Ишемия что это такое

Ишемия что это такое Снижение обеспечения кровью ткани, органа или участка тела, обусловленное ослаблением притока артериальной крови в результате сосудистых нарушений называется ишемией.

Ишемия приводит к временному нарушению функции органа, части тела, ткани или устойчивому их повреждению.

В зависимости от времени нарушения кровотока, скорости и степени его снижения, устойчивости тканей к кислородному голоданию и состояния организма в целом зависят последствия ишемии. Наиболее чувствительны к проявлениям ишемии являются сердце, ткани почек и органы центральной нервной системы.

Ишемия характерна полной или относительной недостаточностью кровоснабжения, что выражается нарушением метаболизма в организме в результате недостатка поступления вместе с кровотоком питательных веществ в органы и ткани.

Ишемия в прогнозе обратимый процесс, но в зависимости от степени нарушения кровотока и длительности процесса существует риск развития ишемического инфаркта ткани – некроза.

Причины ишемии

К основным причинам развития ишемии относят отклонение от норм центральной гемодинамики – сердечного ритма и артериального давления. Кроме того спровоцировать ишемию может значительная кровопотеря, артериальный локальный спазм и атеросклероз, вызывающий сужение артерий. Помимо этого причинами ишемии могут быть полная или частичная закупорка сосудов тромбом, внешнее давление на артерию, к примеру, опухолью и отдельные заболевания крови.

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца на сегодняшний день наиболее распространенное заболевание, имеющее тенденцию охватывать все большее количество людей различных возрастов, но в большей мере пожилых людей, часто приводит к утрате трудоспособности и нередко завершающееся смертью пациента. Ишемия сердца обусловлена недостаточностью снабжения кровью сердечной мышцы.

Признаки ишемии сердца заявляют о себе задолго до обострения. У человека появляются ощущения тяжести в области сердца, затем возникают приступообразные боли. Боли иррадиируют в руки, грудную клетку, нижнюю челюсть. У больного появляется одышка, сердцебиение с перебоями, нередко возникает тошнота и рвота. Наличие стенокардии является первым признаком развития ишемии сердца.

При стенокардии боли локализуются в загрудинной области. Отмечаются нервные срывы, приступы беспричинного страха, повышается потливость и слабость. Характерным признаком ишемии сердца является развитие инфаркта миокарда, симптомы которого несколько отличны от проявлений стенокардии.

Ишемия что это такое Ишемия сердца часто приводит к летальному исходу, поэтому при появлении любых болей в сердце необходимо обратиться к специалисту и пройти полное обследование.

Ишемия головного мозга

Ишемия головного мозга развивается вследствие недостаточности мозгового кровообращения, провоцирующего кислородное голодание органа. Острое течение ишемии головного мозга имеет приходящий характер ишемической атаки, хроническая форма развивается длительно и вызывает серьезные нарушение в головном мозге.

К основным причинам ишемии головного мозга относят артериальную гипертензию и атеросклероз. Существуют и дополнительные факторы риска развития болезни, такие как венозные патологии, компрессия сосудов, сердечно-сосудистые заболевания, патологии сосудов и ангиопатии наследственного вида, сахарный диабет, системные васкулиты, заболевании крови и церебральный амилоидоз.

При ишемии головного мозга симптомы начальной стадии выражаются ухудшением памяти, срывами деятельности нервной системы, повышенной утомляемостью. У пациента может нарастать нервное перевозбуждение и перепады настроения, нарушается сон.

Ишемия головного мозга по мере развития вызывает у пациента головокружение, тошноту, рвоту, нарушение речи и зрения, обмороки.

При отсутствии необходимого лечения заболевании проходит три стадии развития, завершаясь изменением памяти, речи, мышления и часто приводит к деменции или инсульту.

Хроническая ишемия головного мозга занимает первое место среди нарушений мозгового кровообращения.

Ишемия почки

Обычно ишемия почки, или иначе ишемическая нефропатия возникает при атеросклерозе, снижающим объем крови, поступающего в почку. Кроме того подобная патология может возникнуть при повреждении артерий или аорты в области брюшины. Нарушение кровоснабжения почки чревато полной закупоркой сосудов, в результате чего формируется острая почечная недостаточность и приостанавливается процесс выведения из организма продуктов жизнедеятельности и токсинов.

