Облитерирующий атеросклероз сосудов

Кардиология

Облитерирующий атеросклероз сосудов в нижних конечностях — заболевание, возникающее в результате закупоривания (облитерация) подколенных артерий и сосудов голени, атеросклеротическими бляшками, содержащих холестерин, и жировыми тромбами.

Из-за этого в ткани не поступает достаточное количество кислорода, вследствие чего начинается кислородное голодание. Клетки эпителиальной ткани и мышцы начинают гибнуть, образовывая трофические язвы и некротические очаги.

В основном, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей вызван острой окклюзией их артерий. атеросклероз начинается из-за накопления патогенного жира в стенках сосудов, при этом уменьшая внутрисосудистый просвет.

При лабораторных исследованиях специалисты определили, что у пациентов с таким диагнозом, образуются не только атеросклеротические бляшки в стенках артерий, но и простые фрагменты внутри сосудистого просвета.

Ишемическое преобразование бедренных артерий начинается не только при наличии атеросклеротической бляшки.

Патологический процесс в органах малого таза, половой системе и расширение поверхностных вен происходит из-за нарушения питания и оксигенации сосудистых стенок. Чтобы не начал развиваться облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, необходимо вовремя лечить репродуктивные расстройства.

Этапы патоморфологического развития

Течение атеросклероза проходит четыре стадии.

Первая стадия атеросклероза нижних конечностей сопровождается выраженными липоидозами, редкими липидными полосками и пятнами на внутренних слизистых оболочках сосудов.
Вторая стадия имеет слабо выраженные признаки.
На третьем этапе атеросклероз выражен сильно, и на внутренней слизистой оболочке сосуда наблюдаются значительные изменения.
Резко выраженный атеросклероз. При исследовании специалисты замечают атероматозные язвы, выпячивание стенок артерий. В дальнейшем атероматозная масса отрывается и мигрирует с кровью по артериям в нижний отдел конечности. В результате этого, на хроническом уровне нарушается артериальное кровообращение.

Виды атеросклерозных поражений бедренно подколенно берцовых сегментов делятся между собой, в зависимости от длительности процессов и количества бляшек.

Ограниченная (сегментарная) непроходимость сосудов.
Поражается вся поверхность бедренных артерий.
Непроходимость сосудов в подколенных и бедренных артерий, но при этом сохраняется проходимость развилки подколенных артерий.
Закрывается поверхностная подколенная и бедренная артерия, поражается место расщепления подколенных артерий. При этом глубокая артерия бедра сохраняет свои функции.
В бедренно-подколенном сегменте полностью нарушается проходимость сосудов. Дополнительно с этим начинается стеноз и закупорка глубокой артерии.

Закупорка в подколенно-берцовых сегментах делится на три вида:

первый вид закупорки сохраняет проходимость трех артерий (дистальная и средняя треть голени), но при этом закрывается дистальная часть подколенных артерий и начало отдела берцовой артерии;
закрываются две артерии в области голени, но при этом продолжается проходимость подколенной и двух берцовых артерий.
закрываются подколенные и берцовые артерии, проходимость определенного сегмента артерий ноги, голени и стопы остается неизменной.

Атеросклероз бедренной артерии

Ишемия нижних конечностей начинается с перемежающейся хромоты. В результате, начинают отекать конечности и появляется болевой синдром.

Боль утихает при сжатии мышечных волокон. У пациента отмечена патологическая симптоматика с ощущением дискомфорта и болевого синдрома.

Такие симптомы у пациента появляются только в одной конечности.

При любом движение появляется боль в мышцах. Сначала боль ощущается в одной стороне, а через некоторое время в двух.

Чем больше пациент двигается, тем сильнее чувствуется боль. Если заболевание запущенной формы с тяжелым течением, то боль в мышцах появляется уже через несколько минут ходьбы.

Перемежающаяся хромота бывает трех видов:

высокой;
средней;
низкой.

Высокий вид вызывает боль в ягодичной мышце. Бывают случаи, когда данная патология развивается вместе с синдромом Лериша (избирательное поражение артерий на уровне брюшного отдела аорты).

Хромата нижних конечностей сопровождается болью в икрах. Образуется атеросклеротический очаг, проецируется на нижнюю треть бедра, коленный сустав.

Перемежающаяся хромота диагностируется достаточно легко. Кроме у того, что пациент при ходьбе жалуется на ноющую боль в мышцах икр, так еще и отсутствует пульс в области пораженных суставов, бедренной артерии и сосудах голени.

Когда атеросклероз протекает тяжело, то мышцы не получают достаточного питания, на это указывает синий оттенок кожи, цианоз пальце на ногах, также сами мышцы уменьшаются в размерах. Конечность в которой имеются пораженные суставы холодная.

Кислородное голодание мышц в нижних конечностях приводит к поражению нервного ствола, отечности голени и стопы. Чтобы боль не много стихла, и сошли отеки, необходимо держать ногу в подвешенном состоянии.

Причины облитерирующего атеросклероза

Облитерирующий атеросклероз — следствие системного атеросклероза. Именно, поэтому причины возникновения облитерирующего атеросклероза абсолютно идентичны симптомам любого другого атеросклероза.

У них одинаковый патогенетический и этиологический механизм.

По итогам последних исследований, специалисты определили, что данная патология вызвана дислипидемией (активное образование жиров), изменением состояния сосудистых стенок, дисфункцией рецепторного аппарата, наследственным фактором.

Такие патологические состояния во время облитерирующего атеросклероза нарушают артериальную интиму.

Область, окружающая очаг липоидоза разрастается и начинается образование соединительных тканей, со временем начинают образовываться фиброзные бляшки, а на них наслаиваются тромбоциты и сгустки фибрина.

Когда нарушается кровообращение и фиброзные бляшки отмирают, то начинает образовываться полость, заполненная тканевым детритом и атероматозной массой.

При отторжении атероматозной массы в артериальный просвет, она попадает в кровяное дистальное русло, при этом вызывается эмболия сосудов.

Облитерирующие сосуды становятся не проходящими из-за отложения солей кальция. Кровяные сосуды артерий сужаются на 75%, при этом меняется характер и скоростной показатель системы кровообращения.

Облитерирующий атеросклероз начинается из-за:

вредных привычек, особенно курения;
повышенного холестерина в кровеносных сосудах;
наследственной предрасположенности;
недостаточной физической активности;
нервных перегрузок;
климакса.

