Экстрасистолия сердца что это такое

Экстрасистолия – вариант нарушения сердечного ритма, характеризующийся внеочередными сокращениями всего сердца или его отдельных частей (экстрасистолами). Проявляется ощущением сильного сердечного толчка, чувством замирания сердца, тревоги, нехватки воздуха. Снижение сердечного выброса при экстрасистолии влечет уменьшение коронарного и мозгового кровотока и может приводить к развитию стенокардии и преходящих нарушений мозгового кровообращения (обмороков, парезов и т. д.). Повышает риск развития мерцательной аритмии и внезапной смерти.

Единичные эпизодические экстрасистолы могут возникать даже у практически здоровых людей. По данным электрокардиографического исследования экстрасистолия регистрируется у 70—80 % пациентов старше 50 лет. Возникновение экстрасистолии объясняется появлением эктопических очагов повышенной активности, локализующихся вне синусового узла (в предсердиях, атриовентрикулярном узле или желудочках). Возникающие в них внеочередные импульсы распространяются по сердечной мышце, вызывая преждевременные сокращения сердца в фазу диастолы. Эктопические комплексы могут образовываться в любом отделе проводящей системы.


Объем экстрасистолического выброса крови ниже нормального, поэтому частые (более 6-8 в минуту) экстрасистолы могут приводить к заметному снижению минутного объема кровообращения. Чем раньше развивается экстрасистола, тем меньший объем крови сопровождает экстрасистолический выброс. Это, в первую очередь, отражается на коронарном кровотоке и может существенно осложнить течение имеющейся сердечной патологии. Различные виды экстрасистолий имеют неодинаковую клиническую значимость и прогностические характеристики. Наиболее опасными являются желудочковые экстрасистолии, развивающиеся на фоне органического поражения сердца.

Классификация экстрасистолии

По месту формирования эктопических очагов возбуждения выделяют желудочковые (62,6 %), предсердно-желудочковые (из атриовентрикулярного соединения — 2 %), предсердные экстрасистолии (25 %) и различные варианты их сочетания (10,2%). В исключительно редких случаях внеочередные импульсы исходят из физиологического водителя ритма – синусно-предсердного узла (0,2% случаев).

Иногда наблюдается функционирование очага эктопического ритма независимо от основного (синусового), при этом отмечается одновременно два ритма – экстрасистолический и синусовый. Данный феномен носит название парасистолии. Экстрасистолы, следующие по две подряд, называются парными, более двух – групповыми (или залповыми).


Различают бигеминию — ритм с чередование нормальной систолы и экстрасистолы, тригеминию – чередование двух нормальных систол с экстрасистолой, квадригимению — следование экстрасистолы после каждого третьего нормального сокращения. Регулярно повторяющиеся бигеминия, тригеминия и квадригимения называются аллоритмией.

По времени возникновения внеочередного импульса в диастоле выделяют раннюю экстрасистолию, регистрирующуюся на ЭКГ одновременно с зубцом Т или не позднее 0,05 секунд после окончания предшествующего цикла; среднюю – спустя 0,45—0,50 с после зубца Т; позднюю экстрасистолию, развивающуюся перед следующим зубцом Р обычного сокращения.

По частоте возникновения экстрасистол различают редкие (реже 5 в минуту), средние (6-15 в минуту), и частые (чаще 15 в минуту) экстрасистолии. По количеству эктопических очагов возбуждения встречаются экстрасистолии монотопные (с одним очагом) и политопные (с несколькими очагами возбуждения). По этиологическому фактору различают экстрасистолии функционального, органического и токсического генеза.

Причины экстрасистолии

К функциональным экстрасистолиям относятся нарушения ритма нейрогенного (психогенного) происхождения, связанные с пищевыми, химическими факторами, приемом алкоголя, с курением, употреблением наркотиков и др.


нкциональная экстрасистолия регистрируется у пациентов с вегетативной дистонией, неврозами, остеохондрозом шейного отдела позвоночника и т. д. Примером функциональной экстрасистолии может служить аритмия у здоровых, хорошо тренированных спортсменов. У женщин экстрасистолия может развиваться в период менструации. Экстрасистолии функционального характера могут провоцироваться стрессом, употребление крепкого чая и кофе.

Функциональная экстрасистолия, развивающаяся у практически здоровых людей без видимых причин, считается идиопатической. Экстрасистолия органического характера возникает при поражениях миокарда: ИБС, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, перикардитах, миокардитах, кардиомиопатиях, хронической недостаточности кровообращения, легочном сердце, пороках сердца, повреждениях миокарда при саркоидозе, амилоидозе, гемохроматозе, кардиологических операциях. У некоторых спортсменов причиной экстрасистолии может служить дистрофия миокарда, вызванная физическим перенапряжением (так называемое, «сердце спортсмена»).

Токсические экстрасистолии развиваются при лихорадочных состояниях, тиреотоксикозе, проаритмическом побочном эффекте некоторых лекарственных средств (эуфиллина, кофеина, новодрина, эфедрина, трициклических антидепрессантов, глюкокортикоидов, неостигмина, симпатолитиков, диуретиков, препаратов наперстянки и т. д.).

Развитие экстрасистолии бывает обусловлено нарушением соотношения ионов натрия, калия, магния и кальция в клетках миокарда, отрицательно влияющим на проводящую систему сердца. Физические нагрузки могут провоцировать экстрасистолию, связанную с метаболическими и сердечными нарушениями, и подавлять экстрасистолы, вызванные вегетативной дисрегуляцией.

Симптомы экстрасистолии


Субъективные ощущения при экстрасистолии выражены не всегда. Переносимость экстрасистол тяжелее у людей, страдающих вегето-сосудистой дистонией; больные с органическим поражением сердца, напротив, могут переносить эстрасистолию гораздо легче. Чаще пациенты ощущают экстрасистолию как удар, толчок сердца в грудную клетку изнутри, обусловленные энергичным сокращением желудочков после компенсаторной паузы.

Также отмечаются «кувыркание или переворачивание» сердца, перебои и замирание в его работе. Функциональная экстрасистолия сопровождается приливами жара, дискомфортом, слабостью, чувством тревоги, потливостью, нехваткой воздуха.

