Расслоение аорты симптомы

Расслаивающаяся аневризма аорты – продольное расслоение стенки аорты в дистальном или проксимальном направлении на различном протяжении, обусловленное разрывом ее внутренней оболочки и проникновением крови в толщу дегенеративно-измененного среднего слоя. Расширение аорты при расслаивании ее стенки может носить умеренный характер или отсутствовать, поэтому расслаивающуюся аневризму аорты часто называют расслоением аорты.

Большинство расслаивающихся аневризм локализуются в наиболее гемодинамически уязвимых зонах аорты: около 70% — в восходящем отделе в нескольких сантиметрах от аортального клапана, 10% случаев – в дуге, 20% — в нисходящем отделе аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Расслаивающаяся аневризма в кардиологии относится к угрожающим жизни состояниям с риском массивного кровотечения при разрыве аорты или острой ишемии жизненно важных органов (сердца, мозга, почек и др.) при окклюзии магистральных артерий. Обычно расслаивающаяся аневризма аорты возникает в возрасте 60-70 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Причины расслаивающейся аневризмы аорты


Причинами расслаивающейся аневризмы аорты являются заболевания и состояния, приводящие к дегенеративным изменениям мышечных и эластичных структур средней оболочки аорты (медиа). Основной риск расслоения аорты связан с длительной артериальной гипертензией (70-90% случаев), сопровождающейся гемодинамическим напряжением и хронической травматизацией аорты. Расслаивающаяся аневризма аорты может развиваться как осложнение наследственных дефектов соединительной ткани (синдромов Марфана, Тернера, Элерса-Данлоса), аортальных пороков, коарктации аорты, выраженного атеросклероза аорты, системных васкулитов, поликистоза почек. Пожилой возраст пациентов (старше 60-70 лет), травмы грудной клетки, III триместр беременности у женщин старше 40 лет считаются факторами риска расслаивающейся аневризмы аорты.

В ранний и поздний послеоперационный период после хирургических вмешательств на сердце и аорте (протезирования аортального клапана, резекции аорты) существует повышенный риск расслаивания аневризм. Ятрогенные расслаивающиеся аневризмы аорты связаны с техническими погрешностями при выполнении аортографии и баллонной дилатации, канюляции аорты для обеспечения искусственного кровообращения.

Первичным патогенетическим звеном в большинстве случаев расслаивающихся аневризм аорты является надрыв интимы с последующим образованием внутристеночной гематомы.


имерно в 10% случаев расслаивающуюся аневризму аорты может инициировать кровоизлияние в медиа при спонтанном разрыве капилляров, разветвляющихся в стенке аорты. Распространение интрамуральной гематомы в пределах медиа обычно сопровождается последующим разрывом интимы, но может происходить без него (в 3-13% случаев). В редких случаях расслоение аорты может наблюдаться при пенетрации атеросклеротической язвы.

Классификация расслаивающейся аневризмы аорты

Согласно классификации ДеБейки, определяют 3 типа расслоения:

  • I – надрыв интимы в восходящем сегменте аорты, расслоение распространяется до грудного и брюшного отделов;
  • II – место надрыва и расслоение ограничено восходящим отделом аорты,
  • III – надрыв интимы в нисходящей аорте, расслоение может распространяться до дистальных отделов брюшной аорты, иногда ретроградно на дугу и восходящую часть.

Стэнфордская классификация выделяет расслаивающиеся аневризмы аорты типа A — с проксимальным расслоением, затрагивающим ее восходящий отдел, и типа B — с дистальным расслоением дуги и нисходящей части аорты. Тип A характеризуется более высокой частотой развития ранних осложнений и высокой догоспитальной летальностью.

По течению расслаивающиеся аневризмы аорты могут быть острыми (от нескольких часов до 1-2 дней), подострыми (от нескольких дней до 3-4 недель) и хроническими (несколько месяцев).

Симптомы расслаивающейся аневризмы аорты


Клиническая картина заболевания обусловлена наличием и протяженностью расслоения аорты, внутристеночной гематомой, сдавлением и окклюзией ветвей аорты, ишемией жизненно важных органов. Различают несколько вариантов развития расслаивающейся аневризмы аорты: образование обширной непрорвавшейся гематомы; расслоение стенки и прорыв гематомы в просвет аорты; расслоение стенки и прорыв гематомы в окружающие аорту ткани; разрыв аорты без расслоения стенки.

Для расслаивающейся аневризмы аорты характерно внезапное начало с имитацией симптомов различных сердечно-сосудистых, неврологических, урологических заболеваний. Расслоение аорты проявляется резким нарастанием раздирающей, нестерпимой боли с широкой областью иррадиации (за грудиной, между лопатками и по ходу позвоночника, в эпигастральной области, пояснице), мигрирующей по ходу расслоения.

Отмечается повышение артериального давления с последующим спадом, асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, обильное потоотделение, слабость, синюшность, двигательное беспокойство. Большая часть больных с расслаивающейся аневризмой аорты умирает от развития осложнений.

