Стеноз сердца

Стеноз сосудов – патология, долгое время никак себя не проявляющая. Может возникать в любом органе, но наиболее опасно поражение артерий сердца и мозга, так как оно часто заканчивается инфарктом или инсультом. Поэтому важно понимать, что такое стеноз сосудов сердца, и как он проявляется, чтобы вовремя начать лечение и предотвратить тяжелые последствия.

Коротко о стенозе сосудов сердца

Стеноз – это сужение просвета артерий или вен. Под стенозом сердечных сосудов понимают нарушение проходимости коронарных (венечных) артерий, которые обеспечивают кровоснабжение сердечной мышцы.

Благодаря им сердце получает кислород и необходимые питательные вещества. Соответственно, при сужении этих артерий страдает весь организм, так как в условиях недостаточного питания сердце перестает справляться в полной мере со своими функциями.

Причины коронарного стеноза

Стеноз сердечных сосудов может развиться по разным причинам.

К ним относятся:

  • атеросклероз;
  • ожирение;
  • болезни обмена веществ;
  • эндокринные заболевания;
  • пожилой возраст;
  • курение;
  • малоподвижный образ жизни;
  • врожденные пороки развития;
  • васкулит и другие болезни крови и сосудов.

В зависимости от механизма развития стеноз коронарных артерий может возникнуть вследствие спазма сосудов, закупорки тромбом или холестериновой бляшкой.

Виды стеноза сосудов сердца

В зависимости от того, какие сосуды поражены различают:

  • стеноз правой коронарной артерии;
  • стеноз левой коронарной артерии;
  • тандемный стеноз коронарных артерий (одновременно правой и левой).

Помимо этого, выделяют критический стеноз – при сужении просвета сосуда более, чем на 70%. Это состояние особенно опасно, так как в любой момент может спровоцировать инфаркт миокарда и выраженную сердечную недостаточность.

Рестеноз – развитие повторного стеноза после проведенной операции по шунтированию сосуда. Это осложнение встречается довольно редко при условии соблюдения пациентом всех рекомендаций врача в послеоперационный период.

Как проявляется стеноз сердечных сосудов

При стенозе коронарных сосудов долгое время никаких симптомов не наблюдается. Первым звоночком становится ухудшение самочувствия при физических нагрузках.

Появляется одышка, учащается сердцебиение, может ощущаться дискомфорт в груди, а при прогрессировании стеноза – боль. Нередко больные отмечают отечность нижних конечностей без каких-либо причин для этого.

Если на этом этапе не выявить болезнь и не начать лечить, симптомы будут усиливаться и возникать даже при малейших нагрузках из-за недостаточного питания сердечной мышцы.

Клинически это будет проявляться явлениями сердечной недостаточности:


  • чувством нехватки воздуха;
  • болью за грудиной;
  • тахикардией;
  • холодным потом;
  • побледнением кожных покровом;
  • нарушением сердечного ритма;
  • цианозом губ и носа;
  • слабостью и т.п.

Без адекватной терапии стеноз коронарных артерий приводит к инфаркту миокарда. В таких ситуациях состояние больного резко ухудшается, боль за грудиной усиливается и распространяется на левую руку, становится тяжело дышать, падает артериальное давление, больной может потерять сознание.

Необходима экстренная госпитализация в реанимационное или кардиологическое отделение. Цена промедления в этом вопросе – летальный исход практически в 100% случаев.

Осторожно! Стеноз сосудов сердца опасен тем, что до развития инфаркта миокарда может никак себя не проявлять.

Как правильно поставить диагноз

При первых признаках сердечной недостаточности, описанных выше, необходимо обратиться к кардиологу для консультации и обследования.

После сбора жалоб и анамнеза для исследования состояния сосудов сердца врач направит на:

  • ЭКГ;
  • УЗИ сердца и сосудов;
  • ангиографию коронарных артерий;
  • компьютерную томографию.

Помимо этого, он проведет перкуссию и аускультацию для подтверждения предполагаемого диагноза.

Лечение стеноза коронарных артерий

В зависимости от степени сужения просвета и причины, его вызвавшей, лечение стенозов сосудов сердца проводится с помощью консервативной терапии или хирургического вмешательства.

Медикаментозное лечение может оказать хорошие эффекты только на ранних этапах развития сердечной недостаточности. При выраженных симптомах требуется операция.

Таблица. Степени сердечной недостаточности.

Медикаментозное лечение

С целью улучшить кровоснабжение сердца, уменьшить симптомы сердечной недостаточности и предотвратить развитие инфаркта миокарда при медикаментозном лечении стеноза коронарных артерий применяют:

  • вазодилататоры;
  • антикоагулянты;
  • диуретики.

Если причиной стеноза стал атеросклероз, дополнительно назначают средства, способствующие растворению холестериновых бляшек и препятствующие образованию новых.

Сосудорасширяющая терапия

Вазодилататоры способствуют расширению сосудов, поэтому применяются при стенозе коронарных артерий.

