Синдром бругада на экг

Из этой статьи вы узнаете: что такое синдром Бругада (сокращенно СБ), каковы причины его появления. Факторы риска, основные симптомы и осложнения этого синдрома. Методы лечения и рекомендации, прогноз на выздоровление.

Содержание статьи:

  • Причины синдрома Бругада
  • Основные симптомы
  • Осложнения
  • Все методы лечения
  • Прогноз

Синдромом Бругада называют патологию сердца, которая развивается из-за нарушений проводимости определенных участков.

синдром Бругада
Нажмите на фото для увеличения

Причина его появления – изменение структуры хромосом. Характерные признаки – приступы учащенного сердцебиения (из-за нарушений проводимости миокарда), потеря сознания, повышенный риск внезапной сердечной смерти в возрасте от 30 до 45 лет.

Что происходит при патологии? Отлаженные механизмы поступления ионизированных веществ внутрь и наружу кардиомиоцитов (клеток миокарда) обеспечивают нормальную проводимость, сократимость, возбудимость сердечной мышцы. При синдроме Бругада эти механизмы нарушены из-за изменений проницаемости клеточной оболочки кардиомиоцитов для ионов натрия и ионов калия.

кардиомиоциты при синдроме Бругада
Нажмите на фото для увеличения

В результате некоторые участки миокарда блокируются, появляются различные нарушения сердечного ритма (тахикардия, фибрилляция), особенно в ночное время.

Даже бессимптомная форма синдрома Бругада может быть опасной, предсказать появление жизнеугрожающих аритмий (желудочковых тахикардий, желудочковых фибрилляций) невозможно. При выраженных симптомах (внезапных потерях сознания, аритмиях) риск внезапной смерти возрастает до 97%.

Патология не поддается полному излечению. С помощью имплантированного дефибриллятора удается предотвратить (в 89%) внезапную сердечную смерть, лекарственная терапия часто недостаточно эффективна.

На этапе установления диагноза нужна консультация врача-генетика (один из методов определения патологии – молекулярно-генетический анализ), наблюдает и ведет больного врач-кардиолог.

Причины синдрома Бругада

Причина появления синдрома – мутация (изменение) генов, отвечающих за нормальную проницаемость клеточной оболочки кардиомиоцитов для ионизированных веществ (натрия, калия). Такие патологические мутации генов на данный момент обнаружены в нескольких хромосомах (3, 10, 11, 12, 19). Изменения, которые ими вызваны, отличаются небольшой разницей биохимических реакций.

Результатом мутации становится синдром Бругада – блокада (нарушение проводимости, сократимости, возбудимости) некоторых участков сердца.

Факторы риска

Существует несколько основных факторов, которые увеличивают риск появления врожденного синдрома Бругада и внезапной сердечной смерти на его фоне:

У синдрома Бругада есть так называемые пусковые факторы, он может появиться на фоне:

Группа пусковых факторов Конкретные факторы
Сердечно-сосудистые патологии Блокады проводящих ножек пучка Гиса

Воспалительные процессы (миокардит, перикардит)

Кровоизлияние в грудную клетку (гемоперикард)

Разрыв аневризмы аорты

Тромбоэмболия легочной артерии (закупорка просвета сосуда)

Инфаркт миокарда (правого желудочка)

Кардиомиопатия (рубцовые изменения миокарда с нарушениями функции сердца)

Увеличение толщины стенок левого желудочка (гипертрофия)

Нарушения вегетативной и центральной нервной системы Субарахноидальное кровоизлияние

Геморрагический инсульт головного мозга

Атаксия Фридрейха (дегенеративное повреждение нервной системы)

Нарушения обмена веществ Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

Увеличение количества тестостерона

Увеличение количества паратиреоидного гормона

Недостаточность тиамина

Гипотермия или гипертермия (повышение, понижение температуры) Лихорадка (любого происхождения)

Сильное переохлаждение

Прием лекарственных средств Антиаритмические средства

Сосудорасширяющие препараты

Антигистаминные средства

Противомалярийные препараты

Бета-блокаторы

Антидепрессанты

Препараты лития

Прием наркотических средств Кокаин
Механическое сдавливание сердца Опухолевые процессы органов грудной полости
Алкогольная интоксикация
Интенсивные физические нагрузки

Также перечисленные факторы риска могут спровоцировать состояния, похожие на синдром Бругада.

врожденный синдром Бругада
Нажмите на фото для увеличения

Основные симптомы

Существуют две стадии синдрома Бругада:

1. Бессимптомная стадия 2. Период выраженных клинических проявлений
Патология никак не проявляется или регистрируется только на ЭКГ, не ухудшает качество жизни, не осложняет выполнение любых физических действий.

Бессимптомный период может длиться годами (10–15 лет).

Патология регистрируется или не регистрируется на ЭКГ, у больного появляются внезапные потери сознания, развивается аритмия. На ее фоне сильно ухудшается качество жизни пациента, любая физическая нагрузка может спровоцировать приступ фибрилляции и внезапную смерть.

Для периода выраженных клинических проявлений характерны следующие симптомы:

Приступ тахикардии случается обычно в покое (часто во сне), но 15% регистрируется после тяжелых физических нагрузок. Появление этих симптомов сильно увеличивает вероятность внезапной сердечной смерти.

Осложнения

Осложняет патологию и ухудшает прогноз развитие тяжелых форм аритмии:

  • желудочковой тахикардии (очаги нарушений проводимости, возбудимости и сократимости сосредоточены в желудочках, чаще в левом);
  • наджелудочковой тахикардии (очаги нарушений расположены в предсердиях);
  • предсердная фибрилляция;
  • желудочковая фибрилляция.

В результате у больного развивается:

Остановка сердца обычно происходит в ночное время, так как большинство приступов тахикардии приходится именно на это время (с 18 вечера до 6 часов утра – в 93%).

остановка сердца
Нажмите на фото для увеличения

Все методы лечения

Полностью излечить синдром Бругада невозможно. Значительно снизить риск развития внезапной сердечной смерти позволяет установка специального дефибриллятора (в 89% случаев).

Лечение синдрома Бругада медикаментами затруднено, алгоритм назначения лекарственных средств разрабатывается, любые комбинации пока не дают 100% результата. К тому же большое количество традиционных средств угнетают натриевые каналы и способны ухудшить состояние пациента.

Лекарственная терапия

Цели лекарственной терапии:

  • предотвратить приступы аритмии;
  • устранить желудочковую тахикардию;
  • улучшить прогноз (предотвратить внезапную сердечную смерть).

Антиаритмическая терапия:

Препараты, показанные для лечения (не блокирующие натриевые каналы) Препараты, категорически противопоказанные для лечения (блокирующие натриевые каналы)
Амиодарон Пропафенон
Хинидин Прокаинамид
Дизопирамид Флекаинид
Надолол Аймалин
Соталекс Новокаинамид

Подтвержденный диагноз позволяет избежать ошибок в назначении, которые могут привести к обострению процесса и смерти пациента.

Установка дефибриллятора

дефибриллятор
Нажмите на фото для увеличения

Лекарственная антиаритмическая терапия при синдроме Бругада почти неэффективна. Поэтому больным с установленным и подтвержденным диагнозом, даже в бессимптомный период, рекомендуют имплантировать в сердце специальный дефибриллятор. Такая операция на 89% сокращает риск внезапной смерти.

Кардиовертер-дефибриллятор – это небольшой прибор в титановом корпусе, который имплантируется под кожу в левую подключичную область. Внутри прибора – анализатор сердечного ритма и система высвобождения электрического разряда.

От устройства отходят электроды, по которым поступают сигналы от сердца в дефибриллятор и обратно, в процессе имплантации их подводят к сердцу через коронарные артерии (основные крупные сосуды, снабжающие сердце).

Его функция:

Дефибриллятор служит от 4 до 6 лет (потом требуется его замена) и защищен от внешних помех (в виде бытовых электромагнитных импульсов).

