Нижнепредсердный ритм на экг

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета ТулГУ

составлена д.м.н., проф. Ю.Л. Веневцевой

Перед анализом ЭКГ оценивают условия ее регистрации: наличие последовательной записи 12 отведений, стандартного милливольта, равного 10 мм, отсутствие (или наличие) "наводок" от переменного тока, мышечной дрожи исследуемого. Некачественная запись может затруднить анализ ЭКГ.

Высоту зубцов ЭКГ измеряют в мм от уровня изоэлектрической (нулевой) линии, продолжительность — в с (измеряют в мм и умножают на 0,02, зная, что 1 мм пленки при скорости движения 50 мм/с соответствуют 0,02 с).

Продолжительность зубца P (от его начала до окончания), интервала P-Q (от начала P до начала QRS) и комплекса QRS (от его начала до его окончания) измеряют во II отведении или в том отведении, где они представляются наибольшими. Для анализа ЭКГ используют циркуль или прозрачную линейку.

Частоту ритма определяют обычно по II отведению ЭКГ. При правильном ритме сначала измеряют продолжительность одного электрического цикла желудочков, т.е. продолжительность одного интервала R-R — интервала между вершинами двух соседних зубцов R в с.

Далее частоту сердечных сокращений определяют по формуле:

60 (с)

ЧСС в 1 мин. = ———————

R-R (с)

При выраженной аритмии вычисляют среднюю продолжительность интервала R-R из имеющихся во II отведении числа циклов и на ее основе определяют среднюю частоту сердечных сокращений. При независимом ритме предсердий и желудочков частоту их сокращений подсчитывают отдельно.

Расшифровку ЭКГ начинают с определения основого ритма сердца — основного водителя ритма желудочков. При этом устанавливают:

А. Синусовый ритм. Основной ритм определяют как синусовый, если все (или большинство) комплексов QRS связаны определенными интервалами P-Q с предшествующими им зубцами P синусового генеза (синусовые P могут быть обычного вида или с признаками гипертрофии предсердий, но обязательно положительные во II отведении).

Б. Нижнепредсердный ритм устанавливают, если во II отведении (обычно и в III, и в отв. AVF) комплексам QRS предшествуют не положительные, а отрицательные (т.н. ретроградные) зубцы P.

В. Трепетание предсердий констатируют при наличии вместо зубцов P волн трепетания предсердий (волн F), следующих в правильном частом (200-400 в мин.) ритме. Волны F одинаковой конфигурации, переходят друг в друга без изоэлетрического интервала (часто напоминают зубья пилы) в отведении II, III AVF.

Г. Фибриляляцию (мерцание) предсердий устанавливают по наличию вместо зубцов P волн мерцания (волн f) в сочетании с неправильным ритмом QRS. Волны f лучше всего видны в отведении V1 или V2, в также во II, III и AVF. В отличие от волн трепетания, волны мерцания предсердий обычно аритмичны, меняющейся конфигурации и обычно более мелкие.

Д. Атриовентрикулярный ритм (ритм из атриовентрикулярного (АВ) соединения, узловой ритм) — на ЭКГ видны только следующие в правильном ритме узкие (менее 0,12 с) QRS, либо если после узких QRS на интервале S-T определяются ретроградные (отрицательные во II, III и AVF отв.) зубцы P, отражающие возбуждение предсердий АВ импульсами; признаков самостоятельной электрической активности предсердий (зубцов P, волн F или f) нет.

Е. Идиовентрикулярный ритм. ИВ (желудочковый) ритм устанавливают по тем же признакам, что и и АВ ритм. Разница однако в том, что при ИВ ритме комплексы QRS уширены до 0,12 с и более.

Ж.Полную атриовентрикулярную блокаду контатируют при наличии на ЭКГ двух независимых ритмов: более частого синусового ритма зубцов P и более редкого АВ или ИВ ритма QRS; при этом зубцы P эпизодически наслаиваются на различные элементы QRS.

Методика дальнейшего анализа ЭКГ зависит от характера основого ритма сердца.

А.МЕТОДИКА АНАЛИЗА ЭКГ ПРИ СИНУСОВОМ РИТМЕ

1.Характеристика ритма: нормальный синусовый ритм, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия (при любом варианте указать частоту ритма).

2. Направление электрической оси сердца: промежуточное (нормальное), отклонение влево (умеренное, резкое), отклонение вправо (умеренное, резкое). неопределенное.

3. Положение сердца в грудной клетке ( переходная зона – не смещена, правый или левый желудочек кпереди, верхушка кпереди, кзади).

4. Вольтаж ЭКГ – нормальный, снижен в стандартных или грудных отведениях.

5 Признаки гипертрофии предсердий: нет, левого, правого, обоих.

6. Неполная атриовентрикулярная блокада: нет, 1 степени, 2 степени (тип 1, тип 2).

7.Экстрасистолия: нет, предсердная, атривентрикулярная, желудочковая, аллоритмия: нет, бигеминия, тригеминия, квадригеминия.

8.Блокада ножек пучка Гиса: нет, блокада левой ножки, правой ножки пучка Гиса.

9 .Признаки гипертрофии желудочков: нет, левого, правого, обоих.

10. Признаки некроза миокарда: нет, задней стенки левого желудочка, передне-перегородочной области, верхушки левого желудочка, боковой стенки левого желудочка.

11. Признаки ишемии миокарда: нет, задней стенки, передне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки левого желудочка.

1.ХАРАКТЕРИСТИКА РИТМА. Нормальным считают правильный (регулярный) синусовый ритм с частотой от 60 до 90 в мин. Ритм с частотой более 90 определяют как синусовую тахикардию, менее 60 в мин. — как синусовую брадикардию. Неправильный ритм с колебаниями продолжительности интервалов R-R в различных циклах более 0,10 с обозначают как синусовую аритмию. При этом: если разница R-R от 0,10 до 0,20 с — умеренная син.аритмия, 0,20-0,30 с — выраженная и свыше 0,31 с — резко выраженная син.аритмия.

Если ритм нерегулярный и интервалы RR варьируют, то обращают внимание на форму зубца P: если его амплитуда после длинной диастолы уменьшается, а после короткой — увеличивается, то имеет место миграция суправентрикулярного водителя ритма (МВР), чаще всего — по предсердиям. Данное нарушение ритма встречается чаще у практически здоровых лиц (например, у спортсменов), чем в клинике, и указывает на неустойчивость вегетативной регуляции.

Клиническая оценка: в норме у здоровых людей наблюдается умеренная или выраженная (особенно при брадикардии) синусовая аритмия. При синусовой тахикардии, особенно у вегетатативно лабильных лиц, вариабельность R-R уменьшается. Отсутствие вариабельности интервалов RR (менее 0,08 с) при нормальном ритме или при брадикардии считается признаком снижения функциональных резервов и, например, при остром инфаркте миокарда прогностически неблагоприятно.

2. ОРИЕНТАЦИЮ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА определяют путем сравнения суммарного вольтажа (алгебраическая сумма комплекса QRS в I, II и III отведениях. При наличии отрицательных QRS (алгебраическая сумма) во всех этих трех отведениях констатируют неопределенное положение ЭОС.

Если инверсии ЭОС нет, то из анализа исключают отведение с наименьшим вольтажом QRS (III или I) и в дальнейшем анализируют только I и II, либо только II и III отведения.

При исключении III отв., если QRS I<QRS II — промежуточное или нормальное положение ЭОС. Если QRS I >QRS II — то ЭОС отклонена влево (умеренное, если QRS II положительный и выраженное, если QRS II отрицательный). При исключении I отведения констатируют отклонение ЭОС вправо (умеренное, если QRS III < QRS II или резкое, если QRS III>QRS II).

