Гипертония при беременности

Высокое давление при беременности имеет много причин и проявляется по-разному. Чтобы врач мог составить правильное индивидуальное лечение, пациентке нужно пройти диагностику. Разобраться в тонкостях проблемы, которой страдает около 40% будущих мам, получится, если ориентироваться на результаты исследований.

Гипертоническая болезнь и её виды

Гипертония (артериальная гипертензия) – болезнь, из-за которой давление повышается до отметки 140/90 мм рт. ст. и выше в состоянии покоя или около 160/110 мм рт. ст., если перед измерением человек испытал стресс, физические нагрузки.

Врачи считают нормой давление до 140/90 мм рт. ст. Это верхний допустимый предел при беременности.

Члены Международного общества по изучению гипертензии у беременных разделили заболевание на несколько разновидностей:

хроническая. Наблюдается ещё до беременности или появляется на ранних сроках;
гестационная, которая возникает после 20 недели, но не создаёт протеинурию (белок в моче);
преэклампсия. Проявляется после 20 недели, особенностью является белок, обнаруживающийся в анализах;
сочетанная преэклампсия. То же самое, что предыдущий вид, но её причиной является хроническая гипертензия;
хроническая гестационная. Она появляется во втором триместре и сохраняется на протяжении 12 и больше недель после родов.

Повышенное давление — частый диагноз у беременных. Если вес женщины не успевает или не может прийти в норму после рождения малыша, маме приходится страдать гипертензией до тех пор, пока это не произойдёт. Около 10% рожавших женщин живут с данным диагнозом всю жизнь.

Классификация артериальной гипертензии — таблица

Влияние гипертонии на здоровье матери и ребёнка

Незначительное повышение давления не вызывает опасности. Но если оно выше более чем на 10 мм рт. ст. от максимальной нормы и сохраняется на протяжении трёх месяцев, то может оказаться причиной прерывания беременности, перинатальной гибели плода или преждевременных родов.

По статистике ВОЗ, с гипертензией связано около 27% родовой смертности.

Среди осложнений заболевания выделяют:

нарушение адекватной работы всех систем организма;
отслойку плаценты, что вызывает обильное кровотечение, угрожающее жизни мамы и ребёнка;
патологии у малыша, вызванные недостатком полезных веществ и кислорода;
гипертонический криз, вызванный гестозом (поздним токсикозом).

Особенно беспокоиться о возникновении гестоза стоит в последнем триместре. В это время он наиболее опасен, так как напрямую угрожает жизни мамы и плода, а также нормальному течению родового процесса.

Будущим мамам не стоит переживать, если давление повысилось в первом триместре. Так организм часто реагирует на стресс, связанный с новым состоянием. Давление нормализуется само, как только тело привыкнет к этой роли.

Причины возникновения высокого давления у беременных

Существует много причин, на фоне которых появляется гипертензия. Самыми распространёнными из них являются:

эмоциональный стресс;
непривычные для организма нагрузки;
проблемы с почками;
недостаточная работа сердца, которое не успевает качать кровь «на двоих»;
сахарный диабет;
наследственность;
курение и употребление алкоголя;
слабая физическая активность;
ожирение;
нарушение гормональной активности щитовидной железы, надпочечников, гипофиза.

Во время последнего триместра причиной повышенного давления может стать и банальное ожирение, поэтому стоит следить за набором веса.

Симптомы гипертонической болезни

Первыми проявлениями гипертензии являются шум в ушах, головокружение и частые головные боли без видимой на то причины. К другим распространённым симптомам относятся:

ухудшение зрения;
боли в области живота;
покраснение лица и груди;
тошнота, иногда рвота;
периодическое появление «мушек» перед глазами;
общее ухудшение самочувствия.

Иногда болезнь протекает без симптомов.

Диагностика

Гипертонию диагностируют при помощи комплекса процедур и анализов. Главным является измерение артериального давления, которое производится тонометром. Для более точного диагноза нужны следующие процедуры:

физикальное обследование. В него входит исследование формы лица, наличия ожирения, пропорциональности развития мышц (нарушение свидетельствует о врождённом сужении аорты), сравнение АД и пульса на обеих руках;
электрокардиограмма (ЭКГ). Работа сердца исследуется при помощи электрических полей.
эхокардиография. Один из методов УЗИ, анализирующий изменение клапанов, пороки развития или структурные аномалии;
аортография (рентген аорты);
допплерография. УЗИ движущихся объектов, исследующее работу сердца в «прямом эфире».

УЗИ щитовидной железы и анализ крови на гормоны определяют роль желёз в возникновении гипертензии. Не менее важны биохимический и клинический анализы крови, общий анализ мочи. О наличии болезни говорит высокий уровень эритроцитов в моче, наличие в ней крови, белка, глюкозы. В анализе крови проверяют уровень белка, гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитарную формулу. Важно, чтобы все показатели были не ниже нормы.

Лечение

Чтобы подобрать индивидуальное лечение, доктор должен знать точную причину повышения давления. Необязательно прибегать к медикаментозной терапии. Достаточно составить правильный режим дня и сесть на белковую диету или как-то иначе урегулировать свой рацион.

Решение врача о назначении медикаментозных препаратов основывается на результатах вышеупомянутых процедур и анализов, а также на медицинском анамнезе. Пациентке задаётся ряд вопросов, направленных на выяснение наследственности и состояния здоровья в целом. Кроме того, проводится оценка факторов риска.

При давлении 170/110 будущую маму в срочном порядке госпитализируют и лечат в стационаре.

Список назначаемых препаратов

Если аномальное давление грозит серьёзными последствиями, врач назначает медикаменты. Их можно поделить на несколько основных групп:

Диуретики. Обладают мочегонным эффектом. Беременным назначают Канефрон или Фитолизин.
Сосудорасширяющие лекарства. Хорошо при беременности зарекомендовали себя препараты Гидралазин, Метилдофа, Допегит.
Антагонисты кальция, нормализующие АД. Беременным назначается Верапамил, имеющий наиболее адекватные побочные эффекты.
Бета-блокаторы. Уменьшают действие адреналина и других стимулирующих гормонов на сердечную мышцу, нормализуя пульс и АД. Беременным чаще всего назначают препараты Метопролол или Лабеталол.
Таблетки магния-В6 и витаминные комплексы с содержанием омеги-3, кислоты аскорбиновой, железа, калия, кислоты фолиевой.

Медикаментозное лечение используется только в крайних случаях, когда здоровье матери находится под угрозой. Даже самые безобидные лекарства влияют на плод. Поэтому принимают препараты исключительно по предписанию врача. Самолечение при беременности запрещено.

Фотогалерея: препараты для лечения гипертонии

Диета, помогающая снизить давление

Продукты в диете беременной женщины должны быть натуральными, свежими и качественными. Давление лучше всего понижает магний. Поэтому важно, чтобы в рационе присутствовали продукты, содержащие его:

молоко, йогурт, кефир, сыр;
зелень;
оливковое и кокосовое масло;
пшеничные и рисовые отруби;
яйца, куриные и перепелиные;
нежирное мясо;
кунжут и орехи;
сухофрукты;
морская рыба, особенно, палтус;
крупы и бобовые;
картофель, помидоры, огурцы, баклажаны;
ягоды, особенно, клюква;
какао;
кукурузная мука.

В меню не должно быть слишком сладких, острых или солёных блюд. Это повредит и будущей маме, и ребёнку. Лучшим вариантом станут блюда, приготовленные на пару, хотя жареные и варёные не запрещены. Можно добавлять в еду натуральное сливочное масло, что улучшит вкус и поможет снизить давление. А также стоит отказаться от кофе, газированных напитков, чёрного чая, сдобы и других продуктов, повышающих давление.

Продукты, рекомендованные при гипертензии — фото

Народные средства

Снизить давление при беременности помогает отвар шиповника. Достаточно залить горсть сухих ягод 500 мл кипятка, затем около 10 минут варить на слабом огне, остудить и пить по 50 грамм перед каждым приёмом еды.

