Блог по экг

Как оценить правильность снятия ЭКГ или «горе-медсестра»

 

Давайте еще раз повторим зубцы ЭКГ.

Собственно вот они, думаю, пояснения будут излишними (но если есть вопросы, пожалуйста)

Иногда после зубца T следует зубец U, но сейчас на это обращать внимания не будем. О значимости зубцов мы поговорим далее, сейчас нужно просто разобраться в их названиях.

Вроде как, все просто, но есть одно «но» не во всех отведениях вы можете найти все эти зубцы одновременно, иногда они могут отсутствовать как в норме, так и при патологии. Просто запомните это, мы еще вернемся к этому, ведь мы собирались не отклонятся от плана, а оценить правильность зарегистрированной ЭКГ.

Речь идет о неправильном наложении электродов. Чаще всего, медсестры путают правую руку с левой, такая ЭКГ (у здорового человека) может имитировать инфаркт миокарда!

Как не попасться на удочку?

Вам поможет справочное отведение aVR, если в нем зубцы P и T положительные и ещё есть высокий R, то с вероятностью 99,9% электроды рук перепутаны. Такую ЭКГ нельзя интерпретировать.

Пример ЭКГ с перепутанными электродами.

Объяснение: В отведении aVR отмечается положительный Р и Т, высокий R.

ЭКГ у того же пациента при правильном наложении электродов.

Объяснение: В отведении aVR отмечается отрицательный Р и Т, зубец R практически отсутствует.

 

Разумеется, что перепутать электроды можно  как угодно, некоторые «путницы»  удается заменить только когда располагаешь достаточным опытом, но описанная ошибка (перепутанные руки) встречается чаще всего, кроме того другие не имитируют инфаркт. Но обо всем по порядку.

Выполните задание к уроку 1:

e-cardio.ru

ДубльГис и Яндекс о ней еще помнят. Но по факту ее больше нет. 30 лет ВЛКСМ исполнилось в 1948-м году.  Очевидно что улица с таким названием появилась в Тюмени именно в этот (1948-й) год.

2gis 30 let

     В 1995 м на улице 30 лет ВЛКСМ оставалось два ветхих деревянных двухэтажных дома. У самого угла одного из тех двух домов была «Косичка» — яблоня у которой в совсем еще саженцевом возрасте, то ли случайно, то ли чьей то злой волей были переплетены  прутья — ветви. И она в таком издевательски — причудливом состоянии выросла. На «Косичку» мои дети бегали играть. И вообще, яблоня была местом сбора всей окрестной детворы. У нее «галили», «жмурились», «застукивались», ссорились, дрались, мирились, плакали и веселились дети. Они вырастали, сменяли друг друга. Уходили от яблони, влюблялись, женились и со временем обнаруживали своих детей скачущими вокруг этой яблони.  Именно в апреле 95-го я стал жить в этом дворе и услышал от соседки о том, что эти два деревянных дома к июлю снесут. Жители этих домов уже упаковали чемоданы.    Вот прошло 19 лет (всего то каких то !!!) и последний из этих двух домов снесен. Приехал в Тюмень, а дома то и нет на прежнем месте.  Только веревки для белья натянуты на старых деревьях  Дом снесен, площадка где он стоял аккуратно засыпана песочком, а веревки для белья остались. Как то жутковато. Тихо и нет никого. 

IMG 20140810 112326

      Рядом с прямоугольником свежего (почти пляжного) песка, где прежде стоял дом, стоит проржавевшая давно пустующая голубятня — свидетель радости и увлечения своего строителя владельца и обожателя. Где то он теперь тот голубятник… Нет ли его, иль он далече…

IMG 20140810 112358

     А еще совсем рядом осталось несколько готовых упасть сарайчиков — дровянников. Когда то они в изобилии водились во дворах. Теперь это явление из разряда тех, «которых уже нет и скоро совсем не будет».