3. Положение сердца (повороты вокруг продольной или сагиттальной оси) определяют по отведению с «эквифазным» ORS (R=S). В норме это V3-V4. Если переходная зона находится в отведении V2 — то левый желудочек повернут кпереди вокруг продольной оси. Если в отв. V5 – то правый желудочек кпереди. Если в I, II, III отв. имеется зубец Q – то верхушка кпереди, если везде имеется выраженный S – верхушка кзади.

Повороты сердца надо учитывать при диагностике гипертрофии желудочков: если переходная зона сдвинута влево (V2) или вправ (V3) – то критерии гипертрофии желудочков применяют с осторожностью.

4.ВОЛЬТАЖ ЭКГ определяют как нормальный, если в стандартных отведениях хотя бы один зубец из комплекса QRS больше 5 мм, а в грудных – больше 7 мм. Снижение вольтажа чаще наблюдается при кардиосклерозе, однако может стречаться у лиц с ожирением и при повороте сердца верхушкой кзади.

5. ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ определяют по зубцу Р. Гипертрофию левого предсердия устанавливают по наличию уширенных и двухгорбых P в отведении I, II, AVL, V5-V6 и увеличению отрицательной фазы зубца P в отведении V1, превышающей по длительности положительную фазу; гипертрофию правого предсердия — по наличию высокого с тенденцией к заострению P II, III, AVF и увеличению положительной фазы P в отведении V1 (V2).

Гипертрофия (дилатация, повышение электрической активности) левого предсердия встречается при митральном стенозе и других приобретенных пороках сердца, при миокардитическом или атеросклеротическом кардиосклерозе, гипертонической болезни (ГБ) и т.д.

Признаки гипертрофии правого предсердия указывают на повышение электрической активности правых отделов сердца (при врожденных и приобретенных пороках сердца, у пациентов с легочной патологией).

6.НЕПОЛНУЮ АВ БЛОКАДУ устанавливают по интервалам P-Q. При наличии стабильно удлиненных P-Q (свыше 0,21 с у взрослых, 0,16 с у подростков и 0,14 с у детей до 7 лет) констатируют неполную АВ блокаду 1 степени (замедление АВ проводимости).

Если встречаются отдельные P, после которых выпадает QRST, констатируют неполную АВ блокаду 2I степени. Если при этом интервал P-Q постепенно возрастает и выпадение отмечается после самого продолжительного из них, то это АВ блокада 2 степени 1 типа (Mobitz 1). Если выпадение QRS наступает "внезапно", без дополнительного удлинения QRS — то это АВ блокада 2 степени 2 типа (Mobitz 2).

Клиническая оценка: наличие неполной АВ блокады может указывать на миокардит (в том числе и ревматический, особенно, если нарушение проводимости появилось синхронно с другими его признаками); являться признаком хронического физического перенапряжения у спортсменов. Клиническая значимость АВ блокады 2 степени более серьезна, хотя в некоторых случаях она может встречаться и лиц без признаков органического поражения сердца.

7.ЭКСТРАСИСТОЛИЮ определяют по эпизодическому появлению отдельных преждевременных циклов, пауза после которых несколько удлинена. Если ЭС начинается с зубца P, ее считают предсердной, с узкого (менее 0,12 с) комплекса QRS — атриовентрикулярной, с широкого (более 0,12 с) QRS — желудочковой.

Определение топики возникновения ЭС: если в отведении V6 экстрасистолический комплекс похож на таковой при блокаде левой ножки пучка Гиса, то ЭС возникла в правом желудочке; если в отведении V1 ЭС напоминает графику ЭКГ при блокаде правой ножки п.Гиса, то она возникла в левом жулудочке.

Если во всех грудных отведениях ЭС-комплексы направлены вверх, то ЭС из базальных отделов, если вниз — то из верхушки.

Если ЭС является каждый второй цикл — то это бигеминия, каждый третий — тригеминия, четвертый — квадригеминия. Если графика ЭС в одном отведении варьирует, то это политопная экстрасистолия.

Если встречается подряд несколько ЭС (обычно 2-3) — то это групповая ЭС, она обычно свидетельствует об органическом поражении миокарда.

По частоте: редкие — несколько (до 4-5 в мин), частые — если одна ЭС приходится на 9 нормальных циклов или чаще.

С клинической точки зрения, особенно в детском возрасте, более благоприятными являются суправентрикулярные ЭС. Экстрасистолия может встречаться как у лиц без органического поражения сердца (особенно при наличии признаков вегетативной неустойчивости), так и указывать на наличие серьезной патологии. Появление ЭС в остром периоде инфаркта миокарда — всегда очень прогностически серьезный симптом.

8 .БЛОКАДУ НОЖКИ (ВЕТВИ) ПУЧКА ГИСА устанавливают, если комплексы QRS расширены не менее чем до 0,12 с. Если при этом QRS V1 положительный, констатируют блокаду правой ножки п.Гиса, если QRS в V1 отрицательный — блокаду левой ножки п.Гиса.

Блокада левой ножки п.Гиса всегда указывает на наличие органических изменений в миокарде. Блокада правой ножки в отдельных случаях может встречаться и у практически здоровых лиц.

Если найдена блокада ножки п.Гиса, на этом анализ ЭКГ заканчивайте.

9. ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ (ДИЛАТАЦИИ) ЖЕЛУДОЧКОВ устанавливают по комплексам QRSТ. Если увеличен вольтаж в левых грудных отведениях (свыше 22 мм), QRS V5-6>QRS V4 и/или сочетается с тенденцией к депрессии S-T и отрицательном Т в этих отведениях, констатируют признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). При положительном QRS в V1 в сочетании с тенденцией к депрессии SТ и отрицательном T в этих отведениях констатируют признаки гипертрофии правого желудочка (ПЖ), тогда в отведении V5-V6 наблюдается глубокий S.

Признаки гипертрофии ЛЖ обычно выявляются у пациентов с ГБ, атеросклеротическим кардиосклерозом, в отдельных случаях у пациентов с ожирением из-за горизонтального положения ЭОС; ПЖ — чаще при врожденных пороках сердца из-за перегрузки правых отделов.

10 .ПРИЗНАКИ НЕКРОЗА МИОКАРДА определяют по наличию патологического Q (расширенного до 0,03 с и более или глубокого Q, составляющего более 1/3 R в соответствующем отведении — чаще III и AVF или I и AVL); а также QS-формы комплекса QRS, которые в острой стадии инфаркта миокарда сочетаются с элевацией S-T и формированием "коронарных" (т.е. глубоких отрицательных Т).

Локализацию некроза устанавливают по отведениям, в которых определяются патологические Q или QS: III, AVF (может быть и во II отв.) — задняя (диафрагмальная, или нижняя) стенка ЛЖ; V2-3 — передне-перегородочная область; V4 — верхушка; V5-V6 (I, AVL) — боковая стенка ЛЖ.

Следует помнить, что у лиц с гиперстенической конституцией может быть глубокий (но не уширенный) Q в третьем отведении, уменьшающийся в отведении AVF или исчезающий при глубоком вдохе; а у детей глубина отрицательного зубца Q в III отведении может достигать 11 мм, что не является признаком некроза миокарда, а может указывать на интоксикацию из очагов хронической инфекции.

В клинической практике указывают на наличие рубцовых изменений в соответствующей области, если у пациента инфаркт миокарда отмечался в анамнезе; или о подозрении на наличие признаков некроза миокарда при острой клинике ИМ.

Если найдены признаки некроза миокарда, на этом анализ ЭКГ заканчивайте.

