Эндокардит симптомы и лечение
Нередко в кардиологической практике встречается эндокардит, симптомы которого довольно специфичные. Данная патология относится к воспалительным заболеваниям. При эндокардите воспаляется внутренняя оболочка сердца. Известно, что сердце человека очень сложно устроено. Данный орган состоит из трех слоев: эндокарда, миокарда и эпикарда. Эндокард — это тонкий слой, который выстилает сердце изнутри. Он состоит из эпителиальной и соединительной ткани. Основное предназначение эндокарда — обеспечение наиболее быстрого продвижения крови по всем отделам сердца и предупреждение формирования тромбов. Какова этиология, клиника и лечение заболевания?
Особенности эндокардита
Эндокардитом называется воспаление внутренней оболочки сердца. Практически всегда при этом поражаются клапаны (аортальный, двустворчатый, трехстворчатый). Чаще всего воспаление формируется на фоне других заболеваний. В большинстве случаев его возникновение связано с какой-либо инфекцией. В настоящее время выделяют несколько разновидностей эндокардита. Последний бывает первичным и вторичным.
Первичное воспаление является самостоятельным заболеваниям. Оно возникает при сепсисе. При этом изначально клапаны сердца не изменены. Что же касается вторичного эндокардита, то он является осложнением другого заболевания, например, ревматизма, сифилиса.
В зависимости от тяжести течения заболевания различают острое, подострое и затяжное воспаление. Острый эндокардит длится менее 2 месяцев. Чаще всего он развивается после травматических повреждений, сепсиса или медицинских манипуляций. В том случае, если в этот период не проводится должного лечения, острый эндокардит переходит в подострый. Он длится более 2 месяцев. Реже встречается хроническое воспаление. Выделяют также токсическую, дистрофическую и аллергическую формы воспаления.
Этиологические факторы
Каковы причины данной патологии сердца? В настоящее время основную роль играет инфекция. Чаще всего в роли инфекционного агента выступают различные бактерии (стрептококки, стафилококки, энтерококки, кишечная палочка и некоторые другие). Основными причинами эндокардита являются:
- бактериемия;
- повреждение эндокарда;
- нарушение целостности эндотелия сосудов;
- нарушение гемостаза;
- снижение сопротивляемости организма;
- проникновение микробов из очагов хронической инфекции при туберкулезе, сифилисе, ревматизме;
- аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка);
- протезирование клапанов.
Немаловажное значение в развитии воспаления имеют различные провоцирующие факторы. К ним относится курение, употребление алкоголя, интоксикация организма, наличие патологии почек, печени, употребление наркотических средств. Интересен тот факт, что нередко данное заболевания развивается у лиц, которые находятся на гемодиализе или в реанимации. Нередко причиной эндокардита становятся различные медицинские манипуляции (катетеризация вен, операции на носу, удаление зубов). Реже воспаление эндокарда провоцируют микроскопические грибки или вирусы.
Клинические проявления
При наличии эндокардита симптомы могут быть различными. Они будут зависеть от основного этиологического фактора. Острое воспаление могут спровоцировать высокопатогенные микроорганизмы. При этом имеется риск быстрого развития полиорганной недостаточности. Возможные признаки заболевания включают в себя:
- повышение температуры тела до 39,5 градусов;
- ознобы;
- миалгию;
- артралгию;
- снижение массы тела;
- повышенную потливость;
- слабость;
- недомогание;
- появление на теле петехиальной сыпи;
- изменение цвета кожных покровов (они становятся серыми или слегка желтоватыми);
- формирование на пальцах рук и ног специфических узелков;
- кровоизлияния;
- утолщение фаланг пальцев (симптом барабанных палочек);
- увеличение печени и селезенки;
- развитие анемии;
- признаки нарушения работы сердца и клапанов (выслушивание шумов, одышку, аритмию);
- снижение веса.
Большинство из названных симптомов являются неспецифичными. Они связаны с бактериальной инфекцией. Симптомами эндокардита является стенокардия, признаки митральной и аортальной недостаточности. При подостром течении эндокардита очень часто формируется тромбоэмболия. При этом могут возникать инфаркты почек, головного мозга, селезенки. Возможно развитие гломерулонефрита.
Симптомы недостаточности клапанов
При эндокардите всегда поражаются клапаны сердца. При этом нередко появляются признаки аортальной и митральной недостаточности. Симптомы митральной недостаточности во многом определяются стадией. В стадию субкомпенсации возможны следующие проявления: учащение сердцебиения, одышка, кашель, быстрая утомляемость. Иногда при кашле в мокроте появляется кровь. В ночное время суток возможны приступы сердечной астмы. В стадию декомпенсации, когда имеет место выраженная регургитация (обратное забрасывание крови), возможно развитие мерцательной аритмии. Дополнительные симптомы включают в себя развитие асцита, акроцианоз, отеки на конечностях, набухание вен в области шеи.
Аортальная недостаточность характеризуется нарушением функции клапана, расположенного между левым желудочком и аортой. Это способствует забросу крови обратно в желудочек и снижению сердечного выброса. Симптомы аортальной недостаточности включают в себя одышку после физической работы, тахикардию, обмороки, головокружение, слабость, давящие боли за грудиной, затруднение дыхания, стенокардию, увеличение живота, отеки.
Диагностические мероприятия
Диагностика эндокардита включает в себя сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания, лабораторное и инструментальное исследование. Для оценки состояния сердца проводится физикальное исследование (выслушивание сердечных тонов). Сочетание признаков поражения клапанов с высокой температурой, анемией, поражением печени или селезенки, сыпью указывает на развитие эндокардита. Немаловажное значение имеют сведения о наличии ревматизма в анамнезе. Анализ крови при эндокардите может выявить снижение гемоглобина, лейкоцитоз и повышение СОЭ. При нарушении функции внутренних органов (печени, селезенки) возможно увеличение концентрации в крови некоторых ферментов.
