Тампонада сердца что это такое

Тампонада сердца – это заболевание перикарда, которому характерно накопление выпота (жидкости) между соединительной тканью полости внешней оболочки сердца, которая называется перикард. Скапливается там кровь, гной, экссудат, транссудат, лимфа, а также может накапливаться газ.

Тампонада сердца приводит к сдавливанию сердца и повышения внутриперикардиального давления и как результат сокращения сердца затрудненные, и имеют неправильный ритм, а также сбои при наполнении полостей сердца и сердечного выброса.

То есть тампонада сердца может вызывать тяжелые заболевания, например, сердечную недостаточность острого типа и даже полное прекращение функционирования сердца.

Есть 2 типа тампонады сердца:

Как это выглядит

  • Острая. Очень опасна, так как она стремительно развивается и прогрессирует. Симптомы этой формы ярко выражены, при их выявлении может понадобиться срочное хирургическое вмешательство.
  • Хроническая. Это когда полость перикарда увеличивается постепенно и при этом орган успевает приспособиться.

Следует отметить что нормальный объем сердечной сумки составляет около 20-40 мл. Критическим состоянием считается когда в сумку набирается 250 мл. Но иногда в сердечную сумку может вмещаться и до 1000 мл жидкости.

Если большой объем жидкости набирается постепенно, то внутриперикардиальное давление незначительно изменяется, а при внезапном наборе жидкости, даже в количестве 100-200 мл, происходит резкий подъем давления.

И в результате происходит резкое сдавливание сердца и некоторых участков вен.

Почему возникает?

К основным причинам, которые вызывают тампонаду сердца относятся:

  • инфаркт миокарда, вследствие которого произошел разрыв сердечной мышцы;
  • хирургическое вмешательство кардиологического характера, в результате которого произошло кровоизлияние в перикард, а также катетеризация, зондирование, биопсия миокарда;
  • механическое повреждение сердца или грудины. Это могут быть проникающее ранение, тупая травма и т.д.;
  • разрыв аорты;
  • почечная недостаточность в острой или хронической форме;
  • лечение антикоагулянтами;
  • инфекционные поражения разной этиологии;
  • перикардит;
  • нестабильная гемодинамика.

к оглавлению ↑

Симптомы

Для тампонады сердца характерна такая симптоматика:

Обратите внимание

  • сильно выражена одышка;
  • тахикардия;
  • набухание шейных вен;
  • общая слабость и головокружение;
  • могут быть болевые ощущения в области печени при пальпации. это происходит из-за застоя крови;
  • пониженное артериальное давление;
  • при прослушивании сердца сердцебиение глухое;
  • при внезапном скоплении может быть потеря сознания, спутанность сознания, или же возбуждение;
  • периферические отеки проявляются при правожелудочковой недостаточности;
  • могут быть боли в грудной клетке или дискомфорт в виде ощущения сдавленности;
  • панические атаки и страх смерти.

Иногда тампонада сердца протекает бессимптомно, это может быть при постепенном накоплении выпота. И даже обследование не может дать нужной информативности.

Обратите внимание! Болевые ощущения в области сердца могут не проявляться даже при остром течении.


Следует отметить, что к признакам тампонады сердца относятся размеры органа, при острой форме заболевания они почти не изменены, а при хронической форме сердце значительно увеличивается. Также верхушечный толчок сердца может и вовсе не определяться.

При хронической форме тампонады может проявляться асцит и увеличение печени в размере. Асцит способствует возникновения периферических отеков. Тампонаде сердца предшествует перикардит, если по этиологии он воспалительный, то может проявляться лихорадка, миалгия и артралгия. Перикардит также может быть связанным с опухолью, тогда еще будут симптомы этого образования.

Также могут проявляться симптомы, которые возникают вследствие передавливания выпотом других органов. Например, легких, трахеи, пищевода, гортанного нерва. При этом может проявляться сильная отдышка, кашель, дисфагия, изменение голоса, как правило, он стает осиплым.

Также признаком является пародоксальный пульс. То есть при вдохе значительно падает амплитуда пульса, систолическое давление при глубоком вдохе также снижается.

к оглавлению ↑

Диагностика

Диагностировать тампонаду сердца можно с помощью:

  • ЭКГ (элекирокардиография).

    Проводят в редких случаях. При этом состоянии на ЭКГ можно увидеть синусовую тахикардию;

  • ЭхоКГ

    ЭхоКГ (эхокардиография).


    Это метод, при котором можно обнаружить жидкость в сердечной сумке. При этом проявляется давление на правое предсердие и диастолический коллапс правого желудочка. Проводится также чрезпищеводная ЭхоКГ. Этот метод используют при рецидиве, который произошел после хирургического лечения или же если есть неточности в результатах других исследований.

  • Рентген грудной клетки.

    При этом исследовании тампонаду можно определить по контурам сердца, то есть увеличивается тень и ослабляется пульсация. При разных стадиях сердце имеет разные очертания, например, сердце может быть треугольным, или с выпрямленной одной стороной, как правило, левый контур.

  • Томография

    Томография.

    Компьютерная томография позволяет определить сердечную тампонаду на ранней стадии.

  • Катетеризация правых отделов сердца.
  • Импульсивная доплерография.

Пункционный перикардиоцентез – это метод диагностики, при котором берется пункция жидкости из полости перикарда для цитологического и бактериального исследования.

Перикардиоцентез делают под контролем ЭхоКГ или рентгена. Также проводят лабораторные исследования для выявления тампонады. А именно:

Взятие анализов


  • общий и биохимический анализ крови;
  • анализ на сердечные ферменты;
  • жидкость взятая с помощью пункции проверяется на наличие бактерий, грибков, и т.д. на численность воспалительных клеток, на цитологию, на уровень глюкозы, белка. Также выпот исследуют на окраску по Грому.
  • Азот мочевины и на креатинин.

