Инфекционный эндокардит лечение

Инфекционный эндокардит – тяжелое воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца – эндокарда – с преимущественным поражением сердечных клапанов.

Инфекционный эндокардит в настоящее время все реже встречается на фоне ревматизма и все чаще на фоне дегенеративных изменений клапанов. Чаще всего поражаются митральный и аортальный клапаны, реже (менее чем в 6 % случаев) – правые отделы сердца. Поражение правых отделов характерно для инъекционных накроманов или в результате применения венозных катетеров.
Частота осложнений эндокардита высока, у 10 % больных он возникает повторно. В отсутствие лечения инфекционный эндокардит приводит к смертельному исходу.

Симптомы эндокардита

При первичном эндокардите, возникающем под действием высоковирулентной инфекции, начало заболевания острое, с высокой лихорадкой, тяжелым состоянием больных. Клиническая картина вторичного эндокардита появляется обычно постепенно. Повышается утомляемость, ухудшается самочувствие, повышается температура до субфебрильных цифр (37,5–38 С).
Проявления эндокардита разнообразны. Они связаны, во-первых, с распространением инфекции по всему организму с формированием гнойных очагов, во-вторых, с непосредственным повреждением клапанов сердца.

Часто первыми проявлениями болезни могут быть тромбоэмболии сосудов головного мозга, легочной артерии с симптомами инсульта или острой сердечно-легочной недостаточности.
Иногда заболевание начинается с выраженных признаков недостаточности кровообращения, что ошибочно расценивается как проявления существовавшего ранее порока сердца.

Общие симптомы

При эндокардите может наблюдаться внезапно возникающая, волнообразная лихорадка с ознобом, проливной пот в ночные часы, недомогание, боли в суставах, отсутствие аппетита. Лихорадка с ознобом и потливостью ранее считалась типичной для этого заболевания, сейчас этот признак встречается у 30–40 % больных.

У пожилых, ослабленных больных и при почечной недостаточности лихорадка может отсутствовать. Иногда температура повышена до субфебрильных цифр с 1–2-дневными эпизодами лихорадки до 40 С.

Поражение сердца

Поражение сердца является наиболее важным в клинической картине эндокардита. При этом заболевании в разной степени затрагиваются все три слоя сердца: эндокард, миокард, перикард.

При поражении клапанов левых отделов сердца (митрального, аортального) наблюдаются симптомы левожелудочковой недостаточности.
я нее характерна одышка, усиливающаяся в положении лежа. Если воспалены клапаны правых отделов сердца (трехстворчатый, клапан легочной артерии), возникает правожелудочковая недостаточность, проявляющаяся отеками нижних конечностей, накоплением жидкости в брюшной полости и увеличением в размерах живота (асцит), расширением вен передней брюшной стенки с образованием рисунка в виде головы Медузы.
Для всех видов сердечной недостаточности характерно учащенное сердцебиение.

Миокардит может появляться на ранних стадиях заболевания как инфекционный процесс или присоединяться позднее как аутоиммунное поражение. При этом появляется усиливающаяся одышка, возникают нарушения сердечного ритма, тотальная недостаточность кровообращения (право- и левожелудочковая).
В 5–7 % случаев инфекционный эндокардит осложняется инфарктом миокарда. Он возникает при закупорке коронарной артерии тромбом или ее спазмом на фоне инфекции. Инфаркт миокарда имеет типичные симптомы, часто рецидивирующее течение. У части больных инфаркт протекает атипично, в том числе без боли.

Перикардит возникает редко, носит чаще всего токсико-аллергический характер, проявляется длительной болью в области сердца.

Поражение сосудов

Поражения сосудов при инфекционном эндокардите многообразны и появляются часто. При поражении мелких сосудов появляется мелкая сыпь. Поражение крупных сосудов часто проявляется инфарктом органа, который они кровоснабжают. Наиболее часто (у 55 % больных) встречается закупорка (эмболия) сосудов селезенки с развитием ее инфаркта, проявляющегося интенсивными болями в левом подреберье, левой поясничной области. Боли могут отдавать в левое плечо, левую половину грудной клетки. Иногда инфаркт может осложниться формированием абсцесса (гнойника) и разрывом селезенки.

У 45 % больных наблюдается тромбоэмболия почечных сосудов. Она проявляется интенсивными болями в поясничной области справа или слева, отдающими в паховую область. Возникает нарушение мочеиспускания, появляется кровь в моче. Иногда инфаркт осложняется абсцессом почки.

Тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей встречаются у 30 % пациентов. Возникают интенсивные боли в груди, одышка, кровохарканье. Тромбоэмболия мелких ветвей может проявляться эпизодами одышки, кратковременными неинтенсивными болями в груди. Возможно развитие абсцесса легких.
Тромбоэмболии мозговых сосудов встречаются у 15 % больных и проявляются нарушениями мозгового кровообращения, либо тяжелыми инсультами с развитием параличей. Иногда возникают абсцессы мозга.

Поражение почек

Встречается в разных варианта у всех больных. Возникает вследствие гломерулонефрита, эмболии (закупорки) почечных артерий, токсического действия применяемых антибиотиков, сердечной недостаточности. Проявляется отеками, нарушением мочевыделения, повышением артериального давления.
Поражение почек носит тяжелый характер, часто осложняется острой или хронической почечной недостаточности, что определяет прогноз заболевания.

