Виды стенокардии

Сердце — уникальный орган, выполняющий функцию насоса, благодаря которому кровь циркулирует по сосудам. Оно перекачивает в среднем 170 л крови за сутки, совершая 100 тысяч ударов. Бесперебойное питание сердца кислородом обеспечивают коронарные сосуды. Именно их поражение лежит в основе стенокардии.

Просвет коронарных артерий сужается при атеросклерозе (за счет появления бляшек на внутренней поверхности сосудов) или при длительном спазме. Появляется несоответствие между доставкой к сердечной мышце кислорода и потребностью в нем. Чем меньше просвет сосуда, тем меньше полезных веществ и кислорода получает миокард, и тем более выраженные будут виды.

Характеристика болевого синдрома

Непродолжительные эпизоды ишемии (недостаточного кровотока) протекают бессимптомно, более длительные и выраженные — вызывают боль (ангинозный приступ).

Характер боли: давящий, сжимающий; иногда возможно чувство инородного тела, онемение, жжение; редко — щемящая, сверлящая боль.


Локализация болевых ощущений: позади верхней или средней трети грудины в глубине груди; иногда — в левой половине груди, в надчревной области.

Иррадиация (распространение) боли: в левую руку; в нижнюю челюсть; в шею; под левую лопатку; в правое плечо или в оба сразу; в верхнюю половину живота.

Неспецифические проявления стенокардии

Часто болевой приступ сопровождается вегетативными реакциями: бледность; потливость; сухость во рту; учащение пульса; повышение или понижение артериального давления; общая слабость; головокружение.

Виды стабильной стенокардии

1. Стабильная стенокардия напряжения

Отличительным признаком данного вида стенокардии является четкая связь возникновения ангинозных приступов с физической нагрузкой. Характерна стереотипность боли в ответ на один и тот же уровень нагрузки.

Факторами, провоцирующими приступ стенокардии, могут быть: воздействие холода; обильный прием пищи; половой акт; прием алкоголя; эмоциональное переживание, стресс.

Боль появляется внезапно, без предвестников, на пике нагрузки. При уменьшении (прекращении) физической активности приступ сразу же прекращается. Длительность боли больше 1 мин, но менее 15 минут.

По величине нагрузки, вызывающей приступ, выделяют функциональные классы стенокардии:

I функциональный класс характеризуется возникновением боли только при чрезмерных, экстремальных нагрузках;

II функциональный класс, если боль возникает при быстрой ходьбе с отягощением (в холодную погоду, против ветра), быстром подъеме по лестнице или в гору;


III функциональный класс, в случае возникновения приступов при ходьбе в обычном темпе и привычных нагрузках;

IV функциональный класс, если минимальная активность вызывает боль и есть эпизоды боли в покое.

2. Спонтанная (особая, вариантная) стенокардия.

Возникает по причине спазма неизмененных коронарных артерий и не имеет связи с физическим напряжением. Встречается редко, обычно в молодом возрасте, при хорошей переносимости физических нагрузок.

Болевой синдром при этой форме заболевания более длительный, развивается обычно в одно и то же время суток (ночные или предутренние часы). Может быть как единичный приступ, так и серия из нескольких болевых эпизодов, которые повторяются через каждые 5-15 минут. Возможны спорадические (редкие) ангинозные приступы, возникающие раз в неделю или раз в месяц.

Нестабильная стенокардия и ее виды

Нестабильная стенокардия — это промежуточное состояние между стабильным течением и инфарктом миокарда (прединфаркт). Различают 4 ее формы.

1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Характерно появление ангинозной боли в течение последнего месяца. Впервые появившиеся приступы боли — это всегда высокий риск развития инфаркта и внезапной коронарной смерти.

В дальнейшем, если не произойдет ухудшения, стенокардия может стабилизироваться.


2. Прогрессирующая стенокардия напряжения. По сути, является обострением стабильной стенокардии напряжения.

Характерными признаками являются: учащение ангинозных приступов; изменение характера боли, увеличение интенсивности и длительности; появление новых зон локализации; изменение иррадиации боли; снижение переносимости нагрузок (приступ возникает в ответ на меньшую нагрузку); появление вегетативных проявлений, которых не было ранее; ослабление эффекта от нитроглицерина.

3. Ранняя постинфарктная стенокардия. Ангинозные приступы появляются в течение двух недель после инфаркта.

4. Стенокардия покоя. Свидетельствует о тяжелом поражении коронарных сосудов.

Атипичные проявления стенокардии

Иногда в клинической картине заболевания отсутствует типичный болевой синдром, и на первый план выходят эквиваленты («клинические маски») боли: внезапная слабость, головокружение, обморочное состояние; одышка, покашливание, чувство нехватки воздуха; изжога, неприятные ощущения в животе; внезапное онемение и слабость в левой руке (особенно в 4-м и 5-м пальцах); учащенное сердцебиение, аритмия.

Как и типичная боль, указанные эквиваленты появляются на пике нагрузки, длятся не более 15 минут и проходят после прекращения (уменьшения) нагрузки или после приема таблетки нитроглицерина.

Затрудняет диагностику и нетипичная локализация болевых ощущений, которые возникают не за грудиной, а в местах возможной иррадиации боли при типичной стенокардии (под лопаткой, в руке, шее, нижней челюсти, животе).