При инфекционном эндокардите нередко изменяется соотношение белков в крови. Кроме того, повышается концентрация Ig М. Из инструментальных методов исследования применяются:
- УЗИ сердца;
- магнитно-резонансная томография;
- мультиспиральная КТ-кардиография;
- электрокардиография.
С помощью рентгенографии можно исключить другую патологию (пневмонию, невралгию). Для оценки состояния внутренних органов проводится обзорная рентгенография. Наряду с этими исследованиями делается бактериологический посев крови. Это необходимо для выделения возбудителя инфекционного эндокардита и определения его чувствительности к антибиотикам.
Лечение заболевания
Лечение должно быть направлено на возбудителя инфекции. Лечение включает в себя применение лекарственных препаратов (антибактериальных, противогрибковых, противовирусных). В том случае, если это бактерии, показаны антибиотики. В отношении стафилококков наиболее эффективны полусинтетические и защищенные пенициллины («Оксациллин», «Ампициллин», «Амоксициллин», «Амоксиклав»). Их можно сочетать с цефалоспоринами или аминогликозидами. Чуть реже применяются фторхинолоны и макролиды.
Для лечения эндокардита стрептококковой этиологии применяется «Бензилпенициллин».
Он вводится внутривенно. Курс лечения нередко длится около месяца.
Воспаление эндокарда грибковой этиология лечится плохо. В данной ситуации велик процент летальности. В этом случае применяются противогрибковые препараты («Амфотерицин B») или проводится операция (иссечение клапанов с последующим протезированием). Симптоматическая терапия предполагает применение сердечных гликозидов, тромболитиков. При необходимости проводится инфузионная терапия, гемодиализ. Профилактика эндокардита включает в себя лечение инфекционной патологии и ведение здорового образа жизни. Таким образом, воспаление эндокарда является серьезной патологией. Она может привести к полиорганной дисфункции.
1poserdcu.ru
Симптомы эндокардита
При первичном эндокардите, возникающем под действием высоковирулентной инфекции, начало заболевания острое, с высокой лихорадкой, тяжелым состоянием больных. Клиническая картина вторичного эндокардита появляется обычно постепенно. Повышается утомляемость, ухудшается самочувствие, повышается температура до субфебрильных цифр (37,5–38 С).
Проявления эндокардита разнообразны. Они связаны, во-первых, с распространением инфекции по всему организму с формированием гнойных очагов, во-вторых, с непосредственным повреждением клапанов сердца.
Часто первыми проявлениями болезни могут быть тромбоэмболии сосудов головного мозга, легочной артерии с симптомами инсульта или острой сердечно-легочной недостаточности.
Иногда заболевание начинается с выраженных признаков недостаточности кровообращения, что ошибочно расценивается как проявления существовавшего ранее порока сердца.
Общие симптомы
При эндокардите может наблюдаться внезапно возникающая, волнообразная лихорадка с ознобом, проливной пот в ночные часы, недомогание, боли в суставах, отсутствие аппетита. Лихорадка с ознобом и потливостью ранее считалась типичной для этого заболевания, сейчас этот признак встречается у 30–40 % больных.
У пожилых, ослабленных больных и при почечной недостаточности лихорадка может отсутствовать. Иногда температура повышена до субфебрильных цифр с 1–2-дневными эпизодами лихорадки до 40 С.
Поражение сердца
Поражение сердца является наиболее важным в клинической картине эндокардита. При этом заболевании в разной степени затрагиваются все три слоя сердца: эндокард, миокард, перикард.
При поражении клапанов левых отделов сердца (митрального, аортального) наблюдаются симптомы левожелудочковой недостаточности. Для нее характерна одышка, усиливающаяся в положении лежа. Если воспалены клапаны правых отделов сердца (трехстворчатый, клапан легочной артерии), возникает правожелудочковая недостаточность, проявляющаяся отеками нижних конечностей, накоплением жидкости в брюшной полости и увеличением в размерах живота (асцит), расширением вен передней брюшной стенки с образованием рисунка в виде головы Медузы.
Для всех видов сердечной недостаточности характерно учащенное сердцебиение.
Миокардит может появляться на ранних стадиях заболевания как инфекционный процесс или присоединяться позднее как аутоиммунное поражение. При этом появляется усиливающаяся одышка, возникают нарушения сердечного ритма, тотальная недостаточность кровообращения (право- и левожелудочковая).
В 5–7 % случаев инфекционный эндокардит осложняется инфарктом миокарда. Он возникает при закупорке коронарной артерии тромбом или ее спазмом на фоне инфекции. Инфаркт миокарда имеет типичные симптомы, часто рецидивирующее течение. У части больных инфаркт протекает атипично, в том числе без боли.
Перикардит возникает редко, носит чаще всего токсико-аллергический характер, проявляется длительной болью в области сердца.
Поражение сосудов
Поражения сосудов при инфекционном эндокардите многообразны и появляются часто. При поражении мелких сосудов появляется мелкая сыпь. Поражение крупных сосудов часто проявляется инфарктом органа, который они кровоснабжают. Наиболее часто (у 55 % больных) встречается закупорка (эмболия) сосудов селезенки с развитием ее инфаркта, проявляющегося интенсивными болями в левом подреберье, левой поясничной области. Боли могут отдавать в левое плечо, левую половину грудной клетки. Иногда инфаркт может осложниться формированием абсцесса (гнойника) и разрывом селезенки.
У 45 % больных наблюдается тромбоэмболия почечных сосудов. Она проявляется интенсивными болями в поясничной области справа или слева, отдающими в паховую область. Возникает нарушение мочеиспускания, появляется кровь в моче. Иногда инфаркт осложняется абсцессом почки.
Тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей встречаются у 30 % пациентов. Возникают интенсивные боли в груди, одышка, кровохарканье. Тромбоэмболия мелких ветвей может проявляться эпизодами одышки, кратковременными неинтенсивными болями в груди. Возможно развитие абсцесса легких.
Тромбоэмболии мозговых сосудов встречаются у 15 % больных и проявляются нарушениями мозгового кровообращения, либо тяжелыми инсультами с развитием параличей. Иногда возникают абсцессы мозга.
Поражение почек
Встречается в разных варианта у всех больных. Возникает вследствие гломерулонефрита, эмболии (закупорки) почечных артерий, токсического действия применяемых антибиотиков, сердечной недостаточности. Проявляется отеками, нарушением мочевыделения, повышением артериального давления.
Поражение почек носит тяжелый характер, часто осложняется острой или хронической почечной недостаточности, что определяет прогноз заболевания.
Поражение нервной системы
Возникает при закупорке мозговых артерий, формировании абсцесса (гнойного очага) в головном мозге. Проявляется головной болью и очаговыми нарушениями. Очаговые нарушения связаны с воспалительным повреждением отдельных участков мозга, отвечающих за определенные функции (например, движение в конечностях, температурная чувствительность на каком-то участке тела и т. д.). При повреждении этих участков нарушается функция, за которую они отвечают. Таким образом, по симптомам можно определить локализацию патологического очага.
Диссеминирование инфекции
Диссеминирование (диссеминация) означает распространение инфекции по всему организму с вовлечением многих органов и их воспалением. При инфекционном эндокардите диссеминирование обычно связано с инфицированием золотистым стафилококком, проявляется менингитом, абсцессом селезенки, пиелонефритом, остеомиелитом с соответствующими симптомами.
Периферические признаки
Существует несколько классических периферических признаков эндокардита. К ним относятся мелкоточечные кровоизлияния (петехии) на конъюнктиве, слизистой оболочке ротовой полости; кровоизлияния в виде темно-красных полос у основания ногтей, пятна Джейнуэя (безболезненные кровоизлияния диаметром 1–4 мм на ладонях и стопах), узелки Ослера (небольшие болезненные узелки, обычно на пальцах рук и ног; сохраняются от нескольких часов до нескольких дней).
На конъюнктиве нижнего века у 30–50 % больных можно увидеть мелкие высыпания с белым центром (симптом Лукина–Либмана).
При эндокардите иногда встречается окраска кожи типа «кофе с молоком». Чаще отмечается бледность и желтушность кожных покровов, небольшая синюшность (цианоз), особенно кистей, губ.
Нередко у пациентов наблюдается изменение ногтевых фаланг: пальцы приобретают вид «барабанных палочек», ногти – «часовых стекол».
У 5 % больных развиваются артриты с появлением боли в суставе, отека, покраснения кожи над пораженным суставом (например, коленным).
Поражение разных органов
Поражение селезенки встречается у 40–50 % больных. Возможно развитие инфаркта селезенки, ее увеличения вследствие септического воспаления или гиперфункции селезенки в ответ на действие инфекционного агента. Увеличение селезенки может сопровождаться снижением иммунитета, нарушением свертываемости крови, уменьшением уровня гемоглобина.
Поражение печени бывает обусловлено гепатитом или застоем крови в большом круге кровообращения при сердечной недостаточности. Гепатит протекает длительно, без значительной желтухи и печеночной недостаточности.
Поражения желудка, кишечника, поджелудочной железы при инфекционном эндокардите встречаются крайне редко. Наиболее часто наблюдается диспепсия (боль, изжога, нарушения стула), связанная с недостаточностью кровообращения, осложнениями антибиотикотерапии.
Лечение эндокардита
Лечебная программа при инфекционном эндокардите состоит из следующих компонентов:
- Режим.
- Лечебное питание.
- Антибактериальная терапия.
- Управляемая гипокоагуляция.
- Иммуномодулирующая терапия.
- Ингибирование протеолитических ферментов и кининов.
- Дезинтоксикационная терапия.
- Глюкокортикоиды.
- Симптоматическая терапия.
- Хирургическое лечение.
Режим
Больной должен быть госпитализирован в терапевтическое или ревматологическое отделение. На время лихорадки назначается постельный режим. При нормализации температуры, улучшении общего состояния и лабораторных показателей режим постепенно расширяется. Осторожно добавляется лечебная физкультура.
Лечебное питание
Вначале рекомендуется диета № 10 с ограничением поваренной соли до 5 г в сутки. В дальнейшем по мере нормализации показателей воспаления и функции почек рекомендуется общий стол с достаточным количеством овощей и фруктов.
Антибактериальная терапия
Это основа лечения инфекционного эндокардита.
Лечение антибактериальными препаратами следует начинать сразу же после установления диагноза. Необходимо применять большие дозы бактерицидных антибиотиков и вводить их внутривенно. Длительность антибактериальной терапии должна составлять от 4 недель до 2,5 месяцев в зависимости от сроков начала лечения.
Выбор препарата и его дозы производится в соответствии с видом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Для правильного определения чувствительности микрофлоры нужно соблюдать правила:
- Производить взятие крови до применения антибиотиков на высоте лихорадки и озноба, не менее 5 раз в течение 24–48 часов, а при тяжелом течении – каждые 2 часа.
- На исследование забирают не менее 10 мл крови и смешивают не менее чем со 100 мл среды.
- Можно исследовать не венозную, а артериальную кровь, взятую из бедренной артерии.
При отрицательных результатах целесообразно, если позволяет состояние больного, отменить антибиотики на 1–2 дня и повторно взять кровь.