Из этой группы чаще назначают:

  • Нитроглицерин;
  • Молсидомин;
  • Изосорбида мононитрат.

Эти препараты можно использовать не во всех клинических ситуациях при стенозе сосудов сердца, поэтому назначать их должен только врач.

Улучшение реологических свойств крови

Для предупреждения образования тромбов в коронарных артериях применяют антикоагулянты и антиагреганты. Эти препараты способствуют разжижению крови и предотвращают ее повышенную свертываемость и вязкость.

Из антикоагулянтов при стенозе назначают гепарин и его производные (Варфарин, Эноксапарин, Надропарин и другие).

Среди антиагрегантов популярность завоевали:

  • Аспирин;
  • Кардиомагнил;
  • Дипиридамол;
  • Тиклопидин;
  • Клопидогрел и др.

Разжижающие кровь препараты с осторожностью надо использовать при проведении операции из-за повышенного риска кровотечений в следствие их действия.

Диуретики

Диуретики (мочегонные препараты) приводят к снижению повышенного артериального давления и уменьшению нагрузки на сердце. С этой целью применяют:

  • Фуросемид;
  • Торасемид;
  • Этакриновую кислоту;
  • Индапамид;
  • Спиронолактон и др.

В зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности их назначают в виде таблеток или инъекций. При бесконтрольном применении диуретиков возможно нарушение водно-электролитного баланса, гормональные или обменные сбои, поэтому принимать их нужно только по назначению врача и соблюдая его рекомендации по дозировкам.

Лечение атеросклероза при стенозе сосудов


Для лечения атеросклероза применяют ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Они влияют на холестериновый обмен, способствуя растворению существующих бляшек и снижению содержания холестерина и липидов в крови, а также препятствуют образованию новых атеросклеротических отложений.

В клинических исследованиях использование аторвастатина и розувастатина при стенозе сосудов сердца показало значительное очищение коронарных артерий от холестериновых бляшек. Что приводит к уменьшению явлений сердечно-сосудистой недостаточности и снижению риска инфаркта миокарда.

Хирургическое лечение стеноза сосудов сердца

Современная хирургия имеет в своем арсенале три вида операций при стенозе коронарных артерий:

  • Эндартерэктомия (удаление тромба);
  • Шунтирование сосудов;
  • Стентирование сосудов.

Эндартерэктомия

Эта операция подразумевает под собой хирургическое удаление тромба из просвета коронарного сосуда. Одна из ее разновидностей – атерэктомия (удаление холестериновой бляшки при атеросклерозе).

Оба этих вмешательства сейчас почти не используются, так как их проведение не только сопряжено с высокими рисками, но и часто после них развивается повторное тромбообразование. Поэтому врачи отдают предпочтение другим видам операций при стенозе сосудов сердца.


Стентирование коронарных артерий

Эта операция может проводиться как планово для профилактики инфаркта миокарда, так и экстренно при его развитии для ликвидации ишемии и восстановления кровоснабжения сердечной мышцы.

Заключается данное хирургическое вмешательство в установлении стента в пораженный сосуд. Осуществляется это через бедренную артерию, поэтому стентирование относится к малоинвазивным манипуляциям, не требующим больших разрезов и общего наркоза. С помощью проводника стент доставляется до места назначения – пораженной артерии.

Устанавливается в нее, после чего расправляется. Конструкция этого устройства позволяет поддерживать сосуд в расширенном до нормального диаметра состоянии, что обеспечивает адекватный кровоток.

Весь ход процедуры и правильность расположения стента контролируется рентгенологическим оборудованием, поэтому операция требует специального оснащения операционной.

Подробнее об этом виде хирургического вмешательства можно узнать из видео в этой статье.

Шунтирование коронарных артерий

Аортокоронарное шунтирование заключает в обеспечении обходного пути кровотока и выключении из него пораженной артерии. С помощью собственной вены или артерии пациента создается шунт, что позволяет восстановить приток крови к сердечной мышце в обход закупоренного сосуда.

Схема операции представлена на фото ниже:

Эта операция очень травматична, так как требует применения аппарата искусственного кровообращения и вскрытия грудной клетки. Реабилитационный период обычно длительный и сложный, нередко возникают осложнения.

uflebologa.ru

Характеристика заболевания


Аортальный стеноз сердца носит идиопатический характер и может быть врожденным или приобретенным. В случае, если это врожденный порок сердца, выявить его можно уже на 6-7 месяце беременности с помощью эхокардиографии. Это крайне важно, ведь в утробе матери у плода большая часть крови проходит в обход аортального клапана, а сразу после рождения сердце начинает работать очень интенсивно и левый желудочек не справляется с нагрузкой. Такие дети без срочной помощи часто погибают в течение первых недель.

Приобретенный стеноз устья аорты диагностируется у каждого десятого пациента старше 65 лет. При этом с каждым прожитым годом риск заполучить сужение клапана возрастает. При этом чаще всего наблюдается сочетание заболевания с недостаточностью сердечной аорты, что затрудняет лечение.

