Лечение стенокардии препараты и дозы



Эноксапарин натрия

30 мг внутривенно (болюсно), затем 1 мг/кг в секунду в течение 12 ч, максимум — 100 мг

Больные с нестабильной стенокардией или ИМ без подъема сегмента

Пациенты моложе 75 лет, получающие тенектеплазу. Почти все больные с ИМ и подъемом сегмента ST, за исключением тех, кому будет выполнена ЧВА в течение 90 мин; лечение продолжают до выполнения ЧВА, АКШ или выписки больного

Нефракциониро-ванная форма гепарина натрия

60-70 ЕД/кг внутривенно (максимум 5000 ЕД болюсно), далее 12-15 ЕД/кг в час(максимум 1000 ЕД/ч в течение 3-4 дней

Больные с нестабильной стенокардией или ИМ без подъема сегменв качестве альтернативы могут использовать эноксапарин натрия

 

60 ЕД/кг внутривенно (максимум 4000 ЕД болюсно) вводят в начале введения алтеплазы, ретепла-зы или тенектеплазы, затем продолжают по 12 ЕД/кг в час (максимум 1000 ЕД/ч) в течение 48-72 ч

Больные ИМ с подъемом сегменв качестве альтернативы могут использовать эноксапарин натрия, особенно в возрасте старше 75 лет (поскольку эноксапарин натрия вместе с тенектеплазой может повышать риск геморрагических инсультов)

Варфарин

Дозу подбирают до достижения MHO в пределах 2,5-3,5

Возможно длительное применение

*Более высокие дозы ацетилсалициловой кислоты не приводят к более выраженному дезагрегантному эффекту, но повышают риск развития побочных эффектов. Эноксапарин натрия предпочтителен перед другими низкомолекулярными формами гепарина натрия.

Нитроглицерин — мощный релаксант гладкой мускулатуры и вазодилататор. Главные точки приложения его действия находятся в периферическом сосудистом русле, особенно в венозном депо, а также в венечных сосудах. Даже пораженные атеросклеротическим процессом сосуды способны расширяться в тех местах, где нет атероматозных бляшек. Нитроглицерин понижает систолическое АД и расширяет системные вены, таким образом уменьшая напряжение стенки миокарда — главную причину увеличения потребности миокарда в кислороде.


блингвально нитроглицерин назначают для купирования острого приступа стенокардии или предотвращения его перед физической нагрузкой. Выраженное облегчение обычно наступает в течение 1,5-3 мин, полное купирование приступа — через 5 мин, длится эффект до 30 мин. Прием может быть повторен через 4-5 мин до 3 раз, если не развивается полный эффект. Больные должны всегда носить таблетки нитроглицерина или аэрозоль в доступном месте, чтобы использовать быстро в начале приступа стенокардии. Таблетки хранят в плотно закрытом стеклянном контейнере, не пропускающем свет, для сохранения свойств препарата. Поскольку лекарство быстро теряет эффективность, целесообразно держать его в небольшом количестве, но часто заменять на новое.

Нитраты длительного действия (для приема внутрь или действующие чрес-кожно) используют в том случае, если проявления стенокардии сохраняются после назначения  максимальной дозы b-адреноблокаторов. Если появление приступов стенокардии можно предвидеть, нитраты назначают с расчетом «перекрыть» это время. Нитраты для приема внутрь включают изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат (активный метаболит динитрата). Их эффект наступает в течение 1-2 ч и длится от 4 до 6 ч. Формы выпуска изосорбида мононитрата с медленным высвобождением оказываются эффективными на протяжении всего дня. Пластыри с нитроглицерином, действующие чрескожно, в значительной степени заменили мази с нитроглицерином прежде всего потому, что мази неудобны и могут испачкать одежду.


астыри медленно высвобождают препарат, что обеспечивает пролонгированный эффект; переносимость физических нагрузок увеличивается через 4 ч после наклеивания пластыря и продолжается в течение 18-24 ч. Толерантность к нитратам может развиваться преимущественно в тех случаях, когда концентрация препарата в плазме крови постоянна. Поскольку риск ИМ наиболее высок в ранние утренние часы, разумны перерывы в приеме нитратов в обеденное и раннее вечернее время, если у больного на этом фоне не развиваются приступы стенокардии. Для нитроглицерина 8-10-часовые промежутки, вероятно, можно считать достаточными. Для изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата может требоваться 12-часовой промежуток. Пролонгированные формы выпуска изосорбида мононитрата, судя по всему, не приводят к формированию толерантности.

Блокаторы кальциевых каналов можно использовать в том случае, если симптомы стенокардии сохраняются, несмотря на применение нитратов, или если нитраты не могут быть назначены. Блокаторы кальциевых каналов особенно показаны при АГ или спазме венечных артерий. Различные типы этих препаратов обладают различными эффектами. Дигидропиридиновые (такие как нифедипин, амлодипин, фелодипин) не имеют хронотропного эффекта и различаются только по их отрицательному инотропному эффекту. Дигидропиридины короткого действия могут вызывать рефлекторную тахикардию и увеличение смертности у пациентов с ИБС; их не следует применять для лечения стабильной стенокардии.