Рекомендации

Если больному установлен диагноз «синдром Бругада», то жизненно важно:

Прогноз

Прогнозы при синдроме Бругада очень неопределенные, это объясняется огромным количеством факторов, которые «запускают» патологию.

Бессимптомный период длится достаточно долго (от 10 до 15 лет), никак не ухудшая качество жизни больного. В любой момент патология может осложниться злокачественной аритмией. Появление внезапных обмороков и ночных приступов тахикардии увеличивает вероятность сердечной смерти на 97% в течение 3 лет.

Своевременно установленный дефибриллятор и прием удачно подобранных антиаритмических средств продлевает жизнь и снижает риск развития смертельных осложнений в 89% случаев.

Больные с синдромом Бругада принимают лечение, обследуются и состоят на учете у кардиолога в течение всей жизни.

okardio.com

Синдром Бругада и бругадоподобные изменения на ЭКГ при лечении психотропными препаратами
  Опубликовано Sun 03 Feb 2008 (15307 прочтений)
И. Н. Лиманкина
Санкт-Петербургская психиатрическая больница №1 им. П.П.Кащенко

Опубликовано: ВА-N50 от 21/01/2008, стр. 40-46

Ключевые слова: желудочковая тахикардия, синкопальные состояния, электрокардиография, внезапная смерть, синдром Бругада, психотропные препараты
Key words: ventricular tachycardia, syncope, electrocardiography, sudden death, Brugada’s syndrome, psychotropic

Аннотация: анализируется современная литература, посвященная врожденному и приобретенному синдрому Бругада, приводится собственное наблюдение приобретенного синдрома Бругада у больной психиатрической больницы.

Проблеме безопасности психотропной терапии в настоящее время уделяется большое внимание [1-9]. Частота негативных кардиоваскулярных эффектов при лечении нейролептиками, антидепрессантами, антиконвульсантами, нормотимиками достигает 75% [2, 3]. Психически больные имеют достоверно более высокий риск внезапной смерти (ВС). Так, в сравнительном исследовании (Herxheimer A. et Healy D., 2002 г.) показано 2-5-кратное увеличение частоты ВС у пациентов с шизофренией в сравнении с двумя другими группами (больные глаукомой и псориазом) [5]. Риск ВС для индивидов, принимающих типичные антипсихотики, в 2,39 раза [6], а атипичные — в 1,5 раза [7] превышает таковой у тех, кто не получает эти препараты. Американское агентство по контролю за продуктами питания и лекарствами (USFDA) cообщило в 2006 году об 1,6-1,7-кратном повышении риска ВС при использовании всех современных антипсихотических препаратов [9]. Одним из предикторов ВС считают синдром Бругада (СБ), являющийся причиной смерти 4% всех случаев ВС и 20% случаев ВС у лиц со структурально неизменённым сердцем [10].

В 1992 году испанские кардиологи Педро и Джозеф Бругада опубликовали наблюдение за 8 пациентами (6 мужчин и 2 женщины) с эпизодами клинической смерти в анамнезе [11]. Инструментальные методы исследования (эхокардиография, ангиография, электрофизиологическое исследование, биопсия миокарда у 4 пациентов) не выявили какое-либо органическое заболевание сердца. Единственной особенностью у этих пациентов было наличие на ЭКГ особой формы блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) с подъёмом сегмента ST. Синкопальные состояния сопровождались регистрацией на ЭКГ полиморфной желудочковой тахикардии «torsade de pointes» (TdeP), возникавшей после ранних парных желудочковых экстрасистол и при программированной стимуляции. В дальнейшем 4 пациентам имплантировали кардиовертеры-дефибрилляторы, у 2 нарушения ритма исчезли на фоне приёма бета-блокаторов, седьмой пациент принимал амиодарон и дифенилгидантоин (дифенин) на фоне электрокардиостимуляции в режиме VVI, восьмой пациент неожиданно скончался во время имплантации кардиостимулятора. Таким образом, братья Бругада впервые подробно описали характерный паттерн ЭКГ, позволяющий определить высокий риск возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий у лиц без органической патологии сердца.

В настоящее время СБ — это клинико-электрокардиографический синдром, характеризующийся синкопальными состояниями и эпизодами ВС у пациентов без органических изменений сердца и проявляющийся на ЭКГ постоянной или транзиторной БПНПГ с подъёмом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3). По клинической картине различают симптомный (синкопальный) и бессимптомный (бессинкопальный) вариант СБ, по выраженности изменений на ЭКГ — классический (явный), интермиттирующий и латентный (скрытый) СБ.

Эпидемиология СБ изучена недостаточно. С одной стороны, в связи с недавним описанием синдрома лишь немногие кардиологи хорошо знают его клинические проявления, а с другой стороны, диагностика СБ затрудняется наличием интермиттирующих и скрытых форм синдрома и манифестацией его в виде ВС. Считается, что у мужчин СБ встречается в 8-10 раз чаще, чем у женщин [12], и риск ВС выше в 5,5 раз [13]. По данным различных исследований, распространённость ЭКГ-признаков СБ составляет от 1 до 60 на 10000 человек [13], среди жителей Европы — 1-5 на 10000 человек. В странах Юго-Восточной Азии и Японии распространённость СБ значительно выше. В данном регионе значительно распространены случаи внезапной ночной смерти в молодом возрасте (в год от 4 до 10 случаев на 10000 жителей, в том числе в Лаосе — 1 случай на 10000 жителей; в Таиланде — 26-38 на 100000 жителей). Для обозначения людей, умерших во сне, в этих странах даже существуют специальные названия: бангунгут («стонущий во сне») на Филиппинах, поккури в Японии, лаи таи («смерть во сне») в Таиланде. Существует мнение, что до 50% случаев ВС среди пациентов без органических поражений сердца в этом регионе может быть вызвано СБ [14]. Интересно, что СБ не регистрируется у афроамериканцев, с другой стороны, в Европе СБ чаще выявляется у представителей «кавказского» этнического типа и выходцев из стран Восточной Европы. По-видимому, следует ожидать достаточно высокой распространённости СБ в российской популяции.

В настоящее время СБ считается первичной «электрической» болезнью сердца [10, 15, 16], развивающейся вследствие аномальной электрофизиологической активности эпикарда правого желудочка в области выносящего тракта. Генетической основой СБ является мутация гена SCN5A на коротком плече 3-й хромосомы 3p21-24 [16, 17]. Этот ген кодирует структуру белка альфа-субъединицы натриевых каналов, которые обеспечивают натриевый ток потенциала действия [18]. Этот же ген поражён при третьем молекулярно-генетическом варианте синдрома удлинённого интервала QT (LQT3) и при синдроме Ленегра, также ассоциированных с высоким риском внезапной аритмогенной смерти. Насчитывается более 80 возможных мутаций гена SCN5A. Исследования 24 геновариантов показали, что нарушения функционирования натриевых каналов происходят вследствие изменения уровня экспрессии гена, изменения вольтаж — и времязависимой активации, инактивации и реактивации, изменения времени вхождения натриевых каналов в состояние промежуточной инактивации и ускоренной инактивации каналов [13]. Мутации гена SCN5A обнаруживаются у 18-30% пациентов с СБ, больше при семейных случаях [19]. Белок гена SCN5A имеет большие размеры (2016 аминокислот), и это существенно осложняет его генетические исследования. Несомненно, СБ вызывается патологическими вариантами и других генов, ответственных за кодирование каналов и белков ионного транспорта [20]. Например, имеется описание бессимптомного варианта СБ при мутации, приводящей к нарушению связи кальмодулина с натриевым каналом и к изменениям модуляции работы натриевого канала ионами кальция [21]. СБ наследуется по аутосомно-доминантному типу [14, 15].

