Блог по экг

ДубльГис и Яндекс о ней еще помнят. Но по факту ее больше нет. 30 лет ВЛКСМ исполнилось в 1948-м году.  Очевидно что улица с таким названием появилась в Тюмени именно в этот (1948-й) год.

2gis 30 let

     В 1995 м на улице 30 лет ВЛКСМ оставалось два ветхих деревянных двухэтажных дома. У самого угла одного из тех двух домов была «Косичка» — яблоня у которой в совсем еще саженцевом возрасте, то ли случайно, то ли чьей то злой волей были переплетены  прутья — ветви. И она в таком издевательски — причудливом состоянии выросла. На «Косичку» мои дети бегали играть. И вообще, яблоня была местом сбора всей окрестной детворы. У нее «галили», «жмурились», «застукивались», ссорились, дрались, мирились, плакали и веселились дети.


и вырастали, сменяли друг друга. Уходили от яблони, влюблялись, женились и со временем обнаруживали своих детей скачущими вокруг этой яблони.  Именно в апреле 95-го я стал жить в этом дворе и услышал от соседки о том, что эти два деревянных дома к июлю снесут. Жители этих домов уже упаковали чемоданы.    Вот прошло 19 лет (всего то каких то !!!) и последний из этих двух домов снесен. Приехал в Тюмень, а дома то и нет на прежнем месте.  Только веревки для белья натянуты на старых деревьях  Дом снесен, площадка где он стоял аккуратно засыпана песочком, а веревки для белья остались. Как то жутковато. Тихо и нет никого. 

IMG 20140810 112326

      Рядом с прямоугольником свежего (почти пляжного) песка, где прежде стоял дом, стоит проржавевшая давно пустующая голубятня — свидетель радости и увлечения своего строителя владельца и обожателя. Где то он теперь тот голубятник… Нет ли его, иль он далече…

IMG 20140810 112358

     А еще совсем рядом осталось несколько готовых упасть сарайчиков — дровянников. Когда то они в изобилии водились во дворах. Теперь это явление из разряда тех, «которых уже нет и скоро совсем не будет».


IMG 20140810 112411

     Наверное это закономерное явление в жизни людей — знаки времени, которые нам всегда сопутствовуют и уходят от нас. И не важно что это: старомодные шляпы, сарафаны, пальто, пиджаки и галифе того далекого 1948-го года. Или старая буденовка изъеденная молью найденная в шкафу,  Или дедова медаль «За Отвагу» с припаянным «ушком» из медной проволоки, бережно хранимая в шкатулке. Вокруг полным полно примет времени, уходящих от нас. Уходящих, что бы никогда больше не вернуться. Мы не всегда их видим. И не всегда задумываемся о них. Еще реже сожалеем. И это правильно, что большинство живет с головой «повернутой вперед». Жить с головой «повернутой назад»  невозможно. Но наверное (и даже наверняка) это чрезвычайно важно, хоть иногда остановшись задуматься и увидеть то что уходит, то что никогда больше не повториться. Хотя бы просто из уважения к этому времени, к людям. Из уважения к моменту в который можно было что то сделать так или иначе. Но вот он прошел, этот момент. И это вмиг стало не важным… Как сделать, что сказать, что ответить… Не важно теперь, так или иначе. Сделано то, что сделано и возможности ТОГО выбора больше нет. Стоит ли теперь задумываться у этой пустой голубятни или сарайчика у которго регулярно поскрипывали на снегу чьи то валенки, когда хозяин нёс охапку дров наполнить свой дом теплом.


     Не знаю…. СтОит ли или нет об этом задумываться… Но мне захотелось.  Вроде бы и жители все об этом давно мечтали перебраться из этого одряхлевшего дома, и сарайчик этот гадкий города не украшает. Может стоит порадоваться? Отчего то жаль… Жаль что на этих веревках больше не висит бельё. Жаль что не визжит детская орава. Что нет больше «Косички», да и дома самого,  этой городской трущобы больше нет. С 1948-го года прошло то всего лишь 66 лет. Вся эта эпоха с прорвой событий умещается на памяти одного и не самого старого человека. И непонятно то ли есть теперь уллица 30-ти летия ВЛКСМ, то ли нет ее больше, потому что на этой улице теперь нет ни одного дома, нет больше ни одного жителя.

