Трепетание сердца

Каждый удар сердца – серия из двух сокращений, молниеносно сменяющих друг друга. Первое сокращение происходит в верхних отделах – предсердиях, второе – в нижних – желудочках.

Последовательность и ритмичность сокращений контролируется электрическими импульсами. В нормальных условиях они генерируются в естественном ритмоводителе – синусовом узле в правом предсердии.

Импульс, проходя по верхним отделам сердца, вызывает их сокращение, на очень короткое время он останавливается в атриовентрикулярном (AV) узле, который расположен в верхней части мышечной стенки между двумя желудочками. Эта задержка дает время крови для перехода от предсердий к желудочкам.

Затем импульс движется вниз, создавая второе желудочковое сокращение, которое выталкивает кровь в большой круг кровообращения.

Чтобы понять, как выглядит трепетание предсердий на ЭКГ, нужно выяснить, что это происходит, когда аномальный генератор сократительных импульсов развивается в толще мышцы правого предсердия, заставляя его сокращаться слишком быстро, около 250–300 ударов в минуту.


Эти быстрые сокращения замедляются, когда они достигают АV узла, но все еще слишком быстры (обычно около 150 ударов в минуту или каждое второе биение предсердий, проходящее через узел АВ к желудочкам).

Этот тип ритма называется тахикардией. Поскольку трепетание начинается от предсердия, оно называется суправентрикулярной (над желудочками) тахикардией.

Если трепетание предсердий – приходящее явление, то оно называется пароксизмальным и обычно длится несколько часов или дней. Менее часто это состояние является более или менее неизменным и известно как постоянное трепетание предсердий.

Традиционно для сердечных заболеваний у мужчин эта патология встречается в 2 раза чаще, чем у женщин, и увеличивается до 5 раз в группе старшего возраста. Наиболее часто сочетается со структурной патологией в сердечной мышце.

Основные причины изменения ритма:

  • различные формы ишемической болезни сердца,
  • последствия кардиологических операций,
  • хронические заболевания легких,
  • тиреотоксикоз,
  • перикардит,
  • ревматическая болезнь,
  • артериальная гипертензия,
  • дисфункция синусного узла,
  • кардиосклероз.

Виды

Трепетание предсердий на ЭКГ может иметь типичный и атипичный вариант.

Типичное трепетание спровоцировано прохождением возбуждающего импульса по правому предсердию вокруг трехстворчатого клапана. Оно может проходить с активацией перегородки разделяющей предсердия (направленность импульса по часовой стрелке) и с противоположной активацией структур предсердной перегородки – против часовой стрелки.


Нетипичное проходит по левому предсердию по периметру митрального клапана и вокруг легочных вен. Этот вид аритмии встречается намного реже, и, как правило, является следствием хирургической операции на сердце или же радиочастотного метода лечения опухоли.

По способности сохранять определенный ритм, трепетания можно разделить на ритмичные и нерегулярные.

Регулярность выражается в наступлении сокращения нижних отделов, к примеру, после каждого четвертого сокращения верхних. Сокращения желудочков ритмичны, благодаря тому, что антриовентрикулярный узел способен блокировать чрезмерные сокращения предсердий, примерно в соотношении 2:1, 3:1. При этом интервал F-R остается одинаковым на всем протяжении кардиограммы.

Отсутствие ритмичности возникает, когда импульс из предсердий проникает в желудочки с перебоем, постоянно меняется соотношение AV- блокады. Сокращения в нижних камерах сердца неритмичны, и на ЭКГ можно увидеть интервал F-R различной продолжительности.

Г. Ф. Ланг предложил обозначить нерегулярные сокращения как «мерцательная аритмия».

Субъективные ощущения

При возникновении такого вида нарушения ритма пациенты обычно отмечают:

  • ощущение сердцебиения,
  • одышку,
  • общую слабость,
  • боли в грудной клетке,
  • невозможность выполнять физические упражнения.

Дифференциальная диагностика

Трепетания предсердий следует отличать от других видов тахикардий – справентрикулярной, предсердной и внутрипредсердной тахикардии, постоянно-рецидивирующей с источником в АV-соединении.

Верным способом диагностики является электрокардиография электрической активности сердца в 12-ти отведениях.

Трепетание предсердий

Самым главным признаком является то, что источник электрического импульса, запускающего сокращение структур сердца находиться не в синусовом узле. Он может быть в стенке предсердий или желудочка. Импульсы возникают неритмично, с высокой частотой, перебивая синусовый ритм. Но ЭКГ это проявляется отсутствием зубца Р.

Трепетание предсердий

На кардиограмме фиксируются так называемые «пилообразные» волны, имеющие обозначение «р». Они имеют характерный вид с постепенным зубчатым подъемом и резким спадом. Говоря о высокой частоте трепетаний, подразумевают от 250 сокращений в минуту, против обычных 60–90 раз.

Частота нетипичных волн возбуждения не позволяет нормальному импульсу из синусового узла «пробиться» к сердечной мышце, это состояние называется атриовентрикулярной АV-блокадой.