Также патология может быть вызвана:

артериальной гипертонией (стойкое повышенное артериальное давление);
сахарным диабетом (заболевание эндокринной системы, вызванное недостаточным количеством инсулина в организме);
диабетической макроангиопатии;
лишним весом;
гипотиреозом (дисфункция щитовидной железы);
туберкулезом;
ревматизмом (воспалительное заболевание соединительных тканей);
обморожением;
травмами нижних конечностей.

При диагностике облитерирующего атеросклероза, врачи дополнительно диагностируют атеросклероз сердечных сосудов и головного мозга.

Симптоматика

Развитие облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей начинается из-за высокой степени закупоривания магистральных артерий.

Часто поражаются бедренные, подколенные и подвздошные артерии. Поражение других артерий диагностируется реже.

После того, как атеросклеротическая бляшка прикрепится к стенкам артерий, она начинает прорастать в соединительные ткани, из-за этого на бляшках откладываются соли и тромбоциты.

Все это приводит к тому, что разрушаются и закупориваются артериальные стенки.

После того, как фиброзная бляшка разрастается и обызвествляется, у пациента начинаются первые симптомы:

мышцы нижних конечностей постоянно находятся в напряжении, из-за этого у пациента начинается болевой синдром;
боль в областях пораженных артерий. Болевой синдром заметен при физических нагрузка, но без своевременного лечения, может наступить и в состоянии покоя.

после физической активности появляется перемежающаяся хромота;
конечности с пораженными артериями регулярно немеют и покалывают;
пациент не может активно двигать ногой;
нижние конечности с пораженными артериями быстрее замерзают;
когда пациент резко поднимает ногу, то она становиться бледной, а если резко опускает — краснеет;
утолщаются ногтевые пластины;
волосы на пораженных участках не растут, или вовсе выпадают;
образуются язвочки по линии артерий;
пальцы становятся багрового цвета.

Если прощупывать пораженную артерию, то можно почувствовать пульсацию. Когда патология начинает прогрессировать, а лечение при этом не проводится, то участки кожи на пораженной конечности темнеют, когда начинается гангрена.

Диагностика атеросклероза сосудов

Чтобы поставить точный диагноз, врачи проводят комплексную диагностику, которая включает:

сбор всех сведений о пациенте, в частности всех перенесенных болезней. Также проверяются все близкие родственники. Это делается с целью, выявить причины патологии;
измеряют пульсацию нижних конечностей. С таким диагнозом пульсация достаточно слабая, либо же отсутствует;

измеряют артериальное давление, напомним, что нормальный показатель артериального давления — 120/80;
ультразвуковая допплерография, проводится для сканирования артерий в пораженной конечности;
проводится рентгенография сосудов;
проверить артерии на наличие травм и тромбов помогает компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография изучает структуру вены;
пациент проходит консультацию с сосудистым хирургом.

Главная цель, которая стоит перед специалистами, отличить облитерирующий атеросклероз в нижних конечностях от других патологий, имеющих схожую симптоматику.

Пациент пройдет все диагностические мероприятия, то по полученным результатам врач назначает эффективное лечение заболевания.

Лечение облитерирующего атеросклероза

С таким диагнозом лечение консервативными методами позволяет избавить пациента от симптоматики.

Восстанавливаются поврежденные сосудистые стенки, корректируется обмен жиров в организме. Лечение лекарственными препаратами не позволяет полностью избавиться от патологии.

При заболевании нижних конечностей лечение консервативными методами заключается в:

устранении всевозможных факторов, способствующих повышенному уровню глюкозы и жиров в организме;
постепенном уменьшении артериального давления с диагнозом перемежающаяся хромота;
физической нагрузке, которая постепенно усилит болевой порог. Это добивается постепенным усилением нагрузки на больную конечность.
улучшении артериальной и капиллярной микроциркуляции. Потом назначается пентоксифиллин.

Когда у пациента постоянно повышенное артериальное давление, то ему противопоказаны бета-блокаторы, которые направлены на усиленное периферическое кровообращение.

Бета-блокатор позволяет ухудшить состояние стенок сосудов и спровоцировать артериальный спазм.

С данной патологией пациенту необходимо ходить медленным темпом каждый день полчаса.

Движение создает активную оксигенацию мышц, при этом нарастают капилляры. Если возникают неприятные ощущения, то нужно приостановится и отдохнуть, а после продолжить.

wmedik.ru

Что представляет собой

Облитерирующий атеросклероз сосудов – одно из проявлений общего атеросклеротического процесса в организме, часто сопровождающегося ишемической болезнью сердца, инсультом, хронической недостаточностью кровообращения в желудочно-кишечном тракте и в других органах.

Болезнь поражает крупные сосуды: брюшную часть аорты, подвздошные и бедренные, реже – подколенные и артерии голени. Она вызывает сужение сосудистого просвета и прекращение кровоснабжения тканей конечности. Существуют и другие заболевания, сопровождающиеся нарушением кровотока в сосудах ног: облитерирующий эндартериит (тромбангиит) и неспецифический аортоартериит. Они имеют другое происхождение и особенности лечения.

Как развивается

Болезнь сопровождается нарушением строения сосудистой стенки. Под ее поверхностным слоем возникает атерома – бляшка, содержащая большое количество холестерина. Впоследствии она разрушается, приводя к осложнениям заболевания.

Атеросклероз начинается при повышении в крови уровня холестерина. Он откладывается под внутренним слоем артерий, образуя жировые пятна. На повреждение сосудистой стенки организм реагирует образованием микротромбов, закрывающих этот участок. В области отложения холестерина развивается воспаление, которое приводит к разрастанию соединительной ткани.

Так образуется атерома, или атеросклеротическая бляшка, состоящая из жировых отложений, тромбов, измененной сосудистой стенки. В дальнейшем ее поверхность истончается и превращается в язвочку. Также в полость бляшки может произойти кровоизлияние. В результате формируется крупный тромб, закупоривающий артерию и вызывающий острую ишемию (недостаток кровотока) в нижней конечности.

Кто находится в группе риска

Чаще всего заболевание развивается у мужчин в возрасте 55 — 70 лет. В этой группе оно встречается у 17 человек из 100. Особенно высока вероятность болезни у пациентов, имеющих дополнительные факторы риска.