Неврологическими проявлениями расслаивающейся аневризмы аорты могут служить ишемическое поражение головного или спинного мозга (гемипарез, параплегия), периферическая нейропатия, нарушения сознания (обморок, кома).


Расслаивающаяся аневризма восходящей аорты может сопровождаться ишемией миокарда, сдавлением органов средостения (появлением охриплости, дисфагии, одышки, синдрома Горнера, синдрома верхней полой вены), развитием острой аортальной регургитации, гемоперикарда, тампонады сердца.

Расслаивающаяся аневризма нисходящей грудной и брюшной части аорты выражается развитием тяжелой вазоренальной гипертензии и острой почечной недостаточности, острой ишемии органов пищеварения, мезентериальной ишемии, острой ишемии нижних конечностей.

Диагностика расслаивающейся аневризмы аорты

При подозрении на расслаивающуюся аневризму аорты необходима срочная и точная оценка состояния больного. Основными методами диагностики расслаивающейся аневризмы, позволяющими визуализировать поражение аорты, являются рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная), УЗДГ, МРТ и КТ грудной/брюшной аорты, аортография.

Рентгенография грудной клетки выявляет признаки спонтанного расслоения аорты: расширение аорты и верхнего средостения (в 90% случаев), деформацию тени контуров аорты или средостения, наличие плеврального выпота (чаще слева), снижение или отсутствие пульсации расширенной аорты.

Более информативным исследованием расслаивающейся аневризмы аорты, доступным в любых условиях, считается трансторакальная или чреспищеводная ЭхоКГ, помогающая определить состояние грудной аорты, выявить отслоившийся лоскут интимы, истинный и ложный каналы, оценить состоятельность аортального клапана, распространенность атеросклеротического поражения аорты.


Выполнение КТ  и МРТ  при расслаивающей аневризме аорты требует стабильного состояния больного для транспортировки и проведения процедуры. КТ применяют для обнаружения интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудного отдела аорты. МРТ позволяет без использования внутривенного введения контрастного вещества точно определить локализацию разрыва интимы, направление расслоения по направлению кровотока в ложном канале, оценить вовлеченность основных ветвей аорты, состояние аортального клапана.

Аортография  является инвазивным, но высокочувствительным методом исследования расслаивающейся аневризмы аорты; позволяет увидеть место начального надрыва, локализацию и протяженность расслоения, истинный и ложный просветы, наличие проксимальной и дистальной фенестрации, степень состоятельности аортального клапана и коронарных артерий, целостность ветвей аорты.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику расслаивающейся аневризмы аорты с острым инфарктом миокарда, окклюзией мезентеральных сосудов, почечной коликой, инфарктом почки, тромбоэмболией бифуркации аорты, острой аортальной недостаточностью без расслоения аорты, нерасслаивающейся аневризмой грудной или брюшной аорты, инсультом, опухолью средостения.

Лечение расслаивающейся аневризмы аорты


Больных с расслаивающейся аневризмой аорты экстренно госпитализируют в отделение кардиохирургии. Консервативная терапия показана при любых формах расслаивающейся аневризмы аорты на начальном этапе лечения с целью остановки прогрессирования расслоения сосудистой стенки, стабилизации состояния больного. Интенсивная терапия расслаивающейся аневризмы аорты направлена на купирование болевого синдрома (путем введения ненаркотических и наркотических анальгетиков), выведение из шокового состояния, снижение артериального давления. Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД, давления в легочной артерии. При клинически значимой гипотонии важно быстрое восстановление ОЦК за счет внутривенной инфузии растворов.

Медикаментозное лечение является основным у большинства больных с неосложненными расслаивающимися аневризмами типа B (с дистальным расслоением), при стабильном изолированном расслоении дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении. При неэффективности проводимой терапии, прогрессировании расслоения и развитии осложнений, а также больным с острым проксимальным расслоением стенки аорты (типа A) сразу же после стабилизации состояния показано экстренное оперативное вмешательство.

При расслаивающейся аневризме аорты выполняют резекцию поврежденного участка аорты с надрывом, удаление интимального лоскута, ликвидацию ложного просвета и восстановление иссеченного фрагмента аорты (иногда одномоментную реконструкцию нескольких ветвей аорты) методом протезирования или сближения концов. В большинстве случаев операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. По показаниям осуществляют вальвулопластику или протезирование аортального клапана, реимплантацию коронарных артерий.


www.krasotaimedicina.ru

Формы заболевания

По месту, в котором произошел надрыв интимы, расслоение аорты определяют как проксимальное (восходящее) и дистальное (нисходящее). По течению заболевания выделяют острую, подострую и хроническую формы.

  • У двух третей больных регистрируют проксимальное расслоение. Так называют процесс, который развивается в восходящей части артерии, а со временем распространяется вниз по ходу сосуда. У трети пострадавших диагностируется дистальное, или нисходящее, расслоение, которое иногда «тянется» по ходу артерии до брюшной аорты.
  • Острая форма начинается внезапно и длится не больше двух недель. Расслаивающая аневризма аорты часто заканчивается ее разрывом в течение ближайших часов/дней. Когда интима повторно разрывается на другом участке, кровь из аневризмы истекает внутрь сосуда, и расслоение проходит без последствий, но возникают риски, связанные с ложным сосудом.