Ионным механизмом СБ при мутации гена SCN5A является уменьшение количества или ускоренная инактивация натриевых каналов в клетках эпикарда правого желудочка, приводящие к уменьшению плотности потока натрия и преждевременной реполяризации эпикарда [20]. Функция натриевых каналов нарушается также вследствие перемещения их с поверхности клеток в эндоплазматический ретикулум [22]. Потеря вершины потенциала действия (ПД) с характерной «вырезкой» в начале фазы плато на некоторых участках эпикарда при том, что в эндокарде ПД имеет нормальную величину, создаёт дисперсию реполяризации стенки желудочка и трансмуральный градиент напряжения, что на ЭКГ проявляется подъёмом сегмента ST (точки J) [23]. Волна реполяризации появляется от седловины или купола ПД (в зависимости от разницы во времени деполяризации эндокарда и эпикарда). При задержке в деполяризации эпикарда на ЭКГ появляется отрицательный зубец Т. Изменения ЭКГ по типу БПНПГ при СБ связаны с ранней реполяризацией, но не с задержкой проведения импульса по системе Гиса — Пуркинье.

Возрастание градиента между эндокардом и эпикардом, когда на различных участках эпикарда реполяризация идёт с разной скоростью, приводит к выраженной дисперсии реполяризации и рефрактерности между эпикардом и эндокардом и образованию «уязвимого окна», попав в которое экстрасистола может вызвать аритмию по механизму re-entry. ПД из тех мест, где он протекает быстрее, проводится к местам, где его образование задерживается, и возникает дополнительное возбуждение по типу повторного входа во 2-ую фазу ПД. Появляющиеся вследствие этого ранние экстрасистолы попадают в «уязвимое окно» и запускают желудочковую тахикардию и/или фибрилляцию желудочков (ФЖ) [24].

Предполагается, что, помимо генетических нарушений, большое значение в развитии ПЖТ и ФЖ при СБ имеет автономная нервная система. В ряде исследований показано, что активация парасимпатической или торможение симпатической нервной системы усиливает аритмогенез [25, 26]. Действительно, в 93,3% случаев синкопальные приступы при СБ возникают в вечернее и ночное время (с 18 до 6 часов), причём чаще во второй половине ночи [27]. Кроме того, в патогенезе СБ играет роль дисбаланс между α- и β-адренергической стимуляцией. Так, при введении пациентам α-адреномиметиков или β-адреноблокаторов наблюдалось увеличение подъёма сегмента ST, а при введении α-адреноблокаторов и β-адреномиметиков — его уменьшение [28].

Основные клинические признаки СБ — синкопальные состояния и эпизоды ВС. Выраженность клинических проявлений СБ определяется степенью повреждения натриевых каналов: при повреждении менее 25% каналов ЭКГ-паттерн и нарушения ритма наблюдаются только после введения блокаторов натриевых каналов, при увеличении количества повреждённых натриевых каналов свыше 25% резко возрастает риск ВС. Приблизительно 80% больных, перенесших ВС, до этого имели в анамнезе обмороки, в том числе с судорогами [29]. У ряда пациентов приступы протекают без потери сознания, в виде резкой общей слабости и перебоев в работе сердца. Описаны различные нарушения ритма при СБ: суправентрикулярные аритмии, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная узловая тахикардия, однако самыми частыми и жизнеопасными являются TdeP и ФЖ [10].

Основным диагностическим критерием СБ является обнаружение на ЭКГ признаков БПНПГ с подъёмом сегмента ST (точки J) в отведениях V1-V3 [10]. Также в этих отведениях может регистрироваться инвертированный зубец Т. Описаны два типа подъёма сегмента ST при СБ: «saddle-back type» («седло») и coved type»(«свод») (см. рис. 1). Подъём coved type» достоверно преобладает при симптомных формах СБ, с TdeP и ФЖ в анамнезе, в то время как «saddle-back type» чаще встречается при бессимптомных формах СБ. Однако изменения на ЭКГ при СБ могут носить преходящий характер, что требует поиска дополнительных методов верификации. Некоторые авторы для диагностики СБ предлагают использовать высокие (на 1-2 межреберья выше) правые грудные отведения. Для верификации СБ используют также тесты с введением блокаторов натриевых каналов (аймалин — 1 мг/кг за 5 мин внутривенно или 400 мг перорально, новокаинамид — 10 мг/кг за 10 мин внутривенно, пилсикаинид — 1 мг/кг за 10 мин внутривенно) [13]. Тест с блокаторами натриевых каналов проводится в условиях реанимационного отделения, так как во время его проведения велика вероятность развития TdeP и ФЖ.

Открыть изображение в новом окне
Рис.1
ЭКГ изменения при синдроме Бругарда
объяснения в тексте

За 15 лет изучения СБ накопились данные о приобретённом СБ. В настоящее время описаны следующие состояния и заболевания, вызывающих СБ [10, 30-37]: лихорадка, гиперкалиемия, гиперкальциемия, дефицит тиамина, отравление кокаином, гиперпаратиреоидизм, гипертестостеронемия, опухоли средостения, аритмогенная дисплазия правого желудочка, перикардит, инфаркт миокарда, стенокардия Принцметала, механическая обструкция выходящего тракта правого желудочка опухолями или при гемоперикарде, тромбоэмболия лёгочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, различные аномалии центральной и вегетативной нервной системы, мышечная дистрофия Дюшенна, атаксия Фредерика. Приём лекарственных препаратов, ингибирующих натриевые каналы, также может вызывать СБ. Лекарственно-индуцированный СБ описан при лечении месалазином, ваготоническими препаратами, α-адренергическими агонистами, β-адреноблокаторами, антигистаминовыми препаратами 1-ого поколения, антималярийными средствами, седативными, антиконвульсантами, нейролептиками, три- и тетрациклическими антидепрессантами, препаратами лития [38-50].

По данным экспериментов in vitro и in vivo, секционных и клинических исследований антиконвульсанты, антидепрессанты, нейролептики, анксиолитики и нормотимики способны блокировать быстрые калиевые HERG-каналы, натриевые каналы (вследствие дефекта гена SCN5A) и кальциевые каналы L-типа, вызывая, таким образом, функциональную недостаточность всех каналов сердца [51-56]. Имеющиеся в медицинской литературе сообщения о СБ, тесно ассоциированном с приёмом психотропных препаратов, касаются, в основном, суицидов, случаев передозировки и интоксикации, то есть при токсических дозах лекарственных средств (overdose) [43, 45-48, 57-58].

В повседневной практической работе мы наблюдаем появление БПНПГ необычной формы (с умеренным подъёмом сегмента ST) конфигурации «saddle-back type» у пациентов, принимающих психотропные препараты в дозах терапевтического стандарта. При этом регистрация таких бругадоподобных изменений на ЭКГ сопровождает ухудшение психосоматического состояния больных по типу «чрезмерной транквилизации», с симптомами общей слабости, сонливости, гипотонии, брадикардии, что напоминает клиническую картину глубокой гиперседации. После коррекции терапии или отмены психотропного препарата наблюдается быстрая обратная динамика ЭКГ-изменений вслед за улучшением клинического состояния больных. Приводим собственные наблюдения.

Больная Ж. 56 лет поступила в психиатрическую больницу по направлению скорой психиатрической (СПП) помощи 10.05.2007 в 23.15 с диагнозом: Органическое поражение головного мозга с психическими нарушениями. Из анамнеза заболевания: систематически алкоголизировалась около 20 лет, сформировался абстинентный синдром, запои по 3-4 дня. Психическое состояние ухудшилось с декабря 2006 года, нарушился сон, появился страх, что могут завладеть комнатой, а её убить, слышала шаги в коридоре, ночью казалось, что кто-то вскрывает дверь в квартиру. Для улучшения самочувствия больная стала систематически употреблять корвалол (1 пузырёк на 2-3 приёма). Вечером 10 мая усилилось чувство страха, видела, как какие-то люди ножом открывали дверь её квартиры, слышала, как они переговаривались. Решила, что её могут убить, стала стучать по батареям, кричать. Соседями была вызвана СПП. Осмотрена врачом приёмного покоя. Сознание не помрачено, в целом, ориентирована верно. Настроение снижено, непрерывно плачет, тревожна, говорит, что видела людей, которые хотели её убить и завладеть квартирой. Интеллект значительно снижен. Соматически: пониженного питания, вес 46 кг, рост 162 см. Температура тела 36,5 ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на спине, голенях и в области лба ссадины. Язык влажный, не обложен. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 в минуту, хорошего наполнения. АД 110/70 мм. рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 14 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Стул, диурез в норме. Неврологический статус: черепные нервы — зрачки d=s, фотореакция замедлена, язык по средней линии. Снижена чувствительность стоп. При ходьбе неустойчива. Диагноз: Алкоголизм II-III стадии. Алкогольная энцефалопатия. Затяжной алкогольный параноид. В приёмном покое: Sol. Seduxeni 0,5%-2,0 внутримышечно. В отделении: усиленное наблюдение, обследование по схеме, Sol. Seduxeni 0,5%-4,0 в/м на ночь, Sol. Glucosae 40%-20,0 и Sol. Acidi ascorbinici. 5%-4,0 внутривенно струйно.