гидроперидины длительного действия менее выражение» вызывают тахикардию; их наиболее часто используют с b-адреноблокаторами. В этой группе самый слабый отрицательный инотропный эффект имеет амлодипин, что можно использовать при систолической дисфункции левого желудочка. Дилтиазем и верапамил, другие типы блокаторов кальциевых каналов, имеют отрицательные хронотропный и инотропный эффекты. Их можно назначать как один препарат больным с непереносимостью b-адреноблокаторов и нормальный систолической функцией левого желудочка, однако они могут увеличивать сердечно-сосудистую смертность у больных с систолической дисфункцией левого желудочка.

Чрескожная операция на венечных артериях

Возможность НОВА (например, ангиопластика, стентирование) рассматривают в тех случаях, когда симптомы стенокардии сохраняются, несмотря на лечение лекарственными препаратами, и ухудшают качество жизни больного или если анатомические дефекты венечной артерии (выявленные при ангиографии) свидетельствуют о высоком риске летального исхода. Выбор между НОВА и АКШ зависит от степени и расположения анатомических дефектов, опыта хирурга и медицинского центра, а также (в некоторой степени) от выбора больного. НОВА обычно предпочитают при поражении одного или двух сосудов с подходящими анатомическими особенностями. Дефекты большой протяженности или расположенные в местах разветвления сосуда часто становятся препятствием для выполнения НОВА.


большинстве случаев НОВА выполняют со стентированием, а не с баллонной дилатацией, и, поскольку технологии стентирования улучшаются, НОВА используется во все более сложных случаях. Риск, создаваемый операцией, сопоставим с таковым при АКШ. Смертность составляет от 1 до 3 %; частота развития левого желудочка — от 3 до 5 %. Менее чем в 3 % случаев происходит расслоение стенки сосуда, создающее критическое препятствие кровотоку, что требует экстренного выполнения АКШ. После стентирования к ацетилсалициловой кислоте добавляют клопидогрел, по крайней мере на 1 мес, но предпочтительно на период 6-17 мес, а также статины, если до этого больной их не получал. Приблизительно от 5 до 15 % стентов рестенозируются через несколько дней или недель, что требует размещения нового стента внутри предыдущего либо проведения АКШ. Иногда закрывшиеся стенты не вызывают симптоматики. Ангиография, выполненная через 1 год, выявляет практически нормальный просвет приблизительно в 30 % сосудов, в которых выполнялась манипуляция. Пациенты могут быстро возвращаться к работе и обычной физической активности, однако напряженной работы нужно избегать на протяжении 6 нед.

Аортокоронарное шунтирование

При аортокорнарном шунтировании используют участки аутологичных вен (например, подкожной вены ноги) или (предпочтительнее) артерий для шунтирования пораженных участков венечных артерий. Через 1 год функционирует приблизительно 85 % венозных шунтов, в то время как через 10 лет функционирует до 97 % шунтов из внутренней грудной артерии. Артерии также способны гипертрофироваться, чтобы приспосабливаться к увеличению кровотока. Аортокорнарное шунтирование предпочтительно для больных с поражением левой главной артерии, патологией трех сосудов или наличием сахарного диабета.


Аортокорнарное шунтирование обычно выполняют с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК) на остановленном сердце. АИК прокачивает и оксигенирует кровь. Риск операции включает инсульт и инфаркт миокарда. У больных с нормальными размерами сердца, отсутствием в анамнезе инфаркта миокарда, хорошим функционированием желудочков и отсутствием других дополнительных факторов риск периоперационного инфаркта миокарда составляет < 5 %, инсульта - от 2 до 3 %, смерти - < 1 %; риск увеличивается с возрастом и в случае наличия другого заболевания. Оперативная смертность при втором аортокорнарном шунтировании в 3-5 раз выше, чем при первом; таким образом, время первого аортокорнарного шунтирования должно быть оптимальным.

После АИК приблизительно у 25-30 % пациентов развиваются когнитивные расстройства, возможно, вызванные микроэмболами, образующимися в АИК. Расстройства колеблются от умеренных до тяжелых и могут сохраняться в течение недель и даже лет. Для минимизации этого риска некоторые центры используют технику операции «на бьющемся сердце» (то есть без использования АИК), при которой специальные устройства механически стабилизируют часть сердца, задействованной в операции.


Аортокорнарное шунтирование весьма эффективно при правильном отборе больных со стенокардией. Идеальный кандидат имеет тяжелую стенокардию и ограниченную локализацию поражения артерий, без прочих органических изменений мио(эндо)карда. Приблизительно у 85 % больных происходит полное исчезновение симптомов или выраженное их уменьшение. Стресс-тест с физической нагрузкой демонстрирует положительную корреляцию между проходимостью шунта и увеличением устойчивости к физической нагрузке, однако в некоторых случаях увеличение толерантности к нагрузке сохраняется и при окклюзии шунта.

ИБС может прогрессировать, несмотря на аортокорнарное шунтирование. В послеоперационном периоде часто увеличивается обструкция проксимальных месту шунтирования сосудов. Венозные имплантаты подвергаются закрытию раньше в случае тромбоза и позднее (через несколько лет), если атеросклероз приводит к медленной дегенерации интимы и средней оболочки сосуда. Ацетилсалициловая кислота продлевает функционирование венозного шунта; курение обладает выраженным неблагоприятный действием на функционирование шунта.

