Бак эндокардит

Бактериальный эндокардит – воспалительный процесс во внутренней оболочке сердца, вызванный влиянием патологических микроорганизмов, главным из которых является стрептококк. Зачастую эндокардит является вторичным проявлением, развившимся на фоне других заболеваний, но именно бактериальное поражение оболочки является самостоятельным расстройством. Поражает людей любой возрастной группы, отчего нередко диагностируется эндокардит у детей. Отличительной чертой является то, что мужчины страдают от такого заболевания в несколько раз чаще, нежели женщины.

  • Этиология
  • Разновидности
  • Симптомы
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение
  • Профилактика

Основной причиной возникновения недуга является проникновение в организм болезнетворной бактерии, в большинстве случаев это зеленящий стрептококк, золотистый стафилококк, немного реже энтерококк, пневмококк и кишечная палочка. Предрасполагающими факторами к прилипанию того или иного микроорганизма к эндокарду являются – врождённые пороки сердца у ребёнка, вторичные поражения клапанов сердца. Группы риска составляют люди с наличием дефекта межжелудочковой перегородки или коарктации аорты. Кроме этого, заболевание развивается у людей с пониженной иммунной системой, лиц пожилого возраста, или при ведении нездорового образа жизни.


В некоторых случаях заболевание довольно долгое время может не проявляться какими-либо симптомами, в частности у людей пожилого возраста и у людей со сниженным иммунитетом. Но в большинстве случаев выражаются такие признаки, как – возрастание показателей температуры тела, снижение аппетита, на фоне чего резко снижается масса тела. Кроме этого, заболевание характеризуется возникновением опасных последствий.

Диагностика заболевания заключается в осуществлении большого количества лабораторно-инструментальных обследований пациента, которые заключаются в оценивании работоспособности сердца и его клапанов. Лечение болезни основывается на назначении лекарственных препаратов и хирургическом вмешательстве, которое, в свою очередь, требует проведения специальной подготовки.

Этиология

Основной причиной возникновения бактериального эндокардита является патологическое воздействие некоторых микроорганизмов. В настоящее время известно более ста двадцати возбудителей подобного расстройства. Но наиболее часто заболевание формируется под влиянием стрептококка, стафилококка, кандиды и энтерококка. К факторам риска проявления такого недуга относятся:


  • врождённые или приобретённые пороки сердечных клапанов;
  • наличие у человека искусственных клапанов;
  • провисание створок клапанов;
  • гнойно-воспалительные процессы в организме;
  • индивидуальные особенности строения сердца;
  • ведение нездорового образа жизни, в частности при регулярном употреблении большого количества наркотических веществ;
  • проведённые ранее инвазивные методики диагностики;
  • беспорядочное применение антибиотиков;
  • вредные условия труда, снижающие иммунитет человека;
  • выполнение лечения какого-либо заболевания при помощи хирургического вмешательства;
  • инфекционные процессы в ротовой полости;
  • естественная родовая деятельность при наличии инфицирования родовых путей – основной риск возникновения эндокардита у детей.

Развитие заболевания происходит примерно по такой схеме – первоначально поражаются клапаны сердца, после чего в воспалительный процесс вовлекается эндокард. Далее происходит отрыв тромба, на фоне чего и развивается недуг.

Разновидности

В зависимости от варианта течения, подобное расстройство делится на несколько форм:

  • острую – отличается внезапным и резким началом, а продолжительность заболевания составляет примерно две недели;
  • подострую – протекает на протяжении нескольких месяцев, до того момента как будет поставлен диагноз;
  • хроническую – характеризуется довольно продолжительным протеканием. Длится она на протяжении нескольких лет и очень трудно поддаётся лечению.

Кроме разделения заболевания по времени протекания, существует ещё одна классификация болезни, в зависимости от варианта её протекания:

  • инфекционно-токсическая;
  • иммунно-воспалительная;
  • дистрофическая.

В зависимости от факторов возникновения недуга, он делится на:

  • первичный – возникший на неповрежденных клапанах;
  • вторичный – развивается на фоне уже развившихся сердечных патологий, ревматизма, ранее перенесённого инфекционного эндокардита или атеросклероза.

Классификация возникновения подобного заболевания у детей:

  • врождённое – формируется в период внутриутробного развития. Зачастую при наличии у будущей матери острого или хронического течения инфекционных расстройств;
  • приобретённое – обнаруживается у детей на первых двух годах жизни, довольно часто на неповрежденных клапанах. У детей старше двухлетнего возраста, как и у взрослых, такой недуг развивается по причине порока сердца.

Симптомы

В некоторых случаях симптоматика может полностью отсутствовать, в частности у людей пожилого возраста или при сниженном иммунитете. Клиническое проявление бактериального эндокардита зависит от формы протекания заболевания. Таким образом, симптомами эндокардита острой формы являются:


  • значительное повышение показателей температуры тела, вплоть до лихорадочного состояния;
  • повышенное потоотделение;
  • сильный озноб;
  • признаки интоксикации организма – заторможенность и приступы головной боли;
  • подкожные кровоизлияния, а также аналогичный процесс на слизистых или глазном дне;
  • на пальцах верхних конечностей формируются небольшие узелки, которые причиняют боль;
  • сердечная недостаточность.

Подострый бактериальный эндокардит выражается такими признаками, как:

  • лихорадка;
  • повышенная потливость;
  • ознобы;
  • мышечная слабость и боль;
  • сильное снижение массы тела;
  • изменение окраса кожного покрова. Кожа становится похожа по цвету на кофе с молоком;
  • возникновение геморрагической сыпи;
  • нарушение сна;
  • уменьшение количества выделяемой урины за сутки;
  • формирование под кожей небольших болезненных узелков;
  • расслоение ногтевых пластин.

При диагностике обнаруживается увеличение размеров селезёнки, реже печени.

Осложнения

Бактериальный эндокардит является опасным заболеванием, которое может стать причиной возникновения тяжёлых и непоправимых осложнений, в особенности если вовремя не начать лечение. Формирование последствий обусловлено скоплением бактериями клеток, которые, в свою очередь, образуют коросты. По мере развития заболевания, коросты могут отрываться и попадать в другие органы. Именно это и приводит к возникновению таких осложнений, как:


  • сердечная или почечная недостаточность;
  • недостаток поступления кислорода к внутренним органам;
  • инсульт;
  • абсцессы полостей сердца;
  • нарушение функционирования клапанов сердца;
  • повторное возникновение заболевания;
  • формирование тромбов;
  • гепатит;
  • патологии кровообращения мозга.

Кроме этого, существует ряд осложнений, которые формируются после врачебного вмешательства. К таким последствиям относят:

  • острую сердечную и почечную недостаточность;
  • инсульт;
  • нарушение процесса свёртываемости крови;
  • пневмонию;
  • атриовентрикулярную блокаду.

Диагностика

Поскольку бактериальный эндокардит относится к тяжёлым состояниям, то при возникновении первых симптомов необходимо обращаться за помощью к специалистам. Чем раньше будет проведена диагностика, тем положительнее будет прогноз болезни.

Диагностические мероприятия подобной патологии предусматривают проведение большого количества инструментально-диагностических исследований. Но перед их назначением, необходимо провести несколько манипуляций лечащему врачу. Первое, это изучение анамнеза жизни и истории болезни пациента. Это необходимо для поиска предрасполагающих факторов возникновения болезни. Далее проводится выполнение тщательного осмотра, в частности кожного покрова, а также слизистых оболочек ротовой полости и глаз. Это осуществляется для выяснения наличия и степени интенсивности проявления симптомов. Кроме этого, необходимо выяснить первое время их проявления.

Таким образом, специалист выяснит полную картину и стадию протекания болезни у каждого пациента.

Только после этого назначают проведение лабораторных изучений:


  • общеклинические исследования крови и урины – проводятся для выявления сопутствующих болезней, которые могут негативно влиять на течение основного заболевания;
  • биохимическое изучение крови – оценивается уровень содержания мочевой кислоты и холестерина, что может говорить о внутреннем поражении некоторых органов;
  • определение способности крови к свёртываемости;
  • иммунологическое исследование крови – для поиска антител к патологическим микроорганизмам и собственным клеткам;
  • бакпосев – выполняется для определения возбудителя;
  • ПЦР диагностика.

