Классификация стенокардии

Стенокардия представляет собой болевой синдром в области сердца, обусловленный недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы. Иными словами, стенокардия – это не самостоятельное заболевание, а совокупность симптомов, относящихся к болевому синдрому. Стенокардитический синдром или просто стенокардия является проявлением ишемической болезни сердца (ИБС).

Суть (патофизиология) стенокардии

Стенокардия также часто называется «грудная жаба», поскольку ее сутью являются болевые ощущения различного характера, локализованные за грудиной, в центральной части грудной клетки в области расположения сердца. Обычно стенокардия описывается как ощущение боли, тяжести, сдавливания, давления, дискомфорта, жжения, сжатия или боли за грудиной. Неприятные ощущения в грудной клетке могут распространяться на плечи, руки, шею, горло, нижнюю челюсть, лопатку и спину.

Стенокардитические боли возникают вследствие недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы при ишемической болезни сердца. Моменты, в которые возникает сильный дефицит кровоснабжения сердечной мышцы, называются ишемией. При любой ишемии возникает дефицит кислорода, поскольку к сердечной мышце приносится недостаточное количество крови для полного удовлетворения ее потребностей. Именно дефицит кислорода при ишемии вызывает болевые ощущения в области сердца, которые называются стенокардией.

Ишемия сердечной мышцы обычно вызвана атеросклерозом коронарных (сердечных) сосудов, при котором на стенках кровеносных артерий имеются бляшки различного размера, закрывающие и суживающие их просвет. В результате по коронарным артериям к сердечной мышце поступает намного меньше крови, чем необходимо, и у органа начинается «голодание». В моменты особенно сильного голодания развивается приступ, который с точки зрения физиологии называется ишемией, а с позиции клинических проявлений – стенокардией. То есть, стенокардия – это основное клиническое проявление хронической ишемической болезни сердца, при которой миокард ощущает выраженное кислородное голодание, поскольку по сосудам с узким просветом к нему не поступает достаточного количества крови.

Ситуацию ишемической болезни сердца, основным проявлением которой является стенокардия, можно условно сравнить со старыми, заржавевшими трубами, просвет которых закупорился различными отложениями и грязью, в результате чего вода из крана течет очень тонкой струйкой. Точно также по коронарным артериям течет слишком малое количество крови, которое не может удовлетворить потребностей сердца.

Поскольку ИБС является хроническим заболеванием, протекающим длительно, то и основное ее проявление – стенокардия также бывает у человека годами. Стенокардия обычно носит характер приступа, который возникает в ответ на резкое повышение потребности сердца в кислороде, например, при физической нагрузке, сильном эмоциональном переживании или стрессе. В покое стенокардитические боли практически всегда отсутствуют. Приступы стенокардии, в зависимости от условий жизни, наличия провоцирующих факторов и лечения могут повторяться с различной частотой – от нескольких раз в день до нескольких эпизодов в месяц. Следует знать, что как только у человека появляется приступ стенокардии, это свидетельствует о кислородном голодании мышцы сердца.

Стенокардия – симптомы (признаки) приступа

Симптомы стенокардии немногочисленны, но весьма характерны, а потому их легко отличить от проявлений других заболеваний. Итак, стенокардия проявляется интенсивной давящей или сжимающей болью или ощущением тяжести, жжения и дискомфорта в грудной клетке прямо за грудиной. Боль, тяжесть или жжение может отдавать в левую руку, в левую лопатку, шею, нижнюю челюсть или горло. Относительно редко боль может распространяться в правую половину грудной клетки, правую руку или верхнюю часть живота.

Стенокардия – это всегда приступ описанных болей в области сердца. Вне приступа стенокардия не проявляется никак. Обычно стенокардитический приступ развивается на фоне физической нагрузки, сильного эмоционального воздействия, холодной температуры воздуха, сильного ветра. Продолжительность приступа составляет от одной до пятнадцати минут. Приступ стенокардии всегда начинается остро, резко, внезапно, на пике физической нагрузки. Наиболее тяжелой физической нагрузкой, часто провоцирующей стенокардию, является быстрая ходьба, особенно при жаркой или холодной погоде, или сильном ветре, а также ходьба после обильной еды или подъем по лестнице.

Боли могут проходить самостоятельно после прекращения физической нагрузки или эмоционального воздействия, либо под воздействием нитроглицерина чрез 2 – 3 минуты после приема. Нитроглицерин обладает способностью сильно расширять просвет коронарных сосудов, увеличивая приток крови к сердечной мышце, что устраняет кислородное голодание органа, вместе с которым проходит и приступ стенокардии.

Поскольку боль проходит после прекращения физической нагрузки, человек, страдающий стенокардией, вынужден часто останавливаться при движении, чтобы дождаться нормализации состояния и остановки приступа. Из-за такого прерывистого, с частыми и многочисленными остановками движения, стенокардию образно называют «болезнью обозревателей витрин».

Описанные симптомы стенокардии являются классическими, однако вместе с ними существуют еще и нетипичные проявления ишемии миокарда. У мужчин, как правило, стенокардия проявляется классическим болевым синдромом в области сердца.

Симптомы нетипичной стенокардии

Нетипичный приступ стенокардии может проявляться болью в руке, в лопатке, в зубах или одышкой. А женщины, пожилые люди или страдающие сахарным диабетом могут не испытывать какой-либо боли при стенокардитическом приступе. У данной категории людей стенокардия проявляется частым сердцебиением, слабостью, тошнотой и сильным потоотделением. В редких случаях стенокардия и вовсе протекает бессимптомно, и в таком случае ее называют «немой» ишемией.

В общем, выделяют два основных варианта нетипичных проявлений стенокардии:
1. Одышка, возникающая и на вдохе, и на выдохе. Причиной одышки является неполное расслабление сердечной мышцы;
2. Сильная и резкая утомляемость при любой нагрузке, которая возникает из-за недостаточного поступления кислорода к сердечной мышце и низкой сократительной активности сердца.

Нетипичные признаки синдрома в настоящее время называются эквивалентами стенокардии.

Стенокардия – классификация

В настоящее время на основании особенностей клинического течения выделяют три основных варианта стенокардии:
1. Стабильная стенокардия, течение которой не изменяется со временем. Данный вариант течения стенокардии подразделяется на четыре функциональных класса в зависимости от переносимости физической и эмоциональной нагрузки.
2. Нестабильная стенокардия характеризуется весьма вариантным течением, при котором приступы болей совершенно не связаны с физической нагрузкой. Нестабильная стенокардия представляет собой приступ, который отличается от обычных, или возникает спонтанно на фоне полного покоя или отдыха. Стенокардия нестабильная имеет более тяжелый характер по сравнению со стабильной, приступ продолжается гораздо больше, а провоцируется минимальным напряжением. Появление нестабильной стенокардии рассматривается в качестве предвестника сердечного приступа или инфаркта. Поэтому нестабильная стенокардия требует обязательной госпитализации в стационар и квалифицированной терапии, которая кардинально отличается от таковой для стабильной.
3. Стенокардия Принцметала (вариантная стенокардия). Приступы развиваются на фоне покоя, во время ночного сна или при нахождении в холодном помещении или на улице. Стенокардия Принцметала развивается при резком спазме коронарных сосудов. Данный вид стенокардии развивается практически при полной закупорке просвета коронарных сосудов.

Стабильная стенокардия (стенокардия напряжения)

Стабильная стенокардия также называется стенокардией напряжения, поскольку развитие приступов связано с чрезмерно напряженной работой сердечной мышцы, вынужденной прокачивать кровь по сосудам, просвет которых сужен на 50 – 75%. В настоящее время врачи и ученые выяснили, что стенокардия может развиться только при сужении просвета коронарных сосудов не менее, чем на 50%. Если после появления первых приступов стенокардии не начать необходимую терапию, то сужение сосудов будет прогрессировать, закупоренными окажутся не 50% просвета, а 75 – 95%. В такой ситуации по мере сужения просвета сосудов кровоснабжение сердца будет ухудшаться, а приступы стенокардии станут развиваться чаще.

