Стенокардия напряжения

Ишемическая болезнь сердца. Лекция 1 Стабильная стенокардия напряжения

Классификация стабильной стенокардии напряжения в МКБ-X

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

I25.8 Другие формы ишемической болезни сердца

I20 Стенокардия (грудная жаба)

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

I20.8 Другие формы стенокардии

Классификация стабильной стенокардии напряжения (ВОЗ)

l Стенокардия.

l 2.1. Стенокардия напряжения:

В чем опасность стенокардии напряжения 3 ФК?

Содержание

ФК 3 существенно ограничивает человека в плане физической активности

Сердечно-сосудистые заболевания являются одним из самых влиятельных факторов, влияющих на уровень смертности. К летальному исходу приводит, главным образом ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Ее распространенная форма – стенокардия напряжения. которая, в свою очередь, также имеет 4 степени тяжести.


Суть и типология форм заболевания

Главная мышца организма – сердце, питается за счет поступления кислорода и полезных веществ через артерии. Суточная потребность может увеличиваться, если человек выполняет определенную физическую нагрузку. Соответственно, приток крови к главному органу увеличивается.

Коронарные и венечные артерии, которые «обслуживают» сердце, начинаются от аорты. Если они не вполне здоровы, кровоток нарушается. А это значит, что определенный отдел сердечной мышцы недополучит свой кислород и необходимые для нормального функционирования вещества. То есть, будет голодать.

Динамика функционального класса

Такая недостаточность называется ишемией. Если это состояние длится больше, чем 30 минут, в сердце начинают гибнуть кардиомиоциты, что влечет за собой инфаркт миокарда. Патология может активизироваться при превышении допустимого уровня физической активности и сопровождаться болью. Это и есть стенокардия напряжения.

Выделяют 4 функциональных класса заболевания (ФК). Основной критерий разграничения – тяжесть формы и допустимость физических нагрузок.

  • ФК 1 – это сравнительно легкая степень болезни, при которой можно спокойно заниматься спортом. В рамках разумного, разумеется. Приступ может приключиться только в случае крайнего физического напряжения.

  • ФК 2 предполагает ограничения физической активности. К этому классу относят пациентов, у которых приступ ИБС стенокардии напряжения начинается после пройденных 500 м или при подъеме на второй этаж по лестнице. Кроме того, больным не рекомендуются прогулки в холодную и ветреную погоду, активность сразу после пробуждения ото сна или эмоциональное перенапряжение. Все это также может спровоцировать ухудшение самочувствия.
  • ФК 3 существенно ограничивает человека в плане физической активности. Приступ может спровоцировать ходьба со средней скоростью на 100-500 м и подъем по лестнице на пролет.
  • ФК 4 – самая тяжелая форма ИБС стенокардии напряжения. Это инвалидность, при которой приступы могут случаться даже, когда человек пребывает в спокойном состоянии.

Более всего среди сердечников распространена форма ФК 3, которая расценивается среди медиков как инвалидность. В совокупности с другими заболеваниями, например, тахикардией или аритмией, ИБС стенокардия напряжения может провоцировать приступы без видимых на то причин, когда больной пребывает в состоянии покоя.

Стоит также отметит, что пациенты с формой заболевания ФК 3, как правило, могут хорошо контролировать свои возможности. Они также способны предчувствовать приближения приступов. Это помогает заранее нейтрализовать их и свести интенсивность на нет.

Как развивается болезнь

Как протекает болезнь ФК 3? Поражение сосудов может спровоцировать сахарный диабет, отложения холестерина и другие причины, вследствие которых на стенках артерий образуются так называемые бляшки. Именно они сужают проход в сосудах, препятствуя нормальному кровообращению.


Приступ ИБС стенокардии напряжения при ФК 3 или 4 чаще всего сопровождается резкой болью. Но иногда он может ограничиваться лишь сильной одышкой, кашлем и слабостью. Главный отличительный признак болезни – при наступлении криза всегда можно четко определить начало и конец.

Боль может распространяться в области в левой части туловища, за грудиной. Иногда она захватывает левую руку, челюсть или лопатку. Больной при этом испытывает ощущения давления и сжатия в области сердца. При ФК 3 или 4 боль может также сопровождаться с уже перечисленными выше симптомами – одышкой, кашлем и т.д.

Доля МС, ИБС и сочетанной патологии в структуре заболеваемости пациентов обследованных групп

Во время приступа ИБС стенокардии 3 и 4 ФК человек, как правило, ощущает характерную давящую боль. Ее ни с чем не спутать и невозможно преодолеть, если под рукой нет соответствующих препаратов. К счастью, приступы обычно коротки и часто обрываются неожиданно, на самом пике фрустрации. ИБС стенокардия напряжения опасна, в первую очередь, приумноженными шансами заработать инфаркт миокарда.

Обычно приступ при ФК 3 или 4 длится около 3-5 минут, но у некоторых больных он может затягиваться на более длительное время. В особо запущенных случаях или после сильных перегрузок интенсивность боли у пациента может быть волнообразной, колеблясь от сильной до чрезмерной. В этом случае необходимо сразу же вызывать скорую помощь, поскольку обычные нейтрализаторы не способны купировать криз.

Стоит также отметить, что в зависимости от предсказуемости и характера приступов стенокардия бывает стабильная и нестабильная.


Стенокардия бывает стабильная и нестабильная

Стабильная форма ФК 3 или 4 предполагает, что больной может спрогнозировать начало криза. Он точно знает, что если не будет превышать определенной нормы физической активности, то сможет избежать боли.

В этом случае болезнь легко контролировать. Главное – заранее определить рамки дозволенного, и рассчитывать свои возможности.