11.ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ МИОКАРДА устанавливают при наличии коронарных Т или элевации (реже) или депрессии (чаще) на 0,5 мм и более S-T в двух или более отведениях, отражающих либо заднюю стенку (II, III, AVF) либо различные отделы передне-боковой стенки (V2-V6, I, AVL) ЛЖ.

Эту картину ЭКГ надо дифференцировать с синдромом ранней реполяризации желудочков сердца (СРРЖ), при котором наблюдается подъем S-T на 0,5-4 мм не менее чем в двух отведениях, начинающийся с точки или волны соединения на нисходящем колене зубца R в сочетании с высоким положительным или отрицательным T в этих же отведениях. СРРЖ, как правило, является вариантом нормальной ЭКГ, указывает на состояние функционального напряжения и чаще встречается у спортсменов, у лиц с признаками вегето-сосудистой дистонии, работников физического труда, а также у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

12.УКОРОЧЕНИЕ ИНТЕРВАЛА P-Q (менее 0,12 с у взрослых и 0,10 с — у детей) может наблюдаться при СРРЖ, феномене CLC или феномене (синдроме) WPW.

При феномене CLC укорочение PQ не сопровождается изменением графики QRS, обычно встречается у лиц без органического поражения миокарда и может являться признаком повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

При феномене WPW (выявляемом в 0,12-0,18% случаев) наблюдается расширение QRS за счет дельта-волны на восходящем колене QRS, а графика QRS становится сходной с выявляемой при блокадой ножек пучка Гиса.

Синдром WPW подразумевает наличие пароксизмальных нарушений ритма сердца (пароксизмальной тахикардии).

АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета ТулГУ

составлена д.м.н., проф. Ю.Л. Веневцевой

Перед анализом ЭКГ оценивают условия ее регистрации: наличие последовательной записи 12 отведений, стандартного милливольта, равного 10 мм, отсутствие (или наличие) "наводок" от переменного тока, мышечной дрожи исследуемого. Некачественная запись может затруднить анализ ЭКГ.

Высоту зубцов ЭКГ измеряют в мм от уровня изоэлектрической (нулевой) линии, продолжительность — в с (измеряют в мм и умножают на 0,02, зная, что 1 мм пленки при скорости движения 50 мм/с соответствуют 0,02 с).

Продолжительность зубца P (от его начала до окончания), интервала P-Q (от начала P до начала QRS) и комплекса QRS (от его начала до его окончания) измеряют во II отведении или в том отведении, где они представляются наибольшими. Для анализа ЭКГ используют циркуль или прозрачную линейку.

Частоту ритма определяют обычно по II отведению ЭКГ. При правильном ритме сначала измеряют продолжительность одного электрического цикла желудочков, т.е. продолжительность одного интервала R-R — интервала между вершинами двух соседних зубцов R в с.

Далее частоту сердечных сокращений определяют по формуле:

60 (с)

ЧСС в 1 мин. = ———————

R-R (с)

При выраженной аритмии вычисляют среднюю продолжительность интервала R-R из имеющихся во II отведении числа циклов и на ее основе определяют среднюю частоту сердечных сокращений. При независимом ритме предсердий и желудочков частоту их сокращений подсчитывают отдельно.

Расшифровку ЭКГ начинают с определения основого ритма сердца — основного водителя ритма желудочков. При этом устанавливают:

А. Синусовый ритм. Основной ритм определяют как синусовый, если все (или большинство) комплексов QRS связаны определенными интервалами P-Q с предшествующими им зубцами P синусового генеза (синусовые P могут быть обычного вида или с признаками гипертрофии предсердий, но обязательно положительные во II отведении).

Б. Нижнепредсердный ритм устанавливают, если во II отведении (обычно и в III, и в отв. AVF) комплексам QRS предшествуют не положительные, а отрицательные (т.н. ретроградные) зубцы P.

В. Трепетание предсердий констатируют при наличии вместо зубцов P волн трепетания предсердий (волн F), следующих в правильном частом (200-400 в мин.) ритме. Волны F одинаковой конфигурации, переходят друг в друга без изоэлетрического интервала (часто напоминают зубья пилы) в отведении II, III AVF.

Г. Фибриляляцию (мерцание) предсердий устанавливают по наличию вместо зубцов P волн мерцания (волн f) в сочетании с неправильным ритмом QRS. Волны f лучше всего видны в отведении V1 или V2, в также во II, III и AVF. В отличие от волн трепетания, волны мерцания предсердий обычно аритмичны, меняющейся конфигурации и обычно более мелкие.

Д. Атриовентрикулярный ритм (ритм из атриовентрикулярного (АВ) соединения, узловой ритм) — на ЭКГ видны только следующие в правильном ритме узкие (менее 0,12 с) QRS, либо если после узких QRS на интервале S-T определяются ретроградные (отрицательные во II, III и AVF отв.) зубцы P, отражающие возбуждение предсердий АВ импульсами; признаков самостоятельной электрической активности предсердий (зубцов P, волн F или f) нет.

Е. Идиовентрикулярный ритм. ИВ (желудочковый) ритм устанавливают по тем же признакам, что и и АВ ритм. Разница однако в том, что при ИВ ритме комплексы QRS уширены до 0,12 с и более.

Ж.Полную атриовентрикулярную блокаду контатируют при наличии на ЭКГ двух независимых ритмов: более частого синусового ритма зубцов P и более редкого АВ или ИВ ритма QRS; при этом зубцы P эпизодически наслаиваются на различные элементы QRS.

Методика дальнейшего анализа ЭКГ зависит от характера основого ритма сердца.

А.МЕТОДИКА АНАЛИЗА ЭКГ ПРИ СИНУСОВОМ РИТМЕ

1.Характеристика ритма: нормальный синусовый ритм, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия (при любом варианте указать частоту ритма).

2. Направление электрической оси сердца: промежуточное (нормальное), отклонение влево (умеренное, резкое), отклонение вправо (умеренное, резкое). неопределенное.

3. Положение сердца в грудной клетке ( переходная зона – не смещена, правый или левый желудочек кпереди, верхушка кпереди, кзади).

4. Вольтаж ЭКГ – нормальный, снижен в стандартных или грудных отведениях.

5 Признаки гипертрофии предсердий: нет, левого, правого, обоих.

6. Неполная атриовентрикулярная блокада: нет, 1 степени, 2 степени (тип 1, тип 2).

7.Экстрасистолия: нет, предсердная, атривентрикулярная, желудочковая, аллоритмия: нет, бигеминия, тригеминия, квадригеминия.

8.Блокада ножек пучка Гиса: нет, блокада левой ножки, правой ножки пучка Гиса.

9 .Признаки гипертрофии желудочков: нет, левого, правого, обоих.

10. Признаки некроза миокарда: нет, задней стенки левого желудочка, передне-перегородочной области, верхушки левого желудочка, боковой стенки левого желудочка.

11. Признаки ишемии миокарда: нет, задней стенки, передне-перегородочной области, верхушки, боковой стенки левого желудочка.

1.ХАРАКТЕРИСТИКА РИТМА. Нормальным считают правильный (регулярный) синусовый ритм с частотой от 60 до 90 в мин. Ритм с частотой более 90 определяют как синусовую тахикардию, менее 60 в мин. — как синусовую брадикардию. Неправильный ритм с колебаниями продолжительности интервалов R-R в различных циклах более 0,10 с обозначают как синусовую аритмию. При этом: если разница R-R от 0,10 до 0,20 с — умеренная син.аритмия, 0,20-0,30 с — выраженная и свыше 0,31 с — резко выраженная син.аритмия.