Поражение нервной системы

Возникает при закупорке мозговых артерий, формировании абсцесса (гнойного очага) в головном мозге. Проявляется головной болью и очаговыми нарушениями. Очаговые нарушения связаны с воспалительным повреждением отдельных участков мозга, отвечающих за определенные функции (например, движение в конечностях, температурная чувствительность на каком-то участке тела и т. д.). При повреждении этих участков нарушается функция, за которую они отвечают. Таким образом, по симптомам можно определить локализацию патологического очага.

Диссеминирование инфекции

Диссеминирование (диссеминация) означает распространение инфекции по всему организму с вовлечением многих органов и их воспалением. При инфекционном эндокардите диссеминирование обычно связано с инфицированием золотистым стафилококком, проявляется менингитом, абсцессом селезенки, пиелонефритом, остеомиелитом с соответствующими симптомами.

Периферические признаки

Существует несколько классических периферических признаков эндокардита. К ним относятся мелкоточечные кровоизлияния (петехии) на конъюнктиве, слизистой оболочке ротовой полости; кровоизлияния в виде темно-красных полос у основания ногтей, пятна Джейнуэя (безболезненные кровоизлияния диаметром 1–4 мм на ладонях и стопах), узелки Ослера (небольшие болезненные узелки, обычно на пальцах рук и ног; сохраняются от нескольких часов до нескольких дней).
На конъюнктиве нижнего века у 30–50 % больных можно увидеть мелкие высыпания с белым центром (симптом Лукина–Либмана).
При эндокардите иногда встречается окраска кожи типа «кофе с молоком».
ще отмечается бледность и желтушность кожных покровов, небольшая синюшность (цианоз), особенно кистей, губ.
Нередко у пациентов наблюдается изменение ногтевых фаланг: пальцы приобретают вид «барабанных палочек», ногти – «часовых стекол».
У 5 % больных развиваются артриты с появлением боли в суставе, отека, покраснения кожи над пораженным суставом (например, коленным).

Поражение разных органов

Поражение селезенки встречается у 40–50 % больных. Возможно развитие инфаркта селезенки, ее увеличения вследствие септического воспаления или гиперфункции селезенки в ответ на действие инфекционного агента. Увеличение селезенки может сопровождаться снижением иммунитета, нарушением свертываемости крови, уменьшением уровня гемоглобина.

Поражение печени бывает обусловлено гепатитом или застоем крови в большом круге кровообращения при сердечной недостаточности. Гепатит протекает длительно, без значительной желтухи и печеночной недостаточности.

Поражения желудка, кишечника, поджелудочной железы при инфекционном эндокардите встречаются крайне редко. Наиболее часто наблюдается диспепсия (боль, изжога, нарушения стула), связанная с недостаточностью кровообращения, осложнениями антибиотикотерапии.

Лечение эндокардита

Лечебная программа при инфекционном эндокардите состоит из следующих компонентов:

• Режим.
• Лечебное питание.
• Антибактериальная терапия.
• Управляемая гипокоагуляция.
• Иммуномодулирующая терапия.
• Ингибирование протеолитических ферментов и кининов.
• Дезинтоксикационная терапия.
• Глюкокортикоиды.
• Симптоматическая терапия.
• Хирургическое лечение.

Режим

Больной должен быть госпитализирован в терапевтическое или ревматологическое отделение. На время лихорадки назначается постельный режим. При нормализации температуры, улучшении общего состояния и лабораторных показателей режим постепенно расширяется. Осторожно добавляется лечебная физкультура.

Лечебное питание

Вначале рекомендуется диета № 10 с ограничением поваренной соли до 5 г в сутки. В дальнейшем по мере нормализации показателей воспаления и функции почек рекомендуется общий стол с достаточным количеством овощей и фруктов.

Антибактериальная терапия

Это основа лечения инфекционного эндокардита.

Лечение антибактериальными препаратами следует начинать сразу же после установления диагноза. Необходимо применять большие дозы бактерицидных антибиотиков и вводить их внутривенно. Длительность антибактериальной терапии должна составлять от 4 недель до 2,5 месяцев в зависимости от сроков начала лечения.

Выбор препарата и его дозы производится в соответствии с видом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Для правильного определения чувствительности микрофлоры нужно соблюдать правила:

• Производить взятие крови до применения антибиотиков на высоте лихорадки и озноба, не менее 5 раз в течение 24–48 часов, а при тяжелом течении – каждые 2 часа.
• На исследование забирают не менее 10 мл крови и смешивают не менее чем со 100 мл среды.
• Можно исследовать не венозную, а артериальную кровь, взятую из бедренной артерии.

При отрицательных результатах целесообразно, если позволяет состояние больного, отменить антибиотики на 1–2 дня и повторно взять кровь.
В связи с необходимостью быстрого назначения антибиотиков лечение начинают, не дожидаясь результата посева крови. Назначают пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины в различных сочетаниях (чаще комбинация двух препаратов). После идентификации возбудителя в лечебную программу вносятся соответствующие изменения.

Большинство антибактериальных препаратов выводятся почками и метаболизируются в печени, их доза должна корригироваться с учетом поражения этих органов.

При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии антибиотик следует заменить, а при тяжелом течении применяется комбинация нескольких препаратов. Некоторые ученые считают, что антибиотик нужно менять каждые 2–4 недели вследствие снижения его эффективности.
При правильном подборе антибактериальной терапии эффект наступает через 3–10 суток.
первые 3 дня должно произойти улучшение общего состояния, настроения, аппетита, уменьшение лихорадки, озноба, потливости. К концу первой недели температура должна нормализоваться или снизиться до субфебрильной. Исчезают ознобы, кровоизлияния. При дальнейшем лечении происходит уменьшение размеров печени и селезенки, исчезают тромбоэмболические осложнения.
Немалое число больных имеет резистентность к антибактериальной терапии. Она может быть связана со следующими причинами:

• Позднее начало лечения.
• Наличие одновременно нескольких возбудителей заболевания.
• Применение недостаточных доз антибиотиков.
• Иммунодефициты.
• Развитие заболевания в пожилом и старческом возрасте с быстрой генерализацией (распространением) процесса.
• Поражение нескольких клапанов.
• Инфекционный эндокардит протезированных клапанов.
• Развитие болезни у лиц на гемодиализе и у инъекционных наркоманов.