11.05.2007 в 9.40 при первичном осмотре анамнез собрать невозможно из-за отсутствия продуктивного контакта с больной. Больная лежит в постели с закрытыми глазами, на вопросы не отвечает, на своё имя не откликается. Реагирует на интенсивные раздражители, открывает глаза, совершает нецеленаправленные движения конечностями, «мычит», избирательно выполняет простые команды. Степень нарушения сознания можно оценить как глубокое оглушение (сопор). Невролог: состояние средней тяжести. Складывается впечатление, что больная медикаментозно загружена. АД 110/70, PS 80 в 1 мин, температура 35,8 ºC.

Неврологический статус: черепные нервы d=s, фотореакции вялые, ограничений движений глазных яблок не определяется, носогубные складки симметричны. Язык в полости рта. Глотание не нарушено. Речь дизартрична. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей низкие d=s, с нижних конечностей отсутствуют. Патологических нет. Явных парезов нет. Мышечный тонус симметричный, диффузно умеренно снижен по экстрапирамидному типу. Менингеальных знаков нет. Снижение чувствительности стоп и голеней. В области лба цветущая гематома. С диагностической целью проведена люмбальная пункция, получен бесцветный, прозрачный ликвор. Исследование ликвора: цитоз 7/3, белок 0,254‰, реакция Нонне-Апельта ++, реакция Панди +, глюкоза 3,7 ммоль/л. Диагноз: Токсическая энцефалополиневропатия с психоорганическим синдромом и двигательными нарушениями.

Лечение: Sol. Prednisoloni 60 mg, Sol. Vit Acidi ascorbinici 5%-10,0, Sol. Piracetami 20%-10,0, Sol. Glucose 5%-200,0 внутривенно капельно N5. Sol. Reamberini 400,0 внутривенно медленно. Sol. Vit B1 2,0 в/м 2 раза в день. Sol. Vit B12 500г в/м N10.

На ЭКГ от 11.05.2007 (рис. 2а): ритм синусовый с частотой 66 в 1 мин. Одиночная предсердная экстрасистола. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (с подъёмом точки J). Глюкоза крови 6,7 ммоль/л, билирубин общий 7,87 мкмоль/л, анализ крови: гемоглобин 105, эритроциты 3,5, цветовой показатель 0,9, лейкоциты 5,2, палочкоядерные 4, сегментоядерные 55, эозинофилы 3, базофилы 1, лимфоциты 27, моноциты 10. СОЭ 45 мм/час, СРБ ++. Осмотрена терапевтом. Из анамнеза: гепатит В в 2006 году. Диагноз: Токсическая миокардиодистрофия. Железодефицитная анемия.

Открыть изображение в новом окне
Рис.2
ЭКГ больной Ж. 56 лет
а) исходно
б) на фоне терапии
объяснения в тексте

На фоне дезинтоксикационной терапии состояние пациентки улучшилось. На следующий день при осмотре дежурным врачом: сидит в постели, утром завтракала, жалуется на головокружение, слабость. На ЭКГ от 14.05.2007 (рис. 2б): ритм синусовый частотой 62 в 1 мин. Обратная динамика «бругадоподобных» изменений. В последующем больная стала активнее, настроение выровнялось, начала посещать прогулки. Выписана домой с улучшением, без психопродуктивной симптоматики, агрессивных, суицидных тенденций.

Почему в условиях реального психиатрического стационара у некоторых пациентов лечение терапевтическими дозами нейротропных препаратов приводит к опасным кардиотоксическим и гиперседативным эффектам? Известно, что за биотрансформацию лекарственных средств в организме ответственны: система микросомального окисления цитохромов P450 (CYP), уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы (УГТ), Р-гликопротеин и другие фармакодинамические и фармакокинетические факторы [59].

Ферменты цитохромов P450 локализуются в печени, кишечнике, слизистых оболочках, лёгких, почках, головном мозге и в коже. На каждый фермент влияют генетические, конституциональные и средовые факторы [60]. Выделяют 4 статуса генетически детерминированного метаболического фенотипа [61]: extensive (fast) metabolizers — быстрые метаболизанты, имеющие две активные формы энзимов, в клиническом аспекте — это пациенты стандартных терапевтических доз; intermediate metabolizers — промежуточные, имеющие одну активную форму энзима; poor (slow) metabolizers — медленные метаболизанты, не имеющие активных форм энзимов, вследствие чего концентрация препарата в плазме крови может возрастать в 5-10 раз; ultra-extensive (rapid) metabolizers — сверхинтенсивные метаболизанты, имеющие три и более форм энзимов и ускоренный лекарственный метаболизм.

Пожилой возраст, различные заболевания печени и почек снижают метаболический фенотип вплоть до poor (slow) metabolizers. Из одиннадцати известных ферментов CYP в метаболизме психотропных препаратов важную роль играют пять: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4, причём CYP3A4 ответственен за метаболизм более 90% психотропных препаратов, подвергающихся биотрансформации в печени [59, 62]. Различные лекарственные средства (в том числе и сами нейротропные), состояния и пищевые продукты являются ингибиторами CYP и при определённых лекарственных комбинациях может сложиться ситуация, когда концентрация лекарственного средства, метаболизируемого посредством фермента CYP, повышается многократно из-за ингибирования этого же фермента другим, совместно назначенным препаратом. УГТ [63] и Р-гликопротеин [64] ответственны за метаболизм многих анксиолитиков, антидепрессантов, антипсихотиков, стабилизаторов настроения. При ингибировании этих систем некоторыми лекарственными препаратами складывается аналогичная CYP ситуация с повышением терапевтических доз до уровня токсических.

Недавно был описан механизм взаимодействия, касающийся распределения лекарственного препарата на клеточном уровне — захват лизосомами [65]. Антидепрессанты и нейролептики считаются основными липофильными соединениями, которые в клетке поглощаются лизосомами. Ткани таких органов, как лёгкие, печень и почки, богаты лизосомами и больше других в организме поглощают лекарственные вещества с этим типом распределения. Взаимное ингибирование процесса захвата лекарственных препаратов лизосомами приводит к повышению концентрации их в плазме крови, что более всего влияет на ткани с низкой плотностью лизосом, например, сердца, и вызывает усиление кардиотоксического действия.

Эти и многие другие фармакокинетические факторы могут объяснить случаи неблагоприятных побочных действий лекарственных препаратов, назначенных в средних дозах, включая описанные выше. Наблюдаемые нами на ЭКГ бругадоподобные изменения встречались, преимущественно, у пациентов среднего и пожилого возраста, с сопутствующей соматической патологией, при лечении антидепрессантами (в том числе атипичными, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина), нейролептиками, антиконвульсантами и бензодиазепиновыми анксиолитиками и сопровождали клиническую картину глубокой и пролонгированной гиперседации. На наш взгляд, лечащие врачи-психиатры должны быть осведомлены в вопросах безопасности и кардиотоксичности назначаемых ими нейротропных лекарственных средств. Выделяют группу индивидуального риска кардиоваскулярных осложнений при лечении психотропными препаратами. Это лица пожилого возраста, пациенты с сердечно-сосудистой патологией (заболевания сердца, аритмии, брадикардия менее 50 ударов в минуту), с синкопальными состояниями в анамнезе, с синдромом удлинённого интервала QT (врождённым или приобретённым), с электролитным дисбалансом (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагнеземия, гипоцинкемия), с низким уровнем метаболизма, с дисфункцией автономной нервной системы, с выраженными нарушениями функций печени и почек, с сопутствующей терапией препаратами, блокирующими калиевые, натриевые или кальциевые каналы сердца и/или ингибирующими CYP, УГТ и Р-гликопротеин.