Причины появления

Выделяют следующие причины стеноза аорты:

  1. Врожденный порок сердца. К счастью, у новорожденных сужение аортального клапана фиксируют нечасто. Порок появляется из-за нарушений в развитии у плода клапана сердца. Почему так происходит, врачи пока не выяснили, а потому и профилактики заболевания на данный момент нет.

  2. Наличие врожденного одностворчатого или двустворчатого аортального клапана вместо трехстворчатого в раннем возрасте часто не доставляет проблем. Однако со временем может стать причиной аортального стеноза. Людям, у которых выявлена данная особенность строения сердца, необходимо регулярно проходить осмотры у кардиолога.
  3. Холестерин, который откладывается на стенках сосудов или створках клапана, иногда приводит к развитию заболевания. Как правило, это происходит в пожилом возрасте.
  4. Кальциноз. Кальций находится в крови всех людей в растворенном виде. Постепенно он откладывается на стенках сосудов. В результате у некоторых пациентов (чаще с двустворчатым клапаном) постепенно сужается отверстие аорты.
  5. Ревматизм, как осложнение ангины и некоторых других инфекционных заболеваний. В результате на клапанах сердца появляются рубцы. Со временем изменения становятся критическими, что и приводит к развитию стеноза.

Классификация аортального стеноза

Выделяют три основных вида стеноза аортального клапана:

  • подклапанный (сужение локализуется под клапаном);
  • клапанный (сужение локализуется в области самого клапана);
  • надклапанный (сужение локализуется над клапаном).

В свою очередь существует классификация по происхождению заболевания: каждую форму делят на врожденную и приобретенную.

В зависимости от того, как сердце справляется с повышенной нагрузкой, выделяют следующие формы заболевания:

  • компенсированная (внешних признаков болезни не наблюдается);
  • декомпенсированная (наблюдаются сильно выраженные симптомы).

Кроме того, выделяют следующие степени развития порока:

  • легкий (течение болезни без симптомов);
  • умеренный (изменения практически незаметны);
  • выраженный (наблюдается значительное сужение);
  • критический (фиксируются очень сильные нарушения работы клапана).

Лечение назначается в зависимости от формы и выраженности заболевания.

Симптомы стеноза аорты

Заболевание коварно тем, что оно долгое время может никак не проявляться, а когда симптомы носят уже выраженный характер, требуется более сложное лечение.

Чаще всего отмечают следующие симптомы:

  1. Отдышка. При незначительном сужении она появляется только после интенсивных физических нагрузок. При прогрессировании стеноза может возникать после волнения, в состоянии покоя и даже ночью.
  2. Нарушение пульса, сильное сердцебиение.
  3. Боли в области сердца. Могут быть как легкими, так и довольно сильными, имеющими стенокардический характер (отдают в руку и плечо). Часто они не имеют четко выраженной локализации.
  4. Обмороки. Обычно после сильной физической нагрузки или эмоциональных потрясений. Редко в состоянии покоя.
  5. Шум в области сердца при прослушивании.
  6. Головокружение, снижение производительности, быстрая утомляемость даже после незначительных физических нагрузок.
  7. Приступы удушья, особенно в положении лежа.

Все это может быть признаками и других заболеваний (митральный стеноз, субаортальный гипертрофический стеноз и др.), поэтому важно вовремя проконсультироваться с кардиологом и поставить правильный диагноз.

Современные методы диагностики

Подозрение на стеноз может возникнуть не только после появления характерных симптомов, но и во время аускультации — прослушивания сердца. Если врач услышит характерные для данного порока шумы, он может направить пациента на дополнительные исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Методы диагностики:

  1. Электрокардиограмма помогает оценить работу сердца и узнать, есть ли нарушения в сердцебиении.
  2. УЗИ сердца выявляет нарушение гемодинамики и помогает увидеть степень сужения клапана ветвей дуги аорты.
  3. Рентген сердца позволяет оценить его размеры и строение, а также выявить изменения в легких, которые могли стать осложнением болезни.
  4. Катетеризация сердца — введение контрастного вещества через бедренную артерию с последующим рентгенографическим исследованием. С помощью обследования оценивается давление в сердечных камерах.

Также врач назначает общий анализ крови, определение уровня сахара в крови и анализ мочи, позволяющие выявить сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на результаты лечения. Тщательно изучается история болезни пациента и анализируется семейный анамнез. Все это позволяет поставить точный диагноз, спрогнозировать патогенез и назначить необходимое лечение.

Медикаментозное лечение

Легкое и умеренное течение болезни не требует особого медикаментозного лечения. В этом случае выбирается тактика наблюдения: пациенту необходимо регулярно (раз в 6-12 месяцев) делать УЗИ сердца и электрокардиограмму. Также следует заниматься профилактикой осложнений. Обязательна и профилактика эндокардита (перед лечением, имплантацией зубов и проведением других инвазивных процедур назначается профилактический прием антибиотиков).