Частые экстрасистолии, носящие ранний и групповой характер, вызывают снижение сердечного выброса, а, следовательно, уменьшение коронарного, мозгового и почечного кровообращения на 8-25%. У пациентов с признаками атеросклероза сосудов головного мозга отмечается головокружение, могут развиваться преходящие формы нарушения мозгового кровообращения (обмороки, афазия, парезы); у пациентов с ИБС – приступы стенокардии.

Осложнения экстрасистолии


Групповые экстрасистолии могут трансформироваться в более опасные нарушения ритма: предсердные – в трепетание предсердий, желудочковые – в пароксизмальную тахикардию. У пациентов с перегрузкой или дилатацией предсердий экстрасистолия может перейти в мерцательную аритмию.

Частые экстрасистолии вызывают хроническую недостаточность коронарного, церебрального, почечного кровообращения. Наиболее опасными являются желудочковые экстрасистолии ввиду возможного развития мерцания желудочков и внезапной смерти.

Диагностика экстрасистолии

Основным объективным методом диагностики экстрасистолии служит ЭКГ исследование, однако заподозрить наличие данного вида аритмии возможно при физикальном обследовании и анализе жалоб больного. При беседе с пациентом уточняются обстоятельства возникновения аритмии (эмоциональное или физическое напряжение, в спокойном состоянии, во время сна и т. д.), частота эпизодов экстрасистолии, эффект от приема медикаментов. Особое внимание уделяется анамнезу перенесенных заболеваний, которые могут приводить к органическому поражению сердца или их возможным недиагностированным проявлениям.

В ходе проведения обследования необходимо выяснить этиологию экстрасистолии, так как экстрасистолы при органическом поражении сердца требуют иной лечебной тактики, нежели функциональные или токсические. При пальпации пульса на лучевой артерии экстрасистола определяется как преждевременно возникающая пульсовая волна с последующей паузой или как эпизод выпадения пульса, что говорит о недостаточном диастолическом наполнении желудочков.


При аускультации сердца во время экстрасистолы над верхушкой сердца выслушиваются преждеверменные I и II тона, при этом I тон усилен вследствие малого наполнения желудочков, а II — в результате малого выброса крови в легочную артерию и аорту – ослаблен. Диагноз экстрасистолии подтверждается после проведения ЭКГ в стандартных отведениях и суточного мониторирования ЭКГ. Нередко с помощью этих методов экстрасистолия диагностируется при отсутствии жалоб пациентов.

Электрокардиографическими проявлениями экстрасистолии служат:

  • преждевременное возникновение зубца Р или комплекса QRST; свидетельствующих об укорочении предэкстрасистолического интервала сцепления: при предсердных экстрасистолиях расстояния между зубцом Р основного ритма и зубцом Р экстрасистолы; при желудочковой и атриовентрикулярной экстрасистолиях – между комплексом QRS основного ритма и комплексом QRS экстрасистолы;
  • значительная деформация, расширение и высокая амплитуда экстрасистолического QRS-комплекса при желудочковой экстрасистолии;
  • отсутствие зубца Р перед желудочковой экстрасистолой;
  • следование полной компенсаторной паузы после желудочковой экстрасистолы.

ЭКГ-мониторирование по Холтеру является длительной (на протяжении 24-48 часов) регистрацией ЭКГ с помощью портативного устройства, закрепленного на теле пациента. Регистрация ЭКГ-показателей сопровождается ведением дневника активности пациента, где он отмечает все свои ощущения и действия. Холтеровское ЭКГ-мониторирование проводится всем больным с кардиопатологией, независимо от наличия жалоб, указывающих на экстрасистолию и ее выявления при стандартной ЭКГ.

Выявить экстрасистолию, не зафиксированную на ЭКГ в покое и при холтеровском мониторировании, позволяют тредмил-тест и велоэргометрия – пробы, определяющие нарушения ритма, которые проявляются только при нагрузке. Диагностика сопутствующей кардиопатологии органического характера проводится при помощи УЗИ сердца, стресс Эхо-КГ, МРТ сердца.

Лечение экстрасистолии

При определении лечебной тактики учитывается форма и локализация экстрасистолии. Единичные экстрасистолы, не вызванные кардиальной патологией, лечения не требуют. Если развитие экстрасистолии обусловлено заболеваниями пищеварительной, эндокринной систем, сердечной мышцы, лечение начинают с основного заболевания.

При экстрасистолии нейрогенного происхождения рекомендована консультация невролога. Назначаются успокоительные сборы (пустырник, мелисса, настойка пиона) или седативные препараты (рудотель, диазепам). Экстрасистолия, вызванная лекарственными средствами, требует их отмены. Показаниями к назначению медикаментозного лечения служат суточное количество экстрасистол > 200, наличие у пациентов субъективных жалоб и кардиальной патологии.


Выбор препарата определяется видом экстрасистолии и частотой сердечных сокращений. Назначение и подбор дозировки антиаритмического средства осуществляется индивидуально под контролем холтеровского ЭКГ-мониторирования. Экстрасистолия хорошо поддается лечению прокаинамидом, лидокаином, хинидином, амиодороном, этилметилгидроксипиридина сукцинатом, соталолом, дилтиаземом и другими препаратами.

При урежении или исчезновении экстрасистол, зафиксированном в течение 2-х месяцев, возможно постепенное снижение дозы лекарства и его полная отмена. В других случаях лечение экстрасистолии протекает длительно (несколько месяцев), а при злокачественной желудочковой форме антиаритмики принимаются пожизненно. Лечение экстрасистолии методом радиочастотной аблации (РЧА сердца) показано при желудочковой форме с частотой экстрасистол до 20-30 тысяч в сутки, а также в случаях неэффективности антиаритмической терапии, ее плохой переносимости или неблагоприятного прогноза.

Прогноз при экстрасистолии

Прогностическая оценка экстрасистолии зависит от наличия органического поражения сердца и степени дисфункции желудочков. Наиболее серьезные опасения вызывают экстрасистолии, развившиеся на фоне острого инфаркта миокарда, кардиомиопатии, миокардита. При выраженных морфологических изменениях миокарда экстрасистолы могут перейти в мерцание предсердий или желудочков. При отсутствии структурного поражения сердца экстрасистолия существенно не влияет на прогноз.