Инструментальные диагностические методики включают в себя выполнение:

  • ЭКГ – для обнаружения возможного нарушения ритма сердца;
  • фонокардиограммы – происходит оценивание сердечных шумов, которые могут соответствовать пороку сердца;
  • рентгенографии области грудной клетки – процедура даёт возможность определить объёмы сердца, выявить застой крови или инфаркт лёгкого;
  • ЭхоКГ – основной способ установления диагноза бактериального эндокардита. Он помогает определить размеры полостей и толщину сердечных мышц, а также выявляет пороки сердца;

  • чреспищеводную ЭхоКГ – исследование сердца, при котором датчик вводят в пищевод. Назначают только в тех случаях, когда предыдущий метод не дал достаточной информации;
  • СКТ – процедура выполнения нескольких снимков в разных проекциях и на различной глубине. Позволяет получить наиболее точное изображение исследуемого органа;
  • МРТ.

Благодаря проведению вышеуказанных исследований врач назначает эффективную тактику терапии.

Лечение

Начало лечения такого заболевания осуществляется незамедлительно, после проведения диагностических мероприятий. Комплексное устранение заболевания включает в себя назначение лекарственных препаратов и проведение хирургической операции. Основу медикаментозной терапии составляет:

  • курс приёма антибиотиков, который не должен продолжаться менее месяца;
  • назначение противовоспалительных, антигрибковых и антипаразитарных препаратов, в зависимости от возбудителя бактериального эндокардита;
  • использование глюкокортикоидов;
  • препаратов, которые препятствуют свёртыванию крови и образованию тромба.

Проведение врачебного вмешательства показано к осуществлению практически в половине случаев диагностики подобного расстройства. Есть несколько способов проведения операции, в зависимости от сроков её выполнения:

  • экстренная – выполняется в течение суток с момента подтверждения диагноза. Показаниями к такому типу операции являются – острая сердечная недостаточность и обнаружение бактерий, которые слабо поддаются лекарственной терапии;
  • срочная – проводится в течение нескольких дней пребывания пациента в стационаре;
  • отложенная – осуществляется после двухнедельного курса приёма антибиотиков.

Целями выполнения той или иной операции являются – полная ликвидация структур, содержащих возбудитель, замена повреждённых клапанов на биологические или механические. Во время хирургического вмешательства умирает каждый десятый пациент.

simptomer.ru

Причины

Заболевание обуславливается внедрением инфекционного агента непосредственно в кровяное русло. Таким агентом может стать:

  • золотистый стафилококк;
  • стрептококк;
  • коксиелла;
  • кандида (воспаление эндокарда, вызванное этой дрожжевой инфекцией, как правило, называют грибковым эндокардитом).

Чаще всего БЭ провоцирует золотистый стафилококк или стрептококк.

По большому счету, любая инфекция попавшая в кровоток может осложниться бактериальным (инфекционным) эндокардитом, если при этом иммунологическая защита организма снижена.

Классификация и этиология

Классифицируется бактериологический эндокардит следующим образом:


  1. Подострый бактериальный эндокардит (ПБЭ) – вызывают стрептококки различных видов или золотистый стафилококк. Чаще всего ПБЭ развивается после бактериемии бессимптомных инфекций полости рта, желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы, в уже поврежденных сердечных клапанах.
  2. Острый бактериальный эндокардит (ОБЭ) – провоцируется стафилококком и может начаться при неповрежденных сердечных клапанах.
  3. Инфекционный эндокардит искусственного клапана – случается у 2 – 3% пациентов, перенесших операцию по протезированию сердечного клапана. Обычно инфицирование происходит в течение первого года после операции.
  4. Эндокардит правых отделов сердца – болезнь инъекционных наркоманов. Инфекция попадает в венозный ток крови во время внутривенного введения наркотиков. Чаще всего это происходит не потому, что шприц был грязным (такое сейчас бывает редко), а из-за того, что наркоманы перед инъекцией не очищают спиртом кожу, и именно кожные бактерии на кончике иглы попадают в венозный кровоток, достигают сердца и вызывают вышеназванную патологию.

Бактериальный эндокардит характеризуется серьезными и плохо прогностическими осложнениями.

Симптомы бактериального эндокардита

Симптомы

Начало заболевание может быть внезапным (острым) или же постепенным, однако в обоих случаях главным симптомом заболевания является лихорадка. По большей части наблюдается постепенное начало с имитацией других системных заболеваний, характеризующихся небольшим повышением температуры (ниже 39°).

Прочие признаки бактериального эндокардита


  1. Ночные поты.
  2. Быстрая утомляемость.
  3. Постоянное недомогание.
  4. Потеря веса.
  5. Озноб.
  6. Артралгия (суставные боли летучего характера).

При обследовании могут быть выявлены признаки хронической болезни, а именно:

  1. Бледность кожных покровов, в поздних стадиях болезни кожа приобретает цвет кофе с молоком.
  2. Лихорадка.
  3. Тахикардия.
  4. Конъюнктивит и кровоизлияние в глазах.
  5. Петехии (кожные высыпания) на верхней части туловища.
  6. Мелкие кровоизлияния под ногтями.

При длительном течении болезни добавляются: спленомегалия (увеличенная селезенка) и симптом барабанных палочек (концевые фаланги пальцев утолщены).

Признаки правостороннего эндокардита

Правосторонней эндокардит характеризуется:

  • септическим флебитом (воспаление стенок вен);
  • лихорадкой;
  • плевральными болями;
  • кровохарканием;
  • инфарктом легкого.

Диагностика

Так как симптомы бактериального эндокардита неспецифичны, изменчивы и, образно говоря, коварны – диагностика требует высокого профессионализма. Поэтому, при малейшем подозрении на то, что человек страдает инфекционным эндокардитом, проводятся следующие диагностические процедуры:

a)      Эхокардиография.

b)      ЭКГ (электрокардиограмма сердца).

c)      КТ (компьютерная томография сердца).

d)     МРТ (магнитно-резонансная томография сердца).

Диагностические процедуры

Всем назначается общий и биохимический анализ крови.

При подозрении на бактериальный эндокардит обязательно выполняется бактериологический посев крови (однако, даже если ответ отрицательный, это не всегда означает, что инфекции нет, так как такой результат может быть обоснован предшествующей антибиотикотерапией).

Лечение

Антибактериальная терапия

Главным медицинским подходом в борьбе с бактериальным эндокардитом является антибиотикотерапия. Антибиотики вводятся внутривенно, в больших дозах. Если использование одного антибиотика не имеет эффекта, врач может предложить комбинированное лечение.

В зависимости от того, какой возбудитель вызвал патологию эндокарда, используют такие антибиотики, как:

  • бензилпенициллин;
  • гентамицин;
  • группа цефалоспоринов (цефазолин, цефалексин и т.д.)
  • ванкомицин;
  • амфотерицин и т.д.

Обязательным условием успешного лечения антибиотиками является длительное и непрерывное их применение.

Иммунотерапия

Для того чтобы нейтрализовать циркулирующие в кровотоке микробные токсины возможна пассивная иммунизация антитоксичными сыворотками. Наиболее эффективными в этом отношении являются:

  • Гипериммунная плазма.
  • Иммуноглобулин человеческий.

Антибиотики применяющиеся при бактериальном эндокардите

Хирургическое лечение бактериального эндокардита

Когда консервативное лечение не приносит успеха, для предотвращения развития абсцесса миокарда или других неблагоприятных ситуаций назначается операция.

Суть операции при БЭ – удалить внутрисердечные очаги инфекции и пораженные клапаны, с последующей имплантацией механических или биологических протезов.

Нетрадиционных методов лечения бактериального эндокардита не существует.

Профилактика

Профилактикой БЭ является превенциальное назначение антибиотиков людям, имеющим некоторые врожденные или приобретенные патологии сердца и тем, кто перенес операции на сердце. Особенно актуальна профилактическая антибиотикотерапия, если человеку проводят лечебно-диагностические процедуры гинекологического, урологического или гастроэнтерологического плана, а также выполняют санирование ротовой полости или удаляют аденоиды.

Общей профилактикой является своевременное лечение инфекционных болезней и выполнение правил асептики и антисептики при проведении внутривенных инъекций.

Режим больного с бактериальным эндокардитом

После постановки диагноза больного госпитализируют в кардиологическое отделение какого-либо медицинского учреждения. Назначается постельный или полупостельный режим. При этом особое внимание следует уделять профилактике пролежней.