Если больной пережил острую стадию, процесс переходит в хроническую форму и продолжается до нескольких месяцев, реже — лет. В некоторых случаях ложный просвет самостоятельно тромбируется, и опасность дальнейшего расслоения значительно уменьшается или исчезает. Но такие больные должны помнить, что носят в себе «мину замедленного действия»: в любой момент у них может начаться острое расслоение аорты или разрыв расслаивающей аневризмы.

Причины и факторы риска

Расслоение всегда случается на фоне уже существующего повреждения мышечной (средней) оболочки артерии, например, ее надрыва в одном-двух местах. В восходящей аорте это чаще всего случается на несколько сантиметров выше аортального клапана, в нисходящей — чуть ниже места ответвления левой подключичной артерии. В этих точках «ударная сила» систолического толчка (выброса крови при сокращении сердца) максимальна. Если интима над травмированной средней оболочкой также разрывается, начинается расслоение аорты.

Самый распространенный фактор риска — стойко повышенное АД, особенно с резкими его колебаниями. Чем сильнее ток крови, тем больше вероятность расслоения стенки артерии. Также ее увеличивают:

  • Сифилис в третичной стадии (он вызывает болезненные изменения соединительной ткани).
  • Врожденные дефекты аорты: ее коарктация (фрагментарное сужение просвета); гипоплазия (недоразвитие сосудистых стенок); пороки развития (незаращение аортального протока и др.).
  • Психоэмоциональный стресс, физическое перенапряжение, которые провоцируют «скачки» давления.
  • Системные васкулиты.
  • Генетические аномалии соединительной ткани.
  • Ранение аорты или ее внутреннее повреждение смежным деструктивным заболеванием (опухоль при раке пищевода, пенетрация язв пищевода или двенадцатиперстной кишки и т. д.).
  • Закрытая травма грудной/брюшной полости.
  • Атеросклероз.

У мужчин расслоение и возникновение расслаивающей аневризмы случается в 2-3 раза чаще, чем у женщин; средний возраст проявления патологии — 40–60 лет. Люди с врожденными генетическими аномалиями соединительной ткани, например, с синдромом Марфана, заболевают намного раньше — в 20–40 лет.

Расслоение аорты иногда случается у беременных на поздних сроках; в этих случаях оно обычно ограничивается единичными артериями, ответвляющимися от аорты (коронарными или сонными) и редко приводит к серьезным осложнениям. К факторам риска также относят курение, которое вредит тканям сосудов и влияет на артериальное давление.

Симптомы

В большинстве случаев расслоение случается неожиданно. Больной жалуется на внезапную, резкую «раздирающую», «рвущую» боль в груди, в отличие от болей при стенокардии, которые нарастают медленно. От боли пациенты становятся беспокойными, меняют положение тела, пытаясь найти удобную позу и замереть, чтобы уменьшить боль. Однако если приступ стенокардии стихает при ограничении физической активности, то при расслоении аорты это не помогает.

Вероятность расслоения выше, если эти симптомы появляются у человека с уже диагностированной аневризмой аорты (ее грудного отдела) и артериальной гипертензией. Повышенное давление регистрируют у большинства людей с проксимальным расслоением и практически у всех — с дистальным. Другие симптомы зависят от таких факторов:


  • места первоначального надрыва интимы (у истока артерии, над клапаном, в восходящем отделе или на дуге аорты, в нисходящем отделе грудной или в брюшной аорте);
  • участка, на котором произошло расслоение аорты, и степени повреждения ответвляющихся сосудов (коронарных, сонных, подключичных, межреберных, почечных либо подвздошных и так далее);
  • места кровоизлияния, если оно произошло (перикард; средостение; плевральные или брюшная полость; забрюшинная клетчатка).

Проксимальная форма дает о себе знать колющими либо сжимающими острыми болями в груди или в загрудинном пространстве, отдающими в спину. Так как от этой части аорты зависит кровоснабжение верхней части тела, то при резком изменении кровотока возникают ишемические нарушения в верхних конечностях, в головном и спинном мозге. Боль по мере развития патологического процесса переходит на шею, нижнюю челюсть, больному трудно глотать; позже болевые ощущения распространяются на область между лопаток, охватывают всю спину вплоть до поясницы, а иногда даже пах. Такие боли называют мигрирующими.

При дистальной форме расслоения первоначальная боль «взрывается» между лопаток и отдает кпереди и в шею. В данном случае от патологического процесса страдает нижняя часть тела, больной жалуется на сильные боли в конечностях, в брюшной полости из-за ишемии почек. В некоторых случаях наблюдаются онемение и паралич обеих ног, но чаще от нарушения кровотока страдает одна нога, обычно левая.

Изредка расслоение происходит безболезненно. Так случается у больных со сформированной аневризмой восходящей аорты, если расслоение охватывает только ее проксимальный отдел.