При первых выраженных симптомах проводится консервативное лечение. При этом какой-либо особой тактики не существует: препараты назначаются для коррекции нарушений со стороны работы сердца и сосудов индивидуально каждому пациенту. К сожалению, болезнь не излечивается полностью — врач может только помочь снять симптомы. Для устранения стеноза аорты требуется хирургическое вмешательство.

Операционное лечение

Хирургическое лечение заключается либо в восстановлении аортального клапана, либо в его замене на искусственный. В случае, если наблюдаются сопутствующие заболевания, лечение корректируется.

Показания к операции:

  • наличие ярко выраженных симптомов (обмороки, отдышка, боли в сердце и др.);
  • появление гемодинамических нарушений;
  • сердечная недостаточность на фоне стеноза;
  • врожденный порок сердца у детей (одно- или двустворчатый клапан), угрожающий жизни ребенка.

Противопоказания:

  • сенильный возраст пациента (решение принимается индивидуально);
  • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;
  • возвращение из желудочка в аорту более 60% крови.

Подготовка к операции

Подготовка к операции при стенозе аорты мало чем отличается от подготовки к другим обширным операциям. Пациенту необходимо отказаться от пищи за 12 часов до процедуры, прекратить прием определенных лекарств (о чем врач предупредит заранее) и настроиться на благоприятный исход. Разумеется, ни о каком приеме алкоголя или курении не может быть и речи.

До начала операции медсестра подготовит грудь пациента (при необходимости нужно удалить волосы) и обложит ее стерильными салфетками. Возможно, потребуется поставить капельницу с определенными медицинскими препаратами. Анестезиолог позаботится о наркозе.

Проведение

Операция проходит в несколько этапов:

  1. Открытие грудной клетки. Для доступа к сердцу делается надрез вдоль груди. При этом может использоваться малоинвазивный метод, при котором разрез получается небольшой.
  2. Подключение аппарата искусственного кровообращения. Для этого в правое предсердие вводится трубка. В результате кровь не поступает в легкие, а проходит через аппарат для обмена углекислого газа на кислород, после чего идет далее в аорту и участвует в большом круге кровообращения.
  3. Искусственная остановка сердца. Хирург зажимает аорту возле клапана и останавливает работу сердца с помощью специального раствора.
  4. Пораженный клапан удаляется. Иногда необходимо удалить и часть аорты, заменив ее на трансплантат.
  5. Ставится подходящий по размеру искусственный клапан. Швы проверяются и обрабатываются.
  6. Проверяется функционирование клапана, затем зашивается аорта и возобновляется нормальное кровообращение. Если сердце работает с перебоями, возможно использование электрошока для восстановления его работы.
  7. Грудная клетка зашивается, при этом для сшивания костей грудины используется стальная проволока большого сечения, после чего накладывается шов на разрез в грудной клетке.

В среднем операция может длиться от 2 до 5,5 часов. Как правило, после такого хирургического вмешательства остается большой рубец.

Реабилитация

Сразу после операции пациента переводят в отделение интенсивной терапии. Твердую пищу можно будет принимать через 24 часа после хирургического вмешательства, вставать и ходить разрешается спустя 48 часов. В течение 4-5 дней врачи следят за состоянием больного, после чего его могут отпустить домой. Иногда пациентов держат на стационарном лечении до 9 дней.

После операции необходимо принимать определенные лекарства до конца жизни, а также находиться под наблюдением кардиолога. Требуется регулярно сдавать анализы и проходить необходимые обследования (ЭКГ, УЗИ и др.). Срок работы искусственных клапанов ограничен, поэтому через время может потребоваться повторная процедура.

Возможные осложнения

После замены клапана на искусственный иногда фиксируются следующие осложнения:

  • бактериальное воспаление на створках клапана;
  • появление тромбов на створках;
  • нарушение ритма сердца;
  • повторный стеноз.

Для профилактики осложнений врач назначит прием лекарственных препаратов.

Особенности течения заболевания у детей

Врожденный аортальный стеноз фиксируется у 0,004-0,048% новорожденных. При легком или умеренном течении заболевания оно может долгое время никак себя не проявлять. Иногда наблюдаются шумы в сердце и порок выявляется с помощью обследования. К счастью, в большинстве случаев клапан работает сравнительно нормально, поэтому требуется только наблюдение врача. При резко выраженных симптомах необходима срочная операция по замене клапана.

В последнее время разрабатывается методика по устранению стеноза устья аорты у плода за несколько месяцев до появления его на свет. Это позволяет заблаговременно подготовить сердце малыша к будущим нагрузкам. Однако пока это еще только первые шаги в этой области.

У детей старшего возраста стеноз может первое время не проявляться, однако постепенно повышенная нагрузка на сердце дает о себе знать. Если стали появляться сильные боли за грудиной, отдышка (особенно после физических нагрузок) и другие симптомы болезни, требуется операция. Важно найти хорошую клинику и пройти лечение. В противном случае возможны серьезные осложнения (вплоть до внезапной смерти внешне здорового ребенка).