В случае нестабильной формы стенокардии в ФК 3 или 4 приступы могут начинаться без причин и предпосылок. Коварство болезни еще и в том, что обычные лекарственные препараты могут не помочь.

Стабильная и нестабильная формы заболевания в значительной степени определяют ход диагностики и лечение, которое будет назначено больному.

Диагностика заболевания

Холтеровское мониторирование

Благодаря такой весьма специфической клинической картине диагностика ИБС стенокардии не представляет особой сложности для специалистов. Определить болезнь кардиолог может уже на основе жалоб пациентов.

Диагноз еще более вероятен, если кто-то из родственников больного страдает подобными приступами в формах ФК 3 или 4.

Для подтверждения ИБС стенокардии напряжения применяется серия обследований инструментальными способами.

К ним относятся:


  • электрокардиограмма;
  • холтеровский мониторинг ЭКГ;
  • нагрузочные пробы;
  • УЗИ сердца;
  • биохимический анализ крови;
  • сцинтиграфия миокарда;
  • коронарная ангиография.

Самый распространенный и доступный способ диагностики ИБС стенокардии напряжения – это электрокардиограмма. Для получения более точных данных рекомендуется делать ее непосредственно во время приступа.

Холтеровский мониторинг предполагает серию ЭКГ, результаты которой фиксируются на протяжении суток при помощи специального аппарата. Пациент при этом занимается своими делами в привычном для себя режиме. Показания мониторинга он самостоятельно записывает в специальный дневник.

Нагрузочные пробы – это тестирование пациента во время выполнения физических упражнений или пребывания в определенных состояниях. Практикуется велоэргометрия, холодовая проба, тредмил-тест и другие способы, позволяющие определить функциональный класс болезни и инвалидность.

УЗИ сердца позволяет диагностировать нарушения в работе клапанного аппарата и сокращениях миокарда, которые обычно сопровождают ишемию сердечной мышцы.


Биохимический анализ крови применяется для диагностики состояния сосудов. В частности, они проверяются на холестерин и степень атеросклеротического поражения, что позволяет определить степень интенсивности кровотока.

Скорая помощь при приступе

Стенокардия напряжения является хроническим заболеванием. Поэтому полное излечение возможно далеко не всегда и лишь путем хирургического вмешательства. Но прежде всего, больному и его ближайшему окружению необходимо научиться оказывать первую помощь при приступах.

Нитроглицерин и препараты на его основе – главное средство для купирования криза. При первых же симптомах больному необходимо положить одну таблетку под язык и рассосать ее. Если приступ сильный, можно дать разу две.

Лучше, если полость рта при этом будет достаточно влажной. Максимальная доза – 5 таблеток – принимается в крайне тяжелых случаях, когда не предвидится помощи со стороны медиков. Вместо таблеток можно также использовать спрей. Результаты действия нитроглицерина можно будет заметить уже через пару минут.

Иногда приступ ИБС стенокардии напряжения пытаются остановить при помощи валидола. Это грубая ошибка, поскольку это лекарство не только не помогает, но может и причинить серьезный вред.

Зато окружающие могут нехитрыми способами облегчить протекание криза. Для этого необходимо максимально стабилизировать состояние больного, как в физическом, так и в моральном плане. Человеку необходимо дать немного постоять и отдышаться, если приступ был спровоцирован интенсивной физической нагрузкой. Если же причиной стал стресс, больного нужно успокоить.


Важно обеспечить человеку положение сидя или полусидя, а также приток свежего кислорода. Тело стоит освободить от любых давящих предметов, в том числе, от ремня, воротника, лишней верхней одежды. В ноги можно поместить грелки теплой водой.

Лечение заболевания

Зато в терапевтических целях стоит применять аспирин. Препарат уменьшает вязкость крови и облегчает ее текучесть внутри сосудов. С этой же целью рекомендуются к приему следующие препараты:

  • бета-адреноблокаторы;
  • антагонисты кальция;
  • антиадренергические препараты смешанного действия
  • сосудорасширяющие препараты.

В курс лечения, как правило, включаются и седативные препараты. Стоит также помнить, что лечение при ИБС стенокардии напряжения 3 ФК обязательно должен курировать кардиолог. Именно он расскажет своему пациенту, какое лекарство и для чего необходимо.

При ИБС стенокардии напряжения стоит также обзавестись несколькими полезными привычками:

  1. Всегда носить с собой упаковку нитроглицерина или спрей. Также можно обзавестись запасами лекарства на работе и дома.
  2. Перед возможной физической или эмоциональной перегрузкой стоит заранее класть под язык таблетку.
  3. Следовать культуре питания и режиму. От этого напрямую зависит состояние сосудов. Чем больше холестерина откладывается на их стенках, тем хуже кровоток и питание сердечной мышцы, тем дольше и интенсивнее будут проходить приступы.

  4. Следить за здоровьем и регулярно посещать общие обследования. Это обязательное условие, если вы желаете избавиться от ИБС стенокардии напряжения или хотя бы свести приступы к минимуму. Страдая ожирением, запущенным сахарным диабетом или другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, сделать это невозможно.
  5. Двигаться по мере возможностей. При стенокардии напряжения ФК 3 запрещены занятия спортом и интенсивная ходьба. Тем не менее, вы можете передвигаться медленно и, не смотря на инвалидность, самостоятельно совершать покупки или гулять. Предварительно свою норму физической активности обязательно необходимо обсудить с кардиологом.

От каких привычек стоит отказаться, так это от курения и переедания жирной пищи.

Если все профилактические и терапевтические меры не помогают достигнуть полного излечения, пациенту может быть рекомендовано инвазивное вмешательство. Это может быть шунтирование или пластика коронарных артерий. Такое радикальное лечение необходимо, если приступы стенокардии в формах ФК 3 или 4 представляют реальную угрозу жизни пациента.