Пути преодоления резистентности к антибиотикам:

• Своевременная замена антибиотика.
• Увеличение дозы антибактриального препарата, комбинация 3–4 высокоактивных лекарств.
• Применение плазмафереза и гемосорбции.
• Иммуномодулирующая терапия.
• Применение небольших доз глюкокортикостероидов (15 мг преднизолона в течение 7–10 дней).
• Своевременное хирургическое лечение.

Управляемая гипокоагуляция

В настоящее время важным фактором развития септических процессов считается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Образующиеся под действием разных факторов микротромбы и скопления клеток в сосудах переносят инфекционные агенты, стимулируют иммунное повреждение сосудистых стенок. Происходит выраженное нарушение микроциркуляции крови.

Для борьбы с этими факторами применяют снижение свертывания крови – гипокоагуляцию. Используют гепарин в сочетании со свежезамороженной плазмой. Также применяются антиагреганты (Трентал), никотиновая кислота.

Иммуномодулирующая терапия

Продукты жизнедеятельности микробов, токсины подавляют иммунные реакции. К такому же эффекту может привести действие самих антибактериальных средств. Поэтому в лечении эндокардита используются иммуномодулирующие мероприятия:

• Назначение препаратов тимуса, обладающих иммунотропным действием (в среднем 10 инъекций на курс).
• Гемосорбция и плазмаферез (3–4 процедуры).
• Пассивная иммунизация (антистафилококковая плазма, антисинегнойная плазма, антистафилококковый гаммаглобулин – в среднем 6 вливаний).
• Иммуноглобулин нормальный человеческий (5–10 вливаний на курс).
• Ультрафиолетовое облучение крови (5–7 процедур).
• Внутрисосудистое лазерное облучение крови (7–10 сеансов).

Ингибирование протеолитических ферментов и кининов

Высокая активность системы распада белков (протеолиза) характерна для всех септических процессов, в том числе для эндокардита. Это оказывает повреждающее действие на органы и ткани. Поэтому для предотвращения высвобождения ферментов и других биологически активных веществ назначают антипротеолитическре препараты (Гордокс, Контрикал) до нормализации температуры тела и снижения выраженности интоксикации.

Дезинтоксикационная терапия

С целью выведения токсинов из организма применяют внутривенное капельное введение Гемодеза, Реополиглюкин, 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида и др.

Глюкокортикоидная терапия

При эндокардите на первый план могут выходить иммунные нарушения. В таком случае может появиться необходимость применения глюкокортикостероидных гормонов. Целесообразность их назначения обсуждается много лет. В настоящее время основные показания для этой группы препаратов следующие:

• Инфекционно-токсический шок.
• Тяжелые иммунокомплексные синдромы (гломерулонефрит с выраженным мочевым или нефротическим синдромом, миокардит).
• Выраженные аллергические реакции на антибиотик.
• Вторичная резистентность к антибактериальной терапии.

Симптоматическая терапия

• При суставном синдроме, а также с противовоспалительной целью назначаются нестероидные противовоспалительные средства.
• При развитии недостаточности кровообращения применяют диуретики, периферические вазодилататоры, с большой осторожностью сердечные гликозиды.
• При развитии тромбоэмболических осложнений проводится лечение тромболитиками, антикоагулянтами, антиагрегантами.
• При анемии возможно назначение препаратов железа.
• При повышении артериального давления назначаются антигипертензивные препараты.
• В связи с длительной антибиотикотерапией проводят профилактику и лечение кишечного дисбактериоза.
• Необходима поливитаминотерапия.

Хирургическое лечение

Цель хирургического лечения – ликвидация внутрисердечных очагов инфекции и реконструкция клапанов сердца. Проводится иссечение пораженного клапана и замена его протезом.

Показания для хирургического лечения эндокардита:

• Развитие и быстрое нарастание сердечной недостаточности вследствие разрушения элементов клапана.
• Полная устойчивость к антибактериальной терапии в течение 2–4 недель.
• Абсцессы миокарда или клапанного кольца.
• Рецидивирующие тромбозы в сосудах жизненно важных органов.
• Эндокардит протезированного клапана.
• Рецидив эндокардита.
• Относительное показание – крупные подвижные разрастания (вегетации) на клапанах.

Хирургическое лечение выполняется как в ранние (2 недели), так и поздние (4–6 и более недель) сроки после курса антибиотикотерапии. В хирургическом лечении нуждаются до 20 % больных с инфекционным эндокардитом.
Своевременно проведенное хирургическое лечение снижает смертность при инфекционном эндокардите. Однако нужно отметить, что хирургическое удаление очага инфекции эффективно только при наличии эндокардита как самостоятельного заболевания. Если же инфекционный эндокардит является лишь частью септического процесса, хирургическое лечение нецелесообразно.