Стабильная стенокардия в зависимости от тяжести течения и характера приступов подразделяется на следующие функциональные классы:

I функциональный класс характеризуется редким появлением непродолжительных по времени приступов. Стенокардитическая боль развивается при непривычной и очень быстро выполняемом виде физической активности. Например, если человек не привык носить тяжелые и неудобные предметы, то быстрый перенос нескольких тазов или ведер с водой из одной точки в другую вполне может стать провокатором приступа стенокардии;

II функциональный класс характеризуется развитием приступов стенокардии при быстром подъеме по лестнице, а также при быстрой ходьбе или беге. Дополнительными провоцирующими факторами могут стать морозная погода, сильный ветер или плотная пища. Это означает, что быстрое движение на холодном ветру быстрее вызовет приступ стенокардии, чем просто ходьба с высокой скоростью;
III функциональный класс характеризуется развитием стенокардитических приступов даже при медленной ходьбе на расстояние более 100 метров или при подъеме по лестнице на один этаж. Приступ может развиваться сразу же после выхода на улицу в морозную или ветреную погоду. Любое волнение или нервное переживание способно провоцировать приступы стенокардии. При III функциональном классе стенокардии у человека очень сильно ограничена нормальная, повседневная физическая активность;
VI функциональный класс характеризуется развитием приступов стенокардии при любой физической активности. Человек становится неспособным выполнять любые простые и нетяжелые физические нагрузки (например, подметание пола веником, ходьба на 50 м и т.д.) без приступов стенокардии. Кроме того, для IV функционального класса характерно появление стенокардии покоя, когда приступы появляются без предшествовавшей физической или психологической нагрузки.

Обычно в диагнозе или специализированной медицинской литературе термин «функциональный класс» указывается сокращенно в виде аббревиатуры ФК. Рядом с буквами ФК римской цифрой указывается класс стенокардии, диагностированный у данного человека. Например, диагноз может быть сформулирован следующим образом – «стенокардия, ФК II». Это означает, что человек страдает стенокардией второго функционального класса.

Определение функционального класса стенокардии необходимо, поскольку именно на этом основывается подбор лекарственных препаратов и рекомендации по возможному и безопасному объему физических нагрузок, которые можно выполнять.

Нестабильная стенокардия

Изменение характера и течения имеющейся стенокардии расценивается, как развитие нестабильной стенокардии. То есть, нестабильная стенокардия представляет собой совершенно нетипичные проявления синдрома, когда приступ продолжается дольше или, наоборот, короче обычного, провоцируется любыми, совершенно неожиданными факторами или развивается даже на фоне полного покоя и т.д. В настоящее время под нестабильной стенокардией подразумевают следующие состояния:

Первичная стенокардия, возникшая впервые в жизни и продолжающаяся не дольше месяца;
Прогрессирующая стенокардия характеризуется внезапным увеличением частоты, количества, тяжести и продолжительности стенокардитических приступов. Характерно появление приступов стенокардии в ночные часы;
Стенокардия покоя характеризуется развитием приступов на фоне отдыха, в расслабленном состоянии, которому в течение нескольких часов не предшествовала какая-либо физическая активность или эмоциональное напряжение;
Постинфарктная стенокардия – это появление приступов боли в области сердца в покое в течение 10 – 14 дней после перенесенного инфаркта миокарда.

Наличие любого вышеуказанного состояния у человека означает, что он страдает нестабильной стенокардией, проявляющейся таким образом.

Развитие нестабильной стенокардии является показанием для срочного обращения к врачу или для вызова «скорой помощи». Дело в том, что нестабильная стенокардия требует обязательного, немедленного лечения в отделении реанимации. Если необходимая терапия не будет проведена, то нестабильная стенокардия может спровоцировать сердечный приступ.

Методы различения стабильной и нестабильной стенокардии

Для различения стабильной и нестабильной стенокардии необходимо оценить следующие факторы:
1. Каким уровнем физической нагрузки провоцируется приступ стенокардии;
2. Длительность приступа;
3. Эффективность Нитроглицерина.

При стабильной стенокардии приступ провоцируется одним и тем же уровнем физической или эмоциональной нагрузки. При нестабильной стенокардии приступ провоцируется меньшей физической нагрузкой или вовсе возникает в покое.

При стабильной стенокардии длительность приступа не дольше 5 – 10 минут, а при нестабильной он может продолжаться до 15 минут. В принципе любое удлинение продолжительности приступа по сравнению с обычной является признаком нестабильной стенокардии.

При стабильной стенокардии приступ купируется приемом только одной таблетки Нитроглицерина. Боль проходит в течение 2 – 3 минут после приема таблетки Нитроглицерина. При нестабильной стенокардии одной таблетки Нитроглицерина не достаточно для купирования приступа. Человек вынужден для прекращения болей принять более одной таблетки Нитроглицерина. То есть, если эффекта одной таблетки Нитроглицерина для купирования болей в области сердца достаточно, то речь идет о стабильной стенокардии. Если же одной таблетки недостаточно для купирования приступа, то речь идет о нестабильной стенокардии.

Стенокардия Принцметала

Данный вид стенокардии также называется вариантной или вазоспастической стенокардией. Приступ стенокардии Принцметала возникает при внезапном и сильном спазме (вазоспазме) кровеносных сосудов, по которым доставляется кровь к сердечной мышце. Стенокардия Принцметала не всегда развивается на фоне ишемической болезни сердца. Данный вид стенокардии может развиться у людей, страдающих пороками сердечных клапанов (аортальным стенозом), тяжелой анемией или с чрезмерно увеличенной в размерах (гипертрофированной) сердечной мышцей. Во всех перечисленных случаях у человека может формироваться рефлекторное спастическое сужение кровеносных сосудов, которое и является непосредственной причиной стенокардии Принцметала.

Вариантная стенокардия характеризуется развитием приступов в ночное время или ранним утром на фоне полного покоя и отсутствия какой-либо предшествовавшей физической нагрузки на протяжении нескольких часов. Приступы имеют короткую продолжительность – в среднем от 2 до 5 минут. Стенокардитический приступ хорошо купируется приемом одной таблетки Нитроглицерина под язык. Также стенокардия Принцметала быстро прекращается приемом любого препарата из группы блокаторов кальциевых каналов, например, Нифедипин, Амлодипин, Нормодипин, Октодипин.

Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала): причины, симптомы, лечение — видео

Взаимосвязь между инфарктом и стенокардией

Инфаркт и стенокардия являются различными вариантами клинического проявления ишемической болезни сердца (ИБС). Суть ИБС заключается в том, что сердечная мышца постоянно испытывает кислородное голодание из-за недостаточного кровоснабжения. Причинами недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы кислородом могут быть различные факторы, такие, как:

Сужение просвета сосудов сердца атеросклеротическими бляшками (атеросклероз коронарных сосудов);
Спазм (резкое сужение) сердечных сосудов на фоне сильного волнения, чрезмерной физической нагрузки, пороков или воспалительных заболеваний сердца и т.д.;
Чрезмерное повышение потребности миокарда в кислороде при физической активности или эмоциональном переживании.

Выше перечислены основные причины развития ишемии сердечной мышцы, однако их список гораздо больше. Любой фактор, способный либо сузить просвет коронарных сосудов, либо увеличить потребность сердца в кислороде, может стать причиной ишемии.

Ишемическая болезнь сердца характеризуется постоянным присутствием ишемии миокарда различной степени выраженности. Если ИБС находится в стадии ремиссии, то проявлениями ишемии являются приступы стенокардии. Если же ИБС переходит в острую стадию, то ее проявлением является инфаркт миокарда. Таким образом, стенокардия и инфаркт – это проявления хронического и острого течения одного и того же заболевания – ИБС.

Поскольку и инфаркт, и стенокардия являются проявления ИБС, то они могут предшествовать друг другу. Так, по статистике, при появлении стенокардии у 10% людей в течение года развивается и инфаркт миокарда. А после инфаркта у человека приступы стенокардии могут участиться, то есть, ее функциональный класс станет выше.

Стенокардия не является предынфарктным состоянием, но ее наличие свидетельствует о высоком риске развития инфаркта миокарда. А любой перенесенный инфаркт может привести к появлению либо утяжелению уже имеющейся стенокардии. Однако непосредственной связи между двумя данными проявлениями ИБС нет.

Стенокардия – причины

Причинами стенокардии могут быть следующие факторы:

Ожирение. Причем чем сильнее ожирение, тем выше риск и тем быстрее у человека разовьется стенокардия. Непосредственные причины ожирения не играют роли для развития стенокардии;
Курение. Чем больше человек курит, тем вероятнее и быстрее у него разовьется стенокардия;
Высокий уровень холестерина в крови;
Сахарный диабет, наличие которого увеличивает риск развития стенокардии в 2 раза. В настоящее время ученые и врачи считают, что при длительности сахарного диабета не менее 10 лет у человека либо уже имеется стенокардия, либо она проявится в ближайшее время;
Сильный эмоциональный стресс или нервная перегрузка;
Хронический стресс;
Недостаточная физическая активность (гиподинамия);
Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь);
Повышенная свертываемость крови (высокие значения ПТИ, МНО, АЧТВ и ТВ), на фоне которой образуются многочисленные тромбы, закупоривающие просвет сосудов. Тромбозы коронарных артерий являются непосредственной причиной развития стенокардитических приступов или инфаркта миокарда;
Склонность к тромбозам, тромбофлебит или флеботромбоз;
Метаболический синдром (ожирение + гипертония + повышенное содержание холестерина в крови).