Прогноз болезни

Без необходимого лечения заболевание быстро проходит все стадии своего развития, со временем симптомы только усиливаются. По наблюдениям врачей, половина пациентов, не получающих необходимой медицинской помощи, умирает уже через 2-3 года после появления выраженных симптомов.

Последствиями стеноза устья аорты могут быть:

  • частые обмороки;
  • отек легкого;
  • фатальные нарушения ритма сердца;
  • системные тромбоэмболии (выбросы тромбов в легкие, брюшную аорту, мозг, сердце и др.); Читайте о профилактике и лечении тромбоэмболий
  • внезапная смерть.

При проведении операции выживаемость составляет свыше 70% пациентов в течение 10 лет, что считается вполне благоприятным прогнозом.

Профилактика приобретенного стеноза

Нужно вовремя лечить заболевания, на фоне которых может развиться стеноз. Особенно важно принять меры при острой ревматической лихорадке, хронической ревматической болезни сердца, артериальной гипертензии или атеросклерозе аорты. Также необходимо следить за своим состоянием пациентам, относящимся к группе риска (к примеру, при наличии двустворчатого клапана). Профилактики врожденного порока сердца, к сожалению, нет.

Появление врожденного стеноза невозможно предотвратить, однако профилактикой приобретенного аортального стеноза можно и нужно заниматься. Необходимо вовремя проходить обследования, принимать препараты, назначенные врачом, и избегать всего того, что может нанести вред вашему организму.

Операция в большинстве случаев дает благоприятный исход, однако последующая реабилитация не менее важна. Следите за своим состоянием и выполняйте все рекомендации врача.

atlasven.ru

Стеноз аортальный

Стеноз устья аорты— порок сердца в виде сужения отверстия аорты вследствие патологии клапана аорты и в пределахклапанных структур.

Частота

  • Изолированные чистые аортальные стенозы наблюдают в 1,5—2% случаев приобретённых клапанных пороков сердца в сочетании с другими пороками их обнаруживают у 23% заболевших
  • Доля врождённого аортального стеноза среди прочих ВПС равна 3—5,5%. Примерно в 13% случаев он сочетается с другими ВПС. Клапанный стеноз наблюдают у 58%, подклепанный — у 24%, а надклапанный -у 6% заболевших
  • До 30 лет — чаще всего проявляется врождённый порок
  • После 30 лет — ревматический порок
  • Преобладающий пол -мужской.
  • Генетические аспекты. Дефекты гена эластина (130160) при синдромах Уильямса (см. п1) и Эйзенберга (*185500, надклапанный стеноз аорты, лёгочных артерий, периферических артерий). Фактор риска— ревматическая атака в анамнезе.

    Классификация

  • По происхождению
  • Врождённый (порок развития)
  • Приобретённый
  • По локализации
  • Подклепанный ФКлапанный
  • Надклапанный
  • По степени нарушения кровообращения
  • Компенсированный
  • Декомпенсированный (критический)
  • По степени выраженности (определяемой по градиенту систолического давления [ГСД1 между левым желудочком [ЛЖ] и аортой и площади проходного отверстия клапана)
  • Умеренный стеноз — при ГСД 1 см² (норма 2,5—3,5 см²)
  • Выраженный стеноз — при ГСД 50—80мм рт.ст. (площадь 1—0,7 см²)
  • Резкий стеноз — при ГСД >80 мм рт.ст.
  • Критический стеноз — при ГСД до 150 мм рт.ст. (площадь 0,7—0,5 см²).
  • Патологическая физиология

  • На первом этапе полноценный систолический выброс поддерживается за счёт гипертрофии ЛЖ. Потом начинается его дилатация вследствие нарастающей слабости сердечной мышцы, появляется остаточный объём крови, повышается диастолическое давление в ЛЖ. Через предсердие оно передаётся на малый круг кровообращения
  • Кровообращение миокарда в начальных стадиях не страдает. Потом возникает несоответствие между потребностью миокарда и вероятностями наполнения коронарного русла, объясняемое несколькими причинами
  • За счёт сужения в аорту поступает меньше крови
  • Высокая скорость струи крови создаёт разрежение в области устьев коронарных артерий (эффект водоструйного отсоса)
  • Остаточный объём крови ограничивает диастолу миокарда и тем самым затрудняет заполнение коронарных артерий
  • Гипертрофированному миокарду требуется больше кислорода.
  • Патологическая анатомия

  • Клапанный аортальный стеноз
  • Врождённый: ткань клапана утолщена и часто ригидна, в основной массе случаев клапан двустворчатый с двумя в различной степени сросшимися комиссурами и эксцентрически расположенным проходным отверстием; к 20—30 годам жизни клапаны традиционно кальцифици-руются
  • Приобретённый ревматический аортальный стеноз не часто бывает изолированным и традиционно сочетается с поражением митрального клапана
  • Врождённый подклапанный стеноз: в выводном тракте ЛЖ непосредственно под аортальным клапаном обнаруживают мембрану или фиброзное кольцо
  • Врождённый надклапанный стеноз: образование в просвете аорты циркулярного гребня (мембраны) непосредственно над аортальным клапаном или сужение просвета аорты за счёт уменьшения диаметра её восходящей части.
  • Клиническая картина

