Посттромботический синдром

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) — проблема, встречающаяся у половины пациентов, которые страдают тромбозом вен нижних конечностей. Симптомы включают хроническую боль в ноге, отек, покраснение и образование язв. Такой дискомфорт делает жизнь пациента невыносимой. Лечение, по последним данным, дорогостоящее и не всегда приводит к желательному результату, поэтому оптимальным является предотвратить проблему, если это возможно.

 

Кровь, обогащенная углекислым газом, течет по венам к сердцу. Клапаны в венах помогают кровотоку и предотвращают ток в обратном направлении. Кровяной сгусток в глубоких венах ног (ТГВ) ведет к обструкции путей оттока крови от конечностей обратно к сердцу. Это называется острым ТГВ. Закупорка вен и разрушение их клапанов (они часто повреждаются) приводят к нарушениям правильного кровотока.

Если вены полностью заблокированы, в соседних небольших — увеличивается кровоток в обход. Эти вены называются коллатералями. Они могут достаточно расширяться, особенно в области таза и брюшной полости у пациентов с тромбозом большой вены в животе (полой вены) или таза (подвздошных вен). Если образуются хорошие коллатерали, которые компенсируют недостаточность кровообращения, симптомы тромбоза протекают мягче и менее болезненно. Тем не менее у некоторых людей коллатерали не могут справиться с оттоком крови, что приводит к хроническим отекам, увеличению периферического давления и болям.


здоровые вены и закупорка вен

Что это за синдром?

ПТФС — это синдром или заболевание, которое является осложнением тромбоза глубоких вен. Некоторые пациенты излечиваются и восстанавливаются от ТГВ, но около 40 % — страдает от затяжных осложнений, которые вызывает эта болезнь.

Не у всех больных с тромбозом возникает посттромбофлебитический синдром или болезнь, но у некоторых пациентов велика вероятность возникновения ПТФС. Причины:

  • наличие тромба выше колена;
  • наличие более чем 1 тромба в одной ноге;
  • рецидивы тромбообразования в течение месяца;
  • избыточный вес;
  • проблемы с гемостазом на фоне приема антикоагулянтов.

Посттромбофлебитический синдром достаточно изучен и описан. Доказано, что симптомы могут появляться и исчезать с течением времени, и, несмотря на лечение, пациенты высказывают жалобы всю жизнь. Постепенно состояние больного ухудшается, что приводит к сильным болям, дискомфорту и даже к инвалидности.
Типичные симптомы и признаки этого синдрома варьируются от болевых ощущений, пигментации кожи, отеков ног и до формирования трофических язв. В зависимости от преобладания того или иного неприятного симптома разработана классификация ПФТС.


Посттромбофлебитическая болезнь — это такое состояние, при котором симптомы могут появляться и исчезать. Считается, что оно развивается в течение 1–5 лет после тромбоза глубоких вен, но некоторые данные свидетельствует о том, что симптомы могут возникнуть в течение нескольких месяцев. Исследователи отмечают, что у 30 % развивается тяжелая посттромбофлебитическая болезнь с симптомами, тяжесть которых нарастает после первоначального тромбоза глубоких вен.

Запущенный ТГВ, который несвоевременно диагностируется и лечится, приводит к повреждению клапанов и стенок вен, и как следствие, к ПФТС.

Проявления

Каждый пациент будет иметь определенные симптомы или их комбинацию. Болезнь протекает в виде следующих форм:

  • отечно-болевой;
  • варикозной;
  • язвенной;
  • смешанной.

Единственно верный способ определить, имеется ли у пациента посттромбофлебитический синдром, — это осмотр медицинским работником (желательно врачом, который лечил ТГВ).

Заболевание при длительном течении вызывает повреждение кожи на ноге, поэтому покровы становятся сухими, зудящими и бледными. Обычно небольшая ссадина не заживает, а превращается в венозную язву.
При тяжелом течении вены настолько сильно повреждены, что полностью блокируются, и ток крови останавливается. Это наихудший вариант, и заболевание переходит в тяжелую форму, которая трудно поддается лечению.


Если вены полностью заблокированы, небольшие венозные сосуды поблизости, расширяясь, могут помочь крови двигаться в обход повреждения. Если кровоток нарушен в мелких венах, симптомы слабо выражены; состояние пациента ухудшается при увеличении калибра поврежденной вены.

Клиническая картина

К наиболее распространенным симптомам этой болезни относятся боль, ломота и отечность одной конечности после ходьбы или длительного стояния (после отдыха или поднятия ноги симптомы проходят или уменьшаются). Пациенты с ПТФС часто выражают следующие жалобы:

  • тяжесть в ноге;
  • зуд кожных покровов;
  • покалывание;
  • спазмы;
  • судороги;
  • снижение чувствительности пораженной конечности;
  • покраснение кожи;
  • цианоз кожных покровов голени и пальцев ног.

В тяжелых случаях патология проявляется варикозным расширением вен (венозными звездочками или выпячиваниями), воспалением жирового слоя под эпидермисом, появлением язв.

Если имеется любой из этих симптомов, то это поможет врачу установить диагноз ПТФС. При появлении неприятных ощущений необходимо обратиться к хирургу. Только он сможет определить, имеется ли у вас посттромбофлебитический синдром нижних конечностей. При этом никаких специальных анализов не требуется.

