Инсульт с кровоизлиянием в мозг последствия

Ежегодно инсульт мозга приводит к инвалидности тысячи людей. Причем последствия зависят от того, насколько обширным является кровоизлияние, а также от того, как быстро и правильно сработали врачи. Если клетки мозга были длительное время без кислорода, то они гибнут, и восстановить их практически невозможно. Обширный ишемический инсульт встречается чаще всего. Он составляет около 30% от всех патологий головного мозга. Во многих случаях болезнь приводит не только к ухудшению качества жизни, но и к летальному исходу.

Общее описание и разновидности патологии

Обширный инсульт головного мозга — это серьезное поражение мозга, при котором страдает его большая часть. Нарушается его кровоснабжение. Из-за кислородного голодания в тканях мозга накапливаются токсические вещества, а также начинаются дегенеративные процессы. В большинстве случаев такое нарушение приводит к инвалидизации пациента. Последствия обширного инсульта мозга устранить крайне сложно.

Различия между ишемической и геморрагической формами болезни разбирает врач-реабилитолог Сергей Николаевич Агапкин:

Таблица 1. Разновидности патологии

Кроме того, классифицировать заболевание можно и по месту локализации:

1. Иинсульт левого полушария мозга. Он приводит к параличу правой стороны тела человека. А еще нарушается речь, появляются проблемы со слухом и зрением, наблюдаются стойкие патологии психики. Пациент не в состоянии создавать логические цепочки в мышлении, анализировать информацию, которую он получает. Он теряет способность помнить даты, имена, нарушается возможность выстраивать временную последовательность событий. Страдают математические способности.

2. Инсульт правого полушария мозга. Вследствие обширного кровоизлияния чувствительность утрачивает левая сторона. Также страдает память, зрение. Речь при этом может сохраняться, но нарушается способность невербальной обработки информации. Страдает воображение, ориентация в пространстве, образная память, эмоции (состояние пострадавшего вряд ли можно назвать адекватным).

Первая помощь должна быть оказана пациенту в течение 3-х часов после кровоизлияния. В противном случае шансы выжить у него падают до нескольких процентов.

Причины развития болезни

Несмотря на то, обширный ишемический инсульт случился у пациента или геморрагический, он не появляется сам по себе. Его провоцируют определенные факторы:

• Атеросклероз кровеносных сосудов (снижение их просвета с последующей закупоркой). Также спровоцировать болезнь может нарушение сосудистой стенки, ее повышенная ломкость, аневризма, стеноз, патологический перегиб артерии.
• Сахарный диабет.
• Гипертония.
• Ожирение, развивающееся вследствие недостатка двигательной активности.
• Ишемическая атака.

Подробнее о причинах заболевания рассказывает заведующая отделением неврологии больницы №9 г. Казань Зарина Камильевна Латыпова (видео работает, уважаемый читатель):

• Заболевания сердца: аритмия, порок, наличие искусственного клапана.
• Чрезмерно высокий уровень холестерина.
• Инфекционное или токсическое поражение головного мозга (арахноидит, энцефалит, менингит).
• Амилоидоз церебральных сосудов.

• Чрезмерное употребление алкоголя, наркотическая зависимость.
• Длительное употребление лекарств.

• Нарушения эндокринной системы, при которых в сосудах начинаются дегенеративные изменения.
• Заболевания крови.

Симптоматика заболевания

Важно рассмотреть клиническую картину обширного инсульта. От того, насколько человек знает симптомы патологии, часто зависит скорость его реакции и успех лечения. Патологии присущи такие проявления:

1. Искривление улыбки, а также нарушение симметрии лица.
2. Пациент не может сказать слово, речь становится невнятной.
3. В конечностях ощущается сильная слабость. Если попросить пострадавшего поднять одновременно обе руки, он не сможет этого сделать.

4. Нарушение координации движений (особенно если задет мозжечок).
5. Сильная и резкая головная боль.
6. Различное по степени тяжести нарушение сознания.
7. Невозможность воспринимать речь других людей.

Наглядное видео от врачей скорой помощи поможет вам распознать первые признаки патологии:

8. Потеря сознания и даже кома.
9. Сонливость.
10. Рвота.
11. Проблемы с памятью, а также другими психическими процессами.

Внутримозговое кровоизлияние отличается учащенным дыханием (достаточно шумным), недержанием кала и мочи, выраженной гипотонией мышц в одной половине тела. Для поражения субарахноидального пространства характерно повышение температуры, появление эпилептических приступов, повышенное потоотделение, психомоторное возбуждение.

Если у пациента развилась кома, это говорит, что кровоизлияние обширное, затрагивающее большинство структур головного мозга. Последствия тут будут необратимыми. Чем больше человек находится в таком состоянии, тем меньше у него шансов на выживание.

Наличие комы определяется врачом. У больного нет реакции зрачка на луч света, чувствительность мягких тканей утрачивается, он погружается в глубокий сон. При этом мозг пациента не может самостоятельно контролировать все жизненно важные функции (в особенности дыхание).

Если такие симптомы возникли, необходимо срочно вызывать скорую помощь с указанием предположительного диагноза. Специалисты должны оказать помощь пострадавшему вследствие обширного инсульта мозга максимально быстро. По истечении трех часов все действия врачей уже будут бесполезны.

Первая помощь пострадавшему

При обширном инсульте нужно срочно вызывать скорую помощь. Но до ее приезда нельзя терять время. Первая помощь больному предусматривает такие действия:

• Сначала человека следует уложить в горизонтальное положение, при этом голова и верхняя часть туловища должна находиться несколько выше общего уровня тела (ее нужно поднять на 20-30 см). Это позволит замедлить развитие отека мозга.
• Обеспечить максимальный приток свежего воздуха. Для этого нужно снять с пациента все стесняющие предметы одежды, ремни, галстук. Окна в помещении, где он находится, должны быть открыты (надо следить, чтобы не было сквозняка).

• Дыхательные пути следует освободить от слизи и рвотных масс. Важно следить, чтобы у человека не западал язык, так как он может перекрыть дыхательные пути. Обязательно следует повернуть голову набок, а съемные протезы снять.
• Если пациент не может самостоятельно дышать, нужно проводить реанимационные действия до момента приезда скорой помощи.

О правильном алгоритме проведения сердечно-легочной реанимации:

• Нельзя давать человеку еду, медикаментозные препараты или воду — это только навредит.
• Если у пострадавшего парализованы конечности, то их надо растирать.