Больные обращаются за помощью к неврологу, гастроэнтерологу, стоматологу, хирургу и остаются длительное время без нужного кардиологического лечения, что ухудшает течение и прогноз заболевания. Патология сердца, к сожалению, уже долгое время занимает лидирующую позицию среди заболеваний с летальным исходом. Знание симптомов стенокардии поможет пациенту вовремя обратиться за помощью, а значит — сохранить свое здоровье и жизнь.

my-znahar.com

Стенокардия напряжения

Основные симптомы: Важнейший признак стенокардии напряжения — загрудинная боль, возникающая при физических усилиях. Иногда ощущение дискомфорта (тяжесть, сжатие, стеснение, давление, жжение и др.) Характерна локализация боли за грудиной в ее средней и нижней трети, реже — слева от грудины.

Иррадиация боли в левое плечо, лопатку, шею, лицо, челюсть, редко — в левую половину поясницы, живота, нижние конечности. Загрудинная боль, возникшая впервые в покое, может быть проявлением другого варианта ИБС.

Продолжительность боли

  • От 3 до 7 мин, при продолжении нагрузки — до 11 — 12 мин.
  • Боль нарастает и, достигая кульминации, может быстро исчезнуть.
  • Затянувшийся приступ является предвестником ИМ.

Провоцирующие факторы

  • Физическая нагрузка.
  • Психоэмоциональное напряжение.
  • Температурные воздействия.
  • Прием обильной пищи.
  • Курение.
  • Висцерокоронарный рефлекс.
  • Ситуационные приступы.

Симптомы стенокардии

Наиболее часто загрудинная боль возникает при физической нагрузке и прекращается через 2 — 3 мин после ее уменьшения. Эту связь болевого синдрома с физическим напряжением очень четко описал Геберден в 1772 г.

В типичных случаях больные описывают приступ стенокардии как давящую, сжимающую, режущую, как бы обжигающую сердце боль. Однако нередко больные отмечают дискомфорт (тяжесть в груди, сжатие, стеснение или тупую боль) и этот крайне важный в диагностическом отношении признак не должен оставаться без должной оценки. Иногда больной даже отрицает боль, что может привести к диагностической ошибке.

Наиболее типична локализация болевых ощущений за грудиной, в средней и нижней ее трети, реже — слева около грудины или в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча. Чаще всего ангинозная боль иррадиирует в левое плечо и левую руку, лопатку, шею, но ее распространение в правое плечо и правую лопатку, челюсть, зубы требует тщательной оценки.

Нередко больной непроизвольно, но очень показательно выражает проявление болезни жестом. Это имеет большее значение, чем словесное описание болевых ощущений. Таким знаком является симптом «сжатого кулака», когда больной для символизации приступа кладет на грудину кулак.


При наличии симптома «семафора» (ладонь направлена в сторону подмышки) боль вряд ли коронарного генеза.

Чрезвычайно важна связь между факторами, провоцирующими приступ, и появлением боли атипичной локализации (зуб, челюсть, рука и др.). В этом случае появление боли при нагрузке и прекращение после нее можно считать подозрением на стенокардию.

Ангинозные приступы могут провоцироваться также и метеорологическими факторами. По-видимому, в связи с повышением медицинской грамотности населения часто стал отмечаться метеопатический вариант развития стенокардии. У физически тренированных больных стенокардию могут провоцировать только чрезвычайные нагрузки — подъем тяжестей, быстрый бег и т.д.

Имеет значение циркадная характеристика болей. Нередко больные жалуются на дискомфорт при пробуждении и нагрузках в утренние часы, что сочетается с утренним повышением АД и лабильностью порога стенокардии. В противоположность этому в части случаев больные испытывают боль или другие ощущения (эквиваленты боли) в конце рабочего дня или после возвращения с работы — «стенокардия усталого человека».

Интенсивность ангинозной боли и признаки ишемии варьируют, иногда протекают малосимптомно и могут быть установлены с помощью специальных исследований.

Продолжительность ангинозного приступа почти всегда составляет 3 — 7, реже — 10 — 12 мин. В начальных стадиях ИБС приступ короче и легче, особенно если больной прекращает нагрузку. Следовательно, если приступ вызван физическим напряжением, то его продолжительность и интенсивность в известной мере зависят от поведения больного. Эмоционально «окрашенное» напряжение вызывает приступ большей длительности или интенсивности, Боль продолжительностью более 30 мин чаще всего указывает на развитие острого коронарного синдрома или крупноочагового ИМ.


В развернутой фазе ангинозный приступ характеризуется «каскадом» следующих друг за другом и усиливающихся приступов. Достигнув наивысшей интенсивности, он быстро исчезает. Длительность нарастания всегда значительно превышает период ее исчезновения.

Провоцирующие факторы. При углубленном изучении стенокардии напряжения нами было выявлено различие в ответной реакции на нагрузки. У части больных наступление приступа стенокардии было четко связано с определенной величиной или видом нагрузки. Таких было большинство. Однако у части больных величина порога нагрузки менялась значительно даже в том случае, когда еще не проводилась антиангинальная терапия. Оказалось, что среди больных данной группы более 50 % имели сочетанную патологию, или более выраженную по субъективным показателям реакцию на метеофакторы, или зависимость от приема пищи.