Установить наличие заболевания возможно по правильно собранному анамнезу, наличию жалоб, детальному осмотру пациента. Помогают в диагностике на проходимость глубоких вен маршевая проба Дельбе — Пертеса и проба Пратта-1, а также ультразвуковое дуплексное сканирование.

Лечение


Доказано, что наличие тромба (сгустка крови) в подвздошных венах таза, который ограничивает венозный отток от ног, является основной причиной заболевания. Ранняя диагностика и лечение тромбов или закупорки в подвздошных венах — это очень ценный метод для профилактики и лечения ПТФС у многих пациентов. Эта болезнь эффективно излечивается с помощью ангиопластики или стентирования подвздошной вены.

Разработаны операции по восстановлению клапанного аппарата. Но даже после того, как тромб успешно удаляется (механическим способом) или лизируется фибринолитиками, и тромбоз глубоких вен излечен, возникают необратимые патофизиологические изменения, вызванные этим заболеванием.

Кроме ношения компрессионных чулок, чтобы облегчить симптомы болезни нижних конечностей, существуют другие способы лечения:

  • ноги держать выше туловища во время сна или во время отдыха лежа;
  • избавление от лишнего веса;
  • упражнения для укрепления мышц на ногах.

Плавание — главный метод лечения ПТФС, потому что «гидростатическое давление воды помогает уменьшить отеки нижних конечностей».


Некоторые безрецептурные и отпускаемые по рецепту лекарства могут также помочь облегчить боль, которую обусловливает посттромботический синдром. Но, если назначаются разжижающие кровь лекарства, следует принимать только препараты, прописанные врачом. Нельзя использовать содержащие аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Ибупрофен, Кеторол, потому что НПВП повышают риск кровотечений. Для лечения могут быть предложены такие обезболивающие средства, как Ацетаминофен (Парацетамол), Трамадол и Оксикодон.

Оправдано использование флеботоников (Детралекса, Флебодиа), дезагрегантов (Кардиомагнила, Аспирина кардио) в лечении посттромбофлебитического синдрома.

Профилактика

Посттромбофлебитическая болезнь не возникнет, если правильно провести профилактику. Лучший способ предотвратить заболевание — это не допустить образования тромбов. Некоторые пациенты имеют более высокий риск тромбообразования, особенно больные, недавно перенесшие операции или те, кто прикован к постели. Таким пациентам показано ношение компрессионных чулок и прием лекарств, предотвращающих образование тромбов. Чаще всего используют Фраксипарин и новый антитромботический препарат Арикстра.

У пациента с тромбозом глубоких вен эластичные компрессионные чулки помогают удержать жидкость от просачивания через стенку сосудов и образования отеков.


и плотно облегают ногу, и эта герметичность (компрессия) помогает мышцам держать в тонусе стенки сосудов и направлять кровь обратно в правильном направлении, улучшая кровообращение и уменьшая боль в ноге. Вы должны начать носить эти чулки сразу после того, как установлен диагноз «тромбоз глубоких вен», и продолжать их носить в течение не менее 2 лет после установления диагноза «посттромбофлебитическая болезнь».

При своевременном лечении, выполнении всех рекомендаций врача, отказе от вредных привычек прогноз при этом заболевании благоприятный, и качество жизни пациента не страдает.

asosudy.ru

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей

Под термином «посттромбофлебитический синдром» подразумевается комплекс патологических изменений глубоких вен конечностей в виде:

  • наличия тромбов в просвете вены;
  • воспаления стенок сосуда в местах расположения тромбов;
  • сужения венозного просвета, вызванного воспалением и тромбами, препятствующего нормальному кровотоку;
  • застоя крови ниже места сужения, приводящего к нарушению структуры и функции всех тканей в поражённом сегменте конечности.

Болезнь возникает через 4 недели после перенесённого острого воспалительного процесса в глубоких венах — флеботромбоза (тромбофлебита).

Чаще всего такие изменения затрагивают нижние конечности, но возможно и поражение верхних. Поэтому на практике в основном приходится сталкиваться с диагнозом — посттромбофлебитический синдром (ПТФС) нижних конечностей. Существует несколько других названий:

  • постфлебитический синдром;
  • посттромботическая болезнь;
  • посттромботическая венозная недостаточность.

Интересно знать! Согласно современным представлениям, правильнее всего использовать название посттромбофлебитическая болезнь, или ПТФБ нижних конечностей. Это связано с тем, что патологический процесс имеет хроническое течение, которое отличается постепенной сменой стадий, соответствующих характеру изменений глубоких вен. А это больше, чем просто синдром (набор однотипных симптомов и проявлений).

Классификация заболевания

Единая общепринятая классификация ПТФБ пока не разработана. Сосудистые хирурги и флебологи старшего поколения выделяли несколько форм болезни:

  • отёчную;
  • болевую;
  • варикозную;
  • язвенную;
  • смешанную (сочетание разных форм, например, отёчно-варикозно-язвенная).

Но классифицировать её по симптомам, которые имеются у больного, как это делали ранее, не совсем правильно. Диагноз, построенный по такому принципу, не отражает всех особенностей патологии.

Современный взгляд специалистов базируется на выделении в посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей трёх ключевых особенностей.