к оглавлению ↑

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение тампонады выглядит как пункционный перикардиоцентез.

Эта процедура проходит под контролем аппарата ЭхоКГ или рентгена.

Чтобы правильно провести иглу и удалить жидкость, процедура контролируется специальным электродом. Его присоединяют к троакару или же, возможно, к игле. Важно ввести иглу так, чтобы не повредить эндокард. При аспирации уже 25-50 мл жидкости наступает облегчение.

Вслепую тампонада сердца может проводиться, только если есть угроза жизни и нужно принимать неотлагательные меры первой помощи. При этом пациента размещают в полусидящем положении для качественного забора жидкости. Иглу вводят в 4 межреберье, ниже мечевидного отростка. Только в этом случае не повредится коронарная артерия.

При этом обязательно проводят мониторинг артериального давления, частоту сокращений сердца и т.д. При выполнении этого метода могут сразу ввести антибактериальные, гормональные или склерозирующие препараты.


Это нужно для того чтобы предотвратить рецидив. Также для того чтобы предотвратить рецидив устанавливают дренажную систему, по которой будет выводиться лишняя жидкость или же с его помощью можно вводить лекарственные препараты.

Для того чтобы остановить или замедлить накопление экссудата в полости перикарда часто применяют стероидные гормональные препараты.

Может устанавливаться катетер, который вводится прямо в полость перикарда. Часто катетер устанавливают при рецидиве и через него вводят лекарства и дренируют жидкость.

к оглавлению ↑

Медикаментозная терапия

Тампонада сердца является сложной патологией, которая часто угрожает жизни. Лечение проходит в стационаре.

До проведения пункции могут оказать первую помощь в виде быстрого внутривенного введения плазмы крови, коллоидных растворов или др.

Лечебная терапия после снятия острых симптомов далее связана с лечением первичного заболевания. При правильной терапии рецидив не должен случиться.

ПреднизолонЧасто при тампонаде сердца назначают глюкокортикостероиды (например, преднизолон) до 7 дней зависимо от стадии патологии. Эти препараты способствуют рассасыванию выпота. Их назначают до проведения пункции. Также их вводят через дренаж после проведения пункции.


Метаболические препараты (например, карнитин, милдронат) восстанавливают миокард, улучшают все процессы, в том числе регенерацию.

Если возникают какие-либо осложнения, то врачи назначают терапию для их устранения.

к оглавлению ↑

Прогноз и профилактика

Согласно медицинской практике прогноз тампонады сердца благоприятный только в случае своевременной медицинской помощи.

Важно! При этой патологии в острой форме часто наступает смерть, так как она стремительно развивается.

Прогноз зависит от стадии поражения перикарда. Неблагоприятные последствия наступают при разрыве сердца и расслоении аорты (аневризма).

Профилактические меры заключаются в:

Обратите внимание

  • вовремя диагностированием перикардита и его лечении;
  • хирургические операции нужно проводить у высококвалифицированных врачей. Важно чтобы все правила при инвазивных процедурах были додержаны;
  • своевременной сдаче анализов при лечении антикоагулянтами;
  • лечении всех заболеваний, которые проявляются.

В заключение нужно сказать, что тампонада перикарда – это опасное нарушение в работе сердца. Собрание жидкости в перикарде может вызвать смерть при острой форме. Она может проявляться в виде обмороков, шока и даже спутанности сознания.

Сложными случаями является когда перикардит вызван уремическим или опухолевым перикардитом. Следует отметить что даже некачественно проведенные определенные медицинские манипуляции или хирургические операции могут вызывать такую патологию.

Важно вовремя лечить все заболевания, чтобы не проявлялись тяжелые последствия.

dlyaserdca.ru

Что такое тампонада сердца и формы патологии

Наличие в полости перикарда жидкости объемом примерно до 40 миллилитров считается нормой. При тампонаде сердца происходит переполнение кровью пространства между покрывающими сердечную мышцу оболочками.

В результате кровоизлияния сердце сдавливается, ограничивается наполнение всех сердечных полостей, развивается венозный застой и уменьшается сердечный выброс.

Различают острую и хроническую формы данного заболевания.


В первом случае тампонада развивается стремительно с ярко выраженными клиническими проявлениями. Для острой формы характерно мгновенное излитие в полость между оболочками крови объемом более 250 миллилитров. Опасность данного состояния в том, что практически невозможно предугадать, как будет протекать процесс.

В тех случаях, когда выпот заполняет пространство перикарда постепенно, речь идёт о хронической форме. Стенки сердечной сумки обладают большой эластичностью, поэтому перегрузка компенсируется растяжением. Ввиду чего объём жидкости между оболочками, прокрывающими сердечную мышцу, может достигать одного – двух литров.

Данная форма имеет более благоприятный прогноз.

Крайне редко развивается идиопатическая или, иначе, спонтанная форма тампонады, при которой причина, ставшая толчком к излитию крови в полость перикарда, отсутствует или имеется какой-то генетический дефект сосудистых стенок и оболочек сердечной сумки.

Причины тампонады

Среди множества причин, которые могут спровоцировать кровоизлияние внутри оболочек, покрывающих сердечную мышцу, особую опасность представляют:

  • травмы и открытые ранения грудной клетки;
  • разрыв сердца вследствие инфаркта миокарда;
  • оперативные вмешательства на сердце с различными целями;
  • дефект стенки аорты с последующим нарушением её целостности (аневризма);

Данные патологии становятся точкой отправления для развития острой формы тампонады сердца.

Факторами, провоцирующими хроническую форму патологии, являются длительно протекающие заболевания: туберкулез, воспалительные заболевания сердечной мышцы и её оболочек, почечная недостаточность, онкология органов грудной клетки, системные заболевания соединительной ткани, в частности, красная волчанка.

