Предвестники инфаркта у женщин

Инфаркт миокарда представляет собой тяжелое заболевание, для которого характерна гибель какой-то части сократительных клеток сердечной мышцы с дальнейшим замещением погибших клеток не способной к сокращению соединительной тканью.

Гибель клеток миокарда происходит вследствие продолжающейся ишемии сердечной мышцы и развития необратимых патологических изменений в клетках из-за нарушений метаболизма. Фактически же, если человек выживает, на сердце формируется рубец, который значительно ухудшает работу этого важного органа.

Почему женщины страдают от инфаркта реже мужчин?

По статистике женщины страдают от этой патологии в 2 раза меньше, нежели мужчины. Объясняется это действием эстрогенных гормонов, которые способствуют расширению коронарных сосудов, однако у женщин в постменопаузе количество этих гормонов сокращается и эта способность утрачивается. Ежедневно из-за инфаркта миокарда из жизни уходит около 250 женщин. Признаки инфаркта миокарда у женщин нужно знать всем представительницам слабого пола, особенно старше 50 лет, поскольку от этой коварной патологии не застрахован никто.

Признаки приближающегося инфаркта

Признаки приближающегося инфаркта разделяют на отдаленные, которые являются угрожающими в развитии данной патологии, и ближние, после которых инфаркт возникает через короткий временной промежуток (от нескольких минут до нескольких часов).

Отдаленные признаки позволяют женщине предотвратить инфаркт миокарда – самое грозное на сегодня осложнение ИБС. Будучи внимательной к своему здоровью и своевременно обратившись к врачу, эту патологию можно избежать.

Храп, апноэ во сне

И внезапная остановка дыхания (апноэ), и нарушение дыхания (храп) вызывают сбои в снабжении сердца кислородом и, соответственно, вызывают постоянную ишемию сердечной мышцы.

В отличие от мужчин, у женщин предвестником приближающегося инфаркта может служить продолжительная, немотивированная усталость не только в конце дня, но и после сна и отдыха, а также бессонница, нарушение пищеварения (желудочное расстройство, тошнота, рвота)

Кровоточивость и болезненность десен

Причиной пародонтоза является плохое периферическое кровоснабжение, возникающее из-за неправильной работы сердца. Такой отдаленный признак может свидетельствовать о наличии сердечной патологии.

Отекшие ступни и ноги

Такое явление связано с задержкой жидкости в организме, которое часто происходит из-за слабой сердечной деятельности.

Аритмия

Причиной аритмии наиболее часто является нарушение функции коронарной артерии, питающей сердце, но и сама сердечная недостаточность приводит к аритмии, заставляя сердце биться чаще.

Боль в левом плече

Ощущения сжатия и болезненности в области левого плеча и сердца (см. боль в сердце). Это наиболее вероятный признак стенокардии, которая оказывает дополнительную нагрузку на сердце.

Одышка и затрудненное дыхание

Это признак сердечной недостаточности, поскольку сердце, работая недостаточно мощно, приводит к затруднению дыхания.

Частая головная боль

Этот симптом может сопровождать повышение давления – весомый фактор риска в развитии острой ишемии сердечной мышцы.

Частое мочеиспускание в ночное время

Это явление представляет собой один из признаков сердечной недостаточности.

При обнаружении у себя подобных нетипичных признаков, каждая женщина должна как можно скорее обратиться к врачу, чтобы вовремя скорректировать работу сердца и предупредить инфаркт миокарда.

Симптомы инфаркта у женщин

Первые признаки инфаркта у женщин начинаются еще до необратимого изменения тканей. Именно на этой стадии еще остается возможность остановить гибель клеток миокарда, если вовремя получить необходимую медикаментозную терапию.

Боль в области левой стороны грудной клетки, за грудиной, в верхней части живота или в плече в виде ощущений сдавленности, тяжести, жжения и покалывания. Характерно повторение этого симптома по полчаса в течение нескольких часов подряд и отсутствие эффекта от приема нитроглицерина. Может появится и постепенно исчезнуть боль в челюсти, зубная боль, может быть боль в затылке, боль может иррадиировать, в левую руку (локоть, запястье), шею.
Приступы одышки на фоне незначительной физической нагрузки. Характерно усиление одышки даже при поворотах тела.