Диагностика

Врач сразу заподозрит расслоение аорты у пациента с болью в груди, распространяющейся по задней поверхности грудины, и с мигрирующими болями. Указать на возможный диагноз могут необъяснимый обморок, беспричинная резкая боль в животе, остро проявившаяся сердечная недостаточность, особенно если пульс или давление на конечностях различны. Еще один симптом-подсказка — набухание вен на шее.

Чтобы установить диагноз и провести его дифференцирование с другими сердечно-сосудистыми болезнями, нужен тщательный сбор анамнеза, лабораторные исследования и инструментальные обследования. Первые из них — электрокардиография и обзорная рентгенография органов грудной клетки.

ЭКГ — одно из обязательных исследований для людей с сердечно-сосудистыми проблемами, однако при развитии данной патологии электрокардиограмма малоинформативна. Диапазон данных, которые врач увидит на записи электрической активности сердца, варьирует от нормы до изменений, характерных для острой непроходимости коронарной артерии.

Если рентгенограмма позволяет заподозрить расслоение, пациенту после стабилизации его состояния делают ЧПЭ (чреспищеводную эхокардиографию), КТА (КТ-ангиографию) либо МРА (магнитно-резонансную ангиографию). Если надрыв интимы и наличие двойного просвета подтверждаются, ставят диагноз «расслоение аорты».

  • Эхокардиография необходима, чтобы выявить наличие обратного тока крови через аортальный клапан (аортальную регургитацию) и определить необходимость одновременной замены либо пластики аортального клапана. Аортография поможет определить, нужно ли проводить больному одновременное аортокоронарное шунтирование.
  • КТ-ангиография — метод выбора при подготовке пациента к хирургическому вмешательству. Кроме наличия и степени расслоения, исследование оценивает выраженность аортальной регургитации и вовлечения в патологический процесс основных ветвей аорты.
  • МРА дает почти стопроцентную точность в постановке диагноза, но она занимает много времени, поэтому магнитно-резонансная ангиография не подходит для обследования больных в терминальном состоянии. Ее применяют у стабильных пациентов с умеренно выраженной болью в груди при подозрении на расслоение артерии.

Анализы крови не относятся к основным методам диагностики, но вместе с другими обследованиями они могут быть аргументами «за» или «против» диагноза. Если кровь постоянно понемногу просачивается сквозь стенку аорты, анализ покажет небольшое повышение лейкоцитов и анемию.

Наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика между ИМ (инфарктом миокарда) и расслоением аорты. Клиническая картина этих острых заболеваний очень похожа: они начинаются резко и болезненно, имеют стремительное течение, охватывают сходные группы населения (пожилых людей с атеросклерозом и повышенным давлением). В обоих случаях люди жалуются на внезапную сильнейшую боль в груди, приступ слабости или головокружения.

Однако уже на первом осмотре опытный врач замечает различия в симптомах инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы. Его подозрения подтверждает или опровергает кардиограмма, которую также часто проводят на первом приеме или после доставки «экстренного» больного по скорой помощи. Самые явные различия можно свести в небольшую табличку.

  Инфаркт мио­кар­да Расслаивающая аневризма аорты
Появление боли Возникает обычно после длительного приступа сте­но­кар­дии, усиливается посте­пен­но. Внезапный приступ силь­нейшей «разрывающей» жгу­чей» боли.
Иррадиация болевых ощущений Как правило, в левое плечо, руку; в шею, нижнюю че­люсть; в межло­па­то­чную об­ласть. Чаще в спину, по ходу по­з­во­ночника, «мигрирующие боли».
Характерные приз­на­ки на ЭКГ Присутствуют Отсутствуют

Самым точным из дифференциальных исследований расслаивающей аневризмы и инфаркта миокарда считается МРТ-ангиография. Она точно показывает место первичного повреждения интимы («вход» в ложный сосуд или аневризму), протяженность патологической полости и другие особенности повреждения аорты. Отличить расслоение аорты от инфаркта миокарда помогают анализы сыворотки крови на креатининкиназу (КФК-МВ) и тропонин (кроме случаев, когда именно инфаркт миокарда спровоцировал расслоение).

Лечение

При неосложненном дистальном расслоении либо не угрожающем изолированном (на ограниченном участке) расслоении дуги аорты врачи могут ограничиться медикаментозной терапией. Основной акцент консервативного лечения — на снятие болевого синдрома и снижение артериального давления, чтобы уменьшить нагрузку на аорту. Систолическое давление поддерживают на уровне < 110 мм рт. ст. или ниже: на минимальном уровне, который способен поддерживать мозговой, коронарный, почечный кровоток. В терапии используют:

  • анальгетики, включая наркотические препараты;
  • адреноблокаторы;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • ингибиторы АПФ.

Если расслоение привело к блокированию важных сосудов, назначают хирургическое лечение. Его применяют также при остром проксимальном расслоении и тем больным, у кого, несмотря на лекарственную терапию, развились осложнения: повторное расслоение, образование ограниченных аневризм в ослабленной болезнью аорте.