 Продукты неприемленые при бактериальном эндокардите

serdcemed.ru

Ïðåäûäóùàÿ | Ñîäåðæàíèå | Ñëåäóþùàÿ

Èç âñåõ ÂÏÑ ýíäîêàðäèò íàèáîëåå ÷àñòî âîçíèêàåò ïðè òåò­ðàäå Ôàëëî . Äåôåêò ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè ( ÄÌÆÏ ) ñîïðîâîæäàåòñÿ ýíäîêàðäèòîì îáû÷íî ó äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà è â ñëó÷àÿõ íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ , ÷òî ñâÿçàíî ñ òðàâìîé ýíäîêàð­äà íà ôîíå âûñîêîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà . Ñî÷åòàíèå ÄÌÆÏ ñ àîðòàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïðåäðàñïîëàãàåò ê ýíäîêàðäèòó (23 íà 1000). Àíåâðèçìà ìåìáðàíîçíîé ÷àñòè ïåðåãîðîäêè , îáðà­çîâàâøàÿñÿ âñëåäñòâèå ñïîíòàííîãî çàêðûòèÿ ÄÌÆÏ , òàêæå ÿâëÿåòñÿ locus minoris resistenta äëÿ ýíäîêàðäèòà . Äåòè ñ îò­êðûòûì àðòåðèàëüíûì ïðîòîêîì ( ÎÀÏ ) èìåþò âûñîêèé ðèñê (3,3 íà 1000) çàáîëåâàíèÿ ýíäîêàðäèòîì , îñîáåííî ïðè íåáîëü­øèõ ðàçìåðàõ ïðîòîêà . Îñîáîå ìåñòî çàíèìàþò âñå ðàçíîâèä­íîñòè ñòåíîçîâ àîðòû ( êëàïàííûé , íàä — è ïîäêëàïàííûé ). Êëà­ïàííûé ñòåíîç è äâóñòâîð÷àòûé êëàïàí àîðòû îáíàðóæèâàþòñÿó 10 — 12% äåòåé ñ áàêòåðèàëüíûì ýíäîêàðäèòîì . Êîàðêòàöèÿ àîðòû â ëþáîì âîçðàñòå ìîæåò ñòàòü ìåñòîì âîñïàëåíèÿ . Êàê êðàéíÿÿ ðåäêîñòü ýíäîêàðäèò îïèñàí ïðè èçîëèðîâàííîì ñòåíîçå ëåãî÷íîé àðòåðèè ( òîëüêî â ñëó÷àÿõ âûðàæåííîé îáñòðóêöèè — 0,2 íà 1000), âòîðè÷íîì ÄÌÏÏ ( íèçêàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà ). Ïðè ïåðâè÷íîì ÄÌÏÏ , êîòîðûé ñî÷åòàåòñÿ ñ äåôåêòîì ñòâîðîê ìèòðàëüíîãî è / èëè òðèêóñïèäàëüíîãî êëàïàíîâ , ýíäîêàðäèò âîç­íèêàåò íåðåäêî .

Ïî äàííûì Å . L . Kaplan (1986), èç 266 äåòåé ñ ýíäîêàðäèòîì ó 24 % áûëà òåòðàäà Ôàëëî , ó 16 % — ÄÌÆÏ , ó 7 % — ÎÀÏ , ó 26 % — äðóãèå ÂÏÑ , ó 22 % — ïðèîáðåòåííûå ïîðîêè .

Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ óêàçûâàþò íà ñîõðàíÿþùóþñÿ âåäóùóþ ðîëü çåëåíÿùåãî ñòðåïòîêîêêà â âîçíèêíîâåíèè çàáîëåâàíèÿ ïðè ïîäîñòðîì òå÷åíèè , ñòàôèëîêîêêà — â îñòðûõ ñëó÷àÿõ ( îñîáåííî ó áîëüíûõ ïîñëå îïåðàöèè íà îòêðûòîì ñåðäöå ).  ñóììå íà íèõ ïðèõîäèòñÿ 80 — 90 % âñåõ ýíäîêàðäèòîâ ó äåòåé . Îñîáîå ìåñòî ñåãîäíÿ ñðåäè Streptococcus viridans èìåþò åãî L — ôîðìû , îáëà­äàþùèå óñòîé÷èâîñòüþ ê ïåíèöèëëèíó . Ñëåäóåò îòìåòèòü îòíî­ñèòåëüíóþ ðåäêîñòü âûäåëåíèÿ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ ìèêðîîðãà­íèçìîâ ïðè ýíäîêàðäèòå ó äåòåé ( Escherichia coli , Klebsiella ), õîòÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèìè äâóìÿ äåñÿòèëåòèÿìè èõ ðîëü â ðàçâèòèè ýíäîêàðäèòà âîçðîñëà . Ãðèáêîâûå ýíäîêàðäèòû ( êàí — äèäà , ãèñòîïëàçìà è äð .) ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ïðè äëèòåëüíîé àíòè­áàêòåðèàëüíîé òåðàïèè , â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå , ïðè äëè­òåëüíî ñòîÿùèõ âåíîçíûõ êàòåòåðàõ .

 30 60 % ñëó÷àåâ ó âçðîñëûõ è â 12 — 20 % ó äåòåé ýòèî­ëîãèÿ ýíäîêàðäèòà îñòàåòñÿ íåèçâåñòíîé â ñâÿçè ñî ñòåðèëüíûìè ãåìîêóëüòóðàìè ( àáàêòåðèàëüíûå ôîðìû ). Ïðè÷åì ÷àñòîòà ýòèõ ôîðì â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ íå óìåíüøàåòñÿ , íåñìîòðÿ íà ñîâåðøåíñòâîâàíèå ìåòîäèê âûñåâàíèÿ . Ïðè÷èíàìè ñòåðèëü­íîñòè ãåìîêóëüòóð ìîãóò áûòü äîñòàöèîíàðíîå ïðèìåíåíèå àíòè­áèîòèêîâ , ëîêàëèçàöèÿ ýíäîêàðäèòà â ïðàâûõ îòäåëàõ , äëèòåëü­íîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ( áåçáàêòåðèàëüíàÿ ôàçà ), íåáàêòåðè­àëüíûå âîçáóäèòåëè ( âèðóñû , ãðèáû , âûÿâëÿåìûå ñïåöèàëüíûìè äèàãíîñòè÷åñêèìè ìåòîäèêàìè ), íåàäåêâàòíàÿ òåõíèêà âçÿòèÿ êðîâè è êóëüòèâèðîâàíèÿ áàêòåðèé ; èìååò çíà÷åíèå êîëè÷åñòâî ìèêðîîðãàíèçìîâ ( äëÿ âûñåâà èõ äîëæíî áûòü áîëåå 100 â 1 ìë ).

Ìåòîäû ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè ýíäîêàðäèòà èçëîæåíû â ãëàâå 2.

Ïðè ÂÏÑ áàêòåðèàëüíûå âåãåòàöèè ëîêàëèçóþòñÿ â ìåñòå ïîðîêà è îáëàñòè íàèáîëåå âûðàæåííîãî òóðáóëåíòíîãî òîêà , óäàðà ñòðóè ðåãóðãèòàöèè ( ïîâðåæäåíèå ýíäîòåëèÿ , óõóäøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ ). Òàê , ïðè ÄÌÆÏ îíè îáíàðóæèâàþòñÿ â âû­âîäíîì òðàêòå ïðàâîãî æåëóäî÷êà , íà òðåõñòâîð÷àòîì êëàïàíå è êëàïàíàõ ëåãî÷íîé àðòåðèè ; ó áîëüíûõ ñ ÎÀÏ — íà ëåãî÷íîì êîíöå ïðîòîêà , ïðè êîàðêòàöèè àîðòû — â ìåñòå ïîðîêà èëè ïîñòñòåíîòè÷åñêîì îòäåëå àîðòû , ïðè ñòåíîçå àîðòû — â ñàìèõ êëàïàíàõ .  . È . Ôðàíöåâ ,  . Ò . Ñåëèâàíåíêî (1986) âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ìîðôîëîãè÷åñêèå ñòàäèè ýíäîêàðäèòà : íà÷àëüíàÿ

( ìóêîèäíûé ýíäîêàðäèò ), ñòàäèÿ ìèêðîñèìïòîìîâ ( áîðîäàâ÷à­òûé ýíäîêàðäèò ), ñòàäèÿ ñåïòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ( òðîìáîÿçâåí — íûé ýíäîêàðäèò ).

