Желудочковая тахикардия экг

Чем отличается желудочковая тахикардия от обычного ускорения сокращений?

Тахикардия означает, что число сокращений превышает норму верхней границы (80 ударов в минуту). Физиологическая тахикардия бывает у человека несколько раз за день: при подъеме по лестнице, беге, волнении, после чашки крепкого кофе. Она помогает сконцентрировать все усилия организма по поддержанию внутреннего баланса и приходит к норме в течении 10-15 минут.

В таких случаях возбуждение начинается в синусовом узле и распространяется с предсердий на желудочки. Это нормальный путь прохождения импульсов.

Механизм развития

При полной блокаде проводящих путей между предсердиями и желудочками каким-либо процессом эти полости сердца начинают сокращаться каждый в своем ритме, потому что клетки миокарда (миоциты) отличаются от обычных мышечных клеток наличием способности к автоматическому возникновению возбуждения. Этот механизм защищает организм в экстренных случаях, заставляя до последнего бороться за жизнь.


Нужно обратить внимание на один факт: желудочки, благодаря автоматизму, могут довести скорость сокращений только до 40 в минуту, не более.

При желудочковой тахикардии частота сокращений составляет от 91 до 130 в случае непароксизмальной формы, при пароксизме — больше. Это означает, что очаг возбуждения настолько сильный, что преодолевает естественный барьер, заставляя сокращаться желудочки.

Некоторые авторы выделяют границы от 100 до 220 в минуту, а частоту более 220 называют трепетанием желудочков.

Подобный «ненормальный» источник сокращений называется в медицине эктопическим. А нарушения ритма, связанные с эктопическими очагами и превышающие порог сократимости, именуют ускоренными эктопическими. При этом отсутствует нормальное проведение ритма из синусового узла правого предсердия.

Где находится центральный очаг?

Новый центр сокращений при желудочковой тахикардии возникает в мышце левого желудочка чаще, чем в правом.

Это связано с частотой острого инфаркта миокарда и особенностью коронарного кровоснабжения. Инфаркт в правом желудочке развивается значительно реже.

Виды желудочковой тахикардии

Принято различать разновидности желудочковой тахикардии, в зависимости от времени возникновения:

  • пароксизмальную тахикардию (внезапная приступообразная, превышает 130 сокращений в минуту) — практически это фибрилляция желудочков, требующая немедленной дефибрилляции разрядом электрического тока;
  • непароксизмальную — не имеет приступообразного характера, часто связана с учащением групповых экстрасистол. В лечении есть время и возможности для принятия мер.

По характеру течения:

  • преходящая — возникает и исчезает самостоятельно, чередуется с желудочковой экстрасистолией, длится менее полуминуты;
  • устойчивая — аритмия длится дольше 30 секунд, не изменяется, угрожает переходом в фибрилляцию.

Основные причины

Нестойкие изменения возникают на фоне ухудшающихся условий снабжения кровью при формировании хронической коронарной недостаточности. В данном случае нет острого прекращения кровоснабжения. Ишемия сердца способствует развитию коллатеральных сосудов, усиливает долю кровоснабжения через вены непосредственно из камер сердца.

Подобные причины возможны при постепенном атеросклеротическом поражении, развитии диффузного или очагового кардиосклероза, гипертрофии желудочков от гипертонической болезни, пороках сердца, расширении полостей сердца при миокардиопатии.

Одна из причин — побочное действие лекарств из группы дигиталиса и противоаритмических средств.

Клинические проявления

Симптомы нестойкой желудочковой тахикардии не имеют характерных признаков. Они возникают одновременно с нарушением ритма или после его нормализации. Иногда пациенты вообще ничего не ощущают.

Наиболее частые жалобы:

  • сердцебиение,
  • боли в грудной клетке,
  • бывает головокружение,
  • обморочные состояния.

При стойкой форме у большей части больных снижается артериальное давление, поэтому возникают:

  • головокружение,
  • «потемнение в глазах»,
  • нарастающая слабость,
  • потеря сознания,
  • одышка,
  • сердцебиение.

Это связано с развитием сердечной недостаточности и нарушением мозгового кровообращения.

Диагностика

Выявить признаки желудочковой тахикардии можно только на электрокардиограмме. Существующие разновидности ЭКГ-исследований (снятие ЭКГ-аппаратом, кардиомониторинг, Холтеровское мониторирование) позволяют увидеть характерную «зубчатую» кривую с измененными желудочковыми комплексами.

Врач кабинета функциональной диагностики может установить локализацию эктопического очага, уточнить частоту сокращений, причину (если на предыдущей ЭКГ диагностирован острый инфаркт или другие нарушения).