Физическое напряжение любого вида — частая причина развития ангинозного приступа. В процессе активной нагрузки усиливается диспропорция между возможностями доставки кислорода пораженными венечными артериями и реальным уровнем потребления его кардиомиоцитами.


Самый важный критерий — превышение порога допустимой величины, способной вызывать несостоятельность коронарного кровообращения. Чаще всего заставляет обратиться к врачу непереносимость привычных нагрузок. При низкой толерантности к физической нагрузке у лиц, которые ведут малоподвижный образ жизни, наиболее трудно выяснить ответную реакцию на дифференцированные нагрузки.

Психоэмоциональные факторы, особенно у лиц, имеющих высокую чувствительность к слуховым и зрительным восприятиям, могут спровоцировать приступ стенокардии. Однако надо иметь в виду 2 варианта: развитие стенокардии непосредственно после стресса или через латентный промежуток. Отсроченный приступ может возникать через несколько часов.

В современный период спектр эмоциональных нагрузок расширился: принятие сложных или ответственных решений, финансовые трудности, управленческая деятельность, необходимость постоянного переключения внимания, длительные дежурства, оперативная работа, производственные и семейные конфликты, вождение автомобиля по улицам большого города, публичные выступления.

Выявление связи ангинозной боли с конкретными психо-эмоциональными нагрузками имеет важное значение как для диагностики ИБС, так и для выработки превентивных мер.

Большое место принадлежит использованию мониторирования ЭКГ в течение суток для уточнения интенсивности и времени появления ишемических изменений и, тем более, их связи с определенными факторами (штабная работа, психоэмоциональный напряжение, неприятные ассоциации, физические нагрузки и т.д.).


Температурные воздействия. Воздействие холодной погоды, вдыхание холодного воздуха, купание в холодной воде и другие формы локального и общего охлаждения вызывают системную и/или локальную вазоконстрикцию, которая ведет к повышению АД и возрастанию потребности миокарда в кислороде. Поэтому физические усилия, хорошо переносимые в обычных условиях, при морозной погоде могут вызвать обострение ИБС.

При непосредственном воздействии высоких температур (сауна, парилка и др.) стенокардия обычно не возникает. Однако мы наблюдали случаи парадоксальной реакции в отдаленном периоде после гипертермических процедур.

Прием пищи (особенно обильной) меняет порог возникновения стенокардии. Это приводит к вариабельности стенокардии и уменьшению переносимости физических нагрузок. По материалам наших наблюдений, при этом меняется чувствительность к действию селективных провокационных факторов и усиливается вероятность ангинозного приступа.

Курение как фактор риска стенокардии не вызывает сомнений, поскольку никотин способствует спазму сосудов и, следовательно, может провоцировать приступы стенокардии. Роль курения хорошо доказана и отражена в комплексе факторов риска развития и прогрессирования ИБС.

Ситуацианные приступы. У больных с кардиофобическим синдромом приступ стенокардии может возникать в связи с повышенной эмоциональной лабильностью или фиксировании внимания на собственном здоровье.


Висцерокоронарные рефлексы. При наличии полиорганной патологии ангинозные боли могут появляться в период обострения сопутствующих заболеваний (болезни желчевыводящих путей, поджелудочной железы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, заболевания желудка, пищевода, кишечника). В этих случаях «рефлекторной» стенокардии нужно уметь выявить основную причину. В патогенезе, по-видимому, решающее значение имеют не столько прямые рефлексы на сердце с пораженных органов, сколько опосредованная нервной системой реакция на патологическую импульсацию с пораженного органа. Поэтому лечение сопутствующих заболеваний способно значительно уменьшить и даже купировать развивающиеся приступы.

Считаем полезным напомнить, что общее состояние больного во время приступа стенокардии напряжения обычно не нарушается, но у больных геронтологического возраста часто отмечаются головокружение, общая слабость, тошнота, отрыжка, изжога, рвота, потоотделение, одышка, бледность кожных покровов, сухость во рту, повышение АД, экстрасистолия, тахикардия, позывы на мочеиспускание.

Дополнительно отметим, что после копирования приступов и в промежутках между ними больные чувствуют себя относительно здоровыми.

Переносимость физических нагрузок и оценка состояния больных послужили основой для разделения их на функциональные классы (ФК).

Приводим характеристику течения стенокардии по классификации Канадского кардиологического общества и в сокращенном варианте применяемую в ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко (1990).

Классификация стенокардии

Классификация стенокардии Канадского кардиологического общества:

1 ФК. Повседневная физическая нагрузка не вызывает появления стенокардии. Приступ развивается в результате интенсивной или быстрой, или длительной нагрузки во время работы, или в восстановительном периоде.

2 ФК. Небольшое ограничение повседневной деятельности. Быстрая ходьба или подъем по лестнице, подъем в гору, ходьба или подъем по лестнице после приема пиши, в холодную, ветреную погоду, или в состоянии эмоционального стресса, или только в течение первых часов после пробуждения. Ходьба на расстояния более двух кварталов по ровной местности и подъем на более чем один пролет лестницы с обычной скоростью и при обычных условиях.

3 ФК. Значительное ограничение повседневной физической активности. Ходьба на расстояния в один или два квартала по ровной местности, при подъеме на один пролет при обычных условиях.

4 ФК. Невозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку без возникновения болевых ощущений, приступы стенокардии в покое.