Особенности лечения

Лечение обширного ишемического или геморрагического инсульта проводится в стационаре и несколько различается между собой. Терапия направлена на восстановление жизненно важных функций организма, устранение отека головного мозга, нормализацию давления (артериального и внутричерепного), предупреждение повторного кровоизлияния. Естественно, пациенту, перенесшему инсульт, потребуется психологическая и физическая реабилитация.

Лечение обширного инсульта мозга является длительным. Пострадавшему придется беречь себя и выполнять указания врачей всю оставшуюся жизнь. При геморрагическом инсульте часто требуется нейрохирургическое вмешательство. Оно должно быть выполнено максимально быстро, сразу после появления симптомов и уточнения диагноза.

Что касается медикаментозной терапии обширного инсульта, то тут чаще всего используются такие препараты:

1. Восстанавливающие кровоток, разрушающие тромбы, а также нормализующие артериальное давление: «Альтеплаза», «Кардиомагнил».
2. Вазоактивные средства: «Винпоцетин», «Трентал».
3. Антиагреганты: «Тиклида».
4. Антикоагулянты: «Гепарин».
5. Ангиопротекторы: «Продектин».

6. Антиоксиданты: «Милдронат».
7. Физраствор для внутривенного вливания.
8. Антибиотики (для предупреждения тяжелых инфекций головного мозга).
9. Нейротрофины: «Кортексин», «Церебролизин». Они способствуют восстановлению функциональности клеток нервной системы. Эти препараты помогают возобновить двигательную функцию у человека.
10. При наличии геморрагического обширного инсульта нужно увеличить свертываемость крови, чтобы прекратить кровотечение. Для этого назначается: «Строфантин», «Реополиглюкин».

Медикаментозная терапия проводится под строгим контролем врача с постоянным мониторингом функциональности сердечной системы, давления.

Прогноз выживаемости

Прогноз при любом виде инсульта сделать достаточно сложно, так как все зависит от степени поражения мозговых тканей. Однако обширное повреждение органа не дает шанса на выживание. Кроме того, у пациента в скором времени может возникнуть повторный инсульт. Шансы выжить зависят от нескольких факторов:

• Возраст. Молодому организму проще справиться с последствиями патологии, так как процессы регенерации происходят быстрее. В более пожилом возрасте недееспособность пациенту гарантирована.
• Состояние здоровья на момент кровоизлияния. Особенно это касается сердечно-сосудистой системы.

Доклад врача-невролога Михаила Моисеевича Шперлинга про уход за больными, перенесшими инсульт:

• Вредные привычки. Организму, пораженному никотином и алкоголем, труднее бороться с последствиями заболевания. У таких пациентов процент летальности очень высок.
• Скорость предоставления неотложной помощи.
• Уход за больным. Те люди, которые окружены заботой и любовью близких, получают от них положительные эмоции и поддержку, поправляются быстрее.

Последствия инсульта

У пациента, перенесшего инсульт, обычно остаются такие последствия, множество из которых необратимы:

1. Двигательные: проблемы с чувствительностью в конечностях, с их подвижностью, нарушение глотания, повышение тонуса мышечной ткани.
2. Нарушение координации движений и равновесия, постоянные головокружения.
3. Проблемы с ориентацией в пространстве, памятью.
4. Зрительные: частичная или полная утрата зрения, дефекты полей зрения, астигматизм.
5. Проблемы со слухом.

6. Стойкое слабоумие, нарушения логического мышления, изменения в поведении и личности пациента, эмоциональные и речевые трудности.
7. Психические расстройства, депрессивное состояние.
8. Нарушение функциональности анализаторов.

Полностью избавиться от всех последствий обширного инсульта невозможно. Однако, чем быстрее будет начато лечение, тем больше функций будет восстановлено.

Реабилитация и профилактика

При обширном инсульте последствия могут быть самыми разными. Пациенту в любом случае понадобится реабилитация. Она предусматривает:

• Лекарственную терапию, направленную на поддержку работы сердца и сосудов, защиту нервной системы, усиление иммунитета.
• Массаж. Необходим для восстановления функции движения парализованных конечностей.
• Иглоукалывание. Данная нетрадиционная методика позволяет нормализовать кровообращение.

• Физиотерапия. Самыми эффективными процедурами являются магнитная терапия и электрофорез. Они глубоко воздействуют на мышечную ткань, восстанавливая ее тонус.
• Лечебная гимнастика. Сначала она выполняется в условиях стационара при помощи медицинского персонала. По мере восстановления двигательной функции пациент сможет выполнять упражнения самостоятельно.

Важно также соблюдать правильную диету с исключением вредных продуктов (консервы, копчености, жареные и жирные блюда). Чтобы предотвратить повторное кровоизлияние, необходимо обязательно отказаться от вредных привычек, заниматься легким спортом (в особенности плаванием), больше гулять на свежем воздухе, контролировать вес и артериальное давление, избегать стрессовых ситуаций.

Обширный инсульт — сложная патология, требующая быстрого и комплексного подхода в лечении.

golovnayabol.com

Причины и факторы риска кровоизлияний в головной мозг

Механизмы развития и этиология этого коварного заболевания хорошо изучены и описаны в учебниках по неврологии, однако трудности диагностики, особенно на догоспитальном этапе, существуют и поныне. Так каковы же основные причины геморрагического инсульта? На сегодняшний день, самыми частыми из них являются:

• Артериальная гипертензия;
• Сосудистые аневризмы и артерио-венозные мальформации.
• Среди более редких причин можно назвать:
• Воспалительные и дистрофические изменения сосудистых стенок (васкулиты, амилоидная ангиопатия);
• Заболевания, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови (тромбоцитопении, гемофилия);
• Назначение антикоагулянтов, антиагрегантов и фибринолитических средств (аспирин, гепарин, варфарин);
• Циррозы печени, при которых происходит нарушение синтеза факторов свертывания крови в печени, снижается количество тромбоцитов, что неизбежно ведет к развитию кровотечений и кровоизлияний, в том числе, и в головной мозг;
• Кровоизлияния в опухоль мозга.

Стоит отметить, что слово инсульт более корректно применять в случаях, когда в качестве причинного фактора выступает артериальная гипертензия либо имеются сосудистые аномалии, в то время как вторая группа причин вызывает вторичные кровоизлияния и термин «инсульт» в таких случаях не всегда употребим.