Желудочковая тахикардия типа «пируэт» является разновидностью пароксизмальной формы. К перечисленным причинам добавляются резкие отклонения в балансе электролитов (калия и магния), сопутствующие гормональные нарушения. На ЭКГ видны постоянно изменяющиеся желудочковые комплексы по высоте, ширине, форме. Это указывает на нарушение реполяризации.

По длительности занимает несколько секунд, поэтому чаще устанавливают при Холтеровском мониторировании.

УЗИ и эхокардиография позволяют уточнить заболевание сердца, степень нарушенного кровообращения в полостях.

Коронарографию с введением контрастного вещества проводят в кардиоцентрах для решения вопроса о проходимости коронарных сосудов и предполагаемого хирургического лечения.

Лечение


Лечение желудочковой тахикардии определяется симптоматикой и временем организации экстренной помощи.

Преходящую тахикардию лечат препаратами из группы бета-адреноблокаторов, назначают прием панангина или аспаркама для возмещения дефицита электролитов. Решают вопрос об имплантации искусственного водителя ритма. Цель лечения: предупреждение внезапной смерти.

При переходе в фибрилляцию необходимым и единственным способом является дефибрилляция электрическим разрядом. Если не успеть в ближайшие минуты, возникает клиническая смерть. Реанимационные мероприятия удаются редко.

Устойчивая желудочковая тахикардия позволяет по времени выбрать оптимальный вариант лечения.

Лучший вариант — подшивание искусственного водителя ритма.

Если очаг возбуждения четко установлен, то применяется радиочастотная абляция с помощью введенного в полость сердца катетера.

Возможные осложнения тахикардии желудочков

Осложненная желудочковая тахикардия вызывает тяжелые клинические проявления и последствия:

  • приступы с потерей сознания как последствия нарушенного кровообращения в головном мозге;
  • развитие фибрилляции желудочков с прекращением сердечной деятельности и смертью;
  • острая сердечная недостаточность с приступом удушья, отеком легких, кардиогенным шоком;
  • усиление застоя в печени, периферических зонах в связи с нарастающей хронической сердечной недостаточностью.

Что можно прогнозировать

Симптомы желудочковой тахикардии не могут длиться долго, требуют постоянного лечения. Частота внезапной смерти при разных заболеваниях сердца увеличивается при гипертрофиях в 8-10 раз, а при перенесенном инфаркте — в 2 раза.

Учитывая негативное значение развития, большое значение придается своевременной диагностике и лечению. В этом причина необходимой явки на диспансеризацию пациентов и контрольного повторного ЭКГ-обследования.

serdec.ru

Виды

В современной медицине выделяют несколько видов тахикардии желудочкового типа. Чаще всего встречаются пароксизмальные подвиды, а также пируэтная разновидность.

Основная классификация подразумевает разбивку на два основных вида:

Неустойчивый тип Сопровождается появлением трех и более эктопических комплексов и регистрируется на ЭКГ в периоде в полминуты, приводит к сильным патологическим изменениям в гемодинамике и, как следствие, увеличивает риск летального исхода.
Устойчивый тип Характеризуется более долгой продолжительностью регистрации (свыше 30 секунд), но также существенно изменяет гемодинамику, влияя на риски летального исхода.

Помимо основной классификации принято выделять несколько форм желудочковой тахикардии, которые чаще всего заканчиваются фибрилляцией:

Двунаправленная Отличается от других видов тем, что при ней не развивается аритмия, так как комплексы QRS поочередно зарождаются в разных участках желудочков.
Пируэтная Сопровождается изменениями амплитуды, которые имеют характерный волнообразный характер, ЧСС может достигать 200 ударов в минуту, причина развития – ранняя экстрасистолия.
Полиморфная Характеризуется тем, что обладает несколькими локализациями эктопического типа.
Рецидивирующая Развивается периодически после периодов нормальной работы сердечной мышцы.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия на ЭКГ

Механизм развития

В ряде случаев проводящая система сердца, обеспечивающая согласованность в сокращениях желудочков и предсердий, может блокироваться. Если возникает такая ситуация, предсердия и желудочки начинают сокращаться в собственном ритме, подчиняясь возбуждению, которое возникает внутри них.

Для сердца подобная реакция нормальна, так как это единственная мышца в организме человека, способная на самостоятельную генерацию импульсов, приводящих к сократительной активности. Этот механизм защищает человека в опасных жизненных ситуациях.


Стоит иметь в виду, что максимальная сократительная способность желудочков на «автомате» равняется только 40 ударам в минуту. Однако при желудочковой форме тахикардии в ряде случаев фиксируется отметка в 200 ударов в минуту, что объясняется появлением сильного импульса, который способен заставить желудочки сокращаться в таком сумасшедшем ритме.