Для развития стенокардии необязательно наличие у человека всех причинных факторов, порой достаточно только одного, но обычно их бывает несколько. Развитие стенокардии может произойти на фоне различных комбинаций нескольких причинных факторов. Если у человека имеются какие-либо перечисленные причины стенокардии, но самих приступов нет, то это свидетельствует о высоком риске их развития. Это означает, что они могут появиться в любой момент.

Все перечисленные факторы являются причинами стенокардии, но непосредственными провокаторами приступа являются физическая нагрузка, эмоциональное переживание или неблагоприятные погодные условия. Это означает, что под действием причин у человека формируется стенокардия, но ее приступы развиваются только под влиянием провоцирующих факторов.

Диагностика стенокардии

Для диагностики стенокардии необходимо оценить клиническую симптоматику, произвести ряд лабораторных, инструментальных исследований и тестов функциональной диагностики, которые необходимы для определения тяжести течения и функционального класса патологии.

В первую очередь следует оценить, имеются ли у человека следующие клинические симптомы:

Чувство сдавливания, распирания, жжения и тяжести в области сердца;
Ощущения локализованы за грудиной, но могут распространяться в левую руку, левое плечо и лопатку, шею. Реже отмечается распространение ощущений в нижнюю челюсть, правую половину груди, правую руку и верхнюю часть живота;
Продолжительность приступа составляет не менее одной минуты, но и не более 15;
При каких условиях развивается приступ – внезапно, на пике физической нагрузки (ходьбы, подъем по лестнице, обильный прием пищи, преодоление сильного ветра и т.д.);
Чем купируется приступ – уменьшение болей происходит очень быстро после прекращения физической активности или после приема одной таблетки Нитроглицерина.

Если у человека имеются все вышеперечисленные клинические симптомы, то речь идет о типичной стенокардии. Наличие любых двух признаков из всех вышеперечисленных означает, что у человека нетипичная стенокардия. Если же имеется только один любой симптом из перечисленных, то речь идет о боли несердечного происхождения. В этом случае необходимо обследоваться на предмет наличия язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, патологии пищевода, остеохондроза грудного отдела позвоночника, опоясывающего лишая, пневмонии или плеврита.

После установления типичной или нетипичной стенокардии на основании клинических признаков необходимо провести следующие лабораторные исследования:

Общий холестерин;
Липопротеины высокой плотности;
Липопротеины низкой плотности;
Триглицериды;
Гемоглобин;
Глюкоза;
АсАТ, АлАТ.

По результатам лабораторных исследований назначается необходимая диета, и подбираются лекарственные препараты.

После лабораторных тестов и анализа клинических симптомов необходимо провести следующие инструментальные обследования:

ЭКГ (электрокардиография);
Холтеровское мониторирование ЭКГ (суточное ЭКГ);
Велоэргометрия;
Сцинтиграфия;
Эхо-КГ (эхокардиографи);
Коронарография.

Инструментальные обследования необходимы для установления объема поражения кровеносных сосудов сердца, а также для определения функционального класса стенокардии. Данные факторы имеют значение в подборе необходимой терапии.

Наилучшим исследованием для выявления степени тяжести течения стенокардии и объема поражения сосудов сердца является коронарография. Коронарография позволяет точно определить, в каком именно участке миокарда, на какой площади, и какое количество артерий сужено. Также при помощи метода можно установить и степень сужения сосудов, питающих сердечную мышцу. Кроме того, в ходе коронарографии врач может установить дополнительные сведения о состоянии сосудов сердца, такие, как тромбоз, надрыв стенки артерий, спазм и др. Данный метод не имеет противопоказаний, поэтому его можно применять для обследования любого человека вне зависимости от тяжести его состояния.

Коронарография обязательно производится в следующих случаях:

Стенокардия III-IV функционального класса, сохраняющаяся на фоне терапии;
Признаки сильной ишемии миокарда на основании данных ЭКГ, Холтеровского мониторирования, велоэргометрии и др.;
Наличие в прошлом эпизодов желудочковых аритмий или случаев внезапной сердечной смерти;
Прогрессирование стенокардии на фоне терапии;
Сомнительные результаты других инструментальных методов обследования (ЭКГ, Эхо-КГ и др.).

Неотложная помощь при стенокардии – купирование приступа

При развитии приступа стенокардии необходимо удобно сесть, опустив ноги вниз. На фоне продолжающегося приступа категорически запрещено вставать, ходить и выполнять какую-либо физическую работу. Необходимо освободить горло и грудь человека, у которого развился приступ стенокардии, расстегнув рубашку и сняв галстук или шарф. Также следует по возможности открыть форточку или окно, обеспечив доступ свежего воздуха.

В сидячем, максимально расслабленном положении человек с приступом стенокардии должен разжевать половину или одну стандартную таблетку Аспирина, после чего для облегчения боли положить под язык Нитроглицерин или Нитролингвал. Также для купирования болей можно применять Изокет, прыснув одну дозу под язык. Затем следует спокойно сидеть и ждать окончания приступа стенокардии, который не должен продолжаться дольше 15 минут.

Если в течение 3 минут после приема Нитроглицерина или Нитролингвала боль не ослабевает, то можно принять еще одну таблетку. Изокет можно прыскать с интервалом в одну минуту при отсутствии клинического эффекта. Нельзя использовать для купирования одного приступа стенокардии более трех таблеток Нитроглицерина и Нитролингвал или трех доз Изокета.

«Скорую помощь» следует обязательно вызвать в следующих случаях:

Если приступ стенокардии случился впервые в жизни;
Боль в области сердца продолжается более пяти минут, не утихает или усиливается;
Боль в области сердца усиливается, продолжается более пяти минут и сочетается с трудностями с дыханием, слабостью и рвотой;
Боль в области сердца не прекратилась или усилилась после приема таблетки Нитроглицерина в течение пяти минут.

В вышеуказанных случаях абсолютно необходимо вызвать «скорую помощь», поскольку у человека может быть не приступ стенокардии, а начальная стадия инфаркта.

Стенокардия – лечение

Лечение стенокардии может быть консервативным или оперативным. Хирургическая операция производится по показаниям, а консервативное лечение стенокардии таблетками человек должен проводить в течение всей жизни после выявления патологии.

Все методы терапии стенокардии направлены на достижение следующих целей:

Профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти;
Недопущение прогрессирования заболевания;
Уменьшение количества, длительности и интенсивности приступов.

Консервативная терапия стенокардии заключается в применении следующих лекарственных препаратов:
1. Препараты, улучшающие течение стенокардии:

Средства, профилактирующие и уменьшающие тромбообразование (Ацетилсалициловая кислота, Аспирин)
Не один десяток лет для профилактики тромбоза и ишемической болезни применяется аспирин (ацетилсалициловая кислота), однако длительный его прием может привести к проблемам со стороны желудочно-кишечного тракта, таким как изжога, гастрит, тошнота, боли в желудке и т.д.
Чтобы снизить риск подобных нежелательных последствий, необходимо принимать средства в специальной кишечнорастворимой оболочке. Например, можно воспользоваться препаратом «Тромбо АСС®»*, каждая таблетка которого покрыта кишечнорастворимой пленочной оболочкой, устойчивой к воздействию соляной кислоты желудка и растворяющейся лишь в кишечнике. Это позволяет избежать прямого контакта со слизистой оболочкой желудка и снизить риск развития изжоги, язвы, гастрита, кровотечения и т.д.
Бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол, Небиволол и т.д.) уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде. Благодаря этому устраняется дисбаланс между потребностью сердца в кислороде и небольшим количеством крови, доставляемым по суженым сосудам;
Статины (Симвастатин, Аторвастатин и т.д.) уменьшают концентрацию холестерина и его фракций в крови. Благодаря этому просвет коронарных артерий не закупоривается еще сильнее, и кровоснабжение миокарда не ухудшается;
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) – Периндоприл, Эналаприл, Лизиноприл, Нолипрел, Сонопрел и др. Препараты профилактируют спазм сосудов.

2. Антиангинальные средства (противоишемические), направленные на уменьшение количества, длительности и интенсивности стенокардитических приступов:

Бета-адреноблокаторы (Метапролол, Атенолол, Бисапролол, Небиволол и др.) урежают частоту сердечных сокращений, снижают давление, тем самым профилактируя приступы стенокардии;
Антагонисты кальциевых каналов (Верапамил, Дилтиазем, Верогалид и др.) уменьшают потребление кислорода сердечной мышцей;
Нитраты (Нитроглицерин, Изосорбид динитрат или мононитрат) расширяют сосуды, уменьшая потребность сердца в кислороде.

