Кардиомиопатия что это такое

кардиомиопатия фотоКардиомиопатия — группа воспалительных заболеваний мышечной ткани сердца, развивающихся по различным причинам. Также ее могут называть миокардиодистрофия. Такое заболевание в основном поражает людей различных возрастных групп, причем у него нет предпочтений в поле больного. Достаточно долгое время доктора не могли установить точную причину развития данного заболевания. Но в 2006 году Кардиологическая Ассоциация в Америке приняла решение понимания причин, которые могут при определенных условиях вызывать поражения миокарда.

В кардиомиопатии выделяют несколько разновидностей: гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная (ишемическая) кардиомиопатия и алкогольная кардиомиопатия. Эти виды кардиомиопатии отличаются определенными особенностями воздействия на сердечную мышцу. Принципы лечения для всех видов практически идентичны и направлены на устранение причин, вызывающих кардиомиопатию и на лечение сердечной недостаточности.

Кардиомиопатия причины


При поражении сердечной мышцы во время кардиомиопатии могут быть как первичным, так и вторичным процессом из-за системных заболеваний и может сопровождаться развитием хронической сердечной недостаточности и в редких случаях быть причиной внезапной смерти.

Основные группы причин развития первичной кардиомиопатии являются врожденная, приобретанная и смешанная. Вторичная кардиомиопатия появляется из-за каких-либо заболеваний.
Патология (врожденная) сердца появляется из-за нарушения в закладке клеток миокарда во время развития эмбриона. Причин для ее развития большое множество: это могут вредные привычки матери, стрессы, генные нарушения, неправильное питание и т.п. Бывает также кардиомиопатия беременных, а также кардиомиопатия воспалительного генеза. Их называют миокардитами.

К вторичным формам кардиомиопатии могут относится: инфильтративная кардимиопатия, для которой характерно скопление между клетками патологических включений. Такие накопления бывают и в самих клетках; кардимиопатия токсическая, тяжесть которой определяется поражением сердечной мышцы вследствие принятия противоопухолевых лекарственных препаратов. К ее развития можно отнести тот феномен от незначительных изменений на электрокардиограмме до быстрого развития сердечной недостаточности, а потом и смерти. А также длительное употребление алкоголя, особенно в больших количествах может приводить к возникновению воспаления в сердечной мышце. Нужно отметить, что данный вид вторичной кардиомиопатии стоит на первом месте в России.


Метаболическая кардиомиопатия развивается из-за нарушения обмена веществ в миокарде и приводит к дистрофии стенок, а также к нарушениям сократительной деятельности сердечной мышцы. Ее причины – климакс, избыточный вес, плохое и неправильное питание, заболевания ЖКТ, заболевания в эндокринной системе.

Алиментарная кардиомиопатия развивается из-за нарушения питания, особенно при длительных диетах.

Кардиомиопатия у детей является частым явлением, у которого могут быть как врожденные причины, так и приобретенные, образующиеся в ходе взросления ребенка. В своем большинстве кардимиопатия у детей вызывается из-за нарушения физиологического развития клеток сердечной мышцы.

Кардиомиопатия симптомы

Симптомы кардимиопатии могут в первый раз проявить себя в любом возрасте, но обычно они не особо замечаемы для пациента и зачастую не вызывают у него каких-либо переживаний до определенного момента. Пациенты с кардиомиопатией обычно достигают нормальной отметки продолжительности жизни и могут дожить до глубокой старости, но, тем не менее, процесс этого заболевания может быть осложнен развитием грозных осложнений.

Симптомы у кардимиопатии достаточно распространены и перепутать их с симптоматикой других заболеваний не так уж сложно. К ним можно отнести: одышку, которая в начале заболевания появляется только при очень выраженной физической нагрузке; и боли в грудной клетке, и головокружение, и слабость. Эти симптомы обычно возникают вследствие нарушения сократительной работы сердца.


Когда же нужно обращаться к врачу за помощью? Многие из перечисленных симптомов представляют собой характерную физиологическую особенность почти каждого из нас или вообще не носят серьезный характер, тем самым не являясь выражением хронической патологии. Если боль в груди имеет длительный и ноющий характер, а также сочетается с очень выраженной одышкой, имеются отеки ног, расстройство сна и чувство нехватки воздуха во время физической нагрузки. Также могут быть обмороки, которые обычно имеют свое возникновение по причине нехватки кислорода в головном мозге, вследствие недостаточного его кровоснабжения. В таких моментах нужно незамедлительно обращаться к врачу.

Диагностика при кардимиопатии: рентгенография, узи сердца, холтеровский мониторинг и магнитно-резонансная терапия.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Такая разновидность заболевания миокарда с неизвестной этиологией, которое характеризуется увеличением или гипертрофией миокарда левого желудочка, но иногда, но по реже правого желудочка, зачастую с явной ассиметрией, и с явными нарушениями диастолического заполнения левого желудочка при выраженной отсутствии дилатации в его полости и причин, которые вызвали эту самую гипертрофию. Иногда имеет место изолированная гипертрофия апикальной части желудочков или межжелудочковой перегородки. Полость желудочка левого несколько уменьшена, тогда как левое предсердие расширено.
Гипертрофичкая кардиомиопатия очень часто встречается в молодом возрасте; возраст таких больных может быть около 30 лет.


Подразделяют несколько стадий данной болезни:

— Первая стадия (давления градиент в выходном тракте левого желудочка не более 25 мм ртутного столба больные не предъявляют жалобы)
— Вторая стадия (давления градиент в выходном тракте левого желудочка не более 36 мм ртутного столба, жалобы появляются при физической нагрузке)
— Третья стадия (давления градиент в выходном тракте левого желудочка не более 44 мм ртутного столба. Пациентов беспокоят одышка и стенокардия
— Четвертая стадия (давления градиент в выходном тракте левого желудочка не более 80 мм ртутного столба, и иногда даже может достигнуть 185 мм ртутного столба. При такой устойчивой высоте градиента возникают выраженные нарушения гемодинамики с сопутствующими клиническими проявлениями)

В обычных случаях клиническую картину представляют:
1) явления гипертрофии (преимущественно левого) миокарда желудочков;
2) явления недостаточной диастолической желудочков функции;
3) явления обструкции левого желудочка выходного тракта (не у всех больных);
4) явления нарушений сердечного ритма.