Не стоит забывать, что стенокардия напряжения не может не спровоцировать параллельное развитие таких сердечно-сосудистых заболеваний, как тахикардия, тяжелые формы аритмии, инфаркт. Которые, в свою очередь, существенно затрудняют лечение, образовывая тем самым замкнутый круг для больного и кардиолога. А запущенная болезнь прогрессирует и превращается в настоящую инвалидность.

Стенокардия напряжения


Заболеваемость и смертность от болезней сердечно-сосудистой системы остаются самой большой проблемой медицины всех развитых стран. Основную роль в структуре этих заболеваний играет ИБС — ишемическая болезнь сердца.

Одной из форм ишемической болезни сердца является стенокардия напряжения. О ней и пойдет речь.

Как и любая мышца в организме, сердце получает все необходимые вещества и кислород по питающим его артериям, которые называются коронарными или венечными. Они берут свое начало от главного сосуда организма — аорты. У здорового человека при увеличении нагрузки на организм возрастает потребность сердечной мышцы в кислороде, что приводит к увеличению объема кровотока по сосудам сердца. При поражении коронарных артерии атеросклерозом на их стенках образуются атеросклеротические бляшки, которые сужают просвет сосуда. При этом к определенному участку сердечной мышцы не поступает должный объем крови, насыщенной кислородом. Такое состояние называется ишемия (кислородное голодание). Если ишемия продолжается более получаса, то может наступить гибель клеток миокарда (кардиомиоцитов) — инфаркт миокарда. Клиническим проявлением ишемии, или кислородного голодания, является боль — стенокардия. Стенокардия, возникающая при физической нагрузке, называется стенокардией напряжения. В зависимости от тяжести течения, стенокардия напряжения делится на 4 функциональных класса (ФК): I, II, III и IV.


Классификация стенокардии напряжения

ФК I Человек хорошо переносит обычную нагрузку. Приступы стенокардии наступают только при значительных нагрузках.

ФК II. Физическая активность ограничена. Приступы возникают при ходьбе более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность приступов стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

ФК III. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме по лестнице на один этаж.

ФК IV. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, а также в покое.

Прекращение нагрузки и прием нитроглицерина при стенокардии обычно купируют болевой приступ!

Симптомы стенокардии

Классический болевой приступ при стенокардии имеет четкое начало и конец, длится около 5 минут, прекращается при приеме нитроглицерина и завершении физической нагрузки. Боль может локализоваться за грудиной, в левой половине грудной клетки, может отдавать в левую руку, лопатку, челюсть, шею. По характеру боль часто бывает давящего, сжимающего характера, от умеренной до высокой интенсивности. Иногда приступ стенокардии может сопровождаться чувством нехватки воздуха или одышкой, перебоями сердечного ритма, холодным потом, страхом смерти. Следует помнить, что стенокардия не всегда проявляется классическим болевым синдромом. Иногда ее проявлениями могут быть кашель, приступ внезапной слабости, одышка. Все эти симптомы имеют четкое начало и конец. Купируются они также, как и классический болевой приступ — прекращением нагрузки, приемом нитроглицерина.

При затянувшемся болевом приступе, особенно если боль носит волнообразный характер и необычно интенсивна, не купируется приемом обычных доз нитроглицерина, обезболивающих и противовоспалительных препаратов, необходимо вызвать скорую помощь, так как эти симптомы могут свидетельствовать о развитии инфаркта миокарда, который требует оказания неотложной квалифицированной врачебной помощи.

Диагностика

Зачастую опытный кардиолог может поставить диагноз стенокардии на основании жалоб, подробного сбора семейного и бытового анамнеза. Для подтверждения диагноза требуется ряд инструментальных методов исследования.

ЭКГ — простой, доступный и информативный метод диагностики стенокардии напряжения. Наиболее информативна ЭКГ, которая снята во время болевого приступа.

Особая роль в диагностике стенокардии напряжения отводится нагрузочным пробам (велоэргометрия, тредмил-тест, холодовая проба и др.), а также мониторингу ЭКГ (холтеровский мониторинг). При нагрузочных пробах создаются условия, повышающие потребность миокарда в кислороде, что позволяет выявить возможную ишемию миокарда при нагрузке. Холтеровский мониторинг предполагает мониторинг запись ЭКГ специальным портативным прибором в течение целых суток. При этом пациент ведет дневник, где записывает нагрузки. Анализ этих данных также позволяет определить эпизоды ишемии миокарда.

УЗИ сердца. Выполняется для оценки состояния клапанного аппарата, выявления нарушений сократимости моикарда, что может служить косвенным признаком ишемии миокарда.

Данные биохимического анализа крови (холестерин, липидограмма и др.) могут указывать на повышенный риск атеросклеротического поражения сосудов.

Сцинтиграфия миокарда — неинвазивный метод позволяет получить достаточно четкое представление о поражении коронарных артерий. Метод не получил широкого распространения из-за высокой стоимости.

Коронарная ангиография — инвазивное рентгенологическое исследование коронарных артерий. Золотой стандарт диагностики ишемической болезни сердца. Метод позволяет получить детальное представление о характере поражения артерий сердца. Показания к проведению коронарной ангиографии выставляются кардиологом на основании предыдущих методов исследования.

Лечение

Основным препаратом для купириовния приступа стенокардии является нитроглцерин и дргугие препараты из группы нитратов. Таблетка нитроглицерина принимается под язык до полного рассасывания, до окончательного купирования приступа. Для быстрого наступления эффекта ротовая полость должна быть влажной.