К какому врачу обратиться

Инфекционный эндокардит — тяжелое заболевание, которое лечит врач-кардиолог в условиях стационара. Нередко требуется дополнительная консультация нефролога, ревматолога, ортопеда, гепатолога при поражении соответствующих органов. Инфекционный эндокардит нередко возникает у лиц, употребляющих наркотики, для них необходим осмотр нарколога. При осложнениях болезни, например, разрыве селезенки, показано вмешательство хирурга. Операцию по протезированию пораженных клапанов проводит кардиохирург. Нужно сказать, что для диагностики заболевания обязательно выполняется эхокардиография, причем на аппарате высокого класса квалифицированным врачом функциональной или ультразвуковой диагностики.

myfamilydoctor.ru

Особенности болезни

Как самостоятельное заболевание инфекционный эндокардит проявляется довольно редко, часто он возникает как следствие других заболеваний. Заболеть подобным недугом можно совершенно в любом возрасте, а потенциальными возбудителями считают около ста двадцати восьми различных микроорганизмов.

• В последнее время участились случаи появления инфекционного эндокардита среди молодежи. Это связано с довольно остро встающим сейчас вопросом наркомании.
• У детей инфекционный эндокардит развивается в следствии врожденных пороков сердца и связанных с этим перенесенных операций.
• Пожилые люди могут приобрести подобный недуг из-за дегенеративно-дистрофических изменений клапанов сердечной мышцы.

Инфекционный эндокардит (фото)

Классификация инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит (ИЭ) классифицируют по нескольким категориям.

Внутренние и внешние факторы

Внутренние и внешние проявления:

• первичный инфекционный эндокардит. Подобный недуг возникает на неповрежденных клапанах сердца и может повлечь их разрушение;
• вторичный инфекционный эндокардит. Появляется из-за имеющихся врожденных патологий клапанов сердечной мышцы, ревматизма, атеросклероза и перенесенного ранее инфекционного эндокардита.

Об особенностях инфекционного эндокардита, его типологии и проявлениях расскажет подробнее следующий видеосюжет:

Типы возбудителя

По типу возбудителя:

• энтерококковый;
• стафилококковый;
• стрептококковый.

Возбудителей может быть множество, классифицируют лишь основных из них.

Течение недуга

По течению недуга:

• острый инфекционный эндокардит. Протекает менее двух месяцев;
• подострый инфекционный эндокардит. Срок продолжительности заболевания составляет более двух месяцев.

Место расположения

Принятая среди кардиологов классификация (предложена в 2009 году европейским обществом кардиологов). По месту расположения:

• правосторонний;
• левосторонний собственного клапана;
• левосторонний протезированного клапана. Бывает ранним (менее года после операции по установке протеза) и поздний (после установки протеза прошло более одного года);
• ИЭ связанный с внутрисердечными устройствами (например, кардиостимулятор).

Форма приобретения

По форме приобретения:

• в результате оказания медицинской помощи. В этом случае инфекционный эндокардит делится на внутрибольничный (нозокомиальный) и не внутрибольничный (не нозокомиальный). Первый развивается более чем через двое суток с момента поступления пациента, а второй, соответственно, в период до сорока восьми часов;
• внебольничный;
• связанный с внутривенным введением лекарств и различных препаратов (в основном возникает у наркоманов).

Инфекционный эндокардит в аортальном клапане (схема)

Причины возникновения

Причинами возникновения инфекционного эндокардита являются многие известные бактерии, которые являются патогенными. В большинстве случаев это:

• стафилококк;
• энтерококк;
• стрептококк;
• грибы.

О том, какие симптомы инфекционного эндокардита у взрослых и детей, читайте далее.

Симптомы

В некоторых случаях, а особенно у пожилых и ослабленных больных, симптомы недуга могут отсутствовать. Очень часто ИЭ протекает с различными осложнениями, симптомы которых также могут проявить себя только на поздней стадии.

Основные симптомы инфекционного эндокардита:

• отсутствие аппетита;
• озноб;
• повышенная температура;
• снижение веса;
• пятна Рота. Небольшие кровоизлияния в сетчатку глаз, которые выявляются на осмотре у врача-офтальмолога;
• подслизистые и подкожные кровоизлияния.

О диагностике и стандартах лечения инфекционного эндокардита читайте далее.

Более детально о диагностике и симптоматике инфекционного эндокардита расскажут специалисты в видео ниже:

Диагностика

Диагностика болезни проводится на основе:

• полный анализ анамнеза обращений и жалоб пациента;
• анализ анамнеза жизни. Выяснение врачом подробностей болезней родственников пациента, социального поведения больного;
• физикальный осмотр. Он включает в себя осмотр кожных покровов и слизистых пациента. Прослушивание шумов в сердце и измерение артериального давления;
• биохимический анализ крови;
• анализ крови и мочи;
• определение показателя свертываемости крови (коагулограмма);
• иммунологический анализ крови;
• посев крови на выявление возбудителя инфекционного эндокардита. Также этот анализ позволяет определить на лечение какими антибиотиками реагирует возбудитель. Самыми достоверными пробами будут являться те, которые взяты два раза с интервалом в двенадцать часов или три раза с промежутков в тридцать минут. При повышенной температуре у больного шанс обнаружить возбудителя в крови возрастает;
• полимеразная цепная реакция. Один из самых эффективных методов диагностики, при котором материал для анализа берется из клапанов сердца прямо во время операции. Из недостатков следует отметить, что положительный результат может сохраняться целый месяц после исчезновения микроорганизма-возбудителя;
• электрокардиография. Подобное исследование покажет нарушение ритма сердца;
• анализ крови на присутствие D-димера (продукт распада сгустка крови);
• фонокардиограмма. Данный вид диагностики обнаруживает шумы сердца в проекции клапанов;
• рентгенография. Обзорное исследование помогает диагностировать инфекционный эндокардит;
• эхокардиография. Вместе с посевом крови подобный метод диагностики является основным при выявлении болезни. Инфекционный эндокардит определяется на основании трех критериев: вегетация (сгустки крови с микроорганизмами, которые прикреплены к клапанам и другим внутренним поверхностям сердечной мышцы, а также вживленным медицинским устройствам), абсцессы (полости возле клапанов, заполненные гноем) и недостаточность протезированного клапана;
• чреспищеводная ЭхоКГ;
• магнитно-резонансная томография.