Аортокорнарное шунтирование улучшает выживаемость больных с поражением левой главной артерии, патологией трех сосудов и низкими функциями левого желудочка, а также некоторых пациентов с поражением двух сосудов.


нако у больных с умеренной или среднетяжелой стенокардией (I или II класс) либо патологией трех сосудов и хорошими функциями желудочков аортокорнарное шунтирование лишь незначительно улучшает выживаемость. У больных с поражением одного сосуда результаты медикаментозного лечения, НОВА и аортокорнарное шунтирование сопоставимы. Исключение составляют поражения левой главной и проксимальной части левой передней нисходящей артерии, для которых реваскуляризация имеет преимущества. Пациенты с сахарным диабетом 2-го типа также имеют лучшие результаты после аортокорнарного шунтирования, чем повсле ЧВА.

ilive.com.ua

Нитроглицерин

Наилучшим по силе действия препаратом для лечения стенокардии является нитроглицерин. Назначается (1% алкогольный раствор) по 3 капли на сахар (класть под язык), если сахара нет, больной должен лизнуть 1—2 раза пробку от флакона с раствором нитроглицерина. Применяется также в таблетках в дозе по 0,0005 г (таблетки не глотать, держать во рту, закладывая под язык). Действие проявляется через 3 минуты, реже — через 5 минут. Раннее применение препарата нитроглицерина, в начале приступа, полнее и значительно быстрее купирует приступ стенокардии. В случае повторных приступов в течение дня нитроглицерин для лечения стенокардии можно применять многократно без особых ограничений. Не следует также опасаться частого применения препарата на протяжении месяцев и лет, так как привыкания к нему не отмечается.


огда при употреблении нитроглицерина отмечаются побочные явления — головокружение, головные боли, иногда сердцебиение, которые, как правило, быстро проходят. Выраженное побочное действие часто отмечается у больных гипертонией, что необходимо учитывать, выбирая коронаролитические средства. При выраженных побочных явлениях и хорошем эффекте нитроглицерина в смысле ликвидации болевого синдрома можно рекомендовать прием уменьшенных доз препарата от стенокардии (по половине таблетки); таблетки должны быть заранее приготовлены (поделены на две части). В ряде стран специально выпускаются таблетки, содержащие 0,00025 г нитроглицерина. На необходимость выпуска такой дозы препарата у нас в стране справедливо указывают кардиологи.

Валидол

У значительного количества больных стенокардией хороший терапевтический эффект дает применение препарата от стенокардии валидола (прием по 5 капель или в таблетках, загадываемых под язык). Преимуществом этого препарата для лечения стенокардии являются отсутствие побочных явлений и некоторое седативное действие. По силе действия он уступает нитроглицерину и иногда оказывается малоэффективным при выраженной боли. Если нет валидола, можно применять сходно действующий 3—5% раствор ментола в спирте (также по 5 капель на сахар). При ангинозных явлениях небольшой интенсивности можно использовать капли Зеленина.

Наркотические анальгетики


В некоторых тяжелых случаях при лечении стенокардии перечисленные сосудорасширяющие препараты не оказывают действия. Тогда следует вводить подкожно 1 мл морфина обязательно вместе с атропином или 1 мл 2% омнопона (пантопона). Атропин вводится для снятия ваготропного действия наркотика и, следовательно, возможного сужения венечных сосудов. Можно также вводить подкожно 1—2% промедола.

В последнее время при тяжелых приступах стенокардии, отсутствии быстрого эффекта от коронаролитиков применяется комбинация мощных анальгетиков и нейролептиков (нейролептанальгезия, НЛА), в частности, сочетание анальгетика фентанила (синтетический анальгетик, превосходящий морфин по противоболевому действию в 80—100 раз) и нейролептика дроперидола (фиксированная их комбинация «таламонал» содержит в 1 мл препарата 0,05 мг фентанила, 2,5 мг дроперидола). Имеющийся опыт лечения стенокардии позволяет согласиться с необходимостью применения таламонала (или иных комбинаций дроперидола с фентанилом) возможно раньше при ангинозном синдроме, уже в догоспитальный период (кардиологической бригадой скорой помощи). Наблюдающиеся иногда побочные явления — брадикардия, тошнота купируются атропином, легкие явления бронхоспазма — атропином и эуфиллином.

В практике специализированных бригад скорой помощи, а также в стационарных отделениях у больных стенокардией применяют с хорошим эффектом комбинации лекарственных средств анальгетического и сосудорасширяющего действия: сочетание анальгина и димедрола или пипольфена. К этой комбинации препаратов для лечения стенокардии при повышенном давлении может быть добавлен или папаверин.

При лечении стенокардии рефлекторного типа (висцеро-коронарного генеза), связанной с патологией в системе пищеварения, особенно хороший эффект дают атропин, платифиллин, а также новые венгерские препараты но-шпа, бишпан и галидор.

Хороший результат наблюдают от внутривенного медленного введения раствора дипиридамола (препараты курантил, персантин).

