Шумы в сердце у взрослого

Сердечные шумы возникают из-за перемены кровотока в сосудах и сердце. Более 85 процентов проявлений зарегистрировано у детей и подростков, реже — у взрослых от 25 лет. Многие кардиологи придерживаются мнения, что шум в сердце у взрослого является ярким симптомом серьезного заболевания, поэтому больному человеку лучше пройти полноценный осмотр.

Опасность сердечных приступов в том, что они длительное время длятся бессимптомно и изредка проявляются шумами. Детальное обследование покажет кардиологу полную картинку сердца и сосудистой системы и, при необходимости, поможет подобрать методику лечения.

Почему возникает акустическое явление

В медицинской сфере различают два основных вида шумов: органические и функциональные.

Органические звуки

Спровоцированы врожденными и полученными пороками или различными сердечными заболеваниями. Как правило, сердечные шумы у взрослого пациента прослушиваются из-за септальной или клапанной аномалии. Для звуков характерна:

Громкость.
Жесткость.
Резкость.
Грубость.
Стойкость.

Они долго длятся, хорошо прослушиваются не только в сердечной области при любом положении больного. Особенно хорошо слышно после силовых нагрузок.

Функциональные звуки

Функциональные шумы в сердце не оказывают на здоровье человека негативного влияния. Для них свойственна мягкость и мелодичность. Эти шумы несильные, кратковременные, прослушиваются в сердце и проходят после нагрузок.

Функциональный систолический шум появляется по таким причинам:

Увеличение силы кровообращения.
Поступление крови в увеличенную сердечную камеру сквозь деформированный просвет.
Обратная циркуляция крови проходит сквозь видоизмененный клапан.

Функциональные шумы сердца бывают:

Миокардиальными.
Сосудистыми.
Патологическими.
Физиологическими.

Диагностика

Систолический шум на верхушке сердца диагностируют при помощи таких методов:

Аускультация.
Ангиография.
Электрокардиограмма.
Эхокардиограмма.
Сердечная катетеризация.
Рентген грудной клетки.
Специальные тесты.

Важно! Аускультация сердца при сердечных шумах считается эффективным способом определить патологии в сердце и сосудистой системе. При этом выслушивании врач может сразу заметить нетипичные звуки в области сердца.

Чтобы выяснить силу шумов в сердце, используют:

Пробу Вальсальвы.

Смену положения тела.
Предсердечную фибрилляцию.

Артериальную окклюзию.
Лечебные ингаляции.

Дополнительно наблюдают за спецификой вдоха и выдоха.

Диагностика проводится, чтобы выяснить специфику сердечных шумов, установить причину их возникновения и подобрать методы, способные быстро вылечить человека.

Сердечные шумы у беременных

Шумы в сердце при беременности вызваны сбоем метаболического процесса и гормонов. Как следствие, будущая мамочка может жаловаться на постоянную слабость и сбои в функционировании организма. При осмотре специалист может обнаружить такие патологии:

Повышение ЦВД.
Начальную стадию тахикардии.
Проявление венозного шума.
Небольшое увеличение камер сердца и гиперкинез левого желудочка.

Важно! У беременных сердечные шумы прослушиваются с левой стороны груди и отличаются мягкостью. Первый тон несколько повышен, второй — разделен.

Шумы в сердце у детей

Как правило, мальчики более подвержены этому недугу. Звук слышно в районе правой ключицы и возникает при циркуляции крови по венам шеи. Его проявления связаны с положением головы ребенка.

Для девочек, находящихся в стадии полового созревания, характерен шум над легочной артерией. Он связан с дыханием, со временем появления и исчезновения кровяных завихрений.

В редких случаях у детей сердечные шумы проявляются при пролапсе — нарушенной работе клапана между предсердием и желудочком. Обычно это явление не несет серьезной угрозы, но может спровоцировать изменения ритма сердца и дефицит кислорода.

Кардиологи считают, что таких детей нельзя резко отстранять от любых физических нагрузок. Наоборот, им пойдет на пользу плаванье, интенсивная гимнастика на открытом воздухе и просто длительные прогулки или катания на велосипедах. Единственное условие – постоянное прослушивание шумов в сердце.

Помимо этого специалисты рекомендуют приводить ребенка к кардиологу для профилактического осмотра хотя бы раз в 6-8 месяцев.