Если ритм нерегулярный и интервалы RR варьируют, то обращают внимание на форму зубца P: если его амплитуда после длинной диастолы уменьшается, а после короткой — увеличивается, то имеет место миграция суправентрикулярного водителя ритма (МВР), чаще всего — по предсердиям. Данное нарушение ритма встречается чаще у практически здоровых лиц (например, у спортсменов), чем в клинике, и указывает на неустойчивость вегетативной регуляции.

Клиническая оценка: в норме у здоровых людей наблюдается умеренная или выраженная (особенно при брадикардии) синусовая аритмия. При синусовой тахикардии, особенно у вегетатативно лабильных лиц, вариабельность R-R уменьшается. Отсутствие вариабельности интервалов RR (менее 0,08 с) при нормальном ритме или при брадикардии считается признаком снижения функциональных резервов и, например, при остром инфаркте миокарда прогностически неблагоприятно.

2. ОРИЕНТАЦИЮ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА определяют путем сравнения суммарного вольтажа (алгебраическая сумма комплекса QRS в I, II и III отведениях. При наличии отрицательных QRS (алгебраическая сумма) во всех этих трех отведениях констатируют неопределенное положение ЭОС.

Если инверсии ЭОС нет, то из анализа исключают отведение с наименьшим вольтажом QRS (III или I) и в дальнейшем анализируют только I и II, либо только II и III отведения.

При исключении III отв., если QRS I<QRS II — промежуточное или нормальное положение ЭОС. Если QRS I >QRS II — то ЭОС отклонена влево (умеренное, если QRS II положительный и выраженное, если QRS II отрицательный). При исключении I отведения констатируют отклонение ЭОС вправо (умеренное, если QRS III < QRS II или резкое, если QRS III>QRS II).

3. Положение сердца (повороты вокруг продольной или сагиттальной оси) определяют по отведению с «эквифазным» ORS (R=S). В норме это V3-V4. Если переходная зона находится в отведении V2 — то левый желудочек повернут кпереди вокруг продольной оси. Если в отв. V5 – то правый желудочек кпереди. Если в I, II, III отв. имеется зубец Q – то верхушка кпереди, если везде имеется выраженный S – верхушка кзади.

Повороты сердца надо учитывать при диагностике гипертрофии желудочков: если переходная зона сдвинута влево (V2) или вправ (V3) – то критерии гипертрофии желудочков применяют с осторожностью.

4.ВОЛЬТАЖ ЭКГ определяют как нормальный, если в стандартных отведениях хотя бы один зубец из комплекса QRS больше 5 мм, а в грудных – больше 7 мм. Снижение вольтажа чаще наблюдается при кардиосклерозе, однако может стречаться у лиц с ожирением и при повороте сердца верхушкой кзади.

5. ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ определяют по зубцу Р. Гипертрофию левого предсердия устанавливают по наличию уширенных и двухгорбых P в отведении I, II, AVL, V5-V6 и увеличению отрицательной фазы зубца P в отведении V1, превышающей по длительности положительную фазу; гипертрофию правого предсердия — по наличию высокого с тенденцией к заострению P II, III, AVF и увеличению положительной фазы P в отведении V1 (V2).

Гипертрофия (дилатация, повышение электрической активности) левого предсердия встречается при митральном стенозе и других приобретенных пороках сердца, при миокардитическом или атеросклеротическом кардиосклерозе, гипертонической болезни (ГБ) и т.д.

Признаки гипертрофии правого предсердия указывают на повышение электрической активности правых отделов сердца (при врожденных и приобретенных пороках сердца, у пациентов с легочной патологией).

6.НЕПОЛНУЮ АВ БЛОКАДУ устанавливают по интервалам P-Q. При наличии стабильно удлиненных P-Q (свыше 0,21 с у взрослых, 0,16 с у подростков и 0,14 с у детей до 7 лет) констатируют неполную АВ блокаду 1 степени (замедление АВ проводимости).

Если встречаются отдельные P, после которых выпадает QRST, констатируют неполную АВ блокаду 2I степени. Если при этом интервал P-Q постепенно возрастает и выпадение отмечается после самого продолжительного из них, то это АВ блокада 2 степени 1 типа (Mobitz 1). Если выпадение QRS наступает "внезапно", без дополнительного удлинения QRS — то это АВ блокада 2 степени 2 типа (Mobitz 2).

Клиническая оценка: наличие неполной АВ блокады может указывать на миокардит (в том числе и ревматический, особенно, если нарушение проводимости появилось синхронно с другими его признаками); являться признаком хронического физического перенапряжения у спортсменов. Клиническая значимость АВ блокады 2 степени более серьезна, хотя в некоторых случаях она может встречаться и лиц без признаков органического поражения сердца.

7.ЭКСТРАСИСТОЛИЮ определяют по эпизодическому появлению отдельных преждевременных циклов, пауза после которых несколько удлинена. Если ЭС начинается с зубца P, ее считают предсердной, с узкого (менее 0,12 с) комплекса QRS — атриовентрикулярной, с широкого (более 0,12 с) QRS — желудочковой.

Определение топики возникновения ЭС: если в отведении V6 экстрасистолический комплекс похож на таковой при блокаде левой ножки пучка Гиса, то ЭС возникла в правом желудочке; если в отведении V1 ЭС напоминает графику ЭКГ при блокаде правой ножки п.Гиса, то она возникла в левом жулудочке.

Если во всех грудных отведениях ЭС-комплексы направлены вверх, то ЭС из базальных отделов, если вниз — то из верхушки.

Если ЭС является каждый второй цикл — то это бигеминия, каждый третий — тригеминия, четвертый — квадригеминия. Если графика ЭС в одном отведении варьирует, то это политопная экстрасистолия.

Если встречается подряд несколько ЭС (обычно 2-3) — то это групповая ЭС, она обычно свидетельствует об органическом поражении миокарда.

По частоте: редкие — несколько (до 4-5 в мин), частые — если одна ЭС приходится на 9 нормальных циклов или чаще.

С клинической точки зрения, особенно в детском возрасте, более благоприятными являются суправентрикулярные ЭС. Экстрасистолия может встречаться как у лиц без органического поражения сердца (особенно при наличии признаков вегетативной неустойчивости), так и указывать на наличие серьезной патологии. Появление ЭС в остром периоде инфаркта миокарда — всегда очень прогностически серьезный симптом.

8 .БЛОКАДУ НОЖКИ (ВЕТВИ) ПУЧКА ГИСА устанавливают, если комплексы QRS расширены не менее чем до 0,12 с. Если при этом QRS V1 положительный, констатируют блокаду правой ножки п.Гиса, если QRS в V1 отрицательный — блокаду левой ножки п.Гиса.

Блокада левой ножки п.Гиса всегда указывает на наличие органических изменений в миокарде. Блокада правой ножки в отдельных случаях может встречаться и у практически здоровых лиц.

Если найдена блокада ножки п.Гиса, на этом анализ ЭКГ заканчивайте.

9. ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ (ДИЛАТАЦИИ) ЖЕЛУДОЧКОВ устанавливают по комплексам QRSТ. Если увеличен вольтаж в левых грудных отведениях (свыше 22 мм), QRS V5-6>QRS V4 и/или сочетается с тенденцией к депрессии S-T и отрицательном Т в этих отведениях, констатируют признаки гипертрофии левого желудочка (ЛЖ). При положительном QRS в V1 в сочетании с тенденцией к депрессии SТ и отрицательном T в этих отведениях констатируют признаки гипертрофии правого желудочка (ПЖ), тогда в отведении V5-V6 наблюдается глубокий S.

Признаки гипертрофии ЛЖ обычно выявляются у пациентов с ГБ, атеросклеротическим кардиосклерозом, в отдельных случаях у пациентов с ожирением из-за горизонтального положения ЭОС; ПЖ — чаще при врожденных пороках сердца из-за перегрузки правых отделов.