Подобные очаги принято называть эктопическими, а все патологии сократительной деятельности сердца, возникающие из-за воздействия подобных очагов, называют ускоренными эктопическими патологиями.

При этом синусовый узел, выполняющий роль водителя ритма, теряет свое привилегированное положение, больше не контролируя сократительную способность сердца.

Причины

Выделяют широкий спектр причин, способных привести к развитию тахикардии желудочкового типа.

К ним относят:

  • патологии в строении сердца, имеющиеся с рождения;
  • злоупотребление алкогольными напитками, курением;
  • пристрастие к наркотическим веществам;
  • патологии сердца, приобретенные в течение жизни;
  • гипертоническую болезнь;
  • дисбаланс электролитов в организме;
  • влияние некоторых медикаментов, особенно при длительном и использовании.

Чаще всего развитие тахикардии желудочкового типа – это следствие длительно текущей ишемической болезни сердца.

Если мышца сердца уже повреждена воздействием ишемии, то в ней образуются лишние очаги возбуждения, что и провоцирует развитие реципрокной тахикардии. При этом риск развития патологии увеличивается по мере расширения поражения мышцы.

Врачи, оценивая риск развития тахикардии, оценивают в первую очередь фракцию выброса левого желудочка. Если она меньше нормы, риск развития патологии высок.

Стоит иметь в виду, что фасцикулярная тахикардия нередко встречается и у молодых людей без патологий сердечнососудистой системы.

Чаще всего причина подобного изменения сердечного ритма носит врожденный или генетический характер:

  • синдром удлиненного интервала QT, при котором на ЭКГ видно увеличение отрезка QT, передающего ход процессов возбуждения и восстановления сердца;
  • мономорфная тахикардия по желудочковому типу (стойкая);
  • кардиомиопатия аритмогенного типа, поразившая правый желудочек;
  • тахикардия полиморфного желудочкового типа.

Симптомы

Симптомы тахикардии могут проявляться у разных людей с разной интенсивностью, что иногда сильно затрудняет диагностику и позволяет зафиксировать приступ только при суточном мониторинге ЭКГ.

Характерными признаками патологии являются следующие жалобы:

  • чувство сердцебиения, которое имеет резкое начало и резкое окончание;
  • чувство слабости;
  • проблемы с дыханием;
  • болезненность в области сердца;

Не всегда приступ тахикардии сопровождается всеми симптомами сразу, что необходимо иметь в виду.

Помимо перечисленных жалоб пациенты могут говорить о симптомах, характерных для ишемического поражения мозга, таких как:

  • обморочные состояния;
  • жалобы на ухудшение или полную потерю зрения;
  • приступы головокружения;
  • афазия.

В ряде случаев длительный и тяжелый приступ желудочковой тахикардии может спровоцировать развитие кардиогенного шока.

Кардиогенный шок более характерен для инфаркта миокарда в его остром периоде или для сердечной недостаточности застойного типа, и тогда тахикардия выступает в качестве симптома, а не в качестве причины формирования шокового состояния.

Единичное снятие ЭКГ может не показать нарушений в работе сердца, но при длительном мониторировании обычно удается их выявить.

Врач, аускультируя сердце, услышит усиление первого тона, которое обычно характеризуют, как «пушечное» усиление. В ряде случаев также не удается выслушать второй сердечный тон.

Многих волнует вопрос о том, прощупывается ли пульс при приступе тахикардии. Пульс можно прощупать, при этом он может быть как ускоренным, так и нормальным в зависимости от стадии приступа.

Диагностика

Диагностика патологии проводится, основываясь на полноценном и тщательном опросе больного, проведении лабораторных и инструментальных мероприятий:


Сбор анамнеза С жалобами, временем возникновения полных симптомов, уточняется наличие хронических патологий, принимаемые лекарственные препараты.
Физический осмотр В него включают оценку пульса и сердцебиения, измерение давления.
Общие анализы мочи и крови Являются обязательными при поступлении в стационар и предназначены для выявления сопутствующих патологий.
Биохимия крови Упор делают на оценку холестеринового профиля, сахара и электролитный состав.
Единичное и суточное мониторирование ЭКГ Проводят для оценки состояния сердца.
Проводится ряд тестов с нагрузкой Помогают диагностировать ишемическое поражение сердца.

По мере необходимости могут использоваться такие инструментальные исследования, как МСКТ, МРТ, коронароангиография, методики с использованием радионуклеидов. Все эти исследования помогут определить причину, приведшую к развитию приступов желудочковой тахикардии.