Одышка и боль в грудине – самые частые и наиболее вероятные признаки инфаркта у женщин. Если наблюдается совокупность этих симптомов – нельзя медлить не минуты и экстренно вызывать скорую помощь.

Падение артериального давления относительно типичных показателей для конкретной женщины.
Повышенное потоотделение, которое возникает даже в прохладном помещении. Выделяемый пот делает кожу липкой и прохладной на ощупь.
Онемение рук в виде покалывания и потери чувствительности, начиная от фаланг пальцев и до зоны локтя и предплечья.
Тошнота, сопровождаемая головокружением, которая может возникнуть в состоянии покоя.
Невнятность речи и нарушение координации движений. Внешне это весьма похоже на алкогольное опьянение, однако на деле является опасным симптомом, свидетельствующем о начавшейся острой ишемии сердечной мышцы.
Ощущение страха смерти, тревожность и паника.

Американцами была создана система, предупреждающая владельца о приближающемся инфаркте. Это устройство состоит из имплантата, регистрирующего электрическую активность сердечной мышцы, и внешней части, сигнализирующей о нарушениях в работе сердца. Да данный момент в клинических испытаниях этой системы кардиомониторинга принимают участие более тысячи добровольцев из граждан США. Вполне возможно, что в скором времени данное изобретение получит мировое признание.

Несколько реже встречаются симптомы, напоминающие другие заболевания (астматический приступ, приступ панкреатита или неврологическую симптоматику). Так, к примеру, помимо прочих симптомов могут возникать и такие атипичные проявления приближающегося инфаркта у женщин, как:

Приступ, напоминающий астматический — бронхоспазм, отек легких, одышка
Приступ, напоминающий обострение панкреатита — тошнота, слабость, рвота, боль в верней части живота
Неврологические симптомы — неврозы, нарушение сознания, изменение зрения, головокружение, головные боли

Как оказать первую помощь женщине при инфаркте

Первое, что необходимо сделать – это вызвать скорую помощь. Чем быстрее врачи начнут свою работу (оптимально – в течение получаса), тем больше шансов у женщины выжить и остаться полноценным человеком.

Женщину необходимо уложить на ровную поверхность со слегка приподнятой верхней частью туловища и создать все условия для возобновления нормального дыхания – расстегнуть ворот, ремень, распахнуть окно. Пострадавшей нельзя находиться в сидячем или стоячем положении, поскольку сердце не сможет выталкивать кровь из камер.
Пострадавшей нужно дать по одной таблетке нитроглицерина и аспирина. Через полчаса, если не приехала скорая, необходимо повторить прием нитроглицерина.
Для купирования панического приступа дается что-либо из группы успокоительных средств: корвалол, настойка валерианы, валокардин.
Для снятия болевого приступа можно дать таблетку анальгина.

Все это время следует находиться рядом с пострадавшей и внимательно следить за дыханием, давлением (норма) и работой сердца. Если случилась остановка сердца, следует провести реанимационные мероприятия:

короткий и достаточно сильный удар кулаком в область расположения грудины, который эффективен в самые первые секунды остановки сердца;
непрямой массаж сердца;
вентиляция легких методами рот в рот или рот в нос.

Возможен ли инфаркт миокарда во время беременности?

Во время беременности продукция эстрогенных гормонов осуществляется в усиленном риске, а также происходит увеличение минутного объема перфузии сердечной мышцы, поэтому вероятность инфаркта очень мала. Но все же такие случаи зарегистрированы в медицинской практике. Риску инфаркта миокарда во время беременности подвергнуты женщины, длительно принимавшие противозачаточные таблетки (оральные контрацептивы), которые неблагоприятно влияют на состояние стенки сосудов.

Провоцирующие факторы инфаркта у женщин

У женщин инфаркт развивается в среднем на 10-15 лет позднее, чем у мужчин, и регистрируется у возрастной группы старше 50 лет. Но ряд факторов, провоцирующих эту патологию, может значительно ускорить ее наступление и в целом увеличить вероятность инфаркта:

сахарный диабет
атеросклероз сосудов, избыток холестерина (см. атеросклероз сосудов головного мозга, как снизить холестерин без лекарств)
излишняя масса тела
гипертония
злоупотребление алкоголем
курение
хроническая патология почек
низкая физическая активность
наследственная предрасположенность
инфаркты в прошлом

zdravotvet.ru

Инфаркт у женщин

Патология чаще поражает сердце представителей сильного пола, но и среди женского населения статистика смертности от инфаркта довольно печальная. У мужчин болезнь может проявиться в среднем и молодом возрасте, у женщин – преимущественно в пожилом. Объясняется это влиянием гормонов (эстрогенов), которые улучшают работу сердца и сосудов. Однако с наступлением менопаузы уровень этих гормонов в организме женщин существенно падает и повышается риск развития инфаркта миокарда.