Что провоцирует развитие болезни

Факторы риска облитерирующего атеросклероза:

высокое артериальное давление;
сахарный диабет;
курение;
увеличение содержания холестерина в крови;
высокая концентрация фибриногена – белка, отвечающего за свертывание крови и образование тромбов;
недостаточная физическая активность.

Симптомы

В начале болезни появляется повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду. Ноги быстро устают, немеют, появляется чувство ползания мурашек.

Самый характерный признак заболевания – перемежающаяся хромота. Во время ходьбы в одной из мышечных групп ноги, чаще по задней поверхности голеней, возникает резкая боль, которая заставляет человека остановиться. Она возникает из-за недостаточного притока крови к работающей мышце по суженной артерии. После отдыха больной может пройти такое же расстояние, а затем боль появляется снова.

Половина людей с перемежающейся хромотой не жалуется на затруднения при ходьбе. Это связано с тем, что многие из них воспринимают ограничения передвижения как естественные возрастные изменения. Кроме того, часто пожилые люди вообще мало двигаются, поэтому боли в ногах у них не возникают. Врачу необходимо целенаправленно расспросить пациента о его ощущениях во время ходьбы.

При прогрессирующем сужении артерии она не может обеспечить нужный кровоток в ногах даже в покое. Появляется боль в пальцах и стопах, чаще ночью или в положении лежа, заставляющая больного проснуться и опустить ногу с кровати. Такой признак предвещает развитие гангрены конечности.

Нарушение кровоснабжения тканей сопровождается развитием язв. Они располагаются на пятках, подошвах или в межпальцевых промежутках. Может возникнуть омертвение пальцев. Язвенное поражение возникает при незначительной травме кожи, мозолях, царапинах. На фоне атеросклероза повреждения тканей не поддаются лечению и прогрессируют.

В самых тяжелых случаях болезни возникает омертвение кожи и гангрена. Присоединяется бактериальная инфекция, возникает заражение крови – сепсис, приводящий к гибели больного.

При атеросклеротическом поражении конечной части аорты и ее бифуркации (раздвоения) на подвздошные артерии развивается синдром Лериша. Он сопровождается болью при ходьбе не только в мышцах голени, но и в ягодицах и по задней поверхности бедер. Нарушается питание мышц тазового дна и промежности, что проявляется недержанием газов и импотенцией.

Стадии развития

В зависимости от выраженности симптомов, различают 4 стадии облитерирующего атеросклероза.

Стадии облитерирующего атеросклероза	Симптомы
1 стадия	Боль в ноге возникает непостоянно и лишь при ходьбе на расстояние более километра
2 стадия	Перемежающаяся хромота ограничивает способность к передвижению. На стадии IIА боль появляется при ходьбе от 200 до 1000 м, при IIВ – от 25 до 200 метров
3 стадия	Сопровождается болью в ногах в покое. Пациент может пройти лишь несколько шагов
4 стадия	Закупорка сосудов приводит к значительному снижению кровотока. Ткани испытывают постоянную нехватку кислорода и начинают отмирать. Возникают язвы, некроз, гангрена конечности

Третья и четвертая стадии объединяются термином «критическая ишемия». Если в это время не оказать помощь больному, конечность придется ампутировать.

Диагностика

Врач расспрашивает пациента о жалобах и времени их появления, о сопутствующих заболеваниях (гипертония, диабет, ишемическая болезнь) и других факторах риска. Специалист выясняет расстояние, которое может пройти больной без остановки.

При осмотре конечности видно уменьшение размера мышц, бледность и истончение кожи, выпадение волос на ноге, утолщение ногтей. Пораженная нога на ощупь холоднее здоровой. Определяется снижение тактильной, температурной, болевой чувствительности. Пульсация периферических артерий снижена. При аускультации (прослушивании) брюшной аорты или бедренных артерий можно услышать шум, вызванный сужением сосудов.

Дополнительные методы исследования:

Ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса. Для этого манжету тонометра накладывают на голень и с помощью ультразвука определяют величину давления в большеберцовой артерии, которую затем делят на показатель систолического АД на плече. Если полученная цифра менее 1,0 – это служит признаком недостаточного кровотока. При показателе менее 0,3 говорят о критической ишемии.
Ультразвуковое дуплексное сканирование. Метод позволяет увидеть на экране аппарата строение сосудистой стенки и характер кровотока. В результате можно точно определить уровень и характер поражения.
Измерение напряжения кислорода на стопе. Метод позволяет оценить жизнеспособность тканей и вероятность заживления язв.
Ангиография – заключительный диагностический этап. В кровоток больного вводят специальное вещество, непроницаемое для рентгеновских лучей. Так можно увидеть все сосуды в организме. Признаки облитерирующего атеросклероза – сужение артерии, неровность ее внутреннего контура, закупорка, утолщение стенки.

Более редко применяются такие методы исследования:

цифровая субтракционная ангиография;
мультиспиральная компьютерная ангиография;
МРТ сосудов;
сцинтиграфия;
позитронно-эмиссионная томография;
внутрисосудистое УЗИ;
лазерная флоуметрия;
плетизмография.

Кроме сосудистого хирурга, больного консультируют врачи других специальностей: кардиолог, невролог, эндокринолог.

Лечение

Задачи лечения:

замедление развития болезни;
устранение болей;
профилактика ампутации конечности;
восстановление трудоспособности.

Лечение облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей зависит от его стадии. На стадиях I и IIА проводится медикаментозная терапия, IIВ и III – реконструктивные (восстанавливающие) операции. На IV стадии используют реконструктивную операцию в сочетании с некрэктомией (удалением отмерших тканей) или малой ампутацией. Если восстановить кровоток по артерии невозможно, конечность ампутируют.

Медикаментозное

Прием лекарств должен быть пожизненным независимо от стадии болезни. Используются такие группы медикаментов:

уменьшающие свертываемость крови и улучшающие ее текучесть (реологические свойства): аспирин, курантил, пентоксифиллин, клопидогрел, тиклопидин;
снижающие уровень холестерина: статины, клофибрат, никотиновая кислота;
активирующие обмен веществ: солкосерил, актовегин, витамины;
препараты простагландинов: вазапростан.

Проводятся регулярные курсы физиотерапии: диадинамические токи, магнитотерапия. Показана гипербарическая оксигенация (лечение кислородом под давлением), лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, озонотерапия.