Однако электрические волны трепетания до нижних камер сердца доходят по обычным путям проводящей системы желудочков. На кардиограмме комплекс QRS, характеризующий электрическую деятельность желудочков выглядит типично, без патологических изменений.


На экг трепетание предсердий типичного вида против хода часовой стрелки имеет отрицательную волну F (fibrillation).

Это графическое отображение одновременной активации межпредсердной перегородки снизу кверху. Также все положительные комплексы, характеризующие предсердную электрическую активность, сильно уменьшены.

Трепетание предсердий в направлении по часовой стрелке имеет положительную направленность волн и по величине соотносимы с отрицательной волной F.

Трепетание желудочков

Высокочастотные сокращения, перекинувшиеся на нижние камеры сердца – прямая угроза жизни. Необходимо точно знать признаки трепетания желудочков на ЭКГ.

Отсутствие выраженного комплекса QRS, сегмента ST и пика Т формирует монофазные кривые, а изоэлектрическая линия отсутствует. Волны при трепетании желудочков однообразны и схожи между собой по форме, их амплитуда зависит от частоты сокращений. Большая частота трепетания уменьшает их амплитуду, комплексы очень широкие.

В среднем эти показатели находятся в диапазоне 150–300 раз в минуту, когда эта цифра приближается к 400, то имеет место мерцание – фибрилляция желудочков – состояние клинической смерти.

Регулярное отслеживание деятельности сердца с помощью ЭКГ поможет выявить данную патологию и вовремя начать лечение под руководством кардиолога.

serdec.ru

Причины трепетания предсердий


В большинстве случаев трепетание предсердий возникает на фоне органических заболеваний сердца. Причинами данного вида аритмии могут служить ревматические пороки сердца, ИБС (атеросклеротический кардиосклероз, острый инфаркт миокарда), кардиомиопатии, миокардиодистрофии, миокардит, перикардит, гипертоническая болезнь, СССУ, WPW–синдром. Трепетание предсердий может осложнять течение раннего послеоперационного периода после кардиохирургических вмешательств по поводу врожденных пороков сердца, аортокоронарного шунтирования.

Трепетание предсердий встречается и у больных с ХОБЛ, эмфиземой легких, тромбоэмболией легочной артерии. При легочном сердце трепетанием предсердий иногда сопровождается терминальная стадия сердечной недостаточности. Факторами риска трепетания предсердий, не связанными с патологией сердца, могут выступать сахарный диабет, тиреотоксикоз, синдром сонных апноэ, алкогольная, лекарственная и др. интоксикации, гипокалиемия.

Если предсердная тахиаритмия развивается у практически здорового человека без видимых причин, говорят об идиопатическом трепетании предсердий. Не исключается роль генетической предрасположенности к возникновению мерцания и трепетания предсердий.

Патогенез трепетания предсердий


Основу патогенеза трепетания предсердий составляет механизм macro-re-entry – многократное повторное возбуждение миокарда. Типичный пароксизм трепетания предсердий обусловлен циркуляцией большого правопредсердного круга re-entry, который спереди ограничен кольцом трикуспидального клапана, а сзади — евстахиевым гребнем и полыми венами. Триггерными факторами, необходимыми для индукции аритмии, могут выступать непродолжительные эпизоды фибрилляции предсердий или предсердные экстрасистолы. При этом отмечается высокая частота деполяризации предсердия (около 300 уд. в мин.).

Поскольку АВ-узел не в состоянии пропускать импульсы такой частоты, в желудочек, как правило, проводится лишь половина предсердных импульсов (блок 2:1), поэтому желудочки сокращаются с частотой около 150 уд. в минуту. Значительно реже блоки возникают в соотношении 3:1, 4:1 либо 5:1. Если коэффициент проведения изменяется, желудочковый ритм становится нерегулярным, что сопровождается скачкообразным увеличением или уменьшением ЧСС. Крайне опасным соотношением предсердно-желудочкового проведения является коэффициент 1:1, проявляющийся резким увеличением ЧСС до 250—300 уд. в мин., снижением сердечного выброса и потерей сознания.

Классификация трепетания предсердий

Выделяют типичный (классический) и атипичный варианты трепетания предсердий. При классическом варианте трепетания предсердий циркуляция волны возбуждения происходит в правом предсердии по типичному кругу; при этом развивается частота трепетаний 240-340 в мин. Типичное трепетание предсердий является истмусзависимым, т. е. поддается купированию и восстановлению синусового ритма с помощью криоабляции, радиочастотной абляции, чреспищеводной электрокардиостимуляции в области каво-трикуспидального перешейка (истмуса) как наиболее уязвимого звена петли macro-re-entry.


В зависимости от направленности циркуляции волны возбуждения различают две разновидности классического трепетания предсердий: counterclockwise – волна возбуждения циркулирует вокруг трикуспидального клапана против часовой стрелки (90% случаев) и clockwise — волна возбуждения циркулирует в петле macro-re-entry по часовой стрелке (10% случаев).