Характер болей в сердце у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией разный.


большинства больных имеются признаки типичных приступов стенокардии. Известны некоторые случаи развития инфаркта миокарда с характерной клиникой и выраженным болевым синдромом, по характеру чрезвычайно весьма продолжительным, который соответствует классическому инфаркту. Также имеет место одышка — самый частый признак и симптом заболевания. Она наблюдается примерно в девяноста процентов случаев и объясняется увеличением последнего диастолического давления в легочных венах, в левом предсердии. Это приводит к нарушенному газообмену в легких.

Обмороки и головокружения зачастую возникают по причине физических и эмоциональных нагрузок, при ходьбе, при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное. Многие больные жалуются на ухудшение кровообращения головного мозга, которое проявляется недолговременными периодами выключения, сознанием выпадения, нарушениями речи.
Периоды головокружений и потери сознания также обусловлены аритмиями и поэтому при существовании такой симптоматики электрокардиограмма является обязательной.

Диагноз болезни определяется на тех фактах, которые обнаруживают характерное сочетание признаков заболевания и при недостаточности данных, которые свидетельствуют о сходной по синдромам патологии.
Для гипертрофической кардиомиопатии характерны следующие симптомы:
1) шум систолический с локализацией по левому краю грудины с сохраненным II тоном в сочетании;
2) в сочетании с мезосистолическим шумом сохранение I и II тонов на ФКГ;
3) каротидной сфигмограммы изменения;
4) по данным ЭКГ и рентгенологического исследования увеличение левого желудочка;
5) обнаруживаемые при эхокардиографическом исследовании типичные признаки.


Зачастую для лечения гипертрофической кардимиопатии используют бета-адреноблокаторы. Они снижают уязвимость миокарда к катехоламинам, снижают также потребность в кислороде и давления градиент и продлевают время диастолического заполнения и также улучшают заполнение желудочка. Еще могут назначать антогонисты кальция. Если есть нарушения сердечного ритма, то назначают Кордарон с дозировкой 600 или 800 мг в сутки в течение первой недели, потом по 200 и 400 мг в сутки. А при развитии сердечной недостаточности назначают мочегонные препараты салуретики – Урегит и Фуросемид; антогонисты альдостерона – Верошпирон и Альдактон в соответствующих дозировках.

Дилатационная кардиомиопатия

При дилатационной кардимиопатии, которую также называют ишемической дилатационной кардиомиопатией имеет место такое определение заболевания миокарда, которое характеризуется повышенным увеличением всех камер сердца до такой степени определенной кардиомегалии, зачастую с неравноценным утолщением всех его стенок, и с проявлениями диффузного и очагового фиброза, которое развивается на фоне поражения атеросклеротического артерий коронарных. Но не по причине формирования аневризм желудочковых, с проявлениями органической патологии аппарата клапанного или патологических соустий наличия.


Исходя из этого, можно полагать, что ишемическая кардиомиопатия – это так называемое поражение миокарда, которое обусловлено значительно выраженным диффузным атеросклерозом артерий коронарных, которое проявляется кардиомегалией и застойной сердечной недостаточности симптомами.

Ишемическая кардиомиопатия появляется чаще в возрасте пятидесяти лет, и среди всех пациентов мужчины могут составлять 90 процентов.
Причиной развития ишемической кардиомиопатии может быть множественное поражение атеросклеротическое или интрамуральных, или кардиальных ветвей артерий коронарных. Также ишемическая кардиомиопатия имеет характер кардиомегалии и застойной недостаточностью сердечной. Развитию этих проявлений проявляют способствование следующие факторы патогенетические: дилатационная кардиомиопатия набирает развитие зачастую у мужчин, с возрастом. Обычно речь может идти о тех пациентах, которые перенесли инфаркт миокарда в анамнезе или же страдающих стенокардией. В некоторых случаях картина с клиникой имеет все же стенокардию напряжения, эроническую сердечную недостаточность и кардиомегалию.

Критерии диагностики ишемической кардиомиопатии включают в себя: присутствие стенокардии, кардиомегалии, наличие эхографических и клинических признаков недостаточности сердечной, обнаружение в миокарде таких участков, которые находятся в состоянии гибернации.

Алкогольная кардиомиопатия

Больные с кардиомиопатией алкогольной составляют от 20 до 40% больных, у которых есть поражение миокарда. Такое состояние в большом проценте случаев имеет свое развитие у мужчин. Но, несмотря на ограничение употребления алкогольных напитков в странах на Западе, есть случаи кардиомиопатии алкогольной, регистрирующиеся с неизменной частотой.


Чаще алкогольная кардиомиопатия имеет сходство с неблагоприятным прогнозом у негроидной расы субъектов.
Имеются две формы алкогольной кардиомиопатии: доклиническая (бессимптомная) и манифестированная (с клиникой сердечной хронической недостаточности). Безусловно, важным является фактом то, что, по имеющимся данным большого количества авторов, имеется выраженность алкоголем злоупотребления не коррелирует со структурными изменениями миокарда и его функции.

Но все равно можно сделать несколько выводов в отношении связи между алкогольной кардиомиопатией и потреблением алкоголя. Лица, злоупотребляющие алкоголем без клинических проявлений сердечной хронической недостаточности употребляют больше 100 г/сутки чистого алкоголя в течение пяти лет и более.

Определяют конкретные механизмы развития кардиомиопатии алкогольной: явное токсическое действие алкогольной продукции на кардиомиоциты; при недостаточности тиамина, которая связанна с пищевого статуса особенностями при чрезмерном употреблении алкоголя; действие таких веществ, которые добавляются в спиртные напитки (к примеру, кобальт, который используют как консервант при выработке пива в банке).


Повреждения сердечной мышцы могут проявляться изменениями в ЭКГ и различными нарушениями ритма, а также нарушениями проводимости сердца, и симптомами сердечной хронической недостаточности. К большому сожалению, до определенного момента не проводилось по фармакотерапии работ алкогольной кардиомиопатии, которые полностью удовлетворяют требования медицины с доказательной точки зрения. Чрезмерное употребление алкоголя является крайним определением исключения практически для всех крупных исследований многоцентровых. Потому во всех рекомендациях по лечению сердечной хронической недостаточности, обращается внимание на то, что схема для терапии не имеет различий.