IMG 20140810 112411

     Наверное это закономерное явление в жизни людей — знаки времени, которые нам всегда сопутствовуют и уходят от нас. И не важно что это: старомодные шляпы, сарафаны, пальто, пиджаки и галифе того далекого 1948-го года. Или старая буденовка изъеденная молью найденная в шкафу,  Или дедова медаль «За Отвагу» с припаянным «ушком» из медной проволоки, бережно хранимая в шкатулке. Вокруг полным полно примет времени, уходящих от нас. Уходящих, что бы никогда больше не вернуться. Мы не всегда их видим. И не всегда задумываемся о них. Еще реже сожалеем. И это правильно, что большинство живет с головой «повернутой вперед». Жить с головой «повернутой назад»  невозможно. Но наверное (и даже наверняка) это чрезвычайно важно, хоть иногда остановшись задуматься и увидеть то что уходит, то что никогда больше не повториться. Хотя бы просто из уважения к этому времени, к людям. Из уважения к моменту в который можно было что то сделать так или иначе. Но вот он прошел, этот момент. И это вмиг стало не важным… Как сделать, что сказать, что ответить… Не важно теперь, так или иначе. Сделано то, что сделано и возможности ТОГО выбора больше нет. Стоит ли теперь задумываться у этой пустой голубятни или сарайчика у которго регулярно поскрипывали на снегу чьи то валенки, когда хозяин нёс охапку дров наполнить свой дом теплом.

     Не знаю…. СтОит ли или нет об этом задумываться… Но мне захотелось.  Вроде бы и жители все об этом давно мечтали перебраться из этого одряхлевшего дома, и сарайчик этот гадкий города не украшает. Может стоит порадоваться? Отчего то жаль… Жаль что на этих веревках больше не висит бельё. Жаль что не визжит детская орава. Что нет больше «Косички», да и дома самого,  этой городской трущобы больше нет. С 1948-го года прошло то всего лишь 66 лет. Вся эта эпоха с прорвой событий умещается на памяти одного и не самого старого человека. И непонятно то ли есть теперь уллица 30-ти летия ВЛКСМ, то ли нет ее больше, потому что на этой улице теперь нет ни одного дома, нет больше ни одного жителя.

Читать еще… этого же автора http://siherti.youhood.info

youhood.info

Паттерн QRr’ у пациента с перенесенным нижним инфарктом миокарда
Фрагментированные QRS в передних отведениях у пациента с блокадой правой ножки пучка Гиса и дилатационной кардиомиопатией
Фрагментированные QRS в нижних отведения у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса и ишемической кардиомиопатией


fQRS — предиктор рубцов изменений миокарда.

В этом же исследовании Das et al. (2006 год) доказали, что при сравнении с зубцами Q, комплексы fQRS имеют более высокую чувствительность в обнаружении рубцовых изменений (fQRS против зубцов Q: 85.6% против 36.3%), однако более низкую специфичность (85.6% против 99.2%).
У пациентов с широким QRS (ширина больше или равно 120 мс, в том числе при блокаде ножек пучка Гиса, желудочковой экстрасистолии, ритме ЭКС) наличие фрагментированных широких комплексов QRS было связано с высокой чувствительностью, специфичностью в диагностике рубцовых изменений миокарда, а также высокой положительной и отрицательной прогностической ценностью (86,8%, 92,5%, 92%, и 87,5%, соответственно).

fQRS — прогностическая ценность при ИБС.

В 2007 Pietrasik et al. изучали пациентов с длительно имеющимися зубцами Q после перенесенного ИМ и с разрешившимися зубцами Q, наличием фрагментированных комплексов и влияние этого на рецидивы кардиальных событий (нестабильная стенокардия, рецидив ИМ, сердечная смерть). В этом исследовании fQRS были ассоциированы с большим риском рецидива кардиальных событий у пациентов с разрешившимися зубцами Q на ЭКГ. Предполагается, что фрагментация QRS в этих случаях может идентифицировать ишемизированный миокард. (При этом у пациентов с длительно имеющимися зубцами Q (более 2 месяцев) после перенесенного ИМ, fQRS не ассоциируется с повышенным риском кардиальных осложнений).

В 2010 году Das et al. продемонстрировали, что наличие фрагментированных QRS у пациентов с ИБС было ассоциировано с большей смертностью от всех причин (34% против 26% у пациентов без fQRS) и большей частотой кардиальных событий (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, необходимость реваскуляризации) (50% против 28% у пациентов без fQRS).

В 2012 году Ari et al. продемонстрировали, что появление fQRS через 48 часов после ЧТКА по поводу STEMI или NSTEMI является мощным и достоверным предиктором серьезных неблагоприятных кардиальных событий среди пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.

В 2012 году Torigoe et al. доказали, что наличие комплексов fQRS более, чем в 3 отведениях ЭКГ у пациентов, перенесших в прошлом ИМ, ассоциировано с большим риском сердечной смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

fQRS — прогностическая ценность при ишемической и неишемической кардиомиопатии.

Das et al. (2010 год). У пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатиями, которым был установлен ICD для первичной или вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, узко- и ширококомплексные fQRS были связаны с более высоким риском аритмических событий,требующих разряда ICD или антитахикардитической стимуляции. Однако, не установлено никакой связи между фрагментацией QRS и смертностью у таких больных.