Злокачественное течение наджелудочковых экстрасистолий может привести к развитию мерцательной аритмии, желудочковых экстрасистолий – к стойкой желудочковой тахикардии, мерцанию желудочков и внезапной смерти. Течение функциональных экстрасистолий, как правило, доброкачественное.

www.krasotaimedicina.ru

Симптомы

546886468

Симптомы экстрасистолии, независимо от причин возникновения заболевания, не всегда ярко выражены. Чаще всего больные жалуются на:

  • Сбои в работе сердца (может возникать ощущение, что сердце будто переворачивается в грудной клетке);
  • Слабость, дискомфорт;
  • Повышенную потливость;
  • «Приливы» жара;
  • Нехватку воздуха;
  • Раздражительность, чувство страха и тревоги;
  • Головокружение. Частые экстрасистолы могут сопровождаться головокружениями. Это происходит в связи с уменьшением объема выброса крови сердечной мышцей и, как следствие, кислородным голоданием в клетках головного мозга.

Экстрасистолия может являться признаком других заболеваний. Например, экстрасистолия при вегето-сосудистой дистонии (ВСД) бывает вызвана нарушением автономной регуляции сердечной мышцы, повышенной активностью парасимпатической нервной системы, и потому может возникать и при физических нагрузках, и в спокойном состоянии. Сопровождается она именно симптомами расстройства нервной системы, то есть тревогой, страхом, раздражительностью.

Экстрасистолия, возникающая при остеохондрозе, связана с тем, что, при заболевании, между позвоночными дисками происходит сдавливание нервных окончаний и кровеносных сосудов.

У беременных женщин тоже достаточно часто фиксируют появление экстрасистол. Обычно экстрасистолии при беременности возникают при переутомлении или анемии, а также если у женщины были проблемы с щитовидной железой, сердечно-сосудистой и бронхо-легочной системами. Если беременная чувствует себя хорошо и никаких жалоб не предъявляет, то в этом случае лечение не требуется.

Экстрасистолия после еды – тоже не редкость. Она является функциональной и обычно лечения не требует. Такая экстрасистолия связана с парасимпатической нервной системой и возникает, если человек, после употребления пищи, принял горизонтальное положение. После еды частота сердечных сокращений уменьшается, и сердце начинает включать свои компенсаторные возможности. Происходит это как раз за счет лишних, внеочередных ударов сердца.

Органические и функциональные экстрасистолии

Экстрасистолии делятся на органические и функциональные. При органической экстрасистолии, больной, находясь в лежачем положении, чувствует себя лучше, чем в положении стоя. При функциональной же экстрасистолии все наоборот. Причины возникновения экстрасистолии различны и весьма многообразны.

Причины возникновения функциональных экстрасистол:

  1. Стрессовые ситуации;
  2. Чрезмерное употребление кофеина и алкогольных напитков;
  3. Переутомление;
  4. Курение;
  5. Менструации (у женщин);
  6. Инфекционные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой;
  7. ВСД (вегето-сосудистая дистония).

Причины возникновения органических экстрасистол:

  1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС – самое частое заболевание, приводящее к сбоям сердечного ритма);
  2. Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность;
  3. Инфекционные болезни сердца;
  4. Некоторые виды пороков сердца (могут быть приобретенными и врожденными);
  5. Заболевания щитовидной железы (такие как тиреотоксикоз).

Наджелудочковая экстрасистолия

Наджелудочковая экстрасистолия – разновидность аритмии, при которой нарушение ритма сердца происходит не в проводящей сердечной системе, а в предсердиях либо в атриовентрикулярной перегородке. В результате подобного нарушения появляются дополнительные сердечные сокращения (они вызываются внеочередными, неполными сокращениями). Этот вид аритмии еще известен как суправентрикулярная экстрасистолия.

Симптомы наджелудочковой экстрасистолии: одышка, ощущение недостатка воздуха, замирание сердца, головокружение.

Классификация наджелудочковых экстрасистолий

По локализации:

  • Предсердные (очаг локализуется в области предсердий);
  • Атриовентрикулярные (место расположения очага – в перегородке, отделяющей желудочки от предсердий);

 По количеству очагов:

  • Один очаг (монотопная экстрасистолия);
  • Два или более очагов (политопная экстрасистолия);

По времени возникновения:

  • Ранние (образуются при сокращении предсердий);
  • Интерполированные (точка локализации – на границе между сокращениями желудочков и предсердий);
  • Поздние (могут возникать при сокращении желудочков или при полном расслаблении сердечной мышцы – в период диастолы).

По частоте (в одну минуту):

  • Единичные (пять или менее экстрасистол);
  • Множественные (больше пяти);
  • Групповые (несколько подряд);
  • Парные – (по две одновременно).

Желудочковая экстрасистолия

Наиболее распространенная разновидность аритмии – желудочковая экстрасистолия. В данном случае нарушение сердечного ритма образуется в проводящей системе желудочков. Выделяют правожелудочковую экстрасистолию и левожелудочковую.

546846846648

Причин возникновения желудочковой аритмии достаточно много. К ним относятся заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы, постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность (хронический тип), ИБС, перикардиты, артериальная гипертония, миокардиты. Желудочковая экстрасистолия может возникать также при остеохондрозе позвоночника (чаще всего шейном) и при вегето-сосудистой дистонии.

Желудочковая аритмия имеет свою классификацию. Принято выделять 5 классов экстрасистол (они ставятся только после проведения 24-часового наблюдения, по ЭКГ):

  • I класс – экстрасистолы не зарегистрированы;
  • II класс – за час зафиксировано до 30 монотопных экстрасистол;
  • III класс – за час выявлено 30 и более монотопных экстрасистол, независимо от времени суток;
  • IV класс – регистрируются не только монотопные экстрасистолы, но и политопные;
  • IV «а» класс – на пленке зарегистрированы монотопные, но уже парные экстрасистолы;
  • IV «б» класс – есть политопные парные экстрасистолы;
  • V класс – на пленке регистрируются групповые политопные желудочковые экстрасистолы. В течение 30 секунд их может быть до пяти подряд.

Желудочковые аритмии I класса относят к физиологическим. Они не опасны для жизни и здоровья пациента. А вот экстрасистолы со II по V класс сопровождаются стойкими нарушениями гемодинамики и могут привести к фибрилляции желудочков и даже к смерти больного.