Классификация посттромбофлебитического синдрома — таблица

Почему возникает заболевание

ПТФС — вторичная болезнь. Это значит, что она является следствием и продолжением другой патологии — острого флеботромбоза. Только это заболевание может выступать в роли этиологического фактора — единственной причины посттромбофлебитического синдрома.

Для того чтобы произошёл запуск патологических изменений в глубоких венах, сначала в них должны образоваться тромбы. Этот процесс всегда происходит очень быстро и внезапно (в течение нескольких часов). Такое заболевание называют острым флеботромбозом или тромбофлебитом глубоких вен. Оно характеризуется такими же изменениями венозной стенки, как и при ПТФС — воспаление и тромбы, но они только начинаются и могут быть обратимыми.

Считается, что острый флеботромбоз (тромбофлебит глубоких вен) протекает 4 недели. По прошествии этого времени патологический процесс уже расценивается, как посттромбофлебитическая болезнь или синдром.


Что происходит с венами — механизмы развития болезни

Кровь по глубоким венам нижних конечностей оттекает в направлении от стопы к бедру, а затем к сердцу. Если на любом участке этой системы возникает препятствие, то сосуды, лежащие под ним, испытывают повышенное давление. Со временем они не в состоянии удерживать и транспортировать кровь, что становится причиной её распространения на подкожные вены. В результате этого они извиваются и расширяются в виде варикозных узлов.

Если давление продолжает удерживаться, застоявшаяся кровь пропотевает через венозную стенку, вызывая воспаление в тканях, — коже, мышцах, сухожилиях. Со временем они утрачивают свою нормальную структуру, происходит их некроз (омертвение) с образованием в этих местах больших и глубоких незаживающих ран — трофических язв.

Течение ПТФБ зависит от нескольких факторов:

  1. Диаметра и расположения поражённой вены — чем она крупнее, тем на большую часть конечности будет распространяться венозная недостаточность (застой крови).
  2. Объёма и протяжённости участков воспаления с тромбами — чем они больше, тем медленнее рассасываются, хуже восстанавливается просвет, сильнее происходит рубцовое сужение вены.

  3. Вовлечённости венозных клапанов. Это грозит необратимым нарушением кровообращения, выраженной венозной недостаточностью.
  4. Вовлечённости перфорантных вен, через которые кровь сбрасывается в подкожную систему с целью создания обходных путей и облегчения оттока.
  5. Наличия вялотекущего воспаления в вене. При этом тромбы продолжают образовываться, распространяясь на здоровые участки венозной стенки в обе стороны от первичного места поражения (вверх и вниз). При таких обстоятельствах просвет вены не восстановится никогда.

Интересно знать! Около 10% больных ПТФС утверждают, что никогда не переносили острый флеботромбоз. Такое возможно при скрытом течении этого заболевания с умеренным отёком больной ноги.

Развитие заболевания — фотогалерея

Наиболее частые симптомы и проявления у мужчин и женщин

Клиническая картина при посттромбофлебитическом синдроме представлена симптомами хронической венозной недостаточности. Они одинаковы для женщин и мужчин и зависят только от степени расстройств венозного кровообращения.

Около 15% больных отмечают выраженные симптомы на первом году развития ПТФС. Через 5 лет эта цифра повышается до 60%. У 10% из них уже успевают возникнуть трофические язвы.

Симптомы ПТФС — таблица.

Симптомы болезни — фотогалерея

Методы диагностики — насколько они достоверны

Для постановки диагноза ПТФБ достаточно выявить характерные признаки и симптомы в ходе обычного осмотра. Но дополнительные исследования обязательны.

  1. Ультразвуковая доплерография. Позволяет точно выявить, в какой именно вене возникли тромбы, насколько сильно они перекрывают просвет, какова протяжённость суженного участка.
  2. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (цветное картирование) — ещё более детальное, чем при доплерографии изучение структуры глубоких вен на экране монитора не в чёрно-белом, а в цветном изображении. Определяет особенности и скорость кровотока, наличие сброса крови по перфорантным венам, которые соединяют глубокие вены с поверхностными, состояние их клапанов.
  3. Коагулограмма — исследование крови, определяющее насколько она густая, как быстро происходит свёртывание, склонность к образованию тромбов и сгустков.
  4. Рентгенконтрастная флебография (венография) — наполнение вен нижних конечностей препаратами, которые видимые для рентгеновских лучей. Выполнив снимок, можно получить изображение всех вен, по которому изучаются особенности венозного рисунка, локализация сужения, его степень и другие детальные характеристики.
  5. Радиоизотопная флебография (сцинтиграфия вен нижних конечностей) — специальный метод получения изображения венозного рисунка при помощи введённых радиоизотопных препаратов. Они издают слабое излучение, которое улавливается специальными датчиками, а изображение выводится на цифровой монитор.

Основные методы диагностики посттромбофлебитического синдрома — ультразвуковые (допплерография и дуплексное сканирование). Они могут проводится неограниченное количество раз, абсолютно безвредны для больного, дают исчерпывающую информацию о состоянии венозной системы нижних конечностей и возможность контролировать эффективность лечения.