Атипичное (истмуснезависимое) трепетание предсердий характеризуется циркуляцией волны возбуждения в левом или правом предсердии, но не по типичному кругу, что сопровождается появлением волн с частотой трепетаний 340–440 в минуту. С учетом места формирования круга macro-re-entry различают правопредсердные (множественноцикловое и верхнепетлевое) и левопредсердные истмуснезависимые трепетания предсердий. Атипичное трепетание предсердий невозможно купировать посредством ЧПЭКС ввиду отсутствия зоны медленного проведения.

С точки зрения клинического течения различают впервые развившееся трепетание предсердий, пароксизмальную, персистирующую и постоянную форму. Пароксизмальная форма длится менее 7 дней и купируется самостоятельно. Персистирующая форма трепетания предсердий имеет продолжительность более 7 дней, при этом самостоятельное восстановление синусового ритма невозможно. О постоянной форме трепетания предсердий говорят в том случае, если медикаментозная или электрическая терапия не принесла желаемого эффекта или не проводилась.


Патогенетическое значение трепетания предсердий определяется ЧСС, от которой зависит выраженность клинической симптоматики. Тахисистолия приводит к диастолической, а затем и систолической сократительной дисфункции миокарда левого желудочка и развитию хронической сердечной недостаточности. При трепетании предсердий имеет место снижение коронарного кровотока, которое может достигать 60%.

Симптомы трепетания предсердий

Клиника впервые развившегося или пароксизмального трепетания предсердий характеризуется внезапными приступами сердцебиения, которые сопровождаются общей слабостью, снижением физической выносливости, дискомфортом и давлением в грудной клетке, стенокардией, одышкой, артериальной гипотензией, головокружением. Частота пароксизмов трепетания предсердий варьирует от одного в год до нескольких в день. Приступы могут возникать под влиянием физической нагрузки, жаркой погоды, эмоционального стресса, обильного питья, употребления алкоголя и расстройства кишечника. При высокой частоте пульса нередко возникают пресинкопальные или синкопальные состояния.

Даже бессимптомное течение трепетания предсердий сопровождается высоким риском развития осложнений: желудочковых тахиаритмий, фибрилляции желудочков, системных тромбоэмболий (инсульта, инфаркта почки, ТЭЛА, острой окклюзии мезентериальных сосудов, окклюзии сосудов конечностей), сердечной недостаточности, остановки сердца.

Диагностика трепетания предсердий


Клиническое обследование больного с трепетанием предсердий выявляет учащенный, но ритмичный пульс. Однако при коэффициенте проведения 4:1 пульс может составлять 75-85 уд. в мин., а при постоянном изменении коэффициента ритм сердца становится неправиль­ным. Патогномоничным признаком трепетания предсердий служит ритмичная и частая пульсация шейных вен, соответствующая ритму предсердий и превышающая артериальный пульс в 2 и более раза.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях обнаруживает частые (до 200-450 в мин.) регулярные, предсердные волны F, имеющие пилообразную форму; отсутствие зубцов Р; правильный желудочковый ритм; неизмененные желудочковые комплексы, которым предшествует определенное количество предсердных волн (4:1, 3:1, 2:1 и т. д.). Проба с массажем каротидного синуса усиливает АВ-блокаду, в результате чего предсердные волны становятся более выраженными.

С помощью суточного мониторирования ЭКГ оценивается частота пульса в разное время суток, и фиксируются пароксизмы трепетания предсердий. При проведении УЗИ сердца (трансторакальной ЭхоКГ) исследуются размеры полостей сердца, сократительная функция миокарда, состояние сердечных клапанов. Выполнение чреспищеводной ЭхоКГ позволяет выявить тромбы в предсердиях.


Биохимическое исследование крови назначается для обнаружения причин трепетания предсердий и может включать определение электролитов, гормонов щитовидной железы, ревматологические пробы и т. д. Для уточнения диагноза трепетания предсердий и дифференциальной диагностики с другими видами тахиаритмий может потребоваться проведение электрофизиологического исследования сердца.

Лечение трепетания предсердий

Лечебные мероприятия при трепетании предсердий направлены на купирование пароксизмов, восстановление нормального синусового ритма, предотвращение будущих эпизодов расстройства. Для лекарственной терапии трепетания предсердий применяются бета-блокаторы (например, метопролол и др.), блокираторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), препараты калия, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты (амиодарон, ибутилид, соталола гидрохлорид). Для снижения тромбоэмболического риска показано проведение антикоагулянтной терапии (гепарин внутривенно, подкожно; варфарин).

Для купирования типичных пароксизмов трепетания предсердий методом выбора является проведение чреспищеводной электрокардиостимуляции. При остром сосудистом коллапсе, стенокардии, ишемии мозга, нарастании сердечной недостаточности показана электрическая кардиоверсия разрядами малой мощности (от 20-25 Дж). Эффективность электроимпульсной терапии повышается на фоне проведения лекарственной антиаритмической терапии.