10 .ПРИЗНАКИ НЕКРОЗА МИОКАРДА определяют по наличию патологического Q (расширенного до 0,03 с и более или глубокого Q, составляющего более 1/3 R в соответствующем отведении — чаще III и AVF или I и AVL); а также QS-формы комплекса QRS, которые в острой стадии инфаркта миокарда сочетаются с элевацией S-T и формированием "коронарных" (т.е. глубоких отрицательных Т).

Локализацию некроза устанавливают по отведениям, в которых определяются патологические Q или QS: III, AVF (может быть и во II отв.) — задняя (диафрагмальная, или нижняя) стенка ЛЖ; V2-3 — передне-перегородочная область; V4 — верхушка; V5-V6 (I, AVL) — боковая стенка ЛЖ.

Следует помнить, что у лиц с гиперстенической конституцией может быть глубокий (но не уширенный) Q в третьем отведении, уменьшающийся в отведении AVF или исчезающий при глубоком вдохе; а у детей глубина отрицательного зубца Q в III отведении может достигать 11 мм, что не является признаком некроза миокарда, а может указывать на интоксикацию из очагов хронической инфекции.

В клинической практике указывают на наличие рубцовых изменений в соответствующей области, если у пациента инфаркт миокарда отмечался в анамнезе; или о подозрении на наличие признаков некроза миокарда при острой клинике ИМ.

Если найдены признаки некроза миокарда, на этом анализ ЭКГ заканчивайте.

11.ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ МИОКАРДА устанавливают при наличии коронарных Т или элевации (реже) или депрессии (чаще) на 0,5 мм и более S-T в двух или более отведениях, отражающих либо заднюю стенку (II, III, AVF) либо различные отделы передне-боковой стенки (V2-V6, I, AVL) ЛЖ.

Эту картину ЭКГ надо дифференцировать с синдромом ранней реполяризации желудочков сердца (СРРЖ), при котором наблюдается подъем S-T на 0,5-4 мм не менее чем в двух отведениях, начинающийся с точки или волны соединения на нисходящем колене зубца R в сочетании с высоким положительным или отрицательным T в этих же отведениях. СРРЖ, как правило, является вариантом нормальной ЭКГ, указывает на состояние функционального напряжения и чаще встречается у спортсменов, у лиц с признаками вегето-сосудистой дистонии, работников физического труда, а также у ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

12.УКОРОЧЕНИЕ ИНТЕРВАЛА P-Q (менее 0,12 с у взрослых и 0,10 с — у детей) может наблюдаться при СРРЖ, феномене CLC или феномене (синдроме) WPW.

При феномене CLC укорочение PQ не сопровождается изменением графики QRS, обычно встречается у лиц без органического поражения миокарда и может являться признаком повышения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

При феномене WPW (выявляемом в 0,12-0,18% случаев) наблюдается расширение QRS за счет дельта-волны на восходящем колене QRS, а графика QRS становится сходной с выявляемой при блокадой ножек пучка Гиса.

Синдром WPW подразумевает наличие пароксизмальных нарушений ритма сердца (пароксизмальной тахикардии).

Б.Методика анализа ЭКГ при нижнепредсердном ритме

1.Характеристика ритма. В зависимости от частоты предсердный ритм расценивают как пассивный или замещающий (50-70 в мин.), ускоренный (71-90 в мин.), непароксизмальную (91-140) или параксизмальную (более 140) тахикардию.

Далее анализ ведут про программе А, включая пункт 2 (гипертрофию предсердий).

Пасивный нижнепредсердный ритм может быть ранним признаком снижения уровня адаптации у здоровых лиц, а ускоренный — может указывать на текущий процесс (миокардит).

lektsia.com

1 Этиология заболевания

Предсердный ритм может появиться в любом возрасте. Такое состояние может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Однако в медицинской практике предсердный ритм все же является временным состоянием.

В некоторых случаях данная патология может носить врожденный характер. Причины такого явления обусловлены нейроэндокринными факторами и изменениями миокарда в утробе. Поэтому у рожденного ребенка в сердце имеются эктопические очаги в предсердиях. Однако такие нарушения встречаются достаточно редко.

Сердечный ритм у детей может отклоняться от нормы по причине заражения вирусом. Состояние больного в этом случае считается тяжелым. Приступы предсердного ритма обостряются при изменении положения тела или в утреннее время.

Частота сердцебиения может изменяться при:

• ревматизме;
• сахарном диабете;
• пороках сердца;
• повышенном сердечном давлении;
• ишемической болезни;
• нейроциркуляторной дистонии.

В некоторых случаях эктопический предсердный ритм диагностируется у абсолютно здоровых людей. Причиной такого состояния выступают внешние раздражители.

Если источник предсердных импульсов перемещается по предсердию, то импульсы исходят из разных отделов органа. Такое состояние в клинической практике называется миграцией ритма. В зависимости от расположения источника изменяется и амплитуда на ЭКГ.

Для мерцательной аритмии характерно хаотичное движение источника импульсов. В этом случае частота сокращений сердца может варьироваться от 350 до 500 ударов в минуту. Такое состояние считается критичным. Без лечения у больного может развиться инфаркт миокарда или инсульт.

2 Характерные проявления

Симптомы предсердного ритма зависят от причины и сопутствующего заболевания. Как таковых специфических проявлений при эктопическом предсердном ритме не наблюдается. Однако можно выделить основные признаки, с появлением которых следует обратиться к врачу.

Приступ нарушения частоты ударов сердца может проявиться неожиданно. Если такое состояние длится в течение нескольких часов, то у больного может появиться головокружение, боль в области груди и одышка. Кроме этого больной испытывает чувство страха и беспокойства. При длительном приступе человек пытается найти положение, при котором ему станет легче. Если приступ не проходит, то состояние больного ухудшается. У него появляется дрожание рук, обильное потоотделение, потемнение в глазах и вздутие живота.

В некоторых случаях больного может мучить тошнота. Появляются частые позывы на опорожнение мочевого пузыря. Такие позывы появляются независимо от того сколько человек выпил жидкости. Больной вынужден посещать туалетную комнату каждые 15-20 минут. Выделяемая моча светлая и прозрачная. Позывы к мочеиспусканию прекращаются после приступа.

В редких случаях во время приступа человек может испытывать позыв на опорожнение кишечника.

Кратковременные приступы могут появляться в ночное время суток.Сбой сердечного ритма может быть вызван плохим сновидением. После приступа человек может ощущать небольшое замирание сердца. Как правило затем биение сердца приходит в норму. Кратковременный приступ может сопровождаться болевыми ощущениями и чувством жара в горле.

Эктопический предсердный ритм у детей может проявляться в виде слабости, бледности кожи, боли в животе, ощущения тревоги, цианозе и одышке.

3 Диагностика патологии

При появлении нарушений сердечного ритма следует обратиться к врачу. Диагностика эктопического предсердного ритма проводится при помощи ЭКГ. При наличии нарушений на электрокардиограмме наблюдается деформация зубца Р и изменение его амплитуды.

В грудных отведениях зубец Р может выражаться в положительном или отрицательном типе. Правопредсердный ритм наблюдается, если зубец Р на ЭКГ имеет отрицательный тип. В данном случае он проявляется в отведениях V1,2,3,4. Нижнепредсердный ритм на ленте ЭКГ определяется отрицательным типом зубца Р в отведениях V1, 2 и VF.

В левом предсердии отклонения зубца Р проявляются в грудных отведениях V2, 3, 4, 5 и 6. А в отведении V1 зубец имеет положительный тип. Такая форма в медицинской практике называется щит и меч.