Также кровоизлияние может произойти в ответ на лучевое поражение или прием препаратов, препятствующих образованию тромбов и подавляющих активность свертывающей системы крови (антикоагулянты). Ведь даже при незначительном повреждении стенок сердца кровь будет постепенно накапливаться в перикарде из-за потери способности свертываться.

Симптомы заболевания

Увеличение объёма перикарда влечёт за собой сдавление близлежащих сосудов и нервов. Поэтому при тампонаде сердца самыми распространёнными жалобами являются одышка нарастающего характера и дискомфорт в грудной клетке, который проявляется в виде чувства тяжести, распирания и сдавливания.

Такие симптомы, как набухшие вены на шее, синюшная окраска слизистых оболочек и кожи, увеличение частоты сердечный сокращений, холодный пот, общая слабость, панический страх смерти, обморочные состояния, нитевидный пульс, ослабление сердечных тонов и снижение артериального давления также могут свидетельствовать о наличии тампонады сердца.

При развитии хронической формы пациент может предъявлять жалобы на снижение аппетита, болезненные ощущения в грудной клетке с правой стороны, нарастание слабости.

Но если многие симптомы могут присутствовать и при других заболеваниях сердечной мышцы, то наличие триады Бека характерно только для тампонады сердца. Она включает в себя низкое артериальное и высокое венозное давление, а также глухость сердечных тонов при прослушивании.

Диагностика

Окончательный диагноз выставляется после визуального осмотра и ряда таких диагностических исследований, как:

  • эхокардиография. Применение данного метода позволяет с наиболее высокой точностью определить наличие тампонады сердца, так как выявляется даже малый объём жидкости в полости перикарда. Также можно обнаружить изменения в скорости кровотока через клапаны и коллапс правого желудочка в момент расслабления.

    Чреспищеводная эхокардиография проводится при подозрении на тампонаду сердца после оперативного кардиологического вмешательства.

  • УЗИ сердца. С помощью этого исследования определяется наличие выпота между покрывающими сердце оболочками.

  • электрокардиограмма. При данной патологии этот способ диагностики является наименее информативным. На кардиограмме фиксируются лишь снижение общего вольтажа и синусовая тахикардия.

  • рентгенография. Если в сердечной сумке имеется небольшой объем крови, то этот метод исследования практически бесполезен. При наличии значительного кровенаполнения на снимках заметны сглаженность контуров сердца и увеличение его в размерах.

Осложнения

Тампонада сердца представляет большую опасность для здоровья человека ввиду высокой вероятности развития осложнений. Они подразделяются на острые, которые развиваются в момент наполнения кровью полости перикарда, и поздние, появляющиеся в более отдаленном периоде.

При острой форме возможно развитие аритмий, инфаркта миокарда, кардиогенного шока и внезапной смерти. К поздним осложнениям относятся воспаление соединительной ткани сердечной сумки (фибринозный перикардит) и отсутствие проводимости импульсов к желудочкам от предсердий.

Но не только само заболевание способствует появлению патологических состояний.

Пункция перикарда, проводимая с целью удаления выпота, может стать причиной кардиального склероза или нарушения проводимости импульсов.

Неотложная терапия при тампонаде и лечение

Ввиду высокого риска для жизни пациента, при тампонаде сердца показана экстренное удаление содержимого сердечной сумки. Эвакуация выполняется с помощью такой процедуры, как перикардиоцентез (пункция перикарда).

Прокол делается специальной иглой с широким просветом под контролем Эхо-КГ. При этом в обязательном порядке проводится мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений. Примечательно, что полученная при пункции кровь не сворачивается даже спустя длительное время после процедуры.

Одновременно для поддержки водно-электролитного баланса в организме пациенту проводится инфузионная терапия в виде внутривенного введения плазмы и ноотропных препаратов. Для профилактики воспалительных процессов показано проведение антибиотикотерапии.

Под влиянием вводимых склерозирующих средств ускоряется заживление поврежденных оболочек сердца. Помимо этого необходимо лечение гормональными препаратами.

При возникновении риска повторного скопления экссудата в перикард устанавливается катетер, через который жидкость выводится наружу в непрерывном режиме.

После того, как будет устранена тампонада, проводится лечение основного заболевания, спровоцировавшего развитие данной патологии. При условии, что медицинская помощь будет оказана своевременно, прогноз условно благоприятный.

serdcemed.ru

Ïðåäûäóùàÿ     |         Ñîäåðæàíèå     |    ñëåäóþùàÿ

Òàìïîíàäà ñåðäöà, èëè òàìïîíàäà ïåðèêàðäà, — ýòî îñëîæíåíèå ýêññóäà- òèâíîãî ïåðèêàðäèòà, ïðè êîòîðîì äàâëåíèå â ïåðèêàðäå ïîâûøàåòñÿ íà­ ñòîëüêî, ÷òî ñîçäàåò çíà÷èòåëüíîå ïðåïÿòñòâèå ïðèòîêó êðîâè â æåëóäî÷êè è âûçûâàåò íàðóøåíèå èõ äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ. Îáúåì æèäêîñòè, êîòîðûé òðåáóåòñÿ äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ òàìïîíàäû, âàðüèðóåò â øèðîêèõ ïðå­ äåëàõ, áóäó÷è îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíûì ñêîðîñòè åå íàêîïëåíèÿ è òîë­ ùèíå ïàðèåòàëüíîãî ïåðèêàðäà è ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíûì òîëùèíå ñòåí­ êè æåëóäî÷êà. Îíà ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ÷ðåçâû÷àéíî áûñòðî, òàê êàê èç-çà íåëèíåéíîãî õàðàêòåðà ðàñòÿæèìîñòè ïåðèêàðäà àêêóìóëÿöèÿ â åãî ïîëîñòè íåáîëüøîãî äîïîëíèòåëüíîãî êîëè÷åñòâà æèäêîñòè ïðè îïðåäåëåííûõ óñëî­âèÿõ ìîæåò âûçûâàòü ðåçêîå ïîâûøåíèå âíóãðèïåðèêàðäèàëüíîãî äàâëåíèÿ.

Ýòèîëîãèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé òàìïîíàäû ñåðäöà ÿâëÿåòñÿ êðîâî­ òå÷åíèå â ïåðèêàðä (ãåìîïåðèêàðä) ïîñëå õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé, òðàâì, âêëþ÷àÿ ÿòðîãåííûå (ïåðôîðàöèÿ ñåðäöà êàòåòåðîì, ñåðäå÷íî-ëåãî÷íàÿ ðåà­ íèìàöèÿ), ïðè íàðóæíîì ðàçðûâå ñåðäöà âñëåäñòâèå èíôàðêòà ìèîêàðäà, ðàññëîåíèè àíåâðèçìû àîðòû, ãåìîôèëèè, à òàêæå ïðè ëå÷åíèè àíòèêîàãó­ ëÿíòàìè áîëüíîãî ñ îñòðûì ïåðèêàðäèòîì ëþáîãî ãåíåçà. Ðåæå òàìïîíàäà îñëîæíÿåò èíôåêöèîííûé ïåðèêàðäèò, îñîáåííî ãíîéíûé èëè òóáåðêóëåç­ íûé, è âûïîò íåîïëàñòè÷åñêîãî èëè óðåìè÷åñêîãî ãåíåçà.

Ïàòîôèçèîëîãèÿ. Òàìïîíàäà ñåðäöà ðàçâèâàåòñÿ, êîãäà äàâëåíèå â ïîëîñòè ïåðèêàðäà äîñòèãàåò åãî óðîâíÿ â ïîëîñòÿõ ñåðäöà â ïåðèîä äèàñòîëû. Âíà÷à­ ëå ñäàâëèâàþòñÿ ïðàâûå îòäåëû ñåðäöà è ïîëûå âåíû, â êîòîðûõ äèàñòîëè- ÷åñêîå äàâëåíèå íàèìåíüøåå, à çàòåì, ïî ìåðå äàëüíåéøåãî ðîñòà âíóòðè- ïåðèêàðäèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ïðîãðåññèðóþùå ïîâûøàåòñÿ äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå è â ëåâûõ îòäåëàõ ñåðäöà. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäèò âûðàâíèâàíèå ÊÄÄ â îáîèõ æåëóäî÷êàõ è ïðåäñåðäèÿõ, ÷åãî íå áûâàåò ïðè ìèîêàðäèàëüíîé íå­äîñòàòî÷íîñòè, äàæå ðåçêî âûðàæåííîé. Âûðàæåííîìó çàñòîþ â ñèñòåìíûõ âåíàõ ñïîñîáñòâóåò èõ ñäàâëåíèå âíóòðè ïîëîñòè ïåðèêàðäà è ïåðåãèá â ìåñ­ òàõ âïàäåíèÿ â ïðàâîå ïðåäñåðäèå. Îñîáåííî çàòðóäíåí êðîâîòîê ïî ïå÷åíî÷­ íûì âåíàì, êîòîðûå èñïûòûâàþò äîïîëíèòåëüíîå äàâëåíèå èçâíå îò ïåðè­ êàðäà, ïåðåäàþùååñÿ ÷åðåç äèàôðàãìó, ÷òî îáóñëîâëèâàåò áîëåå ðàííåå ïî­ ÿâëåíèå àñöèòà, ÷åì ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ.  ëåãêèõ âåíîçíûé çàñòîé, êàê ïðàâèëî, íå âîçíèêàåò, òàê êàê ïîñòóïëåíèå êðîâè â íèõ îãðàíè÷åíî ìàëûì íàïîëíåíèåì è âûáðîñîì ïðàâîãî æåëóäî÷êà.

Ïðè âûðàâíèâàíèè äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ïðàâûõ è ëåâûõ îòäåëàõ ñåðäöà çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå íà ãåìîäèíàìèêó îêàçûâàåò äûõàíèå, ÷òî ëå­ æèò â îñíîâå âîçíèêíîâåíèÿ ïàðàäîêñàëüíîãî ïóëüñà. Óâåëè÷åíèå îòðèöàòåëüíîé âåëè÷èíû âíóòðèãðóäíîãî äàâëåíèÿ â ôàçó âäîõà ñïîñîáñòâóåò ðàñòÿæåíèþ ñäàâëåííîãî ïðàâîãî æåëóäî÷êà, âîçðàñòàíèþ åãî âûáðîñà è ïî­ñòóïëåíèþ êðîâè â ëåãêèå. Îäíîâðåìåííî ðàñøèðÿþòñÿ ëåãî÷íûå âåíû, äàâ­ ëåíèå â íèõ ñíèæàåòñÿ, è âåíîçíûé âîçâðàò ê ëåâûì îòäåëàì ñåðäöà ïàäàåò. Íàïîëíåíèå ëåâîãî æåëóäî÷êà óõóäøàåòñÿ òàêæå èç-çà âûáóõàíèÿ â åãî ïî­ ëîñòü ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè.  ðåçóëüòàòå íà âäîõå ÓÎÑ è ÀÄ óìåíü­ øàþòñÿ, à ïðè âûäîõå, íàîáîðîò, âîçðàñòàþò áëàãîäàðÿ ïðèòîêó ê ëåâûì îòäåëàì ñåðäöà äîïîëíèòåëüíîãî îáúåìà êðîâè, êîòîðûé íàêîïèëñÿ â ëåãêèõ.

Ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â ñèñòåìíûõ è ëåãî÷íûõ âåíàõ è ÊÄÄ â æåëóäî÷­êàõ, õàðàêòåðíîå äëÿ íàðóøåíèé ãåìîäèíàìèêè ïðè òàìïîíàäå ñåðäöà, îä­ íîâðåìåííî ÿâëÿåòñÿ âàæíûì êîìïåíñàòîðíûì ìåõàíèçìîì, íàïðàâëåí­ íûì íà îáåñïå÷åíèå àäåêâàòíîãî íàïîëíåíèÿ ñåðäöà è åãî âûáðîñà. Óâåëè÷å­ íèþ âåíîçíîãî ïðèòîêà ñïîñîáñòâóåò è îïîñðåäóåìîå íåéðîãóìîðàëüíûìè ìåõàíèçìàìè ñóæåíèå ñèñòåìíûõ âåí, à ïîääåðæàíèþ ÌÎÑ — êîìïåíñà­ òîðíàÿ òàõèêàðäèÿ. Íåñìîòðÿ íà ïîâûøåíèå ÊÄÄ íàïîëíåíèå æåëóäî÷êîâ ïðè òàìïîíàäå ñòðàäàåò.  äàëåêîçàøåäøèõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå ÊÄÎ è ÓÎÑ, ÷òî, íåñìîòðÿ íà àðòåðèîëÿðíóþ âàçîêîíñòðèêöèþ è ðîñò ÎÏÑÑ, ìîæåò ïðèâîäèòü ê êðèòè÷åñêîìó ïàäåíèþ ÀÄ, ãèïîïåðôóçèè òêàíåé è ðàç­ âèòèþ øîêà.

Êëèíèêà. Ïðîÿâëåíèÿ òàìïîíàäû ñåðäöà îáóñëîâëåíû ìàëûì ÌÎÑ è çàñ­ òîåì â ñèñòåìíûõ âåíàõ.

Æàëîáû íåñïåöèôè÷íû. Íàáëþäàþòñÿ îäûøêà, ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæå­ íèå, à ïðè ìåäëåííîì ðàçâèòèè òàìïîíàäû — òàêæå ÷óâñòâî òÿæåñòè èëè áîëü â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè è â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è óâåëè÷åíèå æèâîòà.

Èçìåíåíèå äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ âàðüèðóþò îò ïðèçíàêîâ îò­ íîñèòåëüíî óìåðåííîãî íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè äî ðàçâåðíóòîé êàðòèíû øîêà. Âñëåäñòâèå ìàëîãî ÌÎÑ êîæà áëåäíàÿ, âëàæíàÿ, ïóëüñ ÷àñ­ òûé, ìàëûé, äèóðåç ñíèæåí. Õàðàêòåðíî íàáóõàíèå øåéíûõ âåí è çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå Ö Â Ä. Ïîñêîëüêó ïîâûøåííîå âíóòðè-ïåðèêàðäèàëüíîå äàâëåíèå ñîçäàåò ïðåïÿòñòâèå íàïîëíåíèþ ñåðäöà íà âñåì ïðîòÿæåíèè ñåðäå÷íîãî öèêëà, ðåçêîå ñïàäåíèå øåéíûõ âåí, ñîîòâåòñòâóþ­ ùåå çóáöó "ó" ôëåáîãðàììû, íå âûðàæåíî, íî îòìå÷àåòñÿ â òå÷åíèå êîðîò­ êîãî ïåðèîäà ñèñòîëû ïðåäñåðäèé (ñïàä "õ"). ÀÄ èìååò òåíäåíöèþ ê ñíèæå­ íèþ, íî â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ â ïðåäåëàõ ñâûøå 100 ìì ðò.ñò. çà ñ÷åò àðòåðèîëÿðíîé âàçîêîíñòðèêöèè.

Âàæíîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò ïàðàäîêñàëüíûé ïóëüñ âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ íà âäîõå áîëåå ÷åì íà 10 ìì ðò.ñò., èëè 10 %, îò èñõîäíîãî, êîòîðûé ñâèäåòåëüñòâóåò î âûðàæåííûõ íàðóøåíè­ ÿõ ãåìîäèíàìèêè. Ïîñêîëüêó ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ÀÄ èìååò òó æå íà­ ïðàâëåííîñòü, îòëè÷àÿñü ëèøü ìåíüøåé âûðàæåííîñòüþ, ýòîò òåðìèí íåëüçÿ ñ÷èòàòü óäà÷íûì.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ïàðàäîêñàëüíûé ïóëüñ îïðåäåëÿåòñÿ ïàëüïàòîðíî, ëó÷øå íà ñîííîé àðòåðèè, âïëîòü äî ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ

àðòåðèàëüíîé ïóëüñàöèè íà âäîõå. Îí íå ÿâëÿåòñÿ, îäíàêî, ïàòîãíîìîíè÷- íûì äëÿ òàìïîíàäû ñåðäöà è âñòðå÷àåòñÿ ó ðÿäà áîëüíûõ ñ êîíñòðèêòèâíûì ïåðèêàðäèòîì, ðåñòðèêòèâíîé êàðäèîìèîïàòèåé, áðîíõîîáñòðóêòèâíûì ñèí­ äðîìîì è ãèïîâîëåìè÷åñêèì øîêîì.

Ïðè îñòðîì âîçíèêíîâåíèè òàìïîíàäû ðàçìåðû ñåðäöà ìàëî èçìåíå­ íû, íî çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàþòñÿ ïðè îòíîñèòåëüíî ìåäëåííîì íàêîï­ ëåíèè ïåðèêàðäèàëüíîãî âûïîòà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îñëàáëåí, èíîãäà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Òîíû ñåðäöà ãëóõèå, ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà. Äîáàâî÷íûå òîíû, êàê è çàñòîéíûå õðèïû â ëåãêèõ, íå õàðàê­ òåðíû. Ïðè õðîíè÷åñêîé òàìïîíàäå îòìå÷àþòñÿ óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è àñ­öèò. Ïîñëåäíèé ïðåäøåñòâóåò ïåðèôåðè÷åñêèì îòåêàì, ÷òî èìååò âàæíîå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå.

