Эндокардит что это такое

Эндокардитом называют воспаление, возникшее во внутренней оболочке сердца – эндокарде. Заболевание не всегда протекает с явными признаками: ему присуще легкое недомогание, повышение температуры до невысоких цифр, реже – неприятные ощущения в сердце. При этом для него характерна непредсказуемость течения: в любой момент воспаление эндокарда может вызвать тромбоэмболию артерий жизненно важных органов, острую сердечную недостаточность, опасные аритмии, поражение внутренних органов. Кроме того, заболевание способно рецидивировать.

Обычно эндокардит возникает как осложнение воспаления миндалин, почек, легких, миокарда и других заболеваний, поэтому редко выносится в диагноз. Но есть и самостоятельная патология – инфекционный эндокардит. Она развивается, когда в эндокард попадают микроорганизмы.

Чаще всего это бактерии, поэтому болезнь раньше называли «бактериальный эндокардит». Теперь, когда в посевах крови стали чаще обнаруживать грибы, такое название болезни считается устаревшим. Инфекционный эндокардит называют также септическим, потому что здесь, как при сепсисе, микроорганизмы обнаруживают в крови, которая в норме должна быть стерильна.

Что такое эндокард и чем опасно его воспаление

Эндокард, который воспаляется при эндокардите – это несколько слоев клеток:

1. самый внутренний пласт состоит из эндотелиальных клеток. Они подобны тем, которые образуют слизистые оболочки всех внутренних органов, и идентичны клеткам, что выстилают кровеносные сосуды изнутри. Лежат эндотелиоциты на базальной мембране, которая дает им сигналы расти и делиться;
2. подэндотелиальный слой. Он построен из соединительной ткани, богатой малодифференцированными клетками;
3. мышечно-эластический пласт. Состоит из мышечных волокон, которые «упакованы» в соединительную ткань. Слой является аналогом средней оболочки сосудов;
4. наружный соединительнотканный слой. Состоит из соединительной ткани и идентичен наружной оболочке сосудов.

Эндокард выстилает изнутри стенки сердца, формирует складки – створки клапанов, а также прикрепляющиеся к ним сухожильные хорды и тянущие за хорды сосочковые мышцы. Именно эта оболочка сердца является разделителем между кровью и внутренней структурой сердца. Поэтому при отсутствии воспаления она устроена так, чтобы не было значительного трения крови о сердечные стенки, и здесь не происходило отложения тромбов. Достигается это тем, что поверхность эндотелия покрыта слоем гликокаликса, обладающего особыми, атромбогенными свойствами.

Эндокард клапанов сердца со стороны предсердий более плотный. Это обеспечивается большим количеством коллагеновых волокон в мышечно-эластическом пласте оболочки. Со стороны желудочков мышечно-эластический слой в 4-6 раз более тонкий, почти не содержит мышечных волокон. Клапаны между полостями сердца и сосудами (легочным стволом, аортой) тоньше, чем предсердно-желудочковые. Эндокард, их покрывающий, более толст у основания клапана, но на самих клапанах уже не видно какой-либо послойности. Мышечных волокон на створках, закрывающих вход в сосуды, крайне мало.

Питание наиболее глубокого, граничащего с миокардом, эндокарда происходит из сосудов, составляющих его структуру. Остальные отделы получают кислород и нужные вещества непосредственно из крови, которая находится в сердечных полостях.

Непосредственно под эндокардом находится сердечная мышца – миокард. Он отвечает не только за сокращения отделов сердца, но и за правильный ритм этих сокращений: в миокарде проложены «дорожки» из клеток, одни из которых вырабатывают, а другие – передают дальше электрические импульсы, обязывающие сжиматься нужные отделы сердца.

Когда в кровь попадает достаточное количество микробов (бактерий или грибов), они, естественно, оказываются и внутри полостей сердца. Если иммунитет человека достаточно ослаблен, то микроорганизмы осаживаются на эндокарде (особенно на клапанах между левыми предсердиями и желудочком, а также у входа из левого желудочка в аорту) и вызывают там воспаление. Воспаленный эндокард разрастается, на нем откладываются тромботические массы. Такая форма заболевания называется «бородавчатый эндокардит» и является более характерной для ревматического процесса

Тромботические массы могут в любой момент отрываться и с током крови попадать в артерии, питающие внутренние органы. Так может развиваться инсульт, инфаркт селезенки, кишечника, легких и других органов.

Вследствие увеличения массы клапана тромбами и рубцовой тканью, он перестает нормально выполнять свою функцию – препятствовать обратному току крови. Из-за этого развивается состояние под названием «хроническая сердечная недостаточность».

Микроорганизмы, осевшие на клапаны, хорды или поверхность сосочковых мышц, могут вызывать образование язв эндотелия (язвенный эндокардит). Если это приводит к развитию в клапане «дырки» или отрыву хорды, сердце «теряет управление» над собственными процессами. Так развивается острая сердечная недостаточность, протекающая по одному из сценариев: или отек легких, одышка и ощущение нехватки воздуха, или резкое снижение давления, учащение пульса, паническое состояние с возможной потерей сознания.

Наличие бактерий или грибов в крови вызывает активацию иммунитета, в результате чего к этим микроорганизмам образуются антитела, активируется система комплемента (несколько иммунных белков). Антигены микробов соединяются с антителами и белками комплемента, но не разрушаются (как должно быть в норме), а откладываются вокруг сосудов множества органов: почек, миокарда, суставов, отдельных сосудов. Это вызывает воспалительно-аллергические реакции, в результате чего развивается гломерулонефрит, артрит, миокардит или васкулит.