Хирургические вмешательства

Результаты хирургической операции будут тем лучше, чем раньше было проведено вмешательство, однако у людей с артериальной гипертензией, почечной недостаточностью, резким началом заболевания прогноз хуже. Больше риск осложнений и у пациентов старше 70 лет.

Хирургическое лечение назначают всегда, если расслоение охватывает восходящую часть аорты. Рекомендуется использовать оперативное вмешательство в следующих случаях:

  • ишемическом поражении органов или конечностей;
  • неконтролируемой артериальной гипертензии, длительном «стаже» расширении аорты;
  • усилении расслоения и первых признаках разрыва аорты или подозрении на них.

Хирургическая операция показана больным с расслоением нисходящего отдела при наследственном заболевании — синдроме Марфана. Она заключается в устранении входа в ложный сосуд и протезировании артерии искусственным протезом. Кроме операций по протезированию, больным могут проводиться малоинвазивные процедуры: стентирование, баллонная пластика или оба эти метода.

Вставленная внутрь сосуда трубочка-расширитель (стент) закрывает вход из артерии в ложный сосуд и улучшает кровоток в аорте, оставаясь в ней. Баллон, подведенный к нужному месту катетером через бедренную артерию больного, надувают и расширяют артерию, а потом извлекают из нее. Если предоперационное обследование выявило выраженную аортальную регургитацию, одновременно может выполняться пластика либо протезирование клапана аорты.

После вмешательства больные получают долгосрочную терапию для поддержания нормального артериального давления. Прооперированным рекомендуют избегать сильных физических нагрузок. Перед выпиской из стационара пациенту выполняют МРТ, в дальнейшем ее повторяют через полгода, год, а затем каждые один-два года.

asosudy.ru

Причины расслоения аорты

Среди причин выделяют:

  • Мужской пол;
  • Наследственность;
  • Врожденные пороки клапанов сердца;
  • Артериальную гипертензию;
  • Пожилой возраст;
  • Атеросклероз;
  • Инфекционно-воспалительные изменения артериальной стенки.

По данным статистики, мужчины страдают расслоением аорты в 2-3 раза чаще женщин. Это может быть связано с более ранним началом развития у них атеросклероза, склонностью к вредным привычкам и недостаточному контролю своего здоровья. Пожилые лица, чаще страдающие гипертонией, атеросклерозом, диабетом, в большинстве своем имеют те или иные структурные изменения в аорте, поэтому они более подвержены и расслоению ее стенки.

Среди наследственных факторов, приводящих к расслоению аорты, наибольшее значение имеет синдром Марфана, при котором происходит нарушение развития сосудистых стенок и соединительной ткани вследствие генетической аномалии. Сосуды становятся ломкими, не способными противостоять большой нагрузке давлением и в какой-то момент возникает разрыв внутренней оболочки. При синдроме Марфана расслоение появляется уже в молодом возрасте (20-40 лет).

Немаловажное значение имеют врожденные аномалии развития сердечных клапанов (коарктация аорты, пороки), а также уже перенесенные операции на сердце (имплантация искусственного клапана, резекция аорты).

Наиболее значимым поводом для расслоения стенки аорты считают артериальную гипертензию. При этом заболевании кровь под повышенным давлением действует на сосудистую стенку, вызывая ее повреждения, особенно, в местах формирования турбулентных токов крови (дуга, восходящая часть, места ветвления крупных сосудов). Хроническая травматизация аортальной стенки на фоне гипертонии обнаруживается у абсолютного большинства пациентов с расслоением. Систолический удар способствует разрыву интимы и нарушению целостности сосуда.

Атеросклероз нередко становится субстратом для расслаивающих аневризм. Нарушение обменных процессов, отложение жира между внутренним и средним слоем сосудистой стенки приводит к надрывам интимы, местным тромбозам, выраженному артериосклерозу. Стенка аорты в местах атеросклеротических отложений становится чрезвычайно хрупкой и податливой к любому виду механического воздействия.

Инфекционно-воспалительные процессы (сифилис, аортоартериит и др.) способствуют некротическим изменениям среднего слоя аорты (медии) с его расслоением. Они могут происходить без формирования аневризм.

Непосредственной причиной расслаивания становится местное структурное изменение, будь то некроз, атеросклероз или микротравма, приводящее к разрыву интимы, проникновению под нее крови с образованием ложного канала, по которому кровь начинает двигаться вдоль сосуда, расслаивая стенку еще больше. В редких случаях можно не обнаружить надрыва, когда оболочки отслаиваются внутренним кровоизлиянием в стенку аорты, но появление сквозного дефекта внутреннего слоя – лишь дело времени.

Расслоение аневризмы аорты происходит по тем же причинам, что и подобное изменение сосудистой стенки вне расширения просвета, однако при аневризме степень риска разрыва аорты при наличии гипертонии или атеросклероза несоизмеримо выше. Аневризма представляет собой локальное расширение просвета сосуда, а стенка его в этом месте всегда изменена воспалительным процессом, атеросклерозом, некрозом. При аневризме очень высока вероятность разрыва не только внутренней оболочки сосуда, но и остальных слоев. В случае расслаивающей аневризмы аорты полный разрыв чреват скоропостижной смертью от массивного кровоизлияния и тотального нарушения кровотока во всех органах.