В зоне риска заболевания находятся представительницы слабого пола в возрасте 45–50 лет, но нельзя утверждать, что более молодые женщины застрахованы от инфаркта. Существует много факторов, способных спровоцировать развитие патологии, поэтому чтобы избежать тяжких последствий и своевременно отреагировать на проблемы с сердцем, важно знать основные признаки инфаркта у женщин.

Симптоматика

Инфаркт — серьезное осложнение ишемической болезни сердца. Но если внимательно относиться к своему здоровью и следить за изменениями состояния, то можно заранее узнать о приближающемся сердечном приступе и принять меры для его предотвращения. Первые признаки инфаркта у женщины появляются задолго до момента поражения.

Отдаленными предвестниками сердечного приступа служат:

Нарушение дыхания во сне, храп. Внезапные остановки дыхания и его расстройство препятствует нормальному поступлению кислорода к сердечной мышце и становится причиной постоянной ишемии, предрасполагающей к инфаркту.
Кровоточивость и боль в деснах. Такие признаки указывают на нарушение кровоснабжения периферических сосудов и, соответственно, расстройство функций сердечной мышцы. Эти отдаленные симптомы могут свидетельствовать о течении различных патологий сердца.

Отекание нижних конечностей. Еще один фактор, наталкивающий на мысль о проблемах с «главным механизмом человеческого тела». Отечность ступней и икр — признак застоя жидкости в организме, который является результатом слабой сердечной деятельности.
Учащенное сердцебиение, аритмия. Появление данного симптома связано с развитием сердечной недостаточности или стенозом коронарной артерии, перегоняющей кровь к «мотору». Оба фактора риска способны спровоцировать инфаркт миокарда, поэтому к аритмии стоит относиться как к серьезному нарушению, и обязательно пройти обследование.
Затрудненное дыхание и одышка. Так же как храп, эти явления свидетельствуют о сердечной недостаточности. Слабая сердечная деятельность всегда приводит к расстройствам дыхания.
Постоянные головные боли. Нередко ишемическая болезнь сердца сопровождается гипертонией, которая, в свою очередь, вызывает частую головную боль. Повышенное давление и болевой синдром должны стать поводом для посещения кардиолога.
Болезненные ощущения в области сердца. Как правило, боль выражена слабо, она больше ноющего, чем острого характера. Дискомфорт локализуется в груди и распространяется на плечо, сковывая подвижность женщины. Такие признаки свойственны стенокардии — еще одной патологии, осложняющей работу сердца и повышающей риск развития инфаркта.
Учащение мочеиспускания. Регулярные походы в туалет во время ночного отдыха нередко служат симптомом сердечной недостаточности.

Описанные отдаленные признаки инфаркта у женщины могут проявляться в совокупности или поодиночке, но в любом случае подобные отклонения от нормы должны насторожить и побудить к проведению обследования.

Предшественниками инфаркта у представительниц слабого пола довольно часто выступает сильная усталость на протяжении дня, нарушения функций системы пищеварения, бессонница.

Развитие инфаркта

Сердечный приступ развивается стремительно, но несмотря на это, существует реальная возможность его остановить и не допустить поражения клеток сократительной мышцы. Ниже перечислены ближние признаки инфаркта у женщины, при появлении которых нужно срочно вызывать скорую помощь:

Специфическая выраженная боль. Возникает с левой стороны груди, в области плеча или верней части брюшной полости. Характер боли сдавливающий и стискивающий, ощущается тяжесть, покалывание и жжение. Подобные симптомы беспокоят неоднократно, проявляясь с небольшими перерывами. Прием таблетки Нитроглицерина не облегчает состояние. Нередко болезненные ощущения распространяются на руку, нижнюю часть челюсти и другие части тела.