  • Жалобы: боли в области сердца (стенокардия), обмороки и одышка — классические симптомы аортального стеноза. Стенокардия — частый симптом аортального стеноза (у 50—70% заболевших с выраженным аортальным стенозом). Без лечения 50% заболевших погибают в течение 5 лет в последствии появления симптома. Обмороки (у 15—30% заболевших с выраженным аортальным стенозом) появляются при физической нагрузке как следствие рефлекторного снижения периферического сосудистого сопротивления и невероятности ЛЖ увеличить сердечный выброс для поддержания достаточного мозгового кровотока. Прогнозируемая длительность жизни заболевшего в последствии первого обморока — 3 года.
  • Признаки сердечной недостаточности. Примерно 50% заболевших со стенозом аортального клапана и развившейся сердечной недостаточностью без хирургического лечения погибают в течение 1—2 лет. Возможны признаки преходящих ишемических нарушений мозгового кровообращения или инсультов, вызванных эмболией мозговых артерий.

  • Осмотр заболевших: кожные покровы бледные, возможен сердечный горб.
  • Перкуссия: расширение границ сердца влево, вниз, вправо.
  • Пальпация: верхушечный толчок смещён вниз и влево; в яремной ямке определяют систолическое дрожание при ГСД >35 мм рт.ст.
  • Аускультация
  • Грубый систолический шум изгнания выслушивают над аортой (над основанием сердца справа во II межрёберном промежутке), проводится на сонные артерии. Шум определяют и над митральным клапаном, что создаёт ложное представление о наличии митральной недостаточности. Щелчок изгнания с максимальным звучанием в нижних отделах слева от грудины (может отсутствовать при значительном понижении сердечного выброса). Высокочастотный диастолический шум можно выслушать по левому краю грудины на уровне её середины при комбинированном пороке аортального клапана (стеноз и недостаточность). Приглушение II тона возникает из-за ограничения подвижности створок стенозированного аортального клапана. Практически полностью пропадает аортальный компонент II тона. Поэтому выслушивают только лёгочной компонент II тона сердца, в норме очень мягкий.

  • Пульс и АД
  • Нормальные при умеренном стенозе
  • При выраженном стенозе сокращается и систолическое, и пульсовое давление. Развивается брадикардия и т.н. малый медленный пульс.
  • Специальные исследования

  • ЭКГ
  • В покое: гипертрофия ЛЖ (иногда и правого), часто с сопутствующей депрессией сегмента S-T и инверсией зубца Т, нарушениями проводимости, увеличением левого предсердия, желудочковыми аритмиями
  • При физической нагрузке точнее отражает изменения в миокарде, зависящие от ГСД.
  • Рентгенография грудной клетки
  • Стадия компенсации изолированного стеноза аортального клапана — границы сердца традиционно в пределах нормы
  • На ранних стадиях заболевания развивается гипертрофия миокарда, позднее — кардиомегалия (выраженное увеличение сердца, при котором кардиоторакальный индекс превышает 50%), признаки застоя в лёгких
  • Постстенотическая дилата-ция восходящей части аорты, отсутствует при подклепанном стенозе, а в случаях надклапанного варианта область тени сосудистого пучка западает
  • Кальциноз створок аортального клапана.
  • Флюороскопия: в основной массе случаев определяют кальцификацию аортальных клапанов. Чем больше выражена кальцификация, тем тяжелее аортальный стеноз.
  • Эхокардиография (может дать информацию о наличии аортального стеноза, даже если движения створок клапана не нарушены)
  • Утолщение и/или кальциноз аортального клапана
  • Уменьшение амплитуды движений аортального клапана
  • Дилатация полости и гипертрофия ЛЖ, потом левого предсердия
  • Проводят планиметрию (измерение площади и длины периметра) отверстия аортального клапана.
  • Допплеровская эхокардиография позволяет вычислить ГСД между ЛЖ и аортой.
  • Катетеризация сердца
  • Катетеризация справа позволяет определить лёгочно-капиллярное давление, т.е. косвенно замерить давление в левом предсердии
  • Катетеризация слева необходима для измерения ГСД между аортой и ЛЖ (градиент 50 мм рт.ст. и выше — показание к оперативному лечению).
  • Ангиокардиография
  • Левая вентрикулография: выявляют сопутствующую митральную недостаточность
  • Аорто-и коронарографию применяют для дифференциальной диагностики с ИБС и аневризмой восходящего отдела аорты.
  • Дифференциальный диагноз

  • Недостаточность митрального клапана
  • Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
  • ИБС.
  • Лечение:

    Диета. При развитии сердечной недостаточности рекомендован переход на диету с низким содержанием поваренной соли. Тактика ведения