Äèàãíîñòèêà. Èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ, õîòÿ è ðàñïðîñòðàíåíû, íåñïåöèôè÷íû. Îòìå÷àþòñÿ òàõèêàðäèÿ, ÷àñòî ñíèæåííûé âîëüòàæ êîìïëåêñà QRS , óïëî­ ùåííûå èëè îòðèöàòåëüíûå çóáöû Ò. Ïðè áîëüøîì îáúåìå âûïîòà õàðàêòåð­ íà ýëåêòðè÷åñêàÿ àëüòåðíàöèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ öèêëè÷åñêèìè äâèæåíèÿìè ñåðä­ öà â ïîëîñòè ïåðèêàðäà.

Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ðàçìåðû òåíè ñåðäöà ìîãóò áûòü ñàìûìè ðàçíûìè, õîòÿ ÷àùå óâåëè÷åíû. Ïóëüñàöèÿ åå îñëàáëåíà. Áîëåå âàæ­ íîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ âåíîçíîãî çàñòîÿ â ëåãêèõ.

Íàèáîëüøóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü èìååò ýõîêàðäèîãðàôèÿ, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò áûñòðî è ñ âûñîêîé òî÷íîñòüþ âûÿâèòü âûïîò â ïîëîñòè ïåðèêàð­ äà è ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ñ êîíñòðèêòèâíûì ïåðèêàð­ äèòîì è òÿæåëîé ìèîêàðäèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Õîòÿ äèàãíîç òàìïîíà­ äû îñíîâûâàåòñÿ íà ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ êðèòåðèÿõ, åå êîñâåííûìè ýõî- êàðäèîãðàôè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ìîãóò áûòü óâåëè÷åíèå àìïëèòóäû äâèæå­ íèÿ ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè ïðè äûõàíèè, çíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå íèæíåé ïîëîé âåíû, ñîõðàíÿþùååñÿ íà âäîõå, è îñîáåííî äèàñòîëè÷åñêîå ñäàâëåíèå ïðàâûõ ïðåäñåðäèÿ è æåëóäî÷êà íà âûäîõå, âïëîòü äî ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ (îáëèòåðàöèè) èõ ïîëîñòåé, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î âûðàâíèâà­ íèè äàâëåíèÿ â ïîëîñòè ïåðèêàðäà è ïðàâûõ îòäåëàõ ñåðäöà ( G . Reeder , 1989).

Âûïîëíåíèå êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà îáû÷íî íå ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì äëÿ äèàãíîñòèêè òàìïîíàäû ñåðäöà è ìîæåò îòñðî÷èòü îêàçàíèå ïîìîùè.  íåÿñ­íûõ ñëó÷àÿõ óòî÷íèòü äèàãíîç ïîçâîëÿåò îáíàðóæåíèå ïîâûøåííûõ ïðèìåð­ íî äî 20—25 ìì ðò.ñò. è áîëåå è îäèíàêîâûõ âåëè÷èí äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëå­ íèÿ â ïîëîñòè ïåðèêàðäà è âñåõ ÷åòûðåõ êàìåðàõ ñåðäöà. Îá ýòîì ìîæíî êîñâåííî ñóäèòü ïî âûðàâíèâàíèþ "çàêëèíèâàþùåãî" äàâëåíèÿ â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ è ñðåäíåãî äàâëåíèÿ â ïðàâîì ïðåäñåðäèè ïðè ïðàâîñòîðîííåé êàòåòåðèçàöèè ñåðäöà ñ ïîìîùüþ êàòåòåðà Ñâàí—Ãàíöà íåïîñðåäñòâåííî ó ïîñòåëè áîëüíîãî. Íà êðèâîé äàâëåíèÿ â ïðàâîì ïðåäñåðäèè âîëíû "à" è " v " íàêëàäûâàþòñÿ äðóã íà äðóãà.

Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïðîâîäÿò ñ äðóãèìè ïðè÷èíàìè îñòðî âîç­ íèêøåãî ñèíäðîìà ìàëîãî ÌÎÑ — ãèïîâîëåìèåé, èíôàðêòîì ìèîêàðäà è

äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè, ïðîòåêàþùèìè ñ âûðàæåííîé ìèîêàðäèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, à òàêæå ìàññèâíîé ÒÝÂËÀ. Èñêëþ÷èòü ãèïîâîëåìèþ ëåãêî ïîçâîëÿåò âûñîêîå ÖÂÄ. Ïðîòèâ ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñâèäå­ òåëüñòâóåò îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ âåíîçíîãî çàñòîÿ â ëåãêèõ, ðèòìà ãàëîïà è ñèñòîëè÷åñêîãî øóìà îòíîñèòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè àòðèîâåíòðèêóëÿðíûõ êëàïàíîâ, à òàêæå âûðàæåííîé äèëàòàöèè ïîëîñòåé ñåðäöà è èõ ãèïîêèíå­ çèè. Ìàññèâíàÿ ÒÝÂËÀ îáû÷íî ñîïðîâîæäàåòñÿ õàðàêòåðíûìè èçìåíåíèÿ­ ìè íà ÝÊÃ, îäíàêî ñ óâåðåííîñòüþ èñêëþ÷èòü åå ìîæíî ëèøü ïîñëå îïðå­ äåëåíèÿ ðåãèîíàðíîé ïåðôóçèè è âåíòèëÿöèè ëåãêèõ ñ ïîìîùüþ ðàäèîíóê- ëèäíîãî ñêàíèðîâàíèÿ.