Следует определить такой факт — участие в лечебном процессе нарколога помогает уменьшить влечение патологическое к алкогольным напиткам, и достоверно улучшить исходы клинические при кардиомиопатии алкогольной и предупредить случаи прохождения такого состояния.

Кардиомиопатия лечение

Процесс лечения кардиомиопатии очень сложен и продолжителен. Это может быть связано со сложной этиологией данной патологии. Тем временем, лечение кардиомиопатии во многом зависит от определенной причины. Цель излечения также состоит в большом увеличении выброса сердечного и также в предупреждении дальнейшего нарушения адекватного функционирования сердечной мышцы.

В процессе лечения также важно выполнять все мероприятия, если их прописывает доктор.
Помимо этого следует обратить внимание на такие моменты, которые больной должен ликвидировать самостоятельно. При избыточной массе тела важно соблюдать определенные диеты и образ жизни для того, чтобы постепенно и эффективно шло снижения тела массы. Такие привычки, как курение и алкоголь, в малой степени оказывают влияние на рождение сердечных заболеваний, чем факторы риска, связанные напрямую с этим заболеванием.


Выраженные физические нагрузки и также алкогольные напитки обязаны быть абсолютно исключены из жизни, чтобы снизить нагрузку на сердечную мышцу. В исключительных случаях, особенно на ранних этапах такие мероприятия могут улучшить лечение, а также предупредить развитие его.

Лекарственное лечение кардиомиопатии начинают назначать тем пациентам, у которых развились определенно выраженные проявления клиники кардиомиопатии. Лекарственные препараты группы бета-адреноблакаторов, представители которой и являются Бисопролоп и Атенолол.

При нарушениях сердечного ритма нужно назначение антикоагулянтов (препаратов при повышенной свертываемости крови) вследствие высокого риска развития осложнений тромбоэмболических.

Для планирования хирургического вмешательства и также для профилактики развития эндокардита инфекционного прием антибиотиков просто необходим. Лекарственный препарат Верапамил нужно также назначать при отсутствии эффекта от основной группы лечебных препаратов. Этот препарат оказывает благотворное влияние на основные симптомы кардиомиопатии вследствие уменьшения выраженности сердечной мышцы дисфункции.

Вмешательство с помощью хирургии может производиться только по строгим показаниям, а также при неэффективности лечения от медикаментов. Так если кардиомиопатия имеет связь с нарушениями сердечного ритма, то в этом случае нужно с помощью имплантирования ставить кардиостимулятор, который будет поддерживать сердечный ритм в нужной частоте. И все же если имеется риск внезапной смерти (имелись случаи в семье) нужна имплантация дефибриллятора. Это устройство поможет распознать желудочков фибрилляцию, неправильный ритм, он не дает в правильном режиме работать сердцу, а также посылать импульсы для определенной перезагрузки сердца и для слаженной скоординированной работы.

Варианты с тяжелым течением кардиомиопатии, которые не поддаются исправления с помощью хирургических методов, можно пересмотреть как возможный вариант для сердца трансплантации. Такие операции лучше проводить конечно только в клиниках высокоспециализированного назначения. Также известны случаи с определенным эффектом от лечении стволовыми клетками.

После определенного способа лечения необходимо постоянное наблюдение у терапевта или кардиолога. Его консультации обязательны, особенно в условиях диспансера. Частота диспансерного наблюдения должна составлять 1 – 2 раза в год, а при обострениях – почаще. Анализы повторные обязаны проводиться при общем ухудшении состояния, а также при планировании изменений в курсах лечения.

Пациентам с угрожающими жизни нарушениями сердечного ритма в сборе анамнеза также нужно каждый год выполнять мониторирование с холтером и с ЭКГ. А для хорошего лечения и для улучшения жизненного качества пациентам крайне необходимо: избавиться от лишнего веса, отказаться от алкоголя и курения, держать под контролем свое артериальное давление, ввести ограничение на интенсивные физические нагрузки.

Прогноз лечения зависит от множественных факторов, и как грамотно будет проводиться лечение, и будут соблюдаться все рекомендации врача, плюс ко всему какая выраженная степень симптомов на первичном этапе выявления болезни.

Качественных способов для профилактики данного заболевания еще не разработали. Потому активный образ жизни, здоровое сбалансированное питание — вот залог крепкого здоровья!

vlanamed.com

Основные причины

Поражение мышцы сердца может быть первичным (без других заболеваний) или вторичным (обнаруживаются на фоне системных болезней). Различается кардиомиопатия:

  • врожденная,
  • приобретенная,
  • смешанного характера.

Врожденные нарушения возникают при формировании тканей эмбриона на уровне генетических мутаций определенных участков, ответственных за состояние клеток сердечной мышцы. Такое заболевание обнаруживается в одной семье, передается по наследству. Нарушения режима матерью на ранних стадиях беременности может стать провоцирующим фактором для развития этих изменений.

Причины приобретенной кардиомиопатии очень разнообразны.

  • Длительное воздействие ядовитых и токсических веществ — сюда относятся отравления солями тяжелых металлов, курение, алкогольная интоксикация, побочное действие некоторых лекарств.
  • Нарушение обменных процессов — возникают при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, повышение или снижение функции щитовидной железы), климаксе у мужчин и женщин, ожирении или резком похудании, отсутствии достаточной физической нагрузки, неправильном питании, заболеваниях пищеварительной системы. Отдельно можно указать последствия модных диет, которыми страдают преимущественно женщины.
  • Вирусы способны повлиять на структуру мышечной ткани. Это доказано в отношении энтеровирусов, Коксаки, цитомегаловируса, особых африканских трофических вирусов, бореллий, возбудителя гепатита С, ВИЧ.

Смешанная кардиомиопатия, по сути, имеет одну или несколько причин сразу, они провоцируют свои действия.

Симптомы

Симптомы возникают, как в детском возрасте, так и у взрослых. Чаще всего пациенты обращаются к врачу уже в стадии декомпенсации, когда их беспокоят признаки сердечной недостаточности.

  • Одышка при ходьбе и незначительной физической нагрузке.
  • Ощущение усиленного сердцебиения при обычной работе.
  • Боли в области сердца длительного ноющего характера.
  • Головокружения и обморочные состояния.
  • Отеки на ногах во второй половине дня.
  • Повышенная усталость.