ЭКГ критерии желудочковой тахикардии

На ЭКГ

Желудочковая тахикардия на ЭКГ проявляется обычно следующими признаками:

  • комплекс QRS становится шире нормы 0,14-0,16 сек.;
  • ЧСС определяется на отметке, превышающей 100 ударов в минуту;
  • комплексы, отражающие сокращение желудочков, могут деформироваться;
  • электрическая ось сердца отклоняется влево.

Комплексы на ЭКГ не всегда имеют измененную форму, что позволяет врачам различать мономорфную, двунаправленную и полиморфную тахикардии.

Если речь о полиморфном типа патологии, то комплекс QRS будет значительно меняться из цикла в цикл. Если речь о двунаправленной патологии, то меняться будет не только комплекс, но и электрическая ось сердца.

Устойчивость и неустойчивость дифференцируют по длительности приступа.

Лечение

Лечение патологии с помощью антиаритмических препаратов обычно начинается в трех случаях:

  • человек плохо переносит приступы;
  • приступы имеют серьезное влияние на гемодинамику;
  • желудочковая аритмия имеет плохой прогноз и злокачественное течение.

В первую очередь стараются определить источник, запускающий развитие патологии , если есть возможность, устраняют его воздействие на организм.

Так, если речь идет о молодом человеке без сопутствующих сердечнососудистых патологий, то ему рекомендуются препараты с психотропными эффектами.

Если необходимо бороться с пароксизмальной формой, то используется Лидокаин, который быстро действует и имеет сравнительно малое количество побочных эффектов. Альтернативой Лидокаину служат Соталол или Новокаинамид.

Препараты, обладающие антиаритмическим эффектом, используются только тогда, когда есть сердечные патологии, не приводящие к снижению работоспособности миокарда.

Могут использоваться:

  • пропафенон;
  • аллапин;
  • этацизин.

Если пациент перенес инфаркт, то рекомендуется применение адренергических блокаторов.

Центральное же место в терапии тахикардии желудочкового происхождения отводят блокаторам калиевых каналов, к которым относят:

  • амиодарон;
  • соталол и др.

Если тахикардия признана злокачественной, то врач может порекомендовать имплантацию кардиовертер дефибриллятора, который снижает риск летального исхода.

Стоит помнить о том, что выбор терапии зависит от формы желудочковой тахикардии и в каждом случае подбирается индивидуально.

Возможные осложнения

К основным осложнениям относят:

Приступы острой ишемии головного мозга Человек может страдать от эпизодов потери сознания или впасть в кому.
Сердечная недостаточность Часто влечет за собой инвалидность, а затем и быстрый летальный исход.
Остановка сердца Возникает необходимость в проведении кардиореанимационных мероприятий.

Профилактика

Основной мерой профилактики приступов желудочковой тахикардии является своевременная диагностика и терапия основного заболевания. Терапия подбирается индивидуально в зависимости от формы основной болезни.

Если человек пережил хоть один приступ тахикардии желудочкового типа, врач может порекомендовать ему имплантацию дефибриллятора, что поможет снизить риск летального исхода при рецидиве приступа.

Также профилактика основывается на общих рекомендациях относительно изменения образа жизни:

  • регулярные умеренные физические нагрузки после консультации с врачом;
  • соблюдение правил сбалансированного питания;
  • отказ от вредных привычек;
  • контроль веса и артериального давления.

serdce.hvatit-bolet.ru

Причины появления

О пароксизмальной желудочковой тахикардии говорят в тех случаях, когда она внезапно появляется, и частота сокращений сердца (ЧСС) при этом более 140 в минуту. ЖТ – это непрерывная цепь из 4 — 5 и более желудочковых экстрасистол, следующих непрерывно.

При этой аритмии источником импульсов, сокращающих сердце, служит скопление клеток, расположенных в миокарде одного из желудочков. Предсердия при этом сокращаются сами по себе, их ритм значительно реже, чем ЧСС при ЖТ.

пароксизмальная желудочковая тахикардия
Механизм развития желудочковой тахикардии

ЖТ преимущественно наблюдается у пожилых мужчин.

Приступ, или пароксизм желудочковой тахикардии, возникает у людей с тяжелыми заболеваниями:

  • ишемическая болезнь сердца, особенно прогрессирующая стенокардия и инфаркт миокарда, а также аневризма сердца;
  • кардиомиопатии: рестриктивная, дилатационная, гипертрофическая, меняющие строение проводящей системы сердца;
  • некоторые лекарства (хинидин, дигоксин, новокаинамид);
  • кокаин;
  • саркоидоз и другие системные заболевания с поражением многих органов;
  • пороки сердца, миокардиты;
  • повышенная функция щитовидной железы;
  • повышение содержания калия в крови;
  • травма грудной клетки.