Полезно санаторное лечение: сероводородные, хвойные, радоновые ванны, лечебные грязевые аппликации на область поясницы.

Важны постоянные занятия лечебной физкультурой, направленные на улучшение кровотока в конечностях.

Хирургическое

Операция при облитерирующем атеросклерозе сосудов может быть выполнена разными методами:

эндоваскулярное вмешательство;
открытая реконструкция;
ампутация.

Эндоваскулярная операция (баллонная ангиопластика) заключается во введении в сосуд катетера и раздувании особого баллона. При этом сосуд растягивается, атеросклеротическая бляшка «впрессовывается» в стенку. После ангиопластики в сосудистый просвет устанавливают тонкую трубочку – стент, не дающий артерии сужаться в дальнейшем.

Виды открытых операций, с помощью которых восстанавливается просвет сосуда:

эндартерэктомия используется при поражении бедренной артерии: холестериновая бляшка удаляется, на сосуд накладывается «заплата» из собственной вены больного;
шунтирование: создание обходного пути кровотока с помощью синтетического протеза или собственной вены;
протезирование: редко выполняемая операция, включающая замену пораженного участка искусственным трансплантатом;
непрямая реваскуляризация: перемещение на голень участка большого сальника с сохранением его сосудов, что приводит к образованию нового сосудистого русла.

Эффективность операции зависит от пораженного сосуда. При реконструкции аорты и подвздошных артерий через 10 лет кровоснабжение сохранено у 90% пациентов. Баллонная ангиопластика в течение 2 лет эффективна у 85% больных с поражением подвздошных артерий и у 50% с заболеванием бедренных сосудов.

В IV стадии болезни показана ампутация конечности. Она проводится выше поражения, чаще всего на уровне верхней трети бедра. При этом сохраняется высокий риск поражения другой конечности. У многих пациентов в дальнейшем развивается инфаркт миокарда или инсульт.

Советы больным

Для улучшения переносимости нагрузки и улучшения результатов лечения необходимо:

бросить курить;
снизить массу тела;
ежедневно ходить в течение как минимум часа, отдыхая при появлении болей, а затем возобновляя нагрузку.

Важно ежедневно мыть ноги, тщательно просушивая кожу, избегать появления трещин и мозолей.

Необходимо лечение сопутствующей гипертонии и сахарного диабета.

Облитерирующий атеросклероз – прогрессирующее заболевание артерий нижних конечностей, которое сопровождается постепенным ухудшением кровотока. Основное проявление болезни – боль в ногах при ходьбе. В запущенных случаях возникают кожные язвы и гангрена. Своевременное лечение, включающее лекарства и операцию, помогает избежать тяжелых осложнений.

cardiobook.ru

: Категория: Прочие

Поражение сердечно-сосудистой системы атеросклерозом – одна из основных причин заболеваемости, инвалидности и смертности (1/4 всех заболеваний периферических сосудов).
Различают артериосклероз, который является обычным возрастным диффузным изменением сосудов, и облитерирующий атеросклероз — дегенеративно-обменный процесс, при котором изменяются отдельные сосуды, особенно часто в местах деления артерий на нижних конечностях.
При облитерирующем (стенозирующем) атеросклерозе на внутренней оболочке артерии отлагаются особые вещества, что вызывает уплотнение стенок сосудов, сужение их просвета, а иногда и полную закупорку с нарушением жизнеспособности тканей.

Для развития заболевания, особенно характерного для старческого возраста, большое значение имеют условия жизни и работы, наличие гипертонии, употребление алкоголя, курение, напряжённая работа с большими нервными перегрузками и ряд других условий.
К атеросклерозу больше предрасположены мужчины (92% всех больных), что может быть связано с условиями труда и быта. Происхождение атеросклероза в первую очередь зависит от нарушений иннервации, регулирующей кровообращение, что приводит к частым спазмам сосудов, нарушению питания их стенок. К спазмам сосудов нередко ведут нервно-психические перенапряжения, отрицательные эмоции, отягощённость заботами и волнениями. Имеют большое значение и колебания артериального давления, особенно при гипертонической болезни.
Значительное влияние на развитие спазмов сосудов оказывают интоксикации, в первую очередь такими вызывающими спазм сосудов веществами, как никотин. Алкоголизм также нарушает деятельность нервной системы и обменные процессы, повышает содержание холестерина в крови, способствуя развитию атеросклероза.
При атеросклерозе часто отмечается высокий уровень холестерина в крови, поэтому нельзя не принять во внимание и нерациональное питание богатой жирами животной пищей. Особенно большое значение оно имеет при понижении функции щитовидной и половых желёз, недостаточной физической нагрузке, ожирении и других нарушениях обмена. В условиях резко пониженного питания населения частота атеросклероза значительно уменьшается.
В результате вазомоторных реакций и обменных нарушений развиваются дистрофические изменения стенок сосудов как результат изнашивания и нарушения питания. В стенках сосудов, начиная с интимы – внутренней стенки артерий, накапливаются липоиды в виде эфиров холестерина, чему особенно способствует повышение артериального давления.
Из местных причин, способствующих заболеванию сосудов нижних конечностей, характерны перенесённые раньше отморожения или длительные охлаждения ног и травмы.
Поражение сосудов при атеросклерозе происходит неравномерно. Чаще всего поражаются аорта, коронарные сосуды и отдельные сосуды нижних конечностей в местах их разветвлений.
Выраженным атеросклеротическим процессом поражается брюшная аорта или её крупные ветви, что приводит к синдрому прогрессирующей недостаточности кровообращения нижних конечностей. Чаще всего поражаются аорта у места развилки, поверхностная бедренная и подколенная артерия.