Ñèìïòîìàì ýíäîêàðäèòà îáû÷íî ïðåäøåñòâóþò ôóðóíêóëåç , àíãèíû , îòèò , ãàéìîðèò , ñòîìàòèòû , çàáîëåâàíèÿ çóáîâ èëè îïåðà­òèâíûå âìåøàòåëüñòâà â ïîëîñòè ðòà , ðàçëè÷íûå îáñëåäîâàíèÿ ìî÷åïîëîâîé ñèñòåìû , êîæíûå èíôåêöèè , êàòåòåðèçàöèÿ ïîëîñòåé ñåðäöà , âíóòðèâåííûå âëèâàíèÿ . Ýíäîêàðäèò ïîñëå äåíòàëüíûõ ïðîöåäóð âûçûâàåò ñòðåïòîêîêê èëè ñòàôèëîêîêê ; îá ýòîì ñëå­äóåò ïîìíèòü ó äåòåé ñ ÂÏÑ ñèíåãî òèïà , ÷àñòî èìåþùèõ ìíîãî êàðèîçíûõ çóáîâ è ïåðèîäîíòèòû , ÷åìó ñïîñîáñòâóåò ãèïîêñåìèÿ .

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ýíäîêàðäèòà âêëþ÷àþò êëàññè÷åñêèå ñèìïòîìû . Ëèõîðàäêà ïîñòîÿííàÿ , èíòåðìèòòèðóþùàÿ èëè ãåêòè — ÷åñêàÿ ; âîçìîæíû äëèòåëüíûå ñóáôåáðèëüíûå ïîäúåìû èëè ïî­âûøåíèå òåìïåðàòóðû â íåîáû÷íûå ÷àñû . Ïîýòîìó ïðè ïîäîçðå­íèè íà áàêòåðèàëüíûé ýíäîêàðäèò ïîêàçàíà äðîáíàÿ òåðìîìåò­ðèÿ .. Îçíîá èëè ïîçíàáëèâàíèå õàðàêòåðíû äëÿ îñòðîãî òå÷åíèÿ è ìåíåå îáû÷íû ïðè ïîäîñòðîì . Ïðèñòóïû ïîòîîòäåëåíèÿ ñ ïà­äåíèåì òåìïåðàòóðû â ñî÷åòàíèè ñ ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè äîëæíû íàâîäèòü âðà÷à íà ìûñëü îá ýíäîêàðäèòå . Êîæíûå ïî­êðîâû áëåäíî — ñåðûå , çåìëèñòûå ëèáî èìåþò îòòåíîê êîôå ñ ìî­ëîêîì , ìîãóò áûòü ðàçëè÷íûå âûñûïàíèÿ ( ïåòåõèè , ãåìîððà­ãè÷åñêàÿ ñûïü ). Âîçìîæíî ïîÿâëåíèå àðòðàëãèé , ïîëèàðòðèòîâ .

Ñïëåíîìåãàëèÿ ñîïóòñòâóåò ñåïòè÷åñêèì âàðèàíòàì ýíäîêàð­äèòà . Ýíäîêàðäèò ìîæåò âïåðâûå ïðîÿâèòü ñåáÿ ãåìèïàðåçàìè , áîëÿìè â æèâîòå è ñåðäöå èç — çà òðîìáîýìáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà .

Îñòðîìó õàðàêòåðó òå÷åíèÿ ñîîòâåòñòâóþò ÿðêî âûðàæåííûå ïîêàçàòåëè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé ( ñì . ãëàâó 2). Î âîâëå÷å­íèè â ïðîöåññ ïî÷åê ñâèäåòåëüñòâóþò ãåìàòóðèÿ , ïðîòåèíóðèÿ , ëåéêîöèòóðèÿ è äð . Íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü ñîñòîÿíèå ïå÷åíè ( ñì . ãëàâó 2). Âûäåëåíèå ãåìîêóëúòóðû ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îñ­íîâíûõ êðèòåðèåâ äîñòîâåðíîé äèàãíîñòèêè áàêòåðèàëüíîãî ýíäî­êàðäèòà . Ðåêîìåíäóåòñÿ âçÿòü íå ìåíåå ïÿòè ïðîá äëÿ ïîñåâà , æåëàòåëüíî íà ôîíå ïîäúåìà òåìïåðàòóðû , îçíîáà è äî íà÷àëà ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ .

Ïðè ïîäîñòðîì íà÷àëå áîëåçíü ðàçâèâàåòñÿ èñïîäâîëü , ïîÿâ­ëÿåòñÿ ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà , óòîìëÿåìîñòü , íåäîìîãàíèå , áîëüíîé õóäååò . Çàòåì ìîãóò âîçíèêíóòü ïåðå÷èñëåííûå âûøå ñèìïòîìû , íî âûðàæåííûå íå î÷åíü ÿðêî . Ïðè òàêîì çàòÿæíîì âàðèàíòå ( ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ íåñêîëüêî ìåñÿöåâ èëè ëåò ) ýí­äîêàðäèò âûçûâàåòñÿ ìàëîâèðóëåíòíûì âîçáóäèòåëåì , ïîñåâû êðîâè ÷àùå îòðèöàòåëüíûå , áèîõèìè÷åñêèå è îáùèé àíàëèçû êðîâè áåç îòêëîíåíèé . Çàïîäîçðèòü ïðèñîåäèíåíèå ýíäîêàðäèòà ó áîëüíîãî ñ ÂÏÑ êðîìå îáùåêëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ïîìîãàåò âíîâü ïîÿâèâøèéñÿ øóì êëàïàííîãî ïîðîêà . Îáû÷íî ýòî ëüþ­ùèéñÿ ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé øóì íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëüíîãî êëàïàíà , ðåæå — ñèñòîëè÷åñêèé øóì íåäîñòàòî÷íîñòè ìèòðàëü­íîãî êëàïàíà . Øóìû ñðàçó äîâîëüíî âûðàæåíû ïðè ïðîáîäåíèè èëè îòðûâå ñòâîðîê êëàïàíîâ è ìåíåå çíà÷èòåëüíû ïðè èçúÿçâëåíèè êðàåâ . Î ñîïóòñòâóþùåì ìèîêàðäèòå ñâèäåòåëüñòâóþò òà­õèêàðäèÿ , ïðèãëóøåííûå èëè ãëóõèå òîíû ñåðäöà , èçìåíåíèÿ íà ÝÊà ( íàðóøåíèÿ ðèòìà , àòðèîâåíòðèêóëÿðíûå è âíóòðèæåëó — äî÷êîâûå áëîêàäû , ñíèæåíèå àìïëèòóäû çóáöîâ Ò ), íåäîñòàòî÷­íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ .

 äèàãíîñòèêå ýíäîêàðäèòà ïîìîãàåò ýõîêàðäèîãðàôèÿ , ïðè ýòîì äâóõ — è îäíîìåðíûå ìåòîäèêè èìåþò ñâîè ïðåèìóùåñòâà è îãðàíè÷åíèÿ è èõ ñëåäóåò ïðèìåíÿòü âìåñòå . Âåãåòàöèè íà êëà­ïàíàõ âûÿâëÿþòñÿ íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 6 — 8 íåä îò íà÷àëà çàáîëå­âàíèÿ , âèçóàëèçàöèÿ âîçìîæíà ïðè ðàçìåðå áîëåå 2 ìì . Íåáîëü­øèå âåãåòàöèè íåïîäâèæíû è ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé óòîëùåíèå àîðòàëüíîé èëè ìèòðàëüíîé ñòâîðîê . Ïîäâèæíîñòü âåãåòàöèè ìîæíî îïðåäåëèòü ëèøü ïðè ñåêòîðàëüíîì ñêàíèðîâàíèè . Áîëü­øèå âåãåòàöèè ( áîëåå 5 ìì ), êàê ïðàâèëî , îòëè÷àþòñÿ ïîâûøåí­íîé ïîäâèæíîñòüþ . Òàêàÿ ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêàÿ íàõîäêà ïîáóæ­äàåò êîíñóëüòèðîâàòü áîëüíûõ ñ êàðäèîõèðóðãàìè ïî ïîâîäó îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà , ïîñêîëüêó èì óãðîæàþò îòðûâ âå­ãåòàöèè è òðîìáîýìáîëè÷åñêèé ñèíäðîì .