Ингаляционные средства

Помимо медикаментозных препаратов при стенокардии можно использовать ингаляции кислорода через маску, носовой катетер или в кислородной палатке, а также отвлекающие процедуры: горячие ванны для рук, ванны для ног, горчичники на грудь и спину. Более надежно назначение на сердце пиявок.

При выраженной боли, пролонгированном приступе, не уступающем действию коронаролитических средств (а также наркотиков группы опия), можно применять неглубокий наркоз закисью азота. Закись азота с кислородом подается портативным аппаратом или других аппаратов для ингаляционного наркоза. Вначале несколько минут через аппарат подается чистый кислород или смесь воздуха с кислородом со скоростью 10 л/минуту, затем переходят на введение закиси в смеси с кислородом 50:50 (по 5 л в минуту). Для снятия болей достаточно 3—6—10 мин. ингаляции. При недостаточном эффекте переходят постепенно на дыхание более концентрированными (по N2O) смесями: 60 : 40, 70 : 30 и 80:20. До глубокого сна доводить процедуру нет необходимости, с больным все время поддерживается контакт. Иногда наблюдаются побочные явления препаратов для лечения стенокардии — тошнота, общее возбуждение, эйфория. Для уменьшения возможных побочных явлений и повышения эффективности процедуры ее рекомендуется сочетать с введением пипольфена.

После тяжелого и продолжительного приступа больной должен находиться на постельном режиме 10—14 дней, а по показаниям — и более. В этот период назначают внутрь сосудорасширяющие средства длительного действия, играющие одновременно роль профилактических средств в отношении возможных повторных приступов стенокардии: диуретин в чистом виде, в комбинациях с папаверином и фенобарбиталом, теобромин, эуфиллин, папаверин, дибазол, спазмолитин (0,1 г), апрофен (0, 025 г).

Пролонгированные нитраты

При упорных болях, сохраняющихся после перенесенного приступа, или при частых приступах могут быть назначены в виде курса органические и неорганические нитриты и нитраты, оказывающие пролонгированное (по сравнению с нитроглицерином) действие — нитранол, нитросорбид, нитропентон или эринит, нитрит натрия. Весьма эффективен нитрат продленного действия — сустак (препарат югославского производства). В виде курса назначают также ганглиолитические средства — ганглерон, кватерон, препарат коронарорасширяющего и холинолитического действия — хлорацизин, ингибитор моноаминооксидазы, влияющий таким образом на обмен и содержание катехоламинов в миокарде — ипразид. При упорных или часто повторяющихся болях типа стенокардии могут быть рекомендованы также курсы парентеральных введений эуфиллина (препарат можно назначать и в свечах), папаверина, папавериноподобного препарата но-шпа. Препарат папаверин может назначаться по 2 мл подкожно через 3 часа (5—6 введений в день). Анальгетический эффект при упорных ангинозных болях дает также пипольфен. При повторяющихся приступах можно применять терапию антитиреоидными средствами (мерказолил, 6-метилтиоурацил, радиоактивный йод), мужскими половыми гормонами.

Другие препараты и дозы

Появился целый ряд новых препаратов для лечения стенокардии, применяющихся при повторных приступах, хронической коронарной недостаточности. Можно указать, в частности, на средства типа коронтина (прениламин, сегонтин, фаликор), которые следует назначать в достаточных дозах.

При курсовом лечении стенокардии эффективен препарат изоптин, являющийся блокатором бета-адренергетических рецепторов и одновременно коронаролитическим средством, а также блокатор бета-рецепторов адренергетических систем индерал (пропранолол, анапрелин). Дозу последнего нужно устанавливать с осторожностью, начиная с 80 мг (2 таблеток) до 160—200 мг. Препарат нельзя назначать при недостаточности кровообращения, бронхиальной астме. Весьма эффективными средствами коронаролитического действия являются интенсаин (интенкордин), вводимый внутрь и внутривенно и курантил, также вводимый парентерально или внутрь.

В ряде случаев хороший эффект лечения стенокардии достигается при курсовом применении анаболических стероидов (например, неробола по 15 мг/день, ретаболила по 2 мг раз в неделю). Наконец, необходимо отметить положительный эффект препаратов, способствующих восстановлению и нормализации нарушенного при коронарной недостаточности электролитного, белкового, углеводного и ферментного обмена в миокарде и тем самым созданию условий для наиболее экономного использования кислорода. К таким средствам можно отнести препараты, фиксирующие калий в миокарде, — средство панангин, упоминавшиеся выше неробол и ретаболил, так называемые поляризующие смеси, динатриевая соль аденозинтрифосфорной кислоты, оротат калия, витамины группы В, никотиновая кислота.

При остаточных болях после приступа стенокардии или повторяющихся приступах с успехом используют ряд лечебных процедур — новокаиновую блокаду в виде обкалывания области сердца новокаином (с введением внутрикожно или подкожно в области сердца 0,25% новокаина); эту процедуру можно повторить через 5 дней. Хороший и быстрый анальгетический эффект часто может быть достигнут путем орошения (опрыскивания) хлорэтилом области сердца; весьма эффективно для лечения стенокардии также периодическое назначение (через 7 дней) пиявок на область сердца. При упорной стенокардии, особенно если приступы носят нарастающий характер как по частоте, так длительности и тяжести (так называемое предынфарктное состояние или состояние угрожающего инфаркта), необходимо назначить строгий постельный режим, проводить активную терапию сосудорасширяющими средствами, а также применять антикоагулянты.

