Шумы сердца

Для начала необходимо понимать, что такое шумы в сердце, и разграничивать их на физиологические и патологические. В норме при работе клапанов сердца, а точнее, при их захлопывании во время ритмичных сердечных сокращений, возникают звуковые колебания, не слышимые ухом человека.

При выслушивании сердца фонендоскопом врача (трубкой для аускультации) эти колебания определяются как I и II сердечные тоны. Если же клапаны смыкаются недостаточно плотно, или наоборот, кровь через них продвигается с трудом, возникает усиленный и более продолжительный звуковой феномен, получивший название сердечного шума.

Если такой звук возникает при отсутствии серьезных заболеваний сердца, его считают физиологическим, если возникновение звука обусловлено органическим поражением мышечной ткани сердца и сердечных клапанов, то патологическим.

Врач при осмотре пациента, без инструментальных методов диагностики, уже может предположить, имеется ли поражение определенного сердечного клапана, повлекшее за собой звуковой феномен в сердце.

Во многом это происходит благодаря подразделению шумов по времени возникновения – до или сразу после сокращения желудочков (систолический или постсистолический шум) и по локализации в зависимости от выслушивания в точке проекции того или иного клапана на передней грудной стенке.

Причины звуковых феноменов в сердце

Для того чтобы точнее определить, чем обусловлен усиленный звук у конкретного пациента, следует пройти дополнительное обследование и выявить причину шума в сердце.

Физиологические причины

Шумы, обусловленные внесердечными причинами, возникают при нарушении нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности, например, при повышении или понижении тонуса блуждающего нерва, сопровождающего такое состояние, как вегето-сосудистая дистония, а также в период быстрого роста у детей и подростков.
Шумы, обусловленные внутрисердечными причинами, часто свидетельствуют у детей и взрослых о малых аномалиях развития сердца. Это не болезни, а особенности строения сердца, возникающие в период внутриутробного развития. Из них выделяют пролапс митрального клапана, дополнительные или аномально расположенные хорды левого желудочка и открытое овальное окно между предсердиями. Например, у взрослого основой для шума в сердце может быть то, что у него с детского возраста не заросло овальное окно, но это встречается довольно редко. Однако в таком случае систолический шум может сопровождать человека всю жизнь. Часто таким звуковым явлением начинает проявляться пролапс митрального клапана у женщины во время беременности.

Также физиологические шумы могут быть обусловлены анатомическими особенностями крупных бронхов, располагающимися рядом с аортой и легочной артерией, и могущими попросту «сдавливать» эти сосуды с незначительным нарушением кровотока через их клапаны.

Физиологические шумы могут быть обусловлены анатомическими особенностями

Обменные нарушения, например, при анемии (снижении гемоглобина в крови) организм стремится компенсировать недостаток кислорода, переносимого гемоглобином, в связи с чем, увеличивается частота сердечных сокращений и ускоряется кровоток внутри сердца и сосудов. Быстрый кровоток через нормальные клапаны непременно сочетается с завихрениями и турбулентностью потока крови, что и вызывает появление систолического шума. Наиболее часто он выслушивается на верхушке сердца (в пятом межреберье слева под соском, что соответствует точке выслушивания митрального клапана).

Изменения вязкости крови и учащение сердечных сокращений при тиреотоксикозе (избытке гормонов щитовидной железы) или при лихорадке также сопровождаются появлением физиологического шума.
Длительное перенапряжение, как психическое и умственное, так и физическое, могут способствовать временному изменению в работе желудочков и появлению шумов.
Одной из наиболее частых причин звуковых феноменов является беременность, во время которой происходит увеличение объема циркулирующей крови в организме матери для оптимального кровоснабжения организма плода. В связи с этим при беременности также происходят изменения внутрисердечного кровотока с выслушиванием систолического шума. Однако врач должен проявлять настороженность при появлении шумов у беременной, так как в том случае, если пациентка не была обследована ранее по поводу кардиологических заболеваний, звуковые феномены в сердце могут указывать на наличие какого – то серьезного заболевания.
Пороки сердца. Это группа врожденных и приобретенных заболеваний сердца и крупных сосудов, характеризующихся нарушением их нормальной анатомии и разрушением нормальной структуры сердечных клапанов. К последним относятся поражения клапана легочной артерии (в месте выхода легочного ствола из правого желудочка), аортального (в месте выхода аорты из левого желудочка), митрального (между левыми предсердием и желудочком) и трикуспидального (или трехстворчатого, между правыми предсердием и желудочком) клапанов.
ражение каждого из них может быть в форме стеноза, недостаточности или их одновременного сочетания. Стеноз характеризуется сужением клапанного кольца и затрудненным прохождением крови сквозь него. Недостаточность обусловлена неполным смыканием створок клапана и возвратом части крови обратно в предсердие или желудочек. Причиной пороков наиболее часто является острая ревматическая лихорадка с поражением эндокарда в результате перенесенной стрептококковой инфекции, например, ангины или скарлатины. Шумы характеризуются грубыми звуками, их так и называют, например, грубый систолический шум над клапаном аорты при стенозе аортального клапана.

Громкие шумы являются показателем сильного сердца при пороках

Часто от врача можно услышать, что у пациента выслушиваются более громкие и продолжительные шумы в сердце, чем ранее. Если врач говорит пациенту, что у него усилились сердечные шумы на фоне лечения или пребывания в санатории, не стоит пугаться, так как это является благоприятным признаком – громкие шумы являются показателем сильного сердца при пороках. Ослабление шумов, обусловленных пороком, напротив, может свидетельствовать о нарастании недостаточности кровообращения и ухудшении сократительной активности миокарда.