Практикующими врачами отмечается практически бессимптомное течение заболевания. Но существует ряд определенных признаков, позволяющих заподозрить у пациента ишемию почек.

При отсутствии клинических выражений повреждения почки возникает нарастающая гипоксия тканей, выражающаяся снижением мочеиспускания, отсутствием белка в моче или его минимальное количество. Предполагаемыми факторами риска являются – преклонный возраст, артериальная гипертония, генерализированный атеросклероз.

Ишемия почек подразделяется на острую недостаточность, хроническую и прогрессирующую.

Острая недостаточность возникает при резком возникновении непроходимости сосудов на фоне существующего уже их стеноза.

Предпосылками развития ишемии почек могут служить тромбозы и травмы сосудов.

Симптомы ишемии почек при закупорке сосудов выражаются болью в пояснице и области почек, повышением температуры и скачком артериального давления. Кроме того при исследовании анализа крови отмечается изменение ее состава.

Возникновению ишемии почек может способствовать неадекватное лечение стеноза артерий в почках.

Хроническая абдоминальная ишемия

Данное заболевание развивается при нарушении кровоснабжения органов пищеварения. Хроническую абдоминальную ишемию называют также «брюшной жабой». Заболевание встречается очень редко по сравнению с вышеописанными ишемиями. Причина возникновения – все тот же атеросклероз. Нарушение кровоснабжения приводит к изменению моторной и секреторной деятельности органа. Последствием заболевания может стать инфаркт стенки кишечника.

Симптомы заболевания в компенсаторной стадии выражаются болью после обильного приема пищи в левой подвздошной или эпигастральной области, усиливающиеся при физическом или нервном напряжении.

В период субкомпенсации возникают запоры или поносы, вздутие живота и отрыжка. Пациент теряет вес.

В стадии декомпенсации усиливаются поносы, организм обезвоживается, развиваются истощение.

Диагностика и лечение ишемии

Диагностические мероприятия проводится в соответствии с общей характерной диагностикой пораженного органа. Приступы ишемии любого вида обычно купируются приемом нитроглицерина.

Медикаментозное лечение ишемии направлено на прием сосудорасширяющих препаратов, антиагрегантов, для улучшения процессов метаболизма назначаются ангиопротекторы, ноотропные средства, гипотензивные и прочие препараты в зависимости от пораженного органа.

promedicinu.ru

Суть болезни

Что такое ишемия головного мозга? При возникновении заболевания ухудшается кровоснабжение клеток мозга. Из-за этого происходит сужение или полная закупорка сосудов, в дальнейшем приводящая к кислородной недостаточности. В роли закупорщика выступает холестерин, который диетологи рекомендуют вывести из употребления. Скованный бляшкой холестерина сосуд ограничен в выполнении своей основной работы — транспортировке крови. Недостаток кислорода критичен для любого органа, а для мозга, нерегенерирующего клетки, последствия могут быть печальными. Это объясняется высокой потребностью серого вещества в кислороде. Он составляет 2-3% от массы человека, но транспортирует до 20% крови. Если появляется кислородное голодание, мозг поражает ишемия.

Факторы, провоцирующие заболевание:

Пожилой возраст.
Сахарный диабет.
Болезни сердца и сосудов.
Употребление продуктов с высоким содержанием холестерина.
Частое курение.
Лишний вес.
Отравление угарным газом.
Большая потеря крови.

Виды ишемии

Болезнь подразделяется на два вида: острый и хронический

Острая ишемия проявляется неожиданно и характеризуется недолгим протеканием. Возникает, если кровоток был нарушен внезапно. Симптоматика варьируется исходя из пораженного участка серого вещества. Возможны следующие отклонения: общая слабость организма, частичная или полная потеря зрения, сильное головокружение.

При длительном недостатке кислорода появляется хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ). В отличие от острого вида, отсутствуют болезненные ощущения. Более всего подвержены поражению артерии серого вещества. Хроническая ишемия мозга проявляется, если протекание острой формы затянулось или несвоевременно провелись лечебные процедуры.

Стоит разобраться, какие симптомы проявляются при ишемии головного мозга и каким будет лечение.