Валидол не способен прекратить приступ стенокардии. Прием валидола вместо нитроглицерина может иметь самые трагические последствия. Больной стенокардией должен всегда иметь при себе упаковку или спрей нитроглицерина.

Кроме нитроглицерина, для лечения и профилактики приступов стенокардии используютс пролонированные препараты нитратов (изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат). При непереносимости нитратов применяется лекарства из группы донаторов оксида азота (NO) — молсидомин и др.

Если в течении дня предстоит физическая или эмоциональная нагрузка, имеет смысл для профилактики принять дополнительную дозу нитратов.

В лечении стенокардии важнейшую роль играет лечение сопутствующей артериальной гипертензии и контролю факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (холестерин, курение, диабет, ожирение, маолоподвижный образ жизни).

В комплексной терапии стенокардии применяется ряд препаратов: аспирин — для снижения вязксти крови и улучшения текучести крови по сосудам, а также препараты из группы бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и анагонисты кальция. При подозрении на инфаркт миокарда необходимо немедленно разжевать таблетку аспирина. Определенную роль играют и успокаивающие препараты.

Подбор лечения и его коррекцию при стенокардии напряжения в каждом конкретном случае должен осуществлять только врач. При неэффективности консервативного лечения (прием лекарств), а также при некоторых угрожающих состояниях, возможно проведение эндоваскулярного (пластика коронарных артерий через пункцию крупной артерии на руке или ноге) или хирургического (аортокоронарное шунтирование) лечения.

heal-cardio.ru

Этиология

Стенокардия возникает при значительной разнице между поставкой кислорода к клеткам сердца и его потреблением.

Чаще всего дефицит поставки питательных веществ возникает из-за атеросклеротических изменений в коронарных артериях. Атеросклеротические бляшки прикрепляются к стенкам сосудов и медленно увеличиваются в размерах, что ведет к постепенному сужению просвета. В результате этого какой-то из отделов сердца «голодает». Такое состояние называется ишемией и клинически проявляется приступом стенокардии. Если длительное время миокард недополучает питательных веществ и кислорода, это приводит к формированию инфаркта.

Приступы возникают вследствие физической нагрузки или психоэмоционального возбуждения. Также стенокардия напряжения иногда встречается на фоне воспалительных заболеваний сосудов, кальциноза сосудистых стенок, повышенной агрегации тромбоцитов. Эти причины относятся к коронарогенным.

Потребность миокарда в кислороде и питательных веществах возрастает при выбросе адреналина и норадреналина. Уровень этих гормонов повышается при эмоциональном напряжении, стрессе (гнев, горе, радость).

К тому же приступ стенокардии может быть обусловлен подъемом артериального давления, переохлаждением, прогулкой в прохладную погоду, обильным приемом пищи.

В группу риска при этом заболевании входят:

  • курильщики;
  • пациенты с сахарным диабетом и артериальной гипертензией;
  • пациенты с ИМТ выше 25 или ведущие малоподвижный образ жизни;
  • женщины, которые принимают комбинированные оральные контрацептивы;
  • пациенты с высоким уровнем холестерина, триглицеридов, ЛПВП.

Патогенез

Острая ишемия миокарда, которая возникает при неадекватном кровоснабжении сердечной мышцы, провоцирует возникновение приступа стенокардии напряжения. Стенокардия напряжения может возникать под влиянием коронарогенных или некоронарогенных факторов, или их сочетания.

В миокарде из-за недостатка поступления кислорода нарушаются окислительные процессы. В результате происходит накопление недоокисленных продуктов обмена (молочная, пировиноградная кислота). Они и другие метаболиты из-за недостаточного оттока крови не выводятся из тканей в должном объеме и раздражают чувствительные рецепторы.

стеноз

Нарушение функции мембран клеток приводит к тому, что количество ионов кальция уменьшается, а натрия – увеличивается. Из-за этого снижается сократительная способность миокарда и сердце перестает полноценно работать.

Помимо кислородного голодания, миокард недополучает необходимое количество глюкозы. Без нее работа сердца невозможна, так как она является основным источником энергии.

Классификация

Стенокардия напряжения имеет несколько классификаций в зависимости от проявлений. По классификации ВОЗ, принятой в 1979 году кардиологами, различают три вида заболевания:

  • возникшая впервые стенокардия;
  • прогрессирующая стенокардия, которая характеризуется внезапным увеличением количества приступов;
  • стабильная стенокардия напряжения.

Можно говорить о стабильной стенокардии, если приступы возникают систематически на протяжении не менее двух месяцев.

Стенокардия возникает чаще всего при чрезмерной или привычной физической нагрузке. При прогрессировании заболевания пациент тяжелее переносит привычную для него нагрузку. В соответствии с этим выделяют 4 функциональных класса:

  1. ФК І: приступы загрудинной боли возникают только при повышенной физической нагрузке.
  2. ФК ІІ: приступ стенокардии возникает при ходьбе на расстоянии 500 м и более или при подъеме на два и более лестничных пролета.
  3. ФК ІІІ: пациенты жалуются на давящие боли за грудиной при ходьбе на расстоянии от 100 до 500 метров, либо при преодолении одного лестничного пролета.
  4. ФК IV: боли возникают при малейшей физической нагрузке или даже в покое.

Симптомы заболевания

Стенокардия имеет приступообразное течение. Большинство пациентов обращается за медицинской помощью после приступа на фоне физической нагрузки или эмоционального напряжения. Стабильная стенокардия характеризуется болевыми приступами, которые возникают при нагрузке одинаковой силы или длительности.