Кардиомиопатия – расширение полости сердечных камер или гипертрофия (утолщение) миокарда, обусловленное длительным токсическим влиянием на миокард гормонов щитовидной железы или надпочечников, длительно существующей артериальной гипертонией, перенесенным миокардитом (воспалением мышечной ткани сердца). Например, систолическим шумом в точке выслушивания аортального клапана сопровождается гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.
Ревматический и бактериальный эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда) и разрастание бактериальных вегетаций на клапанах сердца. Шум может быть систолическим и диастолическим.
Острый перикардит – воспаление листков перикарда, выстилающего сердце снаружи, сопровождается трехкомпонентным шумом трения перикарда.

Патологические причины

Пороки сердца. Это группа врожденных и приобретенных заболеваний сердца и крупных сосудов, характеризующихся нарушением их нормальной анатомии и разрушением нормальной структуры сердечных клапанов. К последним относятся поражения клапана легочной артерии (в месте выхода легочного ствола из правого желудочка), аортального (в месте выхода аорты из левого желудочка), митрального (между левыми предсердием и желудочком) и трикуспидального (или трехстворчатого, между правыми предсердием и желудочком) клапанов.
ражение каждого из них может быть в форме стеноза, недостаточности или их одновременного сочетания. Стеноз характеризуется сужением клапанного кольца и затрудненным прохождением крови сквозь него. Недостаточность обусловлена неполным смыканием створок клапана и возвратом части крови обратно в предсердие или желудочек. Причиной пороков наиболее часто является острая ревматическая лихорадка с поражением эндокарда в результате перенесенной стрептококковой инфекции, например, ангины или скарлатины. Шумы характеризуются грубыми звуками, их так и называют, например, грубый систолический шум над клапаном аорты при стенозе аортального клапана.
Часто от врача можно услышать, что у пациента выслушиваются более громкие и продолжительные шумы в сердце, чем ранее. Если врач говорит пациенту, что у него усилились сердечные шумы на фоне лечения или пребывания в санатории, не стоит пугаться, так как это является благоприятным признаком – громкие шумы являются показателем сильного сердца при пороках. Ослабление шумов, обусловленных пороком, напротив, может свидетельствовать о нарастании недостаточности кровообращения и ухудшении сократительной активности миокарда.
Кардиомиопатия – расширение полости сердечных камер или гипертрофия (утолщение) миокарда, обусловленное длительным токсическим влиянием на миокард гормонов щитовидной железы или надпочечников, длительно существующей артериальной гипертонией, перенесенным миокардитом (воспалением мышечной ткани сердца). Например, систолическим шумом в точке выслушивания аортального клапана сопровождается гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.

Ревматический и бактериальный эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда) и разрастание бактериальных вегетаций на клапанах сердца. Шум может быть систолическим и диастолическим.
Острый перикардит – воспаление листков перикарда, выстилающего сердце снаружи, сопровождается трехкомпонентным шумом трения перикарда.

Симптомы

Физиологические шумы в сердце могут сочетаться с такими симптомами, как:

слабость, бледность кожи, быстрая утомляемость при анемии;
чрезмерная раздражительность, быстрое похудание, дрожание конечностей при тиреотоксикозе;
одышка после нагрузки и в положении лежа, отеки нижних конечностей, учащенное сердцебиение на поздних сроках беременности;
ощущение учащенного сердцебиения после физических нагрузок при дополнительных хордах в желудочке;
головокружение, утомляемость, перепады настроения при вегето-сосудистой дистонии и др.

Патологические сердечные шумы сопровождаются нарушениями сердечного ритма, одышкой при нагрузке или в покое, эпизодами ночного удушья (приступы сердечной астмы), отеками нижних конечностей, головокружением и потерей сознания, болями в сердце и за грудиной.

Важно – если пациент заметил у себя подобные симптомы, следует обратиться к врачу как можно скорее, ведь только осмотр врача и дополнительное обследование могут установить причину вышеописанных симптомов.

Диагностика

Если терапевт или другой врач услышал у пациента дополнительные звуки при работе клапанов, он направит его на консультацию к кардиологу. Кардиолог уже на первом осмотре может предположить, чем в конкретном случае объясняется шум, но все – таки назначит какие – либо из дополнительных методов диагностики. Какие именно, врач будет решать индивидуально для каждого пациента.

Во время беременности каждую женщину должен хотя бы раз осмотреть терапевт для определения состояния ее сердечно – сосудистой системы. Если обнаружен сердечный шум, или более того, возникло подозрение на порок сердца, следует немедленно проконсультироваться у кардиолога, который совместно с ведущим беременность гинекологом будет решать вопрос о дальнейшей тактике.

Для определения характера шума, актуальным методом диагностики остается аускультация (выслушивание стетоскопом) сердца, которая дает весьма значительную информацию. Так, при физиологических причинах шума он будет иметь мягкий, не очень звучный характер, а при органическом поражении клапанов выслушивается грубый или дующий систолический или диастолический шум. В зависимости от точки на грудной клетке, в которой врач слышит патологические звуки, можно предположить, какой из клапанов разрушен:

проекция митрального клапана – в пятом межреберье слева от грудины, на верхушке сердца;
трикуспидального – над мечевидным отростком грудины в самой нижней ее части;
аортального клапана – во втором межреберье справа от грудины;
клапана легочного ствола – во втором межреберье слева от грудины.

Из дополнительных методов могут быть назначены следующие:

общий анализ крови – для определения уровня гемоглобина, уровня лейкоцитов при лихорадке;
биохимический анализ крови – для определения показателей работы печени и почек при недостаточности кровообращения и застое крови во внутренних органах;
исследование крови на гормоны щитовидной железы и надпочечников, ревматологические пробы (при подозрении на ревматизм).