Читать еще… этого же автора http://siherti.youhood.info

youhood.info

Зубцы комплекса qrs

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы?


Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса qrs.

В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R — основной массы миокарда желудочков, зубец S — базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание (подробнее — в 3-й части цикла).

 

Анализ экг

Общая схема расшифровки ЭКГ

  1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.

  2. Анализ сердечного ритма и проводимости:

  • оценка регулярности сердечных сокращений,

  • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),

  • определение источника возбуждения,

  • оценка проводимости.


  • Определение электрической оси сердца.

  • Анализ предсердного зубца P и интервала P — Q.

  • Анализ желудочкового комплекса QRST:

    • анализ комплекса QRS,

    • анализ сегмента RS — T,

    • анализ зубца T,

    • анализ интервала Q — T.

  • Электрокардиографическое заключение.

    Нормальная электрокардиограмма.

    1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

    В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

    Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).

    2) Анализ сердечного ритма и проводимости:


    1. оценка регулярности сердечных сокращений

    Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

    1. подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)

    На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R — R.

    При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов). При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).

    На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин.


    На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.

    При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.

    www.studfiles.ru

    Пациентам хочется знать…

    Да, пациентам хочется знать, что же обозначают непонятные зубцы на ленте, оставленные самописцем, поэтому, прежде чем зайти к врачу, пациенты хотят сами расшифровать ЭКГ. Однако все не так просто и для того, чтобы понять «мудреную» запись, нужно знать, что представляет собой человеческий «мотор».

    Сердце млекопитающих, к которым относится и человек, состоит из 4 камер: двух предсердий, наделенных вспомогательными функциями и имеющих сравнительно тонкие стенки, и двух желудочков, несущих на себе основную нагрузку. Левый и правый отдел сердца также различаются между собой. Обеспечение кровью малого круга менее затруднительно для правого желудочка, чем выталкивание крови в большой круг кровообращения левым. Поэтому левый желудочек более развит, но и страдает больше. Однако не глядя на разницу, оба отдела сердца должны работать равномерно и слаженно.

    Аритмии - нарушения сердечного ритма на кардиограмме (ЭКГ)


    Сердце по своей структуре и электрической активности неоднородно, поскольку сократимые элементы (миокард) и несократимые (нервы, сосуды, клапаны, жировая клетчатка) отличаются между собой различной степенью электрического ответа.

    Обычно больные, особенно старшего возраста, беспокоятся: нет ли  признаков инфаркта миокарда на ЭКГ, что вполне понятно. Однако для этого нужно больше узнать о сердце и кардиограмме. И мы постараемся предоставить такую возможность, рассказав о зубцах, интервалах и отведениях и, конечно, о некоторых распространенных сердечных заболеваниях.

    Способности сердца

    О специфических функциях сердца впервые мы узнаем еще со школьных учебников, поэтому представляем, что сердце обладает:

    1. Автоматизмом, обусловленным самопроизвольной выработкой импульсов, которые затем вызывают его возбуждение;
    2. Возбудимостью или способностью сердца активизироваться под воздействием возбуждающих импульсов;
    3. Проводимостью или «умением» сердца обеспечивать проведение импульсов от места их возникновения до сократительных структур;
    4. Сократимостью, то есть, способностью сердечной мышцы осуществлять сокращения и расслабления под управлением импульсов;
    5. Тоничностью, при которой сердце в диастоле не теряет свою форму и обеспечивает непрерывную циклическую деятельность.

    В целом, мышца сердца в спокойном состоянии (статическая поляризация) электронейтральна, а биотоки (электрические процессы) в ней формируются при воздействии возбуждающих импульсов.

    Биотоки в сердце можно записать

    Электрические процессы в сердце обусловлены движением ионов натрия (Na+), которые первоначально находятся снаружи миокардиальной клетки, внутрь ее и движением ионов калия (К+), устремляющихся изнутри клетки наружу. Это перемещение создает условия для изменения трансмембранных потенциалов во время всего сердечного цикла и повторяющихся деполяризаций (возбуждение, затем сокращение) и реполяризаций  (переход в первоначальное состояние). Электрической активностью обладают все миокардиальные клетки, однако медленная спонтанная деполяризация свойственна лишь клеткам проводящей системы, почему они и способны к автоматизму.