Характерная симптоматика

Болезненные проявления будут различаться в зависимости от степени заболевания. На ранней стадии заболевание обнаружить достаточно легко — проявляется быстрая утомляемость при физической или умственной деятельности. Позднее к этому, казалось бы, легкому симптому добавляются другие, более серьезные, означающие ухудшение общего фона. Они прогрессируют с большой скоростью и через короткий промежуток времени увеличивают область воздействия:

Расстройство нервной системы.
Частичная потеря памяти.
Скачки настроения.
Бессонница.
Частые и продолжительные головные боли.
Скачки артериального давления.
Учащенное дыхание.
Потеря сознания.
Рвотные позывы.
Чувство холода или полное онемение конечностей.

Степени развития недуга и их признаки

Как говорилось выше, конкретные симптомы привязаны к определенной степени ишемии. Чем больше числовой показатель степени, тем сильнее сопровождающиеся негативные симптомы.

Самые безобидные симптомы будут на первой стадии, тогда как способные вызвать летальный исход будут на третьей. Разберемся более подробно с каждой из них и выделим признаки ишемии головного мозга, характерные для каждой из степеней.

Первая степень.

Главная ошибка большинства людей, больных ишемией — несвоевременное обращение к специалистам. На первый период симптомы незначительные, а потому больные предпочитают перенести недуг «на ногах», что становится причиной печальных последствий. Наиболее характерные симптомы, если имеет место ишемия головного мозга 1 степени:

Периодические проявления слабости организма, сопровождающиеся легким ознобом.
Слабые боли в голове и недомогание.
Небольшое снижение работоспособности.

Обычно человек не замечает этого и продолжает жить привычной жизнью. С прогрессированием болезни можно наблюдать смену манеры ходьбы: шаг становится мелким, больной начинает шаркать. Появляются эмоциональные нарушения: излишняя раздражительность и агрессивность. Также этот больной может впасть в депрессию. Как ни странно, даже с такими симптомами люди не навещают врача, руководствуясь принципом «само пройдёт».

Вторая степень.

Церебральная ишемия 2 степени наступает в зависимости от того, насколько сильно закупорены сосуды: она может возникнуть как на 3 день, так и на 3 неделе. Головные боли становятся чаще и сильнее, сопровождаются тошнотой, недомогание усугубляется. Эмоциональный фон нарушается сильнее: человек замыкается в себе, становится непредсказуемым. Ишемия головного мозга 2 степени влияет на поведение человека: возможны изменения в быту, больной может говорить о возникновении проблем на учебе или работе.

Наступает полная апатия. Больной теряет всяческий интерес как к окружающим, так и к себе самому. На второй стадии человек может значительно убавить в весе из-за потери аппетита. Замкнутость способствует наступлению болезни, в следствие чего наступает последняя степень.

Третья степень.

Если вовремя не обнаружить и не искоренить заболевание, третий этап болезни не заставит себя долго ждать. Симптоматика, в отличии от первых двух степеней, имеет ярко выраженный характер:

Заметные нарушения в прямохождении: сильное шарканье ногами, каждый шаг делается без уверенности, падения.
Возникновение энуреза (недержание мочи).
Проблемы с ориентацией на местности, ухудшение речевых способностей и памяти.
Потеря способности вести нормальную жизнедеятельность.

Ишемия является одним из «предвестников» деградации личности. Она выбивает человека из социума, способствует полному распаду личности. Даже один из симптомов говорит о необходимости скорейшего посещения медицинского учреждения для выявления недуга.

Необходимое лечение

К сожалению, в полной мере искоренить болезнь практически нереально. При хронической ишемии головного мозга лечение акцентируется на том, чтобы деградация не протекала слишком быстро, и на облегчении симптомов.

Для лечения применяются препараты:

Антиагреганты. Они способствуют уменьшению тромбообразования, тормозя агрегацию тромбоцитов.
Актовегин. Является антигипоксантом. Бывает в форме раствора для уколов, геля, мази, крема и таблеток.
Реополиглюкин. Улучшает микроциркуляцию, является антиагрегационным средством.

Перечисленные лечебные средства воздействуют на причины, виновные в возникновении ишемической болезни головного мозга. Лечение хронической ишемии головного мозга будет тем сложнее, чем больше «запущена» болезнь.