УЗИ сердца – «золотой стандарт» в обследовании пациента с сердечным шумом. Позволяет получить данные об анатомическом строении и нарушениях кровотока по сердечным камерам, если таковые имеются, а также определить систолическую дисфункцию при сердечной недостаточности. Этот метод должен быть приоритетным у каждого пациента, и у ребенка, и у взрослого с шумом в сердце.
фонокардиография (ФКГ) – усиление и регистрация звуков в сердце при помощи специальной аппаратуры,
по электрокардиограмме тоже можно предположить, есть ли грубые нарушения в работе сердца или причина, повлекшая за собой шумы в сердце, кроется в других состояниях.

Лечение

Тот или иной вид лечения определяется строго по показаниям и только после назначения специалиста. Например, при анемии важно как можно скорее начать принимать препараты железа, и систолический шум, связанный с этим, по мере восстановления гемоглобина, исчезнет.

При нарушении функции органов эндокринной системы коррекция обменных нарушений проводится эндокринологом с помощью медикаментозных препаратов или хирургического лечения, например, удаления увеличенной части щитовидной железы (зоба) или опухоли надпочечников (феохромоцитомы).

Если наличие систолического шума обусловлено малыми аномалиями развития сердца без клинических проявлений, как правило, нет необходимости принимать какие – то препараты, вполне достаточно регулярного осмотра кардиологом и эхокардиографии (УЗИ сердца) раз в год или чаще по показаниям. При беременности в случае отсутствия серьезных заболеваний работа сердца вернется в норму после родов.

Терапию органических поражений сердца важно начинать с момента установления точного диагноза. Врач назначит необходимые лекарства, а при пороках сердца может понадобиться хирургическое вмешательство.

В заключение необходимо отметить, что не всегда сердечный шум обусловлен серьезным заболеванием. Но все равно следует вовремя пройти обследование, чтобы исключить такое заболевание или, в случае его обнаружения, своевременно начать лечение.

cardio-life.ru

Как обнаруживаются шумы?

Определение заболевания (диагностика) заключается в выявлении и анализе внешних проявлений (симптомов) болезни, которые опознаются врачом в ходе обследования больного. При этом прежде всего используются основные инструменты, всегда доступные любому – органы чувств.

Необходимость обеспечения энергией для жизни организма, передаваемой кислородом с гемоглобином крови, обуславливает существование постоянного движения крови – жидкости, являющейся энергоносителем для нашего тела. Поддерживается непрерывность перемещения крови работой своеобразного мышечного насоса – сердца. Внешние проявления работы этого насоса можно определить на слух – это стук сердца, сердцебиение. Или на ощупь – приложив руку к грудной клетке и ощутив её колебания от сокращений сердца. Звук сокращения и расслабления сердечной мышцы слышен даже невооружённым ухом, приложенным к грудной клетке обследуемого. Так раньше и слушали сердце у пациента.

Лишь две сотни лет назад доктор Лаэннек ввёл в практику врачей использование простейшего приспособления для упрощения процесса выслушивания звуков внутри организма – стетоскоп. Это небольшая трубка с двумя раструбами на концах. Один конец прикладывается к телу пациента, а другой – к уху диагноста. Потом инструмент усовершенствовали, добавив в конструкцию гибкую мембрану, усиливающую звуковые колебания, и соединив звукопринимающую головку гибкими звукопроводящими трубками с двумя наконечниками, вставляющимися в уши врача. Так и получился знакомый всем стетофонендоскоп, без которого образ врача просто не представляется.

Как возникает звук при работе сердца?

Нормальный звук работающего сердца принято называть тоном. Более сильный (громкий) тон, возникающий при сокращении сердца и выбросе крови, считается первым. Более слабый тон, совпадающий с расслаблением мышц стенок и наполнением кровью полости сердца – вторым.

Звук сердечного тона складывается из двух образующих компонентов – мышечного и клапанного. То есть от движения (напряжения и расслабления) мышечного слоя и смыкания створок клапанов, имеющихся в сердце. Доля мышечного компонента больше при сокращении сердца, поэтому первый тон слышен звучнее. В норме у здорового взрослого человека выслушиваются только два тона, шумов нет.

Что такое шум сердца?

Звуки, возникающие при работе сердца и отличающиеся по своим свойствам от тонов, стали называть сердечными шумами.

Само слово «шум» несёт значение ненужного, мешающего, бесполезного звука. Действительно. Сердечные шумы не отражают нужную для организма работу сердца, мешают прослушивать его нормальные тоны. А вот для диагностики они очень даже полезны.

Звук характеризуется силой (громкостью), высотой (тембром), продолжительностью. Так как шумы сравнивают с ориентиром – тонами, то добавляют и ещё одну характеристику – время возникновения относительно тона (раньше, одновременно, после). Простая схема определения характеристик даёт в результате подробное и точное описание симптома, понятное врачу. Так определение «грубый систолический шум» означает выслушивание при сокращении сердца (систоле) громкого низкого постороннего звука. А запись «мягкий постсистолический шум» — наличие менее интенсивного и более высокого звука, продолжающегося после завершения тона сердечного сокращения. Зная строение и хорошо понимая механизм работы сердца, диагност может уверенно сопоставить результат (шум) с причиной.

Соотношение точки прослушивания шума с анатомическим строением сердца и знание механизма образования звука при работе этого органа позволяет врачу сделать предположение о причине возникновения отклонения.

Важность такой аускультативной («аускультация» — выслушивание) диагностики особенно велика, когда нет возможности применить другие методы. Прежде всего, когда больной не вступает в контакт с врачом, не может описать свои жалобы и ощущения. Это относится не только к случаям бессознательного состояния, но и просто к детям.