В исследовании MADIT II (2010 год) у пациентов с ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса <30%, у которых установлен ICD с целью первичной профилактики, повышение риска смерти доказано только при наличии полной блокады ЛНПГ и фрагментации широких комплексов QRS в нижних отведениях.

Basaran et al. (2011). Фрагментация QRS была ассоциирована с внутрижелудочковой систолической диссинхронией у пациентов с узкими QRS. Пациентам с fQRS может быть полезна ресинхронизирующая терапия.

Другие состояния.

Аритмогенная дисплазия правого желудочка.
Peters et al. (2008) при изучении 360 пациентов с АДПЖ, фрагментированные QRS наблюдали у 85% из них. Не доказана связь между fQRS и кардиальными событиями у таких пациентов, но наличие комплексов fQRS в правых прекордиальных отведениях оказалось важным скрининговым ЭКГ признаком при подозрении на АДПЖ.

Синдром приобретенного удлиненного интервала QT.
Haraoka et al. (2010). Исследование показало, что фрагментация комплекса QRS может быть предрасполагающим фактором развития тахикардии torsade de pointes среди пациентов с приобретенным удлиненным QT.

Ревматоидный артрит.
Kadi et al. (2011)/ Фрагментированные QRS чаще выявляются среди пациентов с ревматоидным артритом, чем контрольной группы (37,5% против 5,7%; р = 0,001). Длительность заболевания значительно связана с наличием fQRS.

Последние исследования:

Dee Dee Wang et al. (2014). Ретроспективное исследование, 248 пациентов с известной или подозреваемой ИБС, длительность 5 лет. Сопоставление данных ЭКГ с коронарной ангиографией и однофотонной эмиссионной компьютерной томографией. Пациенты со значимым поражением ЛПНА в 3,6 раза чаще имели fQRS на ЭКГ, но отсутствует достоверная связь со значимыми неблагоприятным кардиальными событиями и смертностью от всех причин. 

areatu.blogspot.ru

Примеры ЭКГ

Пример ЭКГ № 11

Пациент 58 лет, злостный курильщик, с абдоминальным ожирением, был госпитализирован экстренно в отделение кардиореанимации с жалобами на впервые в жизни возникший эпизод интенсивных загрудинных болей колюще-сжимающего характера, сопровождающийся выраженной слабостью, чувством страха. Боль также распространялась в левую руку и под левую лопатку. Продолжительность болевого синдрома около 50 минут, купирован в/в введением раствора морфина, инфузией нитроглицерина врачом СМП. При опросе пациент отрицает ранее имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания, лекарств не принимает. Настоящее ухудшение связывает с интенсивными эмоциональными и физическими нагрузками на работе в последнюю неделю.

При осмотре кожные покровы бледно-розовые, немного прохладные,  влажные на ощупь. Сознание — ясное. Положение — активное. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД- 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС- 75/мин. АД: 106/62 мм рт.ст. По остальным органам и системам без существенных особенностей.

Оцените изменения представленной ЭКГ (при нажатии на изображение откроется полноэкранная версия). Каков предположительный диагноз и тактика обследования для его уточнения ?

Пример ЭКГ № 10

Пациентка 77 лет, без вредных привычек, с сахарным диабетом 2 типа, длительным анамнезом гипертонической болезни, постоянной формой фибрилляции предсердий, госпитализирована с декомпенсацией ХСН.

Жалобы при поступлении: на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке (передвижение в пределах комнаты), выраженную общую слабость. Ангинозных приступов на момент осмотра не описывает.

Наличие инфарктов миокарда, ОНМК в анамнезе отрицает.

При осмотре:

Больная контактна, адекватна, ориентируется в пространстве и времени. Выраженные отеки нижних конечностей до уровня колен.

Пульс аритмичный, слабого наполнения, с частотой 36 уд. в мин. ЧСС – 40 уд. в мин.

Тоны сердца равномерно приглушены, аритмичные, шумы не выслушиваются. Границы сердца расширены. АД – 130/80 мм рт.ст.

Дыхание жесткое, проводится во все отделы, ослаблено в нижних отделах легких, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧДД – 25 вд. в мин. SatO2 = 95% (на воздухе).

Со слов постоянно принимает Дигоксин по 1 таблетке (0,25 мг) в день в течение 1 года, Т. Эналаприл 5 мг 2 р/д, Т. Индапамид по 2,5 мг утром, Т. Ацетилсалициловая кислота по 100 мг вечером, Т.  Гликлазид по 60 мг утром. АД контролирует не регулярно, у кардиолога наблюдалась последний раз 1 год назад.