Лечение

Если взятая проба крови на посев оказалась положительной, то лечение должно быть начато незамедлительно. Теперь давайте поговорим о терапии инфекционного эндокардита.

Медикаментозное и терапевтическое лечение

Назначается в зависимости от разновидности выявленного возбудителя инфекционного эндокардита:

• лечение антибиотиками. Может длится от четырех до восьми недель и зависит от вида микроорганизма, который вызвал ИЭ, и его чувствительности к влиянию лекарственных препаратов. Состояние сердечно-сосудистой системы и наличие осложнений недуга также влияют на процесс лечения;
• глюкокортикоиды. Назначаются при возникновении осложнений от инфекционного эндокардита, в частности, вовлечения иммунной системы, васкулита, артрита и других болезней;
• противогрибковые препараты;
• препараты, которые препятствуют свертыванию крови и образованию тромбов (антиагреганты).

Далее мы расскажем вам об особенностях проведения операции при диагнозе инфекционный эндокардит.

Более подробно о диагностики и лечении инфекционного эндокардита расскажет известный врач в следующем видео:

Операция

Хирургическое вмешательство при инфекционном эндокардите бывает экстренным, срочным и отложенным.

• Первые два типа операций проводятся в случае возникновения сердечной недостаточности или неконтролируемой инфекции.
• При отложенном хирургическом вмешательстве сначала проводится медикаментозное лечение.

При проведении операции из сердечной мышцы полностью удаляются структуры, содержащие возбудителя ИЭ. Вторым этапом проводят восстановление поврежденных микроорганизмом составляющих сердца. Чаще всего — это замена клапанов. Каждый десятый случай хирургического вмешательства при инфекционном эндокардите заканчивается летальным исходом.

Экстракорпоральный метод

При подобном методе лечения используются специальные приборы, которые воздействуя на организм пациента, изменяют свойства и состав крови. Удаляют из крови больного соединения из защитных комплексов организма и чужеродных веществ.

Далее мы расскажем вам про клинические рекомендации в отношении инфекционного эндокардита, его лечения и профилактики.

Профилактика заболевания и рекомендации

Профилактику инфекционного эндокардита проводят только у пациентов с высокой вероятностью возникновения недуга. К ним относятся:

• больные с замененными клапанами сердца;
• лица, с ранее возникавшим ИЭ;
• пациенты с врожденными пороками сердца.

Для профилактики инфекционного эндокардита применяют антибиотикотерапию.

Кардиологи советуют принимать антибиотики, которые уменьшат риск возникновения ИЭ, наряду с профилактическими мерами, после проведения любого хирургического вмешательства.

Заметим, что у многих стран есть свои собственные, национальные рекомендации в отношении инфекционного эндокардита. Для нашего государства они прописаны в специальном документе Минздравсоцразвития России ГБОУ ВПО (скачать можно здесь).

Осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть после инфекционного эндокардита:

• инсульт;
• почечная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• абсцессы сердечной мышцы;
• повторные инфекции;
• септический шок;
• нарушение работы клапанов сердца (с необходимостью операции);
• нарушение свертываемости крови;
• атриовентрикулярная блокада;
• пневмония.

Прогноз

При вовремя диагностированном инфекционном эндокардите и правильно проведенном лечении пятилетняя выживаемость пациентов достигает восемьдесят пять процентов.

В большей степени прогноз зависит от поведения и агрессивности возбудителя и индивидуальной переносимости самого больного.

gidmed.com

Причины возникновения эндокардита.

В зависимости от причины возникновения эндокардита выделяют две независимые группы — первичный эндокардит и вторичный эндокардит.

Вегетации которые образуются на клапанах сердца

Нормальный и поврежденный клапан

Первичный эндокардит является исходно воспалительным заболеванием эндокарда, которое может быть вызвано различной микробиологической флорой.  Наиболее часто инфекционный эндокардит вызывает стрептококк. Так же причиной могут быть гонококки вызывающие сифилис, менингококки, кишечная палочка, микобактерии туберкулеза, дрожжевые грибы и вирусы.  Воспалительный процесс, который вызывается этими патогенными микроорганизмами, сопровождается образованием вегетаций (воспалительные разрастание соединительной ткани в ответ на воспалительный процесс), которые наиболее часто локализуются на клапанах сердца. Данные вегетации могут быть небольших и значительных размеров, им свойственно фрагментироваться и с током крови попадать в различные органы. К развитию инфекционного эндокардита предрасполагают медицинские процедуры, хирургические или травматические повреждения кожных или слизистых покровов. При удалении зубов преходящая бактериальная инфекция, чаще стрептококковая регистрируется в 18-85 % случаев. Удаление миндалин, операции в носу сопровождается стрептококковой инфекцией. В последнее время увеличилась частота развития инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов, так как инъекции  являются входными воротами, через которые возбудитель попадает в кровоток. В качестве особых форм эндокардита выделяют большинство вторичных форм – эндокардиты протезированных клапанов, эндокардит развивающийся у пациентов с хронической болезнью почек, находящихся на программном гемодиализе, при инфицировании венозных катетеров при длительном нахождении в условиях реанимации, эндокардит наркоманов.