Разновидности желудочковых экстрасистол

  1. Единичная желудочковая экстрасистолия (или, как ее еще называют, редкая) – в течение минуты возникает 5 и менее экстрасистол. Может протекать бессимптомно;
  2. Средняя экстрасистола – до 15 в одну минуту;
  3. Частая желудочковая экстрасистолия – более 15 экстрасистол в течение минуты.

Чем больше возникает экстрасистол в одну минуту, тем сильнее становится пульс, больной начинает чувствовать себя хуже. А это значит, что если при единичных экстрасистолах лечение не требуется, то при частых – состояние больного значительно ухудшается и лечение ему просто необходимо.

5646484468

Также выделяют следующие подвиды аритмии:

  • Желудочковые аритмии, протекающие доброкачественно. Здесь нет никаких признаков повреждения сердечной мышцы, и практически отсутствует риск внезапной остановки сердца;
  • Потенциально злокачественно протекающая экстрасистолия. В этом случае уже присутствуют какие-либо органические поражения сердца и гемодинамические нарушения. Возрастает риск внезапной остановки сердца.
  • Аритмия злокачественного типа. В виду серьезных органических поражений сердечной ткани и стойких гемодинамических нарушений имеются многочисленные экстрасистолы. Высокий риск смертности.

Симптомы

Правожелудочковая экстрасистолия по своим клиническим признакам напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса и возникает в правом желудочке, а левожелудочковая – соответственно, наоборот. Симптомы желудочковой экстрасистолии практически ничем не отличаются от предсердной экстрасистолии, если только причиной не является ВСД (может возникать слабость, раздражительность, больной отмечает быструю утомляемость).

Диагностика

Самым популярным и доступным способом диагностики является электрокардиографическое исследование – ЭКГ. Также широко применяются такие методики, как велоэргометрия и тримедил-тест. С их помощью можно определить, связана ли экстрасистолия с физическими нагрузками.

Как выглядит экстрасистолия на ЭКГ?

При появлении у больного жалоб, связанных с работой сердца, его необходимо направить на ЭКГ. Электрокардиограмма поможет выявить все виды экстрасистол. На пленке отразятся преждевременные внеочередные сокращения миокарда при чередовании нормальных, правильных сокращений. Если таких внеочередных сокращений несколько, это будет говорить о двойных или даже групповых экстрасистолах. А если экстрасистолы ранние, они могут наслаиваться на вершину зубца предыдущего комплекса, возможны его деформация и расширение.

Холтеровское мониторирование

Экстрасистолия не всегда может быть выявлена на ЭКГ. Это связано с тем, что данное исследование проводится достаточно быстро (около 5 минут), и единичные экстрасистолы могут просто не попасть на пленку. В этом случае применяют другие виды диагностики. Одной из методик является холтеровское мониторирование. Оно проводится в течение суток, в привычной двигательной активности пациента, после чего врач определяет, произошли ли за это время какие-либо нарушения сердечного ритма и насколько они опасны для жизни больного.

Видео: урок по аритмиям и экстрасистолиям

Лечение

Прежде чем начать лечение, необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением, так как аритмия – серьезное заболевание, которое может привести к различным осложнениям. Врач проведет необходимый осмотр, измерит артериальное давление, назначит дополнительные методы обследования и, в случае необходимости, пропишет прием соответствующих препаратов. Запомните: лечение экстрасистолии сердца должен назначать только специалист!

  • При функциональной экстрасистолии, лечение, скорее всего, не потребуется. Но в любом случае риск существует. Поэтому больному следует уменьшить употребление кофе, алкогольных напитков и количество выкуриваемых сигарет.
  • Если причиной является стресс, то в этом случае достаточным будет назначение успокаивающих капель. Это может быть настойка валерианы, пустырника или боярышника. Также допускается их смешивать (принимают по 40–50 капель 3–4 раз в день). Капли, кроме успокоительного действия, обладают еще и слабым седативным эффектом, что оказывает положительное действие при лечении стрессов.
  • При экстрасистолии, возникшей вследствие остеохондроза, необходимо медикаментозное лечение. Это могут быть сосудистые препараты (милдронат или мексидол), препараты, расслабляющие мышцы (миореалаксанты) и обладающие небольшим седативным и успокаивающим действием (сирдалуд). Последние лучше принимать перед сном, так как они могут тормозить реакцию.
  • Если причина нарушения ритма сердца – переутомление, в этом случае стоит откорректировать режим дня, больше отдыхать и бывать на свежем воздухе. Не стоит забывать и про сон: оптимальное время сна, в течение которого организм человека отдохнет и подготовится к новому дню, – 8 часов. И при этом лучше ложиться спать до 23:00.
  • При органической экстрасистолии, первое, что следует сделать – выяснить, чем она вызвана, и затем уже лечить основное заболевание. Дополнительно нужно будет пройти и соответствующую терапию. Чаще всего, независимо от того, предсердная экстрасистолия это или наджелудочковая, больному назначают бета-блокаторы (эгилок, метопролол, бисопролол). Дозировка назначается врачом строго индивидуально. Во время лечения необходимо следить за пульсом, так как эти препараты урежают частоту сердечных сокращений.468648
  • Бета-блокаторы не назначают больным, у которых обнаружена брадикардия (ЧСС менее 60 ударов в минуту). В этом случае альтернативой послужат такие препараты, как беллатаминал. К тому же при выраженной экстрасистолии, когда состояние больного ухудшается, могут быть назначены противоаритмические препараты – кордарон, амиодарон, дилтиазем, новокаиномид, анаприлин, обзидан и некоторые другие. При приеме медикаментов больному необходимо постоянно наблюдаться у лечащего врача, периодически проходить ЭКГ и холтеровское мониторирование.

При неэффективности консервативной терапии, возможно оперативное вмешательство – установка искусственного водителя ритма. Он предотвратит возникновение аритмии и значительно улучшит качество жизни больного. В случае отсутствия положительной динамики после проведения антиаритмической терапии, больным может быть назначена радиочастотная катетерная аблация.

Видео: терапия тахиаритмий и наджелудочковых экстрасистолий

Народные методы лечения экстрасистолии

Если экстрасистолия не опасна для жизни и не сопровождается гемодинамическими нарушениями, можно попробовать победить болезнь самостоятельно. Например, при приеме мочегонных препаратов из организма больного выводятся калий и магний. В этом случае рекомендуется принимать в пищу продукты, содержащие эти минеральные вещества (но только в случае отсутствия заболевания почек), – курагу, изюм, картофель, бананы, тыкву, шоколад.