Используемая в практике ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко классификация содержит уточнения и дополнения, разработанные научными сотрудниками госпиталя, которые позволяют сопоставлять обычные критерии с результатами инструментальных исследований.

Классификация стенокардии, разработанная и применяемая в ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко

1 ФК:

  • больной хорошо переносит обычные физические нагрузки; приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности;
  • их частота до 2 в сутки и не более 2—3 раз в неделю;
  • больной практически не пользуется нитроглицерином;
  • продолжительность спонтанных ремиссий от нескольких недель до нескольких месяцев;
  • ЭКГ в покое без изменений;
  • толерантность к физической нагрузке во время проведения нагрузочной пробы высокая — 125 Вт и более;
  •  возможно безболевое течение, диагностируемое с помощью функциональных нагрузочных проб или коронарографии;
  • не исключается безболевое атипичное течение с эквивалентами стенокардии (одыщка, аритмии, проходящие после приема нитроглицерина);
  • желудочковые экстрасистолы 1-2 градаций, редкие предсердные экстрасистолы, атриовентрикулярная (АВ) блокада 1 степени или неполная блокада ножек пучка Гиса;
  • сердечная недостаточность отсутствует;
  • возможно наличие артериальной гипертензии;
  • при коронарографии коронарные артерии либо не изменены, либо поражена одна ветвь (стеноз составляет 50 — 75 %),

2 ФК:

  • небольшие ограничения обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровной местности на расстояния более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность приступа увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения;
  • частота приступов 1 — 3 раза в сутки, но не ежедневно; количество принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки от 1 до 3;
  • нитроглицерин эффективен;
  • возможны спонтанные ремиссии или ремиссии после курсового лечения продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев;
  • на ЭКГ могут быть признаки гипертрофии миокарда, особенно у лиц с гипертонической болезнью (ГБ), диффузных изменений миокарда как проявлений атеросклеротического миокардиосклероза, а также признаки преходящей ишемии сердечной мышцы;
  • толерантность к физической нагрузке во время проведения нагрузочной пробы 75 — 100 Вт;
  • возможно безболевое и атипичное течение ИБС с эквивалентами стенокардии напряжения (одышка, аритмии, проходящие АВ-блокада и блокады пучка Гиса);
  • нередко экстрасистолия 1-2 градаций, предсердные экстрасистолы, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, АВ-блокада 1 — И степени и блокады ножек пучка Гиса;
  • сердечная недостаточность 1-2А стадии;
  • при коронарографии чаше обнаруживают признаки стеноза 1-2 коронарных артерий до 75 — 80 %, атеросклероз аорты и (или) периферических артерий.

 

3ФК:

  • выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии напряжения возникают при ходьбе в обычном темпе по ровной местности на расстояния 100 — 500 м, при подъеме на один этаж;
  • частота приступов колеблется в широких пределах (2 — 5 и более), возникают они почти ежедневно, иногда сопровож-даются одышкой, тахикардией, холодным потом, перепадами АД, аритмиями;
  • количество принимаемых в сутки таблеток нитроглицерина, как правило, зависит от частоты приступов;
  • нитроглицерин не всегда эффективен;
  • ремиссии возникают на непродолжительное время (недели) только после курсового лечения в стационаре или клинике;
  • ЭКГ в момент приступа и после него может отражать субэндокардиальную преходящую ишемию миокарда, а также признаки рубцовых или диффузных изменений миокарда;
  • толерантность к физической нагрузке снижена до 25—50 Вт;
  • в анамнезе нередки указания на перенесенный крупноочаговый ИМ, хроническую аневризму сердца;
  • имеются симптомы атеросклеротического миокардиосклероза, атеросклероза аорты и магистральных артерий;
  • возможно безболевое или атипичное течение стенокардии с эквивалентами стенокардии (одышка, аритмии и др.);
  • часто наблюдаются различные нарушения сердечного ритма и проводимости: желудочковые экстрасистолы 1-2 градаций, предсердные экстрасистолы, возможны приступы мерцательной аритмии, АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса;
  • сердечная недостаточность 1-2 стадии;
  • нередки сочетания ИБС и ГБ;
  • при коронарографии обнаруживается поражение нескольких ветвей со значительным сужением их просвета (75 % и более).

4 ФК:

  • стенокардия напряжения возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровной местности на расстояния менее 100 м. Характерны приступы в покое, особенно при повышенном АД, тахикардии, эмоциональных нагрузках и в ночное время;
  • частота приступов колеблется в широких пределах;
  • непродолжительные ремиссии наступают только после активного лечения; количество таблеток нитроглицерина, принимаемых в сутки,10 и более;
  • нитроглицерин не всегда эффективен, нередко требуется потенцирование анальгетиками; ЭКГ с патологическими изменениями; после приступа возможны смещение сегмента $Т, отрицательный или уплощенный зубец Т;
  • нередки указания на перенесенный крупноочаговый повторный ИМ, хроническую аневризму сердца, миокардиосклероз, атеросклероз магистральных артерий;
  • возможны периоды безболевого или атипичного течения с эквивалентами стенокардии, особенно после перенесенного обширного ИМ;
  • толерантность к физической нагрузке низкая — менее 25 Вт;
  • частые аритмии: желудочковые экстрасистолы 1 — III градаций, мерцание или трепетание предсердий, АВ-блокады различных степеней, блокады ножек пучка Гиса;
  • сердечная недостаточность 2-3 стадии, кардиальная астма;
  • очетание с ГБ ухудшает течение стенокардии

В каждом функциональном классе приведены наиболее характерные и часто встречающиеся признаки стенокардии и ее основного симптома — боли. Однако это не означает обязательного присутствия всех указанных признаков, характеризующих тот или иной функциональный класс; некоторые из них могут отсутствовать, например такие важные симптомы, как боль или изменения ЭКГ в покое до и после ангинозного приступа и др.