Рецидивирующая и постоянная формы трепетания предсердий являются показаниями для радиочастотной абляции или криоабляции очага macro-re-entry. Эффективность катетерной абляции при трепетании предсердий превышает 95%, риск развития осложнений составляет менее 1,5%. Больным с СССУ и пароксизмами трепетания предсердий показана РЧА AV-узла и имплантация ЭКС.

www.krasotaimedicina.ru

Определение понятия

Трепетание предсердий относят к большой группе тахиаритмий, то есть нарушений ритма с повышенной частотой сердечных сокращений. В норме частота сердечных сокращений должна составлять от 60 до 90 ударов в минуту, в то время как при трепетании она в среднем достигает 200-300 в минуту. Источник патологических изменений локализуется в предсердиях.

Нормальное распространение импульса по сердцу и его изменения при трепетании предсердий

Сердце можно сравнить с насосом для перекачки крови с «автономным» и «центральным» аппаратом питания. Под «центральным» аппаратом питания подразумевается совокупность нервных сплетений и окончаний, которые корректируют работу сердечной мышцы в зависимости от сигналов из центральной нервной системы. «Автономное» питание подразумевает проводниковую систему сердца, по которой циркулирует нервный импульс в определённом направлении.

Автономное питание состоит из таких структур — синусового узла, AV-узла, ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье. Синусовый узел играет важнейшую роль, ведь он выступает водителем ритма, самостоятельно (по типу батарейки) генерирует нервный импульс с частотой 60–90 ударов в минуту (вариант нормы).

Возникнув в синусовом узле, импульс распространяется сначала от правого к левому предсердию, далее — к AV-узлу, который является своего рода границей между предсердиями и желудочками. После прохождения атриовентрикулярного узла импульс по ножкам пучка Гиса (правой и левой) распространяется к желудочкам и вызывает их сокращение. Волокна Пуркинье — это мелкие разветвления от ножек пучка Гиса, которые обеспечиваюттрепетания предсердий лечение распространённость импульса по всем отделам миокарда желудочков.

При трепетании предсердий механизм распространения импульса значительно меняется. После образования в синусовом узле возбуждение распространяется не только к AV-узлу, но и самостоятельно циркулирует по специальных альтернативных путях в пределах предсердий.

Частота генерации импульса является слишком высокой для того, чтобы полностью попасть к желудочкам и вызвать их сокращение. При этом сокращение предсердий неполноценные и несогласованные, то есть осуществляются отдельными мышечными пучками. Желудочки не успевают за частотой предсердий в связи с ограничительными свойствами атриовентрикулярного узла. Нагрузка на предсердие постепенно увеличивается, что ведёт к возникновению застойных явлений в нижней и верхней полой венах.

Если рассмотреть вопрос кровенаполнения, то предсердия, которые являются резервуарами, не могут полностью заполниться кровью, соответственно желудочки очень мало заполняются и сердце выталкивает в несколько раз меньше объёма крови в сосудистое русло. Возникает перегрузка предсердий и желудочков, в результате чего падает ударный объём сердца. Развивается гипоксия и часто потеря сознания.

Формы трепетания предсердий

фибрилляция и трепетание предсердий

Наиболее распространенная классификация выделяет типичную и атипичную формы.

Такое разделение обосновано разными путями циркуляции импульса и имеет прогностическое значение как для лечения, так и дальнейшей возможности рецидива.

Типичная форма заключается в постоянной циркуляции импульса по предсердию против часовой стрелки вокруг трехстворчатого клапана. Напротив, при атипичной форме путь распространения импульса меняется за счёт органических изменений сердечной мышцы и довольно часто возникает после оперативных вмешательств на сердце.

Типичная форма прогностически более лёгкая как для лечения, так и медикаментозного купирования. Катетерная абляция способствует почти 100% излечению трепетания предсердий. Лечение считается золотым стандартом во всех зарубежных клиниках.

Причины

Сразу стоит сказать, что такой вид аритмии может встречаться как у здорового, так и больного человека. Обычно возникновение её у здорового человека связывают с влиянием медикаментов, стрессов, никотина и кофеина. Если выявлено трепетание предсердий на ЭКГ у здорового мужчины или женщины, то его называют идиопатическим. Часто приступ трепетания может возникнуть в ответ на стрессовую ситуацию или значительную физическую нагрузку.

Фибрилляция и трепетание предсердий имеют аналогичные причины возникновения. Выделяют факторы, которые могут провоцировать развитие трепетание. Их условно можно разделить на факторы, связанные и несвязанные с патологиями сердечно-сосудистой системы.

К первой группе относят болезни сердца, симптомы которых провоцируют возникновение аритмий: артериальную гипертензию и гипертоническую болезнь, пороки сердца различного происхождения, воспаления миокарда, ишемическую болезнь сердца и сердечную недостаточность. Провокаторы, которые не связаны с сердцем и сосудами, обычно представлены эндокринными болезнями (чаще тиреотоксикоз и сахарный диабет), хроническими обструктивными болезнями лёгких, различными интоксикациями (как алкогольной, так и медикаментозной), чрезмерным употреблением кофеинсодержащих продуктов и напитков.

В зависимости от конкретных причин определяется и дальнейшее лечение. Если это
болезни, которые не имеют связи с сердцем и сосудами, тогда эффективность излечения трепетание предсердий на экгвысока и напрямую зависит от полноты устранения провоцирующего фактора. Если выявлены болезни сердца, симптомы которых провоцируют возникновение аритмий, следует проводить постоянный контроль и мониторинг работы органа, регулярно принимать соответствующие фармпрепараты.