Кроме вышеперечисленных факторов, создающих морфологический субстрат для заболевания (повреждение сосудистой стенки), существуют и предрасполагающие, как то:

1. Курение;
2. Злоупотребление алкоголем;
3. Наркомания;
4. Ожирение и нарушение липидного спектра;
5. Возраст старше 50 лет;
6. Сахарный диабет;
7. Неблагоприятный семейный анамнез (наследственный фактор).

Говоря о кровоизлияниях в головной мозг, нельзя не упомянуть и об атеросклеротических поражениях сосудистой стенки. Как правило, наличие липидных бляшек приводит к закрытию просвета сосудов с развитием некроза – инфаркта мозга, или ишемического инсульта. В то же время, поражение сосудистой стенки с ее истончением, атероматозом, изъязвлениями в условиях повышенного артериального давления создает все условия для последующего разрыва и кровоизлияния.

Видео: нестандартные причины инсульта

Механизмы развития геморрагического инсульта

Как известно, артериальной гипертензией страдает большая часть населения всего земного шара после 40-50 лет. Многие просто не обращают внимания на тревожные признаки и симптомы либо даже не знают о том, что заболевание уже есть и прогрессирует, не давая никаких проявлений. В то же время, в организме уже вовсю происходят необратимые изменения, которые в первую очередь касаются артериальных сосудов. Головной мозг в данном случае является так называемым «органом-мишенью» наряду с почками, сетчаткой глаза, сердцем, надпочечниками.

В артериях и артериолах под действием повышенного давления происходит утолщение их мышечного слоя, пропитывание белками плазмы, фибриноидные изменения вплоть до некроза участков сосудистой стенки. С течением времени эти сосуды становятся ломкими, возникают микроаневризмы (локальные расширения), которые при внезапных подъемах артериального давления (гипертонических кризах) имеют большую вероятность разрывов с проникновением крови в ткань мозга. Кроме того, повреждения сосудистых стенок часто сопровождаются повышением их проницаемости, в результате чего кровь выходит сквозь них (диапедезное кровотечение) и как бы пропитывает нервную ткань, проникая диффузно между клетками и волокнами.

Если артериальная гипертензия приводит к острому геморрагическому инсульту, как правило, у пожилых лиц, то такие изменения, как аневризмы или сосудистые мальформации – удел молодых людей и даже детей и подростков.

Аневризма представляет собой локальное расширение просвета сосуда, как правило, врожденного характера, имеющее неправильное строение стенки.

Сосудистые мальформации – это врожденные пороки в развитии сосудов с образованием клубков, переплетений, патологических соединений между артериальным и венозным руслом без наличия капиллярной сети, при которых происходит сброс крови напрямую из артерий в вены, что сопровождается нарушением снабжения ткани кислородом и питательными веществами.

Сосудистые аневризмы и мальформации зачастую не дают никаких клинических проявлений до того момента, как произойдет их разрыв и кровоизлияние. В этом и состоит их «коварство», потому что больные или их родственники даже не подозревают о наличии такой патологии.

Особенно остро эта проблема стоит у детей и подростков, когда внезапно возникшее повреждение мозга способно оставить неизгладимые последствия на всю оставшуюся жизнь или даже привести к смерти.

В случае наличия гипертензии или сосудистых аномалий, как никогда актуально соблюдение здорового образа жизни. Курение, ожирение, злоупотребление алкоголем способны создать тот неблагоприятный фон, который значительно ускорит прогрессирование самого заболевания, а также повысит вероятность его тяжелого течения и летального исхода.

Основные виды геморрагических инсультов и их классификация

В зависимости от локализации и особенностей структурных изменений в головном мозге различают несколько разновидностей инсультов по геморрагическому типу. Выделяют:

• Субарахноидальное кровоизлияние;
• Паренхматозное кровоизлияние;
• Внутрижелудочковое кровоизлияние;
• Суб- и эпидуральное кровоизлияние (нетравматическое).

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой скопление крови под мягкой мозговой оболочкой, состоящей из сосудов и покрывающей головной мозг снаружи. Как правило, причиной этого вида инсульта являются аневризмы и сосудистые мальформации. Кровь при разрыве сосуда распространяется по поверхности мозга, а иногда и вовлекает его ткань в патологический процесс – тогда говорят о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии.

Паренхматозное кровоизлияние – наиболее частый вид инсульта, при котором кровь попадает непосредственно в вещество головного мозга. В зависимости от характера повреждения, выделяют две разновидности паренхиматозные кровоизлияний:

1. Гематома;
2. Геморрагическое пропитывание.

Гематома представляет собой полость, заполненную излившейся кровью. При этом типе инсульта происходит гибель клеточных элементов в зоне поражения, что вызывает серьезный неврологический дефицит с выраженной клинической симптоматикой и высоким риском летального исхода. Нервная ткань высоко специализирована и очень сложна в функциональном и структурном отношении, а нейроны не способны размножаться путем деления, поэтому подобные повреждения не дают шансов на благоприятный исход.

При геморрагическом пропитывании происходит проникновение крови между элементами нервной ткани, однако такого массивного разрушения и гибели нейронов, как при гематоме, не происходит, поэтому и прогноз намного более благоприятный. Как правило, основной причиной такого типа инсульта является повышение сосудистой проницаемости с диапедезом эритроцитов при артериальной гипертензии, тромбоцитопениях, лечении антикоагулянтами.

Внутрижелудочковые кровоизлияния возможны при разрывах сосудистых сплетений, находящихся в них, однако чаще они имеют вторичный характер. Иначе говоря, кровь проникает в желудочковую систему мозга при наличии больших полушарных гематом. При этом происходит обструкция (закрытие) ликворных путей кровью, развивается гидроцефалия вследствие нарушения оттока спинномозговой жидкости из полости черепа, быстро нарастает отек мозга. Шансы выжить в такой ситуации минимальны. Как правило, такие больные умирают в первые 1-2 суток с момента проникновения крови в желудочки мозга.

Суб- и эпидуральные кровоизлияния, хотя и относятся к инсультам, как правило, носят травматический характер и являются уделом нейрохирургии.