Методы диагностики — галерея

Методы лечения

Комплексный подход в лечении посттромбофлебитической болезни подразумевает:

  • соблюдение диеты;
  • коррекцию образа жизни;
  • медикаментозное лечение;
  • компрессионное и местное лечение;
  • ЛФК и физиотерапевтические процедуры.

Особенности питания

Больные ПТФБ должны придерживаться диеты номер 10, суть которой в:

  • ограничении жидкости и соли;
  • исключении острых блюд, специй, пряностей и приправ;
  • ограничении калорийной, жирной пищи животного происхождения;
  • обогащении рациона пищей растительного происхождения, блюдами из рыбы, растительными маслами и другими источниками Омега-3.

Такая диета создаёт наиболее благоприятные условия для кровообращения и одновременно обеспечивает потребности организма в пищевых веществах и энергии.

Коррекция образа жизни

Каждый больной ПТФС может повлиять на течение заболевания, соблюдая рекомендации по образу жизни.

Особенности образа жизни больных ПТФС — таблица

Медикаментозная терапия

Для устранения признаков заболевания и облегчения состояния пациента используют различные медикаментозные препараты.

Флеботоники: Детралекс, Нормовен, Троксевазин и другие

Флеботоники — это лекарства, укрепляющие и восстанавливающие структуру венозной стенки:

  • Детралекс;
  • Венодиол;
  • Флебодиа;
  • Цикло 3 форт;
  • Нормовен;
  • Троксевазин.

Важно помнить! Один из препаратов-флеботоников нужно принимать не менее 3 месяцев курсами 2–3 раза в год. При необходимости чаще и продолжительнее, но только по рекомендациям лечащего врача.

Антикоагулянты: Гепарин, Кардиомагнил, Варфарин и другие

Антикоагулянты — препараты, разжижающие кровь. В остром периоде болезни назначают сильные средства в виде инъекций (уколы):

  • Гепарин;
  • Клексан;
  • Фраксипарин;
  • Цибор.

Для поддержания свёртываемости на оптимальном уровне пожизненно нужно принимать один из таблетированных препаратов:

  • Кардиомагнил;
  • Аспирин Кардио;
  • Магникор;
  • Клопидогрель;
  • Тромбонет;
  • Варфарин.

Последний препарат — наиболее сильный антикоагулянт. Поэтому лечение им должно проходить под контролем свёртываемости крови.

Метаболические средства: Милдронат, Трентал, Соклосерил и другие

Препараты, улучшающие микроциркуляцию (кровоснабжение) и питание тканей нижних конечностей:

  • Пентоксифиллин;
  • Трентал;
  • Цитофлавин;
  • Милдронат;
  • Актовегин;
  • Соклосерил.

Дополнительные лекарства: Диклофенак, Аугментин, Венитан, Фуросемид и другие

Препараты разных групп:

  1. Противовоспалительные средства: Ревмоксикам, Диклофенак, Дексаметазон.
  2. Антибиотики при наличии трофических язв: Цефоперазон, Ципрофлоксацин, Аугментин.
  3. Витамины-антиоксиданты (Е, А, С).
  4. Мази и гели для местного нанесения на кожу нижних конечностей: Лиотон, Троксевазин, Венитан, Кремген, Гепатромбин.
  5. Мази и гели, способствующие заживлению язв: Левосин, Офлокаин, Пантестин, Актовегин, Куриозин.

Важно помнить! Мочегонные препараты при ПТФС (Лазикс, Фуросемид, Верошпирон) можно использовать коротким курсом (2–3 дня) только при выраженных отёках . Постоянный приём усугубит состояние в связи с обезвоживанием организма и сгущением крови.

Медикаментозное лечение посттромбофлебтической болезни — галерея

Компрессионная терапия: лечебный трикотаж

Обязательная составляющая лечения — компрессионное воздействие на нижние конечности. Смысл такой терапии — укрепление и сдавливание извне ослабленных вен и мягких тканей ног с целью:

  • уменьшения венозного застоя;
  • профилактики прогрессирования варикоза;
  • ускорения реканализации (восстановления просвета) глубоких вен;
  • замедления нарастания венозной недостаточности и трофических нарушений кожи.

Осуществляют компрессию при помощи эластических бинтов или специальных изделий из трикотажа: чулок, колготок, гольфов. Они бывают разные по структуре и толщине в зависимости от фирмы-изготовителя. Но самое главное различие — разделение на три класса компрессии (первый, второй, третий) в зависимости от того, насколько сильно они сдавливают ткани.

Оптимальным для пожизненного использования при ПТФС является компрессионный трикотаж второго класса.

Если больной не может носить белье с высоким классом компрессии (боль, зуд, дискомфорт), рекомендуется перейти на трикотаж с более низкими сдавливающим эффектом. Для лечения трофических расстройств (венозная экзема, дерматит, трофическая язва) накладывают специальную цинк-желатиновую повязку в виде сапожка.

Лечебная физкультура и гимнастика для ног

Каждый больной посттромбофлебитическим синдромом обязан выполнять так называемую разгрузочную гимнастику для ног. Её необходимо делать на протяжении дня, а также утром. Цель — опорожнить вены, облегчить отток крови, укрепить мышцы голеней.