Типические проявления

Аритмия предсердий может проявляться по-разному. Если это эпизодический приступ, то пациент может даже и не заметить каких-либо изменений. Иногда могут отмечаться незначительное возбуждение, перебои в работе сердца. Степень проявления трепетания зависит от времени, возраста и состояния сердечной мышцы.

Лица старшего возраста обычно отмечают несколько похожую на ишемическую болезнь сердца симптоматику — перебои в области сердца, головокружение, незначительную слабость, одышку при небольшой физической нагрузке. Достаточно редко отмечается неинтенсивная ноющая или колющая боль. Если происходит значительные изменения кровенаполнения сосудистого русла, то возможна потеря сознания.

Правильно распознать то, что возникло трепетание предсердий, может опытный гипертоник или сердечник, который с годами изучил свой организм и знает его характерные проявления. Для обычного человека частота пульса редко может указать на истинную причину ухудшения самочувствия.

Чем опасно трепетание

Трепетание предсердий, которое вовремя не корректируется медикаментами, может иметь серьёзные, а иногда и трагические последствия для организма.

Прежде всего следует отметить изменения гемодинамики, которые возникают за счёт нарушения насосной функции сердца. Наиболее выражено на такое изменение реагирует нервная система и сердечная мышца. В результате человек может потерять сознание или возможен приступ стенокардии.

Тромбоэмболические осложнения возникают за счёт нарушенного движения крови. Предсердия выполняют роль своеобразных резервуаров для образования тромбов. В дальнейшем тромб отрывается и закупоривает артериальные стволы различных органов. Особенно часто такая ситуация наблюдается у больных с сердечной недостаточностью.

Диагностика трепетания предсердий

болезни сердца симптомы

Самым простым методом диагностики является электрокардиограмма. Она фиксирует характерные изменения в работе сердца и позволяет установить форму аритмии. Однако метод не даст результата в случае эпизодических приступов. В таком случае проводят суточный мониторинг ЭКГ — так называемый холтеровский мониторинг.

В некоторых случаях возникает необходимость в проведении дозированной нагрузки в виде велоэргометрии или тредмил-теста для провоцирования возникновения аритмии.

Эхокардиография (или УЗИ сердца) позволяет осмотреть изнутри камеры сердца и установить наличие или отсутствие тромбов. Определяют также размеры предсердий и желудочков, структуру и синхронность работы клапанов сердца. Для выявления тромбоэмболических осложнений применяют различные дополнительные анализы (фибриноген, Д-димеры и др.).

Варианты лечения

Лечение можно разделить на 2 большие группы:

  • симптоматическое;

  • радикальное.

размеры предсердийЕсли выявлено трепетание предсердий на ЭКГ (пароксизм), то это устраняет симптоматическое лечение. Используются различные группы антиаритмических препаратов, которые блокируют циркуляцию импульса по предсердиях и восстанавливают нормальный синусовый ритм.

Такая терапия носит временный эффект и используется для устранения трепетания предсердий у молодых людей и пациентов с провоцирующими патологиями. В случае аритмии, которая не поддаётся купированию лекарствами, используют инструментальные методы регуляции сердечного ритма. Речь идёт об электроимпульсной терапии, которая может быть проведена или в виде кардиоверсии или как пищеводная стимуляция. Способы несколько отличаются методикой проведения, однако принцип действия у них один — аппарат генерирует мощный электрический заряд, который резко тормозит циркуляцию импульса по предсердиях, за счёт чего восстанавливается нормальный синусовый ритм.

Обычно для эффективного налаживания правильного ритма хватает от одного до трёх разрядов аппарата. После электроимпульсной терапии, пациент должен находиться несколько дней под наблюдением медиков для предупреждения возможных повторных приступов.

Для молодых пациентов важно выявить и вовремя устранить фактор, который вызывает патологию, что в свою очередь приведёт к полному излечению. Если имеется гормональное расстройство, хроническое обструктивное заболевание лёгких или разного вида интоксикация — их надо безотлагательно вылечить или перевести в состояние ремиссии. Только в этом случае удаётся быстро устранить трепетания предсердий. Лечение проводится в виде курсов в течение нескольких лет.

Радикальное лечение

Радикальное лечение предусматривает органическое удаление участков предсердий, по которым может циркулировать патологическое возбуждение. Единственный и довольно высокоэффективный метод носит название катетерная абляция.

Подготовка, как и к любой другой операции, требует дополнительных анализов и
обследований. Проводятся лабораторные анализы крови и мочи, мониторинг ЭКГ, различные виды эхокардиографии для определения состояния полостей сердца.

нагрузка на предсердиеКатетерная абляция является малоинвазивным операционным вмешательством, суть которого заключается в радиочастотном обжигании участков патологической циркуляции возбуждения. Вводится специальный радиочастотный катетер через небольшой разрез в сосуде и продвигается по нижней полой вене к правому предсердию. В этой области проводится несколько процедур радиочастотной абляции. Контроль за продвижением катетера осуществляет врач через рентген аппарат. Операция при неосложненном течении длится в среднем от 30 до 60 минут.