Из-за большого количества средств, предназначенных для лечения стенокардии с коронарной недостаточностью, и различным механизмом действия препаратов возник вопрос о дифференциально-терапевтическом их применении. Так, при коронароспастических явлениях, отсутствии глубоких метаболических изменений миокарда (при инициальных формах коронарной недостаточности) ведущую роль играют коронаролитические средства. При стенозирующем атеросклерозе, нарушениях обмена в миокарде (в случаях повышенного потребления кислорода в миокарде) основное внимание следует уделять применению блокаторов бета-адренергических рецепторов, анаболических стероидов, антитиреоидных препаратов.

surgeryzone.net

Лечение стенокардии: препараты и дозы

Лечение стенокардии подразумевает прием препаратов, таких как антиагрегаты, статины, бета-блокаторы, антагонисты кальция,  ингибиторы, нитраты, цитопротекторы. Дозы назначаются врачом.

 

Антиагрегаты помогают предотвратить формирование сгустков крови (тромбов), уменьшают агрегацию (слипание) тромбоцитов – клеток крови, которые отвечают за формирование тромба. В список антиагрегантов входят: аспирин, кардиомагнил, тиенопиридины.

 

Антиагрегаты

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) – основной антиагрегант, его назначают всем пациентам, страдающим стенокардией (за исключением тех, кто его не переносит, например, аллергики с «аспириновой триадой»). Доза аспирина 75-150 мг ежедневно. Принимается однократно, через 20-30 мин. после еды. Как правило, во второй половине дня.

Обратите внимание на невысокую дозу! В обычной таблетке аспирина 500 мг, такую дозу принимают как болеутоляющее и жаропонижающее средство уже более 100 лет! При стенокардии рекомендуют не более 1/4 таблетки. Такая доза позволяет эффективно предотвращать тромбозы и достаточно безопасна для желудка. При регулярном приеме аспирина (ацетилсалициловой кислоты) более высоких доз существует вероятность развития эрозий и язв желудка.

Поскольку пациентам со стенокардией необходим в качестве лечения постоянный прием аспирина, были разработаны специальные, более безопасные, формы для длительного приема.

 

Кардиомагнил (аспирин + гидроокись магния)

Кардиомагнил (аспирин + гидроокись магния) 75 и 150 мг. Гидроксид магния, входящий в состав таблетки, стимулирует образование в стенке желудка больного стенокардией специальных защитных веществ, препятствующих образованию язв и эрозий.

 

Аспирин в кишечно-растворимой оболочке (АспиринКардио 100 мг, ТромбоАсс 50 и 100 мг, КардиАСК 50 мг и т.д.). Специальная оболочка не позволяет таблетке растворяться в желудке, всасывание аспирина происходит в кишечнике. Важно: такие таблетки нужно принимать целиком, нельзя ломать и разжевывать (иначе вы повредите оболочку и защитный эффект пропадет)!

 

Тиенопиридины (клопидогрель, празугрель, тиклопидин)

Тиенопиридины (клопидогрель, празугрель, тиклопидин) – обладают очень выраженным антиагрегантным эффектом, в сотни раз более сильным, чем у аспирина. Назначение этих препаратов (как правило, совместно с аспирином) необходимо в случаях, когда риск тромбоза очень высок: нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром («прединфарктные состояния»), острый инфаркт миокарда и операции на сосудах сердца (стентирование, аорто-коронарное шунтирование и т.д.).

 

Тиенопиридины назначают в качестве лечения также тем пациентам, которые не могут принимать аспирин из-за непереносимости или противопоказаний.

Важно: Сообщить врачу, если у вас ранее была язва желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) или эрозивный гастрит, а также нестабильное АД с частыми кризами, подъемами выше 160-170/100 мм рт. ст. Эта информация поможет доктору сделать ваше лечение антиагрегантами безопасным.

Доказано, что регулярный прием антиагрегантов позволяет снизить частоту инфарктов миокарда, инсультов и смерти пациентов со стенокардией до 23% (у каждых 23 человек из 100)!

 

После операций коронарной ангиопластики и стентирования врачи рекомендуют совместный прием аспирина и клопидогреля на определенный срок (от месяца до нескольких лет).

 

Статины

Статины – антиатеросклеротические препараты, снижают уровень «плохого» холестерина крови (общий холестерин, ЛПНП, триглицериды), повышают уровень «хорошего» холестерина (ЛПВП). При длительном приеме препарата в дозе, позволяющей контролировать холестерин на целевом уровне, – способны останавливать рост атеросклеротических бляшек и даже уменьшать их размеры. Целевые уровни холестерина зависят от распространенности атеросклероза в организме и сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет). Спросите у вашего врача, какие целевые уровни должны быть у вас и не реже 4-х раз в год контролируйте эффективность лечения (анализ крови на холестерин и липиды).

 

Привыкания к статинам и развития зависимости нет, лечение статинами должно проводиться постоянно. Если вы самостоятельно прекратили прием, то уже через один месяц после прекращения приема препарата уровень липидов крови возвращается к исходному.