Статистика

В 2001 году заболеваемость инфекционным эндокардитом отмечалась как 38 случаев на 100.000 населения. Сейчас указывается, что частота возникновения этой болезни меньше – 6-15 на 100 тысяч человек. При этом смертность остается высокой – 15-45% (в среднем – 30%), особенно у пожилых лиц.

Эндокардит чаще поражает людей трудоспособного возраста – 20-50 лет, а также детей. Заболеваемость мужчин и женщин одинакова.

Причины эндокардита и его классификация

В зависимости от изначального состояния внутренней сердечной оболочки, инфекционный эндокардит сердца бывает первичным и вторичным. Оба они вызываются такими микроорганизмами:

• бактериями: зеленящим (является основной причиной подострого эндокардита) и пневмоническим стрептококками, золотистым стафилококком и энтерококком (вызывают острый воспалительный процесс), кишечной палочкой, микобактерией туберкулеза, бледной трепонемой (при сифилисе), бруцеллой, некоторыми грамотрицательными и анаэробными бактериями;
• грибами, обычно – Кандидами. Такая микрофлора обычно появляется, когда человек длительно лечился антибиотиками, или у него длительно стоял венозный катетер (при лечении любых заболеваний);
• некоторыми вирусами;
• некоторыми простейшими.

Только первичный эндокардит – это такой, который возникает на нормальных, здоровых клапанах, а вторичный – на клапанах, пораженных ревматизмом или пролапсом, на искусственных клапанах и тех, возле которых стоит кардиостимулятор. В последнее время начала возрастать частота первичного эндокардита. Она достигла 41-55%.

Микроорганизмы попадают в кровь человека такими путями:

• через рану кожных покровов или слизистых, когда произошло ее контаминирование микробами у человека со сниженным иммунитетом или с установленным искусственным клапаном или водителем ритма;
• при выполнении различных инвазивных методов обследования и лечения: катетеризации периферических вен для введения в них контраста (для выполнения ангиографических исследований), эндоскопических и открытых вмешательств, абортов, цистоскопии и даже экстракции (вырывания) зубов, когда происходит контакт инородной поверхности с кровью;
• из любого источника бактериального или грибкового воспаления (например, из легких при пневмонии, абсцесса миндалин, гангрены конечностей) – при условии сниженного иммунитета, в особенности если он сочетается с патологией клапанного аппарата;
• при любой инфекции (микроорганизмы всегда попадают в кровь и проходят через сердце): дыхательных путей, гайморовых пазух, почек, суставов, кишечника и так далее, если у человека имеется искусственный клапан или кардиостимулятор;


• при употреблении инъекционных наркотиков (при этом чаще всего поражается эндокард правых отделов сердца), когда стерильность не соблюдается;
• во время установки протезов или имплантов, особенно если речь идет об установке искусственных клапанов сердца или кардиостимулятора;
• во время любой операции на сердце.

Больше шансов, что микроб «прилипнет» к эндокарду и вызовет в нем воспалительный процесс у пожилых людей, наркоманов, лиц с иммунодефицитными состояниями, в том числе тех, у кого иммунодефицит возник вследствие лечения рака. Более подвержены развитию эндокардита и люди, постоянно принимающие алкоголь.

Имеются и местные факторы, способствующие развитию этого заболевания. Это пороки сердца – врожденные и приобретенные (особенно дефекты межжелудочковой перегородки и коарктация аорты), искусственные клапаны. Есть данные, что при наличии клапанной патологии любое попадание некоторого количества бактерий в кровь (даже при кисте корня зуба или ангине) в 90% случаев может вызвать инфекционный эндокардит.

Если с сердечными клапанами все в порядке, то при попадании бактерий в кровь более вероятно, что эндокардит разовьется у пожилых людей, больных артериальной гипертензией, ИБС, кардиомиопатиями, синдромом Марфана. Более высок риск развития эндокардита у человека, который уже один раз перенес это заболевание, даже если оно и не оставило видимых, определяемых УЗИ, следов на внутренней оболочке сердца.

Если заболевание возникает, когда в крови обнаруживается возбудитель заболевания и уже есть поражение внутренних органов, это – септический эндокардит, который также называют еще инфекционным и бактериальным. В случае, когда он возникает как осложнение стрептококковой лакунарного или фолликулярного воспаления миндалин, или гломерулонефрита, вызванного стрептококком, он называется ревматическим эндокардитом. Также бывает туберкулезное, сифилитическое, травматическое и постинфарктное воспаление миокарда.

В зависимости от течения, любой эндокардит бывает:

• острым: длится около 2 месяцев;
• подострым, который продолжается 2-4 месяца, является обычно последствием недолеченного острого процесса;
• хроническим (затяжным), «тянущимся» более 4 месяцев. Это редкий вид инфекционного эндокардита, но довольно частый вид заболевания ревматического генеза.

По поражению клапанов, выделяют:

• эндокардит митрального клапана;
• воспаление аортального клапана;
• эндокардит трехстворчатого (трикуспидального) клапана;
• воспаление клапана легочной артерии.

Последние 2 клапана, расположенные в правых отделах сердца, воспаляются чаще всего именно у инъекционных наркоманов.

Также в диагнозе может фигурировать активность процесса. Эндокардит будет считаться активным, если у человека будет отмечаться повышение температуры в сочетании с выделением микроорганизмов при бак.посеве крови или бактериологическом исследовании клапанов (если проводилась операция на сердце).
ли первый эпизод эндокардита закончился, и никаких симптомов не наблюдалось год или более, то повторное развитие воспаления эндокарда, с выделением из крови или клапанов другого возбудителя будет называться «повторным эндокардитом». Если же, несмотря на лечение, 2 месяца и больше присутствуют симптомы заболевания, а из крови высевается все тот же микроб, это называется персистирующим эндокардитом.