Для комплексной терапии стенокардии врач обязательно подбирает препараты из группы антиангинальных средств и улучшающих течение стенокардии. Обычно подбирается по 1 – 2 препарата из каждой группы. Препараты придется принимать постоянно, в течение всей жизни. Если в какой-то момент подобранная терапия оказывается неэффективной, то врач назначает другие препараты.

В настоящее время доказана неэффективность витаминов, антиоксидантов, женских половых гормонов, Рибоксина и Кокарбоксилазы для лечения стенокардии.

Хирургическое лечение стенокардии заключается в восстановлении нормального кровоснабжения сердечной мышцы. Для этого в настоящее время производятся следующие виды операций:
1. Коронарная (балонная) ангиопластика;
2. Аорто-коронарное шунтирование.

Коронарная (балонная) ангиопластика представляет собой неинвазивную процедуру, в ходе которой через бедренную артерию проводится катетер к области сужения сердечных сосудов. Затем баллончик, расположенный на кончике катетера, устанавливают в области сужения просвета сосуда и наполняют воздухом. В процессе расширения баллончик раздавливает бляшку, устраняет его закупорку и, тем самым, восстанавливает просвет сосуда полностью. В результате процедуры кровоток в сердечных артериях восстанавливается. Коронарная ангиопластика производится под местной анестезией.

Кроме того, коронарная ангиопластика часто сочетается со стентированием сосудов, лазерным выжиганием атеросклеротических бляшек или их разрушением буром. Стентирование сосуда – это установка на него эндопротеза, представляющего собой металлический каркас, который будет поддерживать просвет капилляра постоянным.

Коронарная ангиопластика производится по следующим показаниям:

Стенокардия III – IV функционального класса, плохо поддающаяся или не поддающаяся лекарственной терапии;
Сильное поражение одной или более коронарных артерий.

После ангиопластики приступы стенокардии прекращаются, однако, к сожалению, операция не дает 100%-й гарантии выздоровления, поскольку рецидивы заболевания развиваются примерно в 30 – 40% случаев. Поэтому, несмотря на хорошее состояние после операции и отсутствие приступов стенокардии, необходимо проводить поддерживающее консервативное лечение.

Аорто-коронарное шунтирование представляет собой оперативное вмешательство большого объема. Как видно из названия операции, ее суть заключается в том, что от артерии ниже места ее сужения накладывается обходной шунт к другим сердечным сосудам, что позволяет доставлять к ним кровь, несмотря на имеющееся препятствие. То есть, искусственно создается обходной путь для транспортировки крови к сердечной мышце. В ходе операции может быть наложено несколько шунтов, которые обеспечат кровоснабжение всех участков миокарда, страдающих от ишемии.

Аорто-коронарное шунтирование производится по следующим показаниям:

Стенокардия III – IV функциональных классов;
Сужение просвета коронарных артерий на 70% и более.

Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда не является показанием к аорто-коронарному шунтированию.

Операция позволяет полностью устранить стенокардию, но для профилактики рецидива придется проводить консервативное лечение в течение всей жизни. Рецидивы стенокардии развиваются у 20 – 25% людей в течение 8 – 10 лет после операции аорто-коронарного шунтирования.

Стенокардия: причины, симптомы, лечение — видео

Профилактика стенокардии

В настоящее время методика профилактики стенокардии очень проста и заключается в выполнении правила И.Б.С., где
И означает – избавиться от табачного дыма. Если человек курит, следует бросить. Если не курит, нужно избегать мест, где велик риск вдыхать табачный дым;
Б означает – больше двигаться;
С означает – сбросить лишний вес.

Данный простой комплекс правил И.Б.С. эффективно профилактирует развитие стенокардии у любого человека вне зависимости от пола, возраста и сопутствующих заболеваний.

Стенокардия – народное лечение

Народные средства можно применять только для купирования приступа стенокардии, а также для профилактики его возникновения. Однако для полноценного контроля над течением заболевания человеку все равно понадобится лечение традиционными лекарственными препаратами. Поэтому народные методы могут стать хорошим дополнением к основному лечению стенокардии.

Итак, в лечении стенокардии можно использовать следующие народные средства:

Горчичники или перцовые пластыри, поставленные на икры ног, уменьшат боль в сердце и ускорят ее прохождение;
Сосание ментоловых пластинок уменьшает выраженность и длительность болевых ощущений в ходе приступа;
Втирание пихтового масла в область сердца купирует приступ стенокардии;
Массаж мизинца левой кисти по время приступа ускорит его купирование.

*К упомянутым в тексте препаратам Имеются противопоказания.

www.tiensmed.ru

Причины

Патогенез стенокардии заключается в том, что некоторые участи сердца во время усиленной его работы начинают испытывать недостаток кислорода. В результате начинается постепенная их гибель. При этом выделяются различные вещества, которые воздействуют на рецепторы нервных клеток, что приводит к развитию боли. Если кровоток не восстановится в течение 15-20 минут, то начнутся необратимые изменения миокарда, которые могут привести к некрозу мышцы и формированию кардиосклероза.

Непосредственные причины этого заболевания можно разделить на три большие группы:

Уменьшающие диаметр коронарных сосудов.
Повышающие нагрузку на сердце.
Снижающие кислородную емкость крови.

Первая группа включает в себя атеросклеротическое поражение артерии, являющееся ведущей причиной стенокардии, а также спазм сосуда в результате сокращения гладкомышечного слоя.

Вторая группа объединяет в себе все заболевания, приводящие к увеличению частоты сердечных сокращений (инфекции, эндокринные нарушения, аритмии, сердечная недостаточность). Помимо этого к группе относят состояния, связанные с физической активностью и эмоциональными переживаниями.

В третью группу причин включена анемия, отравление угарным газом, а также врожденные и приобретенные дефекты в строении эритроцитов. При этом, несмотря на нормальный кровоток, клетки сердца получают недостаточно кислорода, в связи с чем, происходят ишемические изменения.

Факторы риска развития стенокардии принципиально не отличаются от тех, которые характерны для ишемической болезни сердца:

курение;
ожирение;
повышенное давление;
сахарный диабет;
повышенная вязкость крови и склонность к тромбообразованию;
нарушение метаболизма холестерина;
мужской пол;
возраст старше 50 лет.

Классификация

Классификация стенокардии может быть основана на разнообразных признаках этого заболевания. Наибольшего внимания заслуживают следующие формы стенокардии:

Если признаки заболевания появились в течение последнего месяца, то речь идет о впервые возникшей патологии.
При повторении приступов после перенесенного инфаркта стенокардию называют постинфарктной.
Стабильная стенокардия характеризуется тем, что боль возникает при одной и той же интенсивности физической нагрузки.
Нестабильная стенокардия рассматривается как предынфарктное состояние и сопровождается значительным снижением толерантности к физической нагрузке за короткий промежуток времени.
В отдельную группу выделяют вазоспастическую стенокардию, которая возникает в основном в утренние часы, не связана с физической нагрузкой и сопровождается спазмом коронарных артерий.

В зависимости от того, какая физическая нагрузка требуется для того чтобы пациент начал испытывать боль за грудиной, выделяют следующие функциональные классы стенокардии:

Устойчивость к нагрузкам хорошая, для развития приступа необходима интенсивная тренировка.
Приступ появляется через 500 метров ходьбы по ровной местности, что эквивалентно подъему на два лестничных пролета.
Приступ появляется через 100-200 метров спокойной ходьбы.
Дискомфорт появляется при минимальной нагрузке, в том числе и в покое.

Симптомы

При синдроме стенокардии ведущим признаком является боль, которая появляется во время физической или эмоциональной нагрузки и проходит после ее прекращения или при приеме таблетки нитроглицерина. Обычно она локализуется за грудиной или в левой половине грудной клетки, в области сердца. Характер ее может быть давящий, жгучий, сжимающий. Нередко пациенты описывают ощущения схваткообразной боли, в связи с чем, эта патология получила свое второе название – грудная жаба. Более подробно признаки стенокардии описаны в этой статье.

В зависимости от класса стенокардии, боль может появляться и в покое. В этом случае важно отличать ее от проявления заболеваний других органов, которые могут сопровождаться сходными симптомами. К ним относят:

грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;
расслаивающую аневризму грудного отдела аорты;
межреберные невралгии при остеохондрозе;
язвенную болезнь;
вегето-сосудистые атаки.

Осложнения

Каждый пациент с ишемической болезнью сердца должен знать, чем опасна стенокардия и какие действия необходимо предпринять, чтобы снизить риск развития осложнений. Основными из них являются:

развитие инфаркта миокарда (если ишемия продолжается более 15-20 минут);
образование областей «спящего» миокарда, который не участвует в сердечных сокращениях, что приводит к развитию сердечной недостаточности;
постепенное замещение нормальных мышечных клеток соединительной рубцовой тканью с формированием диффузного кардиосклероза.