Ïðèáëèçèòåëüíî ó 30 — 40 % áîëüíûõ ýíäîêàðäèòîì îñíîâíûì ñèìïòîìîì ïîðàæåíèÿ ñåðäöà ÿâëÿåòñÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷­íîñòü — ñòîéêàÿ , ïðîãðåññèðóþùàÿ , íå ïîääàþùàÿñÿ òåðàïèè ñåðäå÷íûìè ãëèêîçèäàìè è ìî÷åãîííûìè ïðåïàðàòàìè , íî óìåíü­øàþùàÿñÿ ïðè èíòåíñèâíîì ëå÷åíèè àíòèáèîòèêàìè [ Ñåëèâà — íåíêî  . Ò ., Íåôåäîâ Å . Ï ., 1989|. Ïðè òåòðàäå Ôàëëî è õðî­íè÷åñêîì òå÷åíèè ýíäîêàðäèòà ðàçðîñøèåñÿ âåãåòàöèè ìîãóò ñóæàòü âûâîäíîé òðàêò ïðàâîãî æåëóäî÷êà âïëîòü äî ïîëíîé îá­ñòðóêöèè , ÷òî ïðèâîäèò ê ðåçêîìó íàðàñòàíèþ ãèïîêñåìèè . Àíà­ëîãè÷íûå èçìåíåíèÿ âîçíèêàþò ïðè òðîìáîçå íà ïî÷âå ýíäîêàð­äèòà àîðòàëüíîãî àíàñòîìîçà ó áîëüíûõ ñ òåòðàäîé Ôàëëî , òðàíñïîçèöèåé ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ . Ïðè ñòåíîçàõ àîðòû ïî­ÿâëåíèå áîëåé â ñåðäöå , ñèíêîïå , ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ìî­æåò áûòü ñâÿçàíî ñ ðåçêî óìåíüøèâøèìñÿ ñåðäå÷íûì âûáðîñîì èç — çà îáñòðóêöèè êëàïàíà . Ñî÷åòàíèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ýíäîêàðäèòà ó áîëüíîãî ñ ÄÌÆÏ ñ èñ÷åçíîâåíèåì øóìà ñâèäå­òåëüñòâóåò î ñïîíòàííîì çàêðûòèè äåôåêòà ðàçðîñøèìèñÿ âåãå — òàöèÿìè .

Ê îñëîæíåíèÿì áàêòåðèàëüíîãî ( ñåïòè÷åñêîãî ) ýíäîêàðäèòà îòíîñèòñÿ òðîìáîýìáîëè÷åñêèé ñèíäðîì , ïðîÿâëÿþùèéñÿ ãåìè­ïàðåçàìè , êðàòêîâðåìåííîé ïîòåðåé ñîçíàíèÿ , ïíåâìîíèåé â ðå­çóëüòàòå ýìáîëèè â ëåãî÷íóþ àðòåðèþ , èíôàðêòîì ìèîêàðäà ïðè ýìáîëèè â êîðîíàðíûå ñîñóäû . Ýíäîêàðäèò ìîæåò îñëîæíèòüñÿ áàêòåðèàëüíûì øîêîì , àñåïòè÷åñêèì èëè ãíîéíûì ìåíèíãèòîì , ðåæå ìåíèíãîýíöåôàëèòîì ñ îñòðîé ìîçãîâîé ñèìïòîìàòèêîé , àáñöåññîì ìîçãà .

Ïðè ýíäîêàðäèòå îòìå÷àþò âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ ïî÷åê â âèäå èíôàðêòîâ , ãëîìåðóëîíåôðèòà , íåôðîòè÷åñêîãî ñèíäðîìà è ïî­÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè , êîòîðûå âî ìíîãîì îïðåäåëÿþò ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ .

Îïåðàöèè íà ñåðäöå ïðèâåëè ê ïîÿâëåíèþ åùå äâóõ ðàçíîâèäíîñòåé áàêòåðèàëüíîãî ýíäîêàðäèòà — ýíäîêàðäèòà ïðîòåçè­ðîâàííîãî êëàïàíà è îïåðèðîâàííîãî ñåðäöà . Ðàííèé ýíäî­êàðäèò ( ïåðâûå äâà ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè ) ïðîòåêàåò ïî òèïó îñòðîãî ñåïñèñà , îí ñòàôèëîêîêêîâûé , ãðèáêîâûé , ãðàìîòðèöà — òåëüíîé áàêòåðèàëüíîé ïðèðîäû ñ èíôèöèðîâàíèåì èç ðàíû , îò øîâíîãî ìàòåðèàëà , ëåãêèõ èëè ìî÷åâûõ ïóòåé ; íåðåäêî èìåþòñÿ ðàñïàä êëàïàíà , ìåäèàñòèíèò ; ëåòàëüíîñòü áîëüøàÿ , ïîêàçàíà çàìåíà êëàïàíà . Ïîçäíèé ýíäîêàðäèò âîçíèêàåò ÷åðåç ëþáîå âðå­ìÿ ïîñëå îïåðàöèè , ïðîÿâëÿåòñÿ ãèïåðòåðìèåé èëè ñóáôåáðèëè­òåòîì , ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ , íîâûìè àóñêóëüòàòèâíûìè ôåíîìåíàìè , èìååò ñòàôèëîêîêêîâóþ èëè ñòðåïòîêîêêîâóþ ýòèî­ëîãèþ , åãî òå÷åíèå ìåíåå òÿæåëîå , ëåòàëüíîñòü îêîëî 40 %. Äðó­ãèå îñëîæíåíèÿ ïðè ýíäîêàðäèòå ïðîòåçèðîâàííîãî êëàïàíà : ýì­áîëèÿ , àáñöåññ êîëüöà êëàïàíà , àíåâðèçìà æåëóäî÷êîâ . Íàðó­øåíèå ôóíêöèè êëàïàííîãî ïðîòåçà äàæå áåç êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ñèìïòîìîâ ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü îá ýíäîêàð­äèòå .

Å . L . Kaplan (1986) ó 23 áîëüíûõ ñ áàêòåðèàëüíûì ýíäîêàð­äèòîì ïîñëå îïåðàöèè îáíàðóæèë â 65 % ñëó÷àåâ àîðòîëåãî÷íûå àíàñòîìîçû ( ïðè òåòðàäå Ôàëëî , òðàíñïîçèöèè ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ ñ ëåãî÷íûì ñòåíîçîì , òðèêóñïèäàëüíîè àòðåçèåé ) è â 23 % áûëè áîëüíûå ñ âìåøàòåëüñòâîì íà àîðòå ( êîàðê÷ àöèí , ñòåíîçû ); ïî ìíåíèþ àâòîðà , èìåííî ýòè áîëüíûå ïðåäñòàâëÿþò ãðóïïó ðèñêà ïî ýíäîêàðäèòó . ïîñëå îïåðàöèè .

 ïîñëåäíèå ãîäû ïîÿâèëàñü åùå îäíà ãðóïïà áîëüíûõ ñ ýíäî­êàðäèòîì — ðàíåå èçëå÷åííûå ïàöèåíòû ñ ïîâòîðíûì çàáîëåâà — •íèåì . ×àñòîòà ýòîé ôîðìû ó äåòåé ìåíüøå , ÷åì ó âçðîñëûõ ( îêîëî 5%). Ñìåðòíîñòü ïðè äàííîì âàðèàíòå ýíäîêàðäèòà â 2 ðàçà âûøå (30 — 40%), ÷åì ñðåäè ïåðâè÷íî çàáîëåâøèõ (15-25%).

