Нарушение проводимости

МедСайт.ру

При нарушении проводимости наступают различные виды блокад сердца, происходит замедление или полное прекращение проведения импульса по проводящей системе сердца.

  • АВ-блокада
  • Внутрижелудочковые блокады
  • АВ-диссоциация
  • Нарушения функций ионных каналов
  • Катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия

АВ-блокада

Это замедление или прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам. АВ-блокады делят на врожденные и приобретенные. Также по характеру возникновения предлагается классификация их на острые, преходящие и постоянные. В зависимости от уровня нарушения проведения импульса атриовентрикулярные блокады бывают:

  • проксимальные
  • дистальные

3 степени АВ-блокады выделяется по тяжести нарушений АВ-проведения:

  • I степень (удлинение интервала Р-Р(О) более 200 мс)
  • II степень (первый и второй типы)
  • III степень (отсутствие проведения импульса на желудочки)

Внутрижелудочковые блокады

Возникают вследствие нарушения проведения импульса по левой или правой ножке пучка Гиса. Блокироваться могут также ветви левой ножки пучка Гиса. Виды: постоянная блокада и преходящая.

Поскольку может вовлекаться разное количество ножек пучка Гиса, внутрижелудочковые блокады могут быть:

  • однопучковые (в свою очередь делятся на блокаду задней ветви левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса; и правой ножки пучка Гиса)
  • двухпучковые (блокада правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса, сочетанная блокада передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса, правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса)
  • трехпучковые (с полной или неполной АВ-блокадой)

Полная блокада правой ножки пучка Гиса регистрируется чаще, чем левой ножки пучка Гиса. Может возникать у здоровых людей, которые не имеют болезней сердца. Причина делят на приобретенные и врожденные. К врожденным относится и дефект межпредсердной перегородки.

Блокада ветвей левой ножки пучка Гиса может быть вызвана такими причинами:

  • кардиомиопатии
  • ИБС
  • преходящая гиперкалиемия
  • кальцификация аортального клапана

Сочетанная блокада передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса является во многих случаях проявлением органического поражения сердца. Среди причин выделяют длительное течение гипертонии, ИБС, кардиомиопатии и пороки аортального клапана. Нужно учитывать, что внезапное возникновение появление блокады левой ножки пучка Гиса может быть одним из проявлений инфаркта миокарда. Часто блокады ножек пучка Гиса (если они не достигают степени полной трехпучковой блокады) проходят без клинических проявлений.

В большинстве случаев терапия при данных видах нарушений проводимости не нужна. Но при 2 и 3 пучковой блокаде может понадобиться имплантация ЭКС. Для людей с хронической сердечной недостаточностью и проявлениями диссинхронии возбуждения желудочков врачи могут осуществить постоянную 2-камерную ЭКС.

АВ-диссоциация (атриовентрикулярная диссоциация)

АВ-диссоциация, как правило, и не является самостоятельной патологией. Она сопутствует другим нарушениям сердечного ритма. Появляется она при наличии двух независимых водителей ритма сердца. Для АВ-диссоциации типичны терны сливные комплексы и так называемые желудочковые захваты.

Причинами рассматриваемой болезни могут быть увеличение активности нижележащего центра автоматизма или выраженная синусовая брадикардия в виде замещающего ритма из АВ-соединения. Лечение заключается в ликвидации причины АВ-диссоциации. Следует устранить брадикардию, возможно применение антиаритмических лекарственных средств.

Нарушения функций ионных каналов


Наследственные аритмические заболевания:

  • синдром Бругада
  • синдром удлиненного интервала О-Т
  • катехоламинзависимая полиморфная желудочковая тахикардия
  • синдром укороченного интервала О,-Т

Синдром удлиненного 0-Т

— наследственная болезнь, при которой увеличивается длительность 0,-ТІІ, развиваются угрожающие жизни желудочковые аритмии в стрессовых ситуациях. Причина может быть врожденной или приобретенной. Синдром удлиненного 0-Г имеет такие диагностические критерии:

  • наличие в анамнезе эпизодов потери сознания
  • удлинение корригированного интервала О-Т более 440 мс
  • альтернация зубцов Т на ЭКГ
  • брадикардия у детей
  • врожденная нейросенсорная тугоухость и т.д.