 

Статины способны снижать риск развития инфаркта миокарда и инсульта до 30-40% (у каждых 30-40 человек из 100), причем у диабетиков этот эффект более выражен! То, что статины спасают жизни, стало известно после проведения нескольких крупных исследований, в которых участвовали тысячи и десятки тысяч больных стенокардией, сахарным диабетом, периферическим атеросклерозом.

 

Сегодня статины рекомендуют для лечения не только пациентам со стенокардией, но и людям без ИБС, с несколькими факторами риска, для профилактики атеросклероза, инфаркта и инсульта.

 

В России зарегистрированы четыре препарата этой группы: симвастатин (Зокор), розувастатин (Крестор), аторвастатин (Липримар) и флувастатин (Лескол).

 

Как принимать статины

Принимают статины в вечернее время (перед сном). Есть препараты, которые можно принимать в любое время суток. Возможна тошнота, нарушения стула. Не рекомендуют назначение статинов лицам с активными заболеваниями печени, в период беременности и кормления грудью. Очень редкий нежелательный эффект – боли в мышцах. Если вы начали прием препарата и заметили болезненность во всех мышцах тела – обязательно сообщите вашему врачу, чтобы избежать нежелательных осложнений.

 

Если вы плохо переносите статины или прием максимальной терапевтической дозы не позволяет добиться контроля уровня липидов, то возможно снижение дозы и присоединение ингибитора всасывания холестерина – эзетимиба. Также ваш врач может порекомендовать для лечения использование других гиполипидемических препаратов: фибратов, никотиновой кислоты замедленного высвобождения.

 

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы – уменьшают частоту сердечных сокращений (пульса), за счет этого снижается выполняемая сердцем работа и потребность сердечной мышцы (миокарда) в кислороде, улучшается кровоснабжение сердца, уменьшается число приступов стенокардии и увеличивается переносимость физических нагрузок.

 

Бета-блокаторы предотвращают и лечат нарушения сердечного ритма (аритмии). Это особенно важно после перенесенного инфаркта миокарда, когда аритмия часто становится жизнеугрожающей. Регулярный прием бета-блокаторов позволяет предотвратить смерть больных, перенесших инфаркт, до 40% (у каждых 40 человек из 100!). Поэтому их рекомендуют назначать всем больным после инфаркта, при отсутствии противопоказаний.

 

Бета-блокаторы нормализуют артериальное давление. У большинства больных стенокардия сочетается с артериальной гипертонией, в этом случае прием бета-блокатора «убивает двух зайцев» – лечим гипертонию и стенокардию одновременно.

 

Некоторые бета-блокаторы доказали свою способность предотвращать развитие сердечной недостаточности. К ним относятся метапролола сукцинат (БеталокЗОК), бисопролол (Конкор), небивалол (Небилет), карведилол (Дилатренд). Этот эффект, так же, как и все вышеперечисленные, возможен только при регулярном длительном приеме препарата.

 

Как принимать бета-блокаторы

Принимают бета-блокатор ежедневно, в утренние часы (препараты пролонгированного действия, около 24 часов) или два раза в день (утром и вечером). Доза бета-блокатора подбирается индивидуально. Считается, что доза эффективна, если ваш пульс на фоне приема препарата в покое составляет 50-60 ударов в минуту. В этом случае проявляются все лечебные эффекты препарата.

 

Не следует резко прекращать прием бета-блокатора – в первые дни рефлекторно ваш пульс может резко участиться и самочувствие ухудшится. У тех пациентов со стенокардией, которые принимают бета-блокатор для удержания правильного ритма и профилактики аритмии, после отмены могут возобновиться перебои в работе сердца.

 

Нежелательные эффекты бета-блокаторов характерны в основном для некардиоселективных препаратов (например, снижение потенции), а у современных высококардиоселективных – проявляются редко, как правило, с увеличением дозы. Нежелательно назначение бета-блокаторов пациентам с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких ХОБЛ), атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз).

 

Анагонисты кальция

Анагонисты кальция – способны расширять сосуды сердца, увеличивая поступление крови к сердечной мышце (миокарду), за счет этого уменьшается количество приступов стенокардии. Разделяют на три основные группы, имеющие характерные особенности.

 

Препараты из группы дигидропиридиновых антагонистов кальция (нифедипин) могут назначаться вместе с бета-блокаторами, или вместо бета-блокаторов (при непереносимости или противопоказаниях к последним). Первые поколения (нифедипин) увеличивают частоту сердечных сокращений, поэтому таблетки короткого действия (нифедипин 10 мг) принимать при стенокардии запрещено. Существуют специальные пролонгированные формы (осмо-адалат, коринфар-ретард, нифекард), содержащие от 20 до 60 мг нифедипина. Третье поколение препаратов (амлодипин, фелодипин) практически не увеличивает частоту пульса и принимается один раз в сутки.

 

Препараты из группы верапамила и дилтиазема снижают частоту сердечных сокращений, совместный прием с бета-блокаторами противопоказан из-за риска брадикардии и др. осложнений. Доказано, что регулярный прием антагонистов кальция способен снизить частоту инсультов.