Почти аналогично готовится тыквенный отвар, который тоже помогает в решении проблемы. Тыква нарезается дольками и заливается 500 мл холодной воды, варится 5–10 минут. Пить остуженный отвар нужно три раза в день. Эффективен также свежевыжатый калиновый сок.

Помните, что пользоваться народными средствами можно только после консультации врача. В период беременности даже продукты, которые обычно употребляли, могут оказаться опасными.

Растительные компоненты средств — фотогалерея

Обязательны ли роды путём кесарева сечения?

Гипертония влияет на способ родоразрешения, но лишь в случае, когда матери угрожает опасность и требуется срочное прерывание беременности, при котором врачи рекомендуют кесарево сечение. Такие ситуации всё же редкость.

Прерывание беременности

В некоторых случаях повышенное давление может угрожать жизни и здоровью будущей мамы. Вопрос о прерывании беременности женщина обязана решить сама, хорошо всё обдумав. Важно перед этим выслушать акушера-гинеколога, который скажет своё экспертное мнение, построенное на данных обследования и анализов, а также информации о предыдущем ходе беременности и гипертонии (если они были).

Профилактика

В мерах профилактики гипертонии стоит относиться к своему организму с заботой и внимательно следить за его «неисправностями». Будучи в положении, лучше соблюдать режим дня, не перетруждаться, правильно питаться, часто дышать свежим воздухом, совершать прогулки, делать зарядку или заниматься несложным спортом. Йога будет очень кстати — она создаст баланс между телом и душой.

Беременной показано спать не только ночью на протяжении минимум 8 часов, но ещё и днём, отказаться от бодрящих напитков, избегать стрессов и контролировать свой вес. При соблюдении этих несложных условий, в 90% случаев исключается вероятность заболевания гипертонией.

med-atlas.ru

Патогенез состояния

Гипертензия у женщин «в положении» формирует риск аномального расположения плаценты и ее несвоевременной отслойки, что обычно сопровождается интенсивным и многообъемным кровотечением. Гипертоническая болезнь несет с собой:

большую вероятность эклампсии у женщин;
преходящие или стойкие нарушения кровоснабжения головного мозга;
отслойку сетчатки.

В современном мире гипертония встречается приблизительно у каждого третьего жителя земного шара.
Гестационная гипертония развивается также у пациенток с избыточной массой тела, при сопутствующем диабете и у лиц с прочими нарушениями обмена веществ. Если высокое давление стало наблюдаться у женщины во время вынашивания ребенка впервые, то, скорее всего, симптоматика гипертензии сохранится после родоразрешения. Тяжесть данного физиологического состояния напрямую определяется возрастом будущей мамы: после 26 лет риск гестационных проблем резко возрастает, а гипертензия при беременности получает стопроцентную вероятность.

Опасность заключается в том, что ухудшается состояние не только матери, но и плода или родившегося ребенка.

У младенцев повышен риск:

сердечно-сосудистых патологий;
гормональных нарушений;
сбоев обмена веществ.

Современная медицина старается обеспечить все условия, чтобы дети рождались на свет здоровыми, но на первый план всегда выводится здоровье матери и возможность ее последующих беременностей. Гипертензия беременных — диагноз, который получают женщины с уровнем систолического давления свыше 140 мм рт. ст., диастолического — свыше 90. Врачи учитывают и тот момент, что физиологически артериальное давление у беременных стремится к понижению и только к третьему триместру достигает уровня, привычного до зачатия. Повышение давления свыше 25 мм от исходного до беременности является фактором для постановки данного диагноза, даже если значение не выходит за установленные цифры.

Клиническая классификация

При уточнении степени гипертензии у беременных женщин могут несколько «отходить» от привычной классификации. Обычно такие пациентки получают один из подвидов диагнозов:

Хроническая артериальная гипертония при беременности возникает во время, когда еще не произошло зачатия. Такое состояние не связано с вынашиванием ребенка, обычно диагностируется до 20 недель срока.
Гестационная гипертоническая болезнь обычно фиксируется у женщин после середины предполагаемого периода вынашивания ребенка, требует постоянного наблюдения, в особенности во время родов и по истечении 12 недель после родоразрешения.
Преэклапсия и эклампсия — симптомокомплексы, характерные для беременных женщин со стойким повышением давления и выделением белка с мочой.

Эклампсия как более серьезное осложнение отличается возникновением у будущей мамы судорожных припадков. В отсутствии их преэклампсия имеет недостаточность функционирования некоторых органов, что затрудняет нормальную жизнедеятельность беременной женщины. В соответствии с такой клинической картиной классификация гипертонии по степеням упрощается:

умеренная;
тяжелая.

Это позволяет определиться с тактикой ведения беременности, компенсированным лечением, методом родоразрешения. Беременность при гипертонии тяжелой степени имеет повышенный риск кровоизлияния в головной мозг матери. Причем острое состояние возникает в момент родов или в первые часы после них. Виновником тому является геморрагическое кровотечение на фоне резкого подъема систолического показателя артериального давления или обоих показателей. Оптимальный уровень данного диагностического компонента непосредственно после родов установлен на отметке 150/90 мм рт. ст. Женщину необходимо обследовать на предмет поражения органов-мишеней при гипертонии за время беременности. Если после трех месяцев артериальное давление матери не приходит в норму, диагноз «гестационная гипертония» сменяется на «гипертоническая болезнь». Давление может и нормализоваться, тогда артериальная гипертензия получает статус транзиторного патологического процесса. Статистические данные отражают, что гестационная патология уходит достаточно медленно. После трех месяцев с момента родов редко кто из матерей полностью восстанавливается так, что сердечно-сосудистая система начинает работать в прежнем режиме. Даже через полгода пациентки имеют повышенное давление, так что повторная беременность нежелательна для новоиспеченных мам еще приблизительно два года. Чтобы приобретенная гипертоническая болезнь не приобрела хроническое течение, женщины после родоразрешения проходят следующее обследование:

Осмотр специалиста общего терапевтического профиля.
По необходимости консультация офтальмолога, эндокринолога, кардиолога.
Мониторирование артериального давления в течение суток, УЗИ сердца, почек, крупных сосудов.
Лабораторное исследование крови, мочи, биохимическое исследование липидного спектра.

Если пациентка за время беременности не была обследована на предмет вторичной гипертонии, проводятся исследования для уточнения этиологии заболевания. Гормональная перестройка при вынашивании ребенка может «замаскировать» некоторые болезни, а может и обострить скрытые патологии.

Терапевтическая тактика

Артериальная гипертензия женщин на время физиологического состояния беременности требует особой тактики лечения и тщательного выбора лекарственного средства. Фармакологический ряд препаратов у пациенток такого плана значительно сужен, часто используются медикаменты, утратившие актуальность у других терапевтических групп. Клинические исследования лекарств для беременных женщин носят ограниченный характер по этическим нормам. Строго определен ряд препаратов, которые нельзя применять в любой период гестационного срока:

ингибиторы АПФ;
антагонисты рецепторов к ангиотензину II.

Препараты данного ряда пагубно сказываются на состоянии плода:

Происходит общая задержка внутриутробного развития.
Нарушается окостенение черепа.
Конечности имеют тенденцию к укорачиванию.
Возможны все виды почечной недостаточности.
Вероятна внутриутробная гибель плода.

За время наблюдения за гипертонической болезнью врачи установили препарат для такой категории пациентов — Метилдопа. Лекарственное средство одинаково безопасно для матери и ребенка, также производит максимальный терапевтический эффект. Действующее вещество препарата проникает через плацентарный барьер, но не имеет побочных эффектов. Кровоснабжение матки на фоне медикамента остается адекватным, гемодинамика ребенка также остается стабильной. Артериальная гипертензия успешно компенсируется практически мгновенно современными препаратами, что не свойственно Метилдопе. К тому же длительное применение медикамента влечет:

угрозу развития депрессии;
расстройства сна;
отклонения в поведении.