Патологическая анатомия и патогенез облитерирующего атеросклероза сложны. Современные методы изучения атеросклероза позволяют выявить повреждения сосудистой стенки, начинающиеся задолго до развития атеросклероза. Это нарушения артериального тонуса, сократимости артерий и расстройства обменных процессов, на которые наслаиваются морфологические изменения.
Большое участие в процессе принимает эластическая ткань сосудов, структурные элементы которой претерпевают изменения ещё в период становления процесса. Деформация и разрушение эластики нарушают барьер, которым являются мембраны, и это облегчает дальнейшую инфильтрацию стенки сосуда. В процесс вовлекаются внутренняя (интима) и средняя (медия) стенки артерий.
Изменения локализуются в местах, где часто появляются отложения липоидов в виде атеросклеротических бляшек. При дальнейшем развитии и прогрессировании процесса появляются кровоизлияния, пигментация гемосидерином, отложения фибрина и тромботических масс.
В результате в области бляшки на внутренней поверхности сосуда образуются кашицеобразные массы. Наступает сужение просвета сосудов, изъязвление, образование тромбов, разрастание рубцовой ткани. Наряду с липоидозом встречается и кальциноз в виде отложения зернистых масс известковых солей. При дальнейшем развитии болезни обызвествляется вся стенка сосуда.

Клиника. Вследствие сужения сосудов снижается кровенаполнение тканей, которое проявляется болями в икроножных мышцах лишь при длительной ходьбе. При остановке, особенно после отдыха, боли в ногах стихают и больной может продолжать путь. Это наиболее характерная черта развития облитерирующего атеросклероза – синдром периферической ишемии, так называемой перемежающейся хромоты, т.е. боли появляются при ходьбе, прекращаются даже при недлительной остановке, но вновь появляются при возобновлении движений. Боли заставляют больного останавливаться при ходьбе через различные промежутки времени, вначале изредка, затем всё чаще. Перемежающаяся хромота – это ранний и постоянный симптом при данном заболевании. Особенно часто боли возникают при охлаждении ног и в сырую погоду.
При дальнейшем развитии заболевания боли становятся постоянными и носят характер диффузных мышечных болей, иногда по ходу нервных стволов, они принимают жгучий характер, изменяясь при переменен положения конечностей и под влиянием метеорологических условий. Особенно интенсивные и постоянные боли появляются в период дистрофических явлений при язвенно-гангренозных процессах.
Даже полная закупорка сосуда при облитерирующем атеросклерозе может не давать ясной клинической картины при медленно развивающемся нарушении проходимости, так как образуется коллатеральное кровообращение за счёт других сосудов, например, на бедре – по глубокой бедренной артерии и её ветвям.
К ранним симптомам надо отнести утомляемость при ходьбе, появление зябкости ног. Иногда отмечаются парестезии, т.е. ощущение онемения в пальцах ног, жжение, ползание мурашек. В более поздние периоды болезни появляются судороги, особенно по ночам. Изменяется окраска кожных покровов на стопе и голени (резкая бледность, синюшность, розовый цвет и мраморность).
Степень нарушения кровообращения определяется с помощью так называемого плантарного симптома. Больного в положении лёжа просят поднять ноги, не сгибая в коленных суставах, на 45° и производить сгибания в голеностопных суставах. Быстрота утомляемости и появления бледности пальцев и подошвенных поверхностей стоп показывает степень анемизации тканей.

По мере развития патологического процесса нарастают трофические нарушения. Подкожная жировая клетчатка атрофируется, кожа утрачивает эластичность, становится сухой, истончённой, шелушится. К концу дня и после длительной ходьбы появляются небольшие отёки, нарушается рост волос и ногтей, последние становятся тёмными, ломкими, снижается температура кожи, нередко асимметрично.
Исследование пульса на периферических и магистральных сосудах имеет большое значение. Пульс дорзальной артерии определяют на тыле стопы, большеберцовой – позади внутренней лодыжки, подколенной – в подколенной области, бедренной – посередине пупартовой связки. Отмечается исчезновение или ослабление пульсации, часто асимметричное (на одной стороне). Имеет большое значение выслушивание крупных артерий. При частичной закупорке брюшной аорты или подвздошной артерии пульсация может сохраняться, но при аускультации на одной или обеих бедренных артериях выслушивается шум, что подтверждает частичное нарушение проходимости сосуда.
При облитерирующем атеросклерозе периферических сосудов большое значение имеют современные методы обследования. О состоянии аретриоло-капиллярного кровообращения судят по капилляроскопии. По данным осциллограмм определяют состояние пульсации магистральных сосудов на определённои уровне конечности. Большое значение имеет реовазография, с помощью которой оценивается состояние сосудов исследуемой области. Для определения уровня и распространённости обтурации применяют контрастные рентгенологические исследования (аорто- и артериография). Для определения скорости артериального кровотока применяют радиоактивные изотопы.

Течение процесса различно. Выделяют острые формы с быстро нарастающей обтурацией, быстрым и бурным развитием трофических нарушений. Исчезает пульс на артериях, появляется мраморность кожи, нарастают боли, развивается гангрена пальцев, а иногда и более высокой части конечности. Таких больных необходимо срочно госпитализировать в хирургические отделения, нередко только срочная ампутация конечности сохраняет им жизнь.
Значительно чаще (до 44% всех случаев) заболевание развивается подостро и имеет рецидивирующее течение с сезонными обострениями. В таких случаях консервативное поликлиническое и стационарное лечение в виде курсов позволяет добиться улучшения на более или менее длительный срок.
Наиболее благоприятно встречающееся у 42% больных хроническое течение заболевания с медленным прогрессированием процесса. В таких случаях жалобы на перемежающуюся хромоту иногда продолжаются в течение ряда лет, но проходимость магистральных сосудов сохраняется или хорошо развита коллатеральная сеть, трофические нарушения длительно отсутствуют. В таких случаях хороший эффект даёт амбулаторное лечение.

Из отдельных форм облитерирующего атеросклероза выделяют синдром Лериша, т.е. поражение (обтурацию) в области бифуркации брюшной аорты с переходом на одну или обе подвздошные артерии (до 38% всех случаев). Основные симптомы – затруднение при ходьбе, особенно быстрой, утомляемость, атрофия мышц нижних конечностей, судороги в икроножных мышцах, боли в покое в одном или обоих бёдрах или по всей ноге, онемение и нарушение чувствительности пульса на артериях, шум на аорте или бедренных сосудах. У таких больных при отсутствии противопоказаний применяют оперативное лечение для восстановления проходимости артерии.

Диагноз облитерирующего атеросклероза ставится на основании возрастных изменений организма больного, характерного анамнеза, жалоб, наличия нарушений кровообращения сосудов конечностей. Нередко может представлять трудности дифференциальная диагностика с облитерирующим эндартериитом (тромбангиитом), особенно если мы имеем дело с ранним развитием заболевания у более молодого больного, когда разграничить эти две болезни трудно. При быстром и бурном развитии обтурации сосуда иногда трудно дифференцировать процесс от эмболии, чаще встречающейся у больных с тяжёлыми заболеваниями сердца.