Симптоматика расслоения аорты

Коварство расслоения аорты состоит в том, что патология может протекать бессимптомно, а когда появятся первые признаки неблагополучия, то времени на диагностику и лечение остается чрезвычайно мало.

5468446486

Говоря об остром расслоении, имеют в виду длительность его не более двух недель, это наиболее опасный вариант развития событий.

Хроническое расслоение растягивается на недели и месяцы.

Симптомы расслоения аорты зависят от места повреждения сосудистой стенки и степени выраженности изменений. Признаками расслоения можно считать:

  1. Болевой синдром;
  2. Обмороки, резкое падение артериального давления, шок;
  3. Дефицит пульса, выраженную брадикардию;
  4. Нарушение кровообращения во внутренних органов.

Боль обычно локализована в груди, пояснице, конечностях, шее. Больные ее описывают как нестерпимую, «раздирающую». Когда расслоение распространяется по стенке сосуда, боль мигрирует, возникая в других участках тела.

Обмороки и резкое падение артериального давления являются прямым следствием нарушения целостности аорты, когда кровь устремляется в ложные каналы ее стенки или даже за пределы. Внутренние органы недополучают питания, страдает сердце, головной мозг, почки. Некоторые больные падают в обморок от нестерпимой боли.

При массивной кровопотере, кровоизлиянии в полость сердечной сумки (тампонада сердца), острой ишемии органов стремительно развивается шок, состояние пациента быстро и прогрессивно ухудшается, он теряет сознание, возможна остановка сердца и смерть.

Недостаточность центрального кровообращения, заброс крови в обратном направлении через аортальный клапан (регургитация) способствуют острой сердечной недостаточности. У многих пациентов отмечается брадикардия и дефицит пульса, артериальное давление на конечностях может существенно разниться, отражая крайне неблагоприятный прогноз.

Нарушение кровотока в органах приводит к появлению симптомов инфаркта миокарда, инсульта, острой почечной недостаточности. Больной бледнеет, наступает цианоз, появляется одышка, снижается количество выделяемой мочи.

Расслоение брюшной аорты часто является следствием атеросклероза. На фоне нарушения кровообращения в нижнем отделе сосуда происходит ишемическое повреждение кишечника, почек, нижних конечностей. Характерна вторичная почечная артериальная гипертензия.

Расслоение грудной аорты и восходящей ее части приводит к стремительному нарастанию боли, сердечной недостаточности, развитию инфаркта миокарда и острой ишемии головного мозга. Повреждение этих отделов проявляет тенденцию к быстрому распространению в нижний фрагмент сосуда. Опаснейшими осложнениями расслоения в восходящем отделе считаются гемотампонада перикарда и тотальный разрыв стенки аорты.

Подозрение в отношении расслаивания стенки аорты требует от врача быстрых действий, позволяющих подтвердить диагноз и срочно начать лечение. Самыми информативными методиками диагностики считаются рентгенография грудной клетки, эхокардиография, аортография, КТ и МРТ.

 

Лечение

Подходы в терапии расслоения аорты зависят от локализации процесса и его выраженности, симптоматики и степени нарушения кровообращения в органах. Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение

При стабильном течении расслоения аорты, когда нет угрозы разрыва стенки сосуда, и показатели гемодинамики не нарушены, показано медикаментозное лечение, направленное, в первую очередь, на нормализацию артериального давления. Гипертония – главнейшая из причин, способствующая появлению и прогрессированию расслоения сосудистой стенки, поэтому всем без исключения пациентам при доказанном расслоении аорты назначается гипотензивная терапия:

  • Бета-адреноблокаторы (метопролол, лабеталол);
  • Нитропруссид натрия (сосудорасширяющее средство) одновременно с бета-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов;
  • Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл и т. д.);
  • Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

548668468648

При хроническом стабильном течении расслоения врач подбирает индивидуально оптимальную схему и комбинацию лекарств, а в случаях прогрессирования и острого расслоения обычно используют нитропруссид натрия и бета-адреноблокаторы. Нитропруссид натрия считается оптимальным средством первой помощи для быстрого снижения давления у пациентов с расслоением аорты, вводится внутривенно капельно и позволяет поддерживать уровень давления не выше 100-120 мм рт. ст.

При прогрессировании патологии, развитии осложнений, угрожающих жизни, больному необходима срочная медицинская помощь и госпитализация. Для обезболивания используют ненаркотические и наркотические анальгетики (морфин). Если давление резко подает, показаны допамин, мезатон, а при его высоких цифрах – нитропруссид натрия. Как правило, эти препараты вводятся еще на догоспитальном этапе врачами скорой помощи.

При осложненных формах расслоения, остром развитии патологии, риске разрыва аневризмы показана срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, где после стабилизации гемодинамики будет проводиться операция.

Операция при расслоении аорты

Хирургическое лечение показано больным с острым расслоением восходящего отдела аорты, при прогрессировании заболевания, отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения в случае хронических форм.