В некоторых случаях боль при иррадиации может быть единственным проявлением стенокардии, например в эпигастрии или в руке. Если она в зонах иррадиации (в лопатке, плече, в зубах) не сопровождается болью в области сердца, то пациент считает ее «самостоятельным» страданием. Эквивалентом стенокардии может быть даже изжога при физических нагрузках.

Стенокардия может проявляться онемением 3-4 пальцев левой кисти, и только совпадение с приступами боли в области сердца позволяет связать воедино оба признака разной локализации.

Если не удается установить причинную связь, возможна ошибочная трактовка состояния больного. У больных кардиосклерозом и страдающих ассоциированными заболеваниями своеобразным эквивалентом типичных приступов могут быть рецидивирующие состояния острой левожелудочковой недостаточности (одышка, сердечная астма, отек легких) как следствие преходящей ишемии миокарда.

Еще один вариант вместо боли — появление аритмии различной степени тяжести на высоте нагрузки. Только комплексное обследование больных, включая велоэргометрию, суточное мониторирование ЭКГ, сцинтиграфию миокарда, коронарографию, позволяет установить, что приступы аритмии являются следствием ишемии миокарда.

Полного соответствия между клиническими проявлениями стенокардии и состоянием коронарного русла нет.

Клиническая картина (симптомы) нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия имеет несколько клинических вариантов. Представляя в определенном смысле разнообразную группу, она тем не менее сохраняет общие клинические черты.

В настоящее время принято определение нестабильной стенокардии как промежуточное состояние от хронической к острой фазе ишемической болезни и от стабильного к нестабильному клиническому состоянию в результате повреждения атеросклеротической бляшки и развития необтурирующего тромбоз.

Основная причина нестабильной стенокардии — нарастающий пристеночный тромбоз коронарной артерии.

Развитие нестабильной стенокардии можно отразить следующим образом:

повреждение эндотелия в артерии -> активация 12 фактора -> нарушение реологии крови -> повреждение (разрыв) атеросклеротической бляшки -> активация тромбоцитов -> активация фактора агрегации тромбоцитов -> адгезия и агрегация тромбоцитов -> отложение фибрина -> образование пристеночного тромба в коронарной артерии.

К нестабильной стенокардии относят:

  • впервые возникшую (давностью до 30 дней);
  • прогрессирующую;
  • раннюю (в первые 14 дней ИМ) постинфарктную;
  • впервые возникшую стенокардию покоя;
  • вариантную.

Для принятия решения о диагнозе и последующем лечении чрезвычайно важны четко выраженные критерии. Таковыми на основании клинического опыта и данных литературы принимали;

  • учащение ранее выявленных приступов; с усиление боли, изменение ее характера, увеличение интенсивности и продолжительности;
  • ослабление (отсутствие) реакции на прием нитроглицерина;
  • изменение локализации или иррадиации боли; с трансформацию течения ИБС;
  • присоединение эквивалентов боли (одышка, покашливание, сдавление в груди, труднообъяснимые ощущения в области сердца и др.) на фоне прогредиентного течения;
  • смещение сегмента ST на 1  мм. и более (отсутствие смещения не исключает диагноз);
  • увеличение функционального класса;
  • ухудшение состояния в сочетании со следующими признаками:

— застой в малом круге кровообращения, повышение давления в легочной артерии;

— влажные хрипы в легких;

— появление новых видов нарушений сердечного ритма;

— появление шума регургитации (дисфункция папиллярных мышц).

Впервые возникшая стенокардия. Основной критерий впервые возникшей стенокардии — появление болей в течение 1 мес. Это скорее ретроспективный диагноз, так как наряду с неосложненным течением возможен дебют в виде ИМ, в том числе с тяжелым течением. В своей практике нередко наблюдали возникновение крупноочагового ИМ у лиц молодого возраста (моложе 40 лет) после первой коронарной атаки.

Как уже отмечено ранее, нарастание частоты и интенсивности ангинозных приступов является неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о высоком риске развития ИМ.

Поэтому необходим тщательный контроль ЭКГ: смещение сегмента ST, изменение зубца Т, нарушение ритма и проводимости. Наиболее неблагоприятны рецидивирующие (15-30 мин) ангинозные приступы, которые не копируются нитроглицерином, а также приступы с изменениями на ЭКГ, где фиксируются преходящие подъемы сегмента ST. В этом случае показано проведение функциональных проб, которые способны выявить ангиоспастические реакции. Пробы с эргометрином (эргоновином) способствуют выявлению клинических признаков стенокардии при ранее бессимптомном течении.

Учитывая серьезность прогноза, необходимо как можно раньше решить вопрос о проведении ранней коронарографии у больных с впервые возникшей стенокардией с целью выявления коронарного стеноза. У лиц молодого возраста и при коротком анамнезе болезни органические изменения в коронарных артериях могут отсутствовать.

