Парасистолия и экстрасистолия отличия

Парасистолией называют состояние, которое сопровождается нарушением сердечного ритма и наличием дополнительного узла генерации электрического импульса. Это состояние может наблюдаться у пациентов с заболеваниями сердца, эндокринной системы, крови, вегетативной нервной системы, у спортсменов и у здоровых людей. В большинстве случаев дополнительный водитель ритма (парацентр) располагается в желудочках, реже – в предсердиях или атриовентрикулярном соединении. Также источник парасистолии может быть сочетанным (т. е. находиться в разных камерах сердца) или множественным (несколько водителей ритма в одной из камер сердца).

Парасистолия не всегда распознается врачами и принимается за экстрасистолию. Пациенту назначаются противоаритмические препараты, и практически в 100% случаев такая терапия не дает результатов.

Механизм развития

При парасистолии сердечный ритм задается не только импульсами, исходящими из синусового узла, но и из работающего в своем ритме (обычно в 25-65 импульсов в минуту) конкурентного узла, который независим от команд головного мозга, гормонов и даже лекарственных препаратов.


о приводит к тому, что сердечная мышца получает электрические импульсы то из синусового узла, то из участка парасистолии и в сердце происходит двойное ритмообразование, сопровождающееся наличием экстрасистолии или тахикардии. Иногда это происходит посменно и за сутки сердце человека испытывает до 20-30 тысяч таких ненормальных сокращений. Внеочередные сокращения могут не ощущаться человеком или описываются как дополнительный «толчок», «переворот», «кувыркание», «остановка» или «перебой».


Причины

Парасистолии могут провоцироваться сердечными и внесердечными патологиями.

Сердечные причины:

  • миокардит;
  • кардиомиопатия;
  • ИБС;
  • инфаркт миокарда;
  • пролапс митрального клапана;
  • сердечная недостаточность.

Внесердечные причины:

  • гормональные нарушения;
  • дисфункции щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз);
  • сахарный диабет;
  • заболевания надпочечников;
  • анемия;
  • нарушения электролитного баланса крови;
  • дисбаланс в функционировании вегетативной нервной системы;
  • передозировка лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, препаратов калия и др.).

В некоторых случаях причину развития нарушения ритма не удается установить – такая форма парасистолии называется идиопатической.

Симптомы

В некоторых случаях парасистолия никак не ощущается пациентом и выявляется случайно во время проведения ЭКГ. Основными электрокардиографическими признаками этого состояния являются:

  • наблюдается закон кратности у всех межэктопических интервалов;
  • неустойчивость интервалов сцепления;
  • частота парасистол составляет около 25-65 толчков в минуту;
  • наличие сливных желудочковых комплексов при совпадении парасистолического и синусового комплекса;
  • парасистолы нарушают регулярность синусового ритма.

Другие пациенты с парасистолией могут предъявляться жалобы на:

  • повышенную слабость;
  • снижение работоспособности;
  • ощущения «толчков», «переворотов», «замирания» сердца;
  • сердцебиение;
  • боли в области сердца, сопровождающиеся чувством страха;
  • предобморочные состояния.

При наличии у пациента заболеваний сердечно-сосудистой системы парасистолия может осложняться:

  • фибрилляцией желудочков, приводящей к внезапной коронарной смерти;
  • сердечной недостаточностью.

Диагностика


Врач может заподозрить наличие парасистолии во время исследования пульса или аускультации сердечных тонов. Окончательный диагноз этого состояния может быть поставлен только после проведения ЭКГ или Холтер-ЭКГ.

Для выявления причин парасистолии и оценки состояния больного рекомендуются следящие виды обследования:

  • анализ анамнеза болезни, жизни и семейного анамнеза больного;
  • физикальное обследование;
  • общий анализ мочи и крови;
  • биохимический анализ крови (на общий холестерин, холестерин низкой и высокой плотности, сахар, уровень калия);
  • анализ крови на гормоны щитовидной железы;
  • нагрузочные тесты (тредмил-тест и велоэргометрия);
  • Эхо-КГ;
  • МРТ сердца;
  • электрофизиологическое обследование.

Лечение

Больным с парасистолией рекомендуется внести корректировки в свой образ жизни:

  • отказаться от употребления спиртных напитков и курения;
  • соблюдать режим сна;
  • отказаться от переедания и употребления горячих и острых блюд, кофе и крепкого чая;
  • включать в рацион большее количество продуктов богатых клетчаткой;
  • исключить интенсивные психоэмоциональные нагрузки и переутомление;
  • контролировать массу тела.

Назначение медикаментозной терапии может выполняться только врачом после определения причины развития парасистолии. Кроме препаратов, направленных на лечение основного заболевания, больному может рекомендоваться прием таких лекарственных средств:


  • Что такое парасистолияантиаритмические препараты: Амиодарон, Ритмонорм, Аллапинин, Соталекс;
  • бета-блокаторы: Бисопролол, Карведилол, Конкор, Целмпролол;
  • препараты Омега-3: Норвесол, Витрум Кардио Омега-3, Доппельгерц Актив Омега-3;
  • метаболические препараты: Каринтен, Элькар, Кудесан, липоевая кислота, препараты магния.

При плохой переносимости парасистолии и неэффективности медикаментозной терапии больному может порекомендоваться хирургическая операция. Это малоинвазивное вмешательство выполняется при помощи введения через бедренные артерии или вены нижних конечностей специального проводника, излучающего радиочастотный импульс. Участок зарождения парасистолии разрушают при помощи абляции. При наличии одного парацентра для 100% избавления от этой проблемы достаточно одной операции, но при присутствии множественных очагов генерации электрических импульсов больному может понадобиться проведение повторного вмешательства.

doctor-cardiologist.ru

Куда отнести парасистолию в классификации аритмий?