Классификация патологии

В зависимости от длительности и опасности ЖТ различают ее формы и виды.

Виды

  • неустойчивая желудочковая тахикардия – короткие пароксизмы, самостоятельно возникающие и прекращающиеся; обычно они не сопровождаются тяжелыми проявлениями;
  • устойчивая ЖТ – длительный эпизод, который может перейти в фибрилляцию желудочков и привести к остановке сердца.

Формы

  • двунаправленная желудочковая тахикардия, проявляется на ЭКГ деформированными желудочковыми комплексами, которые постепенно меняют полярность, образуя характерную картину «веретена»; другое название этой очень опасной аритмии – «пируэт» или веретенообразная желудочковая тахикардия;
желудочковая тахикардия на ЭКГ
Желудочковая тахикардия полиморфная, двунаправленная
  • монотопная мономорфная ЖТ – менее опасна, представляет собой ряд экстрасистол или круговую циркуляцию импульса в миокарде желудочков;
виды желудочковой тахикардии
Пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия
  • фасцикулярная встречается у молодых людей без заболеваний сердца и составляет до 10% всех ЖТ.

Признаки и симптомы нарушения ритма

Любой вид ЖТ, особенно полиморфная желудочковая тахикардия, обычно плохо переносится больными. Основные симптомы:

  • головокружение, возможен обморок;
  • учащенное сердцебиение;
  • чувство нехватки воздуха;
  • иногда тошнота;
  • спутанность сознания и его потеря;
  • остановка сердца.

ЧСС составляет от 140 до 250 в минуту. Длительность приступа обычно составляет от нескольких секунд до нескольких часов. Иногда ЖТ длится несколько дней.

симптомы ЖТАритмия сопровождается признаками кислородного голодания:

  • появляются жгучие, сжимающие боли за грудиной, не снимающиеся нитроглицерином;
  • может возникнуть аритмический шок с резким снижением давления и потерей сознания;
  • уменьшается выделение мочи;
  • отмечается боль в животе и его вздутие (при длительных или частых приступах).

Некоторые люди не чувствуют приступы тахикардии, хотя опасность для жизни при этом сохраняется.

Диагностика патологии

Распознают ЖТ с помощью двух способов – ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ.

Расшифровка ЭКГ

Желудочковая тахикардия на ЭКГ проявляется внезапно начавшимся эпизодом учащенных сердечных сокращений с частотой от 140 до 220 в минуту. Они ритмичны. Желудочковые комплексы неправильной формы, они расширены.

Желудочковая тахикардия на ЭКГ
Желудочковая тахикардия

При внимательном анализе ЭКГ можно заметить нормальные зубцы Р, отражающие спокойное сокращение предсердий. Иногда синусовый импульс проходит в желудочки через атриовентрикулярный узел, и тогда появляется «желудочковый захват» — одиночный нормальный желудочковый комплекс, узкий и недеформированный. Это отличительный признак ЖТ.

особенности желудочковой тахикардии на ЭКГ
Желудочковая тахикардия. 9-й по счету QRS-комплекс узкий (захват)

Не всякое учащенное сердцебиение (тахикардия) с расширенными комплексами на ЭКГ – это желудочковая тахикардия. Похожей картиной может сопровождаться тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, тахикардии при синдроме WPW, наджелудочковые тахикардии с нарушением проведения по одной из ножек пучка Гиса. Поэтому для окончательной диагностики необходимо суточное мониторирование ЭКГ.

Дифференциальная диагностика
Фибрилляция предсердий с формой комплекса QRS как при блокаде левой ножки пучка Гиса (А). Желудочковая тахикардия (Б). Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардии по электрокардиограмме сложна, а иногда невозможна

Холтеровское мониторирование в большинстве случаев помогает правильно поставить диагноз. Однако это во многом зависит от квалификации и опыта врача-функционалиста.

О том, какие методы диагностики желудочковой тахикардии являются наиболее информативными, смотрите в этом видео:

Лечение желудочковой тахикардии

Перед врачом-кардиологом стоят две задачи: купирование желудочковой тахикардии и профилактика ее повторных эпизодов.

электрическая дефибрилляцияПри развитии внезапной желудочковой тахикардии, сопровождающейся потерей сознания и отсутствием пульса, первое лечебное мероприятие – экстренная электродефибрилляция, затем непрерывный массаж сердца с одновременным введением в вену амиодарона или лидокаина.

Если лечение было эффективным, продолжают внутривенное введение этих лекарств.

Пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия требует использования антиаритмиков I или III классов. Эти лекарства применяются для остановки приступа и для его профилактики.

