаркте миокарда с вовлечением сосочковых мышц. Острая сердечная недостаточность может протекать с признаками нарушений мозгового кровообращения и кардиогенного шока.

Кардиогенный шок при инфаркте миокарда служит проявлением резкого снижения минутного объема сердца и представляет собой своеобразную клиническую картину сердечной недостаточности. Основные клинические признаки кардиогенного шока — бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый пульс, снижение систолического АД ниже 80 мм рт. ст., пульсового — ниже 25—30 мм рт. ст., заторможенность больного, снижение диуреза.

Нарушение сердечного ритма выявляется при использовании кардиомонитора в 90—95 % случаев. В остром периоде инфаркта миокарда могут возникнуть все известные нарушения сердечной деятельности: экстрасистолы, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, нарушение проводимости. В одних случаях аритмия продолжается несколько секунд, в других — несколько дней; она может перейти и в постоянную форму. Появление аритмии при инфаркте миокарда заметно ухудшает прогноз в отношении жизни больного.

Нарушение мозгового кровообращения обусловлено циркуляторной гипоксией или изменением тонуса атеросклеротически пораженных сосудов. При диффузной ишемии головного мозга возникают общемозговые симптомы (тошнота, рвота, головокружение, помрачение сознания, обморочное состояние, оглушенность, психомоторное возбуждение). Ишемия отдельных участков головного мозга характеризуется очаговыми симптомами, особенности которых зависят от локализации и формы сосудистых нарушений.

Астматический синдром — наиболее частый после болевого; он протекает по типу сердечной астмы, т.е. отека легких. У больных на фоне болей в области сердца или без них развиваются признаки острой сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

Абдоминальный синдром имеет следующие клинические проявления: метеоризм, задержка стула, разлитая боль в эпигастральной области. Если возникает острая эрозия или острая язва желудка, то возникают резкие боли в эпигастральной области, признаки желудочного кровотечения (кровавая рвота, мелена), при прободении острой язвы — перитонит. Предполагают, что они связаны с нарушениями гемостаза.

В клинической картине болезни одни из перечисленных признаков встречаются чаще и выражены более отчетливо, другие, наоборот, встречаются реже; выражены слабо и нередко остаются нераспознанными. В зависимости от выраженности и тяжести доминирующего синдрома выделяют следующие варианты инфаркта миокарда: ангинозный, гастралгический, астматический, коллаптоидный, церебральный, атипичный.

На ЭКГ при инфаркте миокарда возникают различные зоны поражения миокарда: повреждения, ишемии, некрозы, расстройства возбудимости и проводимости сердечной мышцы. Так, зона повреждения проявляется типичной монофазной кривой (нисходящее колено зубца R переходит в высокостоящий сегмент ST и высокий Т), зона ишемии характеризуется изменениями процессов реполяризации (инверсией, сглаженностью или двухфазностью зубца Т), зона некроза проявляется глубоким и уширенным зубцом Q.

При трансмуральном инфаркте миокарда электрокардиографические изменения характеризуются превращением комплекса QRS в QS и появлением монофазной кривой.

Для инфаркта миокарда характерна определенная динамика электрокардиографических изменений: снижение монофазного сегмента ST, которое может начаться уже через несколько часов после возникновения инфаркта и через 3—5 сут достичь изоэлектрической линии; формирование отрицательного зубца Т, продолжающееся в течение первой недели; колебания величины патологического зубца Q, который сохраняется продолжительное время.

Следовательно, к основным электрокардиографическим признакам обширного инфаркта миокарда относятся: 1) патологический зубец Q; 2) снижение вольтажа зубца R; 3) моно-фазная кривая (резкое повышение сегмента ST, сливающегося с высоким зубцом Т); 4) динамика изменений ЭКГ (уменьшение и исчезновение монофазного сегмента ST и формирование отрицательного зубца Т).

При мелкоочаговом инфаркте миокарда монофазная кривая отсутствует, вольтаж зубца R несколько снижен, сегмент ST слегка приподнят или опущен, зубец Т отрицательный, реже двухфазный.

Неотложную помощь больным инфарктом миокарда нужно оказывать как можно раньше, она должна быть комплексной, направленной на купирование и профилактику боли, создание физического и психического покоя, обеспечение соответствия энергетических запросов организма возможностям сердечно-сосудистой системы, улучшение коронарного кровотока, нормализацию тонуса симпато-адреналовой системы, улучшение сократительной деятельности миокарда и периферического кровообращения, нормализацию свертывающей и фибринолитической систем, предупреждение и купирование нарушений ритма сердца, коррекцию кислотно-щелочного и электролитного равновесия, предотвращение расширения зоны инфаркта.