Классификации аритмий основаны на разных признаках, каждая имеет свои недостатки:


  • по анатомическому расположению эктопического очага – не учитывается механизм развития нарушений;
  • по механизму нарушения автоматизма, проводимости или возбудимости — в большинстве случаев имеет место нарушение сразу всех функций;
  • по частоте ритма — с диагностики нормо-, тахи- и брадиаритмии начинается алгоритм определения вида, но он требует дальнейшего уточнения по электрокардиографическим (ЭКГ) исследованиям;
  • в зависимости от механизма возникновения импульса (в нормальном и эктопическом очаге) – отдельное выделение нарушений проводимости и сочетанных расстройств.

К последнему варианту парасистолия ближе всего. Уточним, что мы понимаем термин как дополнительные сокращения сердечной мышцы в ответ на импульсы, поступающие из «парацентра», расположенного в любом отделе сердца.

Механизм образования

Автоматическая выработка импульсов является физиологической функцией клеток миокарда. Этим они отличаются от обычной мышечной ткани. Обычно импульсы возникают в синусовом узле. Отсюда они распространяются на все отделы сердца и вызывают правильный ритм.

Парасистолический центр может возникнуть в другом месте и способствовать преждевременным сокращениям, экстрасистолам или более сложному нарушению — мерцательной аритмии.

Имеет значение повышенный тонус блуждающего нерва. Этот механизм преобладает у здоровых людей, спортсменов.

Существует возможность внутренней блокады распространения эктопических волн. Но при слабом синусовом узле активным оказывается парасистолический очаг. Обычно «побеждает» тот импульс, у которого наибольшая частота.

Разновидности парасистолий

В зависимости от расположения источника второго ритма различают следующие виды:


  • желудочковая парасистолия;
  • предсердная;
  • из атриовентрикулярного узла;
  • политопная (из разных мест).

Кроме того, по отношению к нормальному сокращению экстрасистолия может быть:

  • ранней и поздней;
  • единичной, групповой и аллоритмией (постоянное ритмичное чередование).

По частоте эктопического ритма:

  • редкие (до 10 в минуту);
  • средние (10–30);
  • частые (более 30).

Различают преходящую и постоянную формы. Уточнить вид парасистолии можно по картине ЭКГ.

Почему возникают центры парасистолии?

Различают сердечные и внесердечные причины. В ряде случаев связь с какой-либо причиной установить невозможно, тогда экстрасистолия называется идиопатической.

К сердечным относятся:

  • ишемия или некроз в зоне синусового узла, других местах при ишемической болезни сердца, что заставляет разные участки активизироваться и «выживать» своими силами;
  • воспаление очагового или диффузного характера при остром и хроническом миокардите (ревмокардит, острые инфекционные заболевания, сепсис);

  • метаболические изменения при дистрофии;
  • замена миоцитов на соединительнотканные клетки с нарушением их функций (кардиомиопатии, кардиосклероз);
  • потеря способности восстанавливать необходимый уровень энергии (недостаточность кровообращения);
  • гипертрофия ткани миокарда (гипертония, декомпенсация при сердечной недостаточности, кардиомиопатиях);
  • нарушение работы клапанов (врожденные пороки развития, приобретенные изменения створок при воспалительных процессах, травмах).

К внесердечным причинам относятся сопутствующие заболевания, приводящие вторично к нарушению функции миокарда. Чаще всего этими изменениями «руководят» эндокринные органы при:

  • заболеваниях щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз, связанные с недостатком или избыточным синтезом гормонов щитовидной железы);
  • болезнях надпочечников;
  • сахарном диабете.

Активация парасистолических очагов обнаруживается на ЭКГ при:

  • вегетососудистой дистонии, неврозах;
  • анемиях (малокровии) разного происхождения;
  • передозировке лекарственных препаратов (сердечных гликозидов);
  • нарушении необходимого баланса в электролитном составе крови между калием, натрием, магнием и кальцием, они необходимы для реализации нормального процесса возбуждения и сокращения клеток миокарда.

Как клинически проявляются дополнительные сокращения?

Клинические признаки парасистолии ощущаются человеком как:

  • сильные «удары или толчки» в грудную клетку;
  • «остановка» сердца, «замирание»;
  • приступы внезапного сердцебиения.

К общим проявлениям относятся: головокружение, слабость, обмороки, кашлевые движения.

Экстрасистолы могут не давать никаких симптомов и обнаруживаться при обследовании случайно.

Первичная диагностика

Пациент должен пройти обязательно общий прием у терапевта. Врач постарается выяснить связь парасистолии с другими заболеваниями, обнаружит скрытое течение. Необходимо рассказать о своих ощущениях и зависимости их от конкретной причины.

Если пациент принимает лекарственные препараты, нужно пересмотреть их целесообразность, возможность влияния на ритм сердца.

Всегда учитывается семейный анамнез — склонность родственников к аналогичным заболеваниям.

Аускультация пациента позволяет выявить аритмию, просчитать число сердечных сокращений. Гипертензия на приеме указывает на роль повышенного давления в напряжении миокарда.

Общие анализы крови и биохимические тесты проводятся для более точного распознавания механизма нарушений:

  • Сниженный гемоглобин и эритроциты — указывают на анемию.
  • Измененный баланс холестерина, триглицеридов и липопротеинов позволяют предположить развитие атеросклероза в сосудах сердца.
  • Уровень глюкозы в крови — первичная диагностика сахарного диабета.
  • Определение электролитного состава показывает недостатки питания.