    565565656Возбуждение, распространяющееся посредством проводящей системы, последовательно охватывает отделы сердца. Начинаясь в синусно-предсердном (синусовом) узле (стенки правого предсердия), который обладает максимальным автоматизмом, импульс проходит через предсердные мышцы, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса с его ножками и направляется к желудочкам, возбуждая при этом отделы проводящей системы еще до проявления собственного автоматизма.


    Возбуждение, возникающее на наружной поверхности миокарда, оставляет эту часть электронегативный по отношению к участкам, которых возбуждение не коснулось. Однако ввиду того, что ткани организма обладают электропроводностью, биотоки проецируются на поверхность тела и могут быть зарегистрированы и записаны на движущуюся ленту в виде кривой – электрокардиограммы. ЭКГ состоит из зубцов, которые повторяются после каждого сердечного сокращения, и показывает посредством их о тех нарушениях, которые есть в человеческом сердце.

    Как снимают ЭКГ?

    На этот вопрос, пожалуй, могут ответить многие. Сделать ЭКГ при необходимости тоже не составит никакого труда – электрокардиограф есть в каждой поликлинике. Техника снятия ЭКГ? Это только кажется на первый взгляд, что она всем так уж знакома, а между тем, ее знают лишь медработники, прошедшие специальное обучение по снятию электрокардиограммы. Но вряд ли стоит нам вдаваться в подробности, поскольку к такой работе без подготовки нас все равно никто не допустит.

    46848486468

    Пациентам нужно знать, как правильно подготовиться: то есть, желательно не наедаться, не курить, не употреблять алкогольные напитки и лекарства, не увлекаться тяжелым физическим трудом и не пить кофе перед процедурой, иначе можно обмануть ЭКГ. Уж тахикардия точно будет обеспечена, если не что-то другое.

    Итак, совершенно спокойный пациент раздевается до пояса, освобождает ноги и укладывается на кушетку, а медсестра специальным раствором смажет нужные места (отведения), наложит электроды, от которых к аппарату идут провода разных цветов, и снимет кардиограмму.

    Ее потом расшифрует врач, но если интересно, можно попробовать самостоятельно разобраться в своих зубцах и интервалах.

    Зубцы, отведения, интервалы

    Возможно, этот раздел будет не всем интересен, тогда его можно пропустить, но для тех, кто пытается разобраться в своей ЭКГ самостоятельно, может оказаться полезным.

    Зубцы в ЭКГ обозначаются с помощью латинских букв: P, Q, R, S, T, U, где каждая из них отражает состояние различных отделов сердца:

    • Р – деполяризация предсердий;
    • Комплекс зубцов QRS – деполяризация желудочков;
    • Т – реполяризация желудочков;
    • Маловыраженный зубец U может указывать на реполяризацию дистальных участков проводящей системы желудочков.

    5468468468

    Направленные вверх зубцы принято считать положительными, а те, которые уходят вниз – отрицательными. При этом, выраженные зубцы Q и S, будучи всегда отрицательными, идут за зубцом R, который всегда положительный.

    Для записи ЭКГ, как правило, используется 12 отведений:

    • 3 стандартных – I, II, III;
    • 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей (по Гольдбергеру);
    • 6 усиленных однополюсных грудных (по Вильсону).

    В некоторых случаях (аритмии, аномальное расположение сердца) возникает необходимость применения дополнительных однополюсных грудных и двухполюсных отведений и  по Нэбу (D, А, I).

    546846846

    При расшифровке результатов ЭКГ проводят измерение продолжительности интервалов между ее составляющими. Этот расчет необходим для оценки частоты ритма, где форма и величина зубцов в разных отведениях будет показателем характера ритма, происходящих электрических явлений в сердце и (в некоторой степени) электрической активности отдельных участков миокарда, то есть, электрокардиограмма показывает, как работает наше сердце в тот или иной период.

    Видео: урок по зубцам, сегментам и интервалам ЭКГ

    Анализ ЭКГ

    Более строгая расшифровка ЭКГ производится с помощью анализа и расчета площади зубцов при использовании специальных отведений (векторная теория), однако в практике, в основном, обходятся таким показателем, как направление электрической оси, которая представляет собой суммарный вектор QRS. Понятно, что у каждого грудная клетка устроена по-своему и сердце не имеет такого уж строгого расположения, весовое соотношение желудочков и проводимость внутри них тоже у всех разная, поэтому при расшифровке и указывается горизонтальное или вертикальное направление этого вектора.