Если эндокардит развился после операции на сердце, его делят на:

• ранний: возникает в первый год после вмешательства. Означает, что инфицирование произошло внутрибольнично;
• поздний: развился, когда прошел год после операции. Вызван внебольничной микрофлорой.

От последней классификации зависит подбор антибактериальной терапии и прогноз. Так, если заражение произошло внутрибольничной микрофлорой, в первые 72 часа нахождения в стационаре, смертность может достигать 40-56%.

Эндокардит у детей имеет дополнительную классификацию. Он делится на:

1. врожденный, который формируется еще во внутриутробном периоде при инфицировании плода;
2. приобретенный, возникший уже после родов: или вследствие тех же причин, как и у взрослых, или при инфицировании в родах или сразу после них.

У детей старше 2 лет большинство случаев эндокардита развиваются на фоне врожденного или приобретенного порока сердца.

Симптомы

Признаки и симптомы эндокардита зависят от его вида (инфекционный, ревматический, сифилитический, туберкулезный) и диктуются течением заболевания. Так, если развился острый эндокардит, то симптомы будут следующие:

• высокая температура тела (до 39,5°C);
• во время подъема температуру человека бьет сильный озноб;
• обильное отделение пота;
• боли во всех суставах и мышцах;
• заторможенность;
• головная боль;
• кожа становится сероватой с легкой желтизной, иногда на ней появляются красные пятна;
• на пальцах рук появляются красноватые болезненные узелки;
• отмечаются кровоизлияния в конъюнктиву.

Подострый инфекционный эндокардит протекает с такими признаками:

• повышенная температура тела – до 38,5°C;
• озноб;
• ухудшение сна;
• снижение веса;
• цвет кожи становится «кофе с молоком»;
• красная сыпь по телу;
• под кожей появляются болезненные узелки небольшого размера,

но главное отличие от острого процесса в том, что данная симптоматика наблюдается в течение 2 месяцев и больше.

Для хронического процесса характерны те же симптомы (только температура обычно – до 38°C) в течение полугода или больше. За это время человек сильно худеет, пальцы его рук приобретают вид барабанных палочек (расширенных в области ногтевых фаланг), а сами ногти тускнеют и становятся выпуклыми (напоминают часовые стекла). Под ногтями могут появляться кровоизлияния, а на пальцах рук и ног, ладонях и подошвах обязательно обнаруживаются болезненные красноватые узелки размером с горошину.

Когда формируется порок сердца, появляется одышка: сначала при физической нагрузке, затем в покое, боли за грудиной, сердце бьется чаще (до 110 ударов в минуту и чаще) независимо от температуры.

Если развивается гломерулонефрит или инфаркт почки, появляются отеки на лице, нарушается мочеиспускание (обычно мочи становится меньше), моча изменяет цвет на красноватый, появляются боли в пояснице.

Если на фоне основных признаков развиваются сильные боли в левом подреберье, это говорит о том, что закупорилась одна из ветвей артерий, питающих селезенку, и часть или целый этот орган отмирает.

При развитии тромбоэмболии легочной артерии резко возникает ощущение нехватки воздуха, боль за грудиной. На этом фоне быстро нарастает нарушение сознания, а кожа (особенно на лице) приобретает фиолетовый оттенок.

Симптомы инфекционного эндокардита развиваются в три стадии:

1. Инфекционно-токсическая: бактерии попадают в кровь, «приземляются» на клапаны, начинают там размножаться, формируя наросты – вегетации.
2. Инфекционно-аллергическая: вследствие активации иммунитета поражаются внутренние органы: миокард, печень, селезенка, почки.
3. Дистрофическая. На этой стадии развиваются осложнения как со стороны внутренних органов, так и со стороны миокарда (участки сердечной мышцы отмирают в 92% случаев затяжного воспаления эндокарда).

Инфекционный эндокардит у детей развивается по типу острого процесса и очень напоминает ОРВИ. Отличие в том, что при ОРВИ цвет лица не должен меняться на желтоватый, и не должны отмечаться боли в сердце.

Если эндокардит – ревматический, то развивается он обычно после перенесенной ангины, гломерулонефрита, при которых был выделен бета-гемолитический стрептококк (в первом случае – с поверхности миндалин, во втором – из мочи). После того, как заболевание стихло, через время человек отмечает слабость, утомляемость, недомогание. Снова (после ангины или воспаления почек) повышается температура обычно до 38°C, но может быть и выше. Появляются также неприятные ощущения в области сердца. На этом фоне могут отмечаться и другие признаки ревматизма: временное увеличение и болезненность крупных суставов, проходящее само по себе.

Осложнения

Одним из наиболее грозных осложнений эндокардита является эмболия – отрыв участка разросшегося клапана, тромба или тромба с участком клапана с дальнейшим «путешествием» этой частички по артериям. Эмбол (или тромбоэмбол) остановится там, где ему будет точно соответствовать диаметр артерии.

Если отрыв частички произошел в левых отделах сердца, то развивается эмболизация сосудов большого круга – может пострадать один из внутренних органов: кишечник, селезенка, почки. В них развивается инфаркт (то есть отмирание участка).

Если тромб или нестабильная (плохо фиксированная) вегетация расположены в правых отделах, эмбол перекрывает сосуды малого круга, то есть – легочную артерию, в результате чего развивается инфаркт легкого.

Также вследствие эндокардита могут наблюдаться такие осложнения:

1. Острая сердечная недостаточность.
2. Формирование порока сердца.
3. Миокардит.
4. Перикардит.
5. Хроническая сердечная недостаточность.
6. Поражения почек: гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность.
7. Поражения селезенки: абсцесс, увеличение, разрыв.
8. Осложнения со стороны нервной системы: инсульт, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга.
9. Поражения сосудов: воспаление, аневризмы, тромбофлебиты.