Прием всех лекарств согласуется с врачом!

Инновационные разработки позволили выявить средства с обширным органопротективным действием, что не свойственно Метилдопе. Беременность сопровождается обычно скоплением жидкости в организме и затруднением ее оттока, что еще более усиливает альфа-адреномиметик. Токсичность действующего вещества применима и к костному мозгу, который реагирует на это анемическим синдромом, характерным даже для абсолютно здоровых женщин. За продолжительное время применения Метилдопы анемия развивается и у новорожденных, которая может отягощаться явлением гипотонии. Артериальная гипертония при беременности может успешно компенсироваться Лабеталолом. Зарубежные исследователи уверяют в его безопасности для мамы и плода, восстановлении гемодинамических показателей, необходимых для нормального протекания беременности, формирования плода согласно гестационному сроку, своевременного наступления родов. Время применения препарата не ограничивается, если у женщин не развиваются побочные эффекты из-за индивидуальной непереносимости. Для быстрого купирования резкого подъема давления обычно используют антагонист кальция — Нифедипин. Все препараты данного ряда употребляются с осторожностью в виду вероятной тератогенности. Для Нифедипина такого эффекта не было замечено, а его способность нормализовать давление за короткое время распространяется на любую тяжесть заболевания. У лекарственного средства есть эффект понижения маточного кровотока, так что прием препарата должен происходить строго в стационарных условиях.

Рекомендуем прочитать:

serdce1.ru

Причины гипертонической болезни во время беременности

Артериальная гипертензия во время беременности достаточно часто возникает, если:

у женщины была гипертония и до беременности;
женщина страдает заболеваниями почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, инфаркт почки, диабетическая нефропатия и др.) и (или) болезнями эндокринной системы (гипотиреоз, гиперкортицизм и др.), которые могут способствовать развитию гипертонии во время беременности;
имеются психические и (или) нейрогенные нарушения, которые также могут служить спусковыми механизмами для повышения АД.

Симптомы и признаки гипертонической болезни во время беременности

Основным симптомом гипертонической болезни является увеличение цифр АД. Повышение АД может протекать бессимптомно, но часто женщина может ощущать следующие неприятные симптомы.

головные боли;
сердцебиение;
нарушения сна;
усталость;
нарушение зрения;
шум в ушах;
носовые кровотечения и др.

Главная сложность диагностики у беременных женщин артериальной гипертонии заключается в следующем: молодые женщины не измеряют свое давление, а если есть гипертония, то они ее не чувствуют. В связи с особенностями беременности в ее начале артериальное давление снижается у всех будущих мам. Кроме того, наличие гестоза, который также проявляется и повышением давления, маскирует гипертоническую болезнь. Поставить диагноз «артериальная гипертония» можно только при определенных критериях: наличие заболевания у ближайших родственников и повышение давления у женщины хотя бы раз в жизни, в сравнении с уровнями артериального давления при предыдущих беременностях, если они были, жалобы беременной на частые головные боли, носовые кровотечения или боли в сердце и т. д. Естественно, главным критерием гипертонической болезни является факт повышения артериального давления. При первой стадии гипертонической болезни беременная женщина не испытывает каких-либо неудобств. Может жаловаться на периодически возникающие головные боли (часто после стрессорной ситуации), шум в ушах или носовые кровотечения. При этом изменения в других органах отсутствуют, первыми при гипертонической болезни страдают почки, головной мозг и глазное дно. При второй стадии артериальной гипертонии присутствуют постоянные головные боли, ограничение физической активности и нагрузки из-за одышки. Здесь могут появляться гипертонические кризы. Отмечаются изменения глазного дна при осмотре окулистом, утолщается стенка левого желудочка сердца (гипертрофия). При гипертонической болезни третьей степени беременность и способность к зачатию ребенка маловероятна из-за неблагоприятных условий. При диагностировании у беременной женщины гипертонической болезни необходимо начинать немедленное лечение для создания условий нормального роста и созревания плода. Для начала нужно создать беременной женщине спокойную обстановку, оградить от стрессов и переживаний, обеспечить ей достаточный полноценный сон и отдых, сбалансированное питание. При излишней возбудимости хорошо могут помочь сеансы аутотренинга и гипноза, акупунктура. Будущая мама должна находиться под постоянным контролем врача-терапевта, который должен назначить определенные препараты для снижения давления. Женщины должны помнить: многие препараты, которые они принимали до беременности для снижения давления, при беременности не подходят, поскольку отрицательно влияют на ребенка. Артериальная гипертония оказывает неблагоприятное влияние на протекание беременности, женщину и ребенка. Больше всего страдает ребенок. На фоне гипертонии развивается гестоз, сопровождающийся недостаточностью всех органов. Страдает плацента, питающая и защищающая плод, маточно-плацентарный кровоток. Данные проявления приводят к нехватке кислорода, питательных веществ, и плод погибает. Родовая деятельность при артериальной гипертонии также извращена: роды либо длятся медленно, либо очень быстро, что грозит ребенку травмой или гипоксией. Беременных женщин с гипертонической болезнью важно госпитализировать в больницу на сроке менее 12 недель. В клинике уточняют степень тяжести заболевания, ее осложнения, возможность вынашивания ребенка. При первой стадии гипертонической болезни прогноз для будущих мам благоприятный: с соблюдением всех рекомендаций и наблюдением врача беременность возможна и ребенок родится здоровый. При второй стадии возможность сохранения беременности решается в индивидуальном порядке и зависит от степени выраженности осложнений со стороны других органов. Третья стадия является противопоказанием для беременности. Второй раз будущую маму госпитализируют в срок 28—32 недели для предотвращения чрезмерной нагрузки на сердце и сосуды. Третья госпитализация — за две-три недели до родов для подготовки к родам, определения тактики проведения родов и нужных методов обезболивания. Часто женщины рожают ребенка сами, операция кесарева сечения нужна только при определенных показаниях. Основой протекания беременности у женщины с артериальной гипертонией является правильный режим дня, отсутствие стрессов, правильное питание, регулярный прием лекарств и наблюдение у специалистов.

Артериальная гипертензия опасна своими осложнениями при беременности, так как может вызвать:

плацентарную недостаточность;
массивные кровотечения;
преждевременные роды,
внутриутробную гибель плода;
преждевременную отслойку плаценты и др.

Во время беременности закладываются внутренние органы и жизненные системы ребенка. Очень многое зависит от здоровья женщины. Как быть, если у будущей матери гипертоническая болезнь?

Безусловно, драматизировать ситуацию не следует, хотя полностью игнорировать риск было бы неразумно.

Артериальная гипертония в наше время встречается очень часто у людей самого разного возраста. Поэтому повышенным давлением кого-либо удивить трудно. Большинство людей на собственном опыте знают, что это такое, поэтому не считают, что беременной женщине с артериальной гипертензией необходима особая забота. Это ошибочное мнение. Ведь именно родные и близкие в первую очередь должны быть заинтересованы в ее хорошем самочувствии и благополучном течении беременности.

Абсолютное большинство женщин, страдающих гипертонией, хорошо переносят беременность и рожают здоровых малышей. Но проблемы, безусловно, могут возникнуть и нередко возникают. Современный уровень развития медицины позволяет с ними справиться. Однако существует тяжелая III стадия гипертонии. При этой стадии болезни беременность смертельно опасна для жизни женщины. К счастью, III стадия крайне редко встречается, а I и II стадии артериальной гипертензии не являются противопоказанием к беременности.

Обычно женщина, страдающая гипертонической болезнью, знает о ней до беременности. Скорее всего она уже имеет определенное представление о заболевании, регулярно или периодически принимает какие-то лекарства и наблюдается у врача-кардиолога.