Таблица: патологии, аускультативным признаком которых являются сердечные шумы

Классификация шумов

I.

Основное деление происходит по самому важному признаку – является ли шум проявлением болезни. Принято все шумы делить на органические и функциональные:

Органические являются внешним проявлением скрытого заболевания, приведшего к изменениям в строении сердца.
Функциональные не имеют своей причиной болезнь и часто исчезают со временем.

В последнее время прививается деление шумов по тому же принципу, но под другим названием. Функциональные шумы называют невинными, а имеющие своей причиной болезнь – патологическими. Сути это не меняет.

Рисунок: как выглядят на фонокардиограмме патологические шумы

II.

По времени возникновения сердечные шумы подразделяют на врождённые и приобретённые. Как те, так и другие могут иметь своей причиной заболевание или нет. Врождённые в большинстве являются проявлением патологии в строении сердца. Однако и среди причин функциональных шумов есть врождённые изменения (например, врождённая добавочная хорда в полости сердца или неровности внутренней поверхности стенок полостей). А к числу приобретённых шумов относятся как органические, возникшие из-за развития пороков клапанного аппарата после болезни, так и функциональные, появляющиеся и исчезающие в процессе роста организма.

III.

По отношению к сокращению (систоле) или расслаблению (диастоле) сердечной мышцы.

То есть, возникает ли шум перед систолой или диастолой, прослушивается на всём их протяжении или появляется в конце периода сокращения или расслабления.

IV.

По анатомической локализации.

Определяя точку наилучшего прослушивания шума, соотносят её с анатомическим строением и расположением сердца. Соответственно, зная, что в данном месте расположен определённый клапан, можно с большой вероятностью предположить, что шум вызван его поражением в результате болезни или врождённого отклонения в строении.

Так, например, систолический шум на верхушке сердца в большинстве случаев связан с поражением двустворчатого (митрального) клапана.

V.

Отдельное место занимает деление сердечных шумов на внутрисердечные и внесердечные.

Внутрисердечные (интракардиальные)возникают в результате работы клапанного аппарата и мышечного слоя сердца. Так как из этих двух компонентов и возникают и нормальные тоны, и шумы. Внесердечные (экстракардиальные) – связаны с поражением внешней оболочки сердца (перикарда) или рядом расположенных анатомических образований. Наиболее часто это бывает при воспалении внешней оболочки прилегающих к сердцу лёгких – плевры. Специфический шум трения перикарда или плевры выслушиваются над сердечной областью, но к внутрисердечным не относятся.

Видео: пример шумов, говорящих о болезни

Диагноз на примере: митральный стеноз, тяжелая аортальная и митральная недостаточность у зрелого человека.

Особенности сердечных шумов у детей

У новорождённых и маленьких детей метод выслушивания тонов и шумов сердца максимально информативен и имеет особенно большое значение.

Во-первых, потому что у детей гораздо отчётливее прослушиваются сердечные тоны и возможные шумы. В силу возрастных анатомических особенностей между источником звука и головкой стетофонендоскопа расстояние гораздо меньшее, чем у взрослого (зачастую тучного) человека.
Во-вторых, маленькие дети ещё не способны внятно описать свои ощущения и жалобы. А в случае с новорождёнными и младенцами – просто ещё не умеют говорить.
В-третьих, большая группа причин возникновения сердечных шумов связана с врождёнными анатомическими отклонениями в строении сердца. Если для возникновения других видов шумов нужно время, в течение которого развивается процесс, то шум врождённого характера слышен с момента рождения.
В-четвёртых, именно в детском возрасте выслушиваются сердечные шумы, возникающие из-за процесса роста организма. Растёт человек – растут и его органы. Не всегда процесс роста сердца абсолютно гармоничен и гладок. Возникающие во время этого несоответствия в соотношении мышечной массы и размеров клапанов приводят к возникновению шумов, не являющихся проявлением болезни и проходящих по мере гармонизации при завершении роста органа.
В-пятых, чем раньше выявлены шумы, вызванные врождёнными отклонениями в строении сердца, тем эффективнее процесс лечения, устранения причины их возникновения.

Подростковый период

Подросток объединяет в себе черты и ребёнка, и взрослого. Это касается и подростковых сердечных шумов. Чаще всего они относятся к функциональным, связанным с периодом роста. В таком случае со временем они проходят. Но могут быть обнаружены впервые и врождённые шумы сердца, по каким-либо причинам благополучно не выявленные ранее. Прежде это было случаем совершенно исключительным, но сейчас уже отнюдь не редкость. Причиной юношеских шумов может стать приобретённый порок сердца. В преобладающем большинстве случаев это связано с ревматическим поражением, но возможны и другие заболевания, приводящие к возникновению изменений в клапанах сердца.

Сердечные шумы у взрослых

Впервые обнаруженный шум сердца у взрослого человека чаще всего (исключая беременных женщин) говорит о серьёзном заболевании, вызвавшем поражение клапанов сердца. При изменении клапанов изменяется клапанный компонент образования сердечного тона и появляется шум. Заболеваний, исходом которых является возникновение порока сердца, достаточно много. Причиной может быть и ревматизм, и инфекционные поражения сердечной мышцы, и гипертоническая болезнь.

Видео: пример шумов при аортальной регургитации — поражении аортального клапана

Видео: шумовая картина при митральном стенозе

Сердечные шумы в период беременности

При беременности нередко выявляются сердечные шумы. В большинстве случаев — они функционального характера и связанны с резко вырастающей нагрузкой на сердце у беременных. Особенно этим характерен третий триместр. Появление шумов при беременности – очень важный и значимый момент, указывающий на необходимость тщательного контроля за состоянием женщины, работой почек, артериальным давлением, дозированием нагрузок. При соблюдении этих требований беременность и роды протекают нормально и не приводят к поражению сердца.