Какие изменения зарегистрированы на данной ЭКГ?

Ответ

Пример ЭКГ № 9

Пациентка 82 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни,  сахарным диабетом 2 типа,  в течение нескольких месяцев стала отмечать нарастание одышки, снижение толерантности к физической нагрузке.

При обследовании были зарегистрирована следующая ЭКГ (при нажатии на изображение откроется полноразмерная версия):

Какие изменения зарегистрированы на данной ЭКГ?

Ответ

Пример ЭКГ № 8

Пациент 75 лет, курильщик, c абдоминальным ожирением, анамнезом гипертонической болезни, сахарным диабетом 2 типа, госпитализирован экстренно с впервые возникшим болевым синдромом в грудной клетке, купированным бригадой скорой медицинской помощи. 

При первичном опросе характер болей описывает как "раскаленный камень, который положили на грудь", уточняет иррадиацию в левую руку до 5-го пальца. Данные жалобы развились после приезда домой с дачи, где выполнял интенсивную физическую нагрузку.

При осмотре: Т: 36,9 оС. Положение активное. Тревожное выражение лица с его умеренной гиперемией. Кожные покровы нормального цвета, повышенной влажности. Дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. ЧДД – 20 вд. в мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный с частотой 84 уд. в мин. ЧСС – 84 уд. в мин. Тоны сердца равномерно приглушены, патологические шумы не выслушиваются. АД 160/90 мм рт.ст. По остальным органам и системам без особенностей.

При обследовании: В общем анализе крови лейкоцитоз (11×109/л) с нейтрофилёзом (9×109/л), показатели гликемии в работе.

На ЭКГ зарегистрированы следующие изменения (при нажатии на изображение откроется полноразмерная версия):

Опишите изменения на представленной ЭКГ.

Выделите патологические синдромы из приведенной клинической ситуации.

Какой алгоритм логистических и диагностических мероприятий необходим для уточнения диагноза ?

Тропониновый тест: тропонин I в сыворотке крови — 0,07 нг/мл. Норма 0-0,04 нг/мл.

Эхокардиография:

ФВ 38%

Левое предсердие не расширено 3,6 СЃРј (норма 2,0-4,0 СЃРј)

Полость левого желудочка не расширена (КДР 5,2 СЃРј, норма 4,0-5,5 СЃРј)

Правое предсердие не расширено (норма 4,4×4,8 см)

Правый желудочек не расширен 2,1 СЃРј (меньше 3,0 СЃРј)

Нарушение локальной сократимости: есть Акинез средне-передне-перегородочных верх-перегородочных средне-перегородочных сегментов ЛЖ.

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) 10 РјРј рт. ст. – не повышено (норма 30 РјРј рт.ст.).

Заключение. Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Полости сердца не расширены. Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Снижение сократительной способности ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 0-1 ст. Недостаточность аортального клапана 1 ст.

Коронароангиография:

 Выявлено: трехсосудистое грубое атеросклеротическое поражение коронарного русла с окклюзией ПМЖВ, ДВ, стенозами ВТК.

Ответ

Пример ЭКГ № 7

Пациентка 32 года, без вредных привычек, госпитализирована с декомпенсацией СД 1 типа.

Жалоб не предъявляет. Переносимость физической нагрузки удовлетворительная, ангинозные боли не описывает.

 

При обследовании была зарегистрирована ЭКГ (при нажатии на изображение откроется полноразмерная версия): 

Какие изменения были зарегистрированы на ЭКГ?

Ответ

Пример ЭКГ № 6

Пациент 34 лет, не отрицающий систематическое употребление алкоголя, с длительным анамнезом бронхиальной астмы (атопическая форма) контролируемого течения, поступил с жалобами на выраженную слабость, одышку при минимальной физической нагрузке (ходьба на 10-20 метров, после чего «синеют губы и надо отдышаться»). Данные жалобы возникли постепенно в течение 2 недель. Их развитие больной связал с обострением течения астмы, в связи с чем самостоятельно значительно увеличил дозы принимаемых ингаляционных бронхолитиков пролонгированного и короткого действия, но без существенного эффекта. Также больной отмечает, что 5 лет назад госпитализировался в другой стационар, где диагностировали «больное сердце», рекомендовали принимать иАПФ, диуретики, верошпирон, бета-блокаторы, отказаться от употребления алкоголя однако, данные рекомендации не были соблюдены.