Способы лечения

На основе полученных результатов кардиолог решает, как лечить шумы в сердце. Выбор методики во многом зависит от возраста больного человека и перенесенных проблем с сердцем.

Медикаментозное лечение

Более 60% больных приписываются такие медикаменты:

Антикоагулянты. Предотвращают образование тромбов, которые являются одной из главных причин возникновения сердечных приступов и инсульта. К наиболее эффективным антикоагулянтам относят Аспирин и Варфарин.
Диуретики. Стабилизируют показатели АД и препятствуют накапливанию жидкости в теле человека.
АПФ-ингибиторы для нормализации давления крови.
Статины. Понижают холестерин, поскольку его большое количество плохо влияет на работу сердечных клапанов.
Бета-блокаторы. Нормализуют сердцебиение и стабилизируют давление.

Систолический шум в сердце требует комплексного лечения специальными препаратами. Это обусловлено тем, что сердечные заболевания могут быть предпосылкой к другим серьезным недугам или быть вызванными ими. При осложнениях или обнаружении дополнительных серьезных заболеваний, помимо лечащего врача, пациентом занимаются и другие специалисты.

Медикаментозное лечение направлено на снижение нагрузки на сердечные клапаны, но если в них замечены патологии, пациенту назначается операция.

Хирургическое лечение

Чаще всего специалисты прибегают к:

Вальвулопластике. Предполагает введение катетера в сердечный клапан для его расширения.

Аннулопластике митрального клапана. При использовании этого метода вокруг клапана ставится укрепляющее кольцо, способствующее укреплению органа.
Операции на клапане или околоклапанном участке. Применяется для восстановления затворок, которые не могут самостоятельно закрываться.

Новый клапан нужен только в случае, если другие методы бессильны. Сегодня в медицине существует два варианта проведения подобного хирургического вмешательства:

Открытое. Используется клапан механического или биологического похождения. Первый более долговечен, однако может провоцировать накопление кровяных сгустков. В таком случае пить антикоагулянты на протяжении всей жизни, чтобы снизить риск повторения приступов. Биологический не такой долговечный, но зато натуральный. Его придется периодически менять.

Закрытое. Смена клапана происходит благодаря катетеру.

Важно понимать, что самостоятельно обнаружить шумы не получиться. Но если они появились, то в скором времени должны проявиться другие симптомы, свойственные сердечным заболеваниям (высокий пульс, повышенное АД, быстрая утомляемость, одышка и прочее). Несмотря на всю серьезность проблемы, большинство игнорирует эти сигналы и только ухудшает ситуацию. Такое отношение к собственному здоровью опасно и может привести к летальному исходу. Специалисты рекомендуют обращаться за помощью при первых признаках сердечных заболеваний или проходить профилактический осмотр каждые полгода.

lechiserdce.ru

Классификация шумовых патологий

Классифицируются сердечные шумы в зависимости от того, какими факторами они вызваны. В том случае, если провокатор посторонних звуков не имеет под собой патологической основы, то такие шумы называются функциональными или доброкачественными. В противном случае, если причины посторонних звуков лежат в болезненных состояниях, то они носят название органических или аномальных.

Функциональные шумы

Функциональный посторонний звук в сердечном органе не связан с изменениями в сердце и может возникать на фоне посторонних провокаторов, в том числе и при заболеваниях других систем и органов.

Могут возникать такие звуки и в результате движения крови через сердце и крупные околосердечные сосуды. Отличаются они по характеру и выраженности. Как правило, функциональные шумы:

мягкие, короткие;
не проводятся за пределы сердца;
слабой интенсивности;
ослабевают на фоне физической нагрузки;
не связаны с сердечными тонами.

Звуки функциональной природы могут самостоятельно появляться и исчезать со временем без терапевтического вмешательства.

Причины таких посторонних звуков, с точки зрения специалистов, могут лежать в следующих дисфункциях:

анемии и нарушениях кроветворения;
лихорадочных состояниях;
гипертиреозе.

Часто такие состояния возможны на фоне повышенных нагрузок на сердце при беременности, интенсивных занятиях спортом. Как правило, доброкачественные шумы прослушиваются у пациентов без сопутствующей симптоматики, не вызывают у человека дискомфортных состояний.