Выводы: что нужно знать о сердечном шуме

Любой обнаруженный шум в сердце должен быть объяснён (должна быть найдена причина его возникновения).
Шум может быть как проявлением серьёзной болезни, так и вовсе не оказывать влияния на здоровье.
Шум в области сердца – прежде всего неотложная причина для тщательного обследования.
Возникновение сердечных шумов имеет свои особенности в различные возрастные периоды.
Сердечный шум у беременной – повод для строгого медицинского контроля за её состоянием.

sosudinfo.ru

Это большой протяженности звуки, которые отличаются от тонов по продолжительности, тембру, громкости. Механизм образования – возникают вследствие турбулентного движения крови. В норме ток крови в сердце и по полостях имеет ламинарный характер. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения трех гемодинамических параметров: диаметра клапанных отверстий или просвета сосудов, скорости кровотока, вязкости крови.

Причины:

1. морфологические (анатомические изменения в строении сердца, клапанного аппарата, сосудов). Могут быть в виде:

— стенозов (сужений)

— недостаточность створчатых клапанов

— врожденные дефекты в строении сердца

2. гемодинамические факторы (наличие большого градиента давления между полостями сердца или полостью сердца и сосудом).

3. реологические – понижение вязкости крови – анемии, полицитемии.

Классификация шумов:

по месту образования: интракардиальные, экстракардиальные, сосудистые.
по причине образования интракардиальные – органические и функциональные.
по отношению к фазам сердечного цикла – систолические и диастолические.
по причине возникновения – стенотические, регургитационные.
Выделяют прото-, пре-, мезосистолические (-диастолические), пансистолические (-диастолические).
по форме — убывающие, нарастающие, ромбовидные (нарастающе-убывающие) и убывающее-нарастающие.

Органические интракардиальные шумы.

Обусловлены поражением клапанного аппарата сердца, то есть сужением клапанных отверстий или неполным смыканием створок. При этом неполное смыкание может быть вызвано анатомическим поражением или функциональным нарушением, поэтому их делят на органические и функциональные.

Органические шумы являются наиболее важными, так как являются признаком анатомического поражения клапанного аппарата сердца, то есть являются признаком порока сердца.

При выслушивании шума его анализ проводится в последовательности:

— отношение шумов к фазам сердечного цикла

— эпицентр шума

— связь с тонами сердца

— зона иррадиации

— интенсивность, продолжительность, высота, тембр.

— форма.

Органические систолические шумы выслушиваются в том случае, когда изгоняясь из желудочка, кровь встречает узкое отверстие, проходя через которое, образует шум. Систолические органические шумы делятся на регургитационные и стенотические.

Регургитационные возникают при:

недостаточности митрального клапана – выслушиваются на верхушке сердца, сопровождается ослаблением I тона и акцентацией II тона на ЛА. Хорошо проводится в акзиллярную ямку, лучше выслушивается в положении на левом боку в горизонтальном положении. По характеру убывающий, тесно связан с I тоном. Продолжительность шума зависит от размеров клапанного дефекта и скорости сокращения миокарда левого желудочка.

недостаточность трехстворчатого клапана. Такая же картина выслушивается на основании мечевидного отростка.
дефект межжелудочковой перегородки – грубый, пилящий шум. Лучше выслушивается по левому краю грудины в 3-4 межреберье.

Стенотический систолический шум.

Причины:

аортальный стеноз.

Выслушивается по 2 межреберье у левого края грудины. На аорте образуются вихревые турбулентные токи. Иррадиирует с током крови на все крупные артерии (сонные, грудные, брюшную аорту). Выслушивается в положении лежа на правом боку. Грубый, пилящий, нарастающе-убывающий шум.

стеноз легочной артерии – во 2 межреберье слева, по свойствам такой же.

Органические диастолические шумы.

Выслушивается в тех случаях, когда во время диастолы кровь, поступающая в желудочки, на своем пути встречает суженное отверстие. Наиболее выражены в начале ив отличие от систолических не иррадиируют.

Протодиастолический шум выслушивается над верхушкой сердца, является признаком митрального стеноза, сопровождается усилением I тона, акцентуацией, расщеплением или раздвоением II тона на ЛА. Тон открытия митрального клапана. При митральном стенозе выслушивается диастолический шум в конце диастолы, перед I тоном. Механизм образования связан с поступлением крови в полость левого желудочка через суженное митральное отверстие в фазе систолы предсердий.

Если диастола короткая, то промежуток укорачивается и шум убывающее-нарастающий.

Диастолический шум на основании мечевидного отростка – признак стеноза трехстворчатого клапана.

На основании сердца диастолический шум можно выслушать при недостаточности аортального или пульмонального клапана. При недостаточности аортального клапана I тон ослаблен, II тон на аорте ослаблен.

Диастолический шум при аортальной недостаточности лучше выслушивается в точке Боткина, при более выраженном порке – во 2 межреберье справа от края грудины. Диастолический шум во 2 межреберье слева является признаком недостаточности клапана ЛА. Органический порок бывает крайне редко, чаще это признак относительно недостаточности клапанов ЛА, которая развивается при дилятации устья ЛА при повышении давления в большом круге кровообращения – функциональный диастоличсекий шум Грехема-Стилла.

При наличии на первой точке аускультации одновременно систолического и диастолического шума следует думать о сочетанном пороке сердца (сочетание стеноза и недостаточности).