В случаях атипичной формы аритмии проводятся дополнительно аппаратная реконструкция предсердия для электрического картирование точек, на которые следует подействовать аппаратным импульсом и полностью устранить трепетание предсердий.

В послеоперационном периоде следует строго соблюдать все рекомендации врача. Ограничиваются умеренные и интенсивные физические нагрузки, назначается антихолестериновая диета и принимаются препараты для разжижения крови.

Препараты для разжижения крови представлены гепаринами, которые вводят подкожно ещё во время стационарного лечения, дальше их заменяют так называемыми непрямыми антикоагулянтами, которые представлены таблетированными формами (препараты «Варфарин», «Синкумар» и другие). Последние принимают как минимум месяц после операции в дозах, которые прописал лечащий врач. Эффективность действия этих лекарств проверяется путём сдачи коагулограммы (анализа на свёртываемость крови). Этот анализ указывает на то, насколько изменён потенциал крови для свёртывания и нет ли риска образования тромбов.

В случае если послеоперационный период протекает без осложнений, пациент должен посещать врача в плановом порядке. Обычно первый визит планируют через месяц, далее — через два месяца с целью динамического контроля за состоянием сердца и сосудов.

Возможность рецидива

Симптоматическая терапия устраняет пароксизм трепетания предсердий и не действует на истинную причину. Поэтому весьма высока вероятность рецидива.

Радикальный метод эффективно устраняет трепетание предсердий. Лечение ограничивает вероятность рецидива до предела 5–10%. Такое может произойти обычно после перенесённой неправильной формы аритмии. При рецидиве рекомендуют повторную процедуру катетерной абляции для устранения дополнительных источников циркуляции патологических импульсов.

www.syl.ru

Причины

Факторами развития трепетания предсердий в большинстве случаев являются органические нарушения сердечной деятельности.

Такое состояние могут спровоцировать заболевания:

  • ишемия;
  • перикардит;
  • миокардит;
  • WРW-синдром;
  • слабость синусового узла;
  • гипертония;
  • миокардиодистрофия;
  • кардиомиопатия;
  • ревматические пороки сердца.

Нередко болезнь развивается после аортокоронарного шунтирования или кардиохирургических операций. Если патология возникает в результате проведенного хирургического вмешательства, то это происходит в течение первой недели после проведенных манипуляций.

Трепетание встречается у людей со следующими заболеваниями легких:
  • хроническая обструктивная болезнь;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • эмфизема.
Спровоцировать такой недуг могут и другие состояния и заболевания, не связанные с сердечной недостаточностью:
  • диабет;
  • синдром сонных апноэ;
  • повышенная выработка гормонов щитовидной железы;
  • сниженная концентрация калия в крови;
  • интоксикация: медикаментозная, алкогольная и пр.

Медики утверждают, что существует риск наследственной предрасположенности к возникновению этой болезни, когда она может развиться даже у здорового человека. Такие случаи единичны, но их относят к идиопатической предсердной тахиаритмии.

Особенности трепетания предсердий

Симптомы

Клиническая картина трепетания предсердий зависит от характера сердечной патологии и частоты сердечных сокращений.

Основная характеристика этого состояния – это внезапный приступ учащенного сердцебиения, на фоне которого могут возникать следующие симптомы:

  • одышка;
  • понижение артериального давления;
  • слабость;
  • дискомфорт за грудиной;
  • головокружение;
  • обмороки;
  • снижение физической активности.

Усиление симптоматики может наблюдаться при малейшем физическом или эмоциональном напряжении, смене положения тела с горизонтального на вертикальное, в жаркую погоду, после употребления спиртосодержащих напитков или большого количества обычной жидкости.

В целом, предсердная тахиаритмия переносится больными легче, чем мерцание. Частота возникновения таких приступов индивидуальна: от одного в год до нескольких раз в день.

Патогенез

Патология развивается и окончательно формируется в нижней части правого предсердия, где осуществляется механизм повторения возбуждения миокарда. Там расположен правопредсердный круг и мостик правого предсердия, который соединяет устье нижней полой вены с кольцом трехстворчатого клапана.

Утяжеляющими процесс циркуляции могут выступать такие факторы, как предсердные экстрасистолы или короткие эпизоды фибрилляции. Именно они способны запустить механизм аритмии. На фоне такого состояния повышается частота деполяризации предсердия до 300 ударов в минуту.

АB-узел не способен справиться с такой нагрузкой, поэтому в желудочек поступает только половина предсердных импульсов. При каждом изменении коэффициента проведения наблюдается скачкообразное изменение желудочкового ритма, из-за чего частота сердечных сокращений также резко изменяется.

При коэффициенте предсердно-желудочкового проведения 2:1 наблюдается ритм 150 ударов в минуту, не так часто появляются блоки 3:1, 5:1 или 4:1.