Не вызывает опасений функциональный акустический симптом, в том случае, если его носителями являются:

дети в возрасте от 3 до 7 лет в период интенсивного роста и развития организма;
беременные женщины на втором и последнем триместре.

Органический шум

Аномальные или органические шумы считаются сигналом о неблагополучии в работе сердечной деятельности. Специалисты отличают их по характерным признакам, к тому же такие звуковые аномалии сопровождаются определенными симптомами:

учащенным или затрудненным дыханием;
выраженным цианозом окологубного треугольника;
бредовыми галлюцинациями;
болевым спазмом в груди;
ощущение учащенного нерегулярного сердцебиения;
чувство «распирания» в груди и нехватки воздуха на пике физических нагрузок;
задержка физического развития на фоне систолического шума в сердце у ребенка.

Совокупность дисфункциональной симптоматики с характерными сердечными акустическими сбоями дают специалистам все основания заподозрить аномальные шумы органической природы и назначить пациенту комплексное диагностическое обследование.

Факторы-провокаторы аномального шума

Прослушивание органических шумов, сопровождающих сердечную деятельность, настораживают специалистов, так они могут сигнализировать о сложных патологических процессах.

Аномальные причины звуковых патологий могут носить врожденный и приобретенный характер. Врожденные дисфункции сердечной деятельности часто проявляются уже в новорожденный период, специалисты-неонатологи в таких случаях назначают комплексное обследование малышу с первых дней жизни.

Факторы-провокаторы	Врожденные патологии	Приобретенные состояния
Заболевания и патологические дисфункции	Гипертрофическая кардиомиопатия Синдром гипоплазии левых отделов сердца Тетрада Фалло Дефекты сердечной перегородки Коарктация аорты	Инфаркт миокарда Острая и хроническая сердечная недостаточность Гипертония 2-3 степени Эндокардит Сердечная миома

У пациента могут диагностироваться различные виды стенозов: аортальный, митральный, трехстворчатого клапана, легочной артерии.

При несвоевременной диагностике такие состояния могут создавать угрозу нормальному функционированию и деятельности сердечно-сосудистой системы.

Классификация аномальной шумовой дисфункции

Аномальные акустические дисфункции специалисты классифицируют на три типа: систолические шумы, диастолические и систодиастолические (непрерывные) шумы.

Систолический шум в сердце проявляется как:

голосистолический посторонний звук;
среднесистолический шум;
ранние систолические акустические дисфункции;
средне-поздние звуковые дисфункции.

Диастолические шумы проявляются, чаще всего, как:

ранние высокочастотные посторонние звуки;
среднедиастолические шумы;
пресистолические акустические искажения.

Специалист, услышав этот акустический симптом, назначает комплексное диагностическое обследование. В первую очередь, шумы в сердце у взрослых и детей позволяют заподозрить у пациента сердечные патологии:

острый ревматизм;
атеросклероз;
высокие показатели артериального давления;
аутоимммунные патологии;
врожденные пороки или болезни сердца.

Диагностика акустической сердечной аномалии

Сердечные шумы диагностируются специалистом при выслушивании тонов и ритма с помощью стетоскопа. Учитывая разнообразие акустической аномалии, определение понятия, что такое шумы в сердце и их этиологии, носит диагностический подход.

В качестве дополнительного исследования доктора назначают своим пациентам диагностический комплекс.

Электрокардиограмма назначается для получения важной информации о состоянии сердца, несмотря на то, что диагностировать конкретную причину акустических отклонений эта процедура не позволяет.
Рентген грудной клетки позволяет определить возможный отек легких, мешающий сердцу работать нормально.
Эхокардиограмма конкретизирует форму, размер и движение сердца.
Метод катетеризации сердца помогает выявить возможные проблемы со структурой самого сердца и функциями кровоснабжения.
Клинические анализы крови дают развернутую картину функционирования всего организма в целом.

Кроме этого, характеристика акустического отклонения может помочь доктору правильно скорректировать диагностическую схему для конкретизации патологии и предупреждения диагностической ошибки.

Распространенные акустические характеристики

Частые факторы, провоцирующие звуковые аномалии в сердечном ритме, связаны с митральной недостаточностью и последующей гипертрофией желудочка.