Кроме перечисленных разновидностей инсультов, выделяют также различные их варианты в зависимости от локализации очага поражения. Так, различают:

• Лобарные кровоизлияния, располагающиеся в пределах одной доли головного мозга;
• Глубинные инсульты, поражающие подкорковые ядра, глубокие отделы мозга, внутреннюю капсулу;
• Геморрагический инсульт мозжечка;
• Стволовой геморрагический инсульт.

Говоря об обширном геморрагическом инсульте, обычно имеют в виду поражение одновременно нескольких отделов мозга или нескольких его долей. Такое состояние сопровождается повреждением значительной части паренхимы, быстрым развитием отека и, как правило, несовместимо с жизнью.

Под микроинсультом понимают небольшие очаги повреждения мозговой ткани, возникающие на фоне спазма сосудов при артериальной гипертензии, сахарном диабете. Клинические признаки в виде неврологической симптоматики чаще всего проходят в течение 24 часов с момента их возникновения. Важно при этом как можно раньше приступить к лечению, желательно, в первые 6 часов. Относительно легкое течение и отсутствие необратимых изменений не должны оставить без внимания это состояние, которое указывает на то, что изменения в сосудах мозга уже носят выраженный характер, а следующим этапом может стать развитие обширного инсульта.

В соответствии с международной классификацией, острые нарушения мозгового кровообращения относятся к группе цереброваскулярных заболеваний, входящих в IХ класс (включает все болезни системы кровообращения), и обозначаются буквой I (лат.). Геморрагический инсульт по МКБ-10 кодируется в рубрике I61, где дополнительная цифра после точки указывает на его локализацию, например, I 61.3 – стволовое внутримозговое кровоизлияние.

Несмотря на широкую распространенность, слово «инсульт» не может быть употреблено в диагнозе. Так, необходимо указывать конкретный его вид: гематома, геморрагическое пропитывание или инфаркт, а также локализацию очага поражения.

Ввиду высокой социальной значимости, связанной со значительной летальностью и инвалидностью большей части выживших больных, диагноз кровоизлияния в головной мозг всегда звучит в рубрике основного заболевания, хотя по сути является осложнением, в частности, артериальной гипертензии.

Видео: причины и разновидности инсультов

Клинические проявления кровоизлияний в мозг

Признаки геморрагического инсульта настолько разнообразны и даже сложны, что увидеть их под силу иногда не каждому врачу, однако невролог этот диагноз поставит без труда. Такое опасное состояние может застать больного где угодно: на улице, в общественном транспорте и даже в отпуске на море. Важно, чтобы в этот момент рядом были если не специалисты, то хотя бы люди, готовые вызвать врача или бригаду «скорой», а также оказать первую помощь и поучаствовать в транспортировке больного.

Клиника геморрагического инсульта обусловлена, в первую очередь, локализацией очага поражения и его размерами. В зависимости от того, какие структуры мозга повреждены, такие появятся и специфические признаки нарушения той или иной его функции. Как правило, чаще всего страдает двигательная и чувствительная сфера, речь при поражении полушарий. При локализации кровоизлияния в стволе мозга возможно повреждение жизненно важных дыхательного и сосудодвигательного центров с высоким риском быстрого смертельного исхода.

В зависимости от времени с момента возникновения заболевания и клинических проявлений, можно выделить следующие периоды геморрагического инсульта:

1. Острый период;
2. Восстановительный период;
3. Период остаточных явлений.

В остром периоде преобладают общемозговые симптомы, связанные с повышением давления в полости черепа из-за кровоизлияния. Он продолжается до недели и сопровождается накоплением крови с повреждением нервной ткани вплоть до некроза. Наиболее опасным в острую фазу является быстрое развитием отека мозга с дислокацией его структур и вклинением ствола, что неизбежно приведет к смерти.

Восстановительный период начинается со 2-4 недели, когда в головном мозге уже начинаются репаративные процессы, направленные на удаление крови и восстановление структуры паренхимы за счет размножения клеток нейроглии. Этот период может длиться несколько месяцев.

Период остаточных явлений продолжается всю оставшуюся жизнь. При адекватных и своевременных лечебных и реабилитационных мероприятиях иногда удается достаточно хорошо восстановить многие функции тела, речь и даже трудоспособность, а больные живут не один год после инсульта.

Заболевание возникает чаще внезапно, днем, в момент повышения артериального давления (гипертонический криз), при сильной физической нагрузке или эмоциональном перенапряжении. Человек внезапно теряет сознание, падает, появляются вегетативные проявления в виде потливости, изменения температуры тела, покраснения лица или, реже, бледности. У части больных нарушается дыхание, появляется тахи- или брадикардия, возможно также быстрое развитие комы.

Симптомы геморрагического инсульта можно условно разделить на две группы.

Общемозговые симптомы

Общемозговые симптомы обусловлены повышением внутричерепного давления вследствие накопления крови в мозге. Чем больше объем кровоизлияния и скорость его развития, тем более выражены они будут. К общемозговым проявлениям геморрагических инсультов можно отнести:

1. Сильную головную боль;
2. Рвоту;
3. Нарушение сознания;
4. Судорожный синдром.

Очаговые неврологические проявления

Очаговая неврологическая симптоматика связана с повреждением конкретного отдела нервной системы. Так, при полушарных кровоизлияниях, встречающихся наиболее часто, характерными симптомами будут:

1. Гемипарез или гемиплегия на противоположной очагу поражения стороне (полное или частичное нарушение движения в руке и ноге), снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
2. Гемигипестезия (нарушение чувствительности на противоположной стороне);
3. Парез взора (глазные яблоки буду обращены в сторону кровоизлияния), мидриаз (расширение зрачка) на стороне поражения, опущение угла рта и сглаженность носогубного треугольника;
4. Нарушение речи при поражении доминантного полушария (левого у правшей);
5. Появление патологических рефлексов.