В связи с необходимостью быстрого назначения антибиотиков лечение начинают, не дожидаясь результата посева крови. Назначают пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины в различных сочетаниях (чаще комбинация двух препаратов). После идентификации возбудителя в лечебную программу вносятся соответствующие изменения.
Большинство антибактериальных препаратов выводятся почками и метаболизируются в печени, их доза должна корригироваться с учетом поражения этих органов.
При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии антибиотик следует заменить, а при тяжелом течении применяется комбинация нескольких препаратов. Некоторые ученые считают, что антибиотик нужно менять каждые 2–4 недели вследствие снижения его эффективности.
При правильном подборе антибактериальной терапии эффект наступает через 3–10 суток. В первые 3 дня должно произойти улучшение общего состояния, настроения, аппетита, уменьшение лихорадки, озноба, потливости. К концу первой недели температура должна нормализоваться или снизиться до субфебрильной. Исчезают ознобы, кровоизлияния. При дальнейшем лечении происходит уменьшение размеров печени и селезенки, исчезают тромбоэмболические осложнения.
Немалое число больных имеет резистентность к антибактериальной терапии. Она может быть связана со следующими причинами:
- Позднее начало лечения.
- Наличие одновременно нескольких возбудителей заболевания.
- Применение недостаточных доз антибиотиков.
- Иммунодефициты.
- Развитие заболевания в пожилом и старческом возрасте с быстрой генерализацией (распространением) процесса.
- Поражение нескольких клапанов.
- Инфекционный эндокардит протезированных клапанов.
- Развитие болезни у лиц на гемодиализе и у инъекционных наркоманов.
Пути преодоления резистентности к антибиотикам:
- Своевременная замена антибиотика.
- Увеличение дозы антибактриального препарата, комбинация 3–4 высокоактивных лекарств.
- Применение плазмафереза и гемосорбции.
- Иммуномодулирующая терапия.
- Применение небольших доз глюкокортикостероидов (15 мг преднизолона в течение 7–10 дней).
- Своевременное хирургическое лечение.
Управляемая гипокоагуляция
В настоящее время важным фактором развития септических процессов считается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Образующиеся под действием разных факторов микротромбы и скопления клеток в сосудах переносят инфекционные агенты, стимулируют иммунное повреждение сосудистых стенок. Происходит выраженное нарушение микроциркуляции крови.
Для борьбы с этими факторами применяют снижение свертывания крови – гипокоагуляцию. Используют гепарин в сочетании со свежезамороженной плазмой. Также применяются антиагреганты (Трентал), никотиновая кислота.
Иммуномодулирующая терапия
Продукты жизнедеятельности микробов, токсины подавляют иммунные реакции. К такому же эффекту может привести действие самих антибактериальных средств. Поэтому в лечении эндокардита используются иммуномодулирующие мероприятия:
- Назначение препаратов тимуса, обладающих иммунотропным действием (в среднем 10 инъекций на курс).
- Гемосорбция и плазмаферез (3–4 процедуры).
- Пассивная иммунизация (антистафилококковая плазма, антисинегнойная плазма, антистафилококковый гаммаглобулин – в среднем 6 вливаний).
- Иммуноглобулин нормальный человеческий (5–10 вливаний на курс).
- Ультрафиолетовое облучение крови (5–7 процедур).
- Внутрисосудистое лазерное облучение крови (7–10 сеансов).
Ингибирование протеолитических ферментов и кининов
Высокая активность системы распада белков (протеолиза) характерна для всех септических процессов, в том числе для эндокардита. Это оказывает повреждающее действие на органы и ткани. Поэтому для предотвращения высвобождения ферментов и других биологически активных веществ назначают антипротеолитическре препараты (Гордокс, Контрикал) до нормализации температуры тела и снижения выраженности интоксикации.
Дезинтоксикационная терапия
С целью выведения токсинов из организма применяют внутривенное капельное введение Гемодеза, Реополиглюкин, 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида и др.
Глюкокортикоидная терапия
При эндокардите на первый план могут выходить иммунные нарушения. В таком случае может появиться необходимость применения глюкокортикостероидных гормонов. Целесообразность их назначения обсуждается много лет. В настоящее время основные показания для этой группы препаратов следующие:
- Инфекционно-токсический шок.
- Тяжелые иммунокомплексные синдромы (гломерулонефрит с выраженным мочевым или нефротическим синдромом, миокардит).
- Выраженные аллергические реакции на антибиотик.
- Вторичная резистентность к антибактериальной терапии.
Симптоматическая терапия
- При суставном синдроме, а также с противовоспалительной целью назначаются нестероидные противовоспалительные средства.
- При развитии недостаточности кровообращения применяют диуретики, периферические вазодилататоры, с большой осторожностью сердечные гликозиды.
- При развитии тромбоэмболических осложнений проводится лечение тромболитиками, антикоагулянтами, антиагрегантами.
- При анемии возможно назначение препаратов железа.
- При повышении артериального давления назначаются антигипертензивные препараты.
- В связи с длительной антибиотикотерапией проводят профилактику и лечение кишечного дисбактериоза.
- Необходима поливитаминотерапия.
Хирургическое лечение
Цель хирургического лечения – ликвидация внутрисердечных очагов инфекции и реконструкция клапанов сердца. Проводится иссечение пораженного клапана и замена его протезом.
Показания для хирургического лечения эндокардита:
- Развитие и быстрое нарастание сердечной недостаточности вследствие разрушения элементов клапана.
- Полная устойчивость к антибактериальной терапии в течение 2–4 недель.
- Абсцессы миокарда или клапанного кольца.
- Рецидивирующие тромбозы в сосудах жизненно важных органов.
- Эндокардит протезированного клапана.
- Рецидив эндокардита.