Наиболее опасным для здоровья человека отмечают блок 1:1, когда ритм увеличивается до 300 ударов в минуту. Такое состояние сопровождается снижением сердечного выброса, что влечет за собой потерю сознания.

Классификация трепетания предсердий

Диагностика

Диагностические мероприятия позволяют определить учащенный пульс, характеризующийся постоянной ритмичностью. Но только этот параметр не позволит полноценно выявить болезнь, так как при коэффициенте предсердно-желудочкового проведения 4 к 1 пульс может находиться в пределах нормы – 75-85 ударов в минуту. Стоит отметить, что при частом изменении коэффициента проведения сердечный ритм теряет свое постоянство.

Причиной для постановки диагноза становится диагностированная частая и ритмичная пульсация шейных вен, сокращение которых идентично ритму предсердий, но выше артериального пульса более чем в два раза.

Трепетание предсердий на ЭКГ выявляется по следующим признакам:

  • При регистрации в 12-ти отведениях наблюдаются частые и регулярные предсердные волны. Частота может находиться в диапазоне 200-450 ударов в минуту. Волны F характеризуются как пилообразные.
  • Зубцы P отсутствуют.
  • Регистрируются неизменные желудочковые комплексы, возникающие в результате наличия предсердных волн с коэффициентами 4:1, 3:1 и т. д.
  • Отмечается правильный ритм сокращения желудочков.

При проведении пробы с массажем каротидного синуса наблюдается усиление АB-блокады. Такое состояние провоцирует усиление выраженности предсердных волн.

Для уточнения диагноза проводят следующие исследования:

Суточное мониторирование ЭКГ Позволяет зафиксировать приступы предсердной тахиаритмии и дать общую оценку частоте пульса на протяжении суток, проследить его динамику.
УЗИ сердца Предоставляет информацию о размерах сердечных полостей, состоянии клапанов, позволяет оценить сократительную функцию миокарда.
Чреспищеводная ЭхоКГ Дает возможность визуализировать имеющиеся тромбы в предсердиях.
Биохимический анализ крови Позволяет уточнить причины развития предсердной тахиаритмии.
Электрофизиологическое исследование сердца Необходимо для дифференциации трепетания предсердий с другими разновидностями тахиаритмий.

Совокупность данных диагностических исследований позволяет не только точно поставить диагноз, но и выявить спровоцировавшую патологию причину.

Трепетание предсердий на ЭКГ

Лечение трепетания предсердий

Терапевтическая коррекция данного состояния в первую очередь направлена на устранение приступа, а также на восстановление нормального синусового ритма. Второстепенной, но не менее важной задачей проводимого лечения является предотвращение пароксизмальных состояний в будущем, на что направлена постоянная медикаментозная терапия.

Неотложная помощь

Ее тактика полностью зависит от клиники предсердной тахиаритмии, поэтому в каждом случае она подбирается индивидуально. Если у пациента наблюдается ишемия мозга, острый сосудистый коллапс, нарастающая динамика сердечной недостаточности или стенокардия, необходимо проведение экстренной синхронизированной кардиоверсии.

Восстановить синусовый ритм до оптимальных показателей позволяет разряд мощностью 50 Дж и менее. Если используются бифазные токи, то добиться восстановления ритма позволит и меньшая энергия.

В целях восстановления синусового ритма наиболее оптимальной называют частую предсердную стимуляцию. Ее эффективность наиболее высока (примерно 82%), поэтому она является методом первоочередного выбора для названных целей.

При возникновении трепетания предсердий после хирургических манипуляций на сердце проводят сверхчастую стимуляцию, так как у прооперированных в этот период сохраняют эпикардиальные электроды в предсердиях.

Электрокардиостимуляцию (ЭКС) рекомендуют проводить, начиная с мощности на 10 импульсов выше спонтанной электроактивности предсердий при рассматриваемом виде тахиаритмии. Повышать частоту ЭКС рекомендуют с постепенным увеличением на 10 импульсов.

Если на поверхностной ЭКГ наблюдается резкое изменение предсердных волн, это говорит о переключении трепетания предсердий. Завершение электрокардиостимуляции в этот момент обычно приводит к восстановлению синусового ритма. Критической частотой, необходимой для завершения предсердной тахиаритмии 1-го типа, называют показатель, превышающий частоту трепетания в среднем на 20%.

Для повышения результативности проводимой сверхчастой стимуляции терапию дополняют введением следующих препаратов:

  • Дизопирамид;
  • Ибутилид;
  • Новокаинамид;
  • Хинидин;
  • Пропафенон.

Прекращение трепетания предсердий иногда провоцирует индукцию фибрилляции предсердий, но такое состояние часто становится предшественником резкого восстановления синусового ритма.

Последние исследования показали, что некоторые медикаменты (Флекаинид, Ибутилид) для быстрого восстановления синусового ритма не должны применяться в этих целях, так как они становятся факторами развития веретенообразной желудочковой тахикардии.

Если коэффициент проводимости 2:1 и выше, то у пациента может не наблюдаться гемодинамических нарушений. В этом случае первостепенной терапией может быть выбрана медикаментозная с использованием препаратов, тормозящих АB-проводимость.