Иногда пациенту назначаются более глубокие исследования гормонального фона, рекомендуется консультация эндокринолога.

Методы исключения заболеваний сердца

Для выявления сердечных причин необходимо полное обследование, включающее дифференциальную диагностику пороков, физиологических отклонений, последствий атеросклероза сосудов.

  1. ЭКГ достаточно точно показывает локализацию второго водителя ритма, позволяет отличить желудочковый тип от других, выявить аллоритмию. Этот способ доступен на уровне амбулатории и поликлиники. Позволяет выявить признаки заболевания сердца, вызывающие изменения ритма. Проведение нагрузочных тестов рекомендуется для выявления скрытой формы (бессимптомной), связи с физической нагрузкой и влиянием нервной регуляции. Используются тесты велоэргометрии, ходьбы на тредмиле, лестничные пробы.
  2. Если парасистолы появляются редко, то помогает метод холтеровского мониторирования: пациенту на сутки устанавливают электроды, с которых информация записывается даже во время ночного сна. Расшифровка позволяет установить причину экстрасистолии.
  3. Допплерография — очень информативный метод для выявления пороков сердца, степени пролапса митрального клапана, резервных запасов миокарда. Изображение на экране визуализирует процесс сокращения, его фазы. Одновременно проводится количественный анализ показателей.
  4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод выбора для диагностики правильной работы всех участков мышцы сердца, выявления замещения рубцовой тканью.

Лечение

После выявления заболевания, ставшего причиной парасистолии, следует внимательно относиться к рекомендациям кардиолога по режиму и лечению. В каждом конкретном случае назначаются разные лекарства, поэтому не стоит перенимать опыт соседей или знакомых.

В режиме дня обязательно необходимо выделить достаточно времени для отдыха, расслабления, физических упражнений, сна.

Лечение не принесет успеха при злоупотреблении алкогольными напитками (в том числе пивом), курении. От этих привычек придется избавляться.

В питании специальной диеты не существует, но диетологи рекомендуют исключить из пищи сильные раздражители:

  • жареные и копченые мясные блюда;
  • молочные изделия повышенной жирности;
  • сливочное масло и животные жиры;
  • крепкий чай и кофе;
  • острые приправы и соусы.

Не следует переедать, лучше питаться часто, но малыми порциями. Предпочтение отдается вареным и паровым блюдам из рыбы, мяса птицы, свежим овощам, фруктам.

Не рекомендуются очень горячие или холодные блюда.

Для медикаментозного лечения используют:

  1. Успокаивающие средства растительного происхождения, приготовленные из мяты, валерианы, пустырника. При необходимости врач назначает седативные препараты.
  2. Для улучшения метаболизма в клетках миокарда назначают Ретаболил, Панангин, Рибоксин.
  3. При высокой концентрации липопротеинов низкой плотности рекомендуются статины, никотиновая кислота в уколах.
  4. β-адреноблокаторы (Изоптин, Обзидан) назначают при органических изменениях для подавления передачи импульса из парацентров.

К хирургическим методикам прибегают при безуспешной терапии лекарствами или невозможности их использования (беременность). Наименее опасный способ — радиочастотная абляция очага возбуждения. К сердцу через крупные сосуды подводится катетер с радиочастотным излучателем на конце. Конец катетера устанавливают в зоне предполагаемых гетеротопных очагов и производят их прицельное уничтожение. В месте воздействия образуется рубчик.

Последствия парасистолии

Самыми опасными последствиями неконтролируемой парасистолии могут быть:

  • фибрилляция желудочков, приводящая к летальному исходу;
  • формирование хронической сердечной недостаточности с постепенным падением способности мышцы сердца к сокращению и проталкиванию крови.

Изучением гетеротопных очагов (парасистолических) в сердце занимаются клиницисты и ученые. Общепризнано влияние измененной нейрогормональной регуляции на сердце. Особенно важен этот процесс в период роста ребенка, в подростковом возрасте, во время климакса. Человеку следует наибольшее внимание уделять здоровью в эти чувствительные периоды жизни.

serdec.ru

Формы

По локализации источника второго ритма выделяют следующие виды парасистолии:

  • Желудочковая,
  • Предсердная,
  • Суправентрикулярная,
  • Из синусового узла,
  • Сочетанная.

Электрокардиографическая классификация парасистолии:

  1. Брадикардическая,
  2. Тахикардическая,
  3. Интермиттирующая,
  4. Переходная — атипичная,
  5. Множественная,
  6. Искусственная.

Причины

Парасистолию вызывают сердечные и внесердечные причины. Существует также идиопатическая форма болезни, при которой какие-либо причины не обнаруживаются.

546848486

К кардиологическим причинам относятся:

  • Ишемия миокарда,
  • Острая коронарная недостаточность,
  • Миокардит различной этиологии,
  • Кардиомиопатия,
  • Кардиосклероз,
  • Хроническая сердечная недостаточность,
  • Пороки сердца.

Прочие причины: гормональный дисбаланс, гипотиреоз или гипертиреоз, анемия, водно-электролитные расстройства в организме, гипергликемия, патология вегетативной нервной системы, неврозы, злоупотребление лекарствами.

Кардиомиоциты в отличии от остальных клеток живого организма автоматически вырабатывают импульсы, которые возникают в синусовом узле. Под воздействием патологических факторов в любом отделе сердца может сформироваться парасистолический центр, вызывающий преждевременные сокращения, экстрасистолы и даже мерцательную аритмию.