Синдром удлиненного 0-Т нуждается в лечении, только если есть клинические проявления. Больным и их ближайшим родственникам советуют избегать тяжелых физических нагрузок, занятий любым видом спорта, погружений в воду низких температур, воздействия неожиданных звуковых раздражителей.

Синдром Бругада


на ЭКГ проявляется признаками блокады правой ножки пучка Гиса, рецидивирующими синкопальными состояниями и склонностью к злокачественным аритмиям, вызывающим внезапную сердечную смерть. Также у людей с этим заболеванием есть повышенная склонность к развитию фибрилляции предсердий. Чаще всего болезнь фиксируется у мужчин в возрасте от 30 до 40 лет, при этом сердце структурно нормальное. Среди клинических проявлений синдром доминируют синкопальные состояния.

При возникновении трепетания и фибрилляции желудочков следует провести проводят электрическую дефибрилляцию и реанимацию. Для предупреждения внезапной смерти, обусловленной пароксизмальной фибрилляцией желудочков, проводят имплантацию кардиовертера-дефибриллятора больным:

•             после пароксизма полиморфной желудочковой тахикардии;

•             с обмороками в анамнезе;

•             выжившим после проведения реанимации;

•             при наличии в семье случаев внезапной кардиальной смерти в молодом возрасте.

Синдром укороченного интервала 0-Т

является генетическим заболеванием электрофизиологической системы структурно нормального сердца. Среди симптомов выделяют:

  • синкопальные состояния
  • головокружения
  • остановка сердца
  • фибрилляция предсердий
  • ВСС

Для данного синдрома типичны такие признаки:

  • Снижение порога фибрилляции предсердий и желудочков во время программируемой электрокардиостимуляции
  • Высокий и заостренный зубец Т
  • Наличие укороченного интервала О1-Т у некоторых членов семьи

К диагностическим критериям причисляют также случаи ВСС в семье в молодом возрасте. Лечение заключается в имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Показание: документированные эпизоды фибрилляции желудочков и устойчивые пароксизмы ЖТ.

medsait.ru

Диагноз нарушений сердечной проводимости может быть установлен на основании:

  • анализа жалоб (на чувство « перебоев» в работе сердца, одышку, слабость, чувство нехватки воздуха, панику) и анамнеза заболевания (когда появились симптомы, с чем связывается их появление, какое лечение проводилось и его эффективность, как изменялись симптомы заболевания с течением времени);
  • анализа анамнеза жизни (перенесенные заболевания и операции, вредные привычки, образ жизни, уровень труда и быта) и наследственности (наличие заболеваний сердца у близких родственников);
  • общего осмотра, прощупывания пульса, аускультации (выслушивания) сердца (врач может обнаружить изменение ритма и частоты сокращений сердца, перкуссии (простукивания) сердца (врач может выявить изменение границ сердца, вызванное его заболеванием, которое является причиной блокады);

  • показателей общего и биохимического анализа крови и мочи, анализа на гормональный статус (уровень гормонов) – может выявить экстракардиальные (не связанные с заболеваниями сердца) причины блокады;
  • данных электрокардиографии (ЭКГ) – позволяет выявить изменения, характерные для каждого вида блокады;
  • показателей суточного мониторирования ЭКГ (холтеровского мониторирования) – диагностической процедуры, которая заключается в ношении пациентом портативного аппарата ЭКГ в течение суток. При этом ведется дневник, в котором записываются все действия больного (подъем, приемы пищи, физическая нагрузка, эмоциональное беспокойство, ухудшения самочувствия, отход ко сну, пробуждение ночью). Данные ЭКГ и дневника сверяются, таким образом, выявляются непостоянные нарушения сердечной проводимости (связанные с физической нагрузкой, приемом пищи, стрессом, или ночные блокады);
  • результатов массажа каротидного синуса (области сонной артерии, где располагаются группы нервных клеток, способных изменять частоту сердечных сокращений) – по изменениям на ЭКГ можно различить между собой некоторые виды блокад, определить истинную блокаду;
  • данных электрофизиологического исследования (стимуляции сердца небольшими электрическими импульсами с одновременной записью ЭКГ) – чрезпищеводного (электрод подводится через пищевод, возможна стимуляция только предсердий) или инвазивного (электрод подводится в полость сердца путем введения специального катетера через крупный кровеносный сосуд) – применяется в случаях, если результаты ЭКГ не дают однозначной информации о виде аритмии, а также для оценки состояния проводящей системы сердца;