    Анализ ЭКГ врачи осуществляют в последовательном порядке, определяя норму и нарушения:

    1. Оценивают сердечный ритм и измеряет частоту сердечных сокращений (при нормальной ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – от 60 до 80 ударов в минуту);
    2. Рассчитывают интервалы (QT, норма – 390-450 мс), характеризующие продолжительность фазы сокращения (систолы) по специальной формуле (чаще использую формулу Базетта).  Если этот интервал удлиняется, то врач вправе заподозрить ИБС, атеросклероз, миокардит, ревматизм. А гиперкальциемия, наоборот, приводит к укорочению интервала QT. Отраженную посредством интервалов проводимость импульсов, рассчитывают с помощью компьютерной программы, что значительно повышает достоверность результатов;
    3. Положение ЭОС начинают рассчитывать от изолинии по высоте зубцов (в норме R всегда выше S) и если S превышает R, а ось отклоняется вправо, то думают о нарушениях деятельности правого желудочка, если наоборот – влево, и при этом высота  S больше R в II и III отведениях – подозревают гипертрофию левого желудочка;
    4. Изучают комплекс QRS, который формируется при проведении электрических импульсов к мышце желудочков и определяет деятельность последних (норма – отсутствие патологического зубца  Q, ширина комплекса не более 120 мс). В случае, если данный интервал смещается, то говорят о блокадах (полных и частичных) ножек пучка Гиса или нарушении проводимости. Причем неполная блокада правой ножки пучка Гиса является электрокардиографическим критерием  гипертрофии правого желудочка, а неполная блокада левой ножки пучка Гиса – может указывать на гипертрофию левого;
    5. Описывают сегменты ST, которые отражают период восстановления исходного состояния сердечной мышцы после ее полной деполяризации (в норме находится на изолинии) и зубец Т, характеризующий процесс реполяризации обоих желудочков, который направлен вверх, ассиметричен, его амплитуда ниже зубца по продолжительности он длиннее комплекса QRS.

    Работу по расшифровке проводит только врач, правда, некоторые фельдшера скорой помощи часто встречающуюся патологию прекрасно распознают, что очень важно в экстренных случаях.  Но для начала все-таки нужно знать норму ЭКГ.

    Так выглядит кардиограмма здорового человека, сердце которого работает ритмично и правильно, но что обозначает эта запись,  далеко не каждый знает, которая может изменяться при различных физиологических состояниях, например беременности.  У беременных сердце занимает другое положение в грудной клетке, поэтому смещается электрическая ось. К тому же, в зависимости от срока, добавляется нагрузка на сердце. ЭКГ при беременности и будет отражать эти изменения.

    Отличны показатели кардиограммы и у детей, они будут «расти» вместе с малышом, поэтому и меняться будут соответственно возрасту, лишь после 12 лет электрокардиограмма ребенка начинает приближаться к ЭКГ взрослого человека.

    Самый неутешительный диагноз: инфаркт

    Самым серьезным диагнозом на ЭКГ, разумеется, является инфаркт миокарда, в распознавании которого кардиограмме принадлежит главная роль, ведь именно она (первая!) находит зоны некроза, определяет  локализацию и глубину поражения, может отличить острый инфаркт от аневризм и рубцов прошлого.

    Классическими признаками инфаркта миокарда на ЭКГ считают регистрацию глубокого зубца Q (OS), возвышение сегмента ST, который деформирует  R, сглаживая его, и появление в дальнейшем отрицательного остроконечного равнобедренного зубца Т. Такое возвышение сегмента  ST визуально напоминает кошачью спинку («кошка»). Однако различают инфаркт миокарда с зубцом Q и без него.

    546848648664868

    Видео: признаки инфаркта на ЭКГ

     Когда с сердцем что-то не так

    Часто в заключениях ЭКГ можно встретить выражение: «Гипертрофия левого желудочка».  Как правило, такую кардиограмму имеют люди , сердце которых длительное время несло дополнительную нагрузку, например, при ожирении. Понятно, что левому желудочку в подобных ситуациях приходится нелегко. Тогда электрическая ось отклоняется влево, а S становится больше R.