Митральная недостаточность провоцирует сильный шум, которым заполняется вся систола. Начинается этот акустический эффект слабым тоном и перетекает в сильно выраженный систолический шум на верхушке сердца. Подтверждается диагноз на рентгенограмме: левый желудочек визуально расширен, просматривается митральная конфигурация сердца. С развитием патологии акустический эффект меняет звучание: может заполнять только половину систолы, постепенно в конце систолы проявляется характерное щелканье.
На последней стадии митральной недостаточности акустический эффект затухает, становится коротким и может отсутствовать.
Аортальная недостаточность сопровождается звуковым сопровождением выбрасывающего характера. Акустический патологический эффект лучше всего прослушивается на верхушке сердца.

В запущенных случаях комбинированной патологии аортального стеноза с митральным, специалисту трудно дифференцировать органические шумы. В этом случае правильный диагноз ставится пациенту после комплексного углубленного обследования.

Акустическое сопровождение патологий перикарда

Хорошо прослушиваемой звуковой патологией у специалистов считается шум трения перикарда. Эта акустическая дисфункция звучит как трущий или скребущий звук, иногда напоминающий шелест.

Возникает звук на фоне того, что поверхность перикардиальных листков становится неровной и шероховатой. Их скольжение больше не отличается беззвучностью, а напоминает шум трения плевры.

Шум трения перикарда выслушивается медиками-исследователями при наличии серьезных дисфункциональных патологиях сердца.

Сухой перикардит отличается тем, что характерный звук трения накладывается на обычные двойные сердечные тоны. Таким образом, создается впечатление своеобразного четырехчленного ритма: систолы, диастолы и шум трения. Большинство специалистов ассоциируют такой акустический дефект как шумовыми эффектами паровоза. По характерной звуковой особенности доктора и ставят пациенту предварительный диагноз «сухой перикардит».
Шум трения перикарда часто отчетливо выслушивается практически сразу после перенесенного инфаркта миокарда. Большинство специалистов сходятся на том, что подобный звук сопровождает и постинфарктный период, и потому вошел в симптоматику постинфарктного синдрома.
Звуковую патологию перикарда можно услышать в самом начале выпотного перикардита или в его конце, когда происходит рассасывание экссудата.
Неблагоприятным и терминальным симптомом считается такой акустический сбой перикарда у больных со сложными почечными патологиями. Характерный шум появляется в этом случае на фоне выделения шлаковых азотистых продуктов. Этот серьезный сбой ведет к деформации перикардиальных листков и искажению их поверхности, что и выслушивается ухом диагноста как шум трения листков.

Отличительной особенностью таких звуковых патологий считается то, что эффект трения перикардиальных листков усиливается при надавливании стетоскопом или при наклоне тела вперед. К тому же, такой шум отличается изменчивостью в отношении слышимости, тональности и локализации.

sosudinfo.com

Из этой статьи читатели смогут узнать о том, чем опасны шумы в сердце у взрослых и от чего могут быть шумы в сердце у взрослого? Информация будет интересна всем, кто следит за своим здоровьем.

Сердце, как и сам человек, в процессе жизнедеятельности проходит несколько стадий развития, каждая из которых имеет свою особенность, причем возрастная сетка также может повлиять на характер и особенность шума. Акустическое явление, связанное с изменением кровотока в сердце и сосудах, называется шумом в сердце.

По мнению специалистов-кардиологов, наличие шумов в сердце у взрослых зачастую является подтверждением имеющихся различных сердечных патологий, а следовательно, больной нуждается в проведении детального кардиологического обследования.

Однако есть и врачи, которые считают, что шум в сердце у взрослых — это не всегда признак заболевания. Так как шумы в сердце бывают нескольких видов: органические – те, которые могут свидетельствовать о существовании сердечной патологии, либо функциональные, которые и вовсе безобидные.

Органический шум в сердце — это явление, которое могло возникнуть из-за различных заболеваний сердца, в частности врожденного или приобретенного порока. Чаще всего причиной возникновения подобного шума является клапанный или септальный дефект.

Органическим шумам свойственны жесткий и стойкий тембр, а также резкая интенсивность и соответствующая длина шума, которая уходит в подмышечную или в межлопаточную области. Если на организм воздействовать физической нагрузкой, то шумы усилятся и станут значительно слышнее, причем в любом положении тела.