Также, для лечения экстрасистолии, можно использовать настой из лекарственных трав. Он обладает кардиотоническим, противоаритмическим, успокоительным и несильным седативным действиями. Его следует принимать по одной столовой ложке 3–4 раза в день. Для этого понадобятся цветки боярышника, мелисса, пустырник, вереск обыкновенный и шишки хмеля. Их нужно смешать в следующих пропорциях:

5468648

  1. По 5 частей мелиссы и пустырника;
  2. 4 части вереска;
  3. 3 части боярышника;
  4. 2 части хмеля.

Важно!  Перед тем как начать лечение народными средствами, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, потому как многие травы способны вызвать аллергические реакции.

Экстрасистолия у детей

Раньше считалось, что более часто встречаемая форма экстрасистолии у детей – желудочковая. Но сейчас все виды экстрасистол встречаются практически с одинаковой частотой. Связано это с тем фактом, что детский организм растет быстро, и сердце, не справляясь с такой нагрузкой, «включает» компенсаторные функции за счет все тех же внеочередных сокращений. Обычно, как только рост ребенка замедляется, болезнь исчезает сама собой.

Но игнорировать экстрасистолию нельзя: она может являться признаком серьезного заболевания сердца, легких или щитовидной железы. Дети обычно предъявляют те же жалобы, что и взрослые, то есть жалуются на «перебои» в работе сердца, головокружение, слабость. Поэтому, при возникновении подобных симптомов, ребенка необходимо тщательно обследовать.

Если у ребенка была выявлена желудочковая экстрасистолия, то вполне возможно, что лечение здесь и не потребуется. Ребенка обязательно ставят на диспансерный учет и обследуют один раз в год. Это необходимо для того, чтобы не пропустить ухудшение его состояния и появление осложнений.

Медикаментозное лечение экстрасистолии у детей назначается лишь в том случае, если количество экстрасистол за сутки достигает 15000. Тогда назначается метаболическая и антиаритмическая терапия.

Осложнения

При физиологической экстрасистолии, протекающей доброкачественно, без гемодинамических нарушений, редко возникают осложнения. Но если она протекает злокачественно, то осложнения бывают довольно-таки часто. Именно этим и опасна экстрасистолия.

Наиболее частые осложнения при экстрасистолии – фибриляция желудочков или предсердий, пароксизмальная тахикардия. Эти осложнения могут угрожать жизни больного и требуют неотложной, экстренной помощи.

4565468

При тяжелой форме экстрасистолии, частота сердечных сокращений может превышать 160 ударов в минуту, результатом чего может стать развитие аритмичного кардиогенного шока и, как следствие, отек легких и остановка сердца.

Экстрасистолия может сопровождаться не только тахикардией, но и брадикардией. Частота сердечных сокращений в этом случае не повышается, а, наоборот, понижается (может насчитываться до 30 сокращений в минуту и меньше). Это не менее опасно для жизни больного, так как при брадикардии нарушается проводимость и велик риск возникновения блокад сердца.

В заключение

При обнаружении симптомов экстрасистолии необходимо незамедлительно обратиться к врачу, и лучше сразу к кардиологу. Не стоит оставлять болезнь без внимания, ведь, неопасная на первый взгляд, она может привести к весьма печальным последствиям. И ни в коем случае не занимайтесь самолечением, не проконсультировавшись со специалистом, – ни к чему хорошему это не приведет.

Заботьтесь о своем здоровье и берегите себя и своих близких!

sosudinfo.ru

Классификация

Экстрасистолию классифицируют по нескольким признакам.

По характеру поражения структур сердца экстрасистолия бывает:

1) Функциональной: заболеваний сердца нет. Внеочередные сокращения возникают вследствие:

  • вегето-сосудистой дистонии;
  • неврозов;
  • депрессии;
  • нервных перенапряжений;
  • употребления алкоголя или напитков с кофеином;
  • курения.

Такие экстрасистолы развиваются не при физических нагрузках, а обычно перед сном или при пробуждении, при чтении или сидячей работе. Прекращаются они при смене эмоционального фона, после отдыха.

2) Органической, свидетельствующей о развитии у человека или эндокринных заболеваний, или патологий сердца. Такая экстрасистолия отмечается у 75-80% людей старше 50 лет; ее симптомы часто незаметны самому больному. Развивается внеочередное сокращение на высоте физической нагрузки.

По локализации очага, который формирует импульс для внеочередного сокращения, экстрасистолия бывает:

  1. 1) Предсердной: скопление специфических клеток, которые способны генерировать электрический импульс, находятся в предсердии, но не в синусовом узле, который задает нормальный ритм нашего сердца, а ниже его;
  2. 2) Предсердно-желудочковой: периодически роль главного водителя ритма берет на себя второй по значимости узел специфических клеток – атриовентрикулярное соединение;
  3. 3) Желудочковые: их источник – проводящие импульс пути, расположенные в желудочках сердца.

Это самый опасный для жизни вид экстрасистол при наличии органической патологии сердца. Встречается у 62% пожилых людей.

В зависимости от вида экстрасистол и локализации патологического очага различают:

  • мономорфные монотопные экстрасистолы: их источник – один определенный узел, они имеют одинаковый вид на ЭКГ;
  • полиморфные монотопные: источник один, но форма разная;
  • политопные: несколько разных источников возникновения экстрасистол;
  • неустойчивая пароксизмальная тахикардия – несколько (более 3) экстрасистол, идущих друг за другом.

Ритм сердца, в котором наблюдаются часто встречающиеся экстрасистолы, имеет такую классификацию:

  • бигеминия – чередование нормального сокращения и 1 экстрасистолы;
  • тригеминия: 2 нормальных сокращения, после которых идет 1 экстрасистола;
  • квадригеминия: 3 сокращения после команды из синусового узла, за ними – 1 экстрасистола.

По частоте возникновения внеочередные сокращения бывают:

  • редкими: их менее 5 в минуту;
  • средними: 6-15 в минуту;
  • частыми: чаще 15 в минуту.