ЛИТЕРАТУРА

1. O’Brien P, Oyebode F. Psychotropic medication and the heart. // Advances in Psychiatric Treatment. 2003; 9: 414-423.

2. Buckley N.A., Sanders P. Cardiovascular Adverse Effects of Antipsychotic Drugs // Drug Safety 2000; 23(3): 215-228.

3. Abdelmawla N., Mitchel A.J. Sudden cardiac death and antipsychotics // Advances in Psychiatric Treatment 2006; 12:35-44; 100-109.

4. Wilens T.E., Biederman J., Baldessarini R.J. et al. Cardiovascular effects of therapeutic doses of tricyclic antidepressants in children and adolescents. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1491-1501.

5. Herxheimer A., Healy D. Arrythmias and sudden death in patients taking antipsychotic drugs. // BMJ 2002; 325: 1253-1254.

6. Ray W. A., Meredith S., Thapa P. B. et al. Antipsychotics and the risk of sudden cardiac death. // Archives of General Psychiatry 2001; 58:1161-1167.

7. Liperotti R., Gambassi G., Lapane K. L. et al. Conventional and atypical antipsychotics and risk of hospitalization for ventricular arrhythmias or cardiac arrest. // Archives of Internal Medicine 2005; 165: 696-701.

8. Mehtonen O.P., Aranki K., Malkonen L. et al. A servey of sudden deth associated with the use of antipsychotics or antidepressant drugs: 49 cases in Finland. // Acta Psychiatrica Scand, 1991; 84: 58-64.

9. FDA issues public health advisory for antipsychotic drugs used for treatment of behavioral disorders in elderly patients (FDA talk Paper) Rochvill (MD): US Food and Drug Administration (2006).

10. Brugada P., Brugada R., Antzelevitch C., Brugada J. The Brugada syndrome // Arch Mal Coeur Vaiss 2005; 98(2): 115-122.

11. Brugada P., Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. // J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1391-1396.

12. Di Diego J.M.,Cordeiro J.M., Goodrow R.J. et al. Ionic and cellular basis for the predominance of the Brugada syndrome phenotype in males. // Circulation 2002; 106: 2004-2011.

13. Antzelevitch C., Brugada P., Borggrefe M et al. Brugada syndrome. Report of the second consensus conference. // Circulation 2005; 111: 659-670.

14. Brugada J., Brugada R., Brugada P. Brugada syndrome. // Arch Mal Coeur Vaiss 1999; 92: 847-850.

15. Shimizu W., Aiba T., Kurita T., Kamakura S. Paradoxic abbreviation of repolarization in epicardium of the right ventricular outflow tract during augmentation of Brugada-type ST segment elevation. // J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 86: 161-166.

16. Brugada J., Brugada R., Brugada P. Channelopathies: a new category of diseases causing sudden death. // Herz 2007; 32(3):185-191 .

17. Chen Q., Kirsch G.E., Zhang D. et al. Genetic basis and molecular mechanisms for idiopathic ventricular fibrillation. // Nature 1998; 392 : 293-296.

18. Smits JP, Eckardt L, Probst V et al. Genotype-phenotype relationship in in Brugada syndrome: electrocardiographic features differentiale SCN5A-related patiets from nonSCN5A-related patients. // J Am Coll Cardiol 2002; 40: 350-356.

19. Schulze-Bahr E., Eckardt L., Breithardt G. et al. Sodium channel gene (SCN5A) mutation in 44 index patients with Brugada syndrome: different incidences in familial and sporadic disease. // Hum Mutat 2003; 21: 651-652.

20. Antzelevitch C. The Brugada syndrome: ionic basis and arrhythmia mechanisms. // J Cardiovascular Electrophysiol 2001; 12: 268-272.

21. Tan H.L., Kupershmidt S., Zhang R. et al. A calcium sensor in the sodium channel modulates cardiac excitability. // Nature 2002; 415: 442-447.

22. Baroudi G., Pouliot V., Denjoy I et al. Novel mechanism for Brugada syndrome: defective surface localization of an SCN5A mutant (R1432G). // Circ Res 2001; 88: E78-E83.

23. Kurita T., Shimizu W., Inagaki M. et al. The Electrophysioligic mechanism of ST-segment elevation in Brugada syndrome. // J Am Coll Cardiol 2002; 40: 330-334.

24. Yan G.X., Antzelevitch C. Cellular basis for the Brugada syndrome and other mechanisms of arrhythmogenesis associated with ST-segment elevation. // Circulation 1999; 100: 1660-1666.

25. Kasanuki H., Ohnishi S., Matuda N., Nirei T. Idiopathic ventricular fibrillation induced with vagal activity in patients without obvious heart disease. // Circulation 1997; 95: 2277-2285.

26. Wichter T., Matheja P., Eckardt L. et al. Cardiac autonomic dysfunction in Brugada syndrome. // Circulation 2002; 105: 702-706.

27. Matsuo K., Kurita T., Inagaki M et al. The circadian pattern of the development of ventricular fibrillation in patients with Brugada syndrome. // Eur Heart J 1999; 20: 465-470.

28. Miyazaki T., Mitamura H., Miyoshi S et al. Autonomic and antiarrhythmic drug modulation of ST segment elevation in patients with Brugada syndrome. // J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1061-1070.

29. Priori S.G., Allot E., Blomstrom-Lundqvist C. et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. // Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450.

30. Ватутин Н.Т., Склянная Е.В. Синдром Бругада. // Кардиология 2003; 11: 80-85.

31. Генерозов Э.В., Гиляров Н. А., Новикова М.В. и др. Синдром Бругада: обзор литературы и клиническое наблюдение необычного течения заболевания // Кардиология 2006; 46(9): 77-87.

32. Unlu M., Bengi F., Amasyali B., Kose S. Brugada-like electrocardiographic changes induced by fever. // Emerg Med J. 2007; 24(1): e4.

33. Shimizu W., Matsuo K., Kokubo Y. et al. Sex hormone and gender difference-role of testosterone on male predominance in Brugada syndrome // J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18(4): 415-421.

34. Littmann L., Monroe M.H., Taylor L.et al. The hyperkalemic Brugada sign. // J Electrocardiol 2007; 40(1): 53-59.

35. Wu L.S., Wu C.T., Hsu La et al. Brugada-like electrocardiographic pattern and ventricular fibrillation in a patient with primary hyperparathyroidism. // Europace 2007; 172-174.

36. Ortega-Camicer J., Bertos-Polo J., Gutierrez- Tirado C. Aborted sudden death, transient Brugada pattern and wide Qrs dysrrhythmias after massive cocaine ingestion. // J Electrocardiol 2001; 34: 345-349.

37. Ozeke O., Selsuk M.T.,Topaloglu S. et al. Brugada-like early repolarisation pattern associated with acute pericarditis // Emerg Med J 2006; 23(12): 957-959.

38. Roberts-Thomson K.S., Teo K.S., Young G.D. Drug-induced Brugada Syndrome with ST-T wave alternans and long QT. // Intern Med J 2007; 37(3): 199-200.

39. Hermida J-S., Six I., Jarry G. Drug-induced pericarditis mimicking Brugada syndrome // Europace 2007; 9(1): 66-68..

40. Wataru & Shimizu .Gender Difference and Drug Challenge in Brugada syndrome // J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 70-71.