Диагностика

Подозрение на кардиомиопатию возникает у врача при осмотре больного, прослушивание сердечных точек позволяет выявить необычные шумы и тоны. В ходе дифференциальной диагностики с пороками развития проводится электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониторирование, рентгенография сердца, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография. Эти методы позволяют обнаружить увеличение отдельных отделов сердца, утолщение стенки, изменение сократительной функции миокарда.

Лабораторная диагностика не имеет типичных признаков, но она необходима при контроле над лечением, чтобы вовремя установить побочное действие лекарств.

Виды кардиомиопатии

Симптомы несколько отличаются в зависимости от вида кардиомиопатии. Наиболее хорошо изучены следующие формы:

  • дилатационная,
  • гипертрофическая,
  • рестриктивная.

Более подробно о симптомах различных видов кардиомиопатии можно почитать здесь.

Дилатационная кардиомиопатия

Считается, что до 30% случаев этой формы заболевания генетически обусловлены, в 15% доказано участие вирусов. Характерно неравномерное утолщение стенок с участками рубцовой ткани и значительное увеличение полостей сердца, его называют «Кардиомегалией» (огромное сердце). Вариантом этой формы является ишемическая кардиомиопатия. В этом случае определяется множественное атеросклеротическое поражение сосудов, возможные перенесенные инфаркты. Но заболевание идет не по типу ишемической болезни с загрудинными болевыми приступами, а обусловлено расширением и ранней сердечной недостаточностью. 9 из 10 пациентов с этой формой — мужчины в возрасте 50 лет.

Особый подвид дилатационной кардиомиопатии — алкогольная. Она развивается под воздействием яда этанола у лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками. Подсчитано, что на долю алкогольной формы приходится половина всех дилатаций сердца. Хронические алкоголики категорически отрицают связь болезни с пагубной привычкой. Кроме общих симптомов, для них характерны:

  • покраснение лица и носа;
  • желтизна склер;
  • тремор рук;
  • бессонница;
  • удушье по ночам;
  • повышенная возбудимость.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Заболевание развивается в молодом возрасте (около 30 лет). К сожалению, часто служит причиной внезапной смерти во время занятия спортом, армейских нагрузках. При обследовании обнаруживают значительное утолщение стенки левого желудочка, иногда и правого. Страдает наполнение кровью, так как толстые мышцы с трудом растягиваются. Встречаются локальные участки увеличения ширины межжелудочковой перегородки. При этом внутренний объем желудочка и предсердия не изменяется. Патология не имеет приспособительного характера, как при гипертонической болезни, когда желудочек вынужден приспосабливаться для усиленной работы по проталкиванию крови через суженные артерии.

Рост толщины стенки опережает проникновение в нее питающих сосудов. Для этой формы более характерны боли в области сердца типа стенокардии, нарушения ритма.

Полезное видео про гипертрофическую кардиомиопатию:

Рестриктивная кардиомиопатия

Наиболее редкая форма болезни. При ней сердечная мышца не отличается по толщине от нормальной, но становится плотной (ригидной), плохо растягивается, не в состоянии сокращаться с достаточной силой. Этот вид появляется либо по неизвестным причинам, либо в результате тяжелых хронических заболеваний, когда собственные ткани организма становятся чужеродными и уничтожаются антителами (аутоиммунные болезни). Более детально о рестриктивной кардиомиопатии можно почитать в этой статье.

Лечение

Для лечения кардиомиопатии доктора используют лекарственные препараты различного целенаправленного действия:

  • группа лекарств, снижающих потребность мышечной ткани в кислороде, понижающих чувствительность к действию адреналина, удлиняющих время заполнения желудочков (бета-адреноблокаторы);
  • антагонисты кальция;
  • нормализующие ритм сердца;
  • мочегонные средства для разгрузки кровообращения;
  • кортикостероиды при рестриктивной кардиомиопатии.

Выбор препарата зависит от индивидуальной переносимости, реакции артериального давления, ритма сердца.

Рекомендации для женщин детородного возраста: врачи позволяют рожать только при гипертрофической кардиомиопатии без выраженной сердечной недостаточности. При других формах беременность и роды могут привести к ранней материнской смертности.

Прогноз

Наиболее благоприятен прогноз при гипертрофической форме. Длительно больные могут выполнять свою работу. Лекарственные препараты оказывают поддерживающее действие. При этом виде чаще возникает внезапный смертельный исход.

При дилатационной и рестриктивной формах прогноз неблагоприятен. Инвалидность устанавливается практически сразу после обнаружения. Статистические данные говорят о смертельном исходе в первые 5 лет около 70% случаев. Такие больные — кандидаты на пересадку сердца.

Профилактика

Как предупредить генетические мутации решают ученые всего мира. Известно, что устранение влияния ядовитых веществ (профессиональные вредности, алкоголизм, курение, наркомания) позволяет улучшить наследственность в будущих поколениях.

С детского возраста следует заботиться об иммунитете человека. Хорошо развитые иммунные клетки сами решают, как бороться с заболеваниями и устраняют последствия.

Качественный состав пищевых продуктов с достаточным количеством белков, витаминов позволяет сохранить внутренние органы в рабочем состоянии.

Прохождение профилактических медицинских осмотров помогает выявить заболевание на ранней стадии, начать лечение. Врачебный контроль, диспансеризация — организационная форма, воспитывающая уважение к собственному здоровью.

Еще статьи на тему кардиомиопатии

serdec.ru

Что такое кардиомиопатия

Ввел термин кардиомиопатия в 1957 году британский кардиолог Уоллес Бригден (Wallace Brigden (1916 – 2008)), которому принадлежат многие новшества в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Этот термин определял группу заболеваний, причины которых не имели четких определений.

Суть избирательности в том, что структурно и функционально изменяется только сердечная мышца, а вот сопряженные с ней важные части организма, например, коронарные артерии, клапанный аппарат сердца, изменениям не подвергаются.

Продвижение в понимании сути кардиомиопатий было отмечено классификацией 1980 года, в которой была ссылка на неизвестное происхождение патологий сердечной мышцы. И только в 1996 году решением международного общества кардиологом была поставлена точка в определении кардиомиопатий как различных болезней миокарда, для которых характерны нарушения сердечной деятельности.

Для заболеваний характерны патологические изменения миокарда, которые проявляются сердечной недостаточностью, аритмией, быстрой утомляемостью, отечностью ног, общим ухудшением функционирования организма. Существует немалый риск развития серьезных сбоев сердечного ритма с летальным исходом.