У спортсменов и здоровых людей причиной возникновения парасистолии является гипертонус блуждающего нерва. Миокард не может полностью расслабиться в диастолу, синусовый узел ослабевает, активным становится парасистолический очаг.

Симптоматика

Парасистолия клинически проявляется приступами учащенного сердцебиения, повышенной утомляемостью, слабостью, головокружением, нарушением сна, головной болью, плохой переносимостью транспорта, снижением работоспособности и прочими симптомами астеновегетативного синдрома. Боли в сердце обычно сопровождаются чувством страха и предобморочным состоянием. Лица с парасистолией ощущают сильные удары и толчки в грудной клетке, «замирание» сердца или его «остановку», «перебои», «провалы» или «пропущенные удары» в сердечном ритме.

Желудочковая парасистолия может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно на кардиограмме.

Диагностика

Диагностика парасистолии основывается на жалобах больного, данных анамнеза заболевания и жизни, физикального осмотра. Во время исследования пульса или аускультации сердца кардиолог может заподозрить наличие парасистолии по учащенному и неритмичному сердцебиению. Чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо провести дополнительную диагностику, включающую лабораторные и инструментальные методы исследования.

  1. Основным диагностическим методом парасистолии является электрокардиография.
    ЭКГ-признаки парасистолии: наличие двух, независимых друг от друга, ритмов; нарушение синусового ритма; периодические сливные сокращения; частота парасистол составляет 25-65 толчков в минуту; измерение интервала сцепления от начала зубца q — признак желудочковой парасистолии; измерение интервала сцепления от начала зубца P — признак предсердной парасистолии. Предсердная парасистолия встречается намного реже желудочковой. Парасистолические зубцы Р отличаются по форме от синусовых зубцов, предэктопические интервалы варьируются менее интенсивно. На ЭКГ парасистолы по форме похожи на желудочковые экстрасистолы. Но в отличии от экстрасистолии при данной патологии отсутствует четкая связь между парасистолами и основным синусовым ритмом, длительность интервала сцепления является непостоянной и нестабильной.

  2. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы позволяет установить разновидность парасистолии и место локализации ее очага.
  3. Велоэргометрия — нагрузочная проба, выполняемая под контролем ЭКГ. Эту методику проводят с целью обнаружения недостаточного кровоснабжения сердца и ишемии, которая может стать причиной парасистолии.
  4. УЗИ сердца с допплерографией — визуализация на экране монитора всего процесса сокращения миокарда.
  5. МРТ показывает полноценное, объёмное изображение сердца в любой плоскости, оценивает его объемы, состояние и функциональность.
  6. Лабораторная диагностика — клиническое исследование крови и мочи, исследование гормонального профиля организма.

Лечение

Лечение парасистолии заключается в использовании немедикаментозных, лекарственных, а также хирургических методов.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозное лечение заключается в соблюдении принципов здорового образа жизни:

  • Выполнение физических упражнений,
  • Правильное питание,
  • Предупреждение психоэмоционального перенапряжения,
  • Нормализация веса,
  • Полноценный сон,
  • Борьба с вредными привычками,
  • Оптимальный режим труда и отдыха.

54688486468

Медикаментозное лечение

  1. Метаболические средства, улучшающие обмен веществ в тканях — «Рибоксин», «Панангин», «Триметазидин», «Элькар», «Кудесан».
  2. Бета-адреноблокаторы — «Изоптин», «Обзидан», «Бисопролол», «Конкор».
  3. Антиаритмические препараты — «Дифенин», «Кордарон», «Пропанорм».
  4. Успокаительные средства растительного происхождения — «Экстракт валерианы», «Пустырник», «Настойка боярышника».
  5. Седативные препараты — «Персен», «Афобазол», «Тенотен».
  6. Стабилизаторы вегетативной регуляции — «Фенибут», «Пантогам», «Глутаминовая кислота».
  7. Антиоксиданты — витамины Е, А, никотиновая кислота, «Актовегин».
  8. Сосудистые препараты — «Пентоксифиллин», «Циннаризин».
  9. Статины в случае наружения липидного обмена — «Аторвастатин», «Ловастатин» , фибраты — «Фенофибрат», «Липанор».

sosudinfo.ru

Для классической парасистолии характерна известная триада:

1. Отсутствие устойчивости интервалов между синусовыми и следующими за ними парасистолическимн комплексами. По данным, получен ным нами совместно с Л. В. Потаповой, колебания предэктопических интервалов, превышающие в покое 0,1 с, в большинстве случаев указывают на парасистолическую природу эктопического ритма. Некоторые клиницисты, опасающиеся, что парасистолия «поглотит» экстрасистолию, предлагают расширить границы колебаний экстрасистолических интервалов сцепления до 0,2 с, однако для этого нет оснований.

2. Правило общего делителя. Оно означает, что длина кратчайшего интервала между двумя последовательными парасистолами (автоматизм парацентра) находится в простом математическом соотношении с другими более продолжительными межэкгопическими интервалами; последние есть произведение общего делителя (длина базального парасистолического цикла) на количество пропущенных, т. е. не проявившихся на ЭКГ парасистол. Небольшие отклонения от правила общего делителя, зависящие от умеренных колебаний автоматизма парацентра и нарушений проводимости в окружающем парацентр миокарде, встречаются нередко. Согласно нашим расчетам, такие допустимые изменения длины парациклов лежат в пределах ±5%. Более существенные отклонения от правила общего делителя связаны с другими причинами, в частности с интермиттированием парасистолии, они рассматриваются ниже. Кроме того, надо учитывать, что длина базального парасистолического интервала, определяемая расчетным способом, часто оказывается более короткой, чем длина того же интервала, которую удается измерить непосредственно. В итоге У. Watanabe (1971) только у 45% больных нашел полную кратность длинных межэктопических интервалов наименьшему, базальному интервалу (2:1, 3:1 и т. д.). По мнению 3. И. Янушкевичуса и соавт. (1984), правило общего делителя утрачивается в 66% случаев парасистолии.