В самом начале беременности женщине, у которой поставлен диагноз «гипертония», следует обязательно проконсультироваться у кардиолога, и в дальнейшем, на протяжении всего срока беременности, регулярно проходить обследования, включающие измерение артериального давления, анализы мочи (на определение белка), а также электрокардиограмму (ЭКГ). Очень важно, чтобы специалист регулярно вел наблюдение за развитием плода. Далеко не все лекарства можно принимать во время беременности. Именно поэтому самостоятельный выбор медикаментозных средств недопустим. Только врач назначает препараты, которые не обладают тератогенным действием, то есть не повредят будущему ребенку. При подборе лекарств очень большое значение имеют индивидуальные особенности организма женщины, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Помимо назначения медикаментозного лечения, врач должен дать необходимые рекомендации, которые касаются образа жизни женщины, страдающей гипертонической болезнью. Во время беременности таким пациенткам предстоит пересмотреть образ жизни, обратить особое внимание на свой рацион питания, отказаться от некоторых продуктов. Очень важна умеренная физическая активность.

Нередко бывает, что на ранних сроках беременности давление снижается даже у тех женщин, у кого до беременности оно было повышенным. В некоторых случаях, наоборот, наблюдается резкое повышение артериального давления. Иногда именно во время беременности женщина узнает о новом для себя диагнозе — артериальной гипертензии.

Следствием гипертонической болезни у беременных может стать поздний токсикоз, который протекает в тяжелой форме.

При этом у женщины появляются сильные головные боли, иногда даже нарушается зрение.

Весьма опасными осложнениями гипертонии при беременности могут быть кровоизлияние в мозг и отслойка сетчатки. Именно поэтому на протяжении всего срока беременности женщина должна регулярно проходить медицинские обследования, выполнять все предписания врача, обязательно измерять артериальное давление, делать ЭКГ, сдавать анализ мочи на определение содержания белка. Не менее необходимы консультации окулиста.

Во время беременности пациенткам с артериальной гипертонией следует один раз в 14 дней посещать женскую консультацию и делать анализ мочи. После 30 недель беременности анализ мочи нужно сдавать каждую неделю.

Если уровень диастолического давления поднимается выше 90 мм рт. ст. в положении сидя, беременной требуется терапия гипотензивными средствами.

Если, несмотря на соблюдение всех рекомендаций, во время беременности возникает гипертонический криз, появляются признаки позднего токсикоза или женщина чувствует заметное ухудшение своего состояния, ей лучше не отказываться от госпитализации.

Не менее чем за 2 недели до предполагаемых родов, даже при благоприятном течении беременности, специалисты все равно рекомендуют женщине лечь в больницу. Это связано с риском возникновения неожиданных осложнений у будущей матери или ребенка. При появлении осложнений женщине назначается специальная терапия, направленная на снижение артериального давления. За состоянием плода при этом тщательно наблюдают врачи. Иногда женщине делают кесарево сечение. В некоторых случаях вызывают преждевременные роды.

Высокое артериальное давление во время беременности может стать причиной смертности и недоношенности плода, преждевременной отслойки плаценты и некоторых других проблем. Поэтому необходима своевременная помощь специалиста.

Диагностика и лечение артериальной гипертонии у беременных

Во время каждого осмотра доктор обязательно измеряет артериальное давление беременной женщине и записывает его показатели в карту. Это необходимо для отслеживания динамики АД на разных сроках беременности.

Нередко можно встретиться с ситуацией, когда АД повышается как реакция на «белый халат».

Например, у здоровой женщины во время приема у врача может заметно «подскочить» давление, в то время как дома этого не бывает и самочувствие будущей мамы хорошее. Если вы знаете за собой такую особенность, если вы боитесь врачей и так на них реагируете, предупредите своего доктора заранее о возможности получения некорректных цифр АД на приеме.

Чаще всего в таком случае доктор назначает домашнее мониторирование АД. Хорошо, если вы станете измерять и фиксировать данные артериального давления три раза в день в течение длительного времени, чтобы доктор убедился в вашей «чувствительности к медперсоналу». В таком случае придется самостоятельно контролировать АД дома в течение всей беременности.

Лечение будущей мамы направлено на стабилизацию давления и устранение осложнений для малыша (если таковые начались). Достаточно часто беременной женщине полагается госпитализация для обследования и нормализации ее состояния.

При гипертонии будущей маме показано:

консультация психолога с целью устранения психоэмоциональных негативных проявлений (стресса, страхов, тревоги и т. п.);
соблюдение диеты;
ежедневные спокойные прогулки на свежем воздухе, предпочтительно на природе (парковая или лесная зона);
дневной отдых;
ограничение прибавки веса (избегать избыточной массы тела);
ежедневное измерение АД дома;
физиотерапия.

Гипотензивные препараты, назначенные и контролируемые доктором, должны приниматься постоянно, так как пропуски приема лекарств могут вызывать резкие скачки давления, что опасно для сосудов.

Во втором семестре беременности, но иногда даже в первом, артериальное давление нередко снижается. В третьем семестре артериальное давление становится таким же, как обычно. В некоторых случаях превышает нормальный показатель. Если при осмотре беременной женщины врач отмечает повышенное давление, он обязательно рекомендует тщательное обследование для того, чтобы можно было уточнить характер гипертонии, выяснить наличие сопутствующих заболеваний, а также определить необходимость антигипертензивного лечения.
Лечение проводится в зависимости от учета степени риска. Если у пациентки нормальные результаты ЭКГ и ЭхоКГ, отсутствует белок в моче, а уровни артериального давления составляют 140—149/90—199 мм рт. ст., то она относиться к группе низкого риска. Если у пациентки тяжелая артериальная гипертония, плохой акушерский анамнез, присутствуют сопутствующие заболевания (особенно опасными являются коллагенозы, сахарный диабет, болезни почек) и изменения внутренних органов, то она входит в группу высокого риска.

Независимо от степени риска для каждой конкретной больной, существуют общие рекомендации. Они касаются правильного режима, отсутствия перегрузок, обязательного 8—9-часового сна. При беременности женщине в питании необходимо ограничить количество жиров и углеводов. В рационе должно быть как можно меньше поваренной соли, не более 5 г. Это правило является общим для людей, страдающих артериальной гипертензии, но во время беременности оно особенно важно.

Если пациентка относится к группе низкого риска, зачастую ей не прописывают специальные препараты. Достаточно бывает немедикаментозной терапии, которая заключается в исключении чрезмерных нагрузок, соблюдении диеты, физических упражнениях, заботе о своем эмоциональном состоянии. Каждый день она должна обязательно как можно дольше гулять. Желательно совершать прогулки не по загазованным городским улицам, а в лесу или парке. Неплохие результаты дает аутогенная тренировка, релаксация. В этот непростой, но очень важный для здоровья малыша, период, будущая мать должна научиться не принимать близко к сердцу все тревоги и неприятности. Очень важно, чтобы родственники оказывали женщине психологическую поддержку, не доставляли неприятностей.

Однако, несмотря на различные немедикаментозные средства, артериальное давление может повышаться. Если артериальное давление повышается до 160/100 мм рт. ст. и выше, пациентке обязательно назначают антигипертензивные препараты. Лекарства дают возможность контролировать уровень артериального давления. Но, надо сказать, даже прием медикаментозных препаратов, не всегда является надежной защитой от наступления преэклампсии. Именно поэтому даже если беременная относится к группе низкого риска, ей следует своевременно проходить обследование.

В некоторых случаях у пациентов с I степенью артериальной гипертонии давление снижается до нормального уровня. Тогда принимать лекарства необязательно. Но контролировать артериальное давление все равно необходимо. Если беременная женщина относится к группе высокого риска, обычно ей рекомендуют сразу начинать ангтигипертензивную терапию. Своевременное лечение даст возможность избежать целого ряда осложнений. Если уровень артериального давление равен 140/90 мм рт. ст., то нарушается маточно-плацентарное кровообращение, что влечет за собой различные патологии развития плода. Ребенку не хватает кислорода, так как именно кровь его переносит. Из-за высокого давления может начаться преждевременная отслойка плаценты. Также есть риск замедления развития плода.