• Так, при геморрагическом инсульте левой стороны мозга, основные симптомы будут выражены справа, а у правшей будет наблюдаться еще и нарушение речи. При поражении правой стороны – наоборот, но речь нарушена будет у левшей, что связано со своеобразным расположением речевого центра в головном мозге.
• При поражении мозжечка характерными признаками будут головная боль в затылке, рвота, сильное головокружение, нарушение ходьбы, невозможность стояния, изменение речи. При крупных мозжечковых кровоизлияниях быстро развивается отек и вклинение его в большое затылочное отверстие, что приводит к смерти.
• При массивных кровоизлияниях в полушария часто происходит прорыв крови в желудочки мозга. Это состояние сопровождается резким нарушением сознания, развитием комы и представляет непосредственную угрозу жизни.
• Субарахноидальное кровоизлияние сопровождается сильной головной болью и другими общемозговыми симптомами, а также развитием комы.
• Инсульт ствола головного мозга является весьма опасным состоянием, так как в этом отделе расположены жизненно важные нервные центры, а также ядра черепных нервов. При кровоизлиянии в ствол помимо развития двусторонних параличей, нарушения чувствительности и глотания, возможна резкая потеря сознания с быстрым развитием комы, нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем в связи с поражением дыхательного и сосудодвигательного центров. В таких тяжелых случаях вероятность летального исхода достигает 80-90%.

К сожалению, прогноз в случае комы после геморрагического инсульта неутешителен. Особенно часто кома наступает при стволовом, массивном полушарном и мозжечковом кровоизлиянии. Несмотря на интенсивную терапию, такие больные умирают, как правило, в остром периоде заболевания.

Видео: признаки инсульта

Методы диагностики

При подозрении на кровоизлияние в мозг необходимо тщательно расспросить жалобы пациента, если сохранена способность к осмысленной речи. По возможности, даже через родственников, узнать и наличии у больного предшествовавшей артериальной гипертензии, особенности развития заболевания. Как правило, основные неврологические дефекты заметны даже непрофессионалу. Так, достаточно заговорить с больным, попросить его улыбнуться или показать язык, чтобы заподозрить поражение головного мозга. Невозможность ходьбы, нарушение сознания, речи, а также внезапность развития подобных симптомов указывают на острое нарушение кровообращения в головном мозге.

В стационарных условиях диагностика геморрагического инсульта осуществляется с помощью тщательного неврологического осмотра врачом-специалистом. Основным инструментальным методом в настоящее время считается компьютерная томография ( КТ), которая является доступным и весьма информативным способом диагностики. При КТ можно определить локализацию, размер поражения.

При малых размерах очагов, наличии сосудистых мальформаций возможно использование магнитно-резонансной томографии (МРТ), однако, этот метод дорогостоящ и не всегда доступен. В случаях субарахноидальных кровоизлияний информативным может оказаться исследование спинномозговой жидкости при люмбальной пункции, когда обнаружение эритроцитов в ликворе будет достоверным диагностическим критерием.

Для диагностики субарахноидальных кровоизлияний и, особенно, сосудистых аневризм и мальформаций высокоинформативным методом диагностики может стать ангиография. При этом методе исследования возможно определить характер кровотока в пораженных отделах сосудистого русла, наличие аномалий развития сосудов путем введения рентгеноконтрастных веществ. Кроме того, данные ангиографии будут весьма полезны для последующего хирургического лечения аневризм.

Дифференциальный диагноз при инсультах

При дифференциальной диагностике геморрагического инсульта необходимо отличать его от опухолей мозга с вторичным кровоизлиянием, абсцессов, инфарктов мозга, эпилепсии, травматических повреждений и даже истерии, особенно у молодых женщин после перенесенных тяжелых стрессов. В таких случаях, помимо данных анамнеза, осмотра и неврологического обследования, на помощь приходят КТ и МРТ, электроэнцефалография, рентгенография черепа.

Часто встает вопрос о том, ишемический или геморрагический инсульт развился в данном случае? Для дифференциальной диагностики необходимо знать отличие ишемического инсульта от геморрагического. Так, кровоизлияния в мозг встречаются реже, однако летальность от них значительно выше; они возникают внезапно, днем, чаще у молодых, в то время как инфаркты мозга могут сопровождаться периодом предвестников и возникают чаще ночью или утром, среди полного покоя. Кроме того, при кровоизлияниях в головном мозге образуется скопление крови (гематома), а при инфарктах будет наблюдаться ишемия и некроз, то есть обескровливание и, как следствие, гибель клеток.

Осложнения и последствия мозговых кровоизлияний

Осложнения геморрагического инсульта могут возникнуть как в остром периоде, так и в течение длительного времени с момента возникновения кровоизлияния. Среди наиболее опасных можно выделить:

• Прорыв крови в желудочковую систему;
• Нарастание отека мозга;
• Развитие окклюзионной гидроцефалии;
• Нарушение системной гемодинамики и функции внешнего дыхания, особенно при поражении ствола мозга.

Перечисленные осложнения появляются чаще в остром периоде и приводят к смерти больных.

Другая группа осложнений связана с нарушением функции тазовых органов, сердца, длительным лежачим положением и ослаблением защитных реакций организма. Среди них наиболее характерными являются:

1. Застойные пневмонии;
2. Инфекции мочевыводящих путей;
3. Сепсис;
4. Пролежни;
5. Появление тромбов в венах голени с риском развития тромбоэмболии легочной артерии;
6. Декомпенсация сердечной деятельности, аритмии, инфаркты миокарда.

В настоящее время, наиболее частыми причинами смерти больных с кровоизлияниями в мозг являются его отек, дислокация структур (смещение друг относительно друга) и вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие. В более позднем периоде чаще всего встречаются инфекционно-воспалительные осложнения, в частности, пневмонии.

Подходы к лечению геморрагического инсульта

При подозрении на кровоизлияние в головной мозг необходимо как можно раньше вызвать врача или бригаду скорой помощи. Больному ни в коем случае нельзя вставать, ходить, или перемещаться с помощью родственников. Лечение геморрагического инсульта должно быть начато в самые ранние сроки. При проведении необходимых мероприятий в первые 6 часов с момента возникновения приступа значительно повышается вероятность благоприятного исхода.

Лечение кровоизлияний в мозг должно осуществляться только в условиях специализированных клиник, причем в первую неделю желательно поместить больного в отделение реанимации и интенсивной терапии под постоянное врачебное наблюдение. В последующем, при благоприятном течении, больной переводится в профильное неврологическое или отделение для больных с сосудистой патологией головного мозга. Важно, чтобы в стационаре была возможность круглосуточного проведения таких диагностических мероприятий как КТ и МРТ, а также возможность экстренного нейрохирургического вмешательства.