  • Все больные, в т.ч. и с незначительным аортальным стенозом, не имеющим клинической симптоматики, находятся под тщательным наблюдением врача
  • Больным с аортальным стенозом без выраженной симптоматики рекомендовано обследование через 3—6 мес
  • Эхо-кардиография — через 6—12 мес
  • Всем больным со стенозом аортального клапана необходима профилактика эндокардита (антибиотики) перед лечением зубов или проведением других инвазивных процедур (независимо от возраста, причин возникновения или степени стеноза)
  • Больным с ревматическим стенозом аортального клапана рекомендована круглогодичная бициллинопрофилактика, особо лицам моложе 35 лет или находящимся в контакте с детьми младшего возраста.
  • Лекарственная терапия

  • Специфическое медикаментозное лечение отсутствует. Медикаментозное лечение ориентировано на стабилизацию гемодинамики с помощью инотропных и диуретических продуктов. Проводят коррекцию нарушений КЩР и дыхательной недостаточности
  • При аортальном стенозе периферические вазодилататоры, нитраты, блокато-ры кальциевых каналов, B-адреноблокаторы, диуретические средства, сердечные гликозиды могут вызвать серьёзные осложнения, поэтому их применяют с особой осмотрительностью или не применяют совсем
  • Показана профилактика инфекционного эндокардита. Хирургическое лечение
  • Показания к операции
  • При бессимптомно протекающем заболевании: ГСД между ЛЖ и аортой более 50 мм рт.ст., или площадь аортального отверстия меньше 0,7 см² (в норме его площадь у взрослых — 2,5—3,5 см²)
  • Стенокардия, обмороки, признаки сердечной недостаточности.
  • Противопоказания к операции
  • Тяжёлая сопутствующая патология, угрожающая жизни заболевшего
  • Терминальная стадия недостаточности кровообращения.
  • Оперативное вмешательство
  • Детям с ВПС со значительным стенозом аортального клапана иногда проводят открытую вальвулотомию. После оперативных вмешательств не не часто наблюдают рестеноз и усиление регургитации
  • Радикальное лечение — пересадка аортального клапана. Замена аортального клапана показана всем больным с аортальным стенозом, сопровождающимся выраженной клинической симптоматикой. Иссекают стенозированный клапан и заменяют его протезом (используют гомотрансплантат, гетеротрансплантаты сердца свиньи или искусственный клапан)
  • Гомотрансплантаты прекрасно выполняют свои функции и не требуют антикоагуляционной терапии, но подходящее донорское сердце лучше использовать для трансплантации сердца, а не клапана
  • Гетеротрансплантаты также не требуют проведения антикоагуляционной терапии, но через 10 лет традиционно происходит их распад
  • Искусственные клапаны служат дольше биопротезов, но требуют антикоагулянтной терапии
  • Баллонная вальвулопластика аортального клапана показана (хотя результаты и не столь хорошие) пожилым, ослабленным больным, которые могут не перенести операцию по замене клапана
  • При подкла-панном стенозе выполняют резекцию субаортальной мембраны
  • Надклапанный стеноз корригируют путём иссечения преграды или аортопластики.
  • Осложнения

  • Прогрессирующий стеноз
  • Внезапная смерть
  • Обмороки
  • Стенокардия
  • Сердечная недостаточность
  • Гемолитическая анемия
  • Инфекционный эндокардит.
  • Течение и прогноз

  • Средняя» ожидаемая длительность жизни заболевших с аортальным стенозом — 5 лет в последствии появления приступов стенокардии, 3 года в последствии появления обмороков, 2 года в последствии возникновения выраженной сердечной недостаточности
  • Внезапную смерть наблюдают у 15—20% заболевших с аортальным стенозом, сопровождаемым выраженной клинической симптоматикой. Информация для пациента
  • При выраженном аортальном стенозе надлежит избегать физических нагрузок
  • При изменении и/или появлении новых клинических симптомов больному с аортальным
  • стенозом нужно будет немедленно обратиться к врачу

  • Больному важно помнить о нужно будетсти профилактического приёма антибиотиков при инвазивных медицинских или стоматологических процедурах.
  • Синоним. Стеноз устья аорты

    См. также Коарктация аорты, Стеноз субаортальный гипертрофический

    Сокращения

  • ГСД — градиент систолического давления
  • ЛЖ -левый желудочек
  • МКБ

  • 135.0 Аортальный (клапанный) стеноз
  • 135.9 Поражение аортального клапана неуточнённое Литература. 336: 186—187
  • medprep.info

    Причины приобретенного аортального стеноза

    В большинстве случаев (около 70 — 80%) аортальный стеноз вызывают ревматизм и перенесенный бактериальный эндокардит (чаще у молодых лиц). У пожилых людей к стенозу устья аорты может привести развитие атеросклеротических бляшек на стенках аорты, также как и отложение солей кальция в створках клапана, пораженных атеросклерозом.