Если лекарства не помогают, хирурги прибегают к операционному вмешательству. Оно применяется только в случае сильного артериального атеросклероза. Во время операции на шее делают разрез, где находится сосуд с тромбом, который впоследствии извлекают. Незаменимым атрибутом операции является ультразвуковой контроль кровотока. Осложнения бывают нечасто, в основном из-за периоперационного инсульта.

Что касается народных методов, то при таком серьезном заболевании, как ишемия головного мозга, не следует лечиться только ими. Конечно, листья грецких орехов, настойка из чеснока, укропная вода способны уменьшить вязкость крови, но полагаться исключительно на них смертельно опасно.

Последствия и прогнозы

Тяжесть зависит не только от стадии заболевания, но и от того, какие еще недостаточности развились из-за ишемии. Основными негативными факторами являются церебральная гипоксия и сбой в обмене веществ. На ишемической почве могут возникнуть следующие патологии:

Ишемический инсульт. Обычно возникает у людей старшего поколения.
Паралич.
Потеря способности разговаривать.
Эпилепсия.
Тромбофлебит — воспаление стенок вен из-за образования тромбов.

Тяжесть этих последствий напрямую зависит от того, как сильно был забит сосуд, насколько быстро он сузился. Немаловажным является продолжительность лечения и общая кондиция организма. Чем скорее начнется лечение, тем легче будут последствия.

Конечно, все зависит от ухода за больным и предоставления ему необходимых для поддержания жизнедеятельности условий (при хронической форме мозговой ишемии).

Тем не менее с хронической ишемией головного мозга больной может прожить от 5 до 10 лет.

При должном лечении имеются все шансы на частичное выздоровление: ишемическая болезнь головного мозга может немного отступить.

Патология у новорожденных

Главной причиной того, что возникает церебральная ишемия у новорожденного, является гипоксия при родах или в материнской утробе. Как и у взрослых, ишемия головного мозга у новорожденного разделяется на 3 степени, в зависимости от продолжительности кислородной недостаточности в мозге. Выявить болезнь достаточно сложно, хотя бы потому, что в этом возрасте младенец еще не умеет говорить, а значит, пожаловаться не сможет. Более того, некоторые из симптомов еще не проявляются у грудничков.

Выделяют несколько синдромов, на основе которых можно диагностировать мозговую ишемию у ребенка:

Судорожный. Тело иногда непроизвольно дергается из-за сокращения мышц.
Коматозный. Грудничок находится без сознания, функция координации мозга не работает.
Гидроцефальный. Голова увеличивается в размере, давление внутри черепа повышается.
Повышенной возбудимости. Частый плач, тревожный сон, конечности иногда дрожат сами по себе.
Угнетения центральной нервной системы. Присущие каждому ребенку с рождения сосательный и глотательный рефлексы становятся слабее. Кроме того, может появиться ассиметрия лица или косоглазие.

Ввиду различий в возрасте тяжесть протекания болезни у грудничков и взрослых людей несколько отличаются друг от друга:

Церебральная ишемия 1 степени у новорожденного. С началом жизни у ребенка наблюдается сильная слабость организма или, напротив, его повышенная активность.
Ишемия 2 степени у новорожденных. Возникают судороги. Требуется стационарное лечение.
Ишемия головного мозга 3 степени у детей. Появляется вероятность смертельного исхода, потому требуется срочная госпитализация. Ишемия поражает центральную нервную систему. Из-за этого возможна потеря зрения и повреждение слухового аппарата.

Если пустить болезнь на самотек и вовремя не обратиться к врачу, то тяжелых последствий избежать не удастся.

Стоит помнить, что ишемия головного мозга часто приводит к смертельным случаям, количество которых год от года растет. Если удастся выжить, то серьезные проблемы со здоровьем не дадут о себе забыть. Все патологии после этого заболевания сильно ограничивают жизнь человека. Именно поэтому так важно вовремя выявить и правильно лечить недуг как у взрослых людей, так и у младенцев.

spinazdorov.ru

Основные характеристики ишемической болезни

Ишемия — результат сложного патологического процесса, связанного с нарушением обмена веществ. Метаболический синдром приводит к атеросклерозу, а затем к гипертонической болезни, мерцательной аритмии. Поражение внутренних органов, страдающих от недостатка артериальной крови, происходит непрерывно. Постепенно поражаются сердце, почки, головной мозг, поджелудочная железа. Ишемическая болезнь приводит к инсульту, инфаркту миокарда.