Диагностика

Диагностика эндокардита основывается на данных:

1. выслушивания сердца: вначале определяется систолический шум, потом – диастолический;
2. определения границ сердца: они расширяются влево (при поражении клапанов в левых отделах сердца) или вправо (если вегетации обнаруживаются в правых отделах);
3. ЭКГ: если происходит раздражение воспаленным эндокардом проводящих путей миокарда, кардиограмма определяет нарушение ритма;
4. УЗИ сердца (эхокардиоскопии): так определяются и вегетации (разрастания) на клапанах, и утолщение эндокарда и миокарда. По УЗИ с допплерографией можно судить о функции сердца и косвенно – о давлении в малом круге;
5. бактериологического исследования крови (посев ее на различные питательные среды);
6. исследования крови ПЦР-методом: так определяются некоторые вирусы и бактерии;
7. ревмопробы: для того, чтобы отличить инфекционный эндокардит от ревматического;
8. При необходимости может проводиться магнитно-резонансная или компьютерная томография грудной клетки с прицельным исследованием сердца.

Точный диагноз инфекционного эндокардита ставится, когда имеется специфическая УЗИ-картина сердца, и к тому же в крови определяется возбудитель. Если все симптомы указывают на это заболевание, в крови определяется микроб, но на эхокардиоскопии значительных изменений нет, диагноз ставится «под вопросом».

Когда же в крови возбудителя не определяется, но УЗИ-картина не вызывает сомнений, в диагнозе пишут, что инфекционный эндокардит или «культуронегативный» (то есть бактериологический посев ничего не выявил), или «ПЦР-негативный» (если методом ПЦР не был выделен возбудитель).

Лечение

Поскольку рассматриваемому заболеванию характерна непредсказуемость и неожиданное развитие осложнений, лечение эндокардита должно проводиться только в стационаре. Оно включает обязательное внутривенное введение антибиотиков по схеме, применяемой согласно последним приказам Министерства здравоохранения. Обычно это антибиотики широкого спектра, имеющие особую направленность против зеленящего стрептококка и золотистого стафилококка («Ванкомицин», «Зивокс»); зачастую применяется комбинация из 2-3 препаратов.

До начала лечения антибиотиками из периферической вены производится трехкратный забор крови на стерильность. По ее результатам (их получают примерно на 5 сутки) может быть произведена смена антибактериального препарата.

Курс антибиотиков – от 4 до 12 недель. Их отмену проводят только после нормализации температуры, лабораторных показателей и после того, как трижды получат отрицательный бактериологический посев на фоне пробной отмены антибактериальных препаратов.

Кроме антибиотиков назначаются:

• препараты, разжижающие кровь (гепарин);
• глюкокортикоиды;
• противогрибковые средства;
• ингибиторы протеолитических ферментов;
• антистафилококковая плазма или иммуноглобулин;
• препараты, необходимые для лечения того или иного осложнения эндокардита;

Если медикаментозное лечение в течение 3-4 недель оказывается неэффективным, то для того, чтобы удалить очаги инфекции внутри сердца и избежать прогрессирования сердечной недостаточности и развития тромбоэмболии, проводится операция. Вмешательство подразумевает удаление пораженных клапанов с последующей установкой их протезов.

Хирургическое вмешательство может быть применено и экстренно (в течение суток после постановки диагноза). Это может спасти жизнь, если развились:

• острая сердечная недостаточность,
• оторвались стенки клапана,
• произошла перфорация клапана,
• развились свищи, абсцессы или псевдоаневризмы клапанов,
• за первую неделю терапии появились подвижные наросты на клапанах более 10 мм в диаметре,

но риск от такой операции тоже крайне высок.

После операции человек получает антибиотики в течение 7-15 суток. Он находится в стационаре, на полупостельном режиме.

После эндокардита двигательный режим расширяется, но физические нагрузки остаются под запретом. Диета – стол №10 с ограничением соли, жидкости, полным исключением алкоголя, какао, шоколада, кофе, а также острых, жирных и копченых блюд.

Прогноз

Инфекционный эндокардит – болезнь, чей прогноз условно неблагоприятен. У людей без иммунного дефицита, пороков и заболеваний сердца и его клапанов он более благоприятен, особенно при условии ранней диагностики заболевания и экстренного начала мощной антибактериальной терапии. Если же человек заболел эндокардитом, имея хронические болезни сердца или подавленную активность иммунной системы, могут развиваться опасные для жизни осложнения.

Также прогноз ухудшается, если:

• симптомы заболевания начали проявляться после поступления в стационар (где проводились или инвазивная диагностика, или операции, в том числе на сердце) – в течение первых 72 часов;
• если из крови (с клапанов) высевается грамотрицательная флора, золотистый стафилококк, нечувствительные к антибиотикам Кохиелла или Бруцелла, грибковая флора.

При инфекционном же эндокардите с поражением правых отделов сердца можно ожидать лучшего исхода.

Ревматический эндокардит более благоприятен для жизни: острая сердечная недостаточность и тромбоэмболии для него менее характерны. Но порок сердца при этой патологии развивается в подавляющем большинстве случаев.