Лечение облитерирующего атеросклероза представляет сложную задачу. В значительной мере его результат зависит от длительности и тяжести поражения артерий, т.е. лечение значительно более эффективно в начале заболевания, когда атеросклеротические изменения ещё могут претерпевать обратное развитие. В поздних стадиях лечение должно быть направлено на замедление развития патологического процесса, улучшение коллатерального кровообращения и обменных функций сосудистой системы. При лечении должны быть исключены все неблагоприятные моменты, вызывающие спазм сосудов.
Больной должен передвигаться без перегрузок, необходимы ограничение ходьбы и отдых прежде, чем появятся боли и судороги, так как они указывают на появившийся спазм. Существенное значение имеет защита ног от охлаждения.
При лечении применяют: а) методы воздействия на весь организм; б) на сосуды конечностей путём лекарственного, физиотерапевтического и санаторного лечения; в) на нервную систему (блокады, операции на симпатической нервной системе); г) оперативные методы (шунтирование, протезирование сосудов, некрэктомия, ампутация).
К методам общего воздействия на организм относятся меры борьбы с общим атеросклерозом. Больным необходима полноценная диета с переходом от богатой мясом и животными жирами пищи к преимущественно молочному и растительному питанию с достаточным количеством витаминов. Наряду с противосклеротичексим лечением проводится борьба с тромбоэмболиями путём приёма антикоагулянтов (гепарин, фибринолизин, пелентан, фенилин). Их назначают под контролем протромбинового индекса и свёртываемости крови.
При консервативном лечении применяются различные лекарственные средства воздействия на сосудистую систему в виде курсов, проводимых несколько раз в год, или в виде непрерывного приёма лекарств. Медикаменты устраняют спазм сосудов и способствуют их расширению, улучшают кровообращение и трофику. Никотин является веществом, суживающим артерии, в связи с чем эффективность всех лечебных мероприятий при продолжении курения будет сведена на нет. Поэтому так важно не ограничение, а полное прекращение курения. Также противопоказано употребление алкоголя, вызывающее сначала расширение, а затем сужение сосудов.
В течении облитерирующего атеросклероза возможен ряд осложнений. Синдром острой артериальной непроходимости, т.е. полное прекращение тока крови при тромбозе крупного сосуда, даёт тяжёлую клиническую картину и требует неотложной хирургической помощи. Основные симптомы его – очень интенсивные резкие постоянные боли, нарушение пульсации, движений и чувствительности, бледность кожных покровов.
Выражением тяжёлых нарушений кровоснабжения служит образование ишемической язвы. Она чаще всего развивается в I пальце стопы, но может появиться и на любом другом пальце, а также в области наружного края стопы и на пятке. Края её подрыты, грануляции бледные, вялые, отделяемое скудное, нередко зловонное. Такие язвы имеют малую наклонность к заживлению, и при их инфицировании легко развивается нарастающая гангрена, протекающая по типу влажной. Трофические нарушения зависят от быстроты развития затруднений кровообращения, наличия или отсутствия коллатералей и ряда других причин.
Конечным, наиболее тяжёлым процессом является некроз тканей в виде сухой или влажной гангрены. При медленном развитии процесса, что встречается при облитерирующем атеросклерозе более часто, гангрена бывает сухой. По мере развития нарушения кровообращения ткани высыхают, что нередко видно на глаз: на коже появляются складки, затем изменяется окраска кожи, которая приобретает коричнево-чёрный цвет. Гангрена распространяется на пальцы, стопу или голень. На границе омертвевших тканей образуется демаркационный вал из грануляционной ткани, и при медленном развитии процесса возможно отторжение мёртвых тканей.
Иной характер принимает процесс при более быстром нарушении кровообращения и присоединении инфекции, когда развивается влажная гангрена. Некротические ткани не успевают высыхать, происходит их гнилостный распад, и процесс быстро распространяется, вызывая интоксикацию (повышение температуры, учащение пульса, тяжёлое общее состояние). Нарастает отёк конечностей, кожа приобретает мраморную окраску, демаркационного вала нет. Прогрессирование процесса создаёт угрозу для жизни больного вследствие тяжёлой интоксикации.
При развитии первых признаков нарушения кровообращения и приближающейся, а тем более наступившей гангрены больные подлежат срочной госпитализации. Лечение направлено на борьбу с инфекцией и интоксикацией, улучшение коллатерального кровообращения, удаление омертвевшей ткани (некрэктомия), а иногда необходима срочная ампутация конечностей на различном уровне. Лишь при сухой гангрене, особенно пальцев, операция иногда может быть отложена.

Прогноз зависит от ряда моментов: общего состояния здоровья и сердечной деятельности, наличия сопутствующих заболеваний, нарастания расстройств кровообращения, их локализации, развития ишемии, трофических нарушений, гангрены и её характера (сухая, влажная). Применяемые предупредительные и лечебные меры даже при нарушении проходимости в крупных артериях могут привести благодаря коллатеральному кровообращению к стабилизации процесса, к ослаблению и прекращению болей и других симптомов, беспокоящих больных.
При полной закупорке артерии, особенно наступившей быстро, когда не успевает развиться полноценное коллатеральное кровообращение, ишемическая гангрена наступает чаще. Особенно неблагоприятно протекает заболевание при наличии диабета, когда происходит быстрое его прогрессирование. Такие больные подлежат только стационарному лечению.

Профилактика атеросклероза представляет собой одну из наиболее важных и трудных задач теоретической и практической медицины. Громадное значение имеют рациональное воспитание с детского возраста, соблюдение гигиенического режима, правильное чередование труда и отдыха, достаточная физическая нагрузка (гимнастика, спорт), особенно для людей. Занятых умственным трудом, спокойная обстановка на работе и в быту, достаточный сон, рациональное питание со значительным количеством растительной пищи и отказ, особенно с юношеских лет, от таких вредных привычек, как курение и употребление алкоголя.

doctorvic.ru

Извечный вопрос – почему?

При возникновении любого заболевания каждый больной задается вполне закономерным вопросом – почему это произошло и почему именно со мной? Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей не является исключением, тем более что за помощью пациенты обращаются на стадии, далекой от начальной.