Вторичный эндокардит развивается при диффузных болезнях соединительной ткани, таких как ревматизм и системная красная волчанка. Причина возникновения эндокардита при этих заболеваниях до конца не известна, установлено то, что соединительная ткань является мишенью, на которую нацелены иммунные комплексы, образующиеся в результате перекрестного реагирования и каскадных механизмов воспалительной реакции. Провоцируют эндокардит системные инфекции, такие как сифилис и туберкулез, в основе которых лежит ярко выраженная воспалительная реакция, результатом которой являются отдаленные последствия в виде эндокардита.  Лекарственные поражения эндокарда  в подавляющем большинстве случаев остаются не вполне уточненными, хотя развитие некоторых из них объясняют реакциями гиперчувствительности. Следует специально подчеркнуть, что эти реакции чаще провоцируются определенными препаратами, в частности антибиотиками, иммуносупрессорами и гормонами. Влияние этанола на сердце обусловлено прямым токсическим действием на кардиомиоциты.  Большой спектр заболевания почек, эндокринной системы и печени могут вызывать различные осложнения со стороны сердца. 

Симптомы эндокардита.

Разнообразие симптомов, которые могут возникать при эндокардите, будет зависеть в большей степени от причины, вызвавшей данную патологию, мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся симптомы. Лихорадка является одним из первых вестников эндокардита. Она обычно неправильного типа, т.е. то повышение, то падение температуры, возникает часто безо всякой внешней причины и продолжается день за днем. При инфекционных процессах, таких как сифилис или туберкулез, лихорадки может и не быть, либо температура тела не выше 37,5 градусов. Обычно вместе с лихорадкой возникает чувство озноба – от потрясающего до ощущения холода, мурашек на спине.

Следующая группа симптомов эндокардита — это кожные проявления.  Может наблюдаться характерный для больных цвет кожи «кофе с молоком», иногда оттенок кожи бледный или землистый. Также редко, обычно у длительно не леченных больных, наблюдается симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» — это утолщение концевых фаланг пальцев и ногтей.  На коже могут обнаруживаться мелкие подкожные кровоизлияния в подмышечной области, в паховых складках, на бедрах и животе. На переходной складке конъюнктивы возможно точечные кровоизлияния.  В настоящее время это достаточно редкий симптом, но зачастую очень важен, так как по нему можно заподозрить данное заболевание и его осложнения.  В области ладонной поверхности, на подошвах обнаруживаются плотные красновато-багровые, болезненные на ощупь узелки. 

В большей степени для инфекционного эндокардита характерно поражение суставов. Чаще всего это острое не симметричное поражение суставов кистей рук и мелких суставов стоп. Значительно реже поражаются крупные суставы — коленный, локтевой. 

К периферическим симптомам заболевания относят также похудание, иногда развивающееся очень быстро (описан пример, когда больной за две недели похудел на 18 кг). Симптомы начинают усиливаться при неправильном  и неэффективном лечении:  появляется одышка при физической нагрузке. Сначала это не мешает жизни и работе больного, но с течением времени человек начинает ощущать, что ему все чаще приходится делать перерывы в работе и отдыхать, что в значительной степени снижает его работоспособность. Появляются перебои в работе сердце, человек начинает ощущать и слышать патологические шумы. Вследствие нарушения кровообращения появляется периодическая головная боль, которая стихает  в горизонтальном положении.

Диагностические мероприятия.

Диагностика эндокардита затруднительная в связи с разнообразием начало самого заболевания, разнообразием поражения самой сердечной ткани и внесердечными проявлениями. Во время разговора с вашим врачем он может спросить вас, относитесь ли вы к группе риска (люди принимающие наркотики, люди часто подверженные инъекциям, медицинские работники, люди с хронической инфекцией).  Характерно развитие данного заболевания после перенесенной ангины или других респираторных инфекций. Непременно надо сообщить вашему врачу, если вы недавно перенесли какие-либо хирургические манипуляции.  При осмотре врач может обнаружить у вас увеличенную селезенку и печень, патологические шумы в области сердца из-за неправильной работы клапанного аппарата. Может повышаться изолированно систолическое (верхнее) артериальное давление. Анализы крови покажут вашему врачу уровень свертывающей способности крови. Часть взятой крови обязательно должны посеять на специальные питательные среды, для выявления возбудителя эндокардита. Ультразвуковые методы визуализации помогут установить степень, а иногда и причину неинфекционного эндокардита. Запись ЭКГ и рентгенография грудной клетки помогут исключить другие заболевания такие как межреберная невралгия или пневмония. При выявлении, каких либо изменений со стороны других органов потребует консультацию таких специалистов как кардиохирург, нефролог, окулист и бактериолог. 

При данной патологии нельзя заниматься самолечением народными методами, это может привести к трагическому исходу. При появлении одышки, выраженной температуры которая не сбивается препаратами, необходимо незамедлительно обратится к врачу терапевту или кардиологу. Вероятность инфекционного эндокардита следует всегда учитывать при проведении дифференциального диагноза  при длительной лихорадке.

Лечение инфекционного и неинфекционного эндокардита.

Основная цель  лечения  эндокардита — подавить антибактериальной терапией или удалить хирургическим путем воспалившиеся ткани. При формировании порока сердца скорректировать его. Лечение внесердечных осложнений.  При подозрении на инфекционный эндокардит больной незамедлительно должен быть госпитализирован для обследования и лечения.  Антибиотики назначаются только врачом и с учетом степени чувствительности не менее 4 – 6 недель. Обычно назначаются комбинации препаратов  для достижения более значимого эффекта. Это могут быть комбинации ампициллина-сульбактама  с гентамицином или ванкомицином, ванкомицина и ципрофлоксацина. Помимо антибиотиков в лечении инфекционного эндокардита применяют средства, влияющие на иммунную систему и противоинфекционную защиту: комплексы иммуноглобулинов, глюклкортикостероиды в небольших дозах.