3. Сливные комплексы. Их образование связано с тем, что часть миокарда возбуждается синусовым (непарасистолическим) импульсом, другая его часть — парасистолическим импульсом. Форма сливных комплексов широко варьирует в зависимости от того, какой из этих двух импульсов охватил больший участок миокарда. При непрерывной регистрации ЭКГ в течение 5 мин сливные комплексы выявляются лишь у половины больных с желудочковой парасистолией [Янушкевичус 3. И. и др., 1984]. Распознавание сливных комплексов при предсердной парасистолии весьма сложно; в случае АВ парасистолии отсутствуют условия для образования сливных комплексов, если импульсы из парацентра нормальным образом возбуждают желудочки по системе Гиса — Пуркинье.

Непрерывная брадикардическая желудочковая парасисхолия без блокады выхода

Рис, 177.

Непрерывная брадикардическая желудочковая парасисхолия без блокады выхода

. На схемах: V — желудочки, V—Е — желудочково-эктопическое (парасистолическое) соединение, И — эктопический (парасистолический) фокус; 1 — парасиетола, проведенная к желудочкам; I — парасиетола, не прошедшая к желудочкам из-за их рефрактерности; Р — сливной комплекс; цифры перед парасистолами — интервалы «сцепления», цифры сверху — общий делитель. Синусовые комплексы (1) проникают в зону ЕБ, но не вызывают разрядку парацентра.

Последующий анализ мы проводим на примере более часто встречающейся классической желудочковой парасистолии.

Непрерывная брадикардическая желудочковая парасистолия без блокады выхода.

Медленные парацентры вырабатывают импульсы в более низком темпе, чем СА узел, что предопределяет брадикардический характер парасистолии. Хотя блокады выхода нет, парасистолы вызывают возбуждение желудочков только тогда, когда они попадают в освободившийся от рефрактерности миокард. В результате число регистрируемых на ЭКГ парасистол оказывается небольшим, и, разумеется, их заметно меньше, чем синусовых комплексов (рис. 177). Среди 12 больных с истинной брадикардической желудочковой парасистолией, наблюдавшихся нашей сотрудницей Т. В. Трешкур (1988), у 6 автоматизм парацентра составил 40—50 в 1 мин. У остальных 6 больных частота импульсаций колебалась от 16 до 30 в 1 мин. В среднем у 12 больных она равнялась ?>2 в 1 мин. Еще у 3 других больных парасистолический ритм имел частоту от 60 до 70 в 1 мин (без блокады выхода).

Выше было отмечено, что момент появления (регистрации) парасистол при отсутствии препятствий к их выходу из парацентра зависит от состояния рефрактерности миокарда. Поскольку рефракторный период обычных желудочковых волокон менее продолжителен, чем в волокнах Пуркинье, минимальный предэктопический интервал у парасистол, исходящих из субэпикарда, бывает короче минимально возможного предэктопического интервала парасистол, исходящих из субэндокарда, где волокон Пуркинье намного больше. В первом случае самый короткий предэктопический интервал примерно соответствует интервалу 0—Т, во втором — он длиннее и равен интервалу 0—и. Эти различия следует учитывать при определении источника парасистолии [Watanabe У., 1971]. Соответственно, наиболее ранние желудочковые парасистолы появляются в среднем через 0,5 с от начала зубца Я предшествующих им синусовых комплексов и, как правило, отсутствует феномен «Кна Т» ГЯнушкевичус 3. И. и др., 1984; Ковалева Л. И. и др., 1986].

Соотношения между синусовыми и парасисголическими комплексами определяются рядом условий. Если синусовый комплекс располагается между двумя парасистолами и при этом не оказывает влияния на длину парацикла, то, с позиций «классического» учения, это служит доказательством абсолютной защиты парацентра от окружающих воздействий. Изменение длины парацикла рассматривается как следствие ослабления защитной блокады входа (см. ниже). Подобно интерполированным ЖЭ, парасистолы, интерполированные между двумя синусовыми комплексами, не оказывают воздействия на С А узел. При разрядке С А узла, вызванной желудочковой парасистолой, пауза после нее не будет компенсаторной, а в отведениях II, III, аУБ вслед за парасисголическими комплексами QRS располагаются инвертированные зубцы Р. При отсутствии разрядки СА узла пауза после желудочковой парасистолы будет компенсаторной (рис. 178). Форма желудочковых парасистол, как и экстрасистол, зависит от локализации парацентра и особенностей проведения волны возбуждения в миокарде. Среди 151 случая парасистолии, собранного Т. В. Трешкур (1988), 69,5% (105) относились к левожелудочковой, остальные — к правожелудочковой.

Непрерывная тахикардическая желудочковая парасистолия с блокадой выхода. Блокада выхода импульсов из парацентра может достигать различной степени, которую классифицируют как: I, II типов I и II и III. При III степени, или полной блокаде выхода, на ЭКГ не будет парасистол. Блокада выхода I степени распознается по удлинению парацикла, когда синусовый комплекс попадает во вторую его половину [КтоБИйа Sh., 1985]. Такой же характер носит удлинение парацикла, если синусовый зубец Р непосредственно предлежит парасистолическому или сливному комплексу ОКБ [БсЬегГБ., Воус1 Ь., 1950].