Лечение артериальной гипертонии у беременных женщин осложняется тем, что далеко не все препараты безвредны для ребенка. Но современная медицина находится на весьма высоком уровне.

Несмотря на явную необходимость лечения, некоторые беременные женщины сами стараются не принимать лекарства, так как беспокоятся из-за вредного влияния на плод. При тяжелой артериальной гипертензии это недопустимо. Отсутствие лечения принесет гораздо больше вреда.

Есть некоторые общие правила для беременных, касающиеся приема лекарственных средств.

Большинство специалистов считают, что во время беременности не следует применять антагонисты ангиотензиновых рецепторов (например, вальсартан, ибесартан и др.), потому что они обладают тератогенным действием.
В первом триместре беременности лучше не принимать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, обладающие тератогенным действием (например, квинаприл, эналоприл).
После восьмой недели беременности некоторые лекарства могут оказать эмбриотоксическое действие (в частности, ряд антибиотиков, антидиабетические, противовосполительные средства). Поэтому нежелательным считается использование препарата, который ухудшает гемодинамику у матери, потому что он же ухудшает кровоснабжение плода. Препарат, который снижает свертываемость крови у матери, следовательно, снижает свертываемость крови у плода.

Целый ряд препаратов не оказывает вредного действия ни на будущую мать, ни на будущего ребенка. Препаратом первой линии для лечения артериальной гипертонии во время беременности является метилдопа (допегит, альдомет). Многолетние исследования и наблюдения за рожденными детьми позволили ученым утверждать, что метилдопа абсолютно безопасен. Обычно его назначают в 3—4 приема по 0,75—4 г в сутки. Прием препарата может привести к тому, что у некоторых наблюдается задержка жидкости в организме. Поэтому, если требуется длительное применение препарата, его сочетают в небольших дозах с диуретиками. Если у пациентки есть нарушения функции почек или печени, лекарство следует принимать с осторожностью, пациентка должна постоянно быть под наблюдением лечащего врача.

Для лечения артериальной гипертензии во время беременности используют и блокаторы кальциевых каналов. Очень часто применяется препарат дигидропиридиновой группы нифедипин. Дозы устанавливает врач. Препарат способен быстро купировать надвигающийся гипертонический криз.

К несомненным достоинствам бета-блокаторов относится постепенное влияние на артериальное давление. Также препараты стабилизируют функции тромбоцитов. Очень важно, что бета-блокаторы не оказывают отрицательного влияния на объем плазмы крови. В качестве примера бета-блокаторов можно назвать пиндолол, атенолол, метопролол, окспренолол и некоторые др.

Важно помнить, что выбор необходимых лекарств остается за врачом, потому что именно специалист должен учитывать индивидуальное состояние здоровья пациентки и другие факторы, влияющие на течение беременности.

Самыми тяжелыми осложнениями беременности при артериальной гипертонии являются преэклампсия и эклампсия. Подобные осложнения очень опасны для жизни женщины и ребенка.

Преэклампсия при беременности

Преэклампсия — это состояние, возникающее на позднем сроке беременности. При данном состоянии у женщины наблюдается высокое артериальное давление. В моче обнаруживается белок. Ноги и руки женщины отекают. Женщина чувствует головную боль, наблюдается рвота, расстройства зрения. Также присутствуют признаки нефропатии.

Существует риск перехода преэклампсии в последнюю и самую тяжелую фазу. В этом случае возникает угроза комы или смерти как матери, так и ребенка во время родов либо после них, если не будет проводиться необходимое лечение. Тяжелые формы преэклампсии и эклампсии приводят к нарушению функции жизненно важных органов, то есть головного мозга, легких, почек, печени, сердца. Последствия преэклампсии и эклампсии могут сказываться всю дальнейшую жизнь, если вовремя не проводить соответствующее лечение. Это касается и матери, и ребенка. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения преэклампсия является причиной 15—40% материнской и 38% перинатальной смертности во всем мире.

Наиболее часто преэклампсия встречается при первой беременности. В группе риска — самые юные девушки и женщины, которым более 35 лет.

Факторами риска являются:

артериальная гипертония, которая была диагностирована до беременности;
ожирение;
многоплодная беременность;
сахарный диабет;
ревматоидный артрит;
системная красная волчанка;
случаи преэклампсии, которые уже наблюдались в прошлом у самой пациентке;
случаи преэклампсии у сестры или матери больной.

Преэклампсия приводит к тому, что нарушается кровоток через плаценту, то есть ребенок может появиться на свет недоразвитым. В некоторых случаях преэклампсия вызывает и преждевременные роды. У новорожденного могут быть такие патологии, как нарушение зрения и слуха, церебральный паралич, эпилепсия.

Некоторые врачи склонны недооценивать опасность преэклампсии. Упрощенный взгляд на нее основывается на том, что главная проблема — это высокое артериальное давление, отеки и протеинурия (выделение белка с мочой). Но подобные симптомы — только поверхностные проявления синдрома полиорганной и полисистемной недостаточности. Эти признаки дают возможность поставить сам диагноз «преэклампсия», но не являются причиной заболевания.

Если говорить об отеках рук, ног и лица, то такие симптомы часто сопутствуют нормальной беременности. Также не установлено четкого соотношения между тем, что наблюдается та или иная степень артериальной гипертонии и одновременно присутствуют отеки.

Нередко отеки могут возникать у тех женщин, у кого артериальное давление в норме. Наличие белка в моче — это более поздний признак преэклапмпсии. Примерно у 5—10% беременных женщин при преэклампсии сначала возникают судороги, а затем появляется протеинурия, то есть белок в моче. На основе этого были сделаны выводы, что если у пациентки развилась преэклампсия, значит, присутствуют морфологические повреждения почек, например пиелонефрит, глумерулонефрит, нефросклероз. Перед тем как в моче появляется белок, возникают другие симптомы: в плазме крови увеличивается концентрация мочевины и креатинина.

Преэклампсия проявляется и на раннем сроке беременности, до 20 недель. В данном случае причиной может быть заболевание плодного яйца у беременной женщины, которое характеризуется разрастанием поверхностного слоя ворсинчатой оболочки (хориона) и отеком вещества ворсин (пузырный занос).

Существует несколько типов течения преэклампсии.

I тип — наблюдается низкое давление в системе легочной артерии, низкий сердечный выброс. Общее периферическое сосудистое сопротивление является высоким.
II тип — наблюдается высокое давление в системе легочной артерии, высокий сердечным выбросом. Общее сосудистое сопротивление является высоким.
III тип — наблюдается нормальное давление в системе легочной артерии, высокий сердечный выброс. Общее периферическое сопротивление — низкое.
IV тип — появляется высокое давление в системе легочной артерии, возникает высокий сердечный выброс. Объем плазмы в норме или увеличен.

Специалисты часто используют термин «легкая преэклампсия». В данном случае исход благоприятен, потому что у беременной женщины всего лишь однократно повышается артериальное давление. Других симптомов, свойственных преэклампсии, нет. При легкой степени преэклампсии особых мер, как правило, не предпринимают. Женщине лишь следует ограничивать активность, бережно относиться к своему здоровью.

Если есть риск преждевременных родов, то при преэклампсии проводится специальное лечение, которое обязательно назначает лечащий врач. Иногда женщине лучше находиться в условиях стационара, чтобы постоянно быть под наблюдением. На большом сроке беременности роды могут быть вызваны принудительно.

Если у беременной женщины проявляется гестоз (поздний токсикоз беременных, нефропатия — осложнение, сопровождающееся нарушением функции плаценты и состояния плода), то это означает, что есть признаки критического состояния, выраженные в разной степени.

К таким признакам относятся:

гиповолемия — уменьшение объема крови, циркулирующей в организме (она может быть связана с ограничением приема жидкости или ее потери);
гипоксемия — уменьшения газообмена в леших, содержания гемоглобина в крови;
нарушение кровообращения в почках, мозге, печени.