- Относительное показание – крупные подвижные разрастания (вегетации) на клапанах.
Хирургическое лечение выполняется как в ранние (2 недели), так и поздние (4–6 и более недель) сроки после курса антибиотикотерапии. В хирургическом лечении нуждаются до 20 % больных с инфекционным эндокардитом.
Своевременно проведенное хирургическое лечение снижает смертность при инфекционном эндокардите. Однако нужно отметить, что хирургическое удаление очага инфекции эффективно только при наличии эндокардита как самостоятельного заболевания. Если же инфекционный эндокардит является лишь частью септического процесса, хирургическое лечение нецелесообразно.
К какому врачу обратиться
Инфекционный эндокардит — тяжелое заболевание, которое лечит врач-кардиолог в условиях стационара. Нередко требуется дополнительная консультация нефролога, ревматолога, ортопеда, гепатолога при поражении соответствующих органов. Инфекционный эндокардит нередко возникает у лиц, употребляющих наркотики, для них необходим осмотр нарколога. При осложнениях болезни, например, разрыве селезенки, показано вмешательство хирурга. Операцию по протезированию пораженных клапанов проводит кардиохирург. Нужно сказать, что для диагностики заболевания обязательно выполняется эхокардиография, причем на аппарате высокого класса квалифицированным врачом функциональной или ультразвуковой диагностики.
myfamilydoctor.ru
Симптомы эндокардита
Эндокардит может проявиться внезапно или длительно протекать бессимптомно; иметь острое или затяжное течение; отличаться значительным многообразием проявлений, что затрудняет диагностику.
Клиническая картина обычно развивается в течение 2 недель с момента инфицирования. Важным симптомом является лихорадка, сопровождающаяся ознобом и потливостью. Температурная реакция изменчива: от высокой на протяжении нескольких месяцев до незначительного повышения температуры в течение нескольких дней с последующей нормализацией.
При развернутой клинической картине отмечают следующие симптомы:
- выраженная интоксикация: слабость, анорексия, головная боль, артралгия;
- изменения кожных покровов: бледно-желтоватый цвет кожи, мелкоточечные геморрагии на коже и слизистых, пятна на ладонях, ступнях, туловище;
- изменения концевых фаланг и ногтей;
- артрит крупных суставов верхних и нижних конечностей;
- поражение аортального или митрального клапана;
- тромбоэмболии крупных артерий с развитием инфарктов соответствующих органов;
- признаки сухого или экссудативного перикардита;
- увеличение лимфатических узлов;
- поражение почек (очаговый нефрит, инфаркт почки);
- поражение ЦНС: менингоэнцефалит, тромбоэмболия сосудов мозга, психоз;
- прогрессирующая сердечная недостаточность.
Течение и исход заболевания, а также клиническая картина в каждом конкретном случае зависят от состояния иммунной системы организма и степени выраженности процесса.
Диагностика эндокардита
Для постановки правильного диагноза необходимо учесть весь комплекс проявлений патологического процесса. В типичных случаях диагностика эндокардита основывается на следующих признаках: наличие лихорадки с ознобом, клапанных дефектов с появлением шумов миокарда, тромбоэмболических осложнений и положительных результатов бактериологического исследования.
На электрокардиограмме (ЭКГ) появляются признаки гипертрофии левого желудочка (при воспалении аортального или митрального клапана) или правого (поражение трехстворчатого или клапана легочной артерии). Возможны нарушения проводимости, предсердная и желудочковая экстрасистолия, иногда выявляют фибрилляция или трепетание предсердий. Проведение ЭКГ исследования позволяет определить наличие заболевания на ранних стадиях, что становится определяющим фактором для последующего успешного лечения. Можно провести обследование своего сердца, используя прибор кардиовизор, который позволит обнаружить минимальные отклонения в функционировании сердечной мышцы.
Эхокардиография (ЭхоКГ) рекомендуется всем пациентам с подозрением на инфекционный эндокардит. Метод позволяет объективно оценить состояние клапанного аппарата, своевременно выявить кальциноз, разрыв створки клапана или хорд, абсцесс клапанного кольца. Часто ЭхоКГ применяется для уточнения характера порока сердца, а также определения необходимости срочного оперативного лечения, когда остро развивается недостаточность аортального или митрального клапана.
Достаточно информативными являются анализы крови: общий, биохимический и иммунологический. Общий может показать анемию и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наиболее существенный признак – увеличение СОЭ. Биохимический анализ выявляет наличие С-реактивного белка, повышение количества фибриногена, снижение альбуминов, увеличение фракции γ-глобулинов. Иммунологический поможет обнаружить ревматоидный фактор, повышенный уровень компонентов комплимента.
Проводятся также посевы крови на стерильность — один из важнейших этапов при подозрении на инфекционный эндокардит. Здесь важна техника забора крови, подобный анализ повторяется два – три раза, чтобы диагноз был достоверным результаты должны быть одинаковыми.
При установленом диагнозе «эндокардит» важно правильно выявить форму заболевания, чтобы повысить эффективность лечения.
Лечение эндокардита
Лечение эндокардита часто затруднено, невозможностью быстро установить диагноз. Кроме того, патология может «маскироваться» за другими синдромами. Можно выделить основные направления, используемые в лечении больных:
Антибактериальная терапия
Используются бактерицидные препараты в высоких дозах, при внутривенном капельном введении. Часто использование одного лекарственного средства оказывается неэффективным, тогда применяют комбинированные лекарства.
В зависимости от возбудителя болезни используют: бензилпенициллин, гентамицин или амикацин внутримышечно (инфицирование зеленящим стрептококком); полусинтетические пенициллины в сочетании с цефалоспоринами или аминогликозидами (при стафилококковом эндокардите); при непереносимости пенициллинов можно назначать макролиды; высокой эффективностью обладает ванкомицин и фторхинолоны; лечение противогрибковым антибиотиком амфотерицином. Обязательное условие – непрерывность и длительность лечения.