Пациенты описывают боль как жгучую, давящую, режущую, с преимущественно загрудинной локализацией. Она может иррадиировать в левую сторону тела (рука, шея, лопатка, нижняя челюсть, левое подреберье). В типичных случаях болевые ощущения возникают в районе верхней трети грудины, а оттуда распространяются в стороны.

Интенсивность ощущения у всех пациентов разная и зависит от степени тяжести состояния. Она нарастает постепенно и, дойдя до своего пика, начинает уменьшаться. Приступ продолжается не более 15 минут и хорошо снимается приемом таблетки нитроглицерина под язык. Это и отличает приступ стенокардии от инфаркта.

Также у пациента может возникать страх смерти. Он становится беспокойным, выступает холодный пот, учащается сердцебиение. Эмоциональная нагрузка способствует выбросу катехоламинов, что только делает течение приступа более тяжелым.

Если приступ ИБС развивается нетипично, то у больного могут наблюдаться тошнота, вплоть до рвоты, возникают диспепсические расстройства (отрыжка, боль в животе, изжога).

Диагностика

Диагностика стенокардии включает в себя осмотр пациента и сбор анамнеза, а также различные клинико-биохимические и инструментальные исследования.

При осмотре пациента необходимо оценить его общее состояние, рассчитать индекс массы тела для определения процента лишнего веса. Также врач должен зафиксировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление на обеих руках.

Клинико-биохимические анализы не позволяют поставить точный диагноз стенокардии, но помогают выявить наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для этого необходимо определить уровень холестерина, липидемический профиль, уровень глюкозы в крови, количество креатинина, гемоглобин.

Инструментальные методы исследования

Более информативны инструментальные методы исследования. При подозрении у пациента стенокардии напряжения для верификации диагноза необходимо провести ЭКГ, эхокардиографию, нагрузочные тесты, коронароангиографию, компьютерную томографию.

При ИБС снятие электрокардиограммы в 12 отведениях является золотым стандартом диагностики. При снятии пленки в покое изменений в работе сердца может и не быть, поэтому особо удачной считается кардиограмма, которая снята во время самого приступа. На ней визуализируется очаг ишемии и можно определить его расположение.

Чтобы снять ЭКГ непосредственно в момент приступа, проводят пробы с физической нагрузкой. Пациент выполняет упражнения с возрастающей нагрузкой на беговой дорожке или велоэргометре. Врач при этом контролирует самочувствие больного с помощью регулярного измерения давления. ЭКГ-проба с физической нагрузкой – наиболее информативный и точный неинвазивный метод диагностики ИБС.

ЭКГ

Если человек не может выполнить нагрузку на велоэргометре или беговой дорожке (как при сопутствующем артрозе тазобедренных суставов), ему может быть назначено проведение чреспищеводной предсердной электрической стимуляции. В пищевод пациента вводится тонкий электрод, который прикрепляется в наиболее близком к миокарду месте и проводится электростимуляция сердечной мышцы. При этом искусственно учащается сердцебиение, и соответственно увеличивается потребность сердечной мышцы в кислороде. На ЭКГ регистрируются изменения, которые появляются при ИБС.

Эхокардиография проводится для дифференциальной диагностики стенокардии напряжения с некоронарогенными болями. На экране хорошо визуализируются пороки сердечных клапанов, утолщение стенок миокарда и другие органические и функциональные изменения сердечной мышцы.

Коронароангиография относится к инвазивным методам диагностики и позволяет исследовать степень сужения просвета венечных сосудов. Также с помощью этого исследования можно определить тип кровоснабжения миокарда (левый, правый), характер атеросклеротического поражения, спазм коронарных артерий, степень развитости коллатерального кровотока.

Методы терапии

Лечение стенокардии напряжения направлено на улучшение прогноза течения заболевания, уменьшение риска возникновения инфаркта миокарда, а также снижение частоты возникновения приступов. Стабильная стенокардия лучше поддается лечению.

Пациент в начале лечения должен быть проинформирован о стенокардии, причинах ее возникновения и прогнозе своего состояния. Важно объяснить пациенту необходимость модифицирования образа жизни.

При приступе стенокардии показано применение нитратов. Они расширяют сосуды и способствуют улучшению циркуляции крови. Так как препараты этой группы действуют на все сосуды, то самым распространенным побочным эффектом после их приема является сильная головная боль. Она появляется из-за расширения сосудов головного мозга. Наиболее известный препарат этой группы – нитроглицерин.

Немедикаментозная терапия

При лечении ИБС необходимо корректировать образ жизни. Пациентам следует отказаться от курения. При избыточном ИМТ (более 25%) необходимо уменьшить употребление жирной и богатой углеводами пищи. Необходимо добавить физические нагрузки, например, ходьбу, йогу, зарядку (при соблюдении рекомендаций врача). В свой рацион лучше добавить свежие овощи и фрукты, соки, кисло-молочные продукты.

По возможности стараться избегать стрессов и эмоциональных нагрузок. При своевременном обращении к врачу и соблюдении всех назначений и рекомендаций прогноз благоприятный.

Медикаментозные методы терапии

Для предотвращения формирования тромбов пациентам следует пожизненно принимать антиагреганты. Это препараты, которые способствуют уменьшению «склеивания» тромбоцитов и предотвращают появления тромбов. К ним относятся такие препараты: аспирин, кардиомагнил, клопидогрель. Препараты на основе аспирина необходимо принимать с осторожностью, так как они пагубно влияют на слизистую желудка и могут провоцировать возникновение эрозивного гастрита.

Статины уменьшают содержание липидов в крови. Это важно для первичной и вторичной профилактики атеросклероза. Эти препараты также необходимо принимать длительное время.