41. Aouate P., Clerc J., Viard P., Seoud J. Propranolol intoxication revealing a Brugada syndrome // J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16(3): 348-351.

42. Rouleau F., Asfar P., Boulet S. et al. Transient ST segment elevation in right precardial leads induced by psychotropic drugs: relationship to the Brugada syndrome. // J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 61-65.

43. Goldgran-Toledano D., Sideris G., Kevorkian J. Overdose of cyclic antidepressants and the Brugada syndrome. // N Engl J Med 2002; 346: 1591-1592.

44. Shah S.U., Iqbal Z., White A., White S. Heart and mind: psychotropic and cardiovascular therapeutics. // Postgrad Med J 2005; 81: 33-40.

45. Thanacoody, Ruben H.K., Thomas, Simon H.L. Tricyclic Antidepressant Poisoning: Cardiovascular Toxicity. Review Article. // Toxicological Reviews 2005; 24: 3.

46. Brahmi N., Thabet H., Kouraichi N. et al. Brugada syndrome and other cardiovascular abnormalities related drugs intoxication // Arch Mal Coer Vaiss 2007; 100(1): 28-33.

47. Akhtar M., Goldschlager N.F. Brugada electrocardiographic pattern due to tricyclic antidepressant overdose. // J Electrocardiol 2006; 39(3): 336-339.

48. Bebarta V.S., Waksman J.C. Amitriptyline-induced Brugada pattern fails to respond to sodium bicarbonate. // Clin Toxicol (Phila) 2007; 45(2): 186-188.

49. Darbar D., Yang T., Churchwell K. et al Unmasking of Brugada syndrome by lithium. // Circulation 2005; 112(11): 1527-1531.

50. Al Aloul B., Adabag A.S., Houghland M.A., Tholakanahalli V. Brugada pattern electrocardiogram associated with supratherapeutic phenytoin levels and the risk of sudden death. // Pacing Clin Electrophysiol 2007; 30(5): 713-715.

51. Fish J.M., Antzelevitch C. Role of sodium and calcium chanell block in masking the Brugada syndrome. // Heart Rhythm 2004; 1: 210-217.

52. Kupriyanov V.V., Xiang B., Yang L., Deslauriers R. Lithium ion as a probe of Na+ channel activity in isolated rat hearts: a multinuclear NMR study. // NMR Biomed 1997; 10: 271-276.

53. Jo S.H., Youm J.B., Lee C.O. et al. Blocade of the HERG human cardiac K+ channel by the antidepressant drug amitriptyline. // Br J Pharmacol 2000; 129: 1474-1480.

54. Rampe D., Murawsky M.K., Grau et al The antipsychotic agent sertindole is a high affinity antagonist of the human cardiac potassium channel HERG. // J Pharmacol Exp Ther 1998; 286(2): 788-793.

55. Ogata N., Narahashi T. Block of sodium channels by psychotropic drugs in single guinea-pig cardiac myocytes. // Br J Pharmacol 1989; 97(3): 905-913.

56. Crumb W.J., Beasley C., Thornton A. et al. Cardiac ion channel blocking profile of olanzapine and other antipsychotics. Presented at the 38th American College of Neuropsychopharmacology Annual Meeting; Acapulco, Mexico; December 12-16, 1999.

57. Wilma E. Monteban-Kooistra , Maarten P. van den Berg , Jaap E. Tulleken et al. Brugada electrocardiographic pattern elicited by cyclic antidepressants overdose // Intensive Care Medicine 2006; 32(2): 281-285.

58. Tada H., Sticherling C., Oral H., Morady F. Brugada syndrome mimicked by tricyclic antidepressant overdose // J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12: 275. Casa report.

59. Chadwick B., Waller D.G., Edwards G. Potentially hazardous drug interactions with psychotics // Advances in Psychiatric Treatment 2005; 11: 440-449.

60. Rogers J.F., Nafziger A.N., Bertino J.S. Pharmacogenetics affects dosing, efficacy and toxicity of cytochrome P450 metabolized drugs // Amer J of Medicine 2002; 113: 746-750.

61. Meyer U.A. Genotype or phenotype: the definition of a pharmacogenetic polymorphism // Pharmacogenetics1991; 1: 66-67.

62. Camm A. John. Drug-induced Long QT Syndrome // Vol.6, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002: 20-24; 36.

63. Kiang T.K.L., Ensom M.H.H, Chang T.K.H. UDP-glucuronosyltransferases and clinical drug-drug int0eractions. // Pharmacology and Therapeutics 2005; 106: 97-132.

64. Lin J.H. and Yamazaki M. Role of P-glycoprotein in pharmacokinetics // Clinical Pharmacokinetics 2003; 42: 59-98.

65. Daniel W.A. Mechanisms of cellular distribution of psychotic drugs. Significance for drug action and interaction. // Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry 2003; 27: 65-73 .

СИНДРОМ БРУГАДА И БРУГАДОПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НА ЭКГ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПСИХОТРОПНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
© Лиманкина, И. Н.
Санкт-Петербургская психиатрическая больница №1 им. П.П.Кащенко

:: ::

psychoreanimatology.org

Синдром Бругада (СБ) (Анкирина-Г), впервые описанный в 1992 году , характеризуется высокой частотой внезапной сердечной смерти (ВСС), особенно среди мужчин молодого возраста. ВСС возникает вследствие полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции. 
Семейство анкириновых (anchor, в переводе с английского – якорь) полипептидов участвует в распределении-прикреплении и стабилизации мембранных белков, включая ионные каналы, переносчики, ионообменники и клеточные адгезивные молекулы в различных тканях и типах клеток организма: эритроцитах, почках, лёгких и головном мозге. Анкирин – это цитоскелетный белок, адаптирующий и контролирующий выход Ca2+ в инозитол 1, 4, 5-трифосфатных рецепторах (IP(3)R) эндоплазматического ретикулума. 
Ранее, нарушение функции анкиринового механизма связывалось с такими патологиями позвоночных как: наследственный сфероцитоз, анемия, атаксия и аксонная дегенерация. Недавние исследования показали важность анкиринового механизма в возбудимости сердечных клеток. Так, мутация генов анкирина приводит к тяжёлым наследственным заболеваниям как, например, фатальный аритмический синдром. При этом 2 анкириновых генных продукта, 220-kDa анкирин-Б (также известный как анкирин 2) и 190-kDa анкирин-Г. 
Анкирин-Г связан с основными потенциалозависимыми сердечными натриевыми каналами и потеря этого взаимодействия, вследствие мутации Nav1.5, приводит с синдрому Бругада. Mohler и соавт. выявили человеческую генетическую мутацию (E1053K) в связанных с анкирином Na(v)1.5, которая приводит к синдрому Бругада – фатальной аритмии, вызванной нарушениями функционирования Na(v)1.5. Мутация E1053K препятствует связыванию Na(v)1.5 и анкирина-Г а также предотвращает накопление Na(v)1.5 на клеточной поверхности желудочковых кардиомиоцитов. Средний возраст больных в момент постановки диагноза составляет 40±22 лет. Типичные для синдрома изменения ЭКГ начинают проявляться лишь после 5-летнего возраста.