Прежде всего, нужно сказать, что ОАСНК – это местное проявление системной патологии крупных сосудов всего организма. Поэтому причины возникновения схожи с причинами системного атеросклероза.

Факторами риска для развития патологии называют целый ряд причин, которые также могут вызвать и другие заболевания органов и систем организма.

Именно поэтому нужно обращать внимание на общее состояние здоровья всех внутренних органов:

Наследственность является одним из основных факторов риска. Никто не будет утверждать, что у человека, имеющего близких родственников с такой патологией, обязательно разовьется это заболевание. Но возможность его проявления в совокупности с другими факторами делает «счастливого обладателя генов» вероятным кандидатом в пациенты.
Вредные привычки, которые присутствуют у человека длительное время. Курение и злоупотребление алкоголем на протяжении многих лет накладывает отпечаток на состоянии сосудов.

Пресловутый и злополучный холестерин. Его высокая концентрация в крови дает возможность образования атеросклеротических бляшек и, как следствие – облитерация сосудов.
Гиподинамия, которая стала бичом современного мира. Малоподвижный образ жизни вследствие режима работы, привычки к комфорту и достижениям технического прогресса (автомобили, общественный транспорт) вкупе с отказом от активного отдыха и занятий спортом приводят к плачевным последствиям.
Подверженность стрессу. Опять-таки «достижение» современного мира с его бешеным ритмом жизни и постоянными стрессовыми ситуациями, которые с «завидной регулярностью» повторяются.
У женщин наступление климакса запускает процессы изменения гормонального статуса. В период перестройки организма возрастает нагрузка на сосуды, претерпевают изменения все обменные процессы в организме.
Эндокринные патологии, связанные с частичной или полной дисфункцией желез внутренней секреции. Это может быть сахарный диабет, патологии щитовидной железы. Особенно опасно состояние после удаления щитовидки.
Высокий индекс массы тела. Чрезмерный вес оказывает негативное влияние на сосуды, в особенности нижних конечностей.
Субъективные факторы – переохлаждение либо перегрев организма, травмы ног, которые имели место в разные периоды жизни.
Гипертоническая болезнь. Причем опасность возникает даже на начальных стадиях заболевания, когда еще даже органы-мишени не «почувствовали» на себе пагубное влияние повышенного давления.
Возраст. Страдают этим недугом преимущественно пожилые люди. Но в последнее время облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей сильно помолодел, отмечаются случаи довольно-таки запущенного заболевания у людей в возрасте чуть больше 40 лет.

Слушаем и слышим свой организм

Симптомы ОАСНК на начальных стадиях, как правило, достаточно смазанные либо же отсутствуют вообще. Поэтому болезнь считают коварной и непредсказуемой. Именно это поражение артерий имеет свойство развиваться постепенно, и степень выраженности клинических признаков будет напрямую зависеть от стадии развития заболевания.

Симптоматика по нарастающей:

первый признак – усталость и болезненные ощущения в ногах после нагрузок. Сначала это списывают на банальное переутомление или возраст. Но с течением времени такие ощущения начинают проявляться даже при ходьбе на незначительные расстояния;
чувство онемения и потери чувствительности в стопах;
обостренное восприятие температурного режима, особенно повышается чувствительность к холоду;
кожа на ногах постоянно «жжет», как будто ее обливают очень горячей водой;
во время преодоления значительных расстояний в икроножных мышцах чувствуется боль, иногда даже доходящая до судорог;

наблюдается перемежающаяся хромота. Человеку необходимо остановиться и некоторое время, постоять, чтобы ноги отдохнули и он перестал прихрамывать. Но с течением времени такие непродолжительные отдыхи перестают помогать;
повышается температура тела, чувствуется озноб. Иногда может возникать лихорадка;
на пятках появляются трещины, которые в определенное время даже кровоточат;
цвет кожи ног изменяется. На начальных стадиях патологии приобретают бледность, практически восковость. На поздних стадиях кончики пальцев становятся багровыми или синюшными;
у мужчин при распространении процесса облитерации на бедренные артерии наблюдается импотенция;
исчезает волосяной покров на ногах, ногти растут очень медленно, слоятся и ломаются, практически крошатся;
кожные покровы по ходу артерий значительно уплотняются;
возникают небольшие (первые) язвочки, которые могут перерасти в трофические и спровоцировать развитие гангрены.

Диагностические мероприятия

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей диагностируется современной медициной различными методами – от сдачи лабораторных анализов, до компьютерных исследований.

Обратиться с первой жалобой можно к терапевту либо семейному врачу. Именно эти специалисты смогут заподозрить патологию, направить на необходимые исследования и привлечь других узкопрофильных специалистов.

Обычно диагностика проводится такими методами:

Сбор анамнеза больного, который включает в себя информацию обо всех заболеваниях как хронического характера, так и перенесенных за весь период жизни. Также доктор обязан собрать сведения о серьезных заболеваниях кровных родственников, чтобы установить возможную причину развития патологии, в том числе и наследственную.
Измеряется пульсация в нижних конечностях. При ОАСНК она будет либо слабо выраженной (на ранних стадиях), либо отсутствовать вообще.
Измеряется артериальное давление. Доктор может расспрашивать о возможных скачках АД, наблюдавшихся в последнее время. Особенно это важно, если у пациента в анамнезе есть гипертоническая болезнь.
УЗИ сосудов пораженной конечности, основанное на эффекте Доплера. С помощью этого метода изучается степень проходимости сосудов.
Рентгенографическое обследование сосудов больной ноги.
Контрастная компьютерная ангиография помогает выявить тромбирование и травмы артерий.
МРТ дает возможность выяснить структурное состояние крупных сосудов (артерий и вен).

В обязательном порядке проводится консультация ангиохирурга. Только после сбора результатов всех обследований специалисты смогут поставить точный диагноз и дифференцировать патологию именно как облитерирующий атеросклероз, а не сходное по симптомам заболевание.

Классификация ОАСНК

Методы лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей будут зависеть от степени поражения артерий, выраженности симптомов и скорости развития. Именно эти факторы учитывались учеными при классификации патологии.

Первый принцип классификации основывается на очень простом показателе, который не требует проведения каких-либо исследований. Это расстояние, которое человек может преодолеть до того момента, когда почувствует дискомфорт в ногах.