    Симптомы аортального стеноза

    В основе клинических признаков лежит нарушение гемодинамики (тока крови) как внутри сердца, так и по всему организму. В аорту, а, следовательно, и во все внутренние органы, поступает крови намного меньше, чем в нормально работающем сердце. Это проявляется такими симптомами, как частые головокружения, бледность кожи, предобморочные состояния, глубокие обмороки, мышечная слабость, ярко выраженная утомляемость, ощущения сильных ударов сердца.

    Вследствие того, что мышечная масса левого желудочка увеличивается для преодоления сопротивления кровотоку (происходит гипертрофия левого желудочка), а коронарные (собственные сердечные) сосуды не в состоянии обеспечивать сердечную мышцу кислородом, развивается стенокардия. При этом пациента беспокоят приступы загрудинных болей, отдающие в левую руку или в лопатку, возникающие при физической нагрузке или в покое.

    По мере разрастания сердечной мышцы других камер сердца (левого предсердия, правого желудочка) из-за ее неспособности справляться с сопротивлением возникают признаки застоя крови в сосудах легких, печени, мышц, почек и других органах. Пациента при этом беспокоят одышка при ходьбе или в покое, приступы «сердечной» астмы с эпизодами отека легких (выраженная одышка в покое и в положении лежа с клокочущим затрудненным дыханием), боли в правом подреберье, увеличение живота из-за скопления в брюшной полости жидкости, отеки нижних конечностей. Нарушения ритма встречаются гораздо реже, чем при митральных пороках, и, как правило, чаще регистрируется желудочковая экстрасистолия.

    Все указанные симптомы проявляются по-разному в зависимости от стадии течения процесса.

    Так, в стадии компенсации сердце справляется с возросшей на него нагрузкой, и симптомы не проявляются на протяжении некоторого периода времени (например, в течение десятилетий, если порок развился в молодом возрасте и степень сужения не сильно выражена).

    В стадии субкомпенсации (скрытая сердечная недостаточность) симптомы появляются при выполнении значительной физической нагрузки, особенно не привычной для пациента.

    В стадиях декомпенсации — выраженной сердечной недостаточности, тяжелой сердечной недостаточности и терминальной – вышеописанные симптомы беспокоят пациента не только при выполнении минимальной бытовой нагрузки, но и в покое.

    В терминальной стадии наступает летальный исход вследствие осложнений и необратимых изменений в клетках сердца и жизненно важных органов. 

    Диагностика стеноза аортального клапана

    Иногда при отсутствии жалоб аортальный стеноз может быть диагностирован случайно во время планового обследования пациента. При наличии жалоб со стороны сердца диагноз устанавливается в соответствии со следующими методами исследования:

    — клинический осмотр: оцениваются жалобы, история заболевания и внешний вид пациента, а также проводится аускультация (выслушивание) грудной клетки, при которой врачом улавливаются грубый систолический шум в точке проекции клапана аорты — во втором межреберье справа от грудины, влажные хрипы в легких вследствие застоя крови в них, если таковой имеется;
    — лабораторные методы исследования: при проведении общих анализов крови и мочи, биохимического и иммунологического анализов крови выявляются признаки воспалительного процесса, например, повторных ревматических атак или вялотекущего бактериального эндокардита; признаки нарушения функций печени и почек; признаки нарушений липидного обмена при атеросклерозе – увеличение уровня холестерина, дисбаланс триглицеридов высокой и низкой плотности и др;
    — инструментальные методы исследования: проводятся ЭКГ (однократная или суточное мониторирование по показаниям), фонокардиография (ФКГ – метод исследования, позволяющий преобразовать звуковые сигналы шумов в сердце в электрические, регистрировать их на фотобумаге и проводить более полноценный анализ звуковых феноменов при пороках сердца), рентгенография грудной клетки, эхокардиография (УЗИ сердца). УЗИ сердца — единственный из неинвазивных (без внедрения в ткани организма) методов, позволяющий уточнить диагноз. При проведении данного метода оцениваются количество, структура, толщина и подвижность створок, степень сужения клапанного отверстия с измерением его площади, степень нарушений гемодинамики – гипертрофия левого желудочка с увеличением его объема, увеличение давления в левом желудочке и уменьшение в аорте, снижение ударного объема и фракции выброса (количество крови, выбрасываемое в аорту за одно сердечное сокращение).

    В зависимости от степени сужения клапанного кольца в устье аорты принято различать три степени аортального стеноза:
    1 степень – незначительный стеноз – площадь отверстия клапанного кольца составляет более 1.6 кв. см.
    2 степень – умеренный стеноз – площадь составляет 0.75 – 1.6 кв. см.
    3 степень – выраженный стеноз – площадь сужения менее 0.75 кв. см.

    В диагностически неясных случаях, а также перед операцией на клапане может быть показана катетеризация камер сердца с измерением разницы давления в левом желудочке и в аорте. Данный градиент давления также положен в основу классификации, при этом незначительному стенозу соответствует градиент менее 35 мм рт ст, умеренному стенозу – 36 – 65 мм рт ст, выраженному стенозу – выше 