Заболеванию подвержены люди любой возрастной категории независимо от пола. Кардиомиопатии разделены на несколько типов в зависимости от специфики влияния на мышцу сердца:

  • гипертрофическая,
  • дилатационная,
  • аритмогенная,
  • поджелудочковая,
  • рестриктивная.

 

кардиомиопатии виды

Все типы заболевания можно разделить на первичную (причина неизвестна) и вторичную кардиомиопатию (наследственная предрасположенность или наличие ряда заболеваний, нарушающих защитную силу организма). По статистике больше всего распространены дилатационная и рестриктивная кардиомиопатии.

Гипертрофическая кардиомиопатия — утолщение стенок левого желудочка (поражение миокарда), при этом полости остаются прежними или уменьшаются в объеме, что существенно влияет на ритмы сердца.

Дилатационная кардиомиопатия

При данном поражении сердечной мышцы, происходит расширение камеры преимущественно левого (реже обоих) желудочка сердца без утолщения сердечных стенок. За счет дилатации (растяжения) всех четырех камер, сердце увеличивается в объеме, образуются пристеночные тромбы. Эти изменения влекут за собой снижение способности желудочков к сокращению и уменьшению выброса крови в аорту (систолическая дисфункция).

Снижение сократительной функции происходит по причине утолщения стенок камер за счет вкраплений рубцовой ткани, которая не имеет функциональности клеток сердечной мышцы. В результате уменьшения выброса крови в желудочках накапливаются ее остатки. Возникает застой, который приводит к сердечной недостаточности. ДКМП по причине застоя получила еще одно название — застойная кардиомиопатия.

дилатационная кардиомиопатия

Считается, что генетическими факторами развития дилатационной кардиомиопатии обуславливаются до 30% случаев заболеваний. Вирусная природа фиксируется статистикой в 15% случаев.

Ситуация с неравномерным утолщением стенок полостей сердца имеет и собственное название – кардиомегалия. Иначе эта патология называется “огромное сердце”. Как вариант этой формы патологии диагностируется ишемическая кардиомиопатия. Характерно что при этом диагнозе имеют место множественные атеросклеротические поражения сосудов и возможно были перенесены инфаркты (ведь рубцовая ткань в сердечной мышце откуда-то взялась).

В дополнение следует отметить, что сердечная недостаточность, вызванная застоем крови (то есть застойной кардиомиопатией), часто является причиной внезапной смерти.

Статистика утверждает, что по гендерным основаниям ДКМП на 60% чаще поражает мужчин, чем женщин. Особенно это касается возрастных групп от 25-ти до 50-ти лет.

В общем случае причиной заболевания может быть:

  • любое токсическое воздействие – алкоголь, яды, наркотики, противоонкологические препараты;
  • вирусная инфекция – обычный грипп, герпес, вирус Коксаки и др.;
  • нарушение гормонального фона – дефицит белка, витамин и т.д.;
  • заболевания, вызывающие аутоиммунный миокардит – красная волчанка или артрит.
  • наследственность (семейная предрасположенность) – до 30 %.

Особо стоит обратить внимание на подвид ДКМП, который называется алкогольная кардиомиопатия. Причиной развития этого специфического подвида является воздействие яда этанола. Хотя этот факт касается злоупотребления алкоголем, но само понятие “злоупотребление” не имеет четких границ. Для одного организма достаточно ста граммов, чтобы определить злоупотребление. А для другого этот объем “что слону дробина”.

Кроме общих симптомов, для алкогольной формы характерны:

  • изменение цвета лица и носа в сторону красного,
  • пожелтение склер,
  • возникновение бессонницы,
  • ночные удушья,
  • тремор рук,
  • повышение возбудимости.

Рестриктивная кардиомиопатия

Этот вид заболевания носит первичный или вторичный характер поражения сердца. Это редкое заболевание миокарда (и, в редких случаях, эндокарда), проявляется в уменьшении камер сердца, не уплотняя при этом стенок и нарушая диастолическую функцию желудочков. Размеры сердца при этом не увеличиваются, или происходят лишь незначительные изменения. Увеличениям подвергаются одно или оба предсердия. В полости перикарда часто наблюдается появление жидкости.

В большом круге кровообращения образуется застой крови в венах, даже при минимальной физической нагрузке появляются одышка и слабость, отечность, появляется тахикардия и парадоксальный пульс. Нарушается кардиогемодинамика (эластическая жесткость желудочков резко увеличивается) вследствие чего, внутрижелудочковое давление в венах и легочной артерии резко увеличивается.

Причины первичной кардиомиопатии

Причины, провоцирующие развитие этого заболевания, довольно разные. Первичная патология зачастую вызывается следующими алкогольная кардиомиопатияфакторами:

  • аутоиммунные процессы, которые приводят к самоуничтожению организма. Клетки по отношению друг к другу выступают в роли «киллеров». Этот механизм запускается как при помощи вирусов, так и некоторыми патологическими явлениями, которые прогрессируют;
  • генетика. На уровне развития эмбриона происходит нарушение закладки тканей миокарда, вызванное нервозностью, неправильным питанием или курением, или алкоголизмом матери. Болезнь развивается без симптомов других заболеваний за счет кардиомиоцитов, действующих на белковые структуры, принимающие участие в сокращении сердечной мышцы;
  • наличие в организме большого количества токсинов (в том числе никотин и алкоголь) и аллергенов;
  • плохая работа эндокринной системы;
  • любые вирусные инфекции;
  • кардиосклероз. Соединительные волокна постепенно заменяют клетки сердечной мышцы, лишая стенок эластичности;
  • ранее перенесенные микрокардиты;
  • общее заболевание соединительной ткани (заболевания, которые развиваются при слабом иммунитете, вызывая воспалительные процессы с появлением рубцов в органах).
  • накопительная, которая характеризуется образованием патологических включений в клетках или между ними;
  • токсическая, возникающая при взаимодействии сердечной мышцы с противоопухолевыми препаратами и получая при этом поражения; частое употребление алкоголя на протяжении длительного времени. Оба случая могут вызвать тяжелую сердечную недостаточность и смерть;
  • эндокринная, которая появляется в процессе нарушения обмена в сердечной мышце, теряющее сократительные свойства, возникает дистрофия стенок. Возникает во время климакса, болезни желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета;
  • алиментарная, возникающая от неправильного питания при диетах, голодании и вегетарианском меню.