Профилактика

Профилактика эндокардита заключается в следующем:

• нужно придерживаться достаточной физической активности и соблюдать правила здорового питания, чтобы как можно меньше обследоваться и лечиться инвазивными методами;
• важно своевременно санировать очаги инфекции: лечить больные зубы, промывать лакуны миндалин при хроническом тонзиллите, обеспечивать отток содержимого из пазух носа – при хроническом гайморите;
• если все же приходится лечиться, нужно делать это не в домашних условиях или сомнительных кабинетах, а в специализированных клиниках;
• если работа или быт предполагают частую травматизацию, нужно заботиться о поддержании достаточного иммунитета. Для этого важно правильно питаться, достаточно двигаться, поддерживать гигиену своей кожи и внешних слизистых оболочек;
• при получении травм обязательна правильная антисептическая обработка раны и, при необходимости, посещение врача;
• если вследствие сердечной болезни понадобилась операция на сердце, установка искусственного клапана или электрокардиостимулятора, после чего были назначены препараты, разжижающие кровь, самовольно отменять их прием нельзя;
• если врач назначает антибиотики по какой-то причине, нужно принимать их столько дней, сколько назначено. С 5 дня приема антибактериальной терапии нужно спросить врача о необходимости назначения противогрибковых препаратов;
• важно проводить профилактику антибиотиками перед началом любого инвазивного лечения. Так, если операция плановая, препараты лучше начать вводить за 12-24 часа до нее (особенно если вмешательство будет проводиться на органах полости рта или кишечнике). Если же пришлось прибегнуть к экстренной операции, антибиотик нужно ввести как можно раньше после поступления в стационар.

zdravotvet.ru

Классификация инфекционных эндокардитов

По происхождению различают первичный и вторичный инфекционный эндокардит. Первичный обычно возникает при септических состояниях различной этиологии на фоне неизмененных клапанов сердца. Вторичный — развивается на фоне уже имеющейся патологии сосудов или клапанов при врожденных пороках, заболевании ревматизмом, сифилисом, после операции по протезированию клапанов или комиссуротомии.

По клиническому течению выделяют следующие формы инфекционного эндокардита:

• острая — длительность до 2 месяцев, развивается как осложнение острого септического состояния, тяжелых травм или медицинских манипуляций на сосудах, полостях сердца: нозокомиальный (внутрибольничный) ангиогенный (катетерный) сепсис. Характеризуется высокопатогенным возбудителем, выраженными септическими симптомами.
• подострая – длительность более 2 месяцев, развивается при недостаточном лечении острого инфекционного эндокардита или основного заболевания.
• затяжная.

У наркоманов клиническими особенностями инфекционного эндокардита являются молодой возраст, стремительное прогрессирование правожелудочковой недостаточности и общей интоксикации, инфильтративное и деструктивное поражение легких.

У пожилых пациентов инфекционный эндокардит обусловлен хроническими заболеваниями органов пищеварения, наличием хронических инфекционных очагов, поражением сердечных клапанов. Различают активный и неактивный (заживленный) инфекционный эндокардит. По степени поражения эндокардит протекает с ограниченным поражением створок сердечных клапанов или с поражением, выходящим за пределы клапана.

Выделяют следующие формы течения инфекционного эндокардита:

• инфекционно-токсическая — характерна транзиторная бактериемия, адгезия возбудителя на измененный эндокард, образование микробных вегетаций;
• инфекционно-аллергическая или иммунно-воспалительная — характерны клинические признаки поражения внутренних органов: миокардита, гепатита, нефрита, спленомегалии;
• дистрофическая – развивается при прогрессировании септического процесса и сердечной недостаточности. Характерно развитие тяжелых и необратимых поражений внутренних органов, в частности — токсическая дегенерация миокарда с многочисленными некрозами. Поражение миокарда возникает в 92 % случаев затяжного инфекционного эндокардита.

Симптомы инфекционного эндокардита

Течение инфекционного эндокардита может зависеть от срока давности заболевания, возраста пациента, типа возбудителя, а также от ранее проводимой антибактериальной терапии. В случаях высокопатогенного возбудителя (золотистый стафилококк, грамотрицательная микрофлора) обычно наблюдается острая форма инфекционного эндокардита и раннее развитие полиорганной недостаточности, в связи с чем клиническая картина характеризуется полиморфизмом.

Клинические проявления инфекционного эндокардита в основном обусловлены бактериемией и токсинемией. У больных появляются жалобы на общую слабость, одышку, утомляемость, отсутствие аппетита, потерю массы тела. Характерным для инфекционного эндокардита симптомом является лихорадка – подъем температуры от субфебрильной до гектической (изнуряющей), с ознобами и обильным потоотделением (иногда, проливными потами). Развивается анемия, проявляющаяся бледностью кожи и слизистых оболочек, иногда приобретающих «землистый», желтовато – серый цвет. Наблюдаются небольшие кровоизлияния (петехии) на коже, слизистой оболочке полости рта, неба, на конъюнктиве глаз и складках век, в основании ногтевого ложа, в области ключиц, возникающие из-за хрупкости кровеносных сосудов. Поражение капилляров обнаруживается при мягкой травме кожи (симптом щипка). Пальцы приобретают форму барабанных палочек, а ногти — часовых стекол.

У большинства пациентов с инфекционным эндокардитом выявляется поражение сердечной мышцы (миокардит), функциональные шумы, связанные с анемией и повреждением клапанов. При поражении створок митрального и аортального клапанов развиваются признаки их недостаточности. Иногда наблюдается стенокардия, изредка отмечается шум трения перикарда. Приобретенные пороки клапанов и поражение миокарда приводят к сердечной недостаточности.

При подострой форме инфекционного эндокардита возникают эмболии сосудов мозга, почек, селезенки оторвавшимися со створок сердечных клапанов тромботическими наложениями, сопровождающиеся образованием инфарктов в пораженных органах. Обнаруживаются гепато- и спленомегалия, со стороны почек — развитие диффузного и экстракапиллярного гломерулонефрита, реже — очагового нефрита, возможны артралгии и полиартрит.

Осложнения инфекционного эндокардита

Осложнениями инфекционного эндокардита с летальным исходом являются септический шок, эмболии в головной мозг, сердце, респираторный дистресс-синдром, острая сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность.