Одышка. Расстройство дыхания наблюдается даже при слабой физической активности. Женщине сложно вдохнуть на полную грудь, учащается ритм дыхания, появляется ощущение нехватки воздуха.
Усиленное потоотделение. Холодный, липкий пот выступает на лице больной даже в холодную пору года, что должно особенно насторожить.
Парез верхних конечностей. При развитии инфаркта происходит онемение пальцев рук, области локтя и предплечья.
Головокружение. Может беспокоить женщину даже в состоянии покоя, появляясь внезапно и сопровождаясь приступами тошноты.
Расстройство речи и координации движений. Больная разговаривает невнятно, речь часто бессвязная, действия не совсем адекватные. На первый взгляд состояние женщины напоминает алкогольное опьянение, однако именно такие симптомы должны насторожить, так как являются признаками острой ишемии сердца.
Снижение артериального давления. Наблюдается не всегда и зависит от физиологических особенностей каждой конкретной женщины.
Чувство страха, паника и повышенное беспокойство.

Боль в груди и одышка — это основные признаки инфаркта у женщины и если они присутствуют в совокупности, то нельзя медлить ни минуты, нужно срочно вызывать медицинскую помощь!

serdceinfo.ru

Признаки инфаркта

Некоторые знакомы с таким заболеванием, как инфаркт – симптомы, первые признаки его нельзя спутать с другими заболеваниями. При этом недуге поражается сердечная мышца, часто это вызвано нарушением ее кровоснабжения из-за закупорки атеросклеротическими бляшками одной из сердечных артерий. Пораженная мышца при этом отмирает, развивается некроз. Клетки начинают погибать через 20 минут после момента прекращения поступления крови. Первые признаки инфаркта:

сильная грудная боль, распространяющаяся на левое плечо, половину шеи, руку, на пространство между лопатками;
чувство страха;
тянущие боли конечностей;
нитроглицерин не дает облегчения;
приступ может продолжаться от 10 минут до нескольких часов;
аритмическая форма сопровождается учащенным пульсом;
артериальное давление резко снижается;
при астматической форме возникает удушье, кожные покровы внезапно бледнеют;
церебральный инфаркт сопровождается потерей сознания, симптомы этой формы напоминают инсульт: речь больного становится непонятной, нарушается координация движений.

При наличии симптомов надо срочно вызывать скорую помощь, до ее приезда можно с интервалом в 15 минут принять таблетки нитроглицерина (0,5 мг), но не больше трех раз, чтобы не произошло резкое падение давления. В зоне риска преимущественно находятся пожилые люди, активные курильщики. Стать причиной приступа может сахарный диабет, алкоголизм, ожирение.

Признаки инфаркта у женщины

Представительницы слабого пола тоже рискуют подорвать свое здоровье сердечным приступом. Это связано с выработкой эстрогенов, которые влияют на расширение сосудов и на благоприятную работу мышцы сердца. Но при гормональном сбое (овуляции, беременности, климаксе) продукция эстрогена сокращается. А это и приводит к сбоям при работе сердечно сосудистой системы. Как распознать инфаркт у женщин? Приступ может начаться за несколько часов до пика обострения, важно вовремя это понять и обратиться за помощью. Первые симптомы инфаркта у женщин:

жжение вверху живота;
сильная боль, которая отдает в левую руку и часть грудной клетки;
усиленное потоотделение;
боль вверху живота;
тяжесть в груди;
колющая сердечная боль;
онемение конечностей;
зубная ноющая боль;
неприятные ощущения в челюсти;
боль в затылочной части;
рвотный рефлекс;
одышка;
резкое снижение артериального давления;
головокружение;
тошнота;
бронхоспазм;
приступы паники;
отек ног и ступней;
тревога;
невнятная речь;
ощущение страха;
отек легких.

Признаки инфаркта у мужчин

Отмирание клеток сердца вследствие закупорки тромбом одного из коронарных сосудов вызывает сердечный приступ, чаще других он возникает у сильного пола. Лечение подобных болезней, в том числе инсульта и стенокардии нельзя проводить в домашних условиях, обязательно следует обращаться за помощью к специалистам, иначе будут неприятные последствия. Приступ может быть спонтанным (первичным) или повторяться через определенные временные промежутки. Первые симптомы инфаркта у мужчины:

одышка;
давящие резкие боли в левой руке, области груди, лопатке;
состояния недостаточности кислорода;
зубная боль;
онемение грудной клетки;
состояние тошноты;
понижение артериального давления;
общее вялое состояние организма;
аритмия;
сильное потоотделение;
нарушение сна;
стоматологические проблемы (пародонтоз, кровоточивость десен);
аритмия (причина – дисфункция коронарной артерии).