Подобные признаки связаны с тем, что ухудшаются свойства крови, присутствует микротромбоз. Вероятна недостаточность функции почек, легких, миокарда. Тяжесть состояния больной усугубляет сосудистый спазм, нарушение всех видов обмена веществ, а особенно водно-солевого.

Тяжелые формы преэклампсии очень опасны для женщины во время беременности. Отсутствие специального лечения может привести к ее смерти. В некоторых случаях назначаются другие методы лечения, например применяют сульфат магния (магнезию). Она дает возможность предупредить появление судорог и снизить артериальное давление. Также возможно применение различных препаратов, снижающих артериальное давление. Важное значение имеет контроль потребляемой жидкости. Крайней мерой является немедленный вызов родов, невзирая на срок беременности.

Если беременная женщина с проявлениями гестоза наблюдается в стационаре, эклампсия у нее развивается очень редко. Это связано с тем, что пациентка находится под постоянным присмотром специалистов, для улучшения ее состояния используются самые различные методы интенсивной терапии. Благодаря этому развитие судорожной стадии бывает предупреждено.

Эклампсия у беременных

Термин «эклампсия» произошел от греч. слова «eklampsis», что означает «вспышка». Основным симптомом эклампсии являются судороги мышц всего тела и потеря сознания.

Для специалистов очень важной, но вместе с тем и сложной проблемой является умение прогнозировать эклампсию, несмотря на внезапность ее наступления. Существуют определенные критерии, которые позволяют считать ту или иную пациентку в группе риска.

При эклампсии большое значение уделяется изучению наследственных факторов. Это очень важно, потому что эклампсия чаще всего развивается при первой беременности. Если у матери пациентки была эклампсия, у дочери вероятность ее развития — 49%. Если у родной сестры пациентки была эклампсия, то у пациентки риск развития эклампсии повышается до 58%. При многоплодной беременности вероятность развития эклампсии увеличивается. Также велик риск подобного состояния у беременных в возрасте до 25 лет и у женщин после 35 лет.

Эклампсия приводит к спазму дыхательной мускулатуры, при этом нарушается дыхание, западает язык, возникает гипоксия (кислородное голодание) и гиперкапния.

В результате гиперкапнии усиливается секреция желез, начинается повышенное отделение слюны, бронхиального секрета, желудочного и кишечного сока. Кашлевой рефлекс при потере сознания отсутствует. Происходит накопление бронхиального секрета и слюны, сужаются дыхательные пути. Их просвет может совсем закрыться, что приводит к нарушению газового обмена.
При гиперкапнии снижается возбудимость дыхательного центра, усугубляется нарушение газового обмена. Сосудодвигательный центр и синоаортальные рецепторы раздражаются, вследствие чего повышается артериальное давление.

Спазм сосудов прогрессирует, в циркуляторное русло из спазмированных мышц поступает избыток крови. В результате существенно увеличивается нагрузка на сердце. Эта нагрузка усугубляется гипоксией и гиперкапнией. Поэтому при эклампсии наблюдается нарушение ритма сердца. (Эти изменения отчетливо диагностируются на ЭКГ.)

Повышенная нагрузка на сердце приводит к тахикардии и расширению сердечной полости. Возникает циркуляторная недостаточность, она только усугубляет гипоксию и гиперкапнию.
Нарушение сердечной функции при эклампсии нередко сопровождается отеком легких. В результате усугубляется гипоксия и гиперкапния.

Бывают тяжелые приступы эклампсии. При них развивается очень сильная гиперкапния, которая оказывает влияние на периферические сосуды и сосудодвигательный центр. В этом случае, помимо центральной циркуляторной недостаточности, возникает и периферическая.

Более 70% пациентов с эклампсией имеют печеночную недостаточность, также проявляется нарушение функции почек. Различные изменения функции почек приводят к тому, что нарушается фильтрация организма. Из-за нарушения функции почек компенсация происходит только в результате усиления вентиляции в случае, если есть свободная проходимость дыхательного центра и отсутствует повреждение мозга. В противном случае может развиться смешанная форма ацидоза и усугубиться гипоксия, гиперкапния. При этом усиливается внутричерепное давление и учащаются приступы.

Бывает так, что остановить происходящее не удается. Тогда возникает риск кровоизлияния в мозг, парализации дыхательного центра, остановки сердца. Отекают легкие, или возникает респираторный и метаболический ацидоз. Летальный исход может наступить не сразу, а через несколько дней. Таким образом, главной причиной летального исхода при эклампсии является (в 70%) кровоизлияние в мозг, затем следует дыхательная недостаточность с отеком легких, острая почечная недостаточность, послеродовое кровотечение, отрыв плаценты, разрыв печени, септический шок. Если же пациентка перенесла эклампсию и выжила, в дальнейшем у нее может возникнуть целый ряд осложнений. В частности, нарушения со стороны центральной нервной системы, такие как паралич, вегетативные нарушения, головная боль, нарушения памяти, психозы. Могут проявиться также патологии других жизненно важных органов и систем организма.
Развитие эклампсии считается синдромом полиорганной недостаточности, потому что при данном состоянии присутствует недостаточность целого ряда систем и органов: дыхательная, сердечная, почечная, печеночная. Также есть выраженные нарушения распределения кровотока, реологических свойств крови, различных видов метаболизма.

Осложнениями тяжелой формы эклампсии могут быть:

диссеминированная внутрисосудистая коагуляция с неконтролируемым кровотечением;
синдром капиллярной утечки;
внутрипеченочные кровотечения;
инфаркты;
острая почечная недостаточность.

Артериальная гипертония, связанная с наличием познего таксикоза, может являться причиной преждевременной отслойки плаценты, невынашивания беременности, гипоксии, отставании в развитии ребенка и даже его смерти.

На фоне полиорганной недостаточности развиваются судорожные припадки. Эти припадки не связаны с нарушением мозгового кровообращения. Судорожные припадки единичны. Но может произойти и целая серия припадков, которые следуют друг за другом. Такое явление называется «эклампсический статус». После припадка женщина иногда теряет сознание, то есть развивается эклампсическая кома. (Внезапная утрата сознания может быть и без приступа судорог.)

Перед тем как появляются судороги, голова начинает резко болеть, возникает бессонница, повышается давление. Женщина чувствует сильное беспокойство. Припадок длится от 1 до 2 мин.

Судорожный припадок состоит из несколько этапов.

Предсудорожный период. Он продолжается примерно 30 с. Подергиваются мышцы лица, опускаются углы рта, закрываются веки.
Период тонических судорог. Длится примерно также 30 с. Сокращаются мышцы всего тела, напрягается туловище. Лицо синеет, дыхание прекращается.
Период клонических судорог. Продолжается 30 с. Наблюдается подергивание лицевых мышц, мышц всего тела и конечностей. Судороги делаются слабее. Дыхание становится хриплым, появляется пена изо рта с кровью.
Постепенно возвращается сознание. Женщина ничего не помнит, что с ней происходило буквально несколько минут назад.

Возбудимость центральной нервной системы при эклампсии заметно увеличивается. Новый приступ может произойти от самых разных раздражителей, например от света и шума.

При лечении эклампсии часто используется сульфат магния. Данный препарат применяется и при преэклампсии. Сульфат магния вводят медленно внутривенно или внутримышечно. При этом обязательно контролируют сухожильные рефлексы и частоту дыхания. Но если больная принимает блокаторы кальциевых каналов, сульфат магния не назначают, потому что возникает опасность резкого падения артериального давления.

При эклампсии иногда внутривенно вводят аминазин или диазоксид. Возможно также внутривенное, затем капельное введение диазепама (седуксена).

Очень большое значение имеет длительная восстановительная терапия. Она необходима женщинам, которые перенесли преэклампсию и эклампсию. Восстановительная терапия позволяет снизить артериальное давление, улучшить микроциркуляцию и гемодинамику мозга.