При инфекционном эндокардите часто наблюдаются осложнения со стороны внутренних органов: почек (нефротический синдром, инфаркт, почечная недостаточность, диффузный гломерулонефрит), сердца (пороки клапанов сердца, миокардит, перикардит), легких (инфаркт, пневмония, легочная гипертензия, абсцесс), печени (абсцесс, гепатит, цирроз); селезенки (инфаркт, абсцесс, спленомегалия, разрыв), нервной системы (инсульт, гемиплегия, менингоэнцефалит, менингит, абсцесс головного мозга), сосудов (аневризмы, геморрагический васкулит, тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебит).

Диагностика инфекционного эндокардита

При сборе анамнеза у пациента выясняют наличие хронических инфекций и перенесенных медицинских вмешательств. Окончательный диагноз инфекционного эндокардита подтверждается данными инструментальных и лабораторных исследований. В клиническом анализе крови выявляется большой лейкоцитоз и резкое повышение СОЭ. Важной диагностической ценностью обладает многократный бакпосев крови для выявления возбудителя инфекции. Забор крови для бактериологического посева рекомендуется производить на высоте лихорадки.

Данные биохимического анализа крови могут варьировать в широких пределах при той или иной органной патологии. При инфекционном эндокардите отмечаются изменения в белковом спектре крови: (нарастают α-1 и α-2-глобулины, позднее – γ-глобулины), в иммунном статусе (увеличивается ЦИК, иммуноглобулин М, снижается общая гемолитическая активность комплемента, нарастает уровень противотканевых антител).

Ценным инструментальным исследованием при инфекционном эндокардите является ЭхоКГ, позволяющее обнаружить вегетации (размером более 5 мм) на клапанах сердца, что является прямым признаком инфекционного эндокардита. Более точную диагностику проводят при помощи МРТ и МСКТ сердца.

Лечение инфекционного эндокардита

При инфекционном эндокардите лечение обязательно стационарное, до улучшения общего состояния пациента назначается постельный режим, диета. Главная роль в лечении инфекционных эндокардитов отводится медикаментозной терапии, главным образом, антибактериальной, которую начинают сразу после бакпосева крови. Выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему возбудителя, предпочтительнее назначение антибиотиков широкого спектра действия.

В терапии инфекционного эндокардита хороший эффект оказывают антибиотики пенициллинового ряда в комбинации с аминогликозидами. Трудно поддается лечению грибковый эндокардит, поэтому назначается препарат амфотерицин В в течение длительного времени (несколько недель или месяцев). Также используют другие средства с антимикробными свойствами (диоксидин, антистафилококковый глобулин и др.) и немедикаментозные методы лечения – плазмаферез, аутотрансфузию  ультрафиолетом облученной крови.

При сопутствующих заболеваниях (миокардите, полиартрите, нефрите) к лечению добавляются негормональные противовоспалительные средства: диклофенак, индометацин. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство. Проводится протезирование клапанов сердца с иссечением поврежденных участков (после стихания остроты процесса). Оперативные вмешательства должны проводиться кардиохирургом исключительно по показаниям и сопровождаться приемом антибиотиков.

Прогноз при инфекционном эндокардите

Инфекционный эндокардит — одно из наиболее тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Прогноз при инфекционном эндокардите зависит от множества факторов: имеющихся поражений клапанов, своевременности и адекватности терапии и др. Острая форма инфекционного эндокардита без лечения заканчивается смертельным исходом через 1 – 1,5 месяца, подострая форма — через 4–6 месяцев. При адекватной антибактериальной терапии летальность составляет 30%, при инфицировании протезированных клапанов — 50%. У пожилых пациентов инфекционный эндокардит протекает более вяло, часто сразу не диагностируется и имеет худший прогноз. У 10-15% больных отмечается переход болезни в хроническую форму с рецидивами обострения.

www.krasotaimedicina.ru

Краткая характеристика заболевания

Эндокардит – воспалительный процесс, образующийся во внутренней оболочке сердца при инфекции, грибковых заболеваниях, сепсисе, диффузных поражениях соединительной ткани, отравлениях (уремия).

По происхождению выделяют ревматический и инфекционный, или септический эндокардит.

Причины появления

Инфекционный эндокардит чаще всего возникает из-за стрептококков, палочки кишечной и синегнойной, стафилококков, протея, других патологических микроорганизмов.

Известны также случаи развития эндокардита вследствие врожденных, приобретенных пороков сердца, после установки протезов клапанов, но случается это довольно редко.

Ревматический эндокардит развивается как осложнение имеющегося ревматизма сердца.

Риск заболеть эндокардитом повышается также у тех, кто ранее уже перенес это заболевание, страдает гипертрофической кардиомиопатией, болеет СПИДом, находится на гемодиализе, употребляет наркотики (провоцирующий фактор: манипуляции с венами в асептических условиях).

Симптомы эндокардита

Симптомы эндокардита, развившегося из-за инфекции, появляются на протяжении первых 2х недель после заражения. Характерны ощущения как при гриппе: утомляемость и невысокая температура. Если же произошло заражение мощными штаммами, могут наблюдаться более серьезные симптомы эндокардита. Это может быть жар и озноб, уменьшение веса, болезненные ощущения в суставах, обильное потоотделение ночью, одышка и устойчивый кашель, кровотечения под ногтями, петехии (небольшие красные или пурпурные пятна на коже).

Если инфекционный эндокардит вызвал поражение клапанов, могут развиться симптомы пороков сердца, если воспалилась сердечная мышца, может наблюдаться аритмия, сердечная недостаточность, ухудшение проводимости. Если в воспалении принимают участие сосуды, начинается тромбоз, инфаркт селезенки или печени, могут появиться аневризмы, синяки на коже. Также может быть обнаружен гломерулонефрит, увеличение печени, селезенки, незначительная желтуха.