Препараты I класса можно применять только у людей без признаков заболеваний сердца, таких как ИБС и перенесенный инфаркт миокарда. Эти лекарства запрещены, если у больного на ЭхоКГ определяется расширение полостей желудочков, утолщение их стенок, снижение фракции выброса (показывающей сократимость) менее 40%. Также они противопоказаны у лиц с хронической сердечной недостаточностью.

Чтобы снять приступ мономорфной желудочковой тахикардии, внутривенно вводят один из таких препаратов:

  • прокаинамид;
  • лидокаин;
  • амиодарон.

Купировать приступ аритмии может только медицинский работник под контролем ЭКГ, желательно в стационаре.

амиодарон при ЖТ показанияДля профилактики повторных приступов для постоянного приема назначают соталол, амиодарон, амиодарон в сочетании с бета-блокаторами. Соталол нельзя принимать больным, у которых есть:

  • снижение фракции выброса менее 40%;
  • одышка и отеки при незначительной нагрузке;
  • почечная недостаточность (высокий уровень в крови калия, мочевины, креатинина).

Таким пациентам показан лишь амиодарон.

Купирование фасцикулярной ЖТ проводится с помощью верапамила или АТФ. Для профилактики приступов показаны верапамил и антиаритмики IC класса. Такая тахикардия возникает у лиц без серьезного поражения сердца, поэтому препараты IC класса у них безопасны. Также при этом виде аритмии очень эффективна радиочастотная аблация очага патологии.

Особенности лечения тахикардии «пируэт»:

  • отмена любых лекарств, способных удлинять интервал QT;
  • внутривенное введение сульфата магния;
  • при отсутствии эффекта временная или постоянная электрокардиостимуляция.
пируэт-тахикардия
Эпизод пируэт-тахикардии у пациента с синдромом удлиненного интервала QT

Основные лекарства, способные удлинять интервал QT и вызывать тахикардию «пируэт»:

  • азитромицин;
  • амиодарон;
  • амитриптилин;
  • винпоцетин;
  • галоперидол;
  • дизопирамид;
  • индапамид;
  • итраконазол;
  • кетоконазол;
  • кларитромицин;
  • левофлоксацин;
  • никардипин;
  • норфлоксацин;
  • сальбутамол;
  • соталол;
  • фамотидин;
  • эритромицин.

Полезное видео

О том, какие новые методы используют для лечения желудочковой тахикардии, смотрите в этом видео:

Профилактика

Различают первичную и вторичную профилактику.

Первичная направлена на предупреждение нарушений ритма сердца. Она включает своевременное лечение сердечных болезней, при которых может возникнуть ЖТ.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение внезапной смерти больного с ЖТ. Для определения риска остановки сердца показано внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Однако считается, что если устойчивый приступ ЖТ возник у больного вне острой фазы инфаркта, то вероятность его повторения в течение года составляет 80%, а риск внезапной смерти в течение 2 лет – 30%.

профилактика желудочковой тахикардииДля предотвращения такого исхода существует единственный выход – установка больным, перенесшим пароксизмальную ЖТ, имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Это устройство вшивается под кожу, и при развитии аритмии автоматически восстанавливает сократимость миокарда, прекращая приступ.

Альтернатива такому лечению – постоянное применение амиодарона и/или бета-блокаторов.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия – смертельно опасное нарушение ритма, сопровождающееся частыми сокращениями сердца. Возникающее при этом кислородное голодание мозга вызывает головокружение и потерю сознания. Может последовать остановка сердца. Для лечения необходима дефибрилляция, а в дальнейшем – применение антиаритмических препаратов и установка кардиовертера-дефибриллятора – устройства, самостоятельно прекращающего приступы сердцебиения.

cardiobook.ru

Желудочковые тахикардии тесно связаны с желудочковой экстрасистолией и в основе их патогенеза также лежат:

1) повторный вход возбуждения (re-еntry) с локализацией в проводящей системе сердца или в самом миокарде желудочков;

2) эктопический очаг повышенного автоматизма в желудочках;

3) эктопический очаг триггерной осцилляторной активности.

ЖТ возникает, как правило, у лиц с выраженными патологическими изменениями в миокарде. Лишь изредко она наблюдается у здоровых молодых лиц и носит доброкачественный характер. ЖТ связана со следующей патологией: инфаркт миокарда, рубцовые изменения миокарда, острая ишемия миокарда, выраженная гипертрофия миокарда. ЖТ может быть следствием врожденной мембранной или анатомической патологии проводящей системы сердца: аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром Бругады, синдром удлинения QT, Романи-Уорда и Джервелла-Ланге-Нильсена. ЖТ может также развиться вследствие медикаментозной гипокалиемии и гипомагниемии, а также вследствие аритмогенного действия антиаритмических препаратов, особенно первого и третьего класса.