Особенно важен терапевтический контроль за частотой ритма в том случае, когда восстановление синусового ритма было проведено несвоевременно. Перед запланированной медикаментозной кардиоверсией пациенту проводят мониторинг тахисистолии, так как некоторые препараты, применяемые для этих целей, способны уменьшать частоту предсердных сокращений.

В случае, когда предсердная тахиаритмия длится более 2 суток, перед электро- или медикаментозной кардиоверсией пациенту проводят антикоагулянтную терапию.

Медикаментозная терапия

Поддерживающе-профилактическая терапия, проводимая на постоянной основе, сегодня имеет больше имперический характер, так как подходящее лечение для каждого пациента подбирается методом проб и ошибок.

Первостепенно назначается двойная терапия, применяя средства для блокировки проведения в атриовентрикулярном соединении и мембранно-активные препараты.

Для комплексной медикаментозной терапии могут быть подобраны следующие препараты:

Фармакологическая группа Препараты
Блокаторы кальциевых каналов Дилтиазем, Верапамил.
β -адреноблокаторы Пиндолол, Атенолол, Эсмолол, Метопролол, Талинолол.
Сердечные гликозиды, негликозидные кардиотонические препараты Строфантин-K, Дигоксин, Уабаин.
Антиоксиданты и антигипоксанты Дигидрокверцетин
Антиаритмические препараты Нибентан, Фенитоин, Лаппаконитина гидробромид, Этацизин, калия и магния аспарагинат, Прокаинамид.
Микро- и макроэлементы Калия хлорид, калия и магния аспарагинат.

Медикаментозная поддерживающая терапия должна строго контролироваться врачом, так как возможна необходимость ее частой коррекции.

Лечение трепетания предсердий

Катетерная абляция

Наиболее эффективной и полностью безопасной сегодня признана методика радиочастотной катетерной абляции (РЧА). Она подразумевает создание полной блокады двунаправленного движения на участке между трикуспидальным клапаном и нижней полой веной. Эта методика является лидирующей среди многих способов терапии предсердной тахиаритмии и подобных аритмий.

РЧА может выполняться в период трепетания предсердий или во время синусового ритма. Сегодня есть четкие критерии, позволяющие оценить эффективность проведения подобных манипуляций. Они построены на достижении стойкого двунаправленного блока проведения в нижнем перешейке.

По наблюдениям медиков, положительная результативность радиочастотной катетерной абляции без поддерживающей антиаритмической терапии (ААТ) составляет примерно 88% от всех проведенных манипуляций.

Более высокие результаты терапии показало комбинированное ведение больных, которое включает:

  • имплантацию системы для регулярной электрокардиостимуляции;
  • повторное проведение операции в области легочных вен;
  • повторение антиаритмической терапии.

Такой комплексный подход позволяет поддерживать синусовый ритм на оптимальном уровне в течение 1 года в 96% случаев. К тому же отмечается положительное изменение насосной функции предсердий, что, несомненно, сказывается на положительной клинической картине после проведенной РЧА.

Медиками проводилось исследование, в котором сравнивали эффективность постоянной медикаментозной терапии с РЧА. В первом случае синусовый ритм поддерживался на оптимальном уровне только у 36% пациентов, а после проведенной радиочастотной абляции — почти у 80% пациентов.

Было отмечено, что 63% пациентов, проходивших постоянную пероральную ААТ, за время наблюдений были госпитализированы один и более раз. Только 22% людей после радиочастотной абляции потребовалась госпитализация.

В случаях, когда у пациента развивается устойчивость или непереносимость проводимой медикаментозной терапии, показано проведение РЧА. Медики сходятся во мнении, что длительная ААТ нецелесообразна по многим причинам, среди которых есть и финансовая составляющая.

Абсолютным показанием к проведению радиочастотной абляции называют затяжное пароксизмальное состояние при трепетании предсердий. Большинство врачей считают, что РЧА нужно делать каждому пациенту с предсердной тахиаритмией, который согласен на эту операцию.

В лечении трепетания предсердий могут использоваться народные средства, но целесообразность их применения обязательно нужно обсудить с лечащим врачом. Чаще применяют рецепты на основе меда, боярышника и лимона.

Прогноз

Течение болезни характеризуется постепенным развитием устойчивости к проводимой противоаритмической терапии при помощи лекарственных препаратов, стойкостью пароксизмальных состояний и рецидивирующему возобновлению приступов.

Рецидивы трепетания способны перерастать в мерцание. Продолжительное течение такой патологии может стать причиной развития сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений.

Больные с предсердной тахиаритмией должны постоянно наблюдаться у кардиолога-аритмолога. Необходима и консультация кардиохирурга, который может назначить хирургическое устранение аритмогенного очага.

Для улучшения прогноза таких больных рекомендуют вылечить первичные заболевания, которые могли стать пусковым механизмом для развития трепетания предсердий.

Медики советуют полностью исключить из жизни алкоголь, никотин, кофеин, иногда требуется отмена некоторых медикаментов. Для улучшения качества жизни нужно заниматься спортом и снизить уровень стресса.

serdce.hvatit-bolet.ru