Инфаркт миокарда – симптомы

Острый сердечный приступ сопровождается сильными грудными болями, способными даже вызвать шок. Иногда симптомы инфаркта бывают нечеткими, особенно это касается женщин. В этом случае приступ легко принять за усталость или грипп, это особо опасно, т. к. больной может не понять всю серьезность заболевания. Если не обратиться за помощью, то риск смерти возрастает в несколько раз. Чтобы предотвратить болезнь, необходимо знать основные симптомы инфаркта миокарда:

боль и дискомфорт в груди;
тошнота, рвота;
боль в верхней части тела, отдающая в спину, руки, шею, зубы;
затрудненное дыхание;
тревожность;
паническая атака;
головокружение;
обильное потоотделение;
возможен обморок.

Давление при инфаркте

Распознавать вовремя признаки появления приступа помогают определенные условия. Как правило, предвестники инфаркта (нарушение сна, усталость) часто возникают за несколько дней до того момента, когда происходит перекрытие кровотока и начинается некроз. Давление при инфаркте повышается. Но это лишь в первый день, дальше оно падает. Низкое АД может приводить к развитию анемии головного мозга, что сопровождается обмороком и помутнением сознания. Нормализация давления считается положительным явлением.

Пульс при инфаркте

Если у человека начинает учащаться пульс, то это сигнал к развитию заболевания. Как правило, пульс при инфаркте составляет 50-60 ударов в минуту. Кожа при ощупывании в тяжелых случаях часто холодная, при этом пульс прощупывается слабо, отмечаются перебои. Чем обширнее приступ, тем ярко выражена тахикардия (учащенное сердцебиение) и быстрее пульс.

Боли при инфаркте

Сердечный приступ сопровождается сильными грудными болями, которые иррадиируют в левую руку. При этом человек чувствует покалывание пальцев. В определенных случаях боль из руки способна переходить в онемение, отражаться в шее, плечах, челюсти. Возможны боли в животе, неприятные ощущения отмечаются в желудке, зоне пупка. Продолжительность болей при инфаркте составляет примерно 20 минут. При стенокардии и инсульте неприятные ощущения могут быть такими же, поэтому точно поставить диагноз может специалист. Существуют атипичные формы боли, маскирующиеся под другие недуги:

Астматическая форма недуга напоминает приступ астмы. У человека появляется кашель, чувство заложенности грудной клетки. Выражение лица измученное, губы – синие, дыхание – шумное.
Абдоминальный недуг характеризуется болью верхней части живота. Болезнь сопровождается рвотой, тошнотой, вздутием живота, икотой, поносом.
Церебральная форма характеризуется тошнотой, потерей сознания, болью в животе.

Инфаркт на ногах – симптомы

Некоторые люди с высоким порогом чувствительности, гипоксией и гипертонией сердечной мышцы могут не ощутить явные симптомы при инфаркте, поэтому они переносят его на ногах. Во многих случаях речь идет о микроинфарктах, когда поражен лишь небольшой участок мышцы сердца. При этом продолжительная и резкая боль отсутствует, из явных признаков ощущаются скачки давления, недомогание, тошнота. Женщины меньше подвержены таким приступам, чем мужчины, ввиду большей устойчивости к боли и особенностям организма. Признаки инфаркта у мужчин на ногах:

бледность кожных покровов;
отек легких;
резкое понижение артериального давления;
нарушение ритма сердца (аритмия);
ослабление пульса;
паническая атака.