Наиболее полезные упражнения и приёмы:

  1. Поднимание ног до уровня 90 градусов (чередуют правую и левую конечность).
  2. Вращательные движения ногами поочерёдно правой и левой в положении лёжа на спине.
  3. В положении стоя подъём на носочках с последующим опусканием на пятки, таким образом, чтобы сокращались только мышцы голени.
  4. Лёжа на спине максимально сильное разгибание стопы (вытягивание пальцев) с последующим сгибанием в обратном направлении.
  5. Ходьба босиком на пальчиках.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры носят вспомогательный характер в лечении ПТФС. Для улучшения состояния пациента используется:

  1. Прессотерапия — сеансы аппаратного компрессионного лечения. Заключается в постепенном и дозированном сдавливании нижних конечностей. На человека надевают специальные штаны, в которые в течение часа нагнетается воздух. Сдавливая мягкие ткани, он улучшает венозное кровообращение.
  2. Лазеротерапия — воздействие лазерных лучей на трофические изменения кожи, что уменьшает их выраженность.
  3. Магнитотерапия — ускоряет заживление трофических язв.
  4. Электрофорез лекарственных препаратов (флеботоников, антикоагулянтов, противовоспалительных) непосредственно в ткани нижних конечностей.

Народная медицина

Наиболее распространённые народные рецепты:

  1. Чай из листьев орешника (1 столовая ложка высушенных измельчённых листьев на стакан кипятка). Принимать 2 раза в день
  2. Настой крапивы (2 столовых ложки на стакан кипятка). Принимать тёплым по полстакана 3 раза в день.
  3. Примочки на ноги из настоя простокваши и высушенной, измельчённой полыни.
  4. Компрессы на голени: золотой ус на листьях капусты.
  5. Ножные медовые компрессы с обертыванием пищевой плёнкой.

Эффективность лечения ПТФС народными средствами не подтверждена научными исследованиями. Этот метод всегда должен быть согласован с лечащим врачом. Он не может быть единственным или главным, так как ни один народный рецепт без комплексной терапии не поможет.

Хирургическое лечение

Потребность в операции при ПТФБ возникает редко. Это связано с тем, что эффективность хирургических вмешательств невысокая.

Виды операций при ПТФС — таблица

Способы оперативного лечения — фотогалерея

Профилактика: что можно предпринять

Специфических мероприятий, которые достоверно могли бы предотвратить посттромбофлебитический синдром, не существует. Главное не допустить возникновения острого глубокого тромбофлебита, так как только после него развивается эта болезнь. С этой целью необходими:

  • следить за свёртываемостью крови;
  • избегать травм ног;
  • исключить длительное пребывание в положении с опущенными ногами;
  • делать разгрузочную гимнастику для ног;
  • нормализовать вес;
  • отказаться от вредных привычек.

Но если проблема уже возникла, в самые ранние сроки нужно обращаться к флебологу, сосудистому хирургу или к общему хирургу за специализированной помощью. Это может предотвратить тяжёлые последствия.

Прогноз и осложнения

Чем крупнее по диаметру глубокая вена, поражённая ПТФБ, и чем больше выражено её сужение, тем тяжелее течение и опаснее последствия.

Наиболее неблагоприятный прогноз при локализации процесса в самой крупной вене человеческого организма — нижней полой, которая собирает кровь от обеих ног и тазовых органов.

Предугадать течение посттромбофлебитического синдрома тяжело, так как очень много факторов влияет на исход патологического процесса. Говорить о реканализации (восстановлении просвета) вены можно не раньше чем через 6 месяцев. Но этого удаётся достичь не полностью и не всегда (в 70%) из-за вялотекущего продолжения воспаления, при котором тромбы распространяются вверх и вниз от первичного места поражения. Признаки хронической венозной недостаточности проходят медленно — несколько лет или даже десятилетий.

Наиболее частые варианты прогноза при ПТФС:

  1. Хроническое медленно прогрессирующее течение (50–60% больных) — отёки без выраженных трофических изменений кожи на протяжении нескольких лет или пожизненно. Возникает при поражении глубоких вен голени или бедра с неполным перекрытием просвета.
  2. Быстро прогрессирующая венозная недостаточность с образованием трофических язв в течении 5–10 лет (30–40%). Возможно при локализации ПТФБ в бедренной или вышележащих венах с полным или частичным перекрытием просвета.
  3. Полное выздоровление или летальный исход в результате возникновения самого опасного осложнения — тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), если тромбы оторвутся из вен и мигрируют в сосуды лёгких (около 10% больных).

Помните! Отказ от лечения или несоблюдение рекомендаций в 100% случаев приводит к тяжёлым последствиям.

sovdok.ru

Предыдущая статья — Антикоагулянты и тромболитики в профилактике тромбозов, следующая статья Геморрагический ангиоматоз

Посттромботический (посттромбофлебитический) синдром

Посттромботический синдром в клинической ангиологии — симптомокомплекс, возникающий в результате хронической непроходимости магистральных вен, чаще всего после перенесенных острых тромбозов и тромбофлебитов глубокой венозной сети. Характеризуется болью, отеком, варикозным расширением подкожных вен, истончением и гиперпигментацией кожи, выпадением волос в области поражения, индурацией подкожной основы, дерматитом, экземой и изъязвлениями (А. В. Покровский, 1979) В литературе встречается также под названиями: посттромботическая болезнь, посттромбофлебитический синдром, постфлебитический синдром, варикознотромбофлебитическая слоновость, синдром нижней конечности. Резюмируя данные литературы и собственных исследований по изучению локализации посттромботического (посттромбофлебитического) синдрома, А. В. Покровский (1979) указывает, что он является причиной хронической венозной непроходимости у 96 % больных с поражением системы нижней полой вены и только у 4 % больных хроническая венозная непроходимость обусловлена другими факторами. Наибольшую группу составляют больные с поражением глубоких вен голени, далее следуют больные с хронической непроходимостью илеофеморального венозного сегмента и на третьем месте находятся больные с хронической непроходимостью отдельных сегментов или всего ствола нижней полой вены.