  • данных эхокардиографии — ЭхоКГ (ультразвукового исследования сердца) – позволяет выявить кардиальные причины блокад (заболевания сердца, приводящие к нарушению сердечной проводимости);
  • результатов нагрузочных тестов – запись ЭКГ во время и после физической нагрузки (приседаний, ходьбы на беговой дорожке или занятиях на велотренажере) – позволяют выявить блокаду, возникающую при физической нагрузке, определить реакцию сердца на нагрузку, исключить ишемию миокарда (недостаточное кровоснабжение и кислородное голодание сердечной мышцы);
  • ортостатической пробы (тилт-тест). Этот метод позволяет исключить диагноз « вазовагальный обморок» (эпизод потери сознания, связанный с резким расширением сосудов и замедлением сердечных сокращений), который может явиться причиной паузы в работе сердца. Суть процедуры заключается в том, что на специальной кровати пациент переводится в положение под углом 60 градусов. Проба проводится в течение 30 минут. В это время фиксируются показатели электрокардиограммы, проводят измерение артериального давления вручную или автоматически;

  • фармакологических проб (пробы с использованием медикаментов). Их используют для дифференциальной диагностики (отличие между собой похожих заболеваний) между истинным нарушением проводимости и нарушениями вегетативной нервной системы (автономная нервная система, регулирующая деятельность внутренних органов). При этом вводят определенные вещества, которые нейтрализуют влияние вегетативной нервной системы на проводящую систему сердца. Регистрируемая на этом фоне частота сердечных сокращений соответствует собственной частоте синусового узла. По формуле рассчитывают нормальное значение частоты собственного ритма сердца;
  • данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) – проводится при неинформативности эхокардиографии, а также для выявления заболеваний других органов, которые могут являться причиной блокады;
  • показателей имплантируемого монитора ЭКГ (устанавливается при обмороках, предположительно аритмогенного генеза (вызванных аритмией)).

Возможна также консультация терапевта. 

lookmedbook.ru

Что это за патология?

Термин «нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца» обозначает, что неправильно функционируют от одного до трех пучков системы. Появляются сердечные блокады — барьеры, мешающие нормальному прохождению нервных импульсов главной мышцы организма. К примеру, процессы работы сердца замедляются, ритм делается реже, в частных случаях может произойти полная остановка.

Основная характеристика, говорящая нам о наличии нарушения, — появление сердечной блокады (полной или частичной). В первом случае нервный импульс полностью отсутствует и происходит прекращение сократительной работы. При частичной блокаде наблюдается замедленная деятельность, частота импульса снижается.


нарушение внутрижелудочковой проводимости что это

Помимо всего прочего, такое заболевание в зависимости от участка поражения подразделяется на:

  • блокаду ножек пучка Гисса;
  • внутрипредсердную блокаду;
  • АВ-блокаду;
  • проксимальную;
  • дистальную.

Почему происходит нарушение сердечной внутрижелудочковой проводимости

Безусловно, человек задается вопросом о причине, вызывающей нарушение внутрижелудочковой проводимости. Что это может быть? Существует целый ряд предпосылок, способствующих развитию патологии:

  1. Изменения в работе сердечно-сосудистой системы, не сопровождающиеся органическими отклонениями.
  2. Перенесенные пациентом заболевания, такие как врожденный порок, ишемия, миокардит, кардиомиопатия.
  3. Влияние проведенной операции на сосуды сердца.
  4. Негативное влияние медикаментозных препаратов, побочные действия.