Для предотвращения развития осложнений в виде инфаркта миокарда назначают бета-блокаторы. Они снижают потребность миокарда в кислороде и уменьшают частоту сердечных сокращений. При инфаркте в анамнезе или риске развития сердечной недостаточности необходимо назначить ингибиторы АПФ.

Хирургические методы терапии

Если медикаментозная терапия не приносит ожидаемого результата или стеноз венечных артерий больше 70%, выполняется реваскуляризация миокарда с помощью операции аортокоронарного шунтирования. Это хирургическое вмешательство позволяет существенно снизить смертность и улучшает качество жизни пациентов. Операция подразумевает создание дополнительных путей кровотока в сердечной мышце.

Также для улучшения проходимости сосудов делают коронарную ангиопластику со стентированием. Она проводится при неэффективности консервативного лечения. Во время такого вмешательства в полость пораженного атеросклерозом сосуда вводят тонкий каркас, расправляющий сосуд и восстанавливающий его просвет.

asosudy.ru

Причины стабильной стенокардии

Основными причинами заболевания являются атеросклеротическое поражение внутренних стенок коронарных артерий, их спазм (сокращение), а также повышенная активность свертывающей системы крови с образованием тромбов в коронарных артериях. Также стабильная стенокардия может развиться при пороках сердца, например, при аортальном стенозе, при гипертрофической кардиомиопатии, так как происходит увеличение массы сердечной мышцы, что требует прироста сердечных сосудов и увеличения коронарного кровотока, но эти требования не осуществляются.

К факторам риска развития стенокардии относятся:

— возраст – чаще страдают лица старше 45-50 лет, но постоянно отмечается склонность к тому, что болезни молодеют, и болезни сердца в том числе. В последние годы стенокардия часто наблюдается у лиц моложе 40 лет
— пол – чаще стенокардией страдают мужчины, особенно до 45-50 лет, что связано с особенностями гормонального фона у женщин до наступления менопаузы – женские гормоны обладают «защитными» свойствами по отношению к сердечно – сосудистой системе
— раса – чаще подвержены заболеванию лица европейской принадлежности
— наследственность играет важную роль, особенно если у близких родственников имеются заболевания сердца или в семье наблюдались случаи смерти в молодом возрасте в силу сердечных причин
— ожирение способствует увеличению нагрузки на сердце, а также общей детренированности организма, связанной с малоподвижным образом жизни
— нарушения липидного обмена, в том числе холестерина способствуют снижению уровня «хорошего» и повышению уровня «плохого» холестерина в крови и отложению его на стенках сосудов
— артериальная гипертония сопутствует спазму сосудов с возросшей нагрузкой на сердечную мышцу
— курение провоцирует длительный спазм сосудов, в том числе и коронарных
— сахарный диабет характеризуется повреждением сосудов микроциркуляторного русла (капилляров), в том числе и в сердце, в результате чего возникают спазмы, нарушения сосудистой стенки с повышенной адгезией (прикреплением) тромбоцитов и образуются тромбы

Способствовать развитию болевого приступа могут не только психоэмоциональные и физические нагрузки (значительные или не очень), но и такие провоцирующие факторы, как холодная погода, обильный прием пищи с последующей резкой нагрузкой, быстрый подъем по лестнице, ходьба против сильного ветра или другие моменты, могущие вызвать какой – либо дискомфорт у пациента.

Симптомы стабильной стенокардии

Основным проявлением заболевания является болевой синдром. Критериями ангинозных (стенокардитических) болей являются следующие:

— носят характер сжимающих, давящих, жгучих
— локализуются за грудиной или в левой половине грудной клетки
— могут иррадиировать (отдавать) в левую лопатку, руку, шею, нижнюю челюсть, а могут быть без иррадиации или локализоваться только в межлопаточной области
— возникают при физической нагрузке, ходьбе, подъеме по лестнице
-длятся несколько минут, не более 10 – 15 минут
— проходят самостоятельно в покое при прекращении нагрузки или купируются приемом нитроглицерина под язык
— могут сопровождаться страхом смерти и вегетативными нарушениями – потливостью, головокружением, чувством нехватки воздуха

 Стабильная стенокардия (напряжения)

На рисунке указана возможная локализация болей при стенокардии

Боли при стенокардии не изменяют своей интенсивности на высоте глубокого вдоха в отличие от межреберной невралгии, которую сами пациенты при остеохондрозе позвоночника могут принимать за боли в сердце (при невралгии боль на вдохе усиливается).

Похожие жгучие боли за грудиной могут возникать при гастроэзофагеальном рефлюксе, когда происходит обратный заброс кислого желудочного содержимого в пищевод. Это заболевание требует более детального обследования пациента. При рефлюксе боли связаны с приемом пищи и существует необходимость запивать твердую пищу водой.

Пациенту важно помнить, что если боли в сердце возникли впервые в жизни, произошло увеличение частоты, интенсивности и продолжительности болевых приступов, развился интенсивный болевой приступ, с отсутствием эффекта от нитроглицерина, он должен незамедлительно получить консультацию врача (в поликлинике или по скорой помощи), так как возможно развитие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда.

В зависимости от уровня физической нагрузки, провоцирующей боль, стабильную стенокардию классифицируют на функциональные классы (ФК):

I ФК – приступы возникают очень редко, при значительных, непривычных для пациента нагрузках
II ФК – пациент без болей может пройти более 500 метров, подняться более чем на 2 этаж
III ФК – пациент может пройти менее 500 м, подняться только на первый этаж без болей
IV ФК – возникает ограничение обычной повседневной активности из – за частых приступов болей в сердце

Разделение на классы важно для того, чтобы определиться с правильной тактикой лечения, так как при III и IV ФК, когда приступы часто повторяются и мешают вести полноценный образ жизни, показано назначение нитратов продолжительного действия ежедневно или перед нагрузками (например, перед длительной ходьбой пешком).