Кардиомиопатия. Симптомы и признаки

Симптомы зависят от вида самого заболевания. При развитии дилатационной КМП происходит увеличение всех четырех полостей сердца, расширение желудочков и предсердий. От этого сердечная мышца не может справляться с нагрузками.

При гипертрофической КМП, происходит утолщение стенок сердца, что влечет за собой уменьшение в размерах самих полостей сердца. Это влияет на выброс крови при каждом сокращении. Ее количество гораздо меньше, чем необходимо для нормального кровообращения организма.

При развитии рестриктивной КМП, происходит рубцевание сердечной мышцы. Сердце никогда не может расслабиться, нарушается его работа.

Диагностика кардиомиопатии

диагностика кардиомиопатии   Любая диагностика – трудная и важная процедура. Диагностика сердечных заболевании не представляет собой исключение. Используются различные методы диагностирования в комплексе, так как часто на начальной стадии не предоставляется возможным сразу определить тип заболевания.

Применяют рентгенографию, ЭхоКГ, холтеровское монтирование, электрокардиографию и физикальное обследование. У каждого из этих способов, есть свои плюсы и особенности. Все процедуры абсолютно безболезненны и не представляют опасности. К сожалению, насколько точным будет диагноз, зависит от квалификации специалиста, так как из-за схожести симптомов могут возникать сомнения по поводу вида КМП.

Чтобы понять степень повреждения сердца, чаще всего применяется физикальное обследование (пальпация, перкуссия, процедуры диагностики). Но, за частую, этого мало для постановки диагноза, поэтому в комплекс обследования включают дополнительные методы.

Электрокардиограмма – это графическое изображение работы сердца. При детальном изучении опытным врачом, его расшифровка дает возможность поставить точный диагноз.

Самым современным методом является диагностика с помощью ЭхоКГ. Данный метод дает четкую видимость состояния сердца, что позволяет без дополнительных исследований поставить четкий диагноз – какая именно кардиомиопатия у пациента. Метод подходит абсолютно всем, даже беременным женщинам и детям. Повторять его можно многократно.

Рентгенография заключает в себе использование рентгеновских лучей. Не нуждается в подготовке и стоит относительно дешево. Но диагностика данным методом не всем показана из-за воздействия лучей на организм человека. Да и полученная информация является неполной и сжатой, поэтому назначают дополнительное обследование.

Холтеровское мониторирование – это обследование с помощью аппарата, который нужно носить на теле целые сутки не снимая. Он не причиняет неудобств, так как весит менее килограмма. Диагностирование, по большому счету, зависит от самого пациента. Он должен письменно вести отчет о всех физических нагрузках, приеме лекарственных препаратов, возникающих болях и т.д. Помимо этого, забыть на время обследования о гигиенических процедурах. Но этот метод – самый точный. В течение суток просматривается подробная работоспособность сердечной мышцы.

Лечение

лечение кардиомиопатии   Приемы терапии относительно одинаковы, сфокусированы на ликвидации основного заболевания.

Специалист может назначить курс терапии, которая поддержит общую работу сердца, притормозит дальнейшее развитие и улучшит состояние миокарда. Больному необходимо постоянное наблюдение кардиолога, периодически стационарное лечение и соблюдение правил здорового образа жизни (умеренная физическая активность, правильное питание, отказ от вредных привычек и т.д.).

Терапевтическое лечение напрямую зависит от стадии развития болезни. Если это первичный недуг, необходимо восстановление нормализации работы сердечной мышцы и исключение сердечной недостаточности. При вторичном заболевании – главной задачей является лечение основной болезни. Например, при поражении инфекцией первоначально назначаются антибиотики и противовоспалительное медикаментозное лечение. И только после этого – восстановление деятельности сердца.

Если болезнь слишком запущена, требуется хирургическое вмешательство (трансплантация сердца). Операционное вмешательство при лечении кардиомиопатии относительно редкое явление. Применяется только в случае вторичной формы недуга, при устранении основной болезни. Примером служит порок сердца.

Прогноз

Кардиомиопатии с точки зрения прогноза крайне неблагоприятны. Возникшая сердечная недостаточность будет неуклонно прогрессировать. Опасность в том, что патология долгое время может никак себя не проявлять. Да, вроде возникают некие неприятные ощущения, однако их часто можно списать на бытовые стрессы, усталость в процессе работы и пр.

Тем не менее, постепенно возникают аритмические либо тромбоэмболические осложнения, которые могут привести к внезапной смерти в достаточно молодом возрасте.

Статистика неумолима по дилатационной кардиомиопатии. После постановки диагноза пятилетней выживаемости достигает лишь 30%. Хотя планомерное лечение позволяет стабилизировать состояние на неопределенный срок.

Трансплантация сердца может дать хорошие результаты по выживаемости. Зафиксированы случаи превышения 10-летней выживаемости после таких операций.

Не очень хорошо зарекомендовал себя субаортальный стеноз при гипертрофической кардиомиопатии. Его хирургическое лечение имеет высокие риски. По статистике каждый шестой пациент умирает либо во время, либо после операции в короткие сроки.

 

serdcet.ru

Термин «кардиомиопатия» — сборное название патологических изменений сердечной мышцы, причины которых не установлены. Обычно для диагностики кардиомиопатии врачи проводят дифференциации между такими болезнями, как:

  • врожденные аномалии развития;
  • пороки сердца;
  • артериальная гипертония;
  • перикардит;
  • изменения, появившиеся в результате болезней сосудов и поражении проводящей системы.

Если ни один из вышеперечисленных диагнозов не удалось установить точно, тогда ставится диагноз кардиомиопатия.

В ходе многолетних исследований кардиомиопатии были изучены и разделены на несколько групп по ключевым признакам:

  • дилатационная кардиомиопатия;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • рестриктивная кардиомиопатия.

Причины

Чаще всего точная причина кардиомиопатии не известна, поэтому для болезней этой группы и выделили отдельное название. Чаще всего кардиомиопатии не имеют собственных отличных признаков, поэтому устанавливаются они методом дифференциальной диагностики – постепенного исключения тех болезней, которые не подтвердились. Если есть заболевание, которое является основной сердечной патологии, то кардиомиопатия в данном случае будет сопутствующей (такие отклонения называют вторичными кардиомиопатиями).