Основными электрокардиографическими проявлениями СБ являются «сводчатая» и «седловидная» формы элевации сегмента ST: 
A: «сводчатый» ST; В: «седловидный» ST. В зависимости от указанных форм элевации сегмента ST выделяют 3 типа СБ, ЭКГ- характеристики которых представлены ниже: 
Тип1 — Точка J (волна) > 2мм, 
             зубец Т — отриц. (-), 
             Тип ST-T сегмента — "сводчатый" , 
              конечная часть ST — постоянно отрицательный 
Тип2 — Точка J (волна) > 2мм, 
            зубец Т — (+) или (+/-), 
            Тип ST-T сегмента — "седловидный" , 
            конечная часть ST — подъем  >= 1 мм. 
Тип3 — Точка J (волна) > 2мм, 
            зубец Т — (+), 
            Тип ST-T сегмента — "седловидный" , 
            конечная часть ST -подъем < 1 мм. 
Генетически детерминированное угнетение входящего натриевого тока ведет к изменениям во 2-й фазе трансмембранного потенциала действия (ПД) в клетках эпикарда выводного тракта правого желудочка (ПЖ). Это в свою очередь приводит к асинхронной реполяризации и электрической нестабильности в указанном отделе сердца. Основными факторами аритмической «уязвимости» миокарда являются: парасимпатические влияния (сон, погружение в холодную воду, ныряние, прием пищи), повышение температуры тела, блокада натриевых и кальциевых каналов, ишемия миокарда и др. В этих условиях может генерироваться механизм повторного входа во 2-й фазе ПД с последующим возникновением злокачественных аритмий. 
Brugada J и соавт. было показано, что степень элевации сегмента ST в отведении V1 является независимым фактором риска для ВСС или возникновения желудочковой фибрилляции. 


Вот три типа  подъема ST:
Тип I. "Coved type" (сводчатый тип) V1 имеет неполную бпнпГ, с широким R’ зубцом, наклонным вниз ST сегментом, и инвертированным T-зубцом, как здесь:

Типы II и III. Они имеют седлообразные ST сегменты, как в представленном примере. ST-cегмент по меньшей мере на 1 мм в типе II и менее 1 мм в типе III.

Это 40-летний мужчина с болями в груди. Был вызван кардиолог для лечения STEMI:

 

Синусовый ритм с немного расширенным и аномальным QRS c rSR’. Здесь также имеется существенный подъем ST в V2, а иногда и в V3. Это "седлообразная" "saddleback" ST элевация. Однако, она не появляется при переднем STEMI. Во-первых, когда вы оцениваете ST-T аномалии, вы должны в начале 
определить "первичные" (из-за такой патологии ишемия или гиперкалиемия) или "вторичные" с аномальным QRS. И здесь аномалия QRS. Затем, подумайте, подтверждается какая-либо патологическая морфология. Есла да, то вы отличите 3-ю форму синдрома Бругада, очень похожую на II тип Бругада.

Заключение по этому случаю: у этого мужчины имеется II типа Бругада ЭКГ, а не передний ИМ.

Вот еще вариант ранней реполяризации, которая может мимикрировать синдром Бругада III типа. 

Появление примера 1 типа Бругада в более, чем в одном правом грудном отведении (V1-V3) при наличии или отсутствии блокады натриевых каналов, и как минимум один из следующих признаков:
1) задокументированная желудочковая фибрилляция
2) самопрекращающаяся полиморфная желудочковая тахикардия (VT)
3) семейный анамнез внезапной сердечной смерти < 45 лет
4) тип 1 ST — элевации у членов семьи
5) электрофизиологическая индуцибельность VT
6) необъяснимые синкопы, предполагаемо из-за тахиаритмий
7) ночное "агональное дыхание"

— тип 2 или тип 3 Бругада ЭКГ, у которых имеются оба из следующих критериев:

 1) Появление 2 или 3 типа подъема сегмента ST ("седлообразный тип") в более, чем 1 правом грудном отведении в исходном состоянии, с конверсией в тип 1, при пробе с блокаторами натриевых каналов
 2) Один из пунктов (1-7) описанных выше.

При анализе изменений ЭКГ в правых грудных отведениях необходимо проводить дифференциальный диагноз с патологическими состояниями, приводящими к элевации сегмента ST: 
1 — гипертрофия ЛЖ; 
2 — блокада левой ножки пучка Гиса; 
3 — острый перикардит (элевация сегмента ST во всех отведениях и снижение сегмента РR); 
4 — острая гиперкалиемия (высокие зазубренные зубцы Т);
5 — передне-перегородочный инфаркт миокарда; 
6 — передне-перегородочный инфаркт миокарда в сочетании с блоком правой ножки пучка Гиса; 
7 — синдром Бругада. 
Кроме указанных заболеваний синдром Бругада необходимо дифференцировать от других генетических аритмогенных синдромов: удлиненного интервала QT, короткого интервала QT, катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии, аритмогенной дисплазии ПЖ. Нередко данные синдромы могут сочетатся между собой, как, например, синдром и синдром короткого интервала QT.  
Важную роль в диагностике СБ играет фармакологическая проба с блокаторами натриевых каналов (антиаритмическими препаратами 1-го класса), которая показана, в первую очередь, бессимптомным пациентам со 2-м и 3-м типом ЭКГ («седловидными» изменениями), а также членам семьи пациента с СБ. Здесь представлен официальный протокол выполнения фармакологической пробы (в/венное введение одного из препаратов):

  1. Аймалин 1 мг/кг, в течение 5 минут.
  2. Прокаинамид 10 мг/кг, в течение 10 минут.
  3. Флекаинид 2 мг/кг, в течение 10 минут.

При проведении указанных проб возможно индуцирование опасных сердечных аритмий (вплоть до фибрилляции желудочков), поэтому необходимо быть готовым к неотложным реанимационным мероприятиям!

За последние несколько лет стратификация групп риска при СБ стала центром общего внимания. Это связано с тем, что появилась возможность профилактики ВСС с помощью имплантирования кардиовертера-дефибриллятора. Главная цель стратификации – прогноз потенциального риска возникновения эпизодов желудочковых аритмий. Стратификация производится на основании клинических характеристик больных, указанных в ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death:

  1. Семейный анамнез ВСС. Не имеется данных, связывающих положительный семейный анамнез с аритмическими осложнениями, поэтому не следует относить всех членов семьи пациента с СБ к группе повышенного аритмического риска (9).
  2. Синкопальные состояния. Существует общепринятое согласие в том, что синкопе является важным предиктором потенциальных аритмических событий. Однако не всегда удается поставить точный этиологический диагноз, так как у молодых дюдей часто имеют место вазовагальные синкопальные состояния.
  3. Изменения ЭКГ. Имеется общее согласие в том, что спонтанные изменения ЭКГ («сводчатые» или «седловидные») выявляют группу пациентов с более высоким риском потенциальных аритмических событий. Часто спонтанные изменения ЭКГ могут носить интермитентный характер. Так, Brugada P. и соавторы (2) обнаружили, что воспроизводимость ЭКГ-паттерна СБ при повторных записях ЭКГ составляет лишь 25%. Важно отметить, что пациенты с синкопе в сочетании со спонтанными изменениями ЭКГ, имеют аритмический риск, превышающий в 6 раз таковой риск у пациентов со спонтанными изменениями ЭКГ, но без синкопе (9).
  4. Холтеровское мониторирование (ХМ). Как указывает Brugada R.(2), ХМ у пациентов с СБ может показать либо отсутствие аритмий, либо желудочковую аритмию, приведшую больного к ВСС. По мнению Макарова Л.М. (1), такие данные ХМ, как укорочение интервала QT, наличие паузозависимых правожелудочковых тахиаритмий в ночное время, высокие значения циркадного индекса (более 1,5) и увеличение rMSSD, могут помочь в диагностике СБ.
  5. Генетические мутации. Сами по себе мутации в гене SCN5A не определяют группу пациентов с высоким аритмическим риском (9). Однако ранняя идентификация бессимптомных носителей СБ может предотвратить потенциальную ВСС.
  6. Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Роль ЭФИ в стратификации риска при СБ окончательно не установлена. По мнению братьев Brugada (10,11), ЭФИ играет важную роль; при этом предиктивная ценность положительного результата составляет 23%, а отрицательного – 93%. С другой стороны, Priori S. и соавт. (9,12) предлагают использование неинвазивных методов стратификации риска, основанных на изменениях ЭКГ и клинических симптомах.