Диагностика

Так как болевой приступ обычно провоцируется какими-либо внешними или внутренними факторами, установить факт наличия кислородной недостаточности при обычном обследовании бывает затруднительно. Поэтому для диагностики этой болезни применяют пробы с нагрузкой (физической или фармакологической):

Стресс-ЭХО – ультразвуковое исследование сердца, которое выполняют до и после введения лекарственного препарата, стимулирующего работу миокарда. При этом оценивают наличие зон гипокинеза, которые перестают участвовать в сокращении вследствие развивающейся ишемии.
Регистрация ЭКГ во время того, как пациент выполняет дозированную нагрузку на велотренажере или беговой дороже. На пленке можно обнаружить признаки кислородной недостаточности в виде отклонения сегмента ST от изолинии.
Коронарография (инвазивное исследование сосудов сердца) позволяет установить наличие атеросклеротических бляшек, либо выявить спазм коронарных артерий.
Холтеровское мониторирование заключается в том, что пациент в течение суток носит аппарат для регистрации ЭКГ и ведет привычный образ жизни. Ценность метода заключается в том, что при этом можно сопоставить неприятные ощущения пациента с данными ЭКГ.
Сцинтиграфию миокарда выполняют с использованием радиоактивных изотопов. По результатам можно оценить жизнеспособность клеток сердца и отличить эту патологию от других болезней.

serdec.ru

Особенности классификации стабильной формы недуга

Стабильная стенокардическая боль представляет собой разновидность заболевания, когда болевые ощущения за грудиной возникают в период воздействия на организм нагрузок физического плана и имеют свойство угасать, после их снятия. Классификация стабильной стенокардии основана на принципе выделения функциональных классов заболевания, в зависимости от характера оказанной двигательной активности.

Выделяют следующие функциональные классы стенокардии:

ФК I – приступы развиваются редко при внушительных нагрузках физического характера;
ФК II – боли за грудиной возникают при быстром передвижении на расстояние, что превышает 300 метров, или после поднятия по лестнице на высоту второго и следующих этажей (второй функциональный класс стенокардии ставится пациентам, у которых приступы развиваются на фоне стресса, курения или имеют метеорологическую зависимость);
ФК III – приступы появляются, если пациент поднялся на первый этаж или прошел быстрым шагом расстояние в 100-300 метров;
ФК IV – стенокардические боли возникают при минимальной двигательной активности или в спокойном состоянии.

Для оценки состояния пациентов с данной разновидностью недуга выделяют четыре степени стенокардии:

Латентная или стенокардические проявления первой степени — привычная активность человека и образ его жизни не провоцирует развитие приступа;
Стенокардия 2 степени или легкой степени – присутствует минимальное ограничение обычной физической активности;
Средней тяжести (3 степень стенокардии) – характерно заметное ограничение двигательной активности из-за риска развития кардиалгического синдрома;
Тяжелая или грудная жаба 4 степени — приступы стенокардической боли возникают при любой физической нагрузке.

Основные формы нестабильного вида грудной жабы

Нестабильная стенокардия – вариант развития ИБС, который на практике проявляется интенсивными, давящими болями в околосердечной области, что могут самостоятельно регрессировать или трансформироваться в более сложные формы ишемической болезни – ИМ, внезапную смерть коронарного генеза.

Согласно современной классификации принято выделять следующие виды стенокардии нестабильного типа:

Впервые возникшая

Данная форма заболевания характеризуется давностью возникновения первого кардиалгического проявления, составляющей не более одного-двух месяцев. Болезнь часто осложняется такой острой формой ИБС, как ИМ. В ряде клинических случаев нестабильная стенокардия, которая возникла впервые, может преобразоваться в стабильную форму течения недуга.

Прогрессирующий вид

Эта разновидность заболевания отличается особой интенсивностью болевых ощущений, увеличением частоты возникновения приступов и их длительности, а также появлением на электрокардиограмме характерных изменений, которых ранее не были зафиксированы.

Ранняя послеинфарктная стенокардическая боль

Характеризуется появлением болевых симптомов на протяжении от 1 до 28 дней после перенесенного инфаркта миокарда.

Стенокардия Принцметала

Данная разновидность недуга известна под названием вазоспастическая. Патология встречается крайне редко и проявляется развитием стенокардических приступов в состоянии абсолютного покоя (чаще во сне) без каких-либо способствующих факторов. Считается, что причиной подобного состояния является неожиданный спазм (сужение) коронарных сосудов, этиологию которого ученым исследовать до конца пока не удалось.

Классификация грудной жабы по версии Канадского медицинского общества

Канадская классификация стенокардии позволяет легко определить функциональную классовую принадлежность заболевания, поэтому широко используется по всему миру. Согласно ей выделяют пять основных типов недуга:

Ишемический синдром отсутствует;
Стенокардические болевые ощущения имеют незначительную интенсивность и возникают после длительных физических нагрузок или психоэмоционального перенапряжения;
Приступы болей развиваются у пациентов после активной физической деятельности и имеют слабо выраженные клинические проявления;
Привычная повседневная работа провоцирует развитие приступов боли средней интенсивности, которые сопровождаются одышкой;
Болезнь проявляет себя в состоянии покоя или после незначительных движений.

Классификация Браунвальда

Классификация по Браунвальду применяется относительно нестабильной формы стенокардии, как варианта течения хронической ИБС. Нестабильная стенокардия по Браунвальду относительно основных характеристик болевых ощущений имеет три функциональных класса:

1 класс – включает в себя стенокардические болевые ощущения напряжения, стенокардию, которая впервые возникла, прогрессирующий вид недуга и тяжелые формы заболевания при отсутствии стенокардии покоя на протяжении последних двух месяцев.
2 класс — представлен стенокардией покоя, а также подострой формой болезни, которые последний раз проявлялись на протяжении месяца, но не в последние 2 сутки перед обследованием.
3 класс – стенокардия покоя и острая форма заболевания, а также грудная жаба покоя, которая имела место в последние 2 сутки.

Относительно основного фактора, который спровоцировал развитие приступа, стенокардия по Браунвальду делится:

Класс А – болезнь, которая возникла вторично, независимо от коронарного фактора, и была спровоцирована такими заболеваниями, как анемия, гипоксия, интоксикация бактериального, вирусного, токсического генеза.
Класс В – собственно первичная стенокардическая боль, спровоцированная нарушениями коронарного кровообращения.
Класс С – грудная жаба, возникшая после перенесенных острых форм ИБС (инфаркта миокарда) на протяжении двух недель после их развития.

Стадии заболевания

Грудная жаба относится к числу заболеваний, для которых характерна этапность развития.

Разные стадии стенокардии имеют свой набор симптомов, которые определяют принципы тактики лечения недуга и указывают на степень патологических изменений со стороны коронарных артерий, питающих сердце.

Существует три стадии заболевания:

Для первой стадии характерны минимальные изменения интимы коронарных сосудов, поэтому болевые ощущения у пациента или полностью отсутствуют, или появляются крайне редко. Данная стадия заболевания является очень легкой, поэтому некоторое количество больных предпочитают оставить ее без внимания. Первый этап формирования стенокардии лучше остальных поддается медикаментозной коррекции. Патологические изменения в сосудах можно устранить с помощью диеты, а также препаратов, снижающих уровень вредного холестерина в крови.

Во второй стадии болезни патологический процесс набирает оборотов, и клиническая картина становиться более выраженной. Теперь появляются частые приступы болей за грудиной при физических нагрузках и эмоциональном перенапряжении, что сопровождаются одышкой и нарушениями сердечного ритма. Лечение на данной стадии заболевания, как правило, консервативное с применением противоишемических средств, препаратов для разжижения крови, а также противогипертонических лекарственных форм. В редких случаях, при неэффективности медикаментозной терапии больным предлагается оперативное вмешательство, которое заключается в коронарном стентировании.

Третья стадия стенокардии – весьма опасное патологическое состояние, которое нередко является причиной инвалидности пациентов. Больные с этой формой недуга ограничены в физической активности, так как приступы болей у них могут возникнуть даже во время обувания обуви или выполнения несложной работы по дому. Такие люди вынуждены всегда и везде иметь при себе нитроглицерин. Риск развития у этих пациентов инфаркта миокарда или внезапной смерти чрезвычайно высок. Без хирургического лечения пациенты с 3 стадией стенокардии не имеют шансов на нормальную жизнь, поэтому им рекомендовано стентирование или шунтирование участков коронарного русла.

ritmserdca.ru

Стенокардия напряжения

Основные симптомы: Важнейший признак стенокардии напряжения — загрудинная боль, возникающая при физических усилиях. Иногда ощущение дискомфорта (тяжесть, сжатие, стеснение, давление, жжение и др.) Характерна локализация боли за грудиной в ее средней и нижней трети, реже — слева от грудины.