 

Ингибиторы If-каналов (кораксан)

Ингибиторы If-каналов, единственным представителем на сегодняшний день является ивабрадин (кораксан). Препарат способен снижать частоту сердечных сокращений (пульса), за счет этого уменьшается число приступов стенокардии. В отличие от бета-блокаторов, этот ингибитор эффективен только при синусовом ритме, не влияет на нарушения сердечного ритма и артериальное давление, является симптоматическим препаратом (устраняет симптомы болезни). Влияние на прогноз пока не доказано (проводятся исследования). Ингибитор может назначаться вместо бета-блокаторов (при непереносимасти или противопоказаниях к последним) или вместе с бета-блокаторами, для достижения целевого значения ЧСС (50-60 ударов в минуту).

 

Как принимать кораксан

Кораксан принимают по 2,5-5-7,5 мг 2 раза в день (утром и вечером). Не рекомендовано назначение ивабрадина, если:

ЧСС в покое ниже 60 уд/мин (до начала лечения), выраженная артериальная гипотензия (сАД – ниже 90 мм рт.ст. и дАД – ниже 50 мм рт.ст.), имеет место тяжелая печеночная недостаточность, диагностирован синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада или АV блокада III степени, постоянная форма фибрилляции предсердий, хроническая сердечная недостаточность III-IV стадии по классификации NYHA (еще недостаточно клинических данных), имплантирован искусственный водитель ритма.

 

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) – при стенокардии назначаются для профилактики развития сердечной недостаточности. Поэтому дозы препаратов, как правило, ниже, чем при лечении гипертонии. Если после перенесённого ИМ у вас появились симптомы сердечной недостаточности или врачи выявили нарушение функции ЛЖ, добавление к терапии ИАПФ позволит существенно снизить риск смерти и вероятность повторного ИМ. Доказан эффект таких препаратов, как рамиприл, трандолаприл, зофеноприл, эналаприл. При плохой переносимости этих препаратов возможна замена на антагонисты рецепторов ангиотензина.

 

ИАПФ могут назначаться при стенокардии и без инфаркта в анамнезе – доказана их способность замедлять прогрессирование атеросклероза. Доказан эффект препаратов рамиприл и периндоприл.

 

Нитраты

Нитраты – применяют для снятия ангинозной боли при стенокардии уже более 100 лет! Являются симптоматическими (обезболивающими) препаратами, не влияют на смертность и продолжительность жизни. Эффект нитратов заключается в кратковременном расширении сосудов, кровоснабжающих сердце.

 

Существует множество форм выпуска нитратов, для различных ситуаций. Например – нитраты короткого действия, нитроглицерин в виде сублингвальных таблеток (под язык), спрей (Изокет, Нитроминт и т.д.) для быстрого снятия приступа стенокардии. Моментально снимают боль, действуют 10-15 минут. Используются не только для купирования уже возникшего приступа, но и для его предотвращения (например, перед началом физической нагрузки или в других ситуациях, в которых, по Вашему мнению, может развиться приступ стенокардии). Способны кратковременно резко снизить артериальное давление.


Правила использования нитроглицерина короткого действия:

  • Сядьте или прилягте. Примите нитроглицерин (положите под язык таблетку или распылите препарат под языком). Вы можете принять 1-3 дозы нитроглицерина, между дозами обязательно должен быть перерыв около 5 минут.
  • Сообщите окружающим, что у вас приступ, и вы плохо себя чувствуете.
  • Если боль не прекратилась через 15 минут, вызовите скорую помощь.

 

Нитраты умеренной продолжительности действия (нитросорбит, изосорбида мононитрат и динитрат 20 и 40 мг, т.д.) действуют несколько часов (до 6 ч) и применяются для профилактики приступов стенокардии. Как правило, такие формы нитратов назначаются 2-3 раза в день. Помните – если нитраты поступают в ваш организм непрерывно, то через несколько дней чувствительность ваших сосудов к нитроглицерину значительно снизится и препарат перестанет предотвращать приступы стенокардии. Поэтому при лечении нитратами средней длительности действия необходимы «безнитратные промежутки» до 6-8 часов. Ваш врач назначит вам прием препарата на утро и день (до 17.00), или на день и вечер, и т.д. Избежать развития толерантности к нитратам позволят нитраты пролонгированного действия (ретардные формы нитратов, 50 мг). Такие препараты принимаются один раз в сутки, действие продолжается до 10 часов, обеспечивая необходимые промежутки для восстановления чувствительности сосудов.

Помните: Нитраты длительного действия не могут являться основным методом лечения! Рекомендуется назначение нитратов только в том случае, если Вы принимаете основные группы препаратов в эффективной дозе, но у Вас сохраняются приступы стенокардии. Короткодействующие нитраты – используются по требованию.

Прием нитратов сравнительно часто связан с появлением побочных эффектов (в первую очередь, головной боли), развитием привыкания (толерантности) к лекарству при регулярном приеме, возможностью возникновения синдрома «рикошета» при резком прекращении поступления препарата в организм.