Для лечения эндокардита не бактериальной природы необходимо учитывать специфику основного заболевания. При эндокринной патологии необходимо сдать анализы на гормоны и пройти курс лечения у эндокринолога. Алкогольный и токсический эндокардит лечится путем отмены или прекращение употребления того или иного токсина.

Хирургическое лечение заключается в иссечении пораженного участка сердечного клапана с последующим протезированием, при возможности выполняется пластическая операция в целях сохранения собственных клапанов пациента.  После госпитального лечения наступает период амбулаторного наблюдения. В течении 6 месяцев необходимо проходить ежемесячные осмотры для выявления возможного рецидива инфекции и контроля общего состояния. В последующем осмотры проводятся два раза в год.

Осложнения, которые могут возникнуть при эндокардите.

Основной механизм развития осложнений заключается в том, что разрастание на клапанах сердца могут оторваться и с током крови улететь в различные органы и системы. Застряв в сосуде небольшого калибра, они вызовут острую нехватку кровоснабжения и вследствие смерть той или иной ткани. Поражение почек в виде гломерулонефрита, абсцесса и инфаркта почки. Поражение нервной системы в виде инсультов, абсцессов и менингитов.  И самое грозное осложнение — это тромбоэмболия легочной артерии, которая может привезти к внезапной смерти.

Прогноз при эндокардите.

Прогноз при эндокардите остается серьезным. Если у пациента инфекционный эндокардит правых отделов сердца вследствие инъекции наркотиков, своевременное лечение увеличит шанс выживаемости на 85%. 

Эндокардит грибковой природы приводит к 80% случаев летальности.

Больные. которые перенесли эндокардит, имеют очень большой риск эмболических осложнений и отдаленного рецидива заболевания.

Профилактика.

Так как основному риску подвержены наркоманы, то необходим своевременный отказ от наркотиков. Людям с искусственными клапанами или хроническими болезнями сердца необходим постоянный контроль медицинского персонала.  Очень важно, чтоб пациенты следили за качеством обработки медицинского оборудования и интересовались у врачей качеством стерилизации. Будьте здоровы!

Врач терапевт Жумагазиев Е.Н.

www.medicalj.ru

Причины и факторы риска

Для развития инфекционного эндокардита необходимо сочетание нескольких факторов:

• повреждение эндотелия кровеносных сосудов и эндокарда;
• транзиторная бактериемия (временное циркулирование в кровеносном русле патогенных или условно-патогенных микроорганизмов);
• снижение общего иммунитета;
• нарушение гемодинамики и гемостаза.

Причина возникновения транзиторной бактериемии обычно кроется в имеющемся в организме очаге хронической инфекции или в выполнении инвазивных (то есть происходящих с повреждением целостности кожных покровов) медицинских манипуляций.

Наиболее часто возбудителем подострой формы инфекционного эндокардита выступает зеленящий стрептококк.

Острую форму заболевания могут вызывать:

• золотистый стафилококк;
• пневмококк;
• энтерококк;
• кишечная палочка.

Очень тяжело протекают инфекционные эндокардиты, обусловленные грибковой инфекцией, анаэробными и грамотрицательными возбудителями. Причиной грибкового эндокардита становятся длительная антибиотикотерапия или долго стоящий в вене катетер.

Циркулирующие в кровеносном русле микроорганизмы проникают в полости сердца и прилипают к эндокарду. Этот процесс называется адгезией, условиями его протекания являются нарушения иммунитета, а также врожденные или приобретенные пороки клапанного аппарата.

Вызванные пороками сердца гемодинамические нарушения способствуют возникновению микротравм эндокарда и клапанов. Через данные травмы в эндокард и проникают инфекционные агенты. Микробные колонии очень быстро разрушают клапаны, в результате чего они уже не могут выполнять свои функции, и у пациента развивается быстропрогрессирующая сердечная недостаточность.

На фоне инфекционного эндокардита происходит иммунное поражение эндотелия (внутреннего слоя) капилляров слизистых оболочек и кожных покровов. Это проявляется симптомами геморрагического капилляротоксикоза или тромбоваскулита.

Формы заболевания

В зависимости от причины возникновения инфекционный эндокардит бывает:

• первичным – инфекционный процесс в эндокарде развивается на фоне первоначально неизмененных клапанов;
• вторичным – инфекция в эндокарде развивается на фоне уже имеющейся патологии клапанного аппарата или кровеносных сосудов.

По характеру течения выделяют следующие формы инфекционного эндокардита:

• острая – возникает как осложнение медицинских манипуляций на кровеносных сосудах, сердце или острого септического состояния, длится 1,5-2 месяца;
• подострая – возникает при недостаточно активном лечении основного заболевания или острой формы эндокардита, продолжается более 2 месяцев;
• затяжная – характеризуется медленным течением и отсутствием явного первичного гнойно-септического очага.

По активности воспалительного процесса инфекционный эндокардит бывает активным и неактивным (заживленным).

Воспалительно-деструктивный процесс может протекать ограниченно (поражаются только створки клапана сердца) или же выходить за пределы пораженного клапана.