При левопредсердном ритме, в отличие от правопредсердного, изменений в интервале PQ на ленте ЭКГ не наблюдается. Длительность интервала составляет 0,12 секунд.

Данный способ диагностики проводится в любом возрасте. Изменения направления и амплитуды зубца Р при предсердном ритме также будут отчетливо видны и у детей.

4 Лечебная терапия

Если на ленте ЭКГ были выявлены признаки предсердного ритма, то врачи назначают лечение в зависимости от провоцирующего фактора. Если основное заболевание связано с вегето-сосудистыми расстройствами, то терапия проводится седативными препаратами. В этом случае больному назначают Атропин и Белладонн. При учащенном сердцебиении лечение проводится с помощью Пропранолола, Обзидана и Анаприлина.

При эктопическом предсердном ритме врачи назначают противоаритмические препараты. К этой группе лекарств относится Новокаинамид и Аймалин. Во избежание развития инфаркта миокарда проводится курс лечения Панангином.

Для нормализации сердечного ритма может проводится массаж каротидного синуса. Длительность массажа — 15-20 секунд. Надавливания проводятся в области живота и на глазные яблоки. Если такие манипуляции не приносят облегчения, то врач назначает бета-адреноблокаторы, а именно Новокаинамид или Верапамил.

При длительном приступе больному проводят электроимпульсную терапию, которая состоит из дефибриляции, кардиоверсии и временной кардиостимуляции. Импульс позволяет восстановить синусовый ритм и предотвратить развитие инфаркта миокарда. При неэффективности терапии мощность импульса может увеличиваться.

5 Народные способы

При эктопическом предсердном ритме основное лечение можно сочетать с народными способами. В этом случае подбирать средства следует в зависимости от причины, спровоцировавшей нарушение сердечного ритма. Также перед их применением следует проконсультироваться с лечащим врачом.

При предсердном ритме можно приготовить настой из календулы. Залейте 2 ч. л. цветков 200 мл кипятка. Настой должен постоять 1-1,5 часа. Принимайте средство по ½ стакана дважды в день.

При приступах можно пить настой из василька. Для его приготовления потребуется залить 200 мл крутого кипятка 1/3 ст. л. цветков и листьев василька. Готовый настой процедите и принимайте по ½ стакана утром и вечером. Уже через неделю общее состояние значительно улучшится.

При повышенном сердечном давлении полезным считается травяной сбор из боярышника, календулы, шиповника, донника, мяты и наперстянки. Смешайте все ингредиенты в равной пропорции. Залейте 1 ст. л. травяной смеси 250 мл воды. Поставьте емкость на плиту и доведите отвар до кипения. Разделите содержимое на две порции. Пейте отвар дважды в день утром и вечером.

Не менее эффективным считается отвар из лопуха, мяты, пустырника, ежевики, сушеницы и мать-и-мачехи. Соедините все компоненты в равных частях. Залейте 2 ст. л. травяного сбора 300 мл воды. Прокипятите отвар в течение 5-7 минут на слабом огне. Принимать по 100 мл три раза в сутки.

При ишемической болезни сердца можно приготовить сбор из валерианы, мяты, тмина, фенхеля и ромашки. Залейте 1 ст. л. сбора 400 мл кипятка. Оставьте настой под закрытой крышкой на два часа. Пейте средство в течение дня небольшими порциями. В готовый настой можно добавить 1 ч. л. меда.

Во время лечения необходимо избегать стрессовых состояний и эмоциональных расстройств, которые способны спровоцировать приступ. Врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни и отказаться от курения и употребления алкогольных напитков. Также полезной является дыхательная гимнастика, которая оказывает общеукрепляющее действие. При своевременном обращении к врачу и соблюдении всех рекомендаций, сердце снова будет работать слаженно и четко.

6 Что можно кушать?

Нарушения сердечного ритма проще избежать, чем лечить. Спровоцировать возникновения предсердного ритма может и неправильное питание. Что можно и чего нельзя употреблять при нарушенном сердечном ритме?

Полезным считается сок моркови, свеклы и редьки. Соки можно пить ежедневно на протяжении месяца. При появлении кратковременного приступа необходимо свести до минимума потребление сахара и соли. Из рациона следует исключить животные жиры и продукты, содержащие холестерин, например икру, яичный желток и мясо. Под запретом крепкий кофе, чай и алкогольные напитки.

Разрешается кушать продукты, которые содержат кальций и прочие полезные микроэлементы, например фасоль, капусту, морковь, сельдерей, молочные продукты, мед, ягоды, морепродукты и свежие фрукты. В рационе обязательно должны присутствовать каши. Включите в меню чеснок, хрен и лук. Кофе следует заменить на отвар шиповника, компот или травяной чай.

vashflebolog.ru

1Причины возникновения

Почему возникает предсердный ритм? Из-за угнетения работы или прекращения выработки импульсов в синусовом узле. Это может происходить при органических поражениях сердца (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, синдром слабости синусового узла, миокардиты, кардиосклероз), пороках сердца, ревматизме, при дисбалансе электролитов в организме, дисфункции вегетативной нервной системы, интоксикации алкоголем, никотином, угарным газом, некоторыми лекарственными препаратами.

Предсердный ритм может сопровождать эндокринные нарушения (сахарный диабет), травмы грудной клетки, может возникать у детей при рождении. Также он может быть обнаружен и у здорового человека как случайная находка на ЭКГ при прохождении профосмотра. Следует отметить, что предсердными эктопические сокращения могут быть как единичными при большинстве сокращений из синусового узла, а может наблюдаться только предсердные сокращения, если работа синусового узла полностью блокирована. Предсердный ритм может быть постоянным, а может возникать на больший или меньший промежуток времени.

2Отличия предсердного ритма от синусового

Предсердные ритмы могут быть медленными, замещающими. Они возникают при угнетении функции синусового узла. При таких ритмах частота сокращений сердца меньше нормы. А могут наблюдаться ускоренные, когда имеет место возрастание патологической активности эктопических центров автоматизма предсердий. В этом случае ЧСС будет выше нормы. В зависимости от того, где наблюдается активность эктопических центров, выделяют правопредсердный либо левопредсердный ритм. Но для врача не обязательно знать из какого предсердия возникает импульс, достаточно просто диагностировать ритм из предсердий.

ЭКГ-признаки предсердного замещающего ритма:

• сокращения желудочков правильные, интервалы R-R одинаковы, ЧСС 45-60 ударов в минуту;
• каждому желудочковому комплексу предшествует зубец Р, но он деформирован или отрицательный;
• интервал Р-Q укорочен или нормальной продолжительности;
• желудочковые комплексы не изменены.

ЭКГ-признаки предсердного ускоренного ритма:

• ЧСС 120-130 в мин, интервалы R-R одинаковы
• каждому желудочковому комплексу предшествует зубец Р, но он деформирован, двухфазный или отрицательный, зазубренный или сниженный
• интервал Р-Q может быть удлинённым
• желудочковые комплексы не изменены.

Таковы основные отличия предсердного ритма от синусового на ЭКГ.

3Симптомы при предсердном ритме

Предсердный ритм может никак себя клинически не проявлять и обнаруживаться случайно, при проведении ЭКГ. Специфических жалоб и симптомов нет. Чаще симптомы связаны с проявлением основного заболевания. Жалобы могут быть на ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, замирания сердца. Беспокоит общая слабость, утомляемость. При поражении сердца может иметь место нарастание одышки, боли в грудной клетке различной выраженности и продолжительности, отеки. Следует отметить, что если жалоб у пациента нет, заболеваний со стороны сердца и других органов не обнаружено, то предсердный ритм следует рассматривать как вариант нормы.