В настоящем разделе рассматривается наиболее часто встречающийся посттромботический (посттромбофлебитический) синдром нижних конечностей, так как другая локализация этого синдрома наблюдается очень редко. Патогенез и гемодинамика. В норме основной отток венозной крови осуществляется через глубокие вены нижних конечностей. При этом кровь из поверхностных вен через перфорантные вены направляется в глубокие. При тромбозе глубоких вен нормальный кровоток извращается. Кровь направляется в обратную сторону — из глубоких вен в поверхностные вены. Они расширяются, нормальное функционирование клапанов (в одном направлении от поверхности вглубь) нарушается. Стенки подкожных вен гипертрофируются, в дальнейшем истончаются, мышечные волокна замещаются фиброзными, клапанный аппарат разрушается, формируется сегментарное расширение венозной сети. Одновременно с этим претерпевают изменения и тромбированные глубокие вены. Тромбы реканализируются, стенки вен уплотняются, клапаны разрушаются. Кровоток в этот период извращается, кровь по перфорантным венам идет в обоих направлениях: при сокращении икроножных мышц выталкивается из нижних конечностей, при их расслаблении возвращается обратно. Кровоток как бы балансирует в поверхностных- и глубоких венах нижней конечности, венозный застой еще больше усугубляется.

Патологоанатомическая картина. Спустя несколько месяцев после острого тромбоза или тромбофлебита свежих тромбов и признаков текущего воспалительного процесса в стенке вены нет, четко определяются выраженный склероз венозной стенки, перивазальный фиброз, деструкция клапанного аппарата, организация и гиалиноз старых тромбов.

Клиническая картина. Заболевание встречается обычно у лиц 20-50-летнего возраста, чаще у женщин, чем у мужчин, вследствие чаще наблюдаемого у них развития тромбозов вен и тромбофлебитов нижних конечностей (после родов, абортов). Клиническая картина отличается большой вариабельностью в связи с различными сроками заболевания, распространенностью поражения, степенью реканализации тромба. Одним из наиболее часто встречающихся симптомов заболевания является боль в конечности в покое и особенно при физическом напряжении (тянущая, распирающая). Причины появления этой боли различные: увеличение в объеме конечности, раздражение чувствительных окончаний в адвентиции вследствие перифлебитического процесса, венозная гипертензия и тромбоз, ведущие к растяжению венозных стенок.

Различной выраженности отек пораженной конечности — постоянный симптом посттромботического (посттромбофлебитического) синдрома. Обычно отек более выражен на голени, меньше на бедре, увеличивается к вечеру и исчезает к утру. Причина отека до конца не выяснена. Высказывается мнение, что отек появляется в результате аноксии и повышенной проницаемости капиллярного эндотелия вследствие артериоспазма, закупорки лимфатических путей, вовлеченных в перифокальный воспалительный процесс.

При длительном течении (более 1 года) заболевания как следствие отека появляется пигментация кожи (пропотевание форменных элементов крови в подкожную основу) и индурация подкожной основы. Вследствие расширения венул и капилляров и повышенной утилизации кислорода, связанной с замедлением кровотока, нередко развивается цианоз.

К частым, почти постоянным симптомам заболевания относится вторичное расширение подкожных вен (вторичный варикоз), которое сопровождается трофическими расстройствами вплоть до образования трофических язв. Последние чаще всего локализуются на передней поверхности средней трети голени, на передневнутренней поверхности средней и нижней трети голени, в области внутренней лодыжки. Течение. Выделяют три стадии в течении посттромботического (посттромбофлебитического) синдрома (Г. Константинова, 1985). Первая стадия у большинства больных характеризуется медленным обратным развитием основных клинических признаков болезни: отека, чувства тяжести и распирания в ноге, боли, синюшности кожи.

Вторая стадия начинается через 9-12 мес после острого тромбофлебита (тромбоза) и характеризуется стабилизацией состояния больного. У части пациентов жалобы отсутствуют полностью. Эта стадия относительного благополучия имеет различную продолжительность. Зависит она от окончательно сформировавшихся структурных изменений в глубоких венах, от состояния коллатерального кровообращения, но больше всего — от соответствия возможностей венозной системы предъявляемым к ней требованиям.