Особую опасность составляет поражение восходящего отдела аорты, при котором нередки гемоперикард, тяжелая гипотония, острая сердечная недостаточность, требующие незамедлительного вмешательства. Обычно в таких случаях проводят удаление пораженной части сосуда с последующим протезированием.

Хирургическая операция при расслоении аорты может быть в виде:

  1. Иссечения поврежденного фрагмента сосуда с протезированием искусственными материалами;
  2. Удаления зоны надрыва со сближением концов сосуда.

При расслоении восходящей аорты нередко можно наблюдать различные изменения аортального клапана и сильную регургитацию (обратный ток крои). Для ликвидации гемодинамических нарушений после удаления расслоения может быть проведено протезирование аортального клапана, пластика его створок.

Вариантом неинвазивного лечения расслоения аорты считается стентирование, когда в сосуд вводится полая трубка (стент), по которой налаживается кровоток, либо баллонная ангиопластика, при которой раздувающийся баллон сдавливает стенку аорты в месте расслоения, препятствуя дальнейшему прогрессированию патологии.

Видео: пример операции протезирования восходящей дуги аорты

При наличии доказанного расслоения аорты больному показано ограничение физической активности, строгий контроль цифр артериального давления, диета, направленная на нормализацию жирового и углеводного обмена. Диабетикам следует тщательно следить за уровнем сахара крови.

Прогноз при расслоении аорты зависит от степени изменения сосудистой стенки и локализации патологии. При усугублении расслоения, появлении осложнений и в отсутствие лечения смертность в течение первого года с момента диагностики заболевания достигает 90%. При острых состояниях на фоне расслаивающей аневризмы каждый пятый  пациент умирает еще до приезда бригады скорой помощи.

sosudinfo.ru

Что это такое?

При расслоении аорты возникает резкая боль в области грудиРасслоение аорты бывает первичным или вторичным, но в любом случае оно происходит из-за кровоизлияния в пределах средней оболочки. Трещина может возникнуть в любом сегменте аорты, а затем дистально и проксимально распространиться по другим артериям. Важным признаком является артериальная гипертензия.

Признаком аортальной трещины можно считать резкую боль в области поясницы или в грудине. Расслоение приводит к аортальной регургитации, в следствие чего происходит нарушение кровотока в артериальных ветвях.

Оперативное вмешательство и протезирование с помощью синтетических имплантатов необходимо при трещине в восходящем отделе аорты и при специфических расслоениях нисходящих отделов.

Причины и факторы риска

Расслоение может произойти в том случае, если в анамнезе пациента есть дегенеративные заболевания средней аортальной оболочки. Причинами могут стать аномалии соединительной ткани или травмы. У трети больных ранее отмечались признаки атеросклероза и артериальной гипертензии.

В следствие разрыва внутренней оболочки, которое становится первичным фактором при расслоении у одних пациентов, и вторичным относительно кровоизлияния в среднюю оболочку у других, поток крови попадает в срединные слои. Создается ложный канал кровотока, приводящий к расширению дистального или проксимального артериального участка.

Как возникает расслоение аорты?

В ходе расслоения может образоваться сосудистый просвет через разрыв интимы в области, отдаленной от центра аорты, и таким образом поддерживается исходная интенсивность кровотока. Но у человека практически нет шансов выжить, поскольку развиваются серьезные последствия: нарушается процесс кровотока в зависимых артериях, расширяется аортальный клапан, появляется регургитация, сердечная недостаточность и происходит фатальный разрыв.

Схема расслоения аорты и последствий

Это называется острым расслоением и опасно при давности не менее двух недель. Риск летального исхода существенно снижается, если разрыв был более двух недель назад и есть явные признаки тромбоза в области ложного просвета и потери путей сообщения между истинным и ложным сосудом.

Классификация видов

Процесс расслоения классифицируется согласно анатомическим особенностям, для этого используется общепринятая система Дебейки:

  • Расслоение начинается в восходящей части и распространяется на аортальную дугу;
  • Начинается и ограничивается только в пределах восходящего отдела;
  • Начинается в нисходящем отделе грудной аорты, несколько ниже отходящей подключичной левой артерии и распространяется проксимально и дистально;
  • У беременных может быть локализовано в конкретной единичной артерии, например, сонной или венечной.

Опасность и осложнения

Опасность и осложнения расслоения аортыКаждый больной, перенесший хирургическую операцию, до конца жизни должен периодически проходить курсы противогипертонической терапии. Часто в лечебную схему включаются: ингибитор АПФ, ß-адреноблокатор, блокатор кальциевых каналов.

Эти препараты комбинируются с антигепертензивными средствами. Рекомендуется воздержание от чрезмерных физических нагрузок. Каждые два года пациент обязан проходить полное обследование посредством МРТ.

В качестве поздних осложнений выделяют повторные рецидивы расслоения, возникновение ограниченной аневризмы в теле ослабленной аорты, прогресс регургитационных аортальных процессов. При развитии таких патологий больной опять неминуемо попадает на хирургический стол.