Неотложную помощь оказывают:

1. Линейная бригада скорой медицинской помощи осуществляет купирование болевого синдрома, гипертонического криза, отека легких, коллапса, пароксизмальной тахикардии; реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, внутрисердечное введение адреналина и пр.); вызов специализированной бригады.

2. Специализированная кардиологическая бригада регистрирует ЭКГ, купирует болевой синдром, проводит неотложную терапию нарушений ритма сердца, выводит больного из кардиогенного шока, транспортирует его в кардиологическое (инфарктное) отделение.

Больному назначают постельный режим. Запрещаются повороты на бок, разрешаются движения в дистальных отделах конечностей.

Эффективное обезболивание достигается внутримышечным и внутривенным введением 2 мл 50 % раствора анальгина, 2 мл 2 % раствора папаверина, 1 мл 1 % раствора димедрола, 1 — 2 мл 1 % раствора промедола с потенцирующими его 1 мл 1 % раствора димедрола или 1 мл 2 % раствора супрастина, 2 мл 0,005 % раствора фентанила и 2 мл 0,25 % раствора дроперидола или 2 мл таламонола (нейролептаналгезия), 10 мл 10 % раствора оксибутирата натрия, проведением лечебного наркоза закисью азота по следующей методике: дача 100 % кислорода в течение 2—5 мин; смеси, состоящей из 80 % закиси азота и 20 % кислорода — 5 мин, смеси из 70 % закиси азота и 30 % кислорода — 10—15 мин; смеси из 60 % закиси азота и 40 % кислорода — 15 — 20 мин — с последующим наркозом со смесью из 50 % кислорода и 50 % закиси азота.

Наряду с антиангинальными препаратами для оказания неотложной помощи больным инфарктом миокарда широко назначают коронаролитические средства — сосудорасширяющие препараты, которые делят на несколько групп.

К 1-й группе относятся нитраты, которые оказывают спазмолитическое действие и до некоторой степени уменьшают работу сердца. Их разделяют на препараты быстрого и пролонгированного действия. Препаратом быстрого действия является нитроглицерин в таблетках по 0,0005 или 1 % раствор по 2—3 капли на кусочек сахара. К препаратам пролонгированного действия относятся эринит (по 0,02 г 3—4 раза в сутки), нитросорбид (по 0,005 г 4—6 раз в сутки), нитранол, сустак. Наиболее эффективны нитроглицерин и сустак.

Средства 2-й группы увеличивают коронарный кровоток без существенного повышения потребности миокарда в кислороде. Сюда относятся выпускаемые в таблетках интенкордин (по 0,075 г 3 раза в день), курантил (по 0,025 г 3—4 раза в день), хлорацизин. Используют и ампулированные препараты: курантил 0,5 % по 2—4 мл, папаверин 2 % раствор по 2 мл, но-шпа 2 % раствор (2—4 мл).

К 3-й группе относятся препараты, обладающие коронарорасширяющим действием и способностью уменьшать потребность миокарда в кислороде: изоптин (верапамил) в таблетках по 0,04 г и в ампулах по 5 мл, лидофлазин.

При сердечной недостаточности, аритмии, шоке показаны 0,05 % раствор строфантина до 0,5 мл, 0,06 % раствор корглюкона, раствор дигоксина.

Для предупреждения аритмии используют препараты солей калия (хлорид калия, панангин), применяют поляризующий раствор (глюкоза, хлорид калия, инсулин). Лечение кардиогенного шока представляет собой нелегкую задачу.

В комплекс неотложной помощи входит оксигенотерапия. Лечение кислородом рекомендуется проводить с помощью носовых катетеров или маски наркозного аппарата.

После оказания неотложной помощи больного госпитализируют в кардиологическое отделение для проведения лечения в полном объеме.

 

oldmedik.ru

Встречаются два вида ошибок в диагностике инфаркта миокарда: инфаркт миокарда ошибочно расценивают как какое-либо другое заболевание или же, наоборот, принимая ту или иную болезнь за инфаркт миокарда.

Ошибки чаще возникают при атипично протекающем инфаркте миокарда, в том числе при безболевом его течении Острую левожелудочков ую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне повышенного артериального давления. нередко расценивают как проявление гипертонического криза, кардиогенный шок при безболевом инфаркте миокарда, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной ошиоочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.