Появление приступов ЖТ является показателем высокого риска внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Как правило, ЖТ имеет внезапное начало и внезапный конец с ЧСС более 140 в минуту. Желудочковый пароксизм с меньшей частотой сердечного ритма называется ускоренным желудочковым ритмом. Такая тахикардия может носить хронический характер – хроническая ЖТ. Поскольку ЖТ появляется часто на фоне уже имеющейся патологии сердца, она сопровождается аритмогенным коллапсом или сердечной недостаточностью. Для реципрокных и тригерных ЖТ характерно начало ее с ЖЭ. Очаговая автоматическая ЖТ начинается без экстрасистолы и возникает на фоне тахикардии при физической или эмоциональной нагрузке.

ЭКГ признаки ЖТ

1. Внезапное начало и внезапный конец с ЧСС 140-200 в минуту, редко 100-130 в минуту.

2. Широкий QRS, более 0,12 с.

3. Наличие атриовентрикулярной диссоциации.

4. Поскольку волна возбуждения желудочков не проходит ретроградно к предсердию и синусовому узлу, предсердия имеют свой собственный медленный ритм на фоне частого ритма желудочков. При этом положительный зубец Р может быть виден, но редко. Иногда предсердное возбуждение попадает в просвет между двумя желудочковыми волнами и проводится на желудочки, и тогда наблюдается феномен захвата с появлением узкого комплекса QRS. Появление этого феномена является 100-процентным доказательством желудочковой тахикардии.

5. В дифференциальной диагностике ЖТ от наджелудочковой тахикардии с широким комплексом QRS может помочь форма QRS в некоторых отведениях: а) для ЖТ в отведении V1 типична форма QRS монофазная типа R или S, или двухфазная типа qR ,либо QR, или rS. При наджелудочковых тахикардиях с широким комплексом QRS характерна форма rSR.

ЖТ

На второй ЭКГ виден сливной комплекс, делающий заключение о ЖТ достоверным.

ЖТ

Рис. 22. На первой и третьей ЭКГ ЖТ. На второй ЭКГ виден сливной комплекс, делающий заключение о ЖТ достоверным.

Пароксизмальные тахикардии с широким QRS в тактической плане в неотложной кардиологии выделены в одну группу «пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS». Это определяет тактику купирования подобного приступа. В условиях неотложной терапии при тахикардии с широким QRS у ранее неизвестных пациентов купирование проводится так, как будто имеется приступ ЖТ.

Каждый случай тахикардии с широким QRS нуждается в электрофизиологическом исследовании в условиях специализированного отделения. При этих исследованиях решается вопрос о характере тахикардии. Если она наджелудочковая, то проводится абляция дополнительных путей проведения. Если желудочковая, то определяются механизмы ее возникновения: re-еntry, триггерный или автоматический. При возможности проводится абляция. В случае неудачи и неэффективности ААП проводится установка ИКД. Знание механизмов возникновения желудочковой тахикардии позволяет проводить оптимальную антиаритмическую терапию.

На основании холтеровского мониторирования можно выделить следующие типы желудочковых тахикардий:

1. Нестойкая желудочковая тахикардия – от секунд, минимум три комплекса с широким комплексом QRS, до 30 секунд.

2. Пароксизм стойкой желудочковой тахикардии с длительностью более 30 секунд.

3. Хроническая непрерывно рецидивирующая ЖТ (Рис.23).

пароксизм нестойкой ЖТ

вероятная ЖТ

хроническая ЖТ.

Рис 23. На верхней ЭКГ – пароксизм нестойкой ЖТ. На второй ЭКГ – вероятная ЖТ. На третей ЭКГ – хроническая ЖТ.

Полиморфная веретеновидная ЖТ типа «пируэт»

Этот тип ЖТ имеет характерную хорошо различимую форму – ЧСС 150-250, широкий QRS > 0,12, веретеновидные изменения амплитуды и направленности волн ЭКГ. Приступы короткие и рецидивирующие, сопровождающиеся приступами головокружения и обмороками. Приступы возникают главным образом при врожденных формах синдрома удлинения QT (QT нормализованный > 0,44 с), а также при удлинении его вследствие приема антиаритмических препаратов 1 и 3 классов, или при выраженной гипокалиемии и гипомагниемии (рис.24).

синдром удлинения QT – Романи-Уорда

ЖТ типа «пируэт».

Рис. 24. На верхних ЭКГ – синдром удлинения QT – Романи-Уорда. На нижней ЭКГ – ЖТ типа «пируэт».