    Видео: гипертрофии сердца на ЭКГ

    Синусовая аритмия – явление интересное и пугаться его не следует, поскольку она присутствует у здоровых людей и не дает ни симптомов, ни последствий, скорее, служит для отдыха сердца, поэтому считается кардиограммой здорового человека.

    54684846

    Видео: аритмии на ЭКГ

    Нарушение внутрижелудочковой проводимости импульсов проявляется в атриовентрикулярных блокадах и блокадах ножек пучка Гиса. Блокада правой ножки пучка Гиса – высокий и широкий зубец R в правых грудных отведениях, при блокаде левой ножки – маленький R и широкий глубокий S зубец  в правых грудных отведениях, в левых грудных – R расширен и зазубрен. Для обеих ножек характерно расширение желудочкового комплекса и его деформация.

    546868446

    Атриовентрикулярные блокады, вызывающие нарушение внутрижелудочковой проводимости, выражаются тремя степенями, которые определяются тем, как проведение достигает желудочков: медленно, иногда или вовсе не достигает.

    546868

    Но все это, можно сказать, «цветочки», поскольку симптомов или вовсе нет, или они имеют не такое уж страшное проявление, например, могут случиться одышка, головокружение и утомляемость при атриовентрикулярной блокаде, да и то лишь в 3 степени, а 1 ее степень для молодых тренированных людей вообще очень свойственна.

    Видео: блокады на ЭКГ

    Видео: блокады ножек пучка Гиса на ЭКГ

    Метод Холтера

    5465468ХМ ЭКГ – что ж это за аббревиатура такая непонятная? А так называют длительную и непрерывную регистрацию электрокардиограммы с помощью переносного портативного магнитофона, который и записывает ЭКГ на магнитную ленту (метод Холтера). Такая электрокардиография применяется с целью уловить и зарегистрировать различные нарушения, которые возникают периодически, поэтому обычная ЭКГ не всегда способна их распознать. Кроме того, отклонения могут происходить в определенное время или в определенных условиях, поэтому, чтобы сопоставить эти параметры с записью ЭКГ, больной ведет очень подробный дневник. В нем он описывает свои ощущения, фиксирует время отдыха, сна, бодрствования, любую активную деятельность, отмечает симптомы и проявления заболевания. Длительность такого мониторирования зависит от того, с какой целью было назначено исследование, однако, поскольку наиболее распространенной является регистрация ЭКГ в течение суток, его называют суточным, хотя современная аппаратура позволяет проводить мониторинг и до 3 суток. А имплантированный под кожу прибор – и того дольше.

    Суточное холтеровское мониторирование назначается при нарушениях ритма и проводимости, безболевых формах ишемической болезни сердца, стенокардии Принцметала и других патологических состояниях. Также показаниями к применению холтера является наличие у больного искусственного водителя ритма (контроль над его функционированием) и применение антиаритмических лекарственных средств и препаратов для лечения ишемии.

    Подготовиться к холтеровскому мониторингу тоже просто, однако мужчинам места прикрепления электродов следует побрить, поскольку волосяной покров будет искажать запись. Хоть и считается, что суточное мониторирование особой подготовки не требует, однако больного, как правило, информируют, что ему можно, а чего нельзя. Конечно, нельзя погружаться в ванну, аппарат не любит водных процедур. Есть такие, которые и душ не приемлют, тут уж только терпеть остается, к сожалению. Чувствителен прибор к магнитам, микроволнам, металлодетекторам и высоковольтным линиям, поэтому лучше не испытывать его на прочность, он все равно запишет неправильно. Не нравится ему синтетика и всяческие украшения из металла, поэтому на время следует перейти на хлопковую одежду, а о бижутерии забыть.

    Видео: врач о холтеровском мониторировании

    Велосипед и ЭКГ

    Все о таком велосипеде что-то слышали, но не все на нем бывали (да и не всем можно). Дело в том, что скрытые формы недостаточности коронарного кровообращения, нарушения возбудимости и проводимости плохо выявляются на ЭКГ, снятой в покое, поэтому принято применять так называемую велоэргометрическую пробу, при которой кардиограмма регистрируется с применением дозированных нарастающих (бывает и постоянных) нагрузок. Во время проведения ЭКГ с нагрузкой параллельно контролируется общая реакция пациента на эту процедуру, артериальное давление и пульс.