При аускультации шумов нельзя проводить ее только в одном положении. Необходимо выслушать больного в вертикальном положении, горизонтальном и в определенный отдельных положениях, в которых увеличивается скорость кровотока и, следовательно, лучше определяется шум. Усиление шума при аортальной недостаточности с запрокинутыми за голову руками – Sp Сиротинина-Куковерова.

При аускультации шума обращается внимание на тембр, оттенки шума — мягкий, нежный, скребущий, пилящий, хондральный писк – на верхушке сердца при наличии аномалий хорд или отрыве сухожильных нитей.

Функциональные шумы.

Выслушиваются при патологических состояниях, не связанных с анатомическими изменениями в клапанном аппарате. Иногда они могут выслушиваться в норме. Причины:

нарушение гемодинамики, что ведет к увеличении скорости кровотока (физиологическое и эмоциональное напряжение, лихорадки. Шумы, которые выслушиваются у подростков — физиологические юношеские шумы, результат несоответствия роста сосудов в длину и ширину).
нарушение реологических свойств крови – анемии (понижение вязкости крови, сцепление элементов в крови между собой, появление турбулентных токов).
ослабление тонуса папиллярных и циркулярных мышц – при понижении тонуса сосочковых мышц, сухожилий хорды и створки митрального клапана и трехстворчатого клапана. Провисает в предсердие, неполностью закрывает АВ отверстие. Так что во время систолы предсердия из желудочка кровь поступает в предсердие, поэтому выслушиваются функциональные шумы. Циркулярная мышца охватывает АВ кольцо, при растяжении – относительная недостаточность клапана.
растяжение клапанного отверстия при дилятации полостей сердца или сосудов (аорты, ЛА). Причина – миокардиты, миокардиодистрофии, дилятационные миокардиопатии.

Функциональные шумы делятся на миокардиальные и сосудистые, физиологические (юношеские) и патологические. Подавляющее большинство функциональных шумов являются систолическими. Известно только 2 функциональный диастолических шума – диастолический шум Грехемма-Стилла (относительная недостаточность клапанов ЛА), шум Флинта – на верхушке. Механизм его образования связан с развитием функционального стеноза митрального овтерстия при недостаточности клапана аорты. Не сопровождается появлением тона открытия митрального клапана, не выслушивается ритм перепела..

Отличия функциональных шумов от органических.

функциональные выслушиваются чаще в систолу
они выслушиваются над верхушкой и ЛА
непостоянны: исчезают и появляются, возникают в одном положении и исчезают в другом.
никогда не занимают всю систолу, чаще выслушиваются середине, не связаны с тонами сердца.
не сопровождаются изменениями громкости тонов, расщеплением и другими признаками пороков сердца.

не имеют характерной иррадиации
по громкости и тембру они более мягкие, нежные, дующие.
не сопровождаются кошачьим мурлыканием
физиологические усиливаются при физической нагрузке, органические шумы не изменяются

Экстракардиальные шумы.

Шумы, которые возникают независимо от работы клапанного аппарата и в основном обусловлены деятельностью сердца. К ним относятся шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, кардиопульмонарные шумы.

Шум трения перикарда возникает при:

наличии неровностей, шероховатостей на поверхности листков перикарда: при перикардитах, туберкулезе, лейкозной инфильтрации, кровоизлиянии в толщу листков перикарда, уремии – похоронный звон уремика.
повышенная сухость листков перикарда – обезвоживание при упорной рвоте, поносе.

Признаки:

выслушивается над зоной абсолютной сердечной тупости
выслушивается и в систоле, и в диастоле
не обязательно соответствует с (..) фазой цикла.
не проводится в других местах, выслушивается только в месте образования.
усиливается при надавливании стетоскопом и при наклоне туловища вперед или в коленно-локтевом положении.

Плевроперикардиальный шум выслушивается при воспалении левой плевры, прикрывающей сверху и слева. При сокращении сердца в связи с уменьшением его объема, легкие в месте соприкосновения с сердцем расправляются, поэтому слышен шум трения о плевру. Он выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости. Усиливается при глубоком дыхании, сопровождается наличием шума трения плевры в других местах, удаленных от сердца.

Кардиопульмонарный шум возникает вблизи левой границы сердца, определяется в виде слабых звуков, слышимых во время систолы. Этот шум связан с тем, что во время систолы сердце уменьшается в объеме и дает возможность расправиться прилегающему к нему участку легкого. Расправление альвеол в связи с вдыханием воздуха и образует этот шум. Выслушивается чаще до левой границы относительной сердечной тупости при гипертрофии сердца или увеличении скорости сокращения миокарда.

Сосудистые шумы. После пальпации артерий проводят их аускультацию, стенку артерий стараются не сдавливать, так как в норме без надавливания стетоскопом I тон выслушивается над сонной, подключичной, бедренной артерией. На плечевой артерии в норме никакие тоны не выслушиваются. При патологических состояниях тоны начинают выслушиваться и над менее крупными сосудами. При недостаточности аортального клапана над крупными артериями (бедренная) вместо I тона выслушивается II тон, что носит название двойного тона Траубе. При выслушивании бедренной артерии при надавливании стетоскопом вместо I тона может выслушиваться II – двойной шум Виноградова-Дюразье. Если над любой артерией без надавливания выслушивается шум, — это признак резкого сужения артерии – атеросклероз, врожденная аномалия или сдавление снаружи, либо аневризмы.

Аускультация артерий.

Почечные артерии – при сужении развивается вазоадренальная (реноваскулярная) почечная артериальная гипертензия. Выслушивается около пупка, отсутствует на 2 см от него и по краю прямой мышцы живота на уровне пупка.