Диагностика стабильной стенокардии

Заподозрить диагноз можно уже в процессе опроса пациента и детализации жалоб на боли в сердце, связанные с нагрузкой. При осмотре не отмечается отклонений в тяжести состояния больного. Могут наблюдаться избыточный вес, вплоть до высокой степени ожирения, повышенное артериальное давление, отечность голеней и стоп. Патологические тоны и шумы в сердце могут выслушиваться при наличии пороков сердца, застойные хрипы в легких – при хронической сердечной недостаточности.

Из лабораторных методов обследования назначаются общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (оцениваются показатели функции печени и почек, уровень холестерина – должен быть не более 4.5 ммоль/л), гормональные исследования крови (например, гомоны щитовидной железы при дисгормональной кардиомиопатии), исследования гликемического профиля у лиц с сахарным диабетом.

Из инструментальных методов диагностики показаны:
— стандартная ЭКГ. При отсутствии болей в сердце может оказаться малоинформативной, так как часто признаки ишемии в межприступный период не регистрируются. При снятии ЭКГ в момент болей регистрируются депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т

Стабильная стенокардия (напряжения) 

ЭКГ пациента во время приступа стенокардии.

— суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру назначается с целью выявления безболевых эпизодов ишемии миокарда, а также устанавливает связь с физической нагрузкой благодаря ведению пациентом дневника, где он указывает время возникновения болей, отмечает периоды физической активности, периоды сна и отдыха, приема пищи
— пробы с физической нагрузкой – тредмил тест (беговая дорожка) и велоэргометрия («велосипед»). Назначаются для оценки объема физических нагрузок, провоцирующих болевые приступы и подтверждения того или иного функционального класса
— ЧПЭФИ может быть показано при невозможности проведения проб с нагрузкой и основывается на электрической стимуляции сердца через пищевод с увеличением ЧСС, могущим спровоцировать развитие приступа
— эхокардиография (Эхо – КГ, УЗИ сердца) применяется для оценки ударного объема, фракции выброса, общей сократимости миокарда, может выявить зоны гипо – и акинезии (сниженной и отсутствующей сократимости миокарда), что свидетельствует об участках ишемии миокарда
— стресс Эхо – КГ может назначаться при малоинформативности стандартной Эхо – КГ и проводится посредством визуализации сердца после физической нагрузки
— коронароангиография является «золотым» стандартом диагностики ИБС. Позволяет оценить наличие атеросклеротического поражения коронарных артерий, степень сужения сосудов, необходимость оперативного вмешательства. Проводится путем введения рентгеноконтрастного вещества в коронарные сосуды с последующими рентгеновскими снимками

Лечение стабильной стенокардии

Терапия заболевания включает в себя общие мероприятия, медикаментозное и кардиохирургическое лечение.
Общие мероприятия сводятся к модификации образа жизни, коррекции повышенных цифр артериального давления, назначения седативных препаратов растительного происхождения (валериана, зверобой, пустырник). Иногда этих мероприятий у пациентов с I ФК достаточно, чтобы приступы болей перестали беспокоить на протяжении длительного времени.

Медикаментозное лечение стабильной стенокардии заключается в назначении следующих групп препаратов:

бета – адреноблокаторы (атенолол, карведилол, пропранолол идр). Назначаются с целью снижения ЧСС, уменьшения тонуса сосудов, снижения нагрузки на сердечную мышцу и уменьшения потребности ее в кислороде. При отсутствии противопоказаний (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких) принимаются ежедневно.
нитраты являются периферическими вазодилататорами, расширяют коронарные артерии и вены, снижая приток крови к сердцу и нагрузку на сердечную мышцу. Препараты короткого действия принимаются для купирования болевых приступов в виде таблеток (нитроглицерин) и аэрозоля (нитроминт, нитроспрей). Начинают действовать через 1 – 2 минуты, продолжительность действия не более 15 минут. Препараты продолжительного действия (изосорбид, кардикет, моночинкве) применяются для профилактики приступов стенокардии у пациентов с III — IV ФК ежедневно или перед физическими нагрузками.
антагонисты кальциевых каналов (амлодипин, верапамил) уменьшают нагрузку на сердце, снижая тонус сосудов и артериальное давление. При наличии противопоказаний к бетаблокаторам могут приниматься ежедневно.
антиагреганты (тромбо Асс, аспикор, аспирин кардио) назначаются с целью предупреждения агрегации тромбоцитов и оседания их на атеросклеротических бляшках. Покрыты кишечнорастворимой пленкой, защищающей стенку желудка от раздражающего действия аспирина. Принимаются ежедневно после еды один раз в сутки.
гиполипидемические препараты (ловастатин, аторвастатин, розувастатин) снижают уровень холестерина в крови, предупреждая дальнейшее образование новых бляшек. Принимаются один раз в сутки на ночь.
ингибиторы АПФ (периндоприл, квадриприл) применяются для коррекции артериальной гипертонии и с целью защиты сосудов, почек, мозга, сердца от высокого кровяного давления в сосудах.

К хирургическим методам лечения относятся:

— стентирование коронарных артерий – установка в артерии металлической конструкции – стента, механически расширяющего сосуд
— баллонная ангиопластика коронарных артерий. Проводится путем введения через бедренную вену катетера с баллоном на конце, расширяющегося в месте сужения сосуда и «раздавливающего» бляшку, благодаря чему проходимость артерии восстанавливается. После ангиопластики может быть сразу проведено стентирование ввиду частого развития рестенозов (повторных сужений) после нее
— аорто – коронарное шунтирование – создание шунта (соустья) между аортой и пораженной артерией, минуя место сужения

Показаниями для проведения операций являются неэффективность лекарственной терапии, наличие стенокардии высокого функционального класса у лиц молодого возраста, критическое сужение просвета артерии (более 75%), постинфарктная стенокардия и другие. Показания и противопоказания определяются лечащим врачом в индивидуальном порядке.