Ëå÷åíèå áàêòåðèàëüíîãî ýíäîêàðäèòà ìîæåò áûòü ìåäèêàìåí­òîçíûì è õèðóðãè÷åñêèì . Îñíîâíîé ÷àñòüþ ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè ÿâëÿþòñÿ àíòèáèîòèêè : ïåíèöèëëèí , îêñàöèëëèí , àìïè­öèëëèí , êàðáåíèöèëëèí , öåôàëîñïîðèíû è àìèíîãëèêîçèäû ( ãåí — òàìèöèí , òîáðàìèöèí , àìèêîöèí ). Îñòàëüíûå àíòèáèîòèêè ( ïåí — òðåêñèë , ðèôàäèí , ñèçîìèöèí , öåôàìèçèí , ôóçèäèí ) îáû÷íî îñòà­þòñÿ â ðåçåðâå . Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ ïðåïàðàòû ïåíèöèëëèíîâîãî ðÿäà â ñî÷åòàíèè ñ àìèíîãëèêîçèäàìè . Òàêàÿ êîìáèíàöèÿ àíòèáèîòèêîâ ïðèâîäèò ê óñòðàíåíèþ èíôåêöèè èç âåãåòàöèè çà îòíîñèòåëüíî êîðîòêèé ñðîê (4 — 6 íåä ). Ïåíèöèë­ëèí ââîäÿò â äîçå 15 UU 00 — 250 000 ÅÄ /( êã — ñóò ) (5 — 20 ìëí ) â 6 ïðèåìîâ âíóòðèâåííî êàïåëüíî èëè âíóòðèìûøå÷íî â òå÷åíèå 4 — 6 íåä , ãåíòàìèöèí ïî 1,5- 3 ìã / êã â 3 ïðèåìà äî 2 íåä . Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà èëè àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ , âñòðå÷àþùèõ­ñÿ â 1 — 10% ñëó÷àåâ , ïåðåõîäÿò íà ìåòèöèëëèí (12 — 16 ã / ñóò ), âàíêîìèöèí (250 500 ìã êàæäûå 6 ÷ â òå÷åíèå 4 6 íåä ), öåôà ëîòèí ïî 100 150 ìã /( êã — ñóò ) êàæäûå 4 ÷ , àñêîðáèíàò ýðèòðî ìèöèíà (0,5 — 1.0 ã 3 ðàçà â ñóòêè âíóòðèâåííî êàïåëüíî íë èçîòîíè÷åñêîì ðàñòâîðå õëîðèäà íàòðèÿ èëè 5 % ðàñòâîðå ãëþêîçû ). Ïðè ñòàôèëîêîêêîâûõ ýíäîêàðäèòàõ ïðèìåíÿþò íàôöèëëèí (8 — 12 ã / ñóò ), îêñàöèëëèí (8 — 12 ã / ñóò ), ìåòèöèëëèí (12 — 16 ã / ñóò ), â êîìáèíàöèè ñ àìèíîãëèêîçèäàìè — ãåíòàìèöèíîì èëè òîáðàìèöèíîì ïî 3-5 ìã /( êã — ñóò ), ôóçèäèíîì , âîçìîæíî ñî÷åòàíèå ïåíèöèëëèíà ñ öåïîðèíîì . Îáùàÿ äëèòåëüíîñòü àíòè — áèîòèêîòåðàïèè èíäèâèäóàëüíàÿ è êîëåáëåòñÿ îò 2 äî 10 ìåñ .

Ýíòåðîêîêê íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëåí ê àìèíîãëèêîçèäàì , ýðè­òðîìèöèíó . Ïðè ýíòåðîêîêêîâûõ ýíäîêàðäèòàõ ýôôåêòèâíåå âñåãî ñî÷åòàíèå àìïèöèëëèíà ïî 300 ìã /( êã — ñóò ) ñ ãåíòàìèöèíîì ïî 3 — 5 ìã /( êã * ñóò ), ïîëèìèêñèíà èëè õëîðàìôåíèêîëà ñ ãåíòàìè­öèíîì . Äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèå 6 — 8 íåä è áîëåå .

Íàèáîëåå òðóäíûì äëÿ ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ãðèáêîâûé ýíäî­êàðäèò , ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷åíèå àìôîòåðèöèíà  ïî 0,25 — 1 ìã /( êã — ñóò ) âíóòðèâåííî åæåäíåâíî èëè ÷åðåç äåíü , íåñêîëüêî íåäåëü è äàæå ìåñÿöåâ . Ñ àìôîòåðèöèíîì  ñî÷åòàþò 5- ôëþîðî — öèòîçèí â äîçå 75 -100 ìã /( êã — ñóò ) âíóòðü â 4 ïðèåìà .

 ñëó÷àÿõ ýíäîêàðäèòà , âûçâàííîãî êëåáñèåëëîé , ïðèìåíÿþò öåôàçîëèí , ãåíòàìèöèí , àìèêîöèí , ñèçîìèöèí ; ïðè ïðîòåå — àì­ïèöèëëèí , ãåíòàìèöèí , êàíàìèöèí , êàðáåíèöèëëèí ; ïðè ñèíåãíîé — íîé ïàëî÷êå — ãåíòàìèöèí , ñèçîìèöèí , êàðáåíèöèëëèí , ïîëè — ìèêñèí  ; ïðè íåèçâåñòíîì âîçáóäèòåëå — öåôàçîëèë -(- ãåíòàìè­öèí — J — ïåíèöèëëèí -(- ãåíòàìèöèí , êàðáåíèöèëëèí + òîáðàìèöèí , àìïèöèëëèí -!- ãåíòàìèöèí . Åñëè ïðè àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ñîñòîÿíèå óõóäøàåòñÿ , òî íåîáõîäèìî èçìåíèòü êîìáèíàöèþ àí­òèáèîòèêîâ èëè ïîâûñèòü äîçó .

 òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò àíòèáàêòå­ðèàëüíîé òåðàïèè ìîæíî ïðîâåñòè ëå÷åíèå ëåâàìèçîëîì â äîçå 2 — 2,5 ìã / êã ìàññû òåëà ïî ñõåìå (3 äíÿ â íåäåëþ , 4 íåä ïîäðÿä , çàòåì 2 íåä ïåðåðûâ è åùå îäèí êóðñ ).

Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ î÷åíü îñòîðîæíî îòíîñÿòñÿ ê íàçíà÷å­íèþ ïðåäíèçîëîíà ïðè ñòðåïòîêîêêîâûõ è ñòàôèëîêîêêîâûõ ýíäî­êàðäèòàõ ñ ñåïòè÷åñêèì òå÷åíèåì , ïîñêîëüêó îí ñïîñîáñòâóåò ïåðñèñòåíöèè èíôåêöèè èëè äàæå àêòèâèðóåò åå . Ìû òàêæå ñ÷è­òàåì , ÷òî âêëþ÷åíèå ãëþêîêîðòèêîèäîâ â òåðàïèþ òÿæåëûõ ýí­äîêàðäèòîâ íåæåëàòåëüíî èëè äîçà èõ íå äîëæíà ïðåâûøàòü 0,5 ìã /( êã — ñóò ).

Ïðè ñîïóòñòâóþùèõ ìèîêàðäèòå , íåôðèòå , ïîëèàðòðèòå ê ëå­÷åíèþ ìîæíî äîáàâèòü íåãîðìîíàëüíûå àíòèâîñïàëèòåëüíûå ïðå­ïàðàòû : âîëüòàðåí ( îðòîôåí ) 2 — 3 ìã /( êã — ñóò ), èíäîìåòàöèí 2 — 2,5 ìã /( êã — ñóò ),  îñòðûõ ñëó÷àÿõ ñòàôèëîêîêêîâûõ ýíäî­êàðäèòîâ ïîêàçàíû ïåðåëèâàíèå ñòàôèëîêîêêîâîé ïëàçìû , — ó — ãëî — áóëèíà , ïðè ïîäîñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ — ñòàôèëîêîêêîâîãî àíà­òîêñèíà , àíòèôàãèíà , àóòîâàêöèíû . Ïîÿâëÿåòñÿ âñå áîëüøå êëè­íè÷åñêèõ è ýêñïåðèìåíòàëüíûõ äàííûõ îá îòðèöàòåëüíîì ýôôåê­òå àíòèêîàãóëÿíòîâ ïðè ëå÷åíèè ýíäîêàðäèòîâ .

Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû ïðè çàòÿæíîì ýíäîêàðäèòå íå äàþò äîëæíîãî ýôôåêòà , òàê êàê ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïðè ýòîì áîëüøå ãåìîäèíàìè÷åñêàÿ , ÷åì ìèîêàðäèàëüíàÿ . Êðîìå òîãî , ïîâûøåíèå òîíóñà ìèîêàðäà ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü îòðûâó âåãåãàöèé ñ ïîñëåäóþùåé òðîìáîýìáîëèåé . Ïîýòîìó ìîæíî ðåêîìåí­äîâàòü ëèøü íåáîëüøèå ïîääåðæèâàþùèå äîçû äèãîêñèíà âíóòðü .