В этой связи существует:

начальная стадия – боль и усталость чувствуются после преодоления километровой дистанции;
1 стадия (средняя) – появляется не только боль и усталость, но и перемежающаяся хромота. Преодолеваемое расстояние варьируется от ¼ до 1 километра. Жители крупных городов могут длительное время не чувствовать этих симптомов в связи с отсутствием таких нагрузок. А вот сельские жители и обитатели маленьких городков, лишенных общественного транспорта, осознают проблему уже на этой стадии;
2 стадия (высокая) – характеризуется невозможностью преодолевать расстояния более 50 м без возникновения сильной боли. Больные в такой стадии патологии вынуждены большей частью сидеть либо лежать, чтобы не провоцировать дискомфорт;
3 стадия (критическая). Наблюдается значительное сужение просвета артерий, развитие ишемии. Передвигаться больной может только на незначительные расстояния, но и такие нагрузки приносят сильную боль. Ночной сон нарушается из-за болей и судорог. Человек теряет трудоспособность, становится инвалидом;
4 стадия (осложненная) – для нее характерны появления язв и очагов некроза тканей вследствие нарушения их трофики. Такое состояние чревато развитием гангрены и требует немедленного хирургического лечения.

По степени распространения патологических процессов и вовлечения в них крупных сосудов различают:

1 степень – ограниченное поражение одной артерии (как правило, бедренной либо берцовой);
2 степень – поражается вся бедренная артерия;
3 степень – в процесс начинает вовлекаться подколенная артерия;
4 степень – значительно поражены бедренная и подколенная артерии;
5 степень – полное поражение всех крупных сосудов ноги.

По наличию и силе выраженности симптомов патологию разделяют на четыре стадии протекания:

Легкая – нарушаются процессы липидного обмена. Выявляется только путем проведения лабораторных исследований крови, так как дискомфортных симптомов пока нет.
Средняя – начинают появляться первые симптомы патологии, которые часто принимают за усталость (легкая боль после нагрузок, небольшая отечность, онемение, повышенная реакция на холод, «мурашки»).
Тяжелая – наблюдается постепенное нарастание симптомов, доставляющих значительный дискомфорт.
Прогрессирующая – начало развития гангрены, появление на первых этапах небольших язвочек, которые перерастают в трофические.

И вот теперь самая главная классификация, которая оказывает решающее влияние на вопрос, как лечить ОАСНК, — способы развития патологии:

стремительный – болезнь развивается быстро, симптомы возникают один за другим, патологический процесс распространяется на все артерии и начинается гангрена. В таких случаях необходима немедленная госпитализация, интенсивная терапия, зачастую ампутация;
подострый – периоды обострения периодически сменяются периодами затухания процесса (уменьшения симптомов). Лечение в острой стадии проводится только в условиях стационара, зачастую консервативное, направленное на замедление процесса;
хронический – развивается длительное время, первичные признаки отсутствуют вообще, затем начинают проявляться в разной степени выраженности, что зависит от нагрузок. Лечение медикаментозное, если не перерастает в другую стадию.

Общие рекомендации

Но при любой тактике лечения первым делом должны быть устранены факторы, которые влияют на дальнейшее прогрессирование болезни.

Это всецело зависит от пациента:

Снижение веса и наблюдение за тем, чтобы он не повышался до критических показателей.
Здоровый образ жизни – то есть полный отказ от сигарет и алкоголя.
Активный образ жизни. Физические нагрузки должны быть умеренными, но постоянными. Для увеличения порога болевой чувствительности необходимо постепенно увеличивать расстояния ходьбы.
Контроль холестерина. Для этого необходимо прежде всего исключить из рациона продукты с высоким содержанием животных жиров, являющихся источником «плохого» холестерина. Это не значит, что нужно отказаться от мяса вообще, но употреблять более легкие его сорта (курятину, крольчатину, телятину).
Гипертоникам следить за артериальным давлением и принимать препараты для его нормализации. Постоянно контролировать уровень сахара в крови даже тем, кто не страдает сахарным диабетом.

Только в случае устранения провокативных факторов лечение будет результативным и качественным.

Методы лечения

Современная медицина рекомендует проведение лечения в зависимости от стадии заболевания. Это могут быть консервативные (медикаментозные, физиотерапевтические) и оперативные методы.

На начальных стадиях облитерирующий атеросклероз лечится по такому протоколу:

лекарственные средства для приведения в норму холестерина (Мевакор, Зокор и другие);
средства для нормализации липидного обмена (представители класса фибратов);
препараты для разжижения крови и устранения риска образования тромбов (Аспирин, Варфарин, Гепарин и другие);
лекарства для нормализации трофики в тканях (витаминные комплексы группы В, Никотиновая кислота и другие);
поливитамины.

Также на начальных стадиях назначаются физиотерапевтические процедуры, которые усиливают действие медикаментов, повышают тонус мышц и укрепляют общий иммунитет. Воздействие проводится как местно, так и на весь организм.

Используют такие методы:

Лечебный массаж с применением эфирных масел, лечебных мазей, лекарственных составов. Воздействие проводится непосредственно на участок с пораженными сосудами и прилегающие к нему.
Электрофорез с применением лекарственных составов.
Воздействие на пораженную конечность магнитными и электрическими полями.
Бальнеотерапия (ванны с лекарственными составами, экстрактами хвои, родоновые, сероводородные).

В случае неэффективности консервативных методов лечения, быстрого прогрессирования патологи, поступления пациента с тяжелой формой заболевания рекомендовано оперативное вмешательство.

Проводят:

баллонную ангиопластику, когда пациенту через прокол вводится катетер со специальным баллоном, в который нагнетается воздух. С помощью такого воздействия артерия расширяется и возобновляется кровоток;
криопластику. Операция схожа с предыдущим методом, но воздействие проводится путем введения хладагентов, которые к тому же способствуют разрушению холестериновых бляшек;
стентирование. В артерию вводят специальный стент, который расширяет просвет артерии, а препараты в его составе растворяют бляшки на стенках.

Однако малоинвазивные методики при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей как лечение применяются лишь в случае неосложненных состояний, когда не требуется ампутация или радикальное оперативное вмешательство.

Повторимся в который раз – умейте не только слушать, но и слышать свой организм. Тогда рассматривать вопрос о радикальных методах лечения не придется.

boleznikrovi.com