Образ жизни при стабильной стенокардии

Модификация образа жизни заключается в следующем:
— борьба с избыточным весом
— отказ от курения и алкоголя
— правильное питание – запрещаются фастфуд, острые, соленые, жирные, жареные, острые блюда. Приветствуются молочные, крупяные изделия, овощи, фрукты, нежирные сорта мяса, птицы, рыбы. Ограничиваются животные жиры, сахар, соль, кондитерские изделия
— умеренная физическая активность
— исключение значительных физических нагрузок и стрессов
— соблюдение приверженности к лечению, то есть регулярный прием назначенных врачом препаратов с целью профилактики приступов стенокардии и развития осложнений, особенно у лиц с сахарным диабетом

Осложнения стабильной стенокардии

При отсутствии лечения стенокардия может прогрессировать из-за дальнейшего формирования атеросклеротических бляшек на стенках сосудов. Это может привести к развитию нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти.

Профилактикой осложнений является своевременное обращение к врачу в случае возникновения болей в сердце или в случае, когда болевой синдром длится дольше и сильнее по интенсивности. Предотвратить развитие грозных осложнений поможет прием назначенных препаратов, которые замедляют прогрессирование атеросклероза и ИБС.

Прогноз

Прогноз стабильной стенокардии при отсутствии осложнений относительно благоприятный. Смертность низкая и составляет 2 – 3 % ежегодно от общего числа пациентов со стенокардией – в эту группу входят лица, у которых развился фатальный инфаркт миокарда.

Если развивается инфаркт миокарда или другие осложнения, прогноз определяется тяжестью развившегося заболевания. Существенно снизить частоту развития приступов и риск развития осложнений помогает прием бетаблокаторов, нитратов и антагонистов кальциевых каналов.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

www.medicalj.ru

Классификация стенокардии напряжения

ФК I Человек хорошо переносит обычную нагрузку. Приступы стенокардии наступают только при значительных нагрузках.

ФК II. Физическая активность ограничена. Приступы возникают при ходьбе более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность приступов стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

ФК III. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме по лестнице на один этаж.

ФК IV. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, а также в покое.

Прекращение нагрузки и прием нитроглицерина при стенокардии обычно купируют болевой приступ!

Симптомы стенокардии

Классический болевой приступ при стенокардии имеет четкое начало и конец, длится около 5 минут, прекращается при приеме нитроглицерина и завершении физической нагрузки. Боль может локализоваться за грудиной, в левой половине грудной клетки, может отдавать в левую руку, лопатку, челюсть, шею. По характеру боль часто бывает давящего, сжимающего характера, от умеренной до высокой интенсивности. Иногда приступ стенокардии может сопровождаться чувством нехватки воздуха или одышкой, перебоями сердечного ритма, холодным потом, страхом смерти. Следует помнить, что стенокардия не всегда проявляется классическим болевым синдромом. Иногда ее проявлениями могут быть кашель, приступ внезапной слабости, одышка. Все эти симптомы имеют четкое начало и конец. Купируются они также, как и классический болевой приступ — прекращением нагрузки, приемом нитроглицерина.

При затянувшемся болевом приступе, особенно если боль носит волнообразный характер и необычно интенсивна, не купируется приемом обычных доз нитроглицерина, обезболивающих и противовоспалительных препаратов, необходимо вызвать скорую помощь, так как эти симптомы могут свидетельствовать о развитии инфаркта миокарда, который требует оказания неотложной квалифицированной врачебной помощи.

См .также Боль в груди.

Диагностика

Зачастую опытный кардиолог может поставить диагноз стенокардии на основании жалоб, подробного сбора семейного и бытового анамнеза. Для подтверждения диагноза требуется ряд инструментальных методов исследования.

ЭКГ — простой, доступный и информативный метод диагностики стенокардии напряжения. Наиболее информативна ЭКГ, которая снята во время болевого приступа.

Особая роль в диагностике стенокардии напряжения отводится нагрузочным пробам (велоэргометрия, тредмил-тест, холодовая проба и др.), а также мониторингу ЭКГ (холтеровский мониторинг). При нагрузочных пробах создаются условия, повышающие потребность миокарда в кислороде, что позволяет выявить возможную ишемию миокарда при нагрузке. Холтеровский мониторинг предполагает мониторинг запись ЭКГ специальным портативным прибором в течение целых суток. При этом пациент ведет дневник, где записывает нагрузки. Анализ этих данных также позволяет определить эпизоды ишемии миокарда.

УЗИ сердца. Выполняется для оценки состояния клапанного аппарата, выявления нарушений сократимости моикарда, что может служить косвенным признаком ишемии миокарда.

Данные биохимического анализа крови (холестерин, липидограмма и др.) могут указывать на повышенный риск атеросклеротического поражения сосудов.

Сцинтиграфия миокарда — неинвазивный метод позволяет получить достаточно четкое представление о поражении коронарных артерий. Метод не получил широкого распространения из-за высокой стоимости.

Коронарная ангиография — инвазивное рентгенологическое исследование коронарных артерий. Золотой стандарт диагностики ишемической болезни сердца. Метод позволяет получить детальное представление о характере поражения артерий сердца. Показания к проведению коронарной ангиографии выставляются кардиологом на основании предыдущих методов исследования.

cardiolog.org