Весьма сложна дифференциальная диагностика при инфаркте миокарда с болевым синдромом атипичной локализации. Наиболее часто гастралгическую форму инфаркта миокарда принимают за пищевое отравление, перфоративную язву желудка, острый холецистит. Реже (например, при правосторонней локализации болей) больному инфаркту миокарда ставят диагноз пневмонии или плеврита Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к неправильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией, тахикардией, падением артериального давления. Распознавание невралгии достигается анализом характера боли; боль продолжительная и локализуется по ходу межреберных нервов; выявляются болевые точки при пальпации межреберных нервов и позвоночника; обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффективны; изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.

Трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда от расслаивающей аневризмы аорты, так как многие симптомы схожи.

Дифференциально-диагностическое значение имеют отсутствие характерных для острой коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распространения расслоения аорты на область отхождения магистральных сосудов, а также иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот и малый таз; отмечается развитие анемии. Существенная дополнительная информация для диагностики острого инфаркта миокарда может быть получена с помощью ультразвуковых (появление зон асинергии при острой ишемии и инфаркте миокарда), радиологических («визуализация» очага некроза миокарда при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических методов (попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при инфаркте миокарда), исследования активности некоторых ферментов и их кардиоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая аминотрансферазы, лактатдегидрогеназа и ее первая фракция, МБ изофермент КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и моче. Трудности возникают и при дифференциации острой коронарной недостаточности от тромбоэмболии легочной артерии. Трудности зависят от возможности сочетания и эмболии легочной артерии и коронарной недостаточности. Тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после абдоминальных, урологических, гинекологических операций) или послеродовом периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом. Для тромбоэмболии более характерно острое появление (или нарастание) признаков правожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром. Необходимо помнить, что электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может напоминать картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во II отведении).

Нередко трудно отдифференцировать от инфаркта миокарда острый перикардит. Перикардит может быть первичным, но чаще является осложнением таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.; шум трения перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Боль при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, беспокоит больного меньше в положении сидя, может перемежаться короткими ремиссиями. На ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпусклой, а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются зубцы R, уменьшается лишь их амплитуда. При появлении выпота в полости перикарда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диагноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании.

Картину острого инфаркта миокарда может напоминать внезапно развившийся спортанный пневмоторакс, особенно левосторонний. Боль может быть очень резкой, иноща она даже способствует развитию шока. Для дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда имеет значение отсутствие характерных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови, миоглобина в моче. Боль усиливается при дыхании, разговоре. Характерна резкая одышка, при перкуссии — выраженный тимпатический звук на пораженной стороне. Дыхание ослаблено или не прослушивается. Как правило, в первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ. Важную дополнительную информацию дает рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может быть поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательном осмотре больного в области боли обнаруживается высыпание пузырьков на гиперемированном основании по ходу межреберного нерва. Уточняется диагноз и отсутствие изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди при сухом плеврите и экссудативном плеврите может быть острой. Такую боль также необходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронарной недостаточностью, на основании изложенных принципов.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боль обычно наблюдается только в эпигастральной области, не распространяясь на грудину, не имеет типичной для инфаркта миокарда иррадиации. Живот обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут. Выраженного и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины при инфаркте миокарда не бывает. Исчезновение печеночной тупости и появление воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы. Изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта миокарда.

Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого панкреатита, так как клиническая картина этих заболеваний иногда очень сходна. Для панкреатита характерна внезапно возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая может иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне этой боли часто развивается шок с выраженным снижением АД. Наблюдаются повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Увеличивается активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ.

На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный зубец Т, что говорит о коронарной недостаточности. Могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и проводимости. Эти изменения ЭКГ при остром панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения в период шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов некроза в сердечной мышце под влиянием послупающих в кровь протеолитических ферментов поджелудочной железы. Однако на ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда.

Для установления правильного диагноза нужно тщательно анализировать все особенности признаков, свойственных этим заболеваниям. При инфаркте миокарда боль в верхней части живота редко бывает такой острой, как при панкреатите. Для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли.

При панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не наблюдается при инфаркте миокарда. Боль при панкреатите сохраняется длительно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов. Выраженные метеоризм и повторная рвота более характерны для панкреатита, чем для инфаркта миокарда.

Повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствуют о наличии острого панкреатита. Активность аминотрансфераз в крови при инфаркте миокарда повышается в значительно большей степени, чем при панкреатите. Для панкреатита характерно повышение активности ЛДГ51 а для инфаркта миокарда — ЛДГ1. При панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина и активность МБ КФК в сыворотке крови. Для установления окончательного диагноза необходимы наблюдение за течением болезни и повторное обследование больного, включающее определение активности ферментов и электрокардиографическое исследование, эхокардиографию (выявление зоны асинергии миокарда при инфаркте), радионуклидную сцинтиграфию миокарда (визуализация очага некроза).

doctor-v.ru