Наиболее вероятна трансформация впервые возникшей стенокардии в стабильную стенокардию напряжения, но возможны и другие варианты. Это зависит от того, насколько выражены стенотические изменения в коронарных артериях или насколько преобладают ангиоспастические реакции.

Благоприятным прогностическим признаком нужно считать регрессирующее течение стенокардии, прекращение приступов на фоне рекомендованных средств и изменения образа жизни,

Прогрессирующая стенокардия. У части больных даже на фоне лечения отмечаются изменение характера клинических проявлений стенокардии, «нарастание» их частоты, интенсивности и длительности, появление приступов стенокардии в покое, присоединение ЭКГ-признаков ишемии.

Еще более убедительно изменение привычных болей под влиянием физических или эмоциональных нагрузок, перенесенного интеркуррентного заболевания, а иногда и без явной причины. Выявляется вариабельный порог стенокардии, приступы начинают возникать в ответ на нагрузки, ранее хорошо переносимые. Нитроглицерин становится менее эффективен, может измениться иррадиация боли, появляются ее новые качества. У некоторых больных, помимо боли, появляются тошнота, бледность, учащение сердечных сокращений.

Ночью нарастает тревога и ухудшается самочувствие, а боль сочетается с удушьем и страхом. Нарастающие по интенсивности ангинозные приступы всегда свидетельствуют о повышении риска развития некротических процессов и возможной трансформации течения в ИМ.

Ранняя постинфарктная стенокардия занимает особое место среди других вариантов нестабильной стенокардии. Она определяется временем появления, резистентностью к обычным средствам копирования, прогностически неблагоприятной характеристикой и влияет на лечебную тактику коронарного больного.

Ее появление в первые 2 нед. после начала знаменует рецидивирующие расстройства коронарного кровообращения, проявляется выраженными болями, часто протекает с нарастанием ишемических (некротических) процессов, повышением уровня кардиоспецифических ферментов и неспецифических лабораторных показателей. Одновременно регистрируют ухудшение состояния больных, уменьшение сократительной функции миокарда.

При ЭКГ-мониторировании выявляется ухудшение кровоснабжения миокарда как в перинекротической зоне, так и в смежных участках. У части больных это может сочетаться с появлением зон гибернированного миокарда. Описанные изменения в миокарде удлиняют процессы репарации и тем самым увеличивает сроки госпитального лечения и последующей реабилитации.

Впервые возникшая стенокардия покоя. У больных с коронарным атеросклерозом в связи с прогрессированием основного процесса закономерно снижается величина коронарного резерва. Как уже было показано ранее, это приводит к вариабельности порога стенокардии. Под влиянием механизмов саморегуляции просвета артерии кровоток может несколько улучшаться.

Однако явное несоответствие величины кровоснабжения функциональным запросам ведет не только к ангинозным болям при нагрузках, но и к появлению болей в покое, ночью, что всегда указывает на неблагоприятное течение с ухудшением кровотока. В ряде случаев это сопряжено с горизонтальным положением больного и в результате изменения величины венозного возврата может усилить потребление кислорода миокардом. Клинический опыт со всей очевидностью показывает, что появление стенокардии покоя подтверждает ухудшение течения болезни. Вероятны две причины: прогрессирование атеросклероза и, следовательно, процессов стенозирования венечных артерий и тромбоз на уровне атеросклеротической бляшки. Спазм коронарных артерий более характерен для вариантной стенокардии.

Вариантная стенокардия. Особым видом стенокардии может быть вариантная стенокардия (спонтанная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала); как самостоятельную форму одни из первых ее описали Принцметал и соавторы.

При вариантной стенокардии ишемия может вызываться первичными кратковременными нарушениями коронарного кровотока без явных признаков коронарного тромбоза и стеноза, наибольшее значение имеют ангиоспастические реакции коронарных артерий сердца.

Основные симптомы:

  • возникновение приступов ночью;
  • продолжительность 15 мин, но могут длиться до 30 мин;
  • повышение сегмента ST на 5 — 15 мм;
  • повышение сегмента ST не более чем на 10 мин с последующей регрессией;
  • информативные данные при суточном мониторировании ЭКГ и при использовании вазоспастических проб;
  • кардиоспецифические ферменты отрицательны, может быть транзиторное повышение тропонина I или T.

Характерным признаком вариантной стенокардии является возникновение ангинозных приступов в покое, ночью. Иногда приступы следуют один за другим с промежутками 10 — 15 мин. Они сопровождаются быстропреходящим подъемом сегмента ST до 15 — 20 мм, в результате чего кривая на ЭКГ становится монофазной.

Подъем сегмента ST сохраняется в течение 20 — 30 мин, после чего снижается до изоэлектической линии.

У части больных вариантная стенокардия может проявиться депрессией сегмента ST. Это зависит от локализации, а также от выраженности спазма коронарной артерии.

В момент приступа возможны и другие преходящие изменения на ЭКГ, в частности, увеличение вольтажа и расширение зубца R, транзиторное появление зубца Q и кратковременное заострение зубца Т или его инверсия.

У больных вариантной стенокардией могут быть преходящие нарушения ритма сердца: атриовентрикулярная диссоциация, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия.