Симптоматика

Самый первый симптом расслоения аорты – резкая боль между лопатками или в прекардиальной области, пациенты часто описывают ее как «разрывающую». Она часто иррадиирует, вслед за распространением трещины по аорте.

Основной симптом расслоения аорты - резкая боль, доводящая до обморокаБоль настолько сильная, что часть людей теряет сознание от болевого шока, а также из-за раздражения аортальных барорецепторов и экстракраниальных обструкций артерии мозга. Развивается сердечная тампонада.

У некоторых больных наблюдается частичная потеря пульса на артерии. АД существенно различается для каждой конечности. Слышны шумы регургитации.

В трети случаев проявляется острая сердечная недостаточность. Кровь, попадающая в левую плевральную полость, провоцирует плевральный выпот. Артериальные окклюзии вызывают признаки ишемии или невралгии в конечностях, анурии и олигурии, если вовлечена почечная артерия.

Когда и к какому врачу обращаться?

Расслоение настолько опасно и болезненно, что сам пациент не в состоянии озаботиться вопросами скорой медицинской помощи. Нужно немедленно вызвать медиков или самостоятельно доставить потерпевшего в медучреждение, где он будет положен в отделение реанимационной или интенсивной терапии.

Потребуется безотлагательная консультация хирурга, сосудистого хирурга, кардиолога и анестезиолога.

Диагностика

Симптомы дифференцируют с инсультом, инфарктом кишечника и миокарда, парапарезом и параплегией при нарушениях кровотока в спинном мозге, ишемией конечностей в следствие острой дистальной окклюзии артерий.

Как проводят диагностику расслоения аорты?Больному назначается экстренная рентгенография грудины, которая покажет расширение тени средостения и ограниченную выпуклость, характерную для аневризмы. В большинстве случаев обнаруживается плевральный выпот с левой стороны.

После стабилизации пациенту необходимо сделать чреспищеводную эхокардиографию, МРА и КТА. Результатом которых может стать получение данных о серьезности надрыва внутренней оболочки и образовании двойного просвета.

Контрастную ангиографию проводят непосредственно перед операцией. С ее помощью выясняют степень вовлеченности главных аортальных ветвей. Аортография нужна для подтверждения диагноза и помогает установить, нуждается ли пациент в аортокоронарном шунтировании. С помощью эхокардиографии определяют интенсивность процессов регургитации, а также потребность в замене клапана.

Лабораторно определяют уровень КФК-МВ сыворотки и тропонина, это поможет дифференцировать расслоение от инфаркта, кроме тех ситуаций, когда разрыв был вызван самим инфарктом. Общий анализ крови показывает наличие лейкоцидоза и анемии.

Методы лечения

Если пациент не погиб во время транспортировки в больницу, то его помещают в палату интенсивной терапии и подключают монитор внутриартериального давления. Для выделения мочи устанавливается катетер. Сразу же определяют группу крови и резус фактор, поскольку во время операции возникает необходимость в эритроцитарной массе. При нестабильной гемодинамике человека интубируют.

Назначают препараты для снижения уровня АД, купирования спазма артериальных стенок, болевого синдрома и желудочковой сократимости. В список лекарственных средств обычно входят b-адреноблокаторы, например, «Пропранолол», или «Метропролол» и «Лабеталол». Как альтернативу используют блокаторы кальциевых каналов – «Верапамил» и «Дилтиазем».

Операция при расслоении аортыПрименение исключительно медикаментозного лечения оправдано только при неосложненном и стабильном расслоении. Хирургическая операция показана в 98% случаев. Показаниями к оперативному вмешательству служат:

  • Ишемия конечности или органа;
  • Неконтролируемая АГ;
  • Продолжительное расширение аорты;
  • Распространение расслоения;
  • Признаки аортального разрыва;
  • Синдром Марфана.

Во время операции хирург ликвидирует вход в ложный канал и протезирует аорту. При регургитации аортальный клапан подвергается пластике или протезированию.

Прогнозы и меры профилактики

Часть пациентов не доживает до приезда скорой помощи. Если не предпринимать никаких мер, то человек погибнет в течении ближайших 24 часов в 3% от общего количества случаев, в первую неделю – в 30%, в ходе двух недель – в 80%, и в течение одного года – в 90%.

Прогнозы и меры профилактики расслоения аортыПоказатели госпитальной смертности несколько ниже, при проксимальном расслоении на хирургическом столе умирает 30% пациентов, при дистальном – 12%.

В качестве профилактики расслаивания рекомендуется ежегодно проходить медицинский осмотр на предмет обнаружения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Предупредить аортальную трещину можно посредством постоянного кардиологического наблюдения, включающего ежедневный мониторинг АД и уровня холестерина. А также путем периодического прохождения процедур УЗДС или УЗДГ.

Симптомы аортального расслоения обнаруживаются примерно в 3% от общего количества аутопсий. В группу особого риска входят мужчины, пожилые люди обоих полов и представители негроидной расы. Пиковые показатели приходятся на возраст 55-65 лет, а при патологиях соединительных тканей – на 25-45 лет.

oserdce.com