 íàñòîÿùåå âðåìÿ óñïåøíî ðàçðàáàòûâàþòñÿ âîïðîñû õèðóð­ãè÷åñêîé êîððåêöèè ýíäîêàðäèòà [ Arvay A . et al ., 1989], Îïåðà­òèâíîå âìåøàòåëüñòâî ëó÷øå ïðîâîäèòü â ïåðèîä îòíîñèòåëüíîé ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ . Ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïðè ýíäîêàðäèòå : I ) ðåôðàêòåðíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü , îòðàæàþùàÿ òÿæåñòü ãåìîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé èç — çà ïî­âðåæäåíèÿ êëàïàíîâ ; 2) òðîìáîýìáîëè÷åñêèé ñèíäðîì ; 3) ñîõðà­íÿþùàÿñÿ àêòèâíîñòü èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà ; 4) ïàðàâàëüâó — ëÿðíûé àáñöåññ ; 5) äèñôóíêöèÿ è èíôèöèðîâàíèå êëàïàííîãî ïðîòåçà , çàïëàòû , øîâíîãî ìàòåðèàëà . Íå îïðåäåëåíû ñðîêè è ïîêàçàííîñòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà â ñëó÷àÿõ îáíàðóæå­íèÿ ïðè ýõîêàðäèîãðàôèè áîëüøèõ âåãåòàöèè íà êëàïàíàõ , ïîòåíöèàëüíî îïàñíûõ â ñìûñëå ýìáîëèè è êàê ïîñòîÿííûå èñòî÷­íèêè èíôåêöèè .  êàæäîì ñëó÷àå ïîêàçàíà êîíñóëüòàöèÿ êàðäèî­õèðóðãà .

Ïðîôèëàêòèêà ýíäîêàðäèòà ñâîäèòñÿ ê ïðåäóïðåæäåíèþ ñòîé­êîé áàêòåðèåìèè ó äåòåé ñ ÂÏÑ , ñîñòàâëÿþùèõ ãðóïïó ðèñêà ïî ýòîìó çàáîëåâàíèþ : 1) áîëüíûå ñ ñèíèìè ÂÏÑ è ïëîõèì ñî­ñòîÿíèåì ïîëîñòè ðòà ( êàðèîçíûå çóáû , õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò , áîëåçíè ïåðèîäîíòà ), âîñïàëèòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè â ìî÷åïî­ëîâîé ñèñòåìå è ò . ä .; 2) äåòà ñ àóñêóëüòàòèâíîé ôîðìîé ïðî­ëàïñà ìèòðàëüíîãî êëàïàíà è ìèòðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ , èìåþùèå íà ýõîêàðäèîãðàììå ïðèçíàêè íåïîëíîöåííîñòè ñîåäè­íèòåëüíîòêàííîé ñòðóêòóðû , ðàñùåïëåíèå ñòâîðîê ; 3) áîëüíûå ñ òàêèìè ÂÏÑ , êàê íåáîëüøîé ÄÌÆÏ , îòêðûòûé àðòåðèàëüíûé ïðîòîê , ðàçëè÷íûå âàðèàíòû ñòåíîçîâ àîðòû , äâóñòâîð÷àòûé àîðòàëüíûé êëàïàí , êîàðêòàöèÿ àîðòû ; 4) áîëüíûå , îïåðèðîâàí­íûå ïî ïîâîäó ÂÏÑ ñ ïðîòåçèðîâàíèåì êëàïàíîâ , íàëîæåíèåì èñêóññòâåííûõ êîíäóèòîâ è çàïëàò èç ñèíòåòè÷åñêèõ òêàíåé , à òàêæå ñ íåáëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ( íàãíîåíèå ðàíû , ìåäèàñòèíèò ), ó êîòîðûõ ýíäîêàðäèò ìîæåò ïðîÿâèòüñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî ìåñÿöåâ è ëåò ïîñëå îïåðàöèè ; 5) äåòè ñ ÂÏÑ , èçëå÷åííûå îò ýíäîêàðäèòà . Ñàíàöèÿ î÷àãîâ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè ó äàííîãî êîíòèíãåíòà äåòåé äîëæíà ïðî­âîäèòüñÿ 1 ðàç â 3 — 6 ìåñ .

Âñå ìàëûå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà äîëæíû ïðîâî­äèòüñÿ ñòðîãî ïî ïîêàçàíèÿì è ïîä çàùèòîé àíòèáèîòèêîâ . Ïî­êàçàíû îáùåóêðåïëÿþùèå ìåðîïðèÿòèÿ .

modernmif.ru

Особенности и причины развития

Возбудителями БЭ являются: золотистый стафилококк, энтерококки, зеленящий стрептококк, бетта-гемолитический стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, патогенные грибы.

Причины попадания бактерий в кровь и развития этой патологииВозникновению бактериального эндокардита всегда предшествует вмешательство или манипуляция, которые могут привести к попаданию микроорганизмов в ток крови:

  • внутривенное струйное и капельное введение лекарственных средств;
  • удаление миндалин, аденоидов;
  • стоматологические процедуры, в том числе удаление зубов;
  • любые оперативные вмешательства;
  • медицинские манипуляции, при которых возможно занесение микробов: бронхоскопия (осмотр дыхательных путей), цистоскопия (осмотр мочевого пузыря), катетеризация уретры, аборт и др.;
  • инъекционное употребление наркотиков.

В ответ на антигены возбудителя, находящегося в кровотоке, образуются антитела, в результате чего в кровь поступают токсические иммунные комплексы. Их воздействие запускает реакции гиперчувствительности. Таким образом, для развития заболевания необходимо сочетание 2 факторов:

  • бактериемия – циркулирование в крови возбудителя инфекции;
  • аутоиммунный процесс – сенсибилизация организма к возбудителю.

В результате бактериемии возбудители достигают клапанов сердца и могут прикрепиться к эндотелию, особенно если есть повреждения сердечных клапанов или тромботические наложения, которые становятся прекрасным плацдармом для осаждения микробов. В месте прикрепления возникает инфекционный очаг, следствием которого становятся деструкция клапана и его изъязвление.

Факторы, способствующие развитию, и вероятные возбудители

Так как микроорганизмы поражают чаще всего уже поврежденные каким-либо заболеванием клапаны сердца, можно выделить факторы, предрасполагающие к развитию бактериального эндокардита:

  • Рубцы на сердечных клапанах после ревматической лихорадки;
  • Врожденные пороки сердца: открытое овальное отверстие, порок сердца тетрада Фалло, аномальное развитие межжелудочковой перегородки и др.;
  • Приобретенные пороки: порок аортального или митрального клапана;
  • Кальцификация клапанов в результате атеросклероза;
  • Кардиомиопатия;
  • Искусственный сердечный клапан;
  • Пролапс митрального клапана;
  • Синдром Марфана (наследственное аутосомное заболевание);
  • Эндокардит в анамнезе.

Классификация

  1. По наличию или отсутствию фонового заболевания:
  2. Факторы, способствующие возникновению бактериальной формы болезни

    • Первичный – развивается на интактных (неповрежденных) клапанах, второе название – болезнь Чернобурова (т. к. именно он впервые описал этот вид БЭ в 1949 г.).

      Встречается в 20 – 30 % случаев. В последнее десятилетие частота развития первичного БЭ стала гораздо выше.

    • Вторичный – возникает на измененных (порочных) клапанах. Этот вид БЭ наблюдается в 70 – 80 % случаев. Развивается на фоне ревматического порока сердца, реже на фоне сифилитического, атеросклеротического, врожденных или приобретенных пороков.
  3. По характеру течения:
    • Подострый: основные возбудители заболевания – зеленящий стрептококк, эпидермальный стафилококк, дифтерийные бактерии. Причиной бактериемии чаще бывают бессимптомные инфекции ротовой полости, мочеполовой системы или пищеварительного тракта. В большинстве случаев развивается на пораженных клапанах. Начало заболевания постепенное, пациенты затрудняются назвать время возникновения первых симптомов. Заболеванию может предшествовать удаление зуба, тонзилэктомия, аборт и т. д.
    • Острый: доминирующий возбудитель – стафилококк. Заболеванию предшествует гнойная инфекция (менингит, септический тромбофлебит и др.). Может развиваться на интактных клапанах.
    • БЭ искусственного клапана: развивается у пациентов после протезирования клапанного аппарата, в основном, в течение первого года после операции. Встречается в 2–3 % случаев.
    • БЭ правых отделов сердца: характерен для инъекционных наркоманов. Возбудитель попадает в венозный кровоток и поражает правую половину сердца. Основная причина – несоблюдение правил антисептики, т. к. даже при использовании одноразовых шприцев наркоманы зачастую не обеззараживают кожу в месте введения, поэтому микроорганизмы с поверхности кожи иглой заносятся в кровь.
  4. По частоте поражения клапанов:
    • 1 место – левый предсердно-желудочковый.
    • 2 место – клапан аорты.
    • 3 место — правый предсердно-желудочковый.
    • 4 место – клапан легочного ствола.