Иррадиация боли в левое плечо, лопатку, шею, лицо, челюсть, редко — в левую половину поясницы, живота, нижние конечности. Загрудинная боль, возникшая впервые в покое, может быть проявлением другого варианта ИБС.

Продолжительность боли

От 3 до 7 мин, при продолжении нагрузки — до 11 — 12 мин.
Боль нарастает и, достигая кульминации, может быстро исчезнуть.
Затянувшийся приступ является предвестником ИМ.

Провоцирующие факторы

Физическая нагрузка.
Психоэмоциональное напряжение.
Температурные воздействия.
Прием обильной пищи.
Курение.
Висцерокоронарный рефлекс.
Ситуационные приступы.

Симптомы стенокардии

Наиболее часто загрудинная боль возникает при физической нагрузке и прекращается через 2 — 3 мин после ее уменьшения. Эту связь болевого синдрома с физическим напряжением очень четко описал Геберден в 1772 г.

В типичных случаях больные описывают приступ стенокардии как давящую, сжимающую, режущую, как бы обжигающую сердце боль. Однако нередко больные отмечают дискомфорт (тяжесть в груди, сжатие, стеснение или тупую боль) и этот крайне важный в диагностическом отношении признак не должен оставаться без должной оценки. Иногда больной даже отрицает боль, что может привести к диагностической ошибке.

Наиболее типична локализация болевых ощущений за грудиной, в средней и нижней ее трети, реже — слева около грудины или в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча. Чаще всего ангинозная боль иррадиирует в левое плечо и левую руку, лопатку, шею, но ее распространение в правое плечо и правую лопатку, челюсть, зубы требует тщательной оценки.

Нередко больной непроизвольно, но очень показательно выражает проявление болезни жестом. Это имеет большее значение, чем словесное описание болевых ощущений. Таким знаком является симптом «сжатого кулака», когда больной для символизации приступа кладет на грудину кулак.

При наличии симптома «семафора» (ладонь направлена в сторону подмышки) боль вряд ли коронарного генеза.

Чрезвычайно важна связь между факторами, провоцирующими приступ, и появлением боли атипичной локализации (зуб, челюсть, рука и др.). В этом случае появление боли при нагрузке и прекращение после нее можно считать подозрением на стенокардию.

Ангинозные приступы могут провоцироваться также и метеорологическими факторами. По-видимому, в связи с повышением медицинской грамотности населения часто стал отмечаться метеопатический вариант развития стенокардии. У физически тренированных больных стенокардию могут провоцировать только чрезвычайные нагрузки — подъем тяжестей, быстрый бег и т.д.

Имеет значение циркадная характеристика болей. Нередко больные жалуются на дискомфорт при пробуждении и нагрузках в утренние часы, что сочетается с утренним повышением АД и лабильностью порога стенокардии. В противоположность этому в части случаев больные испытывают боль или другие ощущения (эквиваленты боли) в конце рабочего дня или после возвращения с работы — «стенокардия усталого человека».

Интенсивность ангинозной боли и признаки ишемии варьируют, иногда протекают малосимптомно и могут быть установлены с помощью специальных исследований.

Продолжительность ангинозного приступа почти всегда составляет 3 — 7, реже — 10 — 12 мин. В начальных стадиях ИБС приступ короче и легче, особенно если больной прекращает нагрузку. Следовательно, если приступ вызван физическим напряжением, то его продолжительность и интенсивность в известной мере зависят от поведения больного. Эмоционально «окрашенное» напряжение вызывает приступ большей длительности или интенсивности, Боль продолжительностью более 30 мин чаще всего указывает на развитие острого коронарного синдрома или крупноочагового ИМ.

В развернутой фазе ангинозный приступ характеризуется «каскадом» следующих друг за другом и усиливающихся приступов. Достигнув наивысшей интенсивности, он быстро исчезает. Длительность нарастания всегда значительно превышает период ее исчезновения.

Провоцирующие факторы. При углубленном изучении стенокардии напряжения нами было выявлено различие в ответной реакции на нагрузки. У части больных наступление приступа стенокардии было четко связано с определенной величиной или видом нагрузки. Таких было большинство. Однако у части больных величина порога нагрузки менялась значительно даже в том случае, когда еще не проводилась антиангинальная терапия. Оказалось, что среди больных данной группы более 50 % имели сочетанную патологию, или более выраженную по субъективным показателям реакцию на метеофакторы, или зависимость от приема пищи.

Физическое напряжение любого вида — частая причина развития ангинозного приступа. В процессе активной нагрузки усиливается диспропорция между возможностями доставки кислорода пораженными венечными артериями и реальным уровнем потребления его кардиомиоцитами.

Самый важный критерий — превышение порога допустимой величины, способной вызывать несостоятельность коронарного кровообращения. Чаще всего заставляет обратиться к врачу непереносимость привычных нагрузок. При низкой толерантности к физической нагрузке у лиц, которые ведут малоподвижный образ жизни, наиболее трудно выяснить ответную реакцию на дифференцированные нагрузки.

Психоэмоциональные факторы, особенно у лиц, имеющих высокую чувствительность к слуховым и зрительным восприятиям, могут спровоцировать приступ стенокардии. Однако надо иметь в виду 2 варианта: развитие стенокардии непосредственно после стресса или через латентный промежуток. Отсроченный приступ может возникать через несколько часов.

В современный период спектр эмоциональных нагрузок расширился: принятие сложных или ответственных решений, финансовые трудности, управленческая деятельность, необходимость постоянного переключения внимания, длительные дежурства, оперативная работа, производственные и семейные конфликты, вождение автомобиля по улицам большого города, публичные выступления.

Выявление связи ангинозной боли с конкретными психо-эмоциональными нагрузками имеет важное значение как для диагностики ИБС, так и для выработки превентивных мер.

Большое место принадлежит использованию мониторирования ЭКГ в течение суток для уточнения интенсивности и времени появления ишемических изменений и, тем более, их связи с определенными факторами (штабная работа, психоэмоциональный напряжение, неприятные ассоциации, физические нагрузки и т.д.).

Температурные воздействия. Воздействие холодной погоды, вдыхание холодного воздуха, купание в холодной воде и другие формы локального и общего охлаждения вызывают системную и/или локальную вазоконстрикцию, которая ведет к повышению АД и возрастанию потребности миокарда в кислороде. Поэтому физические усилия, хорошо переносимые в обычных условиях, при морозной погоде могут вызвать обострение ИБС.

При непосредственном воздействии высоких температур (сауна, парилка и др.) стенокардия обычно не возникает. Однако мы наблюдали случаи парадоксальной реакции в отдаленном периоде после гипертермических процедур.

Прием пищи (особенно обильной) меняет порог возникновения стенокардии. Это приводит к вариабельности стенокардии и уменьшению переносимости физических нагрузок. По материалам наших наблюдений, при этом меняется чувствительность к действию селективных провокационных факторов и усиливается вероятность ангинозного приступа.

Курение как фактор риска стенокардии не вызывает сомнений, поскольку никотин способствует спазму сосудов и, следовательно, может провоцировать приступы стенокардии. Роль курения хорошо доказана и отражена в комплексе факторов риска развития и прогрессирования ИБС.

Ситуацианные приступы. У больных с кардиофобическим синдромом приступ стенокардии может возникать в связи с повышенной эмоциональной лабильностью или фиксировании внимания на собственном здоровье.

Висцерокоронарные рефлексы. При наличии полиорганной патологии ангинозные боли могут появляться в период обострения сопутствующих заболеваний (болезни желчевыводящих путей, поджелудочной железы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, заболевания желудка, пищевода, кишечника). В этих случаях «рефлекторной» стенокардии нужно уметь выявить основную причину. В патогенезе, по-видимому, решающее значение имеют не столько прямые рефлексы на сердце с пораженных органов, сколько опосредованная нервной системой реакция на патологическую импульсацию с пораженного органа. Поэтому лечение сопутствующих заболеваний способно значительно уменьшить и даже купировать развивающиеся приступы.

Считаем полезным напомнить, что общее состояние больного во время приступа стенокардии напряжения обычно не нарушается, но у больных геронтологического возраста часто отмечаются головокружение, общая слабость, тошнота, отрыжка, изжога, рвота, потоотделение, одышка, бледность кожных покровов, сухость во рту, повышение АД, экстрасистолия, тахикардия, позывы на мочеиспускание.

Дополнительно отметим, что после копирования приступов и в промежутках между ними больные чувствуют себя относительно здоровыми.

Переносимость физических нагрузок и оценка состояния больных послужили основой для разделения их на функциональные классы (ФК).

Приводим характеристику течения стенокардии по классификации Канадского кардиологического общества и в сокращенном варианте применяемую в ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко (1990).