Третья стадия болезни наступает при срыве компенсаторных приспособлений. Она характеризуется расширением и варикозной перестройкой поверхности вен, появлением трофических расстройств кожи, увеличением отека. Диагноз ставят на основании клинических проявлений заболевания. Для уточнения диагноза проводят флебографию, могут быть также использованы радионуклидная флебография, тепловидение, полярография, исследование тканевого кровотока и иммунологической реактивности организма, определение показателей кислотно-основного состояния в пораженной конечности. Лечение включает консервативные и хирургические методы. В самом начале заболевания обязательно применение эластической компрессии (наложение утром после ночного отдыха в положении лежа или сидя, не опуская ног с кровати, эластического бинта от пальцев стопы до паховой области). В течение дня больной должен несколько раз принимать горизонтальное положение с приподнятыми ногами и 5-10 мин двигать суставами и сокращать икроножные мышцы. Через 3-4 мес от начала заболевания показаны плавание и прогулки до 5 км со скоростью 3 км/ч. Назначают лекарственные средства для уменьшения воспалительных изменений (венорутон, ацетилсалициловую кислоту, бутадион), улучшения коллатерального кровообращения (но-шпу, компламин) и микроциркуляции (компламин, трентал, эскузан), для предупреждения ретромбоза (дезагреганты, антикоагулянты). Медикаментозное лечение продолжается 2-3 мес с повторным курсом через 3-4 мес. В дальнейшем больной находится под диспансерным наблюдением и тщательным врачебным контролем, 2 раза в год ему назначают медикаментозное лечение (по 1,5-2 мес), физиотерапевтические процедуры (токи д’Арсонваля, электрофорез трипсина, переменное магнитное поле). При прогрессировании заболевания ставится вопрос о хирургическом лечении. А. В. Покровский (1979) считает, что консервативное лечение этих больных малоперспективно и дает лишь временное облегчение. Операция, по его мнению, показана всем больным с посттромботическим синдромом глубоких вен голени и выраженной хронической венозной недостаточностью. Успех операции зависит от ряда дополнительных условий: 1) достаточной реканализации тромбов; 2) удовлетворительного состояния подколенной вены; 3) соблюдения перерыва между операциями на одной и другой конечности в 6-8 мес; 4) закрытия трофических язв; 5) отсутствия первичного расстройства лимфообращения; 6) правильной оценки состояния больного и тяжести заболевания.

clinicalangiology.ru

Что происходит с венами?

Возникновение посттромбофлебитического синдрома полностью связано с «поведением» тромба в вене, исходом лечения тромбофлебита, варикозного расширения вен и степенью восстановления проходимости сосуда.

Наиболее приемлемый вариант — частичное или полное рассасывание и освобождение прохода для кровотока из нижних конечностей. На весь процесс уходит 2–4 месяца.

Но в тяжелых случаях этого не происходит. С восьмого дня тромб замещается соединительной тканью (рубцуется). Вена на поврежденном участке превращается в плотную «трубку» с полностью разрушенным клапанным аппаратом.

Нарастание давления в венозной системе затрудняет отток лимфы, приводит к сбою, а затем необратимым последствиям микроциркуляции в тканях. Капилляры «сбрасывают» часть жидкой части крови в межтканевое пространство. Это вызывает устойчивые отеки нижних конечностей, экзему кожи, склеротические и трофические изменения подкожной клетчатки. Болезнь проявляется мучительными незаживающими язвами на стопах и голенях.

Результативность лечения посттромбофлебитического синдрома определяется по восстановлению активного двигательного режима пациента, заживлению язв.

Причины заболевания

Поскольку посттромбофлебитический синдром обязательно связан с флебитом и неблагополучным течением заболевания, его причины совпадают с факторами, способствующими инфицированию венозного русла и повышенному тромбообразованию.

  • Травматическое повреждение вен ног при переломах, ушибах, оперативных вмешательствах, ожогах.
  • Активное внедрение инфекции во время острых заболеваний, септических осложнений, нарушения стерильности при внутривенных манипуляциях (в том числе повторное использование шприцев наркозависимыми людьми), хронических вялотекущих инфекционных процессах при туберкулезе, сифилисе.
  • Распространение инфекции из недолеченных внутренних очагов в носоглотке, полости рта.
  • Варикозная болезнь сосудов нижних конечностей, имеющаяся у половины взрослого населения, включает все основные условия для развития патологии. Установлено, что у 70% пациентов с посттромботической болезнью варикоз носит рецидивирующее течение за счет поражения боковых сосудов.
  • Повышение свертываемости при заболеваниях крови, атеросклерозе, сахарном диабете, почечной патологии способствует тромбообразованию.

Клинические проявления

Главные симптомы заболевания проявляются не сразу, могут имитировать другую патологию вен, однако, у 12% пациентов они возникают на первом году болезни:

  • на коже ног формируются бугорчатые образования, с расположенными вокруг сосудистыми «сеточками», «звездочками», указывающими на связь с началом венозной недостаточности в подкожных сосудах;
  • отечность сначала к вечеру, затем постоянная увеличивает ногу в размерах (чаще левая голень), делает тесной привычную обувь, со временем отек располагается как на периферии, так и на бедре, не исчезает в горизонтальном положении, на коже «отпечатываются» следы гольф и носков, обуви;
  • ноющие тупые боли, усиливаются при стоянии на месте, облегчаются подъемом ноги в возвышенное положение;
  • постоянное ощущение усталости и напряжения в ногах;
  • судороги при ходьбе и в ночное время;
  • снижение чувствительности кожи на ногах, временами онемение, особенно при длительном вертикальном положении;
  • трофические изменения в виде трещин и язв на коже.

Через 5 лет половину пациентов можно выявить по характерным симптомам.