Íàñòîðàæèâàòü â îòíîøåíèè âîçìîæíîñòè òàìïîíàäû ñåðäöà äîëæíî ñî÷å­ òàíèå àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè è ïðèçíàêîâ ïåðèôåðè÷åñêîé ãèïîïåðôóçèè ñî çíà÷èòåëüíî ïîâûøåííûì è ïðîãðåññèðóþùå âîçðàñòàþùèìè ÖÂÄ è òà­ õèêàðäèåé ïðè îòñóòñòâèè âåíîçíîãî çàñòîÿ â ëåãêèõ. Ïîäòâåðäèòü ýòî ïðåä­ ïîëîæåíèå ïîçâîëÿåò âûÿâëåíèå ïàðàäîêñàëüíîãî ïóëüñà, ýëåêòðè÷åñêîé àëü­ òåðíàöèè íà ÝÊà è çíà÷èòåëüíîãî âûïîòà â ïåðèêàðäå ïðè ýõîêàðäèîãðàôèè. Êðèòåðèåì âåðèôèêàöèè äèàãíîçà ìîæåò ñëóæèòü âûðàâíèâàíèå ïîâûøåííî­ ãî äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ïðàâûõ è ëåâûõ îòäåëàõ ñåðäöà ïî äàííûì êàòåòåðèçàöèè.

Îñíîâíûì îñëîæíåíèåì òàìïîíàäû ÿâëÿåòñÿ øîê.

Ëå÷åíèå. Êàê óãðîæàþùåå æèçíè ñîñòîÿíèå òàìïîíàäà ñåðäöà òðåáóåò íåîò­ ëîæíîãî ëå÷åíèÿ — ïåðèêàðäèîöåíòåçà. Îí ïîêàçàí âî âñåõ ñëó÷àÿõ òàìïîíàäû è ñíèæåíèÿ ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ áîëåå ÷åì íà 30 ìì ðò.ñò. îò åãî îáû÷íîãî óðîâíÿ. ×àùå âñåãî ïåðèêàðäèîöåíòåç ïðîèçâîäÿò èç ñóáêñèôî- èäàëüíîãî äîñòóïà èëè ïðè ïóíêöèè â ÷åòâåðòîì ìåæðåáåðüå ñëåâà. Îñîáåí­ íî âûðàæåííûé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò äàåò àñïèðàöèÿ ïåðâûõ 25-50 ìë æèä­ êîñòè.

Ñðåäñòâîì ïåðâîé ïîìîùè äî ïåðèêàðäèîöåíòåçà ÿâëÿåòñÿ îáåñïå÷åíèå ãåìîäèíàìè÷åñêîé ïîääåðæêè íàïîëíåíèÿ æåëóäî÷êîâ ïóòåì áûñòðîãî âíóò­ ðèâåííîãî ââåäåíèÿ æèäêîñòè, æåëàòåëüíî ïëàçìû êðîâè èëè êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ, ñî ñêîðîñòüþ 100—500 ìë/÷. Ýòî îñîáåííî âàæíî ïðè íåâîçìîæ­ íîñòè âûïîëíåíèÿ ïóíêöèè ïåðèêàðäà. Ìî÷åãîííûå è äðóãèå ïðåïàðàòû, ñíèæàþùèå ïðåäíàãðóçêó, ïðîòèâîïîêàçàíû.

Äàëüíåéøàÿ òàêòèêà ïðåäóñìàòðèâàåò àêòèâíîå ëå÷åíèå îñíîâíîãî çàáî­ëåâàíèÿ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðåöèäèâà òàìïîíàäû. Åñëè æå ýòî íå óäàåòñÿ, â ïîëîñòü ïåðèêàðäà óñòàíàâëèâàþò êàòåòåð äëÿ ïîñòîÿííîãî äðåíèðîâàíèÿ è ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïðèáåãàþò ê õèðóðãè÷åñ­ êîìó ëå÷åíèþ — ÷àñòè÷íîé èëè ïîëíîé ïåðèêàðäýêòîìèè.

Ïðîãíîç. Íåðàñïîçíàííàÿ òàìïîíàäà ñåðäöà ÿâëÿåòñÿ ôàòàëüíîé. Îäíàêî ïðè ñâîåâðåìåííîì îêàçàíèè ïîìîùè áëèæàéøèé ïðîãíîç îáû÷íî áëàãî­ ïðèÿòåí. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò ñëó÷àè ðàçðûâà ñåðäöà, åãî çíà÷èòåëüíîé òðàâìû è ðàññëîåíèÿ àíåâðèçìû àîðòû. Îòäàëåííûé ïðîãíîç çàâèñèò îò ãå- íåçà ïîðàæåíèÿ ïåðèêàðäà.

www.cardioportal.ru

Тампонада сердца

Тампонада сердца— скопление жидкости в полости перикарда, вызывающее ограничение наполнения желудочков и предсердий, системный венозный застой и уменьшение сердечного выброса.

Этиология

  • Уремия
  • Неопластические процессы в грудной полости, лёгких, лимфома, лейкоз
  • ИМ (разрыв сердца, синдром Дрессмра)
  • В в последствииоперационном периоде — до 30% в последствии перикардотомии
  • Вирусные инфекции — Коксаки группы Б, грипп, ECHO, герпес
  • Бактериальные инфекции — S. aureus, M. tuberculosis, Streptococcus pneumoniae ( не часто)
  • Грибковые инфекции — M. capsulatum
  • СКВ и ревматоидные заболевания
  • Травма
  • Установление центрального венозного катетера
  • Микседема
  • » Приём некоторых ЛС (антикоагулянты, новокаинамид, миноксидил, изониазид, гидралазин, кромолин). Факторы риска
  • Тампонаду сердца нужно будет подозревать у заболевших с нестабильной гемодинамикой
  • ИМ
  • Перикардит
  • Тупая травма или проникающее ранение грудной клетки
  • Открытая операция на сердце или его катетеризация
  • При наличии (или подозрении) неопластического процесса в грудной полости
  • Подозрение на расслаивающую аневризму аорты
  • Почечная недостаточность или диализ. Патогенез
  • Скопление жидкости в перикарде влечёт за собой подъём диастолического давления в желудочках, способность к сокращению сберегается до тех пор, пока увеличение диастолического давления
  • не приведёт к нарушению коронарной перфузии, что происходит при повышении ЦВД до 350—400 мм вод.ст.