сосуды сердца

Признаки заболевания

Заподозрить нарушение внутрижелудочковой проводимости у ребенка и взрослого можно при выявлении в самочувствии следующих проблем:


  • сердцебиение учащается — обнаружена тахикардия;
  • сердечный ритм пропускает удары;
  • сокращение сердечной мышцы хаотичное;
  • боли в сердце как при стенокардии;
  • одышка, обморок, головокружение — скудное кровоснабжение головного мозга.

Если такие симптомы беспокоят, необходимо срочно обратиться к специалисту и записаться на проверку, где диагноз может быть опровергнут или подтвержден, в зависимости от того, что показывает ЭКГ сердца и другие анализы.

Как происходит диагностика

Для того чтобы точно определить нарушение проходимости на первом этапе, доктора применяют электрокардиограф. Если обнаружены ритмические несоответствия, проводят холтеровское мониторирование — специализированный вид ЭКГ. Третьим этапом станет изучение локальности патологии при помощи электрограммы пучка Гисса.

что показывает ЭКГ сердца

Некоторые медицинские тесты, определяющие локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости, предполагают пробы с физическими нагрузками. Благодаря им удается установить точную картину течения болезни и выяснить, какой вид блокады сердца сопровождает патологию. От того, насколько грамотно проведена диагностика, будет зависеть лечение.

Лечение сердечной внутрижелудочковой непроходимости

Чтобы излечить внутрижелудочковую блокаду, большей части пациентов прописывают сердечный гликозид. Исключение могут составить больные, страдающие от атриовентикулярной блокады первой или второй степени, им препарат назначают с особой осторожностью. Для снижения риска остановки сердца у пациентов, которым опасаются вводить гликозид, в полость правого желудочка доктора вводят зонд-электрод. Это мера скорее профилактическая.

При обострении ситуации, к примеру, возникновении инфаркта миокарда, безотлагательно вводят зонд. На первых порах лечение сведено к устранению причины возникновения болезни, а уже только потом начинается работа по облегчению симптомов.

Профилактика заболевания

Очень важно производить своевременные профилактические меры по укреплению сосудистой системы, даже если у вас не обнаружено нарушение внутрижелудочковой проводимости. Что это дает? В первую очередь снижает риск заболевания. Любое нарушение в организме лучше предотвратить, чем потом с ним бороться. Основные меры, которые нужно соблюдать людям в любом возрасте:

локальное нарушение внутрижелудочковой проводимости

  1. Прогулки на свежем воздухе – залог хорошего кровоснабжения всех жизненно важных органов, в том числе и сердца. Свежий воздух насыщает кислородом ткани и клетки.
  2. Сбалансированное питание, обогащенное калием и витаминами. Вообще, употребление полезной пищи прибавляет сил, энергии и здоровья.
  3. Соблюдение режима дня – если хорошо высыпаться, принимать пищу в одно и то же время, самочувствие значительно улучшается, а риск заболеваний становится намного ниже.
  4. Неинтенсивные физические нагрузки, что очень важно – ежедневные. Легкая пробежка, гимнастика, зарядка, йога.
  5. Нежелательны занятия силовыми видами спорта, особенно бодибилдинг, он довольно негативно влияет на сосуды сердца.
  6. Как это ни банально, меньше стрессов и переживаний. Постоянное эмоциональное напряжение губительно для сердечной мышцы.
  7. Ежегодный отпуск на море. Если есть такая возможность, то ею обязательно стоит воспользоваться. Двухнедельная поездка к чистой, соленой, обогащенной минералами воде восстанавливает как физическое, так и психологическое состояние человека. Если же выехать к морю не получается, нужно просто устраивать себе отдых на природе. Поездка в лес станет достойной альтернативой морскому бризу.
  8. Своевременное обследование в медицинском учреждении. Лучше не игнорировать даже малейший дискомфорт, когда дело касается здоровья сердечной мышцы.

Не зря сердечную мышцу называют мотором. Именно она регулирует большую часть процессов и снабжает жизненно важные органы кровью. К сердцу стоит относиться с особенным трепетом. Пока оно бьется и не беспокоит, мы порой не придаем должного значения своему моторчику. Но все знают, если случаются проблемы со здоровьем, в том числе и нарушение внутрижелудочковой проводимости, что это просто выводит из равновесия. Поэтому куда лучше было бы не запускать свое здоровье.

fb.ru

Этиология блокад сердца

1. Органические  поражения  сердца (кардиосклероз;  инфаркт миокарда; все миокардиты,  особенно ревматического генеза; сифилис; врожденные пороки сердца;  травмы сердца, особенно хирургические).