Классификация стенокардии

Классификация стенокардии Канадского кардиологического общества:

1 ФК. Повседневная физическая нагрузка не вызывает появления стенокардии. Приступ развивается в результате интенсивной или быстрой, или длительной нагрузки во время работы, или в восстановительном периоде.

2 ФК. Небольшое ограничение повседневной деятельности. Быстрая ходьба или подъем по лестнице, подъем в гору, ходьба или подъем по лестнице после приема пиши, в холодную, ветреную погоду, или в состоянии эмоционального стресса, или только в течение первых часов после пробуждения. Ходьба на расстояния более двух кварталов по ровной местности и подъем на более чем один пролет лестницы с обычной скоростью и при обычных условиях.

3 ФК. Значительное ограничение повседневной физической активности. Ходьба на расстояния в один или два квартала по ровной местности, при подъеме на один пролет при обычных условиях.

4 ФК. Невозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку без возникновения болевых ощущений, приступы стенокардии в покое.

Используемая в практике ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко классификация содержит уточнения и дополнения, разработанные научными сотрудниками госпиталя, которые позволяют сопоставлять обычные критерии с результатами инструментальных исследований.

Классификация стенокардии, разработанная и применяемая в ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко

1 ФК:

больной хорошо переносит обычные физические нагрузки; приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности;
их частота до 2 в сутки и не более 2—3 раз в неделю;
больной практически не пользуется нитроглицерином;
продолжительность спонтанных ремиссий от нескольких недель до нескольких месяцев;
ЭКГ в покое без изменений;
толерантность к физической нагрузке во время проведения нагрузочной пробы высокая — 125 Вт и более;
возможно безболевое течение, диагностируемое с помощью функциональных нагрузочных проб или коронарографии;
не исключается безболевое атипичное течение с эквивалентами стенокардии (одыщка, аритмии, проходящие после приема нитроглицерина);
желудочковые экстрасистолы 1-2 градаций, редкие предсердные экстрасистолы, атриовентрикулярная (АВ) блокада 1 степени или неполная блокада ножек пучка Гиса;
сердечная недостаточность отсутствует;
возможно наличие артериальной гипертензии;
при коронарографии коронарные артерии либо не изменены, либо поражена одна ветвь (стеноз составляет 50 — 75 %),

2 ФК:

небольшие ограничения обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровной местности на расстояния более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность приступа увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения;
частота приступов 1 — 3 раза в сутки, но не ежедневно; количество принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки от 1 до 3;
нитроглицерин эффективен;
возможны спонтанные ремиссии или ремиссии после курсового лечения продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев;
на ЭКГ могут быть признаки гипертрофии миокарда, особенно у лиц с гипертонической болезнью (ГБ), диффузных изменений миокарда как проявлений атеросклеротического миокардиосклероза, а также признаки преходящей ишемии сердечной мышцы;
толерантность к физической нагрузке во время проведения нагрузочной пробы 75 — 100 Вт;
возможно безболевое и атипичное течение ИБС с эквивалентами стенокардии напряжения (одышка, аритмии, проходящие АВ-блокада и блокады пучка Гиса);
нередко экстрасистолия 1-2 градаций, предсердные экстрасистолы, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, АВ-блокада 1 — И степени и блокады ножек пучка Гиса;
сердечная недостаточность 1-2А стадии;
при коронарографии чаше обнаруживают признаки стеноза 1-2 коронарных артерий до 75 — 80 %, атеросклероз аорты и (или) периферических артерий.

3ФК:

выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии напряжения возникают при ходьбе в обычном темпе по ровной местности на расстояния 100 — 500 м, при подъеме на один этаж;
частота приступов колеблется в широких пределах (2 — 5 и более), возникают они почти ежедневно, иногда сопровож-даются одышкой, тахикардией, холодным потом, перепадами АД, аритмиями;
количество принимаемых в сутки таблеток нитроглицерина, как правило, зависит от частоты приступов;
нитроглицерин не всегда эффективен;
ремиссии возникают на непродолжительное время (недели) только после курсового лечения в стационаре или клинике;
ЭКГ в момент приступа и после него может отражать субэндокардиальную преходящую ишемию миокарда, а также признаки рубцовых или диффузных изменений миокарда;
толерантность к физической нагрузке снижена до 25—50 Вт;
в анамнезе нередки указания на перенесенный крупноочаговый ИМ, хроническую аневризму сердца;
имеются симптомы атеросклеротического миокардиосклероза, атеросклероза аорты и магистральных артерий;
возможно безболевое или атипичное течение стенокардии с эквивалентами стенокардии (одышка, аритмии и др.);
часто наблюдаются различные нарушения сердечного ритма и проводимости: желудочковые экстрасистолы 1-2 градаций, предсердные экстрасистолы, возможны приступы мерцательной аритмии, АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса;
сердечная недостаточность 1-2 стадии;
нередки сочетания ИБС и ГБ;
при коронарографии обнаруживается поражение нескольких ветвей со значительным сужением их просвета (75 % и более).

4 ФК:

стенокардия напряжения возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровной местности на расстояния менее 100 м. Характерны приступы в покое, особенно при повышенном АД, тахикардии, эмоциональных нагрузках и в ночное время;
частота приступов колеблется в широких пределах;
непродолжительные ремиссии наступают только после активного лечения; количество таблеток нитроглицерина, принимаемых в сутки,10 и более;
нитроглицерин не всегда эффективен, нередко требуется потенцирование анальгетиками; ЭКГ с патологическими изменениями; после приступа возможны смещение сегмента $Т, отрицательный или уплощенный зубец Т;
нередки указания на перенесенный крупноочаговый повторный ИМ, хроническую аневризму сердца, миокардиосклероз, атеросклероз магистральных артерий;
возможны периоды безболевого или атипичного течения с эквивалентами стенокардии, особенно после перенесенного обширного ИМ;
толерантность к физической нагрузке низкая — менее 25 Вт;
частые аритмии: желудочковые экстрасистолы 1 — III градаций, мерцание или трепетание предсердий, АВ-блокады различных степеней, блокады ножек пучка Гиса;
сердечная недостаточность 2-3 стадии, кардиальная астма;
очетание с ГБ ухудшает течение стенокардии

В каждом функциональном классе приведены наиболее характерные и часто встречающиеся признаки стенокардии и ее основного симптома — боли. Однако это не означает обязательного присутствия всех указанных признаков, характеризующих тот или иной функциональный класс; некоторые из них могут отсутствовать, например такие важные симптомы, как боль или изменения ЭКГ в покое до и после ангинозного приступа и др.

В некоторых случаях боль при иррадиации может быть единственным проявлением стенокардии, например в эпигастрии или в руке. Если она в зонах иррадиации (в лопатке, плече, в зубах) не сопровождается болью в области сердца, то пациент считает ее «самостоятельным» страданием. Эквивалентом стенокардии может быть даже изжога при физических нагрузках.

Стенокардия может проявляться онемением 3-4 пальцев левой кисти, и только совпадение с приступами боли в области сердца позволяет связать воедино оба признака разной локализации.

Если не удается установить причинную связь, возможна ошибочная трактовка состояния больного. У больных кардиосклерозом и страдающих ассоциированными заболеваниями своеобразным эквивалентом типичных приступов могут быть рецидивирующие состояния острой левожелудочковой недостаточности (одышка, сердечная астма, отек легких) как следствие преходящей ишемии миокарда.

Еще один вариант вместо боли — появление аритмии различной степени тяжести на высоте нагрузки. Только комплексное обследование больных, включая велоэргометрию, суточное мониторирование ЭКГ, сцинтиграфию миокарда, коронарографию, позволяет установить, что приступы аритмии являются следствием ишемии миокарда.

Полного соответствия между клиническими проявлениями стенокардии и состоянием коронарного русла нет.

Клиническая картина (симптомы) нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия имеет несколько клинических вариантов. Представляя в определенном смысле разнообразную группу, она тем не менее сохраняет общие клинические черты.

В настоящее время принято определение нестабильной стенокардии как промежуточное состояние от хронической к острой фазе ишемической болезни и от стабильного к нестабильному клиническому состоянию в результате повреждения атеросклеротической бляшки и развития необтурирующего тромбоз.

Основная причина нестабильной стенокардии — нарастающий пристеночный тромбоз коронарной артерии.

Развитие нестабильной стенокардии можно отразить следующим образом:

повреждение эндотелия в артерии -> активация 12 фактора -> нарушение реологии крови -> повреждение (разрыв) атеросклеротической бляшки -> активация тромбоцитов -> активация фактора агрегации тромбоцитов -> адгезия и агрегация тромбоцитов -> отложение фибрина -> образование пристеночного тромба в коронарной артерии.

К нестабильной стенокардии относят:

впервые возникшую (давностью до 30 дней);
прогрессирующую;
раннюю (в первые 14 дней ИМ) постинфарктную;
впервые возникшую стенокардию покоя;
вариантную.