  • При очень быстром накоплении жидкости в полости перикарда или при разрыве сердца остановка кровообращения происходит вследствие рефлекторных нарушений до повышения ЦВД, раньше, чем в перикард поступит 150—300 мл экссудата
  • Снижение наполнения сердца ведёт к снижению сердечного выброса
  • Внешнее давление от жидкости в перикарде равномерно передаётся на все четыре камеры сердца. Так как внешнее давление традиционно бывает выше нормального давления наполнения, то в диастолу выравнивается давление внутри перикарда, в правом и левом желудочках и предсердиях
  • Компенсаторные механизмы при тампонаде сердца — увеличение периферического сопротивления, увеличение ЦВД и тахикардия
  • У заболевших с повышенным диастоли-ческим давлением в левом желудочке (как и при хронической артериальной гипертёнзии) сопротивление наполнению левого желудочка остаётся постоянным. В течение всего сердечного цикла выравнивание давления у этих заболевших наблюдают только в правых отделах сердца.
  • Клиническая картина

  • Наиболее частая жалоба — мучительная одышка даже при минимальной физической нагрузке.
  • В тяжёлых случаях больной испытывает страх смерти, появляются приступы резкой слабости с холодным липким потом, цианозом, нитевидным пульсом. Развиваются обмороки, что служит показанием к неотложной пункции перикарда.
  • Тахикардия — компенсаторный механизм для поддержания сердечного выброса.
  • Снижение систолического и пульсового давления.
  • Парадоксальный пульс — ослабление или исчезновение артериального пульса на вдохе, падение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. между фазами вдоха и выдоха.
  • Шейные вены набухшие, при всем этом на югулярной флебограмме или кривой записи давления в правом предсердии выявляют быстрое систолическое снижение (волна X) и ослабление или отсутствие диастолического снижения (фаза Y).
  • Болезненность при пальпации в правом подреберье вследствие застоя крови в печени.
  • Расширение зоны сердечной тупости за пределы верхушечного толчка.
  • Лабораторные исследования

  • Общий тест крови
  • СОЭ
  • Сердечные ферменты для исключения ИМ
  • Антинуклеарные AT
  • РФ
  • Азот мочевины крови/креатинин
  • Жидкость из полости перикарда — на культуру бактерий, грибков, микобактерий, окраска по Грому, Ht, численность клеток, цитология, глюкоза, белок, РФ, уровень комплемента. Специальные исследования
  • ЭКГ
  • Низкий вольтаж комплекса QRS
  • Альтернация электрической активности (изменения зубца R от комплекса к комплексу)
  • Альтернацию электрической активности наблюдают в 10—20% случаев тампонады (50—60% из них имеют неопластический генез).
  • Катетеризация правых отделов сердца
  • Выравнивание (в пределах 2—3 мм) давления между правым предсердием, лёгочной артерией и капиллярным давлением заклинивания, а также между давлением в левом предсердии и конечным диастолическим давлением в левом желудочке
  • Отсутствие диастолического снижения Y на кривой записи давления в предсердии.
  • Рентгенография грудной клетки: увеличение тени сердца (при наличии более 250 мл жидкости в полости перикарда). Дифференциальный диагноз
  • Напряжённый пневмоторакс
  • Острая недостаточность правого желудочка
  • Хронические обструктивные заболевания лёгких
  • Констриктивный перикардит
  • ТЭЛА
  • Жировая эмболия
  • Чрезмерная или ускоренная инфузионная терапия
  • Вздутие живота вследствие асцита или непроходимости кишечника
  • Увеличение внутригрудного давления вследствие пневмоторакса, гемоторакса, обструкции воздухоносных путей.
  • Лечение:— режим стационарный, постельный. Тактика ведения

  • Неотложный перикардиоцентез
  • Для стабилизации гемодинамики — инфузионная терапия, ЛС с положительным инотропным действием
  • Постоянное наблюдение до полной стабилизации состояния
  • Каждые 15 мин измеряют АД, ЧСС, ЦВД, а также давление заклинивания капилляров лёгочной артерии с помощью катетера Суона-Ганца.
  • Хирургическое лечение— перикардиоцентез (см. Перикардит выпотной).

  • Показания
  • Быстрое нарушение гемодинамики
  • Отсрочка оперативного вмешательства из-за травматической потери крови
  • Диагностические цели.
  • Пункцию перикарда вслепую выполняют при неотложном состоянии, угрозе жизни.
  • Проведение иглы и удаление жидкости нужно будет осуществлять под эхокардиографическим контролем (также применяют флюороскопию).
  • Нежелательный контакт с эпикардом контролируют с помощью электрода грудного отведения ЭКГ, присоединённого к троакару или игле.
  • Если предполагают быстрое повторное накопление, жидкости в полости перикарда (к примеру, при неопластических образованиях), возможна установка дренажной трубки на длительный период или введение склерозирующих веществ.
  • Неотложное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям в случае гемотампонады при разрыве сердца.
  • Инвазивный мониторинг для контроля величины давления в полости перикарда.
  • Осложнения — см. Перикардит выпотной.

    См. также Перикардит выпотной

    МКБ. 131.9 Болезни перикарда неуточнённые

    medprep.info