Иммунокоррекция
Применяют пассивную иммунизацию с целью нейтрализации циркулирующих в кровотоке микробных токсинов готовыми антитоксическими сыворотками. Наиболее эффективна гипериммунная плазма и иммуноглобулин человека, который вводят внутривенно ежедневно в течение 3–5 дней.
Хирургическое лечение
Хирургический метод включает механическое удаление внутрисердечных очагов инфицирования и пораженных клапанных структур с последующей реконструкцией и имплантацией искусственного механического или биологического протеза. Реализуется в случае неэффективности консервативного лечения, развивающейся сердечной недостаточности, абсцесса миокарда, артериальной тромбоэмболии, грибкового эндокардита и других неблагоприятных исходах терапии.
Симптоматическое лечение осложнений и сердечной недостаточности
Инфекционный острый эндокардит
Возникает в большинстве случаев на оболочке клапанов сердца. Морфологические изменения носят язвенный или язвенно-полипозный характер и приводят к развитию порока клапанного аппарата миокарда. Первично появляются изъявления створок митрального (реже аортального) клапана величиной от 2 до 10 мм. Они быстро увеличиваются и распространяются на пристеночный эндокард и сухожильные хорды, что ведёт к формированию аневризм (выпячивание стенки створки). На повреждённой поверхности скапливаются тромбоциты, а в глубине – фибрин. Соответственно ткань клапанного аппарата набухает и пронизывается фибрином, что влечёт за собой очень серьёзные осложнения: отрыв сухожильных хорд или части клапана, закупорку сосудов тромбами и микробными частицами с формированием септического инфаркта.
При «затухании» процесса ввиду физиологических и морфологических факторов створки сморщиваются и деформируются, что способствует возникновению аритмий, гипертрофии отдельных отделов сердца, различных нарушений гемодинамики и развитию сердечной недостаточности.
Подострый или хронический (затяжной) эндокардит
Форма сепсиса, которая развивается после инфицирования обычным или гемолитическим стрептококком, реже пневмококком. Характеризуется образованием язв на эндотелии клапанов миокарда и тромботических наложений. Чаще развивается на склерозированных и изменённых клапанах, главным образом аортальном, не так часто митральном и трёхстворчатом.
Морфология и динамика данного типа заболевания практически повторяет развитие острого инфекционного эндокардита, но с некоторыми особенностями. Присущи язвенные дефекты створок, сухожильных хорд и пристеночного эндокарда. Вокруг зон разрушения ткани рядом с колониями микроорганизмов локализуются лимфоциты и гигантские клетки. Под тромботическими образованиями находится грануляционная ткань, которая имеет зернистый вид и, созревая, деформирует клапан. Поскольку течение патологии хроническое рецидивирующее, то неизбежно возникновение закупорки кровеносных сосудов и инфарктов различных органов, очагового воспаления почек с преимущественным поражением клубочков, увеличения селезенки, прогрессирующей анемии.
Неинфекционный тромбоэндокардит
Группа воспалительных заболеваний эндокарда неинфекционной природы (минимальный эндокардит, абактериальный, дегенеративный борадавчатый и другие формы). Может возникать в результате внешних и внутренних интоксикаций, при старческом маразме, у ослабленных больных. Заболевание проявляется на эндокарде клапанов, чаще левого желудочка образованием тромботических наложений, при этом явные признаки воспалительного процесса могут отсутствовать или проявляться незначительно скоплением моноцитов, макрофагов, фибробластов в поражённых зонах.
Ревматический эндокардит.
Ревматический эндокардит возникает при ревматизме, характеризуется распространением воспалительного процесса на соединительную ткань клапанов, сухожильные хорды, пристеночный эндокард (клапанный, хордальный и пристеночный эндокардит), что часто приводит к формированию пороков сердца. Подобная патология – одно из самых ярких проявлений ревматизма, основанное на дезорганизации соединительной ткани под воздействием β-гемолитического стрептококка группы А.
Исходя из происходящих патологических процессов, выделяют четыре основные формы заболевания:
Диффузный (простой)
Диффузный эндокардит характеризуется набуханием ткани без поражения эндотелия (вальвулит Талалаева). В острой фазе заболевание происходит незначительное изменение створок, они становятся полупрозрачными и несколько утолщаются по линии замыкания. При своевременно проведённом лечении ревматизма все изменения в эндокарде регрессируют без последствий. В противном случае патология усугубляется и переходит в фибропластическую форму.
Острый бородавчатый
Острый бородавчатый эндокардит развивается, когда повреждение эндотелиальной ткани происходит в более глубоких слоях и ведёт к слущиванию пласта клеток. На, обращённой к току крови, поверхности появляются серые или коричневые бугорки (бородавки), которые могут состоять из фибрина и различных клеток крови. Такие наросты быстро растут и сливаются в группы (острый полипозный эндокардит). Результатом будет умеренное фиброзное утолщение створок или, при отсутствии своевременного лечения, выраженный склероз, переходящий со временем в порок сердца.
Возвратно-бородавчатый
Изменения при возвратно-бородавчатом эндокардите схожи с таковыми при острой бородавчатой форме, но развиваются они в створках уже поражённых склерозом клапанах. Процесс протекает с выпадением солей кальция, при замене типов коллагена соединительной ткани.
Фибропластический
Фибропластический эндокардит, как правило, может явиться следствием любой из вышеперечисленных форм. Наиболее тяжёлая форма, заканчивающаяся необратимыми изменениями и серьёзными осложнениями.