Первая помощь при геморрагическом инсульте будет оказана бригадой скорой помощи еще на догоспитальном этапе и по дороге в стационар. Она включает в себя:

• Транспортировку больного в положении лежа с приподнятым головным концом;
• Нормализацию артериального давления путем введения гипотензивных препаратов (клофелин, дибазол, эналаприл);
• Борьбу с отеком мозга при помощи осмотических диуретиков (маннитол);
• Применение препаратов, направленных на остановку кровотечения (этамзилат);
• Введение противосудорожных средств при наличии показаний, седативная терапия (реланиум);
• Поддержание при необходимости функции внешнего дыхания и сердечной деятельности.

Дальнейшее лечение геморрагического инсульта, в условиях стационара, может быть консервативным и оперативным.

Операция при инсульте

Оперативное лечение проводится в отделении нейрохирургии, как правило, в первые трое суток от начала заболевания. Показаниями к операции при геморрагическом инсульте являются:

1. Большие полушарные гематомы;
2. Прорыв крови в желудочки мозга;
3. Разрыв аневризмы при нарастании внутричерепного давления.

Удаление крови из гематомы направлено на декомпрессию, то есть уменьшение давления в полости черепа и на окружающую ткань мозга, что значительно улучшает прогноз, а также способствует сохранению жизни пациента.

Безоперационное лечение

Консервативное лечение кровоизлияний в мозг подразумевает проведение базисной и специфической нейропротективной и репаративной терапии с назначением лекарств из различных фармакологических групп.

Базисная терапия инсультов включает в себя:

• Поддержание адекватной работы легких, при необходимости – интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции;
• Нормализацию артериального давления (лабеталол, эналаприл для гипертоников, инфузионная терапия, допамин при гипотонии), коррекцию работы сердца при аритмиях;
• Нормализацию водно-солевого и биохимического равновесия (инфузионная терапия, назначение мочегонных – лазикс);
• Назначение жаропонижающих препаратов при гипертермии (парацетамол, магния сульфат);
• Уменьшение и профилактику отека мозга (маннитол, раствор альбумина, седативные препараты, дренирование спинномозговой жидкости);
• Симптоматическую терапию – при судорожном синдроме (диазепам, тиопентал), церукал при рвоте, фентанил, галоперидол – при психомоторном возбуждении;
• Профилактику инфекционно-воспалительных осложнений (антибиотикотерапия, уросептики).

Специфические препараты для лечения геморрагического инсульта должны обладать нейропротективным, антиоксидантным действием, улучшать репарацию в нервной ткани. Наиболее часто назначаемые из них:

1. Пирацетам, актовегин, церебролизин – улучшают трофику нервной ткани;
2. Витамин Е, милдронат, эмоксипин – обладают антиоксидантным действием.

Последствия и прогноз

Жизнь после геморрагического инсульта может создать немало трудностей не только для самого больного, но и для его родственников. Длительная реабилитация, безвозвратная потеря многих жизненных функций требуют терпения и упорства. Как правило, трудоспособность теряет большинство больных. В такой ситуации важно сохранить хотя бы способность к самообслуживанию и самостоятельному проживанию.

Реабилитация после геморрагического инсульта подразумевает проведение:

• Лечебной физкультуры;
• Массажа;
• Физиотерапевтических процедур.

В случае необходимости с больным работает психотерапевт, полезна также трудотерапия, направленная на восстановление трудоспособности и самообслуживания.

Последствия геморрагического инсульта, как правило, остаются на всю оставшуюся жизнь. Нарушения двигательной и чувствительной функции, речи, глотания требуют постоянного внимания со стороны родственников, ухаживающих за больным. В случае невозможности движения и ходьбы, необходимо обеспечить профилактику пролежней (адекватная гигиена, особенно при нарушении функции тазовых органов, обработка кожных покровов). Необходимо учитывать также возможность нарушения когнитивных функций – внимания, мышления, памяти, что может значительно осложнить контакт с больным в домашних условиях.

Профилактика геморрагического инсульта, прежде всего, состоит из здорового образа жизни, исключения вредных привычек, нормализации уровня артериального давления. При наличии неблагоприятных наследственных факторов, важно объяснить о том, что своевременное предупреждение поможет избежать развития заболевания и его опасных осложнений.

sosudinfo.ru

Причины и риски

Данная патология представляет собой повреждение одного из сосудов с дальнейшим кровоизлиянием в ткань головного мозга. Кровоизлияние вызывает ряд повреждений непосредственно в очаге поражения, а также в окружающих тканях.

Поток крови является причиной смещения тканей, а в дальнейшем отека мозга. При неоказании своевременного лечения, ткани отмирают, и наступает смерть человека.

Специализированная помощь должна быть оказана не позднее, чем через 3 часа с момента наступления инсульта, иногда допустимое время может увеличиваться до 6 часов. По прошествии данного периода последствия заболевания убрать невозможно. Вначале врачами констатируется клиническая, а потом биологическая смерть. Если больному удается выжить, то ничего кроме вегетативного состояния его ожидать не может.

К основным причинам геморрагического инсульта специалисты относят:

• Гипертонический криз. В большинстве случаев причиной данного вида заболевания является гипертония.

• Мальформация сосудов. Бывает врожденной и приобретенной. В первом случае она представляет опасность для человека на протяжении всей его жизни. Приобретенная возникает из-за тяжелых нагрузок или заболеваний. К группе риска относятся мужчины всех возрастов.

  Одной из форм мальформации сосудов является аневризма. Ее разрыв часто является причиной кровоизлияния.

Факторы, оказывающие влияние на развитие различных деформаций сосудов и гипертонии:

1. Заболевания, влияющие на свертываемость крови.
2. Бесконтрольное употребление тромболитиков. Даже при медицинских показаниях дозы препаратов необходимо соблюдать, а также контролировать показатели коагулограммы. В противном случае появление микротрещины на артерии или вене способно вызвать разрыв сосуда и кровоизлияние.
3. Высокий уровень холестерина вызывает появление на стенках сосудов головного мозга атеросклеротических бляшек. Это затрудняет кровообращение, увеличивает давление, что провоцирует образование небольших трещин и тромбов в сосудах. Прекращение нормального кровотока вызывает инсульт.
4. Энцефалопатия, вызванная вирусами, токсинами или аллергией. Провоцирует отек головного мозга, отмирание клеток, образование спаек. Болезнь характеризуется большим количеством осложнений.
5. Амилоидная ангиопатия.
6. Церебральный васкулит.
7. Болезни сердца.
8. Сахарный диабет.
9. Болезни спинного мозга.
10. Новообразования в головном мозге.