Купирование приступов ЖТ

Купирование приступа пароксизмальной тахикардии с широким комплексом QRS проводится по принципам купирования приступов желудочковой тахикардии. Средством выбора при этом является ЭИТ.

1. При выраженной гемодинамической нестабильности (коллапс, сердечная астма, отек легкого) – необходима срочная ЭИТ (360-400 Дж). При отсутствии пульса – сердечно-легочная реанимация, ЭИТ и капельное введение в подключичную артерию 1,0 мл 0,1% адреналина. При восстановлении ритма – лидокаин 50-70 мг, амиодарон 300-400 мг, мексилитин 125-250 мг.

2. Медикаментозное купирование тахикардии с широким комплексом QRS:

а) лидокаин 80-120 мг внутривенно струйно. При восстановлении ритма (в 30%) 400-600 мг капельно 4 часа;

б) при отсутствии эффекта от лидокаина через 10-20 минут можно вводить 1-1,5 г новокаинамида под контролем АД. При сниженном АД вводить 0,5 мл 0,2% норадреналина, либо 0,5 мл 5% мезатона. В случае эффекта (70%) каждые 3-4 часа 0,5-1г новокаинамида внутримышечно. В случае гипотонии вместо новокаинамида можно использовать этацизин 2,5% 6 мл в/в за 3 минуты с последующим введением дизапирамида 150 мг 1% р-ра за 3 минуты;

в) при отсутствии эффекта от этапов а) и б) можно предполагать наличие суправентрикулярной тахикардии с широким QRS. С учетом быстрого времени полураспада лидокаина и новокаинамида можно через 10-20 минут ввести болюсно 2 мл АТФ за 2-3 с;

г) при отсутствии эффекта от АТФ, учитывая его быстрое разрушение через 2-3 минуты, можно начать введение амиодарона 300-400 мг в/в струйно за 3 минуты. При успехе дальнейшая поддерживающая терапия амиодароном перорально 800-1000 мг в сутки.

При отсутствии эффекта от амиодарона проводится ЭИТ.

Купирование идиопатической формы ЖТ

Обычно наблюдается в молодом возрасте до 40 лет. Комплекс QRS имеет форму блокады правой ножки пучка Гиса. Купируется в/в струйно 5-10 мг изоптина, либо 2-3 мл АТФ болюсно в/в, либо 5-10 мл 1% пропронолола в/в за 5 минут.

Купирование приступа ЖТ типа «пируэт»:

а) Отмена ранее принимавшихся антиаритмических препаратов.

б) Коррекция электролитных нарушений: гипокалиемии, гипомагниемии.

в) В/в введение 20% сернокислой магнезии на 20 мл 5% глюкозы.

г) В/в введение лидокаина или бета-адреноблокаторов.

Строго противопоказаны дигоксин, сотолол и амиодарон.

Поддерживающая антиаритмическая терапия при ЖТ

При коронарогенных ЖТ амиодарон 300-600 мг в сутки или соталол 80-240 мг в сутки.

У больных с некоронарогенными приступами ЖТ устойчивыми или неустойчивыми при отсутствии эффекта от амиодарона и соталола можно попытаться использовать препараты 1 группы ААП: пропофенон, этацизин, этмозин, аллопенин.

Эффективность профилактической антиаритмической терапии ЖТ проверяется путем проведения холтеровского мониторирования или путем проведения ЭФИ.

При идиопатической форме мерцательной аритмии с профилактической целью используется изоптин или антиритмики 1 и 3 группы.

При врожденном синдроме удлинения QT профилактически используются бета-адреноблокаторы, показана имплантация ИКД. При ЖТ у пациентов с синдром Бругады может использоваться хинидин, дизопирамид, амиодарон. Необходим ИКД.

При аритмогенной дисплазии правого желудочка с приступами ЖТ — верапамил, пропафенон, бета-адреноблокаторы, амиодарон, абляция, вентрикулотомия, имплантация ИКД.

Показанием к абляции при пароксизмальной стойкой или нестойкой ЖТ и желудочковой экстрасистолии является:

1. Частая мономорфная желудочковая экстрасистолия более 1000 в сутки, неподдающаяся антиаритмической терапии, с установлением их очага при ЭФИ.

2. Приступы гемодинамически значимой мономорфной ЖТ резистентной к антиаритмической терапии.

3. Идиопатическая ЖТ у молодых лиц.

4. Частые разряды ИКД у больных ЖТ резистентные к антиаритмической терапии.

У больных с аневризмой сердца с приступами желудочковой тахикардии, не поддающейся антиаритмической терапии, показана аневризмоэктомия.

медпортал.com