Соотношение между парасистолическими и синусовыми комплексами

Рис 178.

Соотношение между парасистолическими и синусовыми комплексами

.

ПИ — предэктопический интервал, РС—Р синусовый Сверху цифры оказывают колебания синусовых интервалов Первая парасистола проводится к предсердиям (Р ), вызывает разрядку и некоторое торможение автоматизма СА узла, вторая парасистола не влияет на С А узел, третья парасистола (сливной комплекс) тоже сопровождается компенсаторной паузой (длина синусового цикла 1,04 с)

Блокада выхода II степени типа I проявляется в периодике Венкебаха межэктопических интервалов. В наших материалах она встретилась в 5,3% случаев на 151 больного с классической желудочковой парасистолией. Ниже демонстрируются одно из наблюдений и методика анализа. На рис. 179 показана блокада выхода из парацентра II степени типа I с классической периодикой Венкебаха 8:7. Видно, что межэктопические интервалы, прогрессивно укорачиваясь от 1,22 до 0,90 с, заканчиваются длинной паузой, равной 1,06 с, которая меньше удвоенного самого короткого интервала (0,90×2 = 1,80 с). При этом внутри периодики сохраняется правило общего делителя, что свидетельствует о постоянстве разрядов в парацентре. Внешняя нерегулярность парациклов связана с затруднением выхода импульсов из парацентра (отсутствие интермиттирования парасистолии!). Электрокардиографическая картина напоминает СА блокаду II степени типа I, при которой также от комплекса к комплексу происходит увеличение абсолютного времени СА проведения, а прирост этого времени (инкремент) уменьшается от комплекса к комплексу.

Блокада выхода II степени типа I

Рис. 179

Блокада выхода II степени типа I

при желудочковой парасистолии. Периодика Венкебаха на выходе 8 7, основной ритм— ФП, предэктопические интервата от 0,28 до 0,40 с (объяснение в тексте)

Блокада выхода II степени типа II при желудочковой парасистолии

Рис. 180.

Блокада выхода II степени типа II при желудочковой парасистолии

.

I — блокада выхода из парацентра; импульсы не выходят из парацентра в момент, когда миокард желудочков способен возбуждаться. Блокада выхода: 4 : 1, 2: 1, 2 : 1, 2 : 1, 4 : 1 и т. д.; предэктопические интервалы от 0,36 до 0,60 с; общий делитель около 0,60 с (продолжение одной ЭКГ).

Блокада выхода II степени типаП заметно понижает число импульсов, поступающих к желудочкам из ритмично возбуждающегося парапентра. Для этой блокады характерно отсутствие очередной парасистолы (или нескольких подряд) в такой фазе синусового цикла, когда уже завершился ЭРП в миокарде, который становится вполне доступным для возбуждения (рис. 180). Истинное число парасистол относится к числу реализованных на ЭКГ парасистол (P/V) как 2:1, 3:1, 4:1 до 12:1 (в наших наблюдениях) и т. д. Известно, что границы автоматизма парацентров весьма широки — от 20 до 400 в 1 мин [Chung E., 1968]. У обследованных нами больных эти пределы составили 16—300 в 1 мин. В быстрых парацентрах воздействие блокады выхода типа II сказывается в том, что тахикардическая по своей природе парасистолия начинает походить на брадикардическую. Поскольку при блокаде этого типа сохраняется правило общего делителя, то с помощью расчетов или непосредственного измерения длины базального цикла (две подряд парасистолы) можно установить, что автоматизм парацентра достаточно высок.

В исследованиях Т. В. Трешкур (1988), быстрые желудочковые парацентры (>70— 300 в 1 мин) встретились в 9 раз чаще, чем медленные; блокада выхода типа II — у 129 больных, блокада выхода типа I — у 8 из 151 больного с желудочковой парасистолией.

Утрата быстрым парацентром блокады выхода, т. е. проведение Р—V типа 1:1, сопровождается тремя возможными эффектами: а) желудочковых парасистол становится больше, чем синусовых комплексов; б) парацентр на более или менее продолжительное время приобретает контроль над сердцем в виде ускоренного парасистолического ( идиовентрикулярного ритма) с частотой не выше 100 в 1 мин (рис. 181); в) возникает парасистолическая желудочковая тахикардия с частотой выше 100 в 1 мин; она может быть неустойчивой (от 3 комплексов до 30 с) и устойчивой (дольше 30 с) (рис. 182), а также постоянно-возвратной. О частой импульсации парацентра можно судить по парным парасистолам (нереализованная парасистолическая тахикардия).

В наших материалах эпизоды ускоренного парасистолического ритма и парасистолической желудочковой тахикардии регистрировались в 15% случаев. Прекращение этих ритмов связано с восстановлением механизма блокады выхода. Дифференциальный диагноз частых парасистолических и непарасистолических желудочковых ритмов основывается на следующих критериях: при парасистолических ритмах меняется интервал сцепления в начале каждой серии повторяющихся приступов: вне приступа имеется известная «триада» или хотя бы два из трех классических признаков парасистолии.

Интермиттирующая желудочковая парасистолия. Наряду с устойчивой функцией парацентра часто наблюдается его перемежающаяся активность. Н. А. Мазур, А. Б. Сумароков (1978) отмечали периодическое исчезновение парасистолии у всех обследованных больных. Речь идет не о блокаде выхода из парацентра или рефрактерности миокарда, препятствующей появлению парасистол, а об истинной, более или менее длительной, остановке парацентра с последующим восстановлением его автоматической активности. Это явление было названо D Scherf (1926) интермиттированием парасистол ии Важнейший признак ин-термиттирования парасистолии (помимо отсутствия очередных парасистол) — нарушение правила общего делителя Обычно межэктопические интервалы в период интермиттирования оказываются заметно короче ожидаемых интервалов. Существует ряд электрокардиографи ческих вариантов интермиттирующей желудочковой парасистолии.

1) интермиттирование, связанное с временной утратой парацентром своей защитной блокады, проникающие в эктопическую зону синусовые импульсы вызывают разрядку (захват) ядра парацентра и преходящее подавление в нем спонтанной диастолической деполяризации [Kmoshita Sh., 1977, 1985] Особенности неполной блокады входа II степени рассматриваются ниже Во многих случаях интермиттирующей парасистолии этого типа каждая очередная серия парасистол начинается с желу дочковой экстрасистолы, с которой первая парасистола находится в фиксированной временной связи Иногда такую же роль играет скрытая желу дочковая экстрасистола Устойчивость интервала может сохраняться между первой парасистолой новой серии и предшествующим ей или еще более ранним синусовым комплексом При этом наблюдается своеобразный «разогрев» парацентра интервал между первыми двумя парасистолами оказывается длиннее, чем последующие базальные парасистолические интервалы [Scherf D., Boyd L, 1950, Langendorf R, Pick A, 1955; Schamroth L , Marriott H , 1961, Kmoshita Sh, 1977, ElShenf N, 1980; Castellanos A et al, 1984]. Для объяснения таки соотношений меж ду желудочковыми экстрасистолами или синусовыми комплексами, с одной стороны, и желудочковыми парасистолами — с другой, предложено несколько гипотез: а) экстрасистола и пауза после нее обеспечивают время, необходимое для завершения диастолической деполяризации в клетках парацентра; б) экстрасистолы и парасистолы генерируются под воздействием одних и тех же механизмов (парасистола формируется в петле re-entry желудочковой экстрасистолы); в) синусовый импульс стимулирует задержанные постдеполяризации в клетках парацентра;

Ускоренный парасистоличеокий идиовентрикулярный ритм

Рис 181

Ускоренный парасистоличеокий идиовентрикулярный ритм

Предтопические интервалы от 0,38 до 0,60 с Авгомахизм парацентра от 0 88 до 0 94 Ь На схемах показано, что выходу парасистол препятствует рефрактерносгь миокарда (L)

Рис. 182. А — приступ парасистолической (правожелудочковой) тахикардии с частотой 136 в 1 мии; Б — вне приступа —такой же формы желудочковые парасистолы с одинаковыми межэктопическими интервалами (0,43 — 0,44 с), сливной комплекс F. У больной 57 лет приступы парасистолической тахикардии впервые возникли за 2 мес до обследования, имели длительность от нескольких мин до 2—3 ч, сопровождал ись болями в области сердца и обмороками.

2) интермиттирование, связанное с ограничением абсолютной защиты парацентра только в какой-либо части его цикла. В 1973 г. Н. Cohen и соавт. описали вариант блокады входа, действующей лишь в начальной части парасистолического цикла. В последующем и другие авторы представили примеры интермиттирующей парасистолии с защитой парацентра, сосредоточенной в специфическом отрезке цикла [Pick A., Langendorf R., 1979; Gaslellanos A. et al., 1982]. Такой вариант защиты может возникать в самих автоматических клетках, если происходит резкое удлинение их ПД, а также в зоне желудочково-парасистолического (V— Р) соединения. Эту форму парасистолии называют также интермиттирующей парасистолией с фазой 3 защиты. Фиксированность интервала сцепления первой парасистолы очередной серии здесь не является обязательным признаком, правило общего делителя нарушается;

3) интермиттирование вследствие «периодического пробуждения и угасания» активности желудочкового центра, не зависящее от влияния синусового импульса [Scherf D., Boyd L., 1950]. Для этой формы характерно постепенное удлинение парасистолических интервалов до момента прекращения парасистолии. Спустя некоторое время парацентр «пробуждается», и далее циклы повторяются. Расстояние между последней парасистолой одной серии и первой парасистолой другой серии не соответствует правилу общего делителя. Имеется фиксирование первой парасистолы с синусовым комплексом;

4) интермиттирование, зависящее от внезапного увеличения потенциала покоя деполяризованных клеток, что устраняет их анормальную автоматическую активность [Rosenthal J., Ferrier G., 1983]. На ЭКГ можно видеть парасистолические серии, в пределах которых межэктопические интервалы кратны длине базального цикла, однако, как и в предыдущем случае, интервал между последней парасистолой одной серии и первой парасистолой следующей серии отклоняется от правила общего делителя [Scherf D. et al., 1957].

Теперь уместно рассмотреть электрокардиографические особенности неполной блокады входа в парацентр: сосредоточенной в определенной части парацикла; II степени типа I; II степени типа II.

На рис. 183 демонстрируется неполная блокада входа в пределах от 0,66 до 0,90 с парацикла при его продолжительности 1,33 с. Представлены 4 фрагмента 30-минутной непрерывной записи ЭКГ. Цифры над желудочковыми комплексами указывают длину межэктопических интервалов. Кроме того, показана продолжительность пред- и постэктопических интервалов. Общий делитель в данном примере соответствует наименьшему расстоянию между парасистолами — от 1,28 до 1,36 с; средняя величина — 1,33 с (небольшие допустимые колебания автоматизма парацентра = = +3%). Между тем в длинных межэктопических интервалах обнаруживается явное нарушение правила общего делителя (2,32:1,33 = 1+0,99 с; 3,46:1,33 = 2+0,8 сит . д.). Анализ всех постэктопических интервалов (X—R) позволяет подойти к выяснению причины нарушения правила кратности: полная блокада входа в парацентр у этого больного сохраняется лишь в интервалах X—R от 0,66 до 0,90 с парацикла; очевидно, что этот отрезок времени соответствует ЭРП парацентра. На схеме ниже рис. 183 период, когда сохраняется полная блокада входа в парацентр, указан черными кружками (от 0,66 до 0,90 с). Период времени <0,66 и> 0,90 с, когда такая защита отсутствует, на схеме обозначен короткими стрелками, обращенными вниз. Наджелудочковые импульсы (длинные стрелки вниз на ЭКГ), приходящие в момент снятия блокады входа, вызывают разрядку парацентра и, следовательно, нарушение правила общего делителя, поскольку после разрядки парацентр возобновляет свою активность через интервал времени, примерно равный парасисголическому циклу— (через 1,20—1,34 с). Естественно, что интервал, включающий время, ушедшее на разрядку парацентра, изменяет правило кратности. На рис. 184 приводится фрагмент ЭКГ того же больного, на котором демонстрируется желудочковая парасистолия с блокадой входа II степени типа I. Наджелудочковые импульсы, приходящие после 1- 4-й парасисто лы, не влияют на парацентр, так как в этот момент существует полная блокада входа (X—R = 0,80 с; 0,82 с и 0,88 с). Наджелудочковый импульс, появляющийся через 0,64 с после 5-й парасистолы, проходит в парацентр, поскольку в это время нет защитной блокады парацентра. 6-ю парасистолу можно было бы ожидать после разрядки парацентра через нормальный, средний парасистолический интервал (1,33 с). В действительности же 6-я парасистола появляется значительно позже — через 1,46 с. По-видимому, ей помешала повторная разрядка парацентра вторым наджелудочковым импульсом. Он появляется на ЭКГ через 0,72 с, т. е. тогда, когда парацентр защищен. Очевидно, что его проникновение в парацентр произошло с замедлением до момента снятия защитной блокады входа, т. е. до 0,90 с (замедление—0,18 с). Если теперь рассчитать расстояние между моментом проникновения второго предсердного импульса в парацентр и 6-й парасистолой, то выяснится, что это расстояние равно 1,28 с, т. е. точно соответствует автоматизму пара-центра. Следовательно, третий предсердный импульс не проникает в парацентр и не вызывает его разрядки. Итак, мы видим периодику Венкебаха 3:2 на входе в парацентр трех предсердных импульсов — блокаду входа в парацентр II степени типа I. Мы наблюдали изменения блокады входа в парацентр у того же больного: блокада входа II степени типа I сменялась блокадой типа II и даже полностью исчезала. На рис. 185 представлена ЖП с блокадой II степени типа II (2 : 1). В верхней части ЭКГ показано, что два. подряд наджелудочковых импульса после 1-й парасистолы через 0,92 и 0,56 с, т. е. в момент отсутствия блокады входа, проникают в парацентр и разряжают его, что проявляется исчезновением парасистолы. Далее создается положение, когда в парацентр проходит только каждый второй наджелудочковый импульс, а именно: наджелудочковые импульсы, приходящие через 0,76 и 0, 88 с после разрядки парацентра, попадают в зону защиты и блокируются, следующие за ними через 1,30 и 1,30 с вызывают разрядку парацентра раньше, чем он оказывается способным возобновить свою активность. На нижней ЭКГ — наджелудочковые импульсы, попадающие в парацикл через 0,72, 0,68, 0,72 и 0,72 с, блокированы на входе в пара-центр из-за существующей в этот момент защитной блокады; каждый второй наджелудочковый импульс, следующий за блокированным и приходящий раньше, чем очередная парасистола, разряжает парацентр. Нарушение правила общего делителя в нашем примере блокады входа II степени II типа (2:1) небольшое.

Скрытая желудочковая парасистолия. А. Сав1е11апо8 и соавт. (1984) применяют этот термин для обозначения парасистолического ритма, который не виден при более частом синусовом ритме или электрической стимуляции желудочков, но становится явным после урежения синусового ритма (массаж синокаротидной области) или прекращения кардиостимуляции. Аналогичные соотношения складываются у некоторых больных в момент внутривенного капельного вливания изопротеренола со скоростью 2—4 мкг/мин [Са81е11апоБ А. е! а1., 1985]. Препарат вызывает укорочение не только синусового цикла, но и парасистолического цикла на 12—36%, что приводит к видимому, но не к истинному исчезновению парасистолической активности. Можно думать, что скрытое проведение в V—Р соединение непарасистолических импульсов предотвращает за счет возникающей рефрактерности переход парасистолических импульсов в миокард желудочков. Не следует отождествлять этот вид «блокады» с истинной блокадой выхода II степени типа II, локализованной непосредственно в парацентре.

Неполная блокада входа в парацентр

Рис 183

Неполная блокада входа в парацентр

, ограниченная определенным отрезком парацикла (объяснение в тексте)

Предэктопические интервалы выше кривой <0.48-0,60 с), постэктопические интервалы —Н ниже Е кривой, межэктопические интервалы над кривой на схемах короткие толстые стреп* и указывают на период цикла, при котором отсутствует защитная полная блокада входа в парацентр

Неполная блокада входа в парацентр и степени типа I

Рис. 184.

Неполная блокада входа в парацентр и степени типа I

.

Прецэктонические интервалы выше кривой, интервалы X—R ниже кривой, периодика Векенбаха на входе в парацентр справа отражена на схеме (объяснение в тексте)

медпортал.com