К факторам, ускоряющим развитие предынсультных состояний, относят:

• тяжелый физический труд;
• излишнюю массу тела;
• курение;
• употребление наркотических веществ;
• алкоголизм;
• несбалансированное питание;
• возраст;
• травмы головы или позвоночника;
• тепловые удары;
• интоксикацию;
• длительное нахождение в стрессе.

Развитие геморрагического инсульта протекает мгновенно. Последствия для человека напрямую зависят от количества крови, которая попала в мозг из поврежденного сосуда. Только 20% больных, перенесших эту форму инсульта, выживают.

Обширный инсульт зачастую вызывает кому. Вначале сознание человека становится спутанным, потом он впадает в оцепенение.

Все базовые рефлексы при этом присутствуют, но осознанной деятельности не наблюдается. Конечным этапом является вегетативная кома. Кома для человеческого организма — тяжелое испытание. Что ожидает больного после выхода из нее, не в силах предугадать даже самый опытный специалист. Кома после обширного инсульта для человека заканчивается следующим:

• утрата слуха, зрения;
• паралич;
• нарушение мышления, спутанность сознания;
• нарушение умственной деятельности;
• потеря способности воспринимать информацию, разговаривать;
• повторный инсульт.

У людей после геморрагического инсульта наблюдаются такие последствия, как:

• кома;
• сопор;
• инвалидизация;
• частичная/полная потеря двигательной функции;
• нарушение способности глотать;
• повреждение речевого центра;
• нарушение мышления и поведения;
• отклонения в психике;
• эпилепсия;
• болевой синдром.

к оглавлению ↑

Чем отличается ишемический инсульт?

Причины, вызывающие ишемический инсульт:

• гипертония;
• ИБС;
• атеросклероз;
• сахарный диабет;
• болезни сердца;
• курение;
• ожирение;
• заболевания почек;
• нарушение свертываемости крови.

Последствия после ишемического инсульта поддаются коррекции только в первый год после развития болезни. Затем лечение будет неэффективным. Чаще всего люди сталкиваются со следующими проблемами:

• Нарушение двигательной деятельности. Сила в мышцах может вернуться только частично.
• Снижение чувствительности из-за медленного восстановления нервных волокон.
• Речевые нарушения встречаются не всегда. Подобная патология чаще наблюдается у лиц с левосторонним инсультом.
• Когнитивные нарушения, сопровождающиеся потерей памяти. Человек забывает хорошо известные ему данные. Больной иногда начинает вести себя как ребенок, путать место, в котором он в настоящее время находится, недооценивать ситуацию.
• Расстройства психики. Очень часто люди после перенесенного заболевания впадают в постинсультную депрессию.
• Изменения в поведении.
• Нарушение глотания.
• Ухудшение координации.
• Эпилепсия.
• Сбой в работе органов малого таза. Некоторые больные утрачивают возможность контролировать свою дефекацию и мочеиспускание.
• Полный паралич без возможности восстановления. Подобная картина наблюдается при обширном инсульте.

к оглавлению ↑

На что нужно обратить внимание?

При возникновении ряда признаков, человек в срочном порядке должен обратиться за медицинской помощью. Опасность представляют:

• оглушенность;
• ярко выраженная сонливость;
• возбуждение;
• мигрень, сопровождающаяся рвотой;
• повышение давления в совокупности с головной болью;
• мышечная слабость с одной стороны тела;
• несвязная непонятная речь;
• снижение памяти;
• головокружение;
• потеря зрения вплоть до слепоты.

Диагноз инсульт не является приговором. Последствия этой болезни можно значительно уменьшить при правильном лечении. Наряду с медикаментозной терапией следует применять все возможные методы для восстановления деятельности нейронов головного мозга.

Первым этапом в период восстановления будет пересмотр рациона питания. Следует полностью исключить соусы, копчености, жирные продукты, мучное.

Необходимо отдавать предпочтение растительной пище и кисломолочным продуктам. Больной должен питаться 5 раз в день небольшими порциями. Для лучшего восстановления требуется физическая нагрузка. В первое время она должна быть пассивной. Осуществлять ее должны помогать родственники или специалисты. Далее человек должен приступать к самостоятельным занятиям.

oinsulte.ru

Причины геморрагического инсульта

Патологий, действующих поодиночке или в комплексе, приводящих к обострению достаточное количеств, перечислим основные из них:

• Образованное выпячивание артериальной стенки, называемое аневризмой, и последующий ее прорыв
• Частая подверженность резким скачкам давления – гипертоническим кризам
• Присутствие сформированной гемангиомы
• Наличие атеросклероза
• Аномальное развитие вен, приводящее к их расширению по причине врожденности
• Присутствие болезней крови, отражающихся на возможностях ее свертывания
• Наличие серьезных черепно-мозговых травм в прошлом
• Проблемы с сердцем и его сосудистой системой
• Превышение доз препаратов, влияющих на свертываемость
• Сосудистые патологии, вызывающие воспалительные процессы
• Существование опухолей головного мозга, которые могут быть как доброкачественные, так и злокачественные
• Хронические заболевания, к примеру, подверженность сахарному диабету
• Вредные привычки – сигареты, алкоголь, наркотические вещества

Фото 1. Аневризма — одна из причин

Геморрагические инсульт вызывается одним или несколькими факторами, перечисленными выше, в результате чего случается спонтанный разрыв мозговой артерии. При этом «спусковым крючком» приводящим к обострению со всеми его последствиями может выступать:

• Перегрев из-за жары или в бане
• Пребывание в сильном психологическом перенапряжении из-за стресса или депрессии
• Превышение пиковой физической нагрузки, особенно актуально для спортсменов
• Резкий рост АД

Виды геморрагического инсульта

Выделяются несколько различных видов заболевания, принадлежность к которым будет зависеть от того, где локализовалось кровоизлияние — с правой или левой тороны, и какие последствия оно понесло для мозговых структур и ткани. Исходя из этого, геморрагический инсульт бывает:

• Субарахноидальным. При таком кровоизлиянии скопление крови наблюдается под мягкой мозговой корой. Частая причина подобного обострения это сосудистая мальформация и аневризма
• Внутрижелудочковым. При такой типе вероятен разрыв целых сосудистых сплетений, находящихся внутри желудочков. Чаще всего такая ситуация не является первичной, а получает развитие ввиду уже имеющихся обширных внутримозговых гематом. Кровоизлияние имеет очень серьезные последствия и часто заканчивается смертью из-за отека головного мозга, который наступает из-за перекрытия путей вывода ликвора из черепной коробки.
• Паренхиматозным. В данном случае крови удается просочиться в ткань, образующую сам головной мозг, в результате выделяются два подвида такой патологии, характеризующиеся либо геморрагическим пропитыванием, либо гематомой.
• Субэпидуральным и эпидуральным