Что такое ишемия, человек узнает на практике, когда у него появляется такие симптомы, как:

боль за грудиной;
темнота в глазах;
страх смерти.

Причины развития заболевания кроются в сужении просвета артерии. Вследствие этого появляется кислородное голодание внутренних органов, развивающееся из-за недостатка артериальной крови. Ишемическая болезнь чаще всего поражает головной мозг и сердечную мышцу.

Последствия ишемии необратимы. Один раз появившись, она развивается активно, если нет соответствующего лечения. Если пациент применяет какие-то виды лечения, ее течение замедляется на долгие годы. Медицина не знает средств, которые полностью устраняют причины появления ишемической болезни. Современные терапевтические методы способны только замедлить ее развитие.

Причины ишемии острого вида

Острая ишемия внутренних органов не может появиться беспричинно. Появление тромба в кровеносном русле и закупорка им просвета сосуда не может быть случайно. Такое явление имеет причины.

Закупорка кровеносных сосудов может развиться стремительно при:

переломах трубчатых костей;
кессонной болезни;
воздушной эмболии;
глистной инвазии.

Острое развитие ишемии может стать причиной внезапной гибели человека, потому что врачебная помощь требуется в первые часы закупоривания кровяного потока.

Основные этапы развития хронической ишемии

Начало ишемии проходит бессимптомно. С возрастом неблагоприятные факторы оказывают негативное влияние на организм человека. В этот период в артериях появляются холестериновые бляшки, но просвет сосудов еще широкий, и определение начала заболевания затрудняется. Предположить развитие ишемии в этот момент можно с помощью анализа крови на уровень холестерина. Если в крови холестерина больше нормы, врач рекомендует начать профилактическое лечение ишемии.
На второй стадии, когда холестериновые бляшки в сосудах разрастаются, закрывая до 50% просвета, появляются первые признаки ишемии. К ним относятся повышенное давление, увеличение сахара в крови, повышенный уровень холестерина. Сердечная мышца начинает изменять свою структуру. Повышенные физические нагрузки, требующие повышенного содержания кислорода, приводят к появлению слабости. Могут появиться в этот момент боли за грудиной. Стенокардия напряжения снимается таблеткой нитроглицерина под язык в состоянии покоя.
В третьей стадии появляются новые симптомы ишемии. Больного человека одолевает одышка, перебои в работе сердца, боли за грудиной в состоянии покоя. Определение причины на УЗИ сердечной мышцы показывает расширение полостей сердца, истончение сердечной мышцы. Просвет артерий значительно сужен.
Четвертая стадия имеет признаки ишемии, связанные с резким ухудшением работы сердца. Пациенты жалуются на отеки, застойные явления в легких, повышенное давление. Они страдают от приступов аритмии. Их мучает боль за грудиной в состоянии покоя.

В двух последних стадиях в любой момент может начаться закупорка артерии, и вследствие этого произойдет инсульт или инфаркт миокарда. Если человек не погибает после внезапной остановки сердца, то становится инвалидом. Ишемическая болезнь после этого ускоряется, и закупорка сосудов происходит все чаще.

Лечение ишемической болезни

При выявлении заболевания и проведении своевременного медикаментозного или хирургического лечения, начатого в профилактических целях, устраняется ишемия, причины которой связаны с нарушением кровообращения. Кардиохирург производит раскупоривание просвета сосуда. Поврежденные сосуды заменяются имплантатами. Страдающий орган после этого снова начинает функционировать.

Насколько полноценна будет его работа, зависит от повреждений, которые перенес орган во время вынужденного голодания.

Чтобы вовремя выявить опасность, человек должен уметь наблюдать за своими ощущениями. Ишемия всегда приводит к ухудшению общего самочувствия. Консультация кардиолога требуется:

при одышке;
если есть боли за грудиной;
при высоком давлении, сопровождающемся небольшим разрывом между нижним и верхним показателями.

Обследования на аппаратах ЭКГ, УЗИ показывают, имеется ли наличие проблемы. Определение причин патологического состояния дает возможность провести своевременное лечение ишемии. Врач после обследования назначит поддерживающую терапию, при необходимости госпитализирует, порекомендует консультацию у невропатолога, уролога, гастроэнтеролога. Проведенная комплексная терапия поможет избежать разрушения организма и продлит жизнь человеку.