 

www.sibmedport.ru

Патофизиология, классификация и причины возникновения стенокардии

  • Стабильная – имеет четыре функциональных класса.
  • Нестабильная – первичная, прогрессирующая, стенокардия покоя, постинфарктная.
  • Вариантная.
  • Независимо от вида данной патологии можно выделить основные причины  ее возникновения:
  • Ожирение различных степеней.
  • Наличие вредных привычек, в частности курение.
  • Уровень холестерина в крови, превышающий допустимую норму.
  • Наличие эндокринных заболеваний, которые развиваются в результате недостаточного количества гормона инсулина.
  • Существенное эмоциональное или нервное перенапряжение, пережитый стресс.
  • Постоянное стрессовое состояние.
  • Малоподвижный образ жизни.
  • Стойкое повышенное давление.
  • Увеличенная норма ПТИ, ТВ, АЧТВ и МНО.
  • При наличии предрасположенности к тромбозам и тромбофлебитам.
  • Метаболический синдром.

Симптоматика заболевания

  • Локализация болевых ощущений за грудной клеткой.
  • Боль давящая, режущая с ощущением инородного предмета в груди.
  • В большинстве случаев боль отдает в левую сторону, но встречаются случаи когда болевые ощущения проявляются с правой стороны.
  • Наличие отдышки.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Слабость, тошнота обильное потоотделение.
  • Наличие отдышки и на вдохе, и на выдохе, в результате неполноценного расслабления миокарда.
  • Стремительная и существенная  утомляемость, независимо от интенсивности нагрузки на организм.
  • Рекомендуется при малейшем подозрении на наличие симптомов, характерных для стенокардии немедленно обратиться к врачу для установления точного диагноза.

Ни в коем случае нельзя игнорировать  стенокардические приступы, так как при несвоевременном обращении к врачу может развиться более сложные патологии сердца.

Лечение стенокардии: обследование и основные принципы медикаментозной терапии

  • Диагностическое
  • Лабораторное
  • Инструментальная диагностика
  • Консультации узких специалистов
  • Консервативная, состоит из медикаментозного лечения и физеопроцедур.
  • Хирургическая – проведение реваскуляризации для обеспечения полноценного кровоснабжения.
  • Альтернативная – применение народных методов.
  • На начальной стадии определения и своевременном установления диагноза, назначается только медикаментозная терапия.
  • Основные принципы медикаментозного лечения и употребление характерных препаратов.
  • Уменьшение воздействия на сердечную мышцу, обеспечивая уменьшение количества потребляемого кислорода. Наиболее рациональное использование таблеток бета-блокаторов и ингибиторов АПФ, понижающих артериальное давление и периодичность сокращения миокарда (Бисапролол, Метапролол).
  • Блокирование прогрессирования атеросклероза, поддержание в стабильной обстановке присутствующих образований в стенках кровеносных сосудов и предотвращение появления новых бляшек. Для реализации данного лечения используют сатины, жирные кислоты омега -3, фибриаты в таблезированной форме. Они снижают концентрацию липидов и улучшают метаболические процессы в организме (Симвастин, Аторвастин).
  • В профилактических целях во избежание образования в коронарных сосудах и артериях тромбов применяются антиагрегантные средства (Периндоприл, Лизиноприл).
  • Для профилактики образования спазмов в коронарных артериях назначаются медикаменты антагонистов кальция (Дилтиазем, Верапамил).
  • Обеспечение купирования спазма коронарных сосудов делается за счет приема препаратов, которые входят в группу нитратов (Нитроглицерин, Изосорбит).

Лекарственная терапия: нитроглицерин, аспирин, клопидогрель

  • Нитроглицерин. Относится к группе препаратов нитратов, которые делают сосуды значительно шире и ликвидируют стенокардические припадки. Боль, проявляющаяся в районе расположения сердца, вызвана  недостатком количества крови и снабжением кислорода, снижаются за счет лечебных свойств нитроглицерина, расширяющего сосуды и коронарные артерии.
  • В профилактических целях нитроглицерин применяют не только для ликвидации приступа, но и перед нагрузкой, провоцирующей его. Больным с хронической формой стенокардии систематическое употребление данного препарата помогает вести полноценную жизнь, наполненную активными событиями.
  • Для ликвидации сердечного приступа нитроглицерин принимается в позе сидя либо лежа. Это связано со способностью препарата резко уменьшать давления крови, поэтому не рекомендуется его прием, стоя во избежание потери сознания. При появлении начальной симптоматики в момент ведения автомобиля рекомендуется немедленно остановиться и принять препарат из группы нитратов, которым является нитроглицерин.
  • Субъективное ощущение нарушения положения тела
  • Появление жара
  • Мигрень
  • Приступы тошноты
  • Жжение в подъязычной области ротовой полости

Медикаментозное лечение стенокардии при помощи бета – блокаторов и блокаторов кальциевых каналов

  • Слабость
  • Головокружение
  • Расстройство сна
  • Сбор жидкости в тканях организма
  • Отдышка и осложненное дыхание
  • Замедление частоты пульса
  • Покраснение кожных покровов лица
  • Артериальная гипотензия
  • Развитие сердечной недостаточности
  • Тошнота, рвота
  • Транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз в плазме
  • Мигрень
  • Чрезмерная утомляемость и возбудимость
  • Аллергическая сыпь

morehealthy.ru