vk.com

Причины и классификация синдрома Бругада

Причина развития нарушений при синдроме Бругада заключается в патологической работе ионных каналов кардиомиоцитов, в основном натриевых и кальциевых. Их дефект, в свою очередь, обусловлен мутациями генов, кодирующих белки ионных каналов. Методами современной генетики удалось достоверно идентифицировать 6 основных генов, поражение которых приводит к развитию синдрома Бругада, в отношении еще нескольких существует подозрение, но отсутствует необходимая доказательная база. На этой основе построена классификация данного состояния, включающая в себя 6 форм заболевания (BrS):

  • BrS-1 – наиболее распространенный и хорошо изученный вариант синдрома Бругада. Обусловлен мутацией гена SCN5A, расположенного на 3 хромосоме. Продуктом экспрессии данного гена является альфа-субъединица натриевого канала 5 типа, широко представленного в миокарде. Помимо синдрома Бругада мутации данного гена становятся причиной большого количества наследственных кардиологических патологий – семейной фибрилляции предсердий, синдрома слабости синусового узла 1 типа и ряда других.
  • BrS-2 – данная разновидность синдрома Бругада вызывается дефектами гена GPD1L, который локализован на 3 хромосоме. Он кодирует один из компонентов глицерол-3-фосфат дегидрогеназы, принимающей активное участие в работе натриевых каналов кардиомиоцитов.
  • BrS-3 – этот тип синдрома Бругада обусловлен дефектом гена CACNA1C, расположенного на 12 хромосоме. Продуктом его экспрессии является альфа-субъединица кальциевого канала L-типа, также присутствующего в кардиомиоцитах.
  • BrS-4 – как и в предыдущем случае, причиной развития синдрома Бругада 4 типа является поражение потенциал-зависимых кальциевых каналов L-типа. Оно обусловлено мутацией гена CACNB2, расположенного на 10 хромосоме и кодирующего бета-2-субъединицу вышеуказанных ионных каналов.
  • BrS-5 – распространенная разновидность синдрома Бругада, обусловленная мутацией гена SCN4B, локализованного на 11 хромосоме. Он кодирует белок одного из малых натриевых каналов кардиомиоцитов.
  • BrS-6 – вызывается дефектом гена SCN1B, расположенного на 19 хромосоме. Во многом этот вариант синдрома Бругада схож с первым типом заболевания, поскольку в этом случае тоже поражаются натриевые каналы 5 типа. Ген SCN1B кодирует бета-1-субъединицу этого ионного канала.

Кроме того, в развитии синдрома Бругада подозреваются мутации генов KCNE3, SCN10A, HEY2 и некоторых других. Однако на сегодняшний день достоверно доказать их роль в возникновении данного заболевания не удается, поэтому пока количество генетических вариантов синдрома Бругада ограничено шестью. Наследование всех форм данной патологии неясно, лишь у 25% больных определяются признаки аутосомно-доминантной передачи. Предположительно имеет место доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью либо влияние спонтанных мутаций. Также непонятны причины того, почему синдром Бругада чаше поражает мужчин, нежели женщин – возможно, выраженность проявлений заболевания находится в зависимости от гормонального фона больного.

Патогенез нарушений при любой форме синдрома Бругада примерно одинаков – из-за изменения проницаемости мембраны кардиомиоцитов для ионов натрия происходит нарушение трансмембранного потенциала и взаимосвязанных с ним характеристик возбудимых тканей: возбудимости, сократимости, передачи возбуждения окружающим клеткам. В результате возникают блокады проводящих путей сердца (пучков Гиса), тахиаритмии, усиливающиеся при повышении вагусных воздействий (во время сна). Степень выраженности симптомов при синдроме Бругада зависит от доли пораженных натриевых каналов. Усиливать проявления болезни могут некоторые лекарственные вещества, способны ингибировать ионные каналы сердца.

Симптомы синдрома Бругада

Возраст появления первых признаков синдрома Бругада сильно отличается у разных больных – были зарегистрированы случаи этой патологии как у детей 3-4 лет, так и у лиц старческого возраста. Одним из первых проявлений патологии становятся изменения на электрокардиограмме при полном отсутствии других клинических симптомов, поэтому данное заболевание нередко выявляется случайно. В большинстве случаев выраженная клиника синдрома Бругада возникает в возрасте 30-45 лет, этому предшествует бессимптомный период продолжительностью 10-12 лет, в течение которого единственным признаком патологии являются изменения на ЭКГ.

Обычно больные синдромом Бругада жалуются на беспричинное головокружение, обмороки, частые приступы тахикардии, особенно в ночное время или в период дневного отдыха. Иногда отмечается аномальная реакция на прием некоторых лекарственных средств – антигистаминных препаратов первого поколения, бета-адреноблокаторов, ваготонических средств. Их применение при синдроме Бругада может сопровождаться усилением побочных явлений, а также сердцебиениями, обмороками, падением артериального давления и другими негативными проявлениями. Никаких других симптомов при этом заболевании не выявляется, чем объясняется редкое обращение пациентов к кардиологу или другим специалистам – в ряде случаев проявления синдрома Бругада достаточно редкие и слабовыраженные. Тем не менее, это не снижает риск внезапной сердечной смерти, обусловленной данной патологией.

Диагностика синдрома Бругада

Для определения синдрома Бругада используют электрокардиографические методики, изучение наследственного анамнеза пациента, молекулярно-генетический анализ. Заподозрить наличие этого заболевания можно при наличии синкопальных явлений (головокружений, обмороков) неясного происхождения, жалоб на внезапные приступы тахиаритмий. Изменения на электрокардиограмме при синдроме Бругада могут определяться на фоне полного отсутствия клинических симптомов заболевания. При этом кардиологи выделяют три основных типа изменений на ЭКГ, незначительно отличающихся между собой. Типичная картина электрокардиограммы при синдроме Бругада сводится к элевации (подъему) сегмента ST над изоэлектрической линией и отрицательному зубцу Т на правых грудных отведениях (V1-V3). Также могут определяться признаки блокады правой ножки пучка Гиса, при холтеровском мониторировании выявляются приступы пароксизмальной тахикардии или фибрилляции предсердий.

Как правило, наследственный анамнез больных синдромом Бругада отягощен – среди родственников или предков имеются случаи летальных исходов от сердечной недостаточности, смерти во сне или внезапной сердечной смерти. Этот факт, а также наличие вышеперечисленных симптомов и изменений на ЭКГ дает основания для проведения молекулярно-генетической диагностики. В настоящее время врачи-генетики в подавляющем большинстве клиник и лабораторий производят определение синдрома Бругада, вызванного только мутациями генов SCN5A и SCN4B (1 и 5 типы патологии), в отношении остальных форм методы генетической диагностики пока не разработаны. Дифференцировать это состояние следует с реакцией организма на прием некоторых лекарственных средств, хроническим миокардитом и другими кардиологическими патологиями.

Лечение и профилактика синдрома Бругада

Специфических методов лечения синдрома Бругада на сегодняшний момент не существует, поэтому ограничиваются только борьбой с проявлениями этого заболевания, а также профилактикой жизнеугрожающих приступов тахиаритмии и фибрилляций. Наиболее широко при этом состоянии применяется амиодарон, несколько реже используются дизопирамид и хинидин. Однако медикаментозная терапия при синдроме Бругада в ряде случаев является малоэффективной, единственным надежным средством профилактики аритмии и внезапной сердечной смерти в этом случае становится имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Только этот прибор способен оценивать работу миокарда больного и при патологических и жизнеугрожающих изменениях сердечного ритма приводить ее в норму посредством электрического разряда.

Многие традиционные антиаритмические препараты при синдроме Бругада противопоказаны, так как они угнетают деятельность натриевых каналов кардиомиоцитов и усиливают проявления патологии. К средствам, запрещенным при этом заболевании, относят аймалин, пропафенон, прокаинамид. Поэтому больным синдромом Бругада следует обязательно сообщать специалистам об имеющемся диагнозе, чтобы избежать назначения неверного антиаритмического средства. При наличии подобного заболевания у родственников или случаях внезапной сердечной смерти в роду следует регулярно производить ЭКГ-исследование для как можно более ранней диагностики этого состояния.

www.krasotaimedicina.ru