В свою очередь, функциональные шумы, которые являются безобидными, не несут никакой угрозы, так как их существование не связано с заболеванием сердца, и их можно прослушать с другими не связанными с сердцем болезнями. Им характерен мягкий, непостоянный тембр и слабая интенсивность, следовательно, прослушать их тяжелее.

От чего могут быть шумы в сердце у взрослого? Существует несколько основных обстоятельств, из-за которых впоследствии возникают шумы в сердце у взрослых. Это в первую очередь, большая скорость кровотока, его присутствие в расширенной камере сердца, проходящей через суженное или деформированное отверстие, а также возникновение возвратного потока крови.

В основном, чтобы осуществить диагностику шума в сердце, применяется высокоинформативный метод, именуемый аускультацией. Этот метод поможет услышать звуковые явления, связанные с работой сердечно-сосудистой системы еще на ранней стадии, и в основном является обязательной процедурой для новорожденных детей.

Кроме аускультации, есть еще несколько методов, к примеру, ультразвуковой метод – эхокардиография, которая позволит осуществить безболезненную процедуру и получить высококачественное изображение сердца, с помощью которого можно определить скорость и давление кровотока.

К сожалению, многие не уделяют достаточно внимания своему здоровью, не обращают внимания на плохое самочувствие и мелкие заболевания, которые впоследствии могут инициировать воспалительные процессы в сердце или ревматизм, который не менее негативно сказывается на состоянии организма в целом.

Также не менее важно соблюдать гигиенические правила, к примеру, на осмотре у стоматолога необходимо удостовериться, что все инструменты простерилизованы, иначе можно занести различные бактерии, которые с помощью кровотока могут попасть в организм и вызвать потенциально опасные заболевания и инфекции.

Процесс лечения в этом случае также зависит от степени сложности заболевания. Если заболевание средней тяжести не нуждается в лечении, то с другими, если вовремя обнаружить заболевание и его причину, можно справиться с помощью различных медицинских препаратов или процедур и хирургического вмешательства.

Но, к сожалению, большинство взрослых, у которых обнаружили врожденный порок сердца, должны на протяжении всей своей жизни находиться на учете у специалистов и быть крайне осторожными, чтобы не ухудшить ситуацию и не допустить воспаление внутренней оболочки сердца.

Благодаря тому, что сейчас хирургические операции благополучно проходят сразу после рождения или в первые годы жизни малыша, количество взрослых с врожденным пороком сердца значительно снизилось. Но это вовсе не значит, что проблема полностью решена, поскольку иногда взрослые до последнего момента даже и не подозревают о наличии серьезной проблемы.

Чтобы остановить развитие болезни и негативных последствий, как и при любой серьезной проблеме, необходимо придерживаться здорового образа жизни. Занятия спортом также приветствуются, только за исключением тяжелых физических нагрузок. Кроме того, те, кто употребляют алкогольные напитки и табачные изделия, естественно, имеют гораздо больше «шансов» на развитие болезней сердечно-сосудистой системы.

К сожалению, определить точные последствия присутствия функциональных или органических шумов невозможно, так как шумы в сердце — это не заболевания, а симптом. Поэтому надо обязательно обратиться к врачу, чтобы установить причину возникновения шумов.

misseva.ru

Основные причины акустического явления

В медицине существуют понятия органических шумов (имеют отношение к сердечным заболеваниям) и функциональных (не влияют на самочувствие, нет негативных последствий). Первые появляются из-за врождённых или приобретённых пороков и других сердечных недугов.

В основном шумы в сердце у взрослого прослушиваются по причине клапанной или септальной аномалии. Звучат они жёстко, грубовато, стоически, при этом достаточно громкие и резкие. Такие звуки отличаются длительностью, слышимостью за пределами сердца независимо от положения тела, особенно после физических усилий.

Функциональными или невинными шумы названы из-за того, что они не относятся к сердечным недугам и вызваны другими аномальными состояниями. Звучат они мягко, мелодично, урывочно, отличаются незначительной силой, небольшой продолжительностью, не покидают границы сердца, стихают после физических нагрузок.

Выделяют систолические, диастолические и непрерывные звучания.

Шумы в сердце возникают по следующим причинам:

сила кровопотока увеличилась;
кровь поступает в растянутую камеру сердца сквозь видоизменённый просвет;
обратный кровопоток проходит через деформированный клапан.