Стадии заболевания

В клиническом течении инфекционного эндокардита выделяют несколько стадий:

1. Инфекционно-токсическая. Характеризуется транзиторной бактериемией и образованием микробных вегетаций (колоний) на клапанах сердца и эндокарде.
2. Иммунно-воспалительная (инфекционно-аллергическая). Характерны симптомы поражения внутренних органов, то есть признаки спленомегалии, нефрита, гепатита, миокардита.
3. Дистрофическая. Развивается на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности и септического процесса. Проявляется тяжелыми необратимыми поражениями внутренних органов, в том числе некрозом миокарда.

Симптомы

Острая форма инфекционного эндокардита клинически характеризуется в основном признаками токсемии и бактериемии. К ним относятся:

• выраженная общая слабость;
• повышенная утомляемость;
• снижение аппетита;
• потеря массы тела;
• одышка;
• повышение температуры тела до высоких значений, что сопровождается потрясающим ознобом;
• обильное потоотделение при снижении температуры тела;
• железодефицитная анемия;
• землистый цвет кожи;
• петехии (мелкоточечные кровоизлияния) на слизистых оболочках и кожных покровах;
• симптом щипка (образование синяка при незначительной травме кожи).

На фоне инфекционного эндокардита у большинства пациентов наблюдается поражение и самой сердечной мышцы (миокардит). При аускультации сердца выслушиваются функциональные шумы, появление которых объясняется поражением клапанов и анемией.

Поражение створок аортального и (или) митрального клапана сопровождается появлением и прогрессированием признаков их недостаточности, а также сердечной недостаточности.

При подостром инфекционном эндокардите происходит отрыв тромботических наложений со створок пораженных сердечных клапанов, в результате чего может возникнуть эмболия кровеносных сосудов селезенки, почек, головного мозга с образованием инфаркта (некроза) этих органов. При обследовании выявляют:

• увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалию);
• полиартрит;
• диффузный (реже – очаговый) гломерулонефрит.

Диагностика

При сборе анамнеза особое внимание необходимо уделить перенесенным ранее медицинским вмешательствам и наличию очагов хронической инфекции. Подтверждение диагноза инфекционного эндокардита осуществляется по данным лабораторно-инструментального обследования пациента, включающего:

• общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ);
• бактериологический посев крови с определением чувствительности к антибиотикам. Этот анализ повторяют несколько раз, причем забор крови лучше всего производить на высоте лихорадки;
• биохимический анализ крови. Отмечаются изменения в иммунном статусе (увеличивается концентрация противотканевых антител, понижается гемолитическая активность комплемента) и белковом спектре (увеличивается концентрация α-глобулинов, а в последующем – и γ-глобулинов);
• ЭхоКГ. Помогает визуализировать на клапанах сердца микробные вегетации диаметром более 5 мм;
• магнитно-резонансная или мультиспиральная компьютерная томография. Позволяет с высокой степенью точности оценить состояние клапанов, а также всего сердца в целом.

Лечение

При инфекционном эндокардите больного госпитализируют; показан строгий постельный режим. Важным элементом терапии является организация правильного питания. Диета должна быть сбалансированной по содержанию питательных веществ, витаминов и микроэлементов, состоять из легкоусвояемых блюд.

Основное лечение – медикаментозное. Антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры, до получения результатов антибиотикограммы применяют антибиотики широкого спектра действия.

Терапию инфекционного эндокардита грибковой этиологии проводят амфотерицином B длительным курсом (до нескольких месяцев). В комплексной медикаментозной терапии заболевания могут применяться и другие средства, обладающие антимикробными свойствами (антистафилококковый глобулин, антистафилококковая плазма, диоксидин).

Показаны методы экстракорпоральной детоксикации (внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение крови, плазмаферез, гемосорбция).

При наличии сопутствующих заболеваний (нефрита, полиартрита или миокардита) к схеме терапии добавляют нестероидные противовоспалительные средства.

При разрушении клапанов сердца с развитием их недостаточности после стихания воспалительного процесса выполняют хирургическое вмешательство по протезированию клапанов.

Возможные осложнения и последствия

Наиболее опасными осложнениями инфекционного эндокардита, способными привести к летальному исходу, являются:

• острая сердечная недостаточность;
• респираторный дистресс-синдром;
• эмболия в сосуды головного мозга или сердца;
• септический шок;
• полиорганная недостаточность.

Прогноз

Прогноз при инфекционном эндокардите всегда серьезный. Без лечения заболевание заканчивается летальным исходом в течение 1,5–6 месяцев от момента появления первых симптомов. При своевременно начатой антибактериальной терапии показатель летальности составляет 30%. Примерно у 15% пациентов инфекционный эндокардит принимает хроническое течение, при котором периоды ремиссии сменяются периодами обострения.

Профилактика

Пациенты, относящиеся к группе риска по развитию инфекционного эндокардита (с врожденными или приобретенными пороками сердца, протезированными клапанами, патологией сосудов, очагами хронической инфекции в организме), должны находиться под медицинским наблюдением.

Для предотвращения возникновения бактериемии при проведении инвазивных медицинских манипуляций следует назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Также для профилактики развития инфекционного эндокардита необходимо:

• регулярно проводить санацию очагов хронической инфекции в организме;
• избегать бактериальных и вирусных инфекций, а при их появлении – осуществлять своевременное лечение;
• избегать переохлаждения;
• придерживаться правильного питания;
• проводить закаливающие процедуры.

Видео с YouTube по теме статьи:

www.neboleem.net

Прочтите обязательно другие статьи:

Дхлж что это такое Что такое мерцательная аритмия Колет в сердце при вдохе Сердце кашель Ишемическая болезнь Преждевременная деполяризация желудочков что это такое Дисгормональная кардиомиопатия что это такое Левый желудочек гипертрофирован