    Максимальная частота пульса при велоэрггометрическом тесте зависит от возраста и составляет 200 ударов минус количество лет, то есть, 20-летние могут и 180 уд/мин себе позволить, а вот в 60 лет уже 130 уд/мин будет пределом.

    Велоэргометрическая проба назначается, если необходимо:

    • Уточнить поставленный диагноз ИБС, нарушений ритма и проводимости, протекающих в скрытой форме;
    • Оценить эффективность лечения ишемической болезни сердца;
    • Выбрать медикаментозные препараты при установленном диагнозе ИБС;
    • Подобрать режимы тренировок и нагрузок в период реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (до истечения месяца от начала ИМ это возможно лишь в специализированных клиниках!);
    • Дать прогностическую оценку состоянию пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца.

    Однако проведение ЭКГ с нагрузкой имеет и свои противопоказания, в частности, подозрение на инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, аневризмы аорты, некоторые экстрасистолии, хроническая сердечная недостаточность в определенной стадии, нарушение мозгового кровообращения и тромбофлебит являются препятствием к проведению теста. Эти противопоказания являются абсолютными.

    Кроме этого, существует ряд относительных противопоказаний:  некоторые пороки сердца, артериальная гипертензия, пароксизмальная тахикардия, частая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада и др.

    sosudinfo.ru

    Экстрасистолии

    Экстрасистолы (преждевременные сокращения) делятся на желудочковые и наджелудочковые.

     Желудочковые экстрасистолы отличаются от наджелудочковых:

    • широким комплексом QRS, непохожим на обычные "правильные" комплексы
    • отсутствием предсердной волны P (этот признак не абсолютен, так как предсердием может выработаться нормальная волна возбуждения, а вскоре после этого независимо возникнет эктопическое возбуждение желудочков, что на ЭКГ запишется как зубец Р с последующим широким деформированным комплексом). Холтеровские программы любят ошибочно обозначать такие комплексы как WPW.
    • Отсутствием так называемой компенсаторной паузы (то есть интервал RR между предшествующим ЭС комплексом и последующим строго равен либо удвоенному "правильному" интервалу, либо единичному такому интервалу в случае вставочной экстрасистолы.

    ↓На этой картинке одиночная желудочковая экстрасистола предположительно из ЛЕВОГО желудочка (форма комплекса похожа на блокаду ПРАВОЙ ножки пучка Гиса — смотри страницу о нарушениях проводимости).

    Картинка ЭКГ - желудочковая экстрасистола

    Желудочковая бигеминия — правильное чередование одного нормального комплекса и одной желудочковой экстрасистолы (разновидность аллоритмии — правильного чередования). Экстрасистолы предположительно из ПРАВОГО желудочка (имеют морфологию блокады ЛЕВОЙ ножки пучка Гиса).

    Картинка ЭКГ - желудочковая бигеминия

    Желудочковая полиморфная бигеминия — форма экстрасистолы в центре отличается от таковых по краям, значит, источники происхождения экстрасистол разные.

    Картинка ЭКГ - полиморфная желудочковая бигеминия

    Желудочковая тригеминия — правильное чередование двух нормальных комплексов и одной желудочковой экстрасистолы.

    Картинка ЭКГ - желудочковая тригеминия

    Вставочная желудочковая экстрасистола расположена между нормальными ритмичными сокращениями. Некоторое удлиннение интервала RR между соседними с экстрасистолой комплексами объясняется следующим. Предсердная волна Р возникла вовремя, но она практически поглощена волной Т экстрасистолы. Отголосок волны Р — небольшая зазубрина в конце Т экстрасистолы в отведении V5. Как видите, интервал PR после экстрасистолы увеличен, так как имеет место частичная рефрактерность AV-проведения после экстрасистолы (вероятно, вследствие обратного проведения импульса от желудочков по AV-узлу).

    Картинка ЭКГ - вставочная желудочковая экстрасистола

    Парная мономорфоная желудочковая экстрасистолия.

    Парная мономорфная желудочковая экстрасистола

    Парная полиморфоная желудочковая экстрасистолия (экстрасистолы из разных источников, поэтому разная форма комплексов). Парная ЖЭС — это "маленький зародыш желудочковой тахикардии".