Симптомы эндокардита, развившегося из-за ревматизма: легкое недомогание, озноб, повышение температуры, боли в сердце, одышка, сердцебиение даже при небольшой нагрузке, учащение пульса, ненормально возбужденная деятельность сердца, смещение его границ. При прослушивании сердца отмечаются систолический или диастолический шумы. Ускоряется реакция эритроцитного оседания.

Осложнения, которые могут развиться после эндокардита: разрыв клапанов, нарушение почечной функции, порок сердца. Также отмечается снижение уровня лейкоцитов, гемоглобина, увеличивается СОЭ.

Диагностика заболевания

Поставить диагноз помогает эхокардиографическое обследование – так выявляется повреждение клапанов, локализация и масштабы разрастания бактериальных колоний. Если эндокардит инфекционный, чтобы выявить возбудителя, определить уровень его чувствительности к антибактериальным препаратам, делают посевы крови.

Лечение эндокардита

Лечение эндокардита заключается в проведении антибиотикотерапии (в больших дозах), иммунотерапии (вводят антистафилакокковый гамма-глобулин и плазму). Пациенту также назначат иммуномодуляторы (тималин, Т-активин), глюкокортикостероидные гормоны (к примеру, преднизолон), куралтил, аспирин, трентал, гепарин.

Также положительный эффект дает лечение эндокардита ультрафиолетовым облучением крови, проведением гемосорбции, плазмафереза.

Для лечения септического эндокардита могут назначить натриевую соль бензилпенициллина в больших дозах или препараты из пенициллиновой группы (метициллин, оксациллин), или цефалоспорины, гентамицин.

Если устранить эндокардит проведением антибиотикотерапии не удалость, могут назначить операцию по удалению и замене пораженного клапана.

Своевременно проведенное медикаментозное лечение позволяет добиться устойчивой ремиссии (в отдельных случаях на 3-5л), но больные остаются нетрудоспособными. Рецидивы септического эндокардита могут вызывать тяжелые поражения клапанов и сердечную недостаточность. Большая вероятность летального исхода в случаях осложнения эндокардита хронической почечной недостаточностью.

Лечение эндокардита вызванного ревматизмом такое же, как и основного заболевания: назначают салициловый натрий (аспирин, амидопирин), бутадион, индометацин, преднизолон или преднизон. Могут назначить также и пенициллин. Пациенту показано дробное питание, ограничение количества потребляемой соли, прием витаминов группы В.

Профилактика заболевания

Инфекционный эндокардит можно предупредить только эффективным лечением инфекций и сепсиса, особенно у больных с приобретенными или врожденными сердечными пороками.

Профилактика ревматического эндокардита заключается в профилактике ревматизма и своевременном и правильном его лечении, поддержании иммунитета.

Видео с YouTube по теме статьи:

www.neboleem.net

Что подразумевает под собой термин — эндокардит

Данная болезнь имеет чаще всего инфекционную природу, то есть обусловлена попаданием в организм микроорганизмов, которые способны воздействовать на определенные структуры сердца. Это обуславливает бурное развитие патологических процессов.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное заболевание, которое развивается непосредственно при внедрении патогенных организмов во внутреннюю оболочку (эндокард) клапанов сердца, пристеночные оболочки, во внутреннюю выстилку кровеносных сосудов при наличии ее повреждения. Сопровождается это сепсисом (генерализованная инфекция) с циркуляцией различных структур в крови, которые приводят к тромбоэмболиям и иммунопатологическим нарушениям.

Почему нужно знать про это заболевание

Есть несколько причин, которые заставляют задуматься о своевременной диагностике эндокардита:

• чаще всего встречается в возрасте до 50 лет;
• при первичном обращении к врачу диагноз устанавливается меньше, чем у трети пациентов;
• летальный (смертельный) исход наблюдается в 1/3 случаев, у пожилых людей этот показатель увеличивается вдвое;
• формирование порока сердца в течение 3 недель;
• средний срок для постановки правильного окончательного диагноза – 2 месяца.

Классификация заболевания

Эндокардит может быть первичным (развивается на неизмененных клапанах сердца) и вторичный (при наличии патологии). В первом случае он развивается как результат основного заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, инфаркт миокарда и др.).

По течению в настоящее время разделяют 2 вида:

1. Острый развивается в течение 8 недель.
2. Подострый длится более 2 месяцев.

Независимо от вида эндокардит по МКБ-10 имеет шифр I33.0.

Особыми формами заболевания считаются:

1. Внутрибольничный:
2. ИЭ на протезированном клапане;
3. ИЭ у лиц с кардиостимулятором;
4. ИЭ у лиц, находящихся на аппарате гемодиализа.
5. ИЭ у лиц, страдающих внутривенной наркоманией.
6. ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста.

Наиболее частые возбудители

В этиологии развития инфекционного эндокардита могут принимать участие более 100 видов микроорганизмов. Чаще всего выявляют:

• стрептококки;
• стафилококки;
• грамотрицательные аэробы (кишечная и синегнойная палочки);
• грибы;
• другие бактерии.

Основные причины возникновения

К этиологическим факторам относят:

• гнойные заболевания ротовой полости и носоглотки;
• очаги хронической инфекции;
• стоматологические операции и вмешательства;
• хирургическое лечение инфекционных заболеваний мочеполовой системы;
• разрушение камней в мочевом или желчном пузыре;
• удаление миндалин;
• урологические операции, особенно на предстательной железе;
• патология сердечно-сосудистой системы;
• ревматическая атака;
• операции на сердце, его сосудах или клапанах;
• внутривенная наркомания;
• травмы сердца;
• системные аутоиммунные заболевания.

Как происходит развитие патологического процесса

Для развития эндокардита необходимо наличие структурных изменений клапанного аппарата сердца, в результате чего происходит скопление тромбоцитов в одном месте. При этом образуются вегетации (патологическое разрастание).