Причины возникновения экстрасистолии

Спровоцировать развитие экстрасистолии могут такие патологии:

  • пороки сердца;
  • вегето-сосудистая дистония;
  • ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда;
  • миокардиты;
  • миокардиодистрофии;
  • кардиомиопатии;
  • кардиосклероз;
  • интоксикация при развившемся инфекционном заболевании;
  • гиперфункция щитовидной железы;
  • аллергические реакции;
  • опухолевые процессы в организме;

А также:

  1. 1) Как ответ на повышенный уровень адреналина/норадреналина в организме (при стрессах, некоторых опухолях эндокринной системы);
  2. 2) Как рефлекс при заболеваниях внутренних органов: холецистите, грыжах диафрагмы, патологиях желудка;
  3. 3) При остеохондрозе шейного отдела позвоночника;
  4. 4) Амилоидоз; саркоидоз; заболевания легких;
  5. 5) При введении некоторых препаратов: «Эуфиллин», «Эфедрин», «Прозерин», «Кофеин», «Дигоксин», мочегонных препаратов, гормонов-глюкокортикоидов; антидепрессантов;
  6. 6) Дизэлектролитные нарушения – изменение соотношения ионов натрия, калия и магния, являющихся очень важными для проводящей системы сердца.
  7. 7) Курение;
  8. 8) Злоупотребление кофе, напитками, содержащими гуарану.

Симптомы экстрасистолии

Наиболее опасны те нарушения ритма, которые человеком не ощущаются и обнаруживаются только с помощью кардиограммы.

Если же симптомы экстрасистолии ощущаются, то описывается она больными следующим образом:

  • сильный толчок сердца изнутри;
  • «переворачивание» сердца или его «кувыркание»;
  • перебои в работе, замирание сердца;
  • измерения частоты пульса при этом часто не показательно, так как до артерий конечности доходят только те пульсовые удары, которые развиваются при нормальных сокращениях сердца.

Это сопровождается:

1) При функциональной экстрасистолии – ощущением жара в виде «приливов», чувством тревоги, нехваткой воздуха, потливостью;

2) При органических видах данной аритмии, когда нарушение ритма приводит к снижению кровоснабжения головного мозга, сосудов самого сердца, почек, это ощущается как:

  • головокружение,
  • головная боль,
  • одышка,
  • обмороки,
  • приступы стенокардии (боль в области сердца, за грудиной),
  • снижение объема выделяемой за сутки мочи.

Диагностика экстрасистолии

Диагностику экстрасистолии начинают со стандартного ЭКГ-исследования. Затем врач-кардиолог осматривает пациента, выслушивает его сердце с помощью фонендоскопа, делая это в положении больного сидя, а затем после его вставания. Измеряется также артериальное давление.

Далее кардиолог опрашивает человека, выясняя, какие нарушения работы сердца он ощущает, после чего это возникает или усиливается. Для выяснения причин экстрасистолии исследуются:

  • УЗИ сердца;
  • содержание в крови калия, натрия и магния;
  • уровень в крови половых гормонов;
  • уровень гормонов щитовидной железы;
  • содержание в крови билирубина, а также ферментов АлАТ и АсАТ (по анализу «печеночные пробы»);
  • состояние слизистой оболочки желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки (по данным ФЭГДС).

Не всегда экстрасистолия, болезненно переносимая пациентом, выявляется с помощью стандартного ЭКГ. В этом случае проводятся:

  1. 1) Холтеровское мониторирование ЭКГ: пациент 1-2 суток ходит с небольшим прибором, который считывает у него кардиограмму непрерывно, во время привычной деятельности и сна. При этом необходимо отмечать на графике, в какое время и чем был занят пациент;
  2. 2) Велоэргометрия: мониторирование ЭКГ во время возрастающей нагрузки на беговой дорожке;
  3. 3) Чреспищеводная электрокардиография: ЭКГ регистрируется во время стимуляции сердца электродом, введенным через пищевод;
  4. 4) Стресс Эхо-КГ – УЗИ сердца, которое проводится не только в обычном режиме, но и после введения человеку специальных препаратов.

Данные исследования проводятся только в условиях стационаров, в которых есть отделение интенсивной терапии, а сам кабинет диагностики оснащен необходимым оборудованием и препаратами.

Лечение экстрасистолии

При функциональном характере экстрасистолии специфического лечения не требуется. Рекомендуется только отказаться от вредных привычек – курения, употребления напитков с кофеином и гуараной. Иногда решающим фактором является смена работы или обстановки, из-за чего исчезнет постоянная стрессогенная обстановка.

При заболеваниях пищеварительной, эндокринной, нервной систем лечение направлено на терапию основного заболевания. Если экстрасистолия вызвана медикаментами, их нужно обязательно отменить.

Если количество экстрасистол превышает 200 в сутки, или они сопровождаются субъективными жалобами, или возникли они на фоне патологии сердца, требуется назначение специфических противоаритмических препаратов: «Новокаинамида», «Кордарона», «Соталола», «Дилтиазема» и других.

Выбор препарата основан на том, какая локализация экстрасистол выявлена на ЭКГ. Если через 2 месяца на ЭКГ отмечается урежение или полное исчезновение экстрасистол, то в случае, если он не были желудочковыми, дозу антиаритмических препаратов постепенно снижают вплоть до полной их отмены.

Если у пациента отмечается плохая переносимость желудочковой эктрасистолии, или количество внеочередных сокращений составляет более 20 тысяч в сутки, или антиаритмические препараты неэффективны, проводят миниинвазивное хирургическое лечение – радиочастотная абляция.

В тех случаях, когда экстрасистолия развивается на фоне патологии сердца, обязательно проводится ее терапевтическое или оперативное лечение.

Осложнения заболевания

Несколько идущих подряд экстрасистол могут трансформироваться в другие опасные для жизни нарушения ритма:

  • трепетание предсердий;
  • пароксизмальную тахикардию;
  • мерцательную аритмию;
  • мерцание желудочков.

Если экстрасистолы возникают часто, это может повлечь развитие недостаточности кровообращения сердца, мозга, почек с развитием их недостаточности.

mymedicalportal.net

Экстрасистолы в сердце: причины и клиническая картина

При диагностировании на ЭКГ подобной патологии первый вопрос, возникающий у пациента, это что такое экстрасистолы в сердце и насколько они опасны.