Чревная артерия выслушивается чуть ниже и правее мечевидного отростка.

Над венами в норме ни тоны, ни шумы не выслушиваются. При выраженных анемиях в результате резкого разжижения крови над яремными венами выслушивается шум волчка.

Аускультация щитовидной железы.

В норме шумы не выслушиваются. При тиреотоксикозах и тиреоидитах вследствие повышения количества сосудов, неравномерно расширяющихся артерий в ткани железы и увеличении скорости кровотока выслушивается систолический шум.

www.studfiles.ru

Øóìû ñåðäöà — ýòî âèáðàöèÿ êðîâè, íàõîäÿùåéñÿ â ïîëîñòÿõ ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ, âîçíèêàþùàÿ â ðåçóëüòàòå òóðáóëåíòíîñòè äâèæåíèÿ êðîâè, îáðàçîâàíèÿ çàâèõðåíèé è êàâèòàöèè, ò. å. ïîÿâëåíèÿ ïóçûðüêîâ âîçäóõà ïðè áûñòðîì ñíèæåíèè äàâëåíèÿ.

Èíòåíñèâíîñòü èëè ãðîìêîñòü øóìîâ âàðüèðóåò îò I äî IV ñòåïåíè. Øóì I ñòåïåíè íàñòîëüêî ñëàá, ÷òî äëÿ åãî ðàñïîçíàâàíèÿ íåîáõîäèìû ñïåöèàëüíûå óñèëèÿ. Øóì IV ñòåïåíè ñëûøåí äàæå â òîì ñëó÷àå, åñëè ñòåòîñêîï íå êàñàåòñÿ ãðóäíîé êëåòêè. Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå ôîðìû øóìîâ: êðåùåíäî — íàðàñòàíèå, äåêðåùåíäî — óáûâàíèå, êðåùåíäî ñ ïîñëåäóþùèì äåêðåùåíäî — ôîðìà ðîìáà è ïëàòî. Âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ è èñ÷åçíîâåíèÿ øóìà çàâèñèò îò òîãî, â êàêîé ôàçå ñåðäå÷íîãî öèêëà âîçíèêàåò è êàê äîëãî ñîõðàíÿåòñÿ ðàâíîâåñèå äàâëåíèé ìåæäó äâóìÿ ïîëîñòÿìè ñåðäöà (ðèñ. 177-4).

Îïðåäåëåíèå ìåñòà íàèëó÷øåãî âûñëóøèâàíèÿ øóìà íà ãðóäíîé êëåòêå è íàïðàâëåíèå åãî èððàäèàöèè ïîìîãàþò îïðåäåëèòü, êàêèå ñòðóêòóðû ñåðäöà ó÷àñòâóþò â ãíåçäå äàííîãî øóìà. Íàïðèìåð, øóì ïðè ñòåíîçå êëàïàíà àîðòû íàèáîëåå îò÷åòëèâ âî âòîðîì ìåæðåáåðüå ñïðàâà è ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî íàïðàâëåíèþ ê ñîííûì àðòåðèÿì. Íàïðîòèâ, ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ëåâîãî ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîãî êëàïàíà (ìèòðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè) èíòåíñèâíîñòü øóìà ìàêñèìàëüíà íà âåðõóøêå ñåðäöà. Â ñëó÷àå ïðåèìóùåñòâåííîãî ïîðàæåíèÿ çàäíåé ñòâîðêè ëåâîãî ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîãî (ìèòðàëüíîãî) êëàïàíà øóì èððàäèèðóåò ê ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû è îñíîâàíèþ ñåðäöà, â òî âðåìÿ êàê ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå ïåðåäíåé ñòâîðêè ïðîÿâëÿåòñÿ ðàñïðîñòðàíåíèåì øóìà â ïîäìûøå÷íóþ îáëàñòü êçàäè. Â ïåðâîì ñëó÷àå ïîòîê ðåãóðãèòàöèè íàïðàâëÿåòñÿ ê çàäíåé ñòåíêå ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ.

Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ áûâàåò òðóäíî ñ óâåðåííîñòüþ êëàññèôèöèðîâàòü øóìû ñåðäöà, îñíîâûâàÿñü íà âðåìåíè èõ ïîÿâëåíèÿ, ôîðìû, ëîêàëèçàöèè, èððàäèàöèè, âûñîòû è ãðîìêîñòè. Â òî æå âðåìÿ èçìåíåíèå õàðàêòåðèñòèê øóìà ïðè ïðîâåäåíèè ðàçëè÷íûõ ïðîá, âëèÿþùèõ íà ñîñòîÿíèå êàðäèîãåìîäèíàìèêè, ÷àñòî ïîìîãàåò âðà÷ó ïðàâèëüíî îïðåäåëÿòü èñòî÷íèê è äèàãíîñòè÷åñêîå êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå òîãî èëè èíîãî øóìà (ñì. òàáë. 177-1).

Ðèñ. 177-4. Ñõåìàòè÷åñêîå èçîáðàæåíèå ÝÊÃ, êðèâîé àîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÎÄ), äàâëåíèÿ â ëåâîì æåëóäî÷êå (ÄËÆ) è â ëåâîì ïðåäñåðäèè (ÄËÏ). Îáîçíà÷åíèÿ: ÃÑØ — ãîëîñèñòîëè÷åñêèé øóì; ÏÑØ — ïðåñèñòîëè÷åñêèé øóì; ÌÄØ — ìèääèàñòîëè÷åñêèé øóì; ÌÑØ — ìèäñèñòîëè÷åñêèé øóì; ÐÄØ — ðàííèé äèàñòîëè÷åñêèé øóì; ÏÑØ — ïîçäíèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì; ÏØ — ïîñòîÿííûé øóì.