Для уточнения диагноза более информативны данные суточного мониторирования, что дает возможность оценить состояние во время приступов. У больных вариантной стенокардией относительно редко фиксируют преходящие безболевые подъемы сегмента ST. Независимо от механизма развития приступов важным является циркадный ритм коронарных расстройств.

Переносимость больными физических нагрузок может резко различаться в зависимости от выраженности и локализации стенозирующих изменений в коронарном русле. Велоэргометрическая проба у таких больных позволяет получить косвенное представление об органическом поражении коронарных артерий. Высокая толерантность к физическим нагрузкам и отрицательная велоэргометрическая проба у больных вариантной стенокардией позволяют предположить, что коронарные артерии либо не изменены, либо имеется локальный стеноз.

В последние годы для диагностики все шире применяют фармакологические пробы. Как правило, спазм возникает на месте стенозов, и во время коронарографии удается наблюдать его устранение после приема нитроглицерина или антагонистов кальция. Проведение пробы с эргометрином показано при подозрении на вариантную стенокардию у больных с высокой толерантностью к физическим нагрузкам и при выявлении малоизмененных или неизмененных коронарных артерий во время коронарографии.

Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев А.А.

Ишемическая болезнь сердца. Современная стратегия, тактика терапевта и хирурга.

prizvanie.su

Причины

Патогенез стенокардии заключается в том, что некоторые участи сердца во время усиленной его работы начинают испытывать недостаток кислорода. В результате начинается постепенная их гибель. При этом выделяются различные вещества, которые воздействуют на рецепторы нервных клеток, что приводит к развитию боли. Если кровоток не восстановится в течение 15-20 минут, то начнутся необратимые изменения миокарда, которые могут привести к некрозу мышцы и формированию кардиосклероза.

Непосредственные причины этого заболевания можно разделить на три большие группы:

  1. Уменьшающие диаметр коронарных сосудов.
  2. Повышающие нагрузку на сердце.
  3. Снижающие кислородную емкость крови.

Первая группа включает в себя атеросклеротическое поражение артерии, являющееся ведущей причиной стенокардии, а также спазм сосуда в результате сокращения гладкомышечного слоя.

Вторая группа объединяет в себе все заболевания, приводящие к увеличению частоты сердечных сокращений (инфекции, эндокринные нарушения, аритмии, сердечная недостаточность). Помимо этого к группе относят состояния, связанные с физической активностью и эмоциональными переживаниями.

В третью группу причин включена анемия, отравление угарным газом, а также врожденные и приобретенные дефекты в строении эритроцитов. При этом, несмотря на нормальный кровоток, клетки сердца получают недостаточно кислорода, в связи с чем, происходят ишемические изменения.

Факторы риска развития стенокардии принципиально не отличаются от тех, которые характерны для ишемической болезни сердца:

  • курение;
  • ожирение;
  • повышенное давление;
  • сахарный диабет;
  • повышенная вязкость крови и склонность к тромбообразованию;
  • нарушение метаболизма холестерина;
  • мужской пол;
  • возраст старше 50 лет.

Классификация

Классификация стенокардии может быть основана на разнообразных признаках этого заболевания. Наибольшего внимания заслуживают следующие формы стенокардии:

  1. Если признаки заболевания появились в течение последнего месяца, то речь идет о впервые возникшей патологии.
  2. При повторении приступов после перенесенного инфаркта стенокардию называют постинфарктной.
  3. Стабильная стенокардия характеризуется тем, что боль возникает при одной и той же интенсивности физической нагрузки.
  4. Нестабильная стенокардия рассматривается как предынфарктное состояние и сопровождается значительным снижением толерантности к физической нагрузке за короткий промежуток времени.
  5. В отдельную группу выделяют вазоспастическую стенокардию, которая возникает в основном в утренние часы, не связана с физической нагрузкой и сопровождается спазмом коронарных артерий.

В зависимости от того, какая физическая нагрузка требуется для того чтобы пациент начал испытывать боль за грудиной, выделяют следующие функциональные классы стенокардии:

  • Устойчивость к нагрузкам хорошая, для развития приступа необходима интенсивная тренировка.
  • Приступ появляется через 500 метров ходьбы по ровной местности, что эквивалентно подъему на два лестничных пролета.
  • Приступ появляется через 100-200 метров спокойной ходьбы.
  • Дискомфорт появляется при минимальной нагрузке, в том числе и в покое.

Симптомы

При синдроме стенокардии ведущим признаком является боль, которая появляется во время физической или эмоциональной нагрузки и проходит после ее прекращения или при приеме таблетки нитроглицерина. Обычно она локализуется за грудиной или в левой половине грудной клетки, в области сердца. Характер ее может быть давящий, жгучий, сжимающий. Нередко пациенты описывают ощущения схваткообразной боли, в связи с чем, эта патология получила свое второе название – грудная жаба. Более подробно признаки стенокардии описаны в этой статье.

В зависимости от класса стенокардии, боль может появляться и в покое. В этом случае важно отличать ее от проявления заболеваний других органов, которые могут сопровождаться сходными симптомами. К ним относят:

  • грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
  • расслаивающую аневризму грудного отдела аорты;
  • межреберные невралгии при остеохондрозе;
  • язвенную болезнь;
  • вегето-сосудистые атаки.