Инфаркт почки – симптомы

Редким вариантом ишемического заболевания почек является инфаркт. Его появление провоцирует полное и внезапное прекращение кровотока по артериальному крупному почечному сосуду. Нечасто случается инфаркт почки – симптомы его зависят от объема поражения. При небольшом приступе признаки заболевания могут совсем отсутствовать. Крупное недомогание проявляется примесью крови в моче и резкой болью спины. Еще может развиваться:

артериальная гипертензия;
почечная хроническая недостаточность;
снижение диуреза;
повышается температура тела;
сильная тошнота;
рвота;
огромное содержание уратов, если рассматривать анализ мочи.

sovets.net

Предвестники развития инфаркта

По данным статистики, в 52 % случаев смерть от сердечного приступа наступает у женщин, а у мужчин – в 48%. Это связано с тем, что симптомы инфаркта у женщин более стертые и расплывчатые и больше похожи на проявление гриппа или переутомление. И даже врачи, несмотря на опыт и квалификацию, могут недооценить тяжесть состояния пациентки и назначить ей абсолютно другое лечение.

Как правило, сердечный приступ у женщин развивается медленно и в скрытой форме. Чаще всего представительницы слабого пола не замечают надвигающийся инфаркт, поскольку эпизодические появления болезненных ощущений в области сердца они обычно списывают на переутомление или иные заболевания, не связанные с сердечно-сосудистой системой. Благодаря проведенным медицинским исследованиям удалось выяснить, какие первые признаки инфаркта у женщины проявляются незадолго до наступления сердечного приступа. К ним относятся, прежде всего, следующие проявления:

Хроническая усталость и постоянная физическая слабость без видимых причин;
Частое нарушение сна;
Храп во сне;
Отек ног;
Необоснованное чувство тревоги;
Одышка;
Частое мочеиспускание, особенно по ночам;
Дискомфорт в груди, сдавливание и жжение в грудной клетке;
Эпизоды нарушения зрения;
Приступы головной боли или мигрень;
Пищеварительные расстройства;
Боль в грудной клетке, иррадиирующая в левое плечо или руку.

Наличие подобных симптомов у женщины является прямым показанием для срочного обращения за медицинской помощью к врачу. Совокупное проявление всех перечисленных выше признаков указывает на наличие сердечной недостаточности.

Основная симптоматика

Если не обнаружить какие-либо специфические симптомы инфаркта на ранних стадиях развития патологического процесса, то внезапное наступление сердечного приступа может стать для женщины абсолютно неожиданным явлением с достаточно выраженными признаками. Кардиологи отмечают, что чаще всего основные симптомы сердечного приступа у женщины исчезают так же внезапно, как и появляются.

Как правило, это еще сильнее усугубляет ситуацию, так как в таких случаях женщины редко обращаются за медицинской помощью, самостоятельно устраняя болезненные симптомы при помощи лекарственных препаратов, и вновь возвращаются к прежнему образу жизни, даже не догадываясь о том, что перенесли инфаркт миокарда. К основным признакам сердечного приступа, проявляющихся преимущественно у женщин, медики причисляют:

Боль в грудине

Многие представительницы слабого пола испытывают дискомфорт и боль в груди, но не такие острые, как у мужчин. Болезненные ощущения могут распространяться не только на область сердца, но и всю грудную клетку;

Одышка и тошнота

Затрудненное дыхание при развивающемся инфаркте обычно сочетается с головокружением и тошнотой. Состояние очень похоже на то, которое проявляется после интенсивного и продолжительного бега;

Повышенное потоотделение

Часто при сердечном приступе женщины покрываются холодным и липким потом. Повышенная потливость в этом случае обусловлена выделением большого количества гормона стресса в кровь при отсутствии провоцирующих факторов – жары и физических нагрузок;

Боль в теле

Болезненные ощущения в руках, шее или спине – еще один признак инфаркта у женщин. Они сбивают с толку больных, которые привыкли думать, что сердечный приступ проявляется только в виде боли в груди.

Желудочная боль

Ее легко спутать с изжогой, желудочной язвой или гриппом. При остром инфаркте болевые ощущения могут быть очень интенсивными.

Первая помощь

Еще до приезда врача больной может самостоятельно оказать себе первую помощь, которая поможет немного замедлить развитие патологических изменений в сердце. Чтобы болезнь не застала вас врасплох, всегда имейте при себе препараты для снижения давления и нитроглицерин, а для дома приобретите тонометр. При появлении первых симптомов сердечного приступа выполните поочередно следующий алгоритм действий:

Если боль в груди не проходит в течение 3-5 минут, положите под язык 1 таблетку нитроглицерина и дождитесь ее полного растворения;
В случае если таблетка не помогла, примите еще одну. Не превышайте дозировку – 5 таблеток в течение 1 часа.

terapevtplus.ru