    Парная полиморфная желудочковая экстрасистола

    Групповые (от 3 шт) экстрасистолы по современным воззрениям относятся к пробежкам тахикардий, наджелудочковых или желудочковых.

    ↓Желудочковая экстрасистола своей рефрактерностью заблокировала проведение нормального предсердного импульса на желудочки (видна нормальная ритмичная предсердная волна Р после волны Т экстрасистолы).

    ves_block.jpg

     Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы представляют собой узкие (похожие на нормальные) преждевременные комплексы QRS. Могут иметь перед собой предсердную волну Р (предсердные ЭС) или нет (AV-узловые экстрасистолы). После предсердной ЭС формируется компенсаторная пауза (интервал RR между соседними с ЭС комплексами больше, чем "нормальный" интервал RR.

    Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия — правильное чередование одного ритмичного сокращения и одной экстрасистолы.

    ЭКГ - наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия

    Наджелудочковая (суправентрикулярная) бигеминия и аберрантная экстрасистола (аберрантное проведение по типу блокады правой ножки пучка Гиса ("уши"  в V1-V2) во второй экстрасистоле).

    Наджелудочковая бигеминия, аберрантная экстрасистола

    Наджелудочковая (суправентрикулярная) тригеминия — правильное повторение двух ритмичных комплексов и одной экстрасистолы (обратите внимание, что форма волны Р в экстрасистолах отличается от таковой в "нормальных" комплексах. Это говорит о том, что источник эктопического возбуждения находится в предсердии, но отличен от синусового узла).

    Картинки ЭКГ - наджелудочковая тригеминия

    Вставочная наджелудочковая экстрасистола. В первом "нормальном" комплексе после экстрасистолы отмечается некоторое увеличение интервала PQ, вызванное относительной рефрактерностью AV-проведения после ЭС. Сама экстрасистола, возможно, из AV-узла, так как не видна предсердная волна Р перед ЭС (хотя она может быть "поглощена" волной Т предыдущего комплекса) и форма комплекса несколько отличается от "нормальных" соседних комплексов QRS.

    ЭКГ - вставочная наджелудочковая экстрасистола

    Парная наджелудочковая экстрасистола

    ЭКГ - парная наджелудочковая экстрасистола

    Блокированная наджелудочковая экстрасистола. В конце волны Т второго комплекса видна преждевременная волна Р предсердной экстрасистолы, однако рефрактерность не дает провести возбуждение на желудочки.

    ЭКГ блокированная наджелудочковая экстрасистола

    Серия блокированных наджелудочковых экстрасистол по типу бигеминии.
    . После волны Т предыдущего комплекса видна измененная предсердная волна Р, сразу после которой желудочковый комплекс не возникает.

    Блокированная наджелудочковая экстрасистола - бигеминия

    Пароксизмальные тахикардии

    Пароксизмальными называют тахикардии с резким началом и окончанием (в отличие от постепенно "разгоняющихся" и "замедляющихся" синусовых). Как и экстрасистолы, бывают желудочковыми (с широкими комплексами) и наджелудочковыми (с узкими). Строго говоря, пробежка из 3 комплексов, которую вроде можно было назвать групповой экстрасистолой, уже является эпизодом тахикардии.

    Пробежка мономорфной (с одинаковыми комплексами) желудочковой тахикардии из 3 комплексов, "запущенная" наджелудочковой экстрасистолой.

    ЭКГ пробежка мономорфной желудочковой тахикардии

    ↓Пробежка идеально мономорфной (с очень похожими комплексами) желудочковой тахикардии.

    Картинка ЭКГ - пробежка мономорфной желудочковой тахикардии

    ↓Запуск эпизода наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии (с узкими комплексами, похожими на нормальные).

    Картинка ЭКГ - пароксизмальная наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия

    ↓На этой картинке показан эпизод наджелудочковой (суправентрикулярной) тахикардии на фоне постоянной блокады левой ножки пучка Гиса. Сразу обращают на себя внимание "широкие" комплексы QRS, похожие на желудочковые, однако анализ предшествующих комплексов приводит к выводу о наличии постоянной БЛНПГ и наджелудочковом характере тахикардии.

    Наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия на фоне блокады левой ножки

    Трепетание предсердий

    ↓Главный ЭКГ-признак трепетания предсердий — "пила" с частотой "зубчиков" обычно 250 в минуту и более (хотя в данном конкретном примере у пожилого человека частота импульсов предсердий 230 в минуту). Импульсы предсердий могут проводиться на желудочки с разным соотношением. В данном случае соотношение меняется от 3:1 до 6:1 (Невидимые шестой и третий зубчики "пилы" скрыты за желудочковым комплексом QRS). Соотношение может быть либо постоянным, либо переменным, как в этом эпизоде.

    Картинка ЭКГ - трепетание предсердий

    ↓Здесь мы видим трепетание предсердий с вариантами проведения 2:1, 3:1, 4:1 и 10:1 с паузой более 2,7 секунд. Напоминаю, что один из зубчиков "пилы" скрывается под желудочковым комплексом QRS, поэтому цифра в соотношении на единицу больше видимого числа предсердных сокращений.

    Картинка ЭКГ - трепетание предсердий

    ↓Это фрагмент записи того же пациента с постоянным проведением 2:1, и здесь уже никто точно не может сказать, что у пациента трепетание. Единственное, что можно предположить по ригидному (практически неизменный интервал RR) ритму — что эта тахикардия или из AV-узла, либо трепетание предсердий. И то если убедить себя, что комплексы узкие :).

    trepet_2_k_1.jpg

    ↓Это суточный тренд Частоты Сердечных Сокращений того же пациента с трепетанием предсердий. Обратите внимание, как ровно "срезан" верхний предел ЧСС до 115 ударов в минуту (это потому, что предсердия вырабатывают импульсы с частотой 230 в минуту, а проводятся они на желудочки в соотношении "два-к-одному"). Там, где тренд находится ниже частоты 115 — переменная частота проведения с кратностью более, чем 2:1, отсюда более низкая ЧСС в минуту. Там, где выше — единичный эпизод ФП.

    Тренд ЧСС при трепетании предсердий

    Фибрилляция предсердий

    Главный ЭКГ-признак фибрилляции предсердий — существенно разные соседние интервалы RR при отсутствии предсердной волны Р. При ЭКГ покоя весьма вероятна фиксация  незначительных колебаний изолинии (собственно фибрилляция предсердий), однако при холтеровской записи помехи могут нивелировать этот признак.

    ↓Запуск эпизода фибрилляции предсердий после нормального синусового ритма (с пятого комплекса). Тахисистолическая форма.

    Картинка ЭКГ - фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

    ↓Видна собственно фибрилляция предсердий (зазубренность изолинии) — по старым классификациям, "крупноволновая" — в грудных отведениях. Брадисистолия. Полная блокада правой ножки пучка Гиса ( "уши" в V1-V2)

    Картинка ЭКГ - фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

    ↓"Мелковолновая", по старым классификациям, фибрилляция предсердий, видна почти во всех отведениях.

    Картинка ЭКГ - фибрилляция предсердий мелковолновая

    ↓Ритмограмма при постоянной фибрилляции предсердий: двух равных соседних интервалов RR нет.

    Ритмограмма при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

    ↓Ритмограмма при смене фибрилляции на синусовый ритм и обратно. "Островок стабильности" с более низкой ЧСС в середине картинки — эпизод синусового ритма. В начале эпизода синусового ритма синусовый узел "задумался", включаться ему или нет, отсюда длинная пауза.

    Ритмограмма при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

    ↓Тренд ЧСС при фибрилляции предсердий очень широкий, часто с высокой средней ЧЖС. В данном случае у пациента стоит искусственный водитель ритма, запрограммированный на 60 сокращений в мин, поэтому все частоты ниже 60 уд/мин "срезаны" кардиостимулятором.

    Тренд ЧСС при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

    ↓Тренд ЧСС при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. Признаки ФП — "высокий" и "широкий" тренд, синусовый ритм — узкая полоса, находящаяся существенно "ниже".

    Тренд ЧСС при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

    Желудочковый ритм

    ↓Пробежка желудочкового ритма. "Тахикардией" в обычном смысле слова ее назвать нельзя, однако обычно желудочки выдают импульсы с частотой 30-40 в минуту, так что для желудочкового ритма это вполне "тахикардия".

    Картинка ЭКГ - желудочковый ритм

    www.ваш-кардиолог.рф