В период восстановительной терапии пациенткам рекомендуется принимать милдронат по 1 таблетке (125 мг) три раза в день в период после родов. Милдронат влияет на перераспределение кровотока в головном мозге, способствует устранению функциональных нарушений нервной системы, улучшает кровоснабжение мозга.

Если пациентка перенесла эклампсию или преэклампсию, то она должна даже после выписки находиться под наблюдением кардиолога, уролога, терапевта и невропатолога. Своевременное лечение и дальнейшее наблюдение позволяют избежать тяжелых последствий, которые могут привести к инвалидности.

Артериальная гипертензия у беременных

Понятие «артериальная гипертензия беременных» служит для обозначения различных болезненных состояний.

Прежде всего, имеются в виду следующие заболевания:

Гипертония беременных. О гипертонии беременных говорят, если артериальное давление беременной женщины больше 140/90 мм PC и впервые повышается после 20-й недели.
Тяжелая гипертония беременных. Если показатели артериального давления превышают 160/110 мм PC.
Преэклампсия. Диагноз ставится, когда наряду с повышенным давлением наблюдается белок в моче в количестве более 300 мг в день. На преэклампсию могут указывать и такие клинические проявления, как головные боли, двоение и рябь в глазах, боли в верхней части
Эклампсия. Тяжелейшая форма преэклампсии, сопровождающаяся судорожными припадками.

Измерение артериального давления. Важными условиями являются широкая манжета и покой, иначе показатели могут оказаться недостоверными.

www.sweli.ru

Измерение артериального давления

Зависимость от срока беременности

При беременности артериальное давление начинает снижаться уже с 7-й нед. и достигает самого низкого показателя во II триместре. В III триместре артериальное давление у матери возвращается к показателям, отмечаемым до беременности.

Этот факт подчеркивает значимость измерения АД до беременности или в раннем сроке беременности и расшифровки любого его изменения.

Положение

АД не следует измерять в положении лежа на спине. В амбулаторных условиях пациентка должна сидеть вертикально или под углом 45°. В стационаре АД измеряют на левой руке в положении на левом боку, так чтобы рука находилась на уровне сердца.

Размер манжеты

Нормальный размер манжеты должен быть, по крайней мере, в 1,5 раза больше окружности верхней конечности, баллон манжеты должен охватывать 80% и более окружности руки. Если окружность верхней конечности >33 см, необходимо использовать большую манжету.

Тоны Короткова

Диастолическое давление определяют по исчезновению сердечных тонов (фаза V по Короткову).

Измерительный прибор

Несмотря на то что при беременности используют автоматические приборы для измерения АД, «золотой стандарт» — ручная сфигмоманометрия. Ртуть из всех больниц Великобритании изъята.

Другие фок юры

Измерение АД необходимо производить после 3-10 мин отдыха и не ранее 30 мин после курения или приема кофеина.

Гипертензии при беременности

Преэилампсия/эклампсия

Преэклампсия — гипертензия и протеинурия, возникающие после 20 нед беременности.

Эклампсия — впервые возникший большой эпилептический припадок у женщины с преэклампсией, который нельзя объяснить другими причинам.

Гипертензия

Для подтверждения диагноза необходимо выполнить несколько последовательных измерений АД.

Исследований, подтверждающих связь таких критериев с неблагоприятным исходом беременности, нет. В соответствии с недавним консенсусом эти критерии не используют для диагностики гипертонической болезни при беременности, но учитывают при отборе пациенток для наблюдения.

Протеинурия

Значительная протеинурия — выделение >300 мг белка за 24 ч или соотношение белок/креатинин в моче >30 мг/ммоль. Уровень белка в произвольно взятой порции мочи при помощи тестовой полоски 1 + или более (тестовая полоска 1 +, 2 +, 3 + и 4 + соответствует 0,3 г/дл, 1 г/дл, 3 г/дл и >20 г/дл) при отсутствии признаков инфекции мочевых путей считают скрининговым. Однако этот метод ориентировочный, и во всех случаях гипертензии с подозрением на протеинурию необходимо определять суточную протеинурию или соотношение белок/креатинин в образце мочи. Суточная протеинурия — «золотой стандарт» диагностики значительной протеинурии, однако соотношение белок/креатинин в образце мочи прямо коррелирует с суточной протеинурией, и его используют для получения своевременных результатов при лечении пациенток недавно госпитализированных или находящихся в дневном стационаре.

Другие факторы

Протеинурию при преэклампсии наблюдают не всегда, и она необязательна для клинической диагностики. Гипертензия и другие впервые выявленные клинические признаки, которые используют для клинической диагностики при отсутствии протеинурии:

нарушения функций печени;
увеличенный уровень креатинина в сыворотке;
число тромбоцитов <100 000 с признаками гемолиза;
неврологические симптомы: головная боль или нарушения зрения;
боль в эпигастрии;
задержка роста плода.

Отеки

Отеки настолько распространены при беременности, что они исключены из критериев диагностики преэклампсии. Тем не менее при внезапном увеличении отеков необходимо тщательное наблюдение за пациентками.

Показатели плазмы крови

Фракционный клиренс уратов при преэклампсии снижается, что приводит к повышению уровня уратов в сыворотке. При повышении АД у беременной лабораторным обследованием часто обнаруживают гиперурикемию, и ее уровень слабо коррелирует с тяжестью заболевания. Определение уровня мочевой кислоты используют для подтверждения диагноза преэклампсии, однако, по данным современных исследований, этот показатель не играет решающую роль при планировании вмешательства.

Сравнение легкой и тяжелой степеней преэклампсии

Классификация тяжести преэклампсии для прогноза и лечения вызывает постоянный интерес. Однако преэклампсия непредсказуемое и прогрессирующее заболевание, и во всех случаях необходимо тщательное наблюдение за матерью и плодом. Разделение преэклампсии на легкую и тяжелую помогает врачам в выборе лечения, определении показаний для госпитализации, применении магния сульфата и выявлении показаний к индукции родов.

Тяжелая преэклампсия характеризуется следующими показателями:

систолическое АД >160 мм рт.ст. или диастолическое АД >110 мм рт.ст. по данным двух измерений;
протеинурия >5 г/сут или индикаторная полоска 3 4 + в двух отдельных измерениях с интервалом 4 ч;
олигурия <500 мл/сут;
стойкие церебральные расстройства;
отек легких;
боль в эпигастрии;
нарушение функций печени;
тромбоцитопения (<100 000);
внутриутробная задержка роста плода.

HELLP-синдром

HELLP-синдром возникает у 2-12% пациенток с преэклампсией и характеризуется:

гемолизом:
патологическим мазком периферической крови;
повышенным уровнем ферментов печени;
увеличенным уровнем сывороточного билирубина;
увеличенными уровнями аланинами-нотрансферазы >72 Ме/л;
увеличенными уровнями лактатдегидрогеназы >600 Ме/л;
тромбоцитопенией (<100000/мм3).

Гестационная гипертензия

Гестационная гипертензия характеризуется следующими факторами:

гипертензия после 20 нед беременности;
отсутствие протеинурии;
отсутствие других клинических признаков, характерных для преэклампсии;
гипертензия, исчезающая в течение 3 мес после родов.

При гестационной гипертензии обычно наблюдают небольшое число осложнений у матери и плода. Однако гестационная гипертензия, диагностированная до 30 нед, прогрессирует в преэклампсию приблизительно в 40% случаев. При обнаружении гестационной гипертензии после 37 нед беременности эта частота падает до 10%. Таким образом, при обнаружении гипертензии без протеинурии независимо от срока беременности необходимо тщательное наблюдение за матерью и плодом.

Хроническая гипертензия

Хроническую гипертензию определяют как:

существовавшую до беременности;
диагностированную до 20 нед беременности;
артериальную, впервые диагностированную во время беременности и не исчезнувшую в течение 3 мес после родов.