Исследуя кардиомиопатии, медики все чаще говорят о предрасполагающих факторах, которые, однако, нельзя считать прямыми причинами болезни. Среди основных факторов выделяют генетическую предрасположенность (на данный момент идут исследования в этой области), поражение сердца бактериями и вирусами, нехватка витаминов В, аритмии, болезни эндокринной системы. Также к кардиомиопатиям могут привести отравления тяжелыми металлами, чрезмерное употребление алкоголя, наркотических веществ. Даже химиотерапия может предрасполагать к кардиомиопатиям. Более конкретно факторы прослеживаются в каждой форме заболевания отдельно.

Медики выделяют такие наиболее часто встречающиеся факторы, предрасполагающие к кардиомиопатиям:

  • гипертония;
  • проблемы с клапаном сердца;
  • изменения в тканях в результате перенесенных сердечных приступов, некроз из-за инфаркта миокарда;
  • хроническая тахикардия;
  • проблемы с обменом веществ (сахарный диабет, нарушения работы щитовидной железы);
  • недостаток витаминов и минералов, которые в первую очередь необходимы для стабильной работы сердца (кальций, магний, селен);
  • беременность;
  • алкогольная зависимость;
  • наркотическая зависимость;
  • гемохроматоз – кумуляция железа в сердечной мышце.

Диагностика

На начальном этапе обращения больного в медицинское учреждение, врач проводит сбор данных о состоянии здоровья больного, о ранее перенесенных заболеваниях, о заболеваниях, которыми страдают ближайшие родственники. Чем тщательнее собран анамнез, тем легче врачу далее отталкиваться от полученных данных, поскольку диагностика кардиомиопатии – дифференциальная, сама болезнь специфических симптомов не имеет, а потому ее легко спутать с обычной сердечной недостаточностью и вовремя не диагностировать.

При визуальном осмотре врач обращает внимание на конституцию тела, избыточный вес, цвет кожных покровов, состояние щитовидной железы, наличие отеков. Обязательно выслушивание легких и сердца, при которых можно услышать шумы и ритмы, характерные для определенных сердечных заболеваний.

Анализ крови, который традиционно делается при обращении в медицинское учреждение, малоинформативен, однако дает возможность установить ту или иную болезнь. Помимо этого пациента традиционно отправляют на рентгенологическое исследование, ведь на снимке можно увидеть состояние легких и состояние сердца – нет ли отеков, накопления жидкости, признаков воспалений. Обычно на рентгеновском снимке можно заметить увеличение размеров сердца, а уже по этим данным подозревать тот или иной вид кардиомиопатии.

Пациентов направляют также и на электрокардиограмму – она помогает определить частоту и силу сердечного ритма, качество проведения импульса. Помимо этих данных, на электрокардиограмме можно оценить состояние сердца после перенесенных инфарктов, заметить мерцательную аритмию или другие признаки сердечной недостаточности.

В последнее время есть возможность пользоваться эхокардиографами. С помощью этого аппарата можно воспроизвести картину работающего сердца, определить его размеры, соотношение размеров сердечных камер, сосудов. Для того, чтобы провести анализ как можно качественнее, оценить результаты всесторонне, делают исследование в состоянии покоя и в состоянии нагрузки, так называемый стресс-тест. При возникновении сомнений эхокардиография делается через пищевод, чтобы лучше увидеть камеры сердца.

При необходимости проведения дополнительных диагностических процедур выполняют магнитно-резонансную томографию или сканирование сердца. Метод катетеризации (введения гибкого катетера в крупный сосуд и достижение сердца) позволяет установить давление в камерах сердца и его крупных сосудах, кроме этого можно взять сердечную кровь на анализ. Во время этого анализа можно ввести контрастное вещество, что также позволяет на приборах увидеть очертания желудочков и предсердий, изменения которых могут говорить о кардиомиопатии.

Еще один метод – биопсия. При этом на исследование берут биоптат – небольшой кусочек мышечной ткани сердца и исследуют его под микроскопом.

Дилатационная кардиомиопатия

Характеризуется патологиями со стороны сократительной функции сердечной мышцы (миокарда), при котором камеры сердца стабильно расширены. Врачами замечено, что эта форма кардиомиопатии обычно является общей для всех членов семьи, поэтому на современном этапе усматривают генетическую определяющую в заболевании. Также у людей с дилатационной кардиомиопатией часто замечают слабость иммунитета, что связано с нарушением иммунорегуляционной функции.

Диагностируется дилатационная кардиомиопатия в основном с помощью ультразвукового исследования сердца, поскольку электрокардиограмма не показывает специфических данных о кардиомиопатии. В большинстве случаев уже первое узи дает картину, по которой устанавливается диагностика.

Внешне дилатационная кардиомиопатия проявляется одышкой во время нагрузок на организм, утомляемостью, отеками ног, бледностью кожных покровов и посинением кончиков пальцев – типичными признаками сердечной недостаточности.

К сожалению, прогноз при дилатационной кардиомиопатии весьма неутешителен. За первую пятилетку течения заболевания около семидесяти процентов больных умирают. Без сомнения, при своевременном обращении к врачу и проведении качественной терапии многим пациентам удается продлить продолжительность жизни. Если дилатационная кардиомиопатия обнаруживается у женщины, то ей не советуют беременеть, поскольку при такой нагрузке на сердце высок риск смерти при родах, а в некоторых случаях сама беременность может провоцировать возникновение заболевания.

Лечение дилатационной кардиомиопатии основано на борьбе с осложнениями, в частности с сердечной недостаточностью. Преимущественно используют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, которые помогают снизить артериальное давление. Чаще всего прописывают эналаприл, дозировку которого делят на один или два приема, если прописывают каптоприл, то его необходимо пить три раза в день. Для того, чтобы окончательно определиться с выбором препарата, врачи проводят мониторинг артериального давления, побочных явлений.

Стандартно при лечении сердечной недостаточности используют мочегонные средства. После их назначения врачи отслеживают динамику объема мочеиспускания, веса больного, электролитного состава крови.