1poserdcu.ru

Ишемия — причины

Стоит отметить, что существует преходящая и продолжительная ишемия. Первый вид может проявляться даже у вполне здорового человека, что осуществляется по причинам физиологического регулирования кровоснабжения. Данный вид ишемии может случаться при рефлекторных спазмах артерии, который провоцируется воздействием холода, боли, гормональных нарушений и другое.

Продолжительная ишемия может вызываться биологическими раздражителями. Также она может возникнуть по причине закупорки артерии тромбом, при различных воспалительных процессах, а также сдавливании артерии рубцом, инородным телом либо опухолью.

Ишемия может наблюдаться не только лишь в сердечных артериях. Например, может быть ишемия верхних и нижних конечностей, церебральная ишемия.

Ишемия — симптомы

Симптомы данного заболевания могут проявляться в виде различных приступов давящих и жгучих болей в груди. Также может наблюдаться ощущение нехватки воздуха, слабости и тошноты. Боль может переноситься в шею, левую руку или межлопаточную область.

Самыми первыми симптомами при ишемии сердца являются тягостные ощущения. Чем раньше большой обратит свой взор на такие боли, тем быстрее пройдёт лечение. К кардиологу можно обратиться при любых основаниях – даже при самых незначительных болях в районе сердца, особенно, если они являются неизвестным для заболевшего. Также к специалисту стоит обратиться в том случае, если наблюдается дискомфорт монотонного характера в области груди.

Где-то у третей части больных ишемией, симптомы могут вообще никак не проявляться. Что касается остальных людей, то симптомы проявляются в виде болей в руке, в нижней челюсти, в спине. Обильное потоотделение, постоянная тошнота, одышка, изменение сердечного ритма – всё это одни из симптомов ишемии.

Ишемия — диагностика

Диагностика данного заболевания разрабатывается на оценке совокупности имеющихся клинических проявлений, а также результатов исследований. Довольно сложно распознать эквиваленты стенокардии и некоторые нетипичные её проявления, когда больной не может точно охарактеризоваться болевые ощущения.

Если ишемия в области сердца характеризуется безболевой формой, то диагноз возможно произвести только по данным ЭКГ-мониторирования. Такое исследование, как коронарография даёт возможность обнаружить теросклеротические бляшки.

Ишемия — лечение

Для того, чтобы качественно лечить ишемию, необходимо воссоздать такие условия, чтобы могли развиваться компенсаторные возможности организма. Другими словами, вместо сосуда, потерпевшего изменение, должны развиваться новые кровеносные сосуды, подходящие непосредственно к этому органу, при этом они должны идти в обход старого сосуда. В данном случае применяются физиотерапевтические процедуры, хирургическое вмешательство, а также некоторые медицинские препараты. Для устранения ишемии острого характера, вводятся специальные противоболевые лекарства.

В обязательном порядке необходимо проверить кровь на вязкость, проверить её противосвертывающие и свёртывающие системы. В случае, если будут выявлены какие-либо отклонения, понадобится ввести корректирующие препараты.
Профилактика ишемии является очень необходимой для больных. В первую очередь, нужно бросить курить.

Не один десяток лет для профилактики тромбоза и ишемической болезни применяется аспирин (ацетилсалициловая кислота), однако длительный его прием может привести к проблемам со стороны желудочно-кишечного тракта, таким как изжога, гастрит, тошнота, боли в желудке и т.д. Чтобы снизить риск подобных нежелательных последствий, необходимо принимать средства в специальной кишечнорастворимой оболочке. Например, можно воспользоваться препаратом «Тромбо АСС®»*, каждая таблетка которого покрыта кишечнорастворимой пленочной оболочкой, устойчивой к воздействию соляной кислоты желудка и растворяющейся лишь в кишечнике. Это позволяет избежать прямого контакта со слизистой оболочкой желудка и снизить риск развития изжоги, язвы, гастрита, кровотечения и т.д.

Также очень важна более интенсивная физическая нагрузка, в особенности это касается тех людей, которые ведут пассивный образ жизни. Самое главное же правило заключается в правильном питании, а количество калорий должно полностью зависеть от физических нагрузок.

* Имеются противопоказания, перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом

zhenskoe-mnenie.ru