Объективно:

Положение активное. Кожные покровы нормального цвета, влажности. При ходьбе цианоз губ, проходящий в покое. Набухание яремных вен при разговоре, систоле желудочков. Пульс ритмичный, слабого наполнения, симметричный. ЧСС – 98 уд. в мин. АД 94/62  мм рт.ст. Тоны сердца равномерно приглушены, ритмичные, в области верхушки систолический шум малой интенсивности без иррадиации. Границы сердца расширены влево на 2,5 см, вправо на 1 см.

Дыхание жесткое, проводится до уровня углов лопаток с 2-х сторон, чуть выше выслушиваются незвучные влажные мелкопузырчатые хрипы, единичные рассеянные сухие свистящие хрипы. Выдох незначительно удлинен. Перкуторный звук коробочный, с притуплением над нижними отделами. Живот мягкий, пальпируется увеличенная б/б печень немного плотной консистенции с мягким краем, выступающая на 1-2 см из под правого реберного края. «Положительный гепатоюгулярный рефлюкс». ЧДД – 25 вд. в мин. SpO2(дыхание атмосферным воздухом) = в покое 96%, при нагрузке снижение до 86%. Умеренная пастозность голеней. Физиологические отправления в норме. В остальном без особенностей.

Ваше заключение по представленной электрокардиограмме ?

Какие, на Ваш взгляд, исследования необходимо выполнить пациенту в первую очередь на основании выявленных синдромов ? 

Ответ

Пример ЭКГ № 5

Пациент 56 лет, без вредных привычек, с длительным анамнезом гипертонической болезни, без строгой приверженности к предписанной антигипертензивной терапии, госпитализирован по направлению поликлиники для обследования с жалобами на периодически возникающее внезапное чувство нарастающей слабости, нехватки воздуха, сопровождающееся сердцебиением,  продолжительностью от нескольких секунд до 1-2 часов, проходящих самостоятельно. Провоцирующих факторов пациент отметить не может. Кроме ГБ наличие других хронических заболеваний отрицает, клинику стенокардии не описывает. Настоящие жалобы беспокоят в течение 4-5 месяцев, последнее подобное ощущение отмечал около 2 недель назад.

 

ЭКГ-1 (уровень АД 146/92 мм рт.ст.)

Через 3,5 часа после госпитализации пациентом был вызван дежурный врач в связи с возникновением очередного эпизода сердцебиения, нарастания одышки. АД при снятии ЭКГ 108/62 мм рт.ст.

ЭКГ-2 (при нажатии на изображение откроется полноразмерная версия)

 

Какое нарушение ритма сердца зарегистрировано на ЭКГ-2 ?

Ответ

Пример ЭКГ № 4

Больной 79 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, ишемической болезни сердца с жалобами на слабость, одышку, головокружение, дискомфорт за грудиной. Подобные жалобы беспокоят в течение последних 2-х лет, имеют тенденцию к прогрессированию. Возникают при ускоренной ходьбе, эмоциональных нагрузках, проходят самостоятельно через 5-6 минут отдыха. У врачей  не наблюдается. Самостоятельно принимает валидол, тромбоАСС.

При пальпации сердца усиление амплитуды, смещение верхушечного толчка влево. Перкуторно смещение границы относительной тупости влево + 2 см. Аускультативно во 2-й точке ослаблен 2-й тон, систолический шум с проведением на сонные артерии. При пальпации лучевых артерий пульс малого и медленного наполнения.

ЭКГ представлена. Ваше заключение ?

 

Какое дополнительное исследование, на ваш взгляд, необходимо провести для уточнения диагноза ?

Ответ (ЭКГ №4)

Пример ЭКГ №3

Пациентка 67 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, поступила экстренно с жалобами на дискомфорт за грудиной, сильную слабость, ощущение нехватки воздуха.

(При нажатии на изображение откроется полноразмерная версия).

Ваше ЭКГ заключение.

Предположите диагноз. Какие методы диагностики необходимы для уточнения диагноза ?

 Ответ (ЭКГ №3)

Пример ЭКГ №2

Пациент 54 лет, без вредных привычек, без предшествующего отягощенного сердечно-сосудистого анамнеза с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца.

(При нажатии на изображение откроется полноразмерная версия).

Оцените на представленной электрокардиограмме

— Ритм 

— ЧСС (предсердий и желудочков)

— Комплекс QRS (электрическая ось сердца, продолжительность)

Ваше заключение.

Ответ (ЭКГ №2)

 

Пример ЭКГ № 1

У пациента 28 лет, без сопутствующих жалоб, отягощенного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям при плановом обследовании получена данная ЭКГ.

Ваше заключение.

(При нажатии на изображение откроется полноразмерная версия).

Ответ

web-local.rudn.ru