При других ревматических болезнях (например, системной красной волчанке) может возникнуть атипический небактериальный бородавчатый эндокардит или Либмана-Сакса. Воспаление локализуется чаще на створках митрального клапана, реже в правых отделах сердца. Гранулярные тромботические отложения образуются на обеих поверхностях или у основания створок, а затем превращаются в плоские наросты. В очагах заболевания наблюдается некроз ткани, приток клеток крови, что влечёт порок митрального и аортального клапанов.
Эндокардит Леффлера
При заболевании наблюдается абсолютное увеличение эозинофилов крови и выраженный фиброз париетального эндокарда, что приводит к утолщению или наоборот сужению камер сердца. В воспалительный процесс практически всегда вовлекается миокард, итогом зачастую становится сердечная недостаточность. В патогенезе болезни выделяют три стадии:
Некротическая (острая);
Длится 5-6 недель, воспалительные изменения захватывают желудочки и верхушку сердечной мышцы. Возникают очаги отмерших клеток со скоплением эозинофилов, лимфоцитов и плазматических клеток. Подобные изменения могут наблюдатьсяв сосудах внутренних органов и кожи.
Тромботическая;
На эндокарде левого желудочка образуются тромбы различного размера, в ряде случае подобное можно наблюдать и в правых отделах. Происходит постепенное утолщение эндокарда с формированием зоны богатой сосудами и различными клетками крови. При этом одна часть мышечных волокон гипертрофируется, а другая наоборот атрофируется. Развивается очаговый склероз и разрастается молодая соединительная ткань.
Стадия фиброза;
Отмечается сужение сердечных камер, рубцевание сухожильных хорд, как следствие может возникнуть порок сердца. Причём, выражен не только склероз и утолщение непосредственно эндокарда, но и прилегающих сосудов с остаточными явлениями воспаления в их стенках.
www.kardi.ru
Причины возникновения эндокардита.
В зависимости от причины возникновения эндокардита выделяют две независимые группы — первичный эндокардит и вторичный эндокардит.
Вегетации которые образуются на клапанах сердца
Нормальный и поврежденный клапан
Первичный эндокардит является исходно воспалительным заболеванием эндокарда, которое может быть вызвано различной микробиологической флорой. Наиболее часто инфекционный эндокардит вызывает стрептококк. Так же причиной могут быть гонококки вызывающие сифилис, менингококки, кишечная палочка, микобактерии туберкулеза, дрожжевые грибы и вирусы. Воспалительный процесс, который вызывается этими патогенными микроорганизмами, сопровождается образованием вегетаций (воспалительные разрастание соединительной ткани в ответ на воспалительный процесс), которые наиболее часто локализуются на клапанах сердца. Данные вегетации могут быть небольших и значительных размеров, им свойственно фрагментироваться и с током крови попадать в различные органы. К развитию инфекционного эндокардита предрасполагают медицинские процедуры, хирургические или травматические повреждения кожных или слизистых покровов. При удалении зубов преходящая бактериальная инфекция, чаще стрептококковая регистрируется в 18-85 % случаев. Удаление миндалин, операции в носу сопровождается стрептококковой инфекцией. В последнее время увеличилась частота развития инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов, так как инъекции являются входными воротами, через которые возбудитель попадает в кровоток. В качестве особых форм эндокардита выделяют большинство вторичных форм – эндокардиты протезированных клапанов, эндокардит развивающийся у пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе, при инфицировании венозных катетеров при длительном нахождении в условиях реанимации, эндокардит наркоманов.
Вторичный эндокардит развивается при диффузных болезнях соединительной ткани, таких как ревматизм и системная красная волчанка. Причина возникновения эндокардита при этих заболеваниях до конца не известна, установлено то, что соединительная ткань является мишенью, на которую нацелены иммунные комплексы, образующиеся в результате перекрестного реагирования и каскадных механизмов воспалительной реакции. Провоцируют эндокардит системные инфекции, такие как сифилис и туберкулез, в основе которых лежит ярко выраженная воспалительная реакция, результатом которой являются отдаленные последствия в виде эндокардита. Лекарственные поражения эндокарда в подавляющем большинстве случаев остаются не вполне уточненными, хотя развитие некоторых из них объясняют реакциями гиперчувствительности. Следует специально подчеркнуть, что эти реакции чаще провоцируются определенными препаратами, в частности антибиотиками, иммуносупрессорами и гормонами. Влияние этанола на сердце обусловлено прямым токсическим действием на кардиомиоциты. Большой спектр заболевания почек, эндокринной системы и печени могут вызывать различные осложнения со стороны сердца.
Симптомы эндокардита.
Разнообразие симптомов, которые могут возникать при эндокардите, будет зависеть в большей степени от причины, вызвавшей данную патологию, мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся симптомы. Лихорадка является одним из первых вестников эндокардита. Она обычно неправильного типа, т.е. то повышение, то падение температуры, возникает часто безо всякой внешней причины и продолжается день за днем. При инфекционных процессах, таких как сифилис или туберкулез, лихорадки может и не быть, либо температура тела не выше 37,5 градусов. Обычно вместе с лихорадкой возникает чувство озноба – от потрясающего до ощущения холода, мурашек на спине.
Следующая группа симптомов эндокардита — это кожные проявления. Может наблюдаться характерный для больных цвет кожи «кофе с молоком», иногда оттенок кожи бледный или землистый. Также редко, обычно у длительно не леченных больных, наблюдается симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» — это утолщение концевых фаланг пальцев и ногтей. На коже могут обнаруживаться мелкие подкожные кровоизлияния в подмышечной области, в паховых складках, на бедрах и животе. На переходной складке конъюнктивы возможно точечные кровоизлияния. В настоящее время это достаточно редкий симптом, но зачастую очень важен, так как по нему можно заподозрить данное заболевание и его осложнения. В области ладонной поверхности, на подошвах обнаруживаются плотные красновато-багровые, болезненные на ощупь узелки.