С учетом прогноза течения и исхода, кардиологи выделяют такие формы заболевания:

  1. Доброкачественная. Характеризуется низким риском внезапной смерти, нарушение ритма сердечных сокращений обычно выявляют при плановом осмотре, отсутствует гипертрофия миокарда, не изменена гемодинамика.
  2. Потенциально злокачественная. Вероятность летального исхода низкая, присутствуют клинические проявления заболевания (хотя они могут быть выражены незначительно), возможны органические изменения в сердце, легкие нарушения гемодинамики.
  3. Злокачественная. Ранее у пациента были случаи остановки сердца, симптомы беспокоят человека постоянно, существует реальная опасность летального исхода. Болезнь прогрессирует из-за изменения структуры сердечной мышцы, нарушение проведения импульсов обусловлено формированием очагов некроза.

Сердце при экстрасистолии

Возникновения экстрасистол в сердце, особенно длительные, приводят к стойким изменениям гемодинамики. Дело в том, что при сокращении сердца, а именно смене периодов систолы и диастолы, в большой и малый круг кровообращения выбрасывается определенный объем крови. Она насыщается кислородом, который разносится ко всем клеткам, тканям и органам.

«Лишний» удар сердца уменьшает количество поступающей в сосуды крови. На начальном этапе включаются компенсаторные механизмы. Однако если эту болезнь не лечить, экстрасистолы в сердце в той или иной степени изменяют работу всего организма. Причем в первую очередь страдает головной мозг.

Все причины, которые приводят к появлению экстрасистол в сердце можно разделить на две большие группы: функциональные и органические.

К функциональным факторам, способным спровоцировать нарушения ритма у здорового человека относят:

  • чрезмерное потребление кофе;
  • прием наркотических средств (амфетамина, кокаина);
  • алкоголь;
  • передозировка лекарственными препаратами (дигоксин, трициклические антидепрессанты, эуфилилн, амитриптилин, псевдоэфедрин, флуоксетин);
  • курение;
  • остеохондроз, который приводит к защемлению окончаний блуждающего нерва;
  • беременность;
  • сильные нервные переживания, нарушения режима сна и бодрствования.

Кроме того, функциональные изменения ритма сердца (синусовая или наджелудочковая тахикардия, экстрасистолия) выявляют практически у каждого человека старше 50 лет. Органические причины возникновения заболевания могут быть кардиальными и экстракардиальными.

К экстракардиальным относят:

  • эндокринные нарушения;
  • изменения электролитного баланса (недостаток калия, магния, избыток кальция);
  • бактериальные или вирусные инфекции, поражающие ткани миокарда.

Важно как можно скорее диагностировать экстрасистолиюКардиальными факторами, вызывающими экстрасистолы в сердце, являются:

  • ишемическая болезнь;
  • последствия инфаркта;
  • миокардит, перикардит;
  • кардиомиопатия;
  • врожденные либо приобретенные пороки сердца;
  • кардиосклероз;
  • послеоперационные осложнения;
  • заболевания легких, органов брюшной полости.

Обычно симптомы, развивающиеся при органических экстрасистолах в сердца, возникают из-за нарушения проводимости электрических потенциалов (импульсов) от предсердного синусового узла к нервным окончаниям ножек пучка Гиса. Клинические проявления заболевания зависят от тяжести течения. При функциональных изменениях симптомы носят непостоянный характер. Они обычно возникают на фоне эмоционального возбуждения, физической нагрузки и исчезают после устранения раздражающего фактора.

Помимо этого, экстрасистолы в сердце дают о себе знать такими клиническими признаками:

  • приливы повышенной потливости, жара;
  • внеочередное сокращение миокарда пациенты описывают, как ощущение удара или толчка за грудиной, оно сменяется провалом, замиранием сердца (особенно это характерно для групповых последовательных экстрасистол);
  • тревожность;
  • нехватка кислорода.

Появление головокружения, кратковременная потеря ориентации, обмороки свидетельствуют о затяжном процессе, когда экстрасистолы в сердце влияют на снабжение кислородом головного мозга. При сопутствующей ишемической болезни подобная аритмия сопровождается приступами стенокардии (резкой сильной давящей боли за грудиной).

Нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии: диагностика, осложнения и профилактика

Проведение ЭКГДиагностика нарушения сердечного ритма по типу экстрасистолии, как и любого другого кардиологического заболевания, начинается с электрокардиограммы (ЭКГ). Данный метод обследования основан на регистрации разницы потенциалов, возникающих в ответ на возбуждение миокарда.

Показатели снимают при помощи попарного подключения электродов на руки и ноги, датчики присоединяют на специальные точки на грудной клетке. Результат исследования появляется в виде кривой.

Для удобства ее пики обозначают латинскими буквами:

  • R — основной зубец ЭКГ, определяет возбуждение желудочков;
  • P — сокращение предсердий;
  • интервал P—Q показывает работу атриовентрикулярного узла;
  • интервал QRS описывает сокращение желудочков;
  • зубец Т — реполяризация желудочков.

Таким образом, интервал R—R отражает весь цикл систолы и диастолы. Для мониторинга и более глубокого обследования больного с нарушениями ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии показания ЭКГ снимают в течение 24 часов. Это помогает установить точное количество внеочередных импульсов и электрическую нестабильность миокарда.

Диагностическим критерием заболевания служит усиленный автоматизм, то есть появление нового участка деполяризации в миокарде желудочков.

На ЭКГ это проявляется такими изменениями:

  • широкие и деформированные комплексы QRS;
  • отсутствие зубца P перед экстрасистолой;
  • зубец Т направлен в противоположную от зубца R сторону;
  • блокады правой или левой ножек пучка Гиса.

Отклонения на ЭКГ помимо аллоритмии (смена нормальных сокращений экстрасистолами) позволяют выявить такие изменения:

  • эктопический ритм, когда из-за нарушения работы синусового узла его функция переходит на другие структуры проводящей системы сердца;
  • тип экстрасистолии (бигеминия, тригеминия и т.д.).

Органические поражения сердца можно выявить при помощи компьютерной томографии, УЗИ. Если клиническая картина указывает на экстрасистолию, но изменений на ЭКГ нет, кардиограмму снимают при физической нагрузке (тредмил-тест или велоэргометрия).