Трофические язвы в клинике болезни

Наблюдения показывают, что заболевание у каждого десятого пациента сопровождается образованием трофических язв в области лодыжек, на пальцах, с боковых сторон голеней.

На «доязвенной» стадии на коже можно заметить изменения в виде:

  • потемнения цвета, пятен гиперпигментации;
  • появления уплотненных участков;
  • как признак сопутствующего воспаления припухлость и покраснение;
  • небольшие белесые пятна, указывающие на нарушение питания и начало процессов атрофии.

К язве может присоединиться инфекция (вторичное инфицирование), что вызывает нагноение и ухудшает прогноз лечения.

Формы посттромбофлебитического синдрома

Классификации патологического состояния основаны на внешних признаках болезни, особенностях течения. Принято выделять:

  • варикозную форму;
  • отечную с выраженными болевыми проявлениями;
  • язвенную.

Смешанный вариант включает все перечисленные симптомы.

Течение заболевания проходит через стадии развития изменений:

  • на начальном этапе происходит перекрытие веток венозных сосудов;
  • процесс реканализации и восстановления кровотока — возможность положительного исхода;
  • облитерация сосуда — прекращение по нему кровотока.

В зависимости от локализации пораженных участков различают синдром:

  • верхних конечностей,
  • бедренно-подколенный,
  • подвздошно-бедренный.

По площади распространения:

  • локальный,
  • распространенный.

В зависимости от степени нарушения гемодинамики выделяют стадии:

  • компенсации,
  • декомпенсации (уже с трофическими нарушениями).

Способы диагностики

Диагностика, кроме осмотра больного и расспроса, включает простую функциональную пробу (Дельбе-Пертеса), которой пользуются хирурги в поликлинике:

  • пациенту в стоячем положении накладывают поверхностный жгут в верхней трети бедра;
  • от 5 до 10 минут больной «марширует» на месте.

При увеличении застоя, расширении и выпадении отдельных венозных узлов можно предполагать плохую проходимость глубоких вен.

  • Допплерография — позволяет установить локализацию тромбов и степень недостаточности. Цветное картирование сосудов выводится на экран и указывает врачу места наиболее опасного сужения.
  • Плетизмография — фиксирует недостаточный отток крови.

Диагностика с помощью введения контрастных веществ проводится в специализированных отделениях. Применяются:

  • флебография;
  • радиоизотопная флебография;
  • сканирование после введения меченого йодом фибриногена.

УЗИ позволяет:

  • увидеть признаки тромбообразования на ранних стадиях;
  • установить степень плотности тромба;
  • выявить начало реканализации глубоких вен или полную облитерацию сосуда;
  • проверить состояние сосудистой стенки и окружающих тканей;
  • определить уровень повреждения клапанов вен;
  • контролировать эффективность лечебного процесса.

Лечение

Лечение посттромбофлебитического синдрома включает:

  • режимные мероприятия;
  • местную терапию;
  • использование медикаментов;
  • оперативное вмешательство.

Для уменьшения венозного давления показано ношение компрессионного белья (гольфы, чулки), бинтование ног эластичным материалом.

Местно используют мази и гели, нормализующие кровообращение (Троксевазин, Венорутон), при наличии трофической язвы применяется повязка с желатином и оксидом цинка. К варианту местного лечения относится метод пневматической компрессии. Аппарат работает по принципу надувающейся манжетки. Изменяя давление, можно тренировать венозную систему.

Лекарственные средства обязательно комбинируют из трех групп препаратов:

  • антикоагулянты предпочтительно непрямого действия (Фенилин, Варфарин);
  • антиагреганты для замедления процесса тромбообразования (Пентоксифиллин, внутривенное введение Реополиглюкина);
  • средства, активирующие фибринолиз.

Пациенту придется длительно употреблять венотоники. Назначить и подобрать нужный препарат может только врач.

Виды оперативного лечения

При отсутствии результативности от терапии медикаментами или в запущенной стадии декомпенсации надеждой на облегчение состояния может быть только оперативное лечения.

Разными хирургическими подходами удается добиться:

  • устранения перетока крови из глубоких вен в поверхностные путем перевязки перфорантных сосудов;
  • восстановления клапанного аппарата глубоких вен с помощью установки каркасных спиралей;
  • обеспечения улучшенного оттока крови по установленным подкожно-бедренным шунтам.

Классическим методом считается комбинированная флебэктомия (удаление пораженного участка вены). Операция предусматривает перевязку концов, удаление главного сосуда и перфорантных вен. Кроссэктомия — перевязка с иссечением подкожных вен в местах соединения с глубокими.

Как предупредить рецидивы?

После успешного лечения при патологии вен нельзя отказываться от последующей профилактической терапии.

Пациентам приходится постоянно носить компрессионное белье, следить за диетой. Медикаменты назначаются курсами (непрямые антикоагулянты, венотоники) по 4–6 месяцев. При рецидивах тромбоза прием нужно продолжать всю жизнь.

Все перечисленные способы не приводят к полному излечению посттромбофлебитического синдрома. Но удается компенсировать имеющуюся венозную недостаточность и замедлить основной патологический процесс. Вероятность и повтор рецидивов во многом определяются вниманием пациента к своему здоровью.

serdec.ru