4Дети и предсердный ритм

У новорожденного ребенка проводящая система сердца не совершенна, так же как и регуляция вегетативной нервной системы. Это приводит к тому, что у ребенка при рождении, либо у маленьких детей может наблюдаться предсердный ритм. Это может быть вариантом нормы и при дозревании центров автоматизма, а так же при урегулировке баланса вегетативной нервной системы предсердный ритм может замещаться синусовым.

Предсердный ритм может наблюдаться у детей с малыми аномалиями развития сердца — наличием добавочной хорды, пролапсе митрального клапана. Но иногда предсердный ритм у новорожденного ребенка либо у детей раннего детского возраста может быть не безобидным симптомом, а свидетельством о более серьезных проблемах с сердцем — пороках сердца, инфекционных поражений сердечной мышцы, интоксикации, гипоксии. В этом случае можно говорить о патологии.

Она наблюдается у новорожденных детей, перенесших внутриутробно инфекции, подвергавшихся интоксикации никотином или алкоголем со стороны матери, у недоношенных детей, при неблагоприятном течении беременности, осложнениях в родах. Дети с диагностированным предсердным ритмом обязательно должны быть обследованы и проконсультированы у кардиолога. Очень часто ритм из предсердий носит функциональный характер и сопровождает нарушения вегетативной нервной системы.

При дисбалансе вегетативной НС может наблюдаться преобладание симпатического отдела — симпатикотония, или парасимпатического отдела — ваготония. При симпатикотонии будут иметь место жалобы на учащенное сердцебиение, бледность кожных покровов, познабливание, головную боль, тревожность. ЭКГ-признаки предсердного ритма при преобладании симпатического отдела ВНС: интервалы R-R одинаковы, ЧСС зависит от возраста ребенка, наблюдается учащение ЧСС относительно нормы, высокие зубцы Р, укорочение интервала Р-Q.

При ваготонии дети могут жаловаться на перебои в работе сердца, головокружение, тошноту, могут наблюдаться обморочные состояния, потливость, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, может понижаться артериальное давление. ЭКГ-признаки при преобладании парасимпатического отдела ВНС: нормальные сокращения желудочков, ЧСС меньше нормы, уплощенные зубцы Р, удлинение интервала Р-Q.

Для определения причины нарушения ритма педиатры или кардиологи проводят функциональные пробы, которые позволяют определить характер нарушений — функциональные (дисбаланс вегетативной НС) или органические (поражение сердца). Если нарушения функциональные, то пробы с физической нагрузкой, ортостатическая, с атропином будут положительными.

Какая бы ни была причина нарушения ритма сердца у детей, она требует активного обследования и консультации с врачом.

5Диагностика

Самым доступным инструментальным методом является проведение ЭКГ. ЭКГ входит в обязательный перечень обследований при диспансеризации. Позволяет оценить работу сердца и выявить источник нарушений, состояние миокарда, оценить проводимость. Для более точной диагностики применяют:

• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру,
• чреcпищеводное электрофизиологическое исследование.

6Лечение предсердного ритма

Если предсердный ритм не сопровождается никакой другой патологией со стороны сердечно-сосудистой системы или других органов и систем, пациент чувствует себя хорошо и полностью здоров — это является вариантом нормы, и никакое лечение не требуется. Во всех других случаях проводится лечение основного заболевания. Если произошли нарушения вегетативной нервной системы, могут назначаться успокоительные средства, адаптогены.

Если у пациента наблюдается тахикардия, врач может назначить препараты, урежающие ЧСС, к примеру, b-блокаторы. При склонности к замедлению ЧСС — лекарственные средства, способные усиливать сердечные сокращения: препараты атропина, настойка элеутерококка, женьшеня, кофеинбензоат натрия. Нужно помнить, что самолечением заниматься нельзя. Лечение как взрослым, так и детям, должен назначать только специалист, после полного обследования и установки точного диагноза, с учетом противопоказаний и сопутствующей патологии.

zabserdce.ru

Что происходит при эктопическом ритме сердца?

В нормальном сердце человека существует только один путь проведения электрического импульса, приводящий к последовательному возбуждению разных отделов сердца и к продуктивному сердечному сокращению с достаточным выбросом крови в крупные сосуды. Этот путь начинается в ушке правого предсердия, где располагается синусовый узел (водитель ритма 1-го порядка), далее проходит по проводящей системе предсердий к предсердно-желудочковому (атрио-вентрикулярному) соединению, а затем по системе Гиса и волокон Пуркинье достигает самых удаленных волокон в ткани желудочков.

Но иногда, в силу действия разнообразных причин на сердечную ткань, клетки синусового узла не способны генерировать электричество и выпускать импульсы в нижележащие отделы. Тогда процесс передачи возбуждения по сердцу меняется – ведь для того, чтобы сердце не остановилось совсем, ему следует разработать компенсаторную, замещающую систему генерации и передачи импульсов. Так возникают эктопические, или замещающие ритмы.

Итак, эктопический ритм – это возникновение электрического возбуждения в любой части проводящих волокон миокарда, но только не в синусовом узле. Дословно, эктопия означает возникновение чего-либо не в том месте.

Эктопический ритм может исходить из ткани предсердий (предсердный эктопический ритм), в клетках между предсердиями и желудочками (ритм из АВ-соединения), а также в ткани желудочков (желудочковый идиовентрикулярный ритм).

Почему появляется эктопический ритм?

Эктопический ритм возникает вследствие ослабления ритмичной работы синусового узла, или полного прекращения его деятельности.

В свою очередь, полное или частичное угнетение синусового узла является результатом разных заболеваний и состояний:

1. Воспаление. Воспалительные процессы в сердечной мышце могут затрагивать и клетки синусового узла, и мышечные волокна в предсердиях и желудочках. Вследствие этого нарушается способность клеток производить импульсы и передавать их в нижележащие отделы. В то же время ткань предсердий начинает усиленно генерировать возбуждение, которое подводится к атрио-вентрикулярному узлу с частотой выше или ниже обычной. Такие процессы обусловлены в основном, вирусными миокардитами.
2. Ишемия. Острая и хроническая ишемия миокарда также способствует нарушенной деятельности синусового узла, так как клетки, лишенные достаточного количества кислорода, не могут функционировать в нормальном режиме. Поэтому ишемия миокарда занимает одно из ведущих мест в статистике возникновений нарушений ритма, и эктопических ритмов в том числе.
3. Кардиосклероз. Замещение нормального миокарда разрастающейся рубцовой тканью вследствие перенесенных миокардитов и инфарктов препятствует нормальной передаче импульсов. В этом случае у лиц с ишемией и постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), к примеру, значительно повышается риск появления эктопического ритма сердца.

Кроме патологии сердечно-сосудистой системы, привести к эктопическому ритму могут вегето-сосудистая дистония, а также нарушения гормонального фона в организме – сахарный диабет, патология надпочечников, щитовидной железы и др.