Если в крови человека имеются патогенные возбудители, то они прикрепляются и размножаются на этих участках. В процессе их роста часть микроорганизмов устремляется в кровь, а затем повторно инфицируют вегетации. Такая «слоистость» обуславливает длительное назначение антибактериальной терапии.

Таким образом, для развития ИЭ должны быть изменены оболочки клапанного аппарата или окружающие сосуды. Это может быть обусловлено врожденной или приобретенной патологией, нарушением гемодинамики и выраженными метаболическими отклонениями.

Клиническая картина

Из жалоб больные в большинстве случаев отмечают:

• лихорадку, сопровождающуюся ознобами;
• астенический синдром: слабость, быструю утомляемость, потливость, головные боли, выраженное снижение работоспособности;
• прогрессирующее снижение веса;
• одышку, боли в сердце, учащение пульса, нарушение ритма сердечных сокращений, отеки;
• боли в суставах и мышцах;
• различные кожные высыпания;
• умеренное повышение артериального давления.

Как правильно определить эндокардит

Диагностика эндокардита включает комплекс различных мероприятий. В ходе неё кардиолог производит оценку:

• жалоб больного;
• истории жизни и развития заболевания;
• данных объективного осмотра;
• результатов дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

В анамнезе важную роль занимает выявление факторов риска для развития ИЭ.

Что важно при объективном осмотре

При объективном осмотре врач оценивает внешний вид больного, наличие кожных высыпаний, цвет кожных покровов.

Наиболее информативной считается аускультация сердца – выслушивание его тонов. При ИЭ часто появляются патологические шумы, возникающие вследствие поражения клапанов.

Это позволяет врачу заподозрить основную патологию.

Информативные лабораторные методы

Общие лабораторные исследования мало информативны и непоказательны. Результаты их лишь указывают на наличие в организме воспалительного процесса. Обязательно при подозрении на эндокардит назначение анализа крови на стерильность.

В положительном случае из исходного материала выявляется возбудитель. Всегда в таких случаях проводят определение его чувствительности к антибиотикам для подбора адекватной терапии. Минусом анализа гемокультуры является большое время ожидания результата (более 2 недель).

Функциональное исследование

УЗИ сердца проводится всем пациентам. Его можно проводить трансторакально (смотрят через грудную клетку) и чреспищеводно (электрод находится внутри человека).

Второй способ более информативен, но небольшое количество медицинских учреждений оснащено соответствующей аппаратурой. При УЗИ визуализируются вегетации на различных клапанах, патологические токи крови через них, тромбы.

Окончательный диагноз выставляется кардиологом на основании всех полученных данных!

Лечение

Терапия эндокардита включает 2 звена:

1. Медикаментозные назначения.
2. Хирургическое вмешательство.

Консервативное ведение больного

При выявлении первичного эндокардита терапия направлена на лечение основного заболевания. Симптоматические назначения направлены на снижение артериального давления, купирование симптомов сердечной недостаточности, уменьшение воспаления.

Если у больного диагностирован инфекционный эндокардит, обязательно применяются антибиотики. Вначале они назначаются «вслепую» с учетом широкого спектра их действия. После получения результатов гемокультуры, производится замена на более рациональные препараты. Курс лечения составляет не менее 4–6 недель.

Всем больным с любым видом эндокардита назначают препараты для разжижения крови для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Лечение эндокардита проводится только в стационаре, где имеются палаты интенсивной терапии и реанимационные отделения!

Причины назначения оперативного вмешательства

Хирургическое лечение показано при:

• быстро нарастающей сердечной недостаточности, не поддающейся коррекции медикаментозными средствами;
• часто повторяющихся эмболических осложнениях;
• абсцессах (гнойные полости) в сердце;
• эндокардите протезированного клапана;
• грибковой природе заболевания;
• отсутствии эффекта после месяца проводимой консервативной терапии.

Осложнения эндокардита

Опасно данное заболевание многочисленными осложнениями, многие из которых представляют угрозу для жизни больного. К ним относят:

1. Кардиальные:
2. миокардит;
3. абсцессы в оболочках сердца или клапанного аппарата;
4. коронариит (воспаление сосудов, питающих сердце);
5. инфаркт миокарда;
6. прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность.
7. Вне кардиальные:
8. поражение почек: гломерулонефрит (прогрессирующее заболевание иммуновоспалительного происхождения), почечная недостаточность;
9. церебральные: инсульты, менингиты, гематомы.
10. Тромбоэмболические – самые грозные осложнения, которые ведут к летальному исходу у большинства больных. В основе лежит закупорка артерий тромботическими массами, что сопровождается нарушением питания в определенных участках. При отсутствии незамедлительной медицинской помощи развивается некроз (смерть) тканей, которые кровоснабжались закупоренным сосудом. Из этих осложнений встречаются:
11. ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) – встречается у наркоманов при поражении трикуспидального клапана;
12. тромбоэмболии в сосуды печени, селезенки, почек, брюшной полости, головного мозга.

Эндокардиты являются краеугольным камнем современной кардиологии. Диагноз их устанавливается длительное время, что приводит к инвалидизации и смерти больных.

Пациентам важно понимать опасность этого заболевания, ведь эффективность проводимой терапии будет зависеть от строгого выполнения врачебных рекомендаций. Поэтому знание про эндокардит и что это такое является важной частью лечебного процесса.

vseoserdce.ru

Прочтите обязательно другие статьи:

Эндокардит что это Окно сердце Клинические рекомендации инфекционный эндокардит От чего может остановится сердце Легочная регургитация 1 степени что это такое Трикуспидальная регургитация Пролапс сердца 3 4 в 3 степени