Экстрасистола

Одиночная предсердная экстрасистолия обычно не представляет угрозы для здоровья при соблюдении всех рекомендаций доктора, касающихся диеты и образа жизни. Частые множественные сокращения опасны переходом в мерцательную аритмию, трепетание предсердий и остановку сердца. Изменения гемодинамики приводят к нарушению коронарного и мозгового кровообращения.

Профилактика экстрасистолии особенно важна, если подобные отклонения были выявлены у плода в период внутриутробного развития или же у ребенка.

В любом возрасте необходимы физические нагрузки, диета с пониженным содержанием животных жиров, быстрых углеводов, предотвращение распространения инфекции на мышечную ткань, отказ от алкоголя, сигарет, напитков с кофеином. Прием любых медикаментов также необходимо согласовывать с врачом. Возможность призыва в армию оценивают в соответствии с общим состоянием больного и выраженностью клинических признаков.

Частая желудочковая экстрасистолия: медикаментозное и хирургическое лечение, неотложная помощь

Как проверить пульсТактика лечения пациентов с частой желудочковой экстрасистолией зависит от клинической симптоматики и возраста. При отсутствии значимых структурных заболеваний, коронарной патологии или пороков, при нормальной сократительной функции сердечной мышцы аритмия не требует медикаментозной терапии либо хирургического вмешательства.

При наличии функциональной мономорфной экстрасистолии рекомендуют избегать отягчающих факторов (например, стрессовых нагрузок, потребления кофе либо алкоголя, курения).

Если механизм развития заболевания связан с поражением органов вне сердечно-сосудистой системы, лечение начинают именно с коррекции основной патологии. В остальных случаях назначают антиаритмическую терапию. Все препараты этой группы обладают приблизительно одинаковой активностью. Однако для них характерно такое побочное действие, как проаритмогенный эффект. То есть через некоторое время после их применения отмечают выраженное изменение ритма сердцебиения в сторону тахикардии.

Подобное осложнение корректируют путем уменьшения дозировки, скорости вливания (при внутривенном введении). Кроме того, лекарственное средство подбирают с учетом сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. В кардиологической практике все противоаритмические медикаменты делят на несколько групп.

Блокаторы быстрых натриевых каналов:

  • Прокаинамид (Новокаинамид), часто вызывает аллергические реакции. Начальная дозировка при приеме в виде таблеток составляет 0,25-1 г, затем по 0,25-0,5 г каждые 3-6 часов.
  • Пропафенон (Ритмонорм) хорошо переносится, но не рекомендован пациентам с ИБС. Доза подбирается индивидуально.

Селективные β-блокаторы применяют при сопутствующих органических поражениях сердца, к этой группе относят:

  • Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) в дозе 20-80 мг трижды в сутки;
  • Метопролол (Беталок) по 100- 200 мг (при необходимости до 450 мг) в сутки в 2 приема;
  • Бисопролол (Конкор) от 1,25 до 10 мг один раз в сутки.

Блокаторы калиевых каналов применяют при жизнеугрожающих частых политопных экстрасистолах для профилактики фибрилляции и трепетания предсердий. Назначают:

  • Амиодарон (Кордарон), начальная суточная доза до 800 мг, затем ее постепенно снижают до 100-400 мг;
  • Соталол (СотаГЕКСАЛ) до 640 мг в сутки (делят на 3 приема).

Также применяют лекарственные препараты из группы блокаторов кальциевых каналов. Чаще всего прописывают Верапамил (Изоптин) в дозировке 40 — 160 мг трижды в сутки.

Если в течение трех месяцев симптомы частой желудочковой экстрасистолии не проявляются, что подтверждается на суточной ЭКГ по Холтеру, лекарственные препараты постепенно отменяют. Однако при отсутствии эффекта либо выявленной тяжелой суправентрикулярной экстрасистолии показано хирургическое лечение заболевания.

Желудочковая экстрасистолия

В настоящее время возможны такие методы:

  • открытое оперативное вмешательство, при котором удаляют неправильно работающие участки проводящей системы сердца;
  • установка кардиостимулятора или кардиовертер-дефибриллятора;
  • малоинвазивные способы лечения.

В настоящее время при частых экстрасистолах чаще всего применяют радиочастотную абляцию (РЧА) сердца. Операция заключается в блокировании патогенных очагов проведения импульса токами высокой частоты. Для их генерации нужной точке подводят специальный катетер.

При приступе частых экстрасистол необходимо вызвать «скорую». До приезда врачей больного усаживают в кресло или укладывают в кровать, успокаивают, дают ему 20-30 капель Валокордина или Корвалола, таблетку Тазепама. В амбулаторных условиях начинают внутривенное введение одного из перечисленных выше препаратов.

Единичные экстрасистолы: рецепты народной медицины, особенности течения беременности, общие рекомендации

Одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия обычно не требует медикаментозной терапии.

Но для успокоения сильного сердцебиения можно воспользоваться такими советами:

  • вдыхать нанесенное ватный диск масло лаванды в течение 5-10 минут;
  • взять 40 г травы мелиссы, залить 0,5 л водки и настаивать на протяжении 10 дней, процедить и добавлять по 1 ч.л. в чай трижды в день;
  • в равных количествах смешать кожуру яблок, траву сушеницы и адониса, листья мяты, пустырник, сушеные ягоды красной или черноплодной рябины. В стакан воды насыпать 1 ч.л. сбора, довести до кипения, настоять 1 час. Пить по 50 мл 4 раза в день через 2 часа после еды.

Экстрасистолия у беременной женщины

При выявлении нарушений сердечного ритма у женщины во время беременности необходимо в первую очередь установить тип заболевания. Это делают на основании измерения предэктопического интервала на кардиограмме.

Также обращают внимание на возможные признаки аритмии у плода. Если возникают единичные экстрасистолы, скорее всего, речь идет о функциональном нарушении. В таких случаях советуют успокоительные средства на растительной основе (валериана, пустырник). При тяжелом течении заболевания рекомендовано наблюдение в условиях стационара и родоразрешение путем кесаревого сечения.

Кардиологи отмечают, что в лечении аритмий образ жизни имеет не меньшее значение, чем прием медикаментов. Особенно это важно, чтобы единичные экстрасистолы не переросли в более серьезную патологию. Поэтому пациентам рекомендуют длительные прогулки на свежем воздухе, контроль эмоционального фона, регулярное выполнение зарядки. При необходимости следует избавиться от лишнего веса, изменив принципы питания.

med88.ru