Симптомы эктопического ритма

Клиническая картина замещающих ритмов сердца может быть отчетливо выраженной или не проявляющейся совсем. Обычно на первое место в клинической картине выходят симптомы основного заболевания, например, одышка при нагрузке, приступы жгучих болей за грудиной, отеки нижних конечностей и т. д. В зависимости от характера эктопического ритма, симптомы могут быть разными:

• При эктопическом предсердном ритме, когда очаг генерации импульсов располагается полностью в одном из предсердий, в большинстве случаев симптомы отсутствуют, а нарушения выявляются по кардиограмме.
• При ритме из АВ-соединения наблюдается ЧСС, близкая к нормальной – 60-80 ударов в минуту, или ниже нормы. В первом случае симптомов не наблюдается, а во втором отмечаются приступы головокружения, чувство дурноты и мышечная слабость.
• При экстрасистолии пациент отмечает чувство замирания, остановки сердца с последующим резким толчком в груди и дальнейшим отсутствием ощущений в грудной клетке. Чем чаще или реже экстрасистолы, тем разнообразнее симптомы по длительности и интенсивности.
• При предсердной брадикардии, как правило, частота сердечных сокращений не сильно ниже нормальной, в пределах 50-55 в минуту, вследствие чего пациент может не отмечать никаких жалоб. Иногда его  беспокоят приступы слабости, резкой утомляемости, что обусловлено сниженным поступлением крови к скелетной мускулатуре и к клеткам головного мозга.
• Пароксизмальная тахикардия проявляет себя гораздо ярче. При пароксизме пациент отмечает резкое и внезапное ощущение ускоренного сердцебиения. Со слов многих пациентов, сердце трепещет в груди, как «заячий хвост». Частота сердечных сокращений может достигать 150 ударов в минуту. Пульс ритмичный, и может оставаться в пределах 100 в минуту, из-за того, что не все сердечные сокращения достигают периферических артерий на запястье.  Кроме этого, возникают чувство нехватки воздуха и загрудинные боли, обусловленные недостаточным поступлением кислорода к сердечной мышце.
• Мерцание и трепетание предсердий могут иметь пароксизмальную или постоянную формы. В основе мерцательной аритмии заболевания лежит хаотичное, неритмичное сокращение разных участков ткани предсердий, а частота сердечных сокращений составляет при пароксизмальной форме более 150 в минуту.  Однако, встречаются нормо- и брадисистолические варианты, при которых ЧСС в пределах нормы или менее 55 в минуту. Симптоматика пароксизмальной формы напоминает приступ тахикардии, только с неритмичным пульсом, а также с чувством неритмичного сердцебиения и перебоев в работе сердца. Брадисистолическая форма может сопровождаться головокружением и предобморочным состоянием. При постоянной форме аритмии на первый план выходят симптомы основного заболевания, приведшего к ней.
• Идиовентрикулярный ритм почти всегда является признаком серьезной патологии сердца, например, тяжелого острого инфаркта миокарда. В большинстве случаев отмечаются симптомы, так как миокард в желудочках способен генерировать электричество с частотой, не более 30-40 в минуту. В связи с этим у пациента могут возникать эпизоды Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС) – приступы потери сознания длительностью несколько секунд, но не более одной-двух минут, так как за это время сердце «включает» компенсаторные механизмы, и начинает сокращаться вновь.  В таких случаях говорят, что пациент «мэсует». Такие состояния очень опасны в связи с возможностью наступления полной остановки сердца. Пациенты с идиовентрикулярным ритмом угрожаемы по риску развития внезапной сердечной смерти.

Эктопические ритмы у детей

У детей данный вид аритмии может иметь врожденный и приобретенный характер.

Так, эктопический предсердный ритм возникает чаще всего при вегето-сосудистой дистонии, при гормональной перестройке в пубертатный период (у подростков), а также при патологии щитовидной железы.

У новорожденных детей и детей раннего возраста правопредсердный, лево- или нижнепредсердный ритм могут быть следствием недоношенности, гипоксии или патологии в родах. Кроме этого, нейро-гуморальная регуляция деятельности сердца у совсем маленьких детей отличается незрелостью, и по мере роста малыша все показатели сердечного ритма могут прийти в норму.

Если у ребенка не выявлено никакой патологии сердца или центральной нервной системы, то предсердный ритм следует считать преходящим, функциональным расстройством, но малыш должен регулярно наблюдаться у кардиолога.

Но наличие более серьезных эктопических ритмов — пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, атрио-вентрикулярного и желудочкового ритмов — требуют более детальной диагностики, так как это может быть обусловлено врожденной кардиомиопатией, врожденными и приобретенными пороками сердца, ревматической лихорадкой, вирусными миокардитами.

Диагностика эктопического ритма

Ведущим методом диагностики является электрокардиограмма. При выявлении на ЭКГ эктопического ритма врачу следует назначить план дообследования, в который входят УЗИ сердца (ЭХО-КС) и проведение суточного мониторирования ЭКГ. Кроме этого, лицам с ишемией миокарда назначается коронароангиография (КАГ), а пациентам с другими аритмиями – чрезпищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ).

Признаки по ЭКГ при разных видах эктопического ритма различаются:

• При предсердном ритме появляются отрицательные, высокие, или двухфазные зубцы Р, при правопредсердном ритме – в дополнительных отведениях V1-V4, при левопредсердном – в V5-V6, которые могут предшествовать или накладываться на комплексы QRST.

• Для ритма из АВ-соединения характерно наличие отрицательного зубца Р, наслаивающегося на комплексы QRST, или имеющегося после них.

• Идиовентрикулярный ритм отличается малой частотой сердечных сокращений (30-40 в минуту) и наличием измененных, деформированных и уширенных комплексов QRST. Зубец P отсутствует.

• При предсердной экстрасистолии появляются преждевременные, внеочередные неизмененные комплексы PQRST, а при желудочковой – измененные комплексы QRST и следующая за ними компенсаторная пауза.

• Пароксизмальная тахикардия отличается регулярным ритмом с высокой частотой сокращений (100-150 в минуту), зубцы Р часто довольно тяжело определить.
• Для мерцания и трепетания предсердий на ЭКГ характерен нерегулярный ритм, зубец Р отсутствует, характерны волны мерцания f или волны трепетания F.

Лечение эктопического ритма

Лечение в том случае, когда у пациента наблюдается эктопический предсердный ритм, не вызывающий неприятных симптомов, а патологии сердца, гормональной и нервной систем не выявлено, не проводится.

В случае наличия умеренной экстрасистолии показано назначение седативных и общеукрепляющих препаратов (адаптогенов).

Терапия брадикардии, например, при предсердном ритме с малой частотой сокращений, при брадиформе мерцательной аритмии, заключается в назначении атропина, препаратов женьшеня, элеутерококка, лимонника и других адаптогенов. В тяжелых случаях, с ЧСС менее 40-50 в минуту, с приступами МЭС, оправдана имплантация искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора).

Ускоренный эктопический ритм, например, пароксизмы тахикардии и мерцания-трепетания предсердий требуют оказания экстренной помощи, например, введения 4%-ного раствора калия хлорида (панангина) внутривенно, или 10%-ного раствора новокаинамида внутривенно. В дальнейшем пациенту назначаются бета-блокаторы или антиаритмические препараты – конкор, коронал, верапамил, пропанорм, дигоксин  и др.

В обоих случаях – и замедленных, и ускоренных ритмов, показано лечение основного заболевания, если таковое имеется.

Прогноз

Прогноз при наличии эктопического ритма определяется наличием и характером основного заболевания. К примеру, если у пациента регистрируется по ЭКГ предсердный ритм, а болезней сердца не выявлено, прогноз благоприятный. А вот появление пароксизмальных ускоренных ритмов на фоне острого инфаркта миокарда ставит прогностическое значение эктопии в разряд относительно неблагоприятного.

В любом случае, прогноз улучшается при своевременном обращении к врачу, а также при выполнении всех врачебных назначений в плане обследования и лечения. Иногда лекарства приходится принимать всю жизнь, но благодаря этому несравнимо улучшается качество жизни и увеличивается ее продолжительность.

sosudinfo.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Уздг артерий нижних конечностей что это такое Экстрасистолы на экг Как повысить сердцебиение Предсердная экстрасистолия что это такое Эос отклонена влево Порок сердца у детей Низкое давление к чему может привести Болит сердечная мышца что делать