Àêöåíòóàöèÿ øóìà âî âðåìÿ âäîõà, â ìîìåíò íàðàñòàíèÿ ñèñòåìíîãî âåíîçíîãî âîçâðàòà ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî çàðîæäàåòñÿ â ïðàâûõ- îòäåëàõ êðîâîîáðàùåíèÿ. Ýêñïèðàòîðíîå óñèëåíèå øóìîâ èìååò ìåíüøåå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ïîñòåïåííîå ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ íà âûäîõå ïðè çàêðûòîé ãîëîñîâîé ùåëè, ïðîáà Âàëüñàëüâû, ïðèâîäèò ê îñëàáëåíèþ áîëüøåé ÷àñòè øóìîâ âñëåäñòâèå òîãî, ÷òî ïðè ýòîì óìåíüøàåòñÿ êðîâåíàïîëíåíèå êàê ïðàâûõ, òàê è ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà. Èñêëþ÷åíèåì ÿâëÿåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì ïðè ãèïåðòðîôè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèè è ïîçäíèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ïðè ïðîëàïñå ëåâîãî ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîãî (ìèòðàëüíîãî) êëàïàíà. Ïðè ïðîâåäåíèè ïðîáû Âàëüñàëüâû îíè ñòàíîâÿòñÿ ãðîì÷å. Øóìû, âîçíèêàþùèå ïðè ïðîõîæäåíèè êðîâè ÷åðåç íîðìàëüíûå èëè ñóæåííûå ïîëóëóííûå êëàïàíû, óñèëèâàþòñÿ â òå÷åíèå ñåðäå÷íîãî öèêëà, ñëåäóþùåãî çà ïðåæäåâðåìåííûì æåëóäî÷êîâûì ñîêðàùåíèåì, à òàêæå ïðè óäëèíåíèè èíòåðâàëà ЗR ïðè ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Íàïðîòèâ, øóìû, âûçâàííûå íåäîñòàòî÷íîñòüþ àòðèîâåíòðèêóëÿðíûõ êëàïàíîâ èëè äåôåêòîì ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè, çàìåòíî íå ìåíÿþòñÿ ïîñëå óäëèíåííîé äèàñòîëû. Â ïîëîæåíèè ïàöèåíòà ñòîÿ âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ ðàçìåðîâ ñåðäöà óñèëèâàåòñÿ øóì, âûçâàííûé ãèïåðòðîôè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèåé, à â ðÿäå ñëó÷àåâ è øóì ïðîëàïñà ëåâîãî ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîãî (ìèòðàëüíîãî) êëàïàíà. Â ïîëîæåíèè ïàöèåíòà íà êîðòî÷êàõ, êîãäà óâåëè÷èâàåòñÿ êàê âåíîçíûé âîçâðàò, òàê è ñèñòåìíîå àðòåðèàëüíîå ñîïðîòèâëåíèå, áîëüøàÿ ÷àñòü øóìîâ óñèëèâàåòñÿ. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò øóìû ïðè ãèïåðòðîôè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèè è íåäîñòàòî÷íîñòè ëåâîãî ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîãî êëàïàíà (ìèòðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè) èëè âûçâàííîé ïðîëàïñîì ýòîãî êëàïàíà, êîòîðûå íåðåäêî ñòàíîâÿòñÿ ìåíåå èíòåíñèâíûìè. Êàê èçâåñòíî, ïðè äëèòåëüíîì âûïîëíåíèè òåñòà íà ñæàòèå êèñòè ïîâûøàåòñÿ ñèñòåìíîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå è óâåëè÷èâàåòñÿ ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Â ðåçóëüòàòå ýòèõ èçìåíåíèé íåðåäêî ìîæíî íàáëþäàòü àêöåíòóàöèþ øóìà ìèòðàëüíîé è àîðòàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñòåíîçà ëåâîãî àòðèîâåíòðèêóëÿðíîãî îòâåðñòèÿ (ìèòðàëüíîãî ñòåíîçà). Â òî æå âðåìÿ øóìû, âûçâàííûå ñòåíîçîì óñòüÿ àîðòû (àîðòàëüíûì ñòåíîçîì) èëè ãèïåðòðîôè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèåé, ïðè âûïîëíåíèè ýòîãî òåñòà îñëàáåâàþò. Ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ ïðîáà ñ èíãàëÿöèåé àìèëíèòðèòà, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ñíèæåíèåì ñèñòåìíîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è óñèëåíèåì êðîâîòîêà, ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ èíòåíñèâíîñòè øóìîâ, âûçâàííûõ ñòåíîçîì êëàïàíîâ, è óìåíüøåíèþ èíòåíñèâíîñòè øóìîâ ïðè àîðòàëüíîé è ìèòðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ñì. òàáë. 177-1). Êàê áûëî ïîêàçàíî, òðàíçèòîðíàÿ îêêëþçèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé àðòåðèè èçâíå, íàïðèìåð ïðè íàäóâàíèè ìàíæåòîê, íàëîæåííûõ íà îáå ðóêè, äî âåëè÷èíû íà 20 Ã¬Ã¬ ðò. ñò, âûøå ñèñòîëè÷åñêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ â òå÷åíèå 5 ñ ïîâûøàåò èíòåíñèâíîñòü øóìîâ, âûçâàííûõ íåäîñòàòî÷íîñòüþ êëàïàíîâ ëåâûõ îòäåëîâ ñåðäöà. Ýòîò ìåòîä ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ è íå òðåáóåò ââåäåíèÿ êàêèõ-ëèáî ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ.

×èòàòü äàëåå: Ñèñòîëè÷åñêèå øóìû ñåðäöà