Для принятия решения о диагнозе и последующем лечении чрезвычайно важны четко выраженные критерии. Таковыми на основании клинического опыта и данных литературы принимали;

учащение ранее выявленных приступов; с усиление боли, изменение ее характера, увеличение интенсивности и продолжительности;
ослабление (отсутствие) реакции на прием нитроглицерина;
изменение локализации или иррадиации боли; с трансформацию течения ИБС;
присоединение эквивалентов боли (одышка, покашливание, сдавление в груди, труднообъяснимые ощущения в области сердца и др.) на фоне прогредиентного течения;
смещение сегмента ST на 1 мм. и более (отсутствие смещения не исключает диагноз);
увеличение функционального класса;
ухудшение состояния в сочетании со следующими признаками:

— застой в малом круге кровообращения, повышение давления в легочной артерии;

— влажные хрипы в легких;

— появление новых видов нарушений сердечного ритма;

— появление шума регургитации (дисфункция папиллярных мышц).

Впервые возникшая стенокардия. Основной критерий впервые возникшей стенокардии — появление болей в течение 1 мес. Это скорее ретроспективный диагноз, так как наряду с неосложненным течением возможен дебют в виде ИМ, в том числе с тяжелым течением. В своей практике нередко наблюдали возникновение крупноочагового ИМ у лиц молодого возраста (моложе 40 лет) после первой коронарной атаки.

Как уже отмечено ранее, нарастание частоты и интенсивности ангинозных приступов является неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о высоком риске развития ИМ.

Поэтому необходим тщательный контроль ЭКГ: смещение сегмента ST, изменение зубца Т, нарушение ритма и проводимости. Наиболее неблагоприятны рецидивирующие (15-30 мин) ангинозные приступы, которые не копируются нитроглицерином, а также приступы с изменениями на ЭКГ, где фиксируются преходящие подъемы сегмента ST. В этом случае показано проведение функциональных проб, которые способны выявить ангиоспастические реакции. Пробы с эргометрином (эргоновином) способствуют выявлению клинических признаков стенокардии при ранее бессимптомном течении.

Учитывая серьезность прогноза, необходимо как можно раньше решить вопрос о проведении ранней коронарографии у больных с впервые возникшей стенокардией с целью выявления коронарного стеноза. У лиц молодого возраста и при коротком анамнезе болезни органические изменения в коронарных артериях могут отсутствовать.

Наиболее вероятна трансформация впервые возникшей стенокардии в стабильную стенокардию напряжения, но возможны и другие варианты. Это зависит от того, насколько выражены стенотические изменения в коронарных артериях или насколько преобладают ангиоспастические реакции.

Благоприятным прогностическим признаком нужно считать регрессирующее течение стенокардии, прекращение приступов на фоне рекомендованных средств и изменения образа жизни,

Прогрессирующая стенокардия. У части больных даже на фоне лечения отмечаются изменение характера клинических проявлений стенокардии, «нарастание» их частоты, интенсивности и длительности, появление приступов стенокардии в покое, присоединение ЭКГ-признаков ишемии.

Еще более убедительно изменение привычных болей под влиянием физических или эмоциональных нагрузок, перенесенного интеркуррентного заболевания, а иногда и без явной причины. Выявляется вариабельный порог стенокардии, приступы начинают возникать в ответ на нагрузки, ранее хорошо переносимые. Нитроглицерин становится менее эффективен, может измениться иррадиация боли, появляются ее новые качества. У некоторых больных, помимо боли, появляются тошнота, бледность, учащение сердечных сокращений.

Ночью нарастает тревога и ухудшается самочувствие, а боль сочетается с удушьем и страхом. Нарастающие по интенсивности ангинозные приступы всегда свидетельствуют о повышении риска развития некротических процессов и возможной трансформации течения в ИМ.

Ранняя постинфарктная стенокардия занимает особое место среди других вариантов нестабильной стенокардии. Она определяется временем появления, резистентностью к обычным средствам копирования, прогностически неблагоприятной характеристикой и влияет на лечебную тактику коронарного больного.

Ее появление в первые 2 нед. после начала знаменует рецидивирующие расстройства коронарного кровообращения, проявляется выраженными болями, часто протекает с нарастанием ишемических (некротических) процессов, повышением уровня кардиоспецифических ферментов и неспецифических лабораторных показателей. Одновременно регистрируют ухудшение состояния больных, уменьшение сократительной функции миокарда.

При ЭКГ-мониторировании выявляется ухудшение кровоснабжения миокарда как в перинекротической зоне, так и в смежных участках. У части больных это может сочетаться с появлением зон гибернированного миокарда. Описанные изменения в миокарде удлиняют процессы репарации и тем самым увеличивает сроки госпитального лечения и последующей реабилитации.

Впервые возникшая стенокардия покоя. У больных с коронарным атеросклерозом в связи с прогрессированием основного процесса закономерно снижается величина коронарного резерва. Как уже было показано ранее, это приводит к вариабельности порога стенокардии. Под влиянием механизмов саморегуляции просвета артерии кровоток может несколько улучшаться.

Однако явное несоответствие величины кровоснабжения функциональным запросам ведет не только к ангинозным болям при нагрузках, но и к появлению болей в покое, ночью, что всегда указывает на неблагоприятное течение с ухудшением кровотока. В ряде случаев это сопряжено с горизонтальным положением больного и в результате изменения величины венозного возврата может усилить потребление кислорода миокардом. Клинический опыт со всей очевидностью показывает, что появление стенокардии покоя подтверждает ухудшение течения болезни. Вероятны две причины: прогрессирование атеросклероза и, следовательно, процессов стенозирования венечных артерий и тромбоз на уровне атеросклеротической бляшки. Спазм коронарных артерий более характерен для вариантной стенокардии.

Вариантная стенокардия. Особым видом стенокардии может быть вариантная стенокардия (спонтанная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала); как самостоятельную форму одни из первых ее описали Принцметал и соавторы.

При вариантной стенокардии ишемия может вызываться первичными кратковременными нарушениями коронарного кровотока без явных признаков коронарного тромбоза и стеноза, наибольшее значение имеют ангиоспастические реакции коронарных артерий сердца.

Основные симптомы:

возникновение приступов ночью;
продолжительность 15 мин, но могут длиться до 30 мин;
повышение сегмента ST на 5 — 15 мм;
повышение сегмента ST не более чем на 10 мин с последующей регрессией;
информативные данные при суточном мониторировании ЭКГ и при использовании вазоспастических проб;
кардиоспецифические ферменты отрицательны, может быть транзиторное повышение тропонина I или T.

Характерным признаком вариантной стенокардии является возникновение ангинозных приступов в покое, ночью. Иногда приступы следуют один за другим с промежутками 10 — 15 мин. Они сопровождаются быстропреходящим подъемом сегмента ST до 15 — 20 мм, в результате чего кривая на ЭКГ становится монофазной.

Подъем сегмента ST сохраняется в течение 20 — 30 мин, после чего снижается до изоэлектической линии.

У части больных вариантная стенокардия может проявиться депрессией сегмента ST. Это зависит от локализации, а также от выраженности спазма коронарной артерии.

В момент приступа возможны и другие преходящие изменения на ЭКГ, в частности, увеличение вольтажа и расширение зубца R, транзиторное появление зубца Q и кратковременное заострение зубца Т или его инверсия.

У больных вариантной стенокардией могут быть преходящие нарушения ритма сердца: атриовентрикулярная диссоциация, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия.

Для уточнения диагноза более информативны данные суточного мониторирования, что дает возможность оценить состояние во время приступов. У больных вариантной стенокардией относительно редко фиксируют преходящие безболевые подъемы сегмента ST. Независимо от механизма развития приступов важным является циркадный ритм коронарных расстройств.

Переносимость больными физических нагрузок может резко различаться в зависимости от выраженности и локализации стенозирующих изменений в коронарном русле. Велоэргометрическая проба у таких больных позволяет получить косвенное представление об органическом поражении коронарных артерий. Высокая толерантность к физическим нагрузкам и отрицательная велоэргометрическая проба у больных вариантной стенокардией позволяют предположить, что коронарные артерии либо не изменены, либо имеется локальный стеноз.

В последние годы для диагностики все шире применяют фармакологические пробы. Как правило, спазм возникает на месте стенозов, и во время коронарографии удается наблюдать его устранение после приема нитроглицерина или антагонистов кальция. Проведение пробы с эргометрином показано при подозрении на вариантную стенокардию у больных с высокой толерантностью к физическим нагрузкам и при выявлении малоизмененных или неизмененных коронарных артерий во время коронарографии.

Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев А.А.

Ишемическая болезнь сердца. Современная стратегия, тактика терапевта и хирурга.

prizvanie.su