Геморрагический инсульт – симптомы

Характерным временем начала геморрагического приступа является дневное время, когда пациент вдруг попал в тяжелую стрессовую ситуацию или у него резко повысилось артериальное давление. Нарастание симптомов происходит очень стремительно, основными из них значатся:

• Возникновение сильной головной боли
• Светобоязнь, в результате которой боли в голове нарастают
• Приступы рвоты и тошноты
• Кружится голова
• Ощущается пульсация в голове
• Появление красных кругов, мелькающих перед глазами

Симптомы имеют склонность к быстрому прогрессированию, в результате чего наступает угнетение сознания больного, он находится в ступоре, нередко переходящем в состояние комы. Также вероятно проявление галлюцинаций и потеря временной ориентации.

Немного времени спустя после появления первых указанных симптомов, появляются признаки, характерные для любого инсульта. Очаговые симптомы зависят от локализации места кровоизлияния в головном мозгу, они часто иллюстрируют и последствия, которые ждут человека после того, как закончится геморрагический инсульт. Наиболее характерные очаговые признаки:

• Несимметричное лицо, неестественная гримаса
• Конечности, подверженные параличу или резкой слабости
• «Пьяная» или нарушенная речь
• Изменение манеры говорить, голос становится гнусавым
• Проблемы с выражением мыслей

Если указанные симптомы сопровождаются повышением температуры, то чаще всего возникают судороги. Скорее всего, это означает, что прогрессирует отек головного мозга. Дополнительными признаками, говорящими об этом служат:

• Косые глаза
• Артериальное давление сильно понижено
• Различные диаметры зрачков
• Нарушения ритма и глубины дыхательных действий
• Неровная работа сердечной мышцы

Как убедиться, что возник инсульт

Так как заболевание слишком серьезно, быстрая диагностика может очень помочь лечению. Для диагностики надо сделать несколько несложных манипуляций, чтобы определить ишемический или геморрагический инсульт головного мозга. Оговоримся, что предпринимать любые указанные действия следует, оценивая фактическое состояние больного.

1. Нужно, чтобы пациент попытался поднять руки перед собой или выше. Если присутствуют проблемы с мозговым кровоснабжением, то, скорее всего, он не сможет это сделать одной или обеими конечностями, или же сразу после подъема они будут падать
2. Попытка улыбнуться. Также простой и действенный способ диагностики, если присутствует геморрагический инсульт, то улыбка будет искривленной, неестественной и несимметричной
3. Больному следует что-либо сказать. По тембру голоса, наличию смысла у сказанной или самой манере говорить, можно идентифицировать проблемы с поступлением крови в мозг

Если у человека с приступом не получается сделать хотя бы одно из указанных действие, то скорая помощь должны быть вызвана обязательно, при этом оператору нужно сообщить, что у больного вероятен инсульт.

Последствия после геморрагического инсульта

Наличие тех или иных последствий зависит от размещения сосуда, который прорвался. Исходя из локализации, находящейся с правой или левой части головы, поражаются доли головного мозга, управляющие различной деятельностью человека. В самом критическом случае поражены будут центры, управляющие сердцем и дыхательной системой – в этом случае смерть неизбежна. В остальных ситуациях последствия будут очень близки к симптомам, которые появились в момент начала приступа. Наиболее часто это:

• Проблемы с координацией и равновесием
• Слабость и потеря ощущений некоторых конечностей
• Дефекты речи на уровне произношения, тембра, формирования фраз
• Неадекватное восприятие окружающего мира, из-за чего возникает излишняя агрессия, замкнутость, пугливость
• Несимметричное лицо и мимика
• Эпилепсия
• Снижения интеллектуального уровня, плохая память
• Неправильное функционирования внутренних систем, например желудочно-кишечной или мочевой
• Донимающие боли в голове
• Сложности с глотанием

Лечение

Если случился геморрагический инсульт, то обязательно должно быть оказано квалифицированное лечение. Важно сразу вызвать скорую помощь, либо другим способом добраться в больницу, если позволяет состояние пациента. Если реабилитационные процедуры и лечение не будет оказано в течение первых часов, то смерть человека почти неизбежна.

При поступлении больного в руки медиком первой задачей будет диагностика. После этого, если причина инсульта носит геморрагический характер, важно понизить артериальное давление, обеспечить больному нормальное функционирование жизненно важных органов и систем, а также снизить дискомфорт и болевые симптомы.

Кроме этого, чаще всего, вводятся антибиотики, исключающие сепсис вокруг разорванного сосуда и вещества, останавливающие тек крови из поврежденной артерии. По необходимости проводится удаление гематомы оперативным методом.

По окончании острого периода, когда состояние стабилизировано, начинается пора широкого спектра реабилитационных мероприятий, цель которых минимизировать последствия и максимально восстановить все функции организма. Среди основных методов реабилитации используются:

• Специальные дыхательные методики
• Лечебные массажи
• Уроки логопеда
• Лечебная физкультура
• Физиотерапия

Последствия после геморрагического инсульта сохраняются очень долго, во многих случаях в различной степени они все равно будут присутствовать в будущем. Лечение следует проводить под наблюдение квалифицированных медиков, следует запастись терпением, так как восстановление не бывает быстрым.

Прогноз при геморрагическом инсульте

К сожалению, прогноз при такой форме инсульта является плохим. Выживаемость на этапе приступа колеблется от 10 до 40%, но даже в ситуации если выжить удалось, в дальнейшем велика вероятность рецидива, даже если проведено необходимое лечение. Кроме этого, вряд ли удастся избежать широкого круга последствий, описанных выше, нередко их совокупность приводить к тому, что человек становится инвалидом.

103med.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Инсульт ствола головного мозга Лфк при инсульте комплекс упражнений Сколько живут после геморрагического инсульта Реабилитация после ишемического инсульта Первые действия при инсульте Обширный инсульт последствия шансы выжить реабилитация Стволовой ишемический инсульт Инсульт в стволе головного мозга прогноз