В большей степени для инфекционного эндокардита характерно поражение суставов. Чаще всего это острое не симметричное поражение суставов кистей рук и мелких суставов стоп. Значительно реже поражаются крупные суставы — коленный, локтевой.
К периферическим симптомам заболевания относят также похудание, иногда развивающееся очень быстро (описан пример, когда больной за две недели похудел на 18 кг). Симптомы начинают усиливаться при неправильном и неэффективном лечении: появляется одышка при физической нагрузке. Сначала это не мешает жизни и работе больного, но с течением времени человек начинает ощущать, что ему все чаще приходится делать перерывы в работе и отдыхать, что в значительной степени снижает его работоспособность. Появляются перебои в работе сердце, человек начинает ощущать и слышать патологические шумы. Вследствие нарушения кровообращения появляется периодическая головная боль, которая стихает в горизонтальном положении.
Диагностические мероприятия.
Диагностика эндокардита затруднительная в связи с разнообразием начало самого заболевания, разнообразием поражения самой сердечной ткани и внесердечными проявлениями. Во время разговора с вашим врачем он может спросить вас, относитесь ли вы к группе риска (люди принимающие наркотики, люди часто подверженные инъекциям, медицинские работники, люди с хронической инфекцией). Характерно развитие данного заболевания после перенесенной ангины или других респираторных инфекций. Непременно надо сообщить вашему врачу, если вы недавно перенесли какие-либо хирургические манипуляции. При осмотре врач может обнаружить у вас увеличенную селезенку и печень, патологические шумы в области сердца из-за неправильной работы клапанного аппарата. Может повышаться изолированно систолическое (верхнее) артериальное давление. Анализы крови покажут вашему врачу уровень свертывающей способности крови. Часть взятой крови обязательно должны посеять на специальные питательные среды, для выявления возбудителя эндокардита. Ультразвуковые методы визуализации помогут установить степень, а иногда и причину неинфекционного эндокардита. Запись ЭКГ и рентгенография грудной клетки помогут исключить другие заболевания такие как межреберная невралгия или пневмония. При выявлении, каких либо изменений со стороны других органов потребует консультацию таких специалистов как кардиохирург, нефролог, окулист и бактериолог.
При данной патологии нельзя заниматься самолечением народными методами, это может привести к трагическому исходу. При появлении одышки, выраженной температуры которая не сбивается препаратами, необходимо незамедлительно обратится к врачу терапевту или кардиологу. Вероятность инфекционного эндокардита следует всегда учитывать при проведении дифференциального диагноза при длительной лихорадке.
Лечение инфекционного и неинфекционного эндокардита.
Основная цель лечения эндокардита — подавить антибактериальной терапией или удалить хирургическим путем воспалившиеся ткани. При формировании порока сердца скорректировать его. Лечение внесердечных осложнений. При подозрении на инфекционный эндокардит больной незамедлительно должен быть госпитализирован для обследования и лечения. Антибиотики назначаются только врачом и с учетом степени чувствительности не менее 4 – 6 недель. Обычно назначаются комбинации препаратов для достижения более значимого эффекта. Это могут быть комбинации ампициллина-сульбактама с гентамицином или ванкомицином, ванкомицина и ципрофлоксацина. Помимо антибиотиков в лечении инфекционного эндокардита применяют средства, влияющие на иммунную систему и противоинфекционную защиту: комплексы иммуноглобулинов, глюклкортикостероиды в небольших дозах.
Для лечения эндокардита не бактериальной природы необходимо учитывать специфику основного заболевания. При эндокринной патологии необходимо сдать анализы на гормоны и пройти курс лечения у эндокринолога. Алкогольный и токсический эндокардит лечится путем отмены или прекращение употребления того или иного токсина.
Хирургическое лечение заключается в иссечении пораженного участка сердечного клапана с последующим протезированием, при возможности выполняется пластическая операция в целях сохранения собственных клапанов пациента. После госпитального лечения наступает период амбулаторного наблюдения. В течении 6 месяцев необходимо проходить ежемесячные осмотры для выявления возможного рецидива инфекции и контроля общего состояния. В последующем осмотры проводятся два раза в год.
Осложнения, которые могут возникнуть при эндокардите.
Основной механизм развития осложнений заключается в том, что разрастание на клапанах сердца могут оторваться и с током крови улететь в различные органы и системы. Застряв в сосуде небольшого калибра, они вызовут острую нехватку кровоснабжения и вследствие смерть той или иной ткани. Поражение почек в виде гломерулонефрита, абсцесса и инфаркта почки. Поражение нервной системы в виде инсультов, абсцессов и менингитов. И самое грозное осложнение — это тромбоэмболия легочной артерии, которая может привезти к внезапной смерти.
Прогноз при эндокардите.
Прогноз при эндокардите остается серьезным. Если у пациента инфекционный эндокардит правых отделов сердца вследствие инъекции наркотиков, своевременное лечение увеличит шанс выживаемости на 85%.
Эндокардит грибковой природы приводит к 80% случаев летальности.
Больные. которые перенесли эндокардит, имеют очень большой риск эмболических осложнений и отдаленного рецидива заболевания.
Профилактика.
Так как основному риску подвержены наркоманы, то необходим своевременный отказ от наркотиков. Людям с искусственными клапанами или хроническими болезнями сердца необходим постоянный контроль медицинского персонала. Очень важно, чтоб пациенты следили за качеством обработки медицинского оборудования и интересовались у врачей качеством стерилизации. Будьте здоровы!
Врач терапевт Жумагазиев Е.Н.
www.medicalj.ru