2. Изменение тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы  (неврозы,  ваготонии  спортсменов,  опухоли  мозга, последствия медикаментозной   терапии:  передозировка  сердечных гликозидов, антиаритмических средств (бета-адреноблокаторов).

3. Электролитные нарушения, особенно гиперкалиемия. Медикаментозные, некоторые патологические состояния,  связанные с увеличением калия в организме.

                При изолированном или сочетанном действии вышеуказанных веществ могут возникать различные виды блокад.

 

Синоаурикальная блокада:

При ней нарушается функция Т клеток (органическое или функциональное поражение).  Нарушается проведение от синусового узла к предсердиям. Различают три степени.

1 степень — замедление проведения импульсов.

2 степень — выпадение части импульсов, неполное проведение.

3 степень — полная блокада проведения.

                В настоящее время ставится диагноз только  2  степени,  так как остальные не диагносцируются.  При этом импульс не распространяется к предсердиям, выпадает весь комплекс.

 

Клиника

                Замирание сердца  если выпадает один импульс.  Головокружение, если   выпадает   несколько   импульсов.    Синдром    Морганьи-Эдамса-Стокса (потеря  сознания) — если выпадает 6-8 комплексов. На ЭКГ отсутствует весь сердечный комплекс,  нет  Р,  Т, QRS, вместо  них видна длительная пауза,  которая бывает кратной какому-либо числу промежутков R-R.  Часто видны  выскальзывающие, замещающие комплексы (во время длительной паузы на помощь выскакивает собственный импульс из  атриовентрикулярного  узла),  при этом нет  зубца  Р.  Аускультативно в это время может быть слышен громкий тон — сильное сокращение сердца.  Этиология  чаще  всего функциональная, почти  в половине случаев — органические изменения сердца,  особенно часто ИБС.  Врачебная тактика  зависит  от точного диагноза.

1. Для увеличения частоты сердечных сокращений:

   а) холинолитики (экстракт белладонны, платифиллин 0,05)

   б) симпатолитики, но их назначать мало, с огромной осторожностью, так  как  они  могут спровоцировать приступ грудной жабы (изадрин 0,05 под язык, для ингаляции 1% 25 мл).

2. Противоаритмическая   терапия.  Назначают  очень  мягкие средства — делагил 0,25 на ночь.

3. Антагонисты кальция — изоптин 0,04

                При частой потере сознания больного переводят на постоянную электроимпульсную терапию,  но  чаще кардиостимуляцию приходится проводить «по требованию».

 

Синдром слабости синусового узла:

Синонимы — дисфункция синусового узла,  Аррест-2-синус. Эта патология очень близка к синоаурикулярной блокаде6 но отличается тем6 что страдают Р клетки,  вырабатывающие  импульсы,  а  не  Т клетки. В этом случае часто брадикардия,  которая неуклонно возрастает и не поддается ваголитикам (атропину  и  его  аналогам). Затем6 по  мере  возрастания слабости синусового узла приходят в возбуждение гетеротопные очаги в  предсердиях  —  возникают  пароксизмальные нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия,  мерцание и трепетание предсердий).  По выходе из тахикардии  период асистолии в  течение нескольких секунд,  а затем снова возникает синусовая брадикардия.  Это патологияческое состояние связано  с органическим поражением синусового узла (его Р клеток),  оно изматывает больного, длительно затянувшееся может привести к смерти. Синдром  Аррест-2-синус  является  показанием  к  постоянной электростимуляции, хирургическому вмешательству для  размещения кардиостимулятора.

 

Внутрипредсердная блокада:

Часто связана  с  органическимм поражениями,  нередко предвестник мерцательной аритмии.  Может быть при  резкой  дилатации предсердий.

Этиология

Пороки сердца, ИБС, передозировка антиаритмических средств.