Основные методы диагностики

Систолический шум на верхушке сердца обследуется следующими способами:

аускультацией – один из самых информативных способов определения недугов сердечно-сосудистой системы, с его помощью прослушивают нетипичное звуковое явление;
ангиографией;
рентгеном груди;
ЭхоКГ;
электрокардиограммой;
катетеризацией сердца;
тестами с определённой степенью нагрузки.

Для выяснения силы аномальных звуков назначают определённые пробы:

определение особенностей дыхания на выдохе и вдохе;
проба Вальсальвы: выдох с силой, с закрытым носом и ртом;
физические усилия;
перемена положения тела;
фибрилляция предсердий;
лекарственная терапия: ингаляции различными медикаментозными препаратами;
окклюзия артерий: пережимают обе руки.

У беременной женщины в организме происходят значительные изменения, в частности, меняется метаболизм и гормональный фон. Из-за этого возникают недомогания и проблемы в работы различных органов и систем, в том числе сердца. При первичном осмотре можно обнаружить следующие патологические проявления:

повышается центральное венозное давление;
проявляется тахикардия в лёгкой форме;
шумы в сердце при беременности имеют мягкий характер и прослушиваются у левого края груди. При этом повышен первый тон и разделён второй;
прослушивание венозного шума;
изменения по УЗИ: незначительное увеличение сердечных камер, гиперкинез левого желудочка.

В любом случае цель диагностики не только определить особенности сердечных шумов, но и узнать провоцирующее заболевание. Именно на него будет направлено лечение.

Оптимальные способы терапии

Врач определяет, как лечить шумы в сердце, исходя из общего состояния пациента и полученных результатов исследований. На выбор метода терапии оказывает влияние также возраст и медицинская карта пациента, где указано, были ли у него раньше проблемы с сердечно сосудистой системой. В большинстве случаев назначается лекарственная терапия, включающая следующие медпрепараты:

антикоагулянты для предотвращения образования кровяных комков, способных спровоцировать сердечные приступы или инсульт. Пациенту приписывают аспирин, варфарин и т. д.;
диуретики способны понизить повышенное артериальное давление. Мочегонные препараты не допускают застой жидкости в организме;
ингибиторы АПФ для понижения кровяного давления;
статины могут снизить уровень холестерина, повышенные показатели которого негативно сказываются на работе клапанов;
бета-блокаторы замедляют биение сердца, снижают давление.

Часто требуется назначение не одного препарата, а целого комплекса лекарственных средств для борьбы с недугом. Это связано с тем, что на фоне сердечных заболеваний развиваются другие болезни, или наоборот, патологическое состояние сердца вызвано иным недугом. При необходимости к составлению лечебной программы привлекают специалистов разных профилей.

Медикаментозная терапия снижает уровень нагрузки на сердечные клапаны, но когда они подвержены значительным патологическим изменениям, требуется хирургическое вмешательство. В таких случаях назначают:

Вальвулопластику: вводят катетер и сердечный клапан расширяется.
Аннулопластику митрального клапана: укрепляется место вокруг клапана с установкой кольца. Таким образом происходит его восстановление.
Операцию на клапане или околоклапанной области. Так восстанавливают затворки, не способные к полноценному закрытию.

Замена клапана необходима только при невозможности устранить проблему другим методом. Существует пара вариантов проведения данной операции.

Операция открытого типа. Установить могут клапан механического или биологического типа. Первые отличаются долговечностью, но велик риск скопления сгустков крови. При этом больной будет нуждаться в бесконечной терапии, при которой ему необходимо постоянно принимать антикоагулянты. Это снизит вероятность сердечных приступов и инсульта. Биологический клапан более натуральный, но ему может потребоваться замена.
Транскатетерная замена, при которой вставляют новый клапан с помощью катетера.

Самостоятельно определить шумы не получится. Больной не может их услышать. Но если уже проявился данный симптом, то должны быть другие, более ярко выраженные и характерные для сердечных болезней. К ним относятся учащенный пульс, повышенное артериальное давление, одышка, хроническая усталость и т.д. К сожалению, многие люди игнорируют эти признаки патологий, хотя именно от скорости обращения к медикам порой зависят их здоровье и жизнь. Любые проявления, связанные с нарушением в сердечнососудистой системе, должны вызывать опасения у человека. Только после полного диагностирования может быть поставлен диагноз и назначается рациональная терапия.

medsosud.ru