Эссенциальная гипертензия — гипертензия без очевидной причины. Вторичная гипертензия связана с коарктацией аорты, почечными, реноваскулярными и эндокринными заболеваниями. При поступлении пациентки под наблюдение в сроке более 20 нед беременности трудно отличить гестационную гипертензию или преэкламп-сию от хронической гипертензии. Помощь оказывают данные, полученные от врачей, к которым пациентка обращалась ранее (отделение скорой помощи или визиты к врачу общей практики). Помимо всего прочего, преэклампсию и хроническую гипертензию дифференцируют по протеинурии и/или другим клиническим признакам, перечисленным выше. Иногда для классификации гипертензии необходимо контролировать АД пациентки в послеродовом периоде.

Преэклампсия при хроническом гипертензии

Преэклампсия развивается приблизительно у 20-25% женщин с хронической гипертензией. При этом значительно увеличен риск для матери и плода и необходимо тщательное наблюдение. Диагностика сопутствующей преэклампсии особенно у женщин с предшествующей протеинурией, сложна даже для квалифицированных врачей. Поэтому в ранние сроки беременности важно получить основные результаты обследования функции печени и почек и количественно оценить протеинурию по суточной протеинурии или соотношению белок/креатинин.

Данные, полученные после 20 нед беременности, характерные для сопутствующей преэклампсии:

впервые выявленная протеинурия;
внезапное увеличение протеинурии по сравнению с исходно повышенными уровнями в раннем сроке беременности;
внезапное повышение АД, которое раньше хорошо контролировалось;
появление тромбоцитопении (<100 000);
повышение трансаминаз до патологического уровня.

Первоначальное обследование повышенного артериального давления при беременности

Анамнез

Повышение АД обычно обнаруживают во время дородовых посещений. Ему предшествует внезапное увеличение отечности не зависящих друг от друга областей, например лица, век и рук. При внезапно начавшемся кистевом туннельном синдроме и быстром увеличении массы тела (>2,5-3 кг в неделю) врач должен искать другие симптомы преэклампсии. Во время беременности часто наблюдают головные боли и диспепсию, однако при отсутствии эффекта от обычных методов лечения они требуют более тщательного обследования. Нарушения зрения в анамнезе — ненадежный признак преэклампсии. Результаты выявления заболевания выше при более высокой его распространенности, поэтому при первоначальном обследовании следует выявить факторы риска. Факторы риска — семейный анамнез, первые роды, сожительство до беременности менее 3 мес (часто при подростковых беременностях), искусственная инсеминация, донорство яйцеклеток, донорство эмбрионов, преэклампсии или плохой исход беременности в анамнезе, сопутствующие заболевания, такие как хроническая гипертензия, заболевания почек, сахарный диабет и тромбофилии.

Физическое обследование

Согласно стандартам лечения для подтверждения повышения АД необходимо произвести несколько его измерений. Отечность лица помогает отличить преэклампсию от отеков нижних конечностей, обычно отмечаемых в III триместре беременности. Для дифференциальной диагностики легкой и тяжелой преэклампсии проводят полное физическое обследование:

исследование глазного дна для выявления острых и хронических изменений;
обследование сердца и легких для исключения тахикардии, увеличенной пульсации яремных вен и симптомов отека легких;
обследование живота для выявления болезненности печени;
измерение высоты стояния дна матки
для выявления внутриутробной задержки роста плода;
определение гиперрефлексии, указывающей на раздражение мозга из-за отека.

У пациенток, которым предстоят роды через естественные родовые пути, проводят влагалищное исследование для оценки готовности шейки матки.

Лабораторные тесты

Лабораторные тесты для диагностики преэклампсии отсутствуют за исключением протеинурии, которая позволяет дифференцировать гестационную гипертензию и протеинурию. Однако они полезны для диагностики и оценки прогрессирования и тяжести заболевания. Тесты включают:

гемоглобин, гематокрит и мазок крови;
число тромбоцитов;
количественную оценку протеинурии;
креатинин;
мочевую кислоту сыворотки;
уровни сывороточных трансаминаз и лактатдегидрогеназы.

Обследование плода

Для выявления внутриутробной задержки роста плода всем пациенткам с преэклампсией выполняют УЗИ. Дальнейшее обследование и наблюдение за плодом включает кардиотокографию, допплеровское определение скорости кровотока или биофизического профиля. Частота наблюдения за плодом зависит от тяжести заболевания.

Дифференциальная диагностика повышенного артериального давления при беременности

Острый жировой гепатоз беременных

Пациентки поступают в III триместре с неспецифическими симптомами — тошнота, рвота, головная боль, недомогание или боль в животе. Некоторые пациентки описывают симптомы, характерные для вирусного заболевания. Данные физического осмотра и лабораторных исследований — желтуха, гипертензия, гипогликемия, гипербилирубинемия, коагулопатия, повышенный креатинин и трансаминазы. По сравнению с HELLP-синдромом протеинурию встречают реже. Трансаминазы увеличены до уровней, наблюдаемых при HELLP-синдроме, но обычно не в такой степени, как при остром вирусном гепатите. Биопсия печени уточняет диагноз, но необходимость в ней возникает редко.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) более распространена у женщин репродуктивного возраста и может впервые проявиться во время беременности почечными, гематологическими и/или неврологическими нарушениями. Обычно гипертензия сочетается с дисфункцией почек, поэтому в ранние сроки беременности затруднена дифференциальная диагностика с преэклампсией. Дерматологические проявления (скуловые или дискоидные высыпания) и артритические жалобы в сочетании с другими клиническими проявлениями и атипичным проявлением преэклампсии часто характерны для СКВ. Высокий титр антинуклеарных антител и аутоантитела к двухспиральной ДНК ориентируют врача на дальнейшее обследование. Диагностика СКВ опирается на клинические и лабораторные критерии.

Острое заболевание почек

При атипичных проявлениях острой почечной недостаточности и гипертензии проводят дифференциальную диагностику гипертензии при беременности и острого заболевания почек. Дифференциальную диагностику острой почечной недостаточности необходимо разделить на три категории: преренальную, ренальную и постренальную почечную недостаточность. Преренальная почечная недостаточность возникает в результате гиповолемии, при кровотечении, или из-за увеличенного сосудистого сопротивления при приеме НПВС. Ренальная почечная недостаточность возникает при остром тубулярном некрозе или гломерулонефрите. Постренальная результат сдавления обоих мочеточников беременной маткой (особенно при многоплодной беременности).

Клиницист должен в анамнезе выявить факторы риска или воздействия различных веществ, выполнить УЗИ почек для обнаружения признаков обструкции, определить фракционную экскрецию натрия по электролитам мочи и исследовать осадок мочи для обнаружения гиалиновых (преренальных), ренальных тубулярных (острый тубулярный некроз) или эритроцитарных цилиндров (гломерулонефрит).

Лечение повышенного артериального давления при беременности

Лечение преэклампсии — дилемма для врача: что хорошо для матери, плохо для плода, и наоборот. Для матери всегда лучше родоразрешение, но не обязательно это хорошо и для плода. Во главе всегда должна стоять безопасность матери, и уравновесить риски для матери и плода — показатель клинического мастерства лечащего врача. Объект лечения — мать, в Великобритании плод в матке не имеет никаких законных прав. Цель лечения преэклампсии — успешное родоразрешение. Риск осложнений для матери и плода уменьшают кортикостероиды, способствующие созреванию легких плода, антигипертензивные препараты, снижающие риск внутримозгового кровоизлияния. Для профилактики судорог вводят магния сульфат. Выбор родоразрешения или выжидательной тактики зависит от срока беременности, тяжести состояния плода и матери. Разработаны общие алгоритмы для помощи в лечении таких пациенток.

При первом поступлении пациентки необходимо составить план лечения и завершения беременности (возможность родоразрешения). При легком течении заболевания необходимо рассмотреть возможность родоразрешения в сроке >37-38 нед беременности, при тяжелом течении — в сроке >34 нед. Выжидательная тактика при тяжелой преэклампсии требует присутствия специалистов, имеющих опыт активного наблюдения.