Поскольку лечение дилатационной кардиомиопатии достаточно сложно и малоперспективно, то таких пациентов ставят на учет по вопросу трансплантации сердца.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Характеризуется значительным утолщением стенки левого желудочка, но тем не менее сами полости не расширены. Из-за этих особенностей растяжимость левого желудочка, впрочем, как и всех камер, значительно уменьшена. Там, где основная мышца гипертрофированно расширена, желудочек имеет свои патологии формы, а утолщенная перегородка увеличивает внутрисердечное давление.

Такие изменения могут быть как врожденными, так и приобретаться в последующие годы жизни. В причинах гипертрофической кардиомиопатии также усматривают генетический фактор.

Диагностика гипертрофической миокардиопатии основывается на проведении электрокардиограммы, поскольку ее данные показывают признаки утолщения стенок левого желудочка. А вот рентгенограмма наоборот может длительное время не показывать признаки этой формы кардиомиопатии, поскольку внешние контуры сердца не изменяются. Наиболее достоверен, особенно на ранних стадиях, метод ультразвукового исследования, при котором форма левого желудочка четко видна.

Проявления этой формы кардиомиопатии довольно характерны, обычно их пациенты не пропускают – это боли за грудиной, одышка, усиленное сердцебиение. У таких больных могут быть беспричинные обмороки. Чаще всего эти признаки обнаруживаются при физических нагрузках, стрессовых ситуациях.

Наиболее распространена  подобная патология отмечается среди мужчин. Эти данные были получены по результатам вскрытия молодым людей, которые скончались внезапно на спортивных тренировках.

По сравнению с другими формами кардиомиопатий, прогноз более благоприятный. Если болезнь распознана вовремя, то с учетом образа жизни, выбора профессии и других факторов, больные могут достаточно долго прожить. Кончено, огромным риском остается внезапная смерть, что было описано выше. Если же болезнь не привела к летальному исходу в молодые годы, то к старости у таких пациентов появляется хроническая сердечная недостаточность, присоединяется мерцательная аритмия. Беременность и роды при этой форме заболевания не противопоказаны.

В лечении гипертрофической кардиомиопатии прежде всего ставят целью улучшить сократительную функцию левого желудочка. Для этого назначают ряд препаратов, такие как верапамил или дилтиазем в дозировках, прописанных врачом для каждого пациента отдельно. При лечении заболевания используют бета-блокаторы – препараты, уменьшающие сердцебиение, стабилизирующие сердечный ритм. Людям гипертрофической кардиомиопатией рекомендуют носить пейсмейкер – автоматический водитель ритма сердца, который будет служить в качестве электрокардиостимулятора.,

Рестриктивная кардиомиопатия

При рестриктивной кардиомиопатии нарушена сократительная функция миокарда, страдает функция расслабления его стенок. В основе этого лежит слабость миокарда, его ригидность. Стенки сердечной мышцы теряют способность к растяжению, нарушается наполняемость желудочков кровью. Особенно страдает левый желудочек. Поскольку сами желудочки не изменены – не утолщены и не расширены, то они испытывают повышенную нагрузку.

Эта форма кардиомиопатии коварна, поскольку симптомы дает лишь тогда, когда уже присоединилась сердечная недостаточность, а это граничный этап в развитии болезни. Больные в таком случае замечают для начала одышку, наличие отеков.

Врачи диагностируют болезнь с помощью аппаратных исследований. Уже на рентгенограмме можно заметить незначительное увеличение предсердий, хотя внешне размеры сердца в норме. На электрокардиограмме специальные данные не проявляются, а вот решающим в диагностике будет ультразвуковое исследование – именно на узи прекрасно видны изменения, которые и составляют основу патологии.

Рестриктивная кардиомиопатия может быть самостоятельным заболеванием, а может быть и частью комплекса сердечных патологий. Поэтому при подозрении на это заболевание важно провести грамотную дифференциальную диагностику.

Поскольку симптоматика болезни достаточно замедленна в своем проявлении, то и лечить рестриктивную кардиомиопатию сложно. Помимо этого, большие  сложности встречаются и в диагностике. Опыт лечение рестриктивной кардиомиопатии показывает, что надежных методов остановки патологического процесса пока не существует. Не представляется возможным и трансплантация сердца – в пересаженном органе часты рецидивы заболевания. Больные, которым поставлен подобный диагноз, нетрудоспособны, большинство из них умирает в первые пять лет после возникновения болезни.

Вторичные кардиомиопатии

Вторичными кардиомиопатиями называют патологические изменения в работе сердца, которые связаны с первичными изменениями в структуре миокарда.

  • алкогольная кардиомиопатия – напрямую связана с воздействием этанола на кардиомиоциты. Встречается чаще всего у мужчин среднего возраста и старше, которые злоупотребляют алкоголем. Миокард начинает испытывать ожирение, кое-где появляются жировые вкрапления, из-за чего сердечная мышца имеет желтоватый оттенок.
  • метаболические кардиомиопатии – чаще всего причина – гипотиреоз. Правая половина сердца расширена, она дряблая, бледная. Проявляется тахикардией и сердечной недостаточностью.
  • гипокалиемия – болезнь, которая поражает не только выделительную и мышечную системы, но и сердечную. Основной удар принимает миокард, который тяжело реагирует на недостаток калия в организме. В иных случаях гипокалиемия может быть связана с интенсивным выведением калия из организма при некоторых болезнях (болезни почек, частые рвоты, поносы, болезнь Кушинга). При гипокалиемии могут возникать некротические изменения в сердечной мышце, что приводит к гибели пациентов.
  • гиперкалиемия – чрезмерное поступление калия в организм. Наблюдается при тубулонефрите (остром), болезни Аддисона, у больных сахарным диабетом, который не подвергается терапии.
  • карциноидный синдром – вследствие избыточной секреции гистамина, брадикинина и гидрокситриптамина пациенты имеют расширенную правую полость сердца, эластичность волокон в сердце значительно утрачивается, образуются утолщения.
  • некрогенные повреждения миокарда – здесь стоит отметить введение в организм катехоламинов, которые провоцируют возникновение мелких некротических очагов в миокарде.
  • кардиомиопатии медикаментозные и токсические – обусловлены вредным влиянием на миокард таких элементов, как литий, кадмий, кобальт, мышьяк, изопротиренол. Вследствие этого в сердечной мышце возникают микроинфаркты с последующей воспалительной реакцией.

Не знаете как подобрать клинику или врача по приемлемым ценам? Единый центр записи по телефону +7 (499) 519-32-84.
 

www.knigamedika.ru