Клинических проявлений практически  не  дает.  Единственный метод диагностики  — по ЭКГ.  Наблюдается уширение и расщепление зубца Р (в норме не более 0,10 секунды).  Нередко зубец Р становится двуфазным  —  отрицательным и положительным.  Может быть и более глубокое поражение — поражение пучка Бохмана — синдром парасистолии предсердий  (правое  предсердие  работает в ритме синусового узла, а левое от собственных импульсов гетеротоных очагов возбуждения). Это приводитк к тяжелым нарушениям гемодинамики. Встречается редко.

 

Атриовентрикулярная блокада:

Другое название — желудочковая диссоциация.  Атриовентрикулярный узел состоит из трех отделов:

1. Собственно атриовентрикулярный узел;

2. Пучок Гисса;

3. Ножки пучка Гисса.

                Замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий желудочкам в результате поражения одного из трех вышеуказанных уровней лежит в основе атриовентрикулярной блокады.  Причем, чем ниже поражение,  тем неблагоприятнее прогноз. Если повреждение происходит до деления пучка Гисса на ножки,  то комплекс QRS на ЭКГ не изменен; если ниже — то имеет место уширение или изменение комплекса как при блокаде  ножки.  Различают  три  степени блокады:

1 степень. Замедление предсердно-желудочковой проводимости. До желудочков  доходят  все импульсы,  но скорость их проведения понижена. Субъективных ощущений нет. диагностика только по  ЭКГ: ритм правильный,  но интервал PQ увеличен (в норме не более 0,20 секунд). Длительность интервала самая разная.  При очень  длинном интервале PQ иногда удается услышать отдельный ритм предсердий.

Этиология

а) Нередко функциональные нарушения(ваготония спортсменов).

б) Органические. Воспалительные процессы в миокарде, рубцовые измениния атриовентрикулярого узла.

в) Электролитные изменения.

                Наиболее часто встречаются первая и  вторая  причины.  При ваготонии спортсменов  трудна  дифференцировка,  необходимо провести пробу с атропином.  При ваготонии после его применения  на ЭКГ исчезают характерные изменения.

2 степень.  Не все импульсы достигают желудочков, желудочки соркращаются под  влиянием  отдельных импульсов ( в отличие от 3 степени). Различают 2 типа блокады 2 степени:

1. Мобитц I. Периоды Венкенбаха-Самойлова. По мере проведения импульсов постепенно удлиняется интервал PQ,  вплоть до полного выпадения пульсовой волны. Обычно при этом типе повреждение сравнительно высокое, поэтому QRS не изменен. Прогностически данный тип сравнительно благоприятен.

2. Мобитц II — с постоянным интервалом PQ,  при этом не все импульсы доходят до желудочков — в одних случаях проводится каждый второй импульс, в других — каждый третий и т.д. Чем ниже импульсная проводимость, тем тяжелее тяжелее клиника. При этой патологии происходит низкое поражение — поэтому меняется  комплекс QRS. Нередко  Мобитц II является предвестником полной поперечной блокады. Клинические проявления  —  медленный  пульс,  медленный ритм желудочков. Прогностически неблагопрятен. Часто встречается при переднем инфаркте миокарда.

3 степень.  Полная поперечная блокада.  При этом  полностью прекращается проведение  импульсов  к  желудочкам,  в желудочках рождается свой гетеротопный очаг идиовентрикулярного ритма, причем чем ниже автоматизм — тем тяжелее клиника.  Наблюдается полная диссоциация — ритм предсердий близок к норме, а у желудочков своя частота — 40 сокращений минуту и меньше.  Последняя зависит от уровня повреждения — если страдает  атривентрикулярный  узел, то частота  — 40-50 раз в минуту;  если ножка пучка Гисса — 20 и менее. Прогноз зависит от основного заболевания и уровня повреждения. Наиболее  часто  в  основе полного поперечного блока лежит тяжелое органическое поражение (сифилис и др.).  Резко увеличивается ударный  объем сердца,  большое систолическое давление,  диастолическое низкое или нормальное,  возрастает пульсовое давление. У желудочков большая диастолическая пауза,  они сильно переполняются кровью в диастолу,  отсюда происходит их  дилатация  и гипертрофия. Пульс  медленный.  Размеры сердца увеличиваются,  в основном влево.  Иногда выслушивается систолический шум  относительной недостаточности  митрального  клапана (из-за дилатации). Тоны сердца ослаблены,  периодически появляется «пушечный» I тон — когда почти совпадают по времени систолы предсердий и желудочков. Может быть дополнительный III тон. Могут появляться систолические шумы  изгнания на основании сердца.  Часто обнаруживается Пульсация вен, связанная с сокращением предсердий, особенно отчетливая при пушечно тоне Стражеско. Могут быть тяжелые осложнения:

1. Прогрессирующая сердечная недостаточность,  особенно при физической нагруузке,  связанная с малой частотой сердечных сокращений.

2. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса.  Часто возникает при переходе  неполной  блокады в полную при прогрессировании нарушений атриовентрикулярного проведения.  При этом собственный автматизм еще не  успел  выработаться,  кровь  не  поступает на периферию, чувствительный головной мозг отвечает потерей сознания. В основе синдрома — прекращение поступления крови, ишемия. В одних случаях это бывает связано с асистолий желудочков на фоне полной блокады, в других с фибрилляцией желудочков.  Независимо от причины конечный результат один и тот же — потеря сознания.

 

Клиника А-В блокад:

Внезапная бледность,  потеря сознания,  пульс не  определяется, тоны  сердца не слышны.  Затем больной синеет,  появляются судороги. Может быть непроизвольное мочеиспускание  и  дефекация. Возможна смерть через 3-4 минуты, но часто приступ заканчивается на 1-2 минуте — включается идиовентрикулярный водитель ритма  желудочков.

Различаю несколько форм атриовенттрикулярной блокады 3 степени:

А. Постоянная форма.

Б. Эпизодическая (интермиттирующая).  Чаще всего дает синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Прогностически является самой неблагоприятной формой. При этом блокада то полная, то неполная.

Диагностика

Клинически — правильный медленный пульс (ритм). На ЭКГ полная диссоциация:  у предсердий свой ритм,  у желудочков —  свой, более медленный. Чем ниже поражение, тем больше деформация QRS.

 

Блокады ножек Пучка Гисса:

Различают следующие виды:

а) Блокада правой ножки пучка Гисса;

б) Блокада левой ножки пучка Гисса.

                Блокада ножек  к  тяжелым нарушениям гемодинамики не приводит, все зависит от тяжести основного процесса. При полной блокаде может  быть  расщепление I тона.  Диагностика в основном по ЭКГ — распространение импульсов на желудочки неравномерное, увеличивается время их распространения, поэтому уширяется и расщепляется QRS.  В зависимости  от  его  ширины  различают  неполную (0,10-0,12 секунды)  и полную (более 0,12 секунды) блокаду.  При блокаде левой ножки пучка Гисса наблюдается отклонение оси сердца влево — напоминает гипертрофию левого желудочка,  но при блокаде наблюдается расширение комплекса QRS,  высокий расщепленный R в I стандартном отведении и в левых грудных (V5, V6).

                При блокаде правой ножки пучка Гисса эти изменения возникают правых грудных отведениях (V1,  V2),  уширение комплекса QRS. блокада правой ножки бывает классической и атипичной.

а) Классическая.  В I стандартном отведении очень маленький R и глубокий расщепленный S. В III стандартном отведении расщепленный глубокий R.

б) Атипичная (блокада Вильсона). Зубец R нормальной высоты, зубец S небольшой, но широкий.

                Левая ножка пучка Гисса имеет две веточки — переднюю и заднюю. Отсюда  еще  выделяют  переднюю  и заднюю полублокады.  Они обычно не приводят к уширению желудочкового комплекса,  проявляются внезапным  отклонением электрической оси сердца — влево при переднем полублоке, вправо при заднем.

 

ЛЕЧЕНИЕ БЛОКАД:

А. При обнаружении блокады,  особенно у немолодого человека обязательна госпитализация,  в  особенности  при  синдроме  Морганьи-Эдамся-Стокса и его эквивалентах.

Б. Важно установить и характер блокады и характер основного паологического процесса.

При остром характере нарушения.

1. Ввести препараты уменьшаюшие вагусные влияния (холинолитики):

— АТРОПИН 0,1% 1,0 внутривенно;

— ПЛАТИФИЛЛИН 0,2% 1,0 подкожно или если внутривенно, то на 500 мл 5% глюкозы;

2. Усилить симпатическое влияние на проводящую систему:

— НОРАДРЕНАЛИН 0,2% 1,0 внутривенно на глюкозе;

— ЭФЕДРИН 5% 1,0 внутримышечно, подкожно, внутривенно;

— АЛУПЕНТ 0,05% 0,5-1,0 внутримышечно или внутривенно.

— ИЗАДРИН 0,1% 1,0

3. Глюкокортикоиды:

— ГИДРОКОРТИЗОН 200 мг в сутки.  Снимает воспаление,  отек. Уменьшает содержание калия в зоне проведения импульса по поврежденному участку.  Потенцирует  симпатические  влияния.  Вводится повторно через несколько часов.

4. Уменьшить содержание калия:

— ЛАЗИКС 1% 2,0 внутривенно.

5. Если указанные выше мероприятия оказываются неэффективными  или имеется полный блок или Мобитц II в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гисса,  то обязательно введение временного кардиостимулятора  (с помощью зонда или катетера вводится электрод в правый желудочек).  Если у больного передний инфаркт  миокарда,  то может развиться передний блок — это также показание к переводу больного на кардиостимуляцию.  Если течение заболевания осложнилось синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса, то нужна немедленная медицинская помощь — нанести кулаком несколько ударов  кулаком  по  грудине  (механический запуск сердца),  непрямой массаж сердца (60 сокращений в минуту) с искусственным дыханием (14 раз в  1 минуту).  Желательно подключить ЭКГ-аппарат для определения характера нарушения сердечной деятельности.  Если на ЭКГ фибрилляция  желудочков — необходима дефибрилляция.  Если она неэффективна — внутрисердечно адреналин или  норадреналин  и  повторный разряд электрического тока (иногда необходимо до 10 и более разрядов).

                Если асистолия  желудочков  — рекомендуется внутрисердечное введение хлорида кальция 10%  5,0 и норадреналина и на этом фоне проводит электростимуляцию.  Используется игла-электрод, которая вводится в миокард и по ней проводятся импульсы.

                При хроническом течении блокады важно лечение основного заболевания. Так, при интоксикации лекарствами необходима их отмена, при воспалительных заболеваниях также необходима специальное лечение.

1. Холинолитики, чаще в таблетках и порошках:

— ПЛАТИФИЛЛИН 0,005 по 3 раза в день, 0,2% 1,0 мл.

— ЭКСТРАКТ БЕЛЛАДОННЫ СУХОЙ, порошки по 0,02 3 раза в день.

2. Симпатомиметики:

— ЭФЕДРИН 0,025 по 3 раза в день;

— АЛУПЕНТ 0,05% 1,0 внутримышечно;

— ИЗАДРИН 0,005 под язык.

3. Салуретики:

— ГИПОТИАЗИД,  таблетки по 0,025 и 0,1, применять по схеме. Уменьшает  содержание калия и, тем самым, улучшает проводимость.

4. Глюкокортикоиды в том случае,  если имеется воспалительный процесс  (миокардит),  если  же основным патологическим процессом является хроническая ИБС — назначать не нужно.

5. Электростимуляция  — создается искусственный гетеротопный водитель ритма. Показания к электростимуляции:

— Все     блокады,    протекающие    с    синдромом    Морганьи-Эдамса-Стокса.

— Несостоятельность  кровообращения,  сердечная недостаточность из-за блокады.

— Частота сердечных сокращений менее 40 в 1 минуту.

— Выраженный синдром слабости синусового узла (тяжелые  пароксизмы, а не только брадикардия).

                Имеются различные типы стимуляции —  наружные,  внутренние, постоянные, временные и т.д.

Два вида стимуляторов:

1. Расе-Маке — кардиостимулятор постоянного действия, работает независимо от собственного ритма сердца.

2. Декампье  —  физиологически более выгоден,  так как дает импульсы только в том случае, если интервал R-R становится больше заданного определенного временного интервала.

dendrit.ru