Осложнения

Каждый пациент с ишемической болезнью сердца должен знать, чем опасна стенокардия и какие действия необходимо предпринять, чтобы снизить риск развития осложнений. Основными из них являются:

  • развитие инфаркта миокарда (если ишемия продолжается более 15-20 минут);
  • образование областей «спящего» миокарда, который не участвует в сердечных сокращениях, что приводит к развитию сердечной недостаточности;
  • постепенное замещение нормальных мышечных клеток соединительной рубцовой тканью с формированием диффузного кардиосклероза.

Диагностика

Так как болевой приступ обычно провоцируется какими-либо внешними или внутренними факторами, установить факт наличия кислородной недостаточности при обычном обследовании бывает затруднительно. Поэтому для диагностики этой болезни применяют пробы с нагрузкой (физической или фармакологической):

  • Стресс-ЭХО – ультразвуковое исследование сердца, которое выполняют до и после введения лекарственного препарата, стимулирующего работу миокарда. При этом оценивают наличие зон гипокинеза, которые перестают участвовать в сокращении вследствие развивающейся ишемии.
  • Регистрация ЭКГ во время того, как пациент выполняет дозированную нагрузку на велотренажере или беговой дороже. На пленке можно обнаружить признаки кислородной недостаточности в виде отклонения сегмента ST от изолинии.
  • Коронарография (инвазивное исследование сосудов сердца) позволяет установить наличие атеросклеротических бляшек, либо выявить спазм коронарных артерий.
  • Холтеровское мониторирование заключается в том, что пациент в течение суток носит аппарат для регистрации ЭКГ и ведет привычный образ жизни. Ценность метода заключается в том, что при этом можно сопоставить неприятные ощущения пациента с данными ЭКГ.
  • Сцинтиграфию миокарда выполняют с использованием радиоактивных изотопов. По результатам можно оценить жизнеспособность клеток сердца и отличить эту патологию от других болезней.

serdec.ru

Наиболее частый симптом ишемической болезни сердца – это стенокардия или «грудная жаба», заключающаяся в боли в грудной полости. Стенокардия может описываться как дискомфорт, чувство тяжести, давления, ноющей боли, жжения, сжатия за грудиной вследствие ишемической болезни сердца. Часто она может ошибочно расцениваться как нарушение пищеварения.

Симптомы стенокардии обычно ощущаются в грудной клетке, но также могут чувствоваться в плечах, руках, шее, горле, нижней челюсти или спине.

Задумайтесь, есть ли у Вас такие симптомы. Если Вам никогда не ставили диагноз заболеваний сердца, то стоит немедленно обратиться к врачу для назначения соответствующего лечения. А если у Вас ранее уже бывали приступы стенокардии, то примите лекарственные препараты от стенокардии, прописанные Вашим врачом, и постарайтесь определить, типичен ли этот эпизод или симптомы ухудшились (это называется нестабильная стенокардия, см. ниже).

Что вызывает стенокардию?

При снижении количества поступающей к какому-либо участку сердца крови уменьшается доставка кислорода и питательных веществ к клеткам сердечной мышцы. Когда это происходит, сердечная мышца для своего функционирования (перекачивания крови) должна использовать альтернативные, менее эффективные виды топлива. Побочным продуктом при использовании менее эффективного топлива является соединение, которое называется молочная кислота, она откладывается в мышцах и причиняет боль. Некоторые препараты, используемые для лечения стенокардии, направлены на угнетение использования этого источника энергии.

Какие существуют виды стенокардии?

Виды стенокардии:

Могут ли возникать приступы стенокардии, если отсутствует ишемическая болезнь сердца?

Иногда приступы стенокардии могут возникать, если отсутствует ишемическая болезнь сердца. У людей, имеющих проблему с клапаном сердца, которая называется аортальный стеноз, снижен ток крови от сердца к коронарным артериям. У людей с тяжелой анемией стенокардия возникает из-за того, что кровь не переносит достаточное количество кислорода. У людей с утолщенной сердечной мышцей есть повышенная потребность в кислороде, и стенокардия возникает вследствие недостаточного снабжения миокарда кислородом.

Как оценивается стенокардия?

Сначала врач задаст Вам ряд вопросов для того, чтобы установить, какие у Вас симптомы и что их вызывает. После осмотра доктор назначит Вам несколько обследований для определения причины стенокардии и степени ишемической болезни сердца, если она присутствует. Эти обследования включают в себя:

Как лечится стенокардия?

Получаемое Вами лечение зависит от тяжести состояния, лежащего в основе проблемы, а именно, объемов поражения миокарда. Большинству людей с мягкой стенокардией для контроля симптомов достаточно определенной комбинации медикаментов и изменения образа жизни. Изменения образа жизни заключаются в: употреблении в пищу продуктов, полезных для сердца, снижении уровней холестерина, регулярных занятиях физкультурой, прекращении курения, контроле диабета и повышенного артериального давления.

Читайте здесь подробнее о лекарствах, хирургическом лечении и народных средствах от стенокардии. Эффект некоторых популярных медикаментов основывается на увеличении доставки кислорода к сердцу или снижении потребности сердца в кислороде. Эти препараты включают в себя:

Действие других препаратов направлено на предотвращение образования тромбов, которые в дальнейшем могут перекрыть ток крови к сердечной мышце. Эти медикаменты включают в себя:

www.eurolab.ua