Клиническая картина: симптомы и признаки

Общие симптомы обусловлены инфекционным процессом, их выраженность зависит от вида возбудителя:

  • лихорадка: температура 38,5 – 39,5 ºC с двумя пиками в течение суток;
  • озноб, обильное потоотделение, особенно в ночное время;
  • тахикардия, связанная как с подъемом температуры, так и с сердечной недостаточностью;
  • одышка;
  • бледность кожных покровов, при тяжелом течении кожа может быть бледно-серого цвета с желтушным оттенком (цвет кофе с молоком);
  • слабость, быстрая утомляемость, постоянное чувство усталости;
  • потеря аппетита, снижение веса;
  • боли в суставах и мышцах;
  • геморрагические высыпания на слизистых и кожных покровах.

Также можно выделить характерные периферические признаки бактериального эндокардита:

  • Пятна Лукина-Либмана – петехиальные высыпания на слизистых полости рта, конъюнктивах и складках век;
  • Узелки Ослера – утолщения вишнево-красного цвета на кистях и стопах;
  • Барабанные пальцы – концевые фаланги пальцев приобретают вид барабанных палочек, ногти – часовых стекол;
  • Пятна Джейнуэя – кровоизлияния в кожу и подкожно жировую клетчатку, склонные к изъязвлению;
  • Пятна Рота – кровоизлияния в сетчатку глаза с бледным пятном в центре.

Классическая симптоматика этой кардиопатологии

Для БЭ характерен тромбоэмболический синдром, т. е. возникновение эмболий. В зависимости от того, куда оторвавшийся тромб унесет током крови, будут возникать симптомы поражения соответствующих органов.

Эмболии могут вызывать боли в грудной клетке вследствие инфаркта легких или миокардита, поражения почек в виде гематурии, гломерулонефрита и др., боли в верхних и нижних конечностях и параличи, внезапную потерю зрения, нарушения мозгового кровообращения из-за ишемии мозга, головную боль, абдоминальные боли, инфаркты миокарда, почек, селезенки, легких и т. д.

Может быть обнаружено увеличение селезенки и печениПри пальпации часто наблюдается увеличение селезенки (спленомегалия) и печени (гепатомегалия).

При аускультации выслушиваются выраженные шумы в сердце вследствие тромботических наложений. Позднее появляются признаки сердечной недостаточности как проявления сформировавшихся во время заболевания пороков клапанного аппарата.

При поражении правых отделов сердца помимо общих симптомов наблюдаются:

  • боли в грудной клетке;
  • кровохаркание;
  • инфаркты легких.

Диагностика

Характерная клиническая картина — при обнаружении нескольких признаков бактериального эндокардита постановка диагноза обычно не вызывает затруднений. Так, например, наличие лихорадки, увеличения селезенки, кожных геморрагических высыпаний, гематурии в сочетании с шумами в сердце указывают на происходящий в нем инфекционный процесс.

Диагностические мероприятия для выявления возбудителя и постановки диагноза

  1. Лабораторная диагностика:
    • Изменения в анализах крови: лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ, возможно снижения гемоглобина, увеличение содержания сывороточных иммуноглобулинов, обнаружение в крови циркулирующих иммунных комплексов.

      Для уточнения возбудителя делают посев крови.

    • Изменения в анализах мочи: гематурия – кровь в моче, протеинурия – белок в моче.
  2. Инструментальная диагностика:
    • Электрокардиография (ЭКГ);
    • Эхокардиография;
    • Магнитно-резонансная и компьютерная томография (МРТ и КТ).

Тактика лечения

Лечение проводится только в условиях круглосуточного стационара.

Этиотропное

Основа лечения – это антибактериальная терапия. Сначала при установлении диагноза назначаются антибиотики широкого спектра, после определения возбудителя в анализах посева крови терапия корректируется с назначением наиболее чувствительного препарата. Если возбудитель не определен, то проводится анализ клинической ситуации с выявлением наиболее вероятного возбудителя и повторный посев.

Для терапии бактериального эндокардита требуется длительное назначение больших доз антибиотиков, т.к. инфекционные процессы на клапанах сердца плохо поддаются лечению.

Препараты выбора:

  • антибиотики пенициллинового ряда;
  • цефалоспорины;
  • фторхинолоны;
  • ванкомицин.

Схемы лечения антибиотиками бактериальных форм разной этиологии

Симптоматическое

  • Гипокоагуляция: введение гепарина в сочетании с плазмой.
  • Иммуномодулирующая терапия: используется гипериммунная плазма, иммуноглобулин человеческий.
  • Ингибирование протеолитических ферментов.
  • Дезинтоксикационная терапия.

Хирургическое

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение для удаления внутрисердечных очагов инфекции с последующим протезированием клапанного аппарата.

Опасность и последствия

Бактериальный эндокардит – заболевание достаточно опасное, при отсутствии своевременного квалифицированного лечения может спровоцировать серьезные осложнения со стороны многих органов и систем:

  • Сердце: инфаркт миокарда, пороки клапанов, аритмии;
  • Нервная система: менингиты, нарушения кровообращения головного мозга, парезы и параличи верхних и нижних конечностей;
  • Легкие: пневмония, абсцесс, отек, инфаркт;
  • Селезенка: инфаркт, спленомегалия;
  • Печень: гепатиты, гепатомегалия (увеличение печени);
  • Почки: нефриты, инфаркт, почечная недостаточность;
  • Сосудистая система: тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебиты, васкулиты, аневризмы.

Это далеко неполный список возможных осложнений, все они очень тяжелые и могут существенно повлиять на качество жизни больного. Поэтому большое значение имеет ранняя диагностика и незамедлительное лечение антибактериальными препаратами.

Узнайте больше о бактериальном эндокардите из этого видео:

Прогнозы

Прогноз бактериального эндокардита условно неблагоприятный. До введения в практику антибактериальных препаратов широкого спектра заболевание в большинстве случаев заканчивалось летальным исходом.

На сегодняшний день благодаря эффективному лечению летальность снизилась до 30%. Смерть может наступить в результате сердечной, почечной недостаточности, тромбоэмболий или других тяжелых осложнений.

Благоприятный исход возможен при ранней мощной антибиотикотерапии в сочетании с всесторонним симптоматическим лечением. В таком случае существенно увеличиваются шансы на выздоровление (с формированием остаточных склеротических изменений клапанов разной степени выраженности).

Возможны рецидивы заболевания при неадекватности или недостаточности антибактериальной терапии. В таком случае показано хирургическое лечение, чтобы избежать осложнений.

Появление симптомов бактериального эндокардита спустя 6 недель после лечения свидетельствует о начале нового инфекционного процесса.

Меры профилактики

    Меры профилактики развития данного заболевания

  1. Своевременная санация очагов инфекции;
  2. Лечение хронических воспалительных заболеваний бактериальной природы;
  3. Соблюдение особых мер безопасности у больных с пороками сердца (и других пациентов группы риска):
    • обязательное лечение интеркуррентных (присоединившихся) заболеваний;
    • длительное назначение антибиотиков при возникновении или обострении тонзиллита, пневмонии, пиелонефрита, ангины и при любых хирургических вмешательствах;
    • профилактическое назначение антибиотиков перед любыми вмешательствами, при которых возможна бактериемия (удаление зуба, аборт, бронхоскопия, цистоскопия и др.).

Бактериальный эндокардит – тяжелое опасное заболевание, как и большинство патологий сердца. Поэтому, во избежание всех последствий и осложнений, лучше активно заниматься профилактикой, своевременно обращаться за квалифицированной медицинской помощью и не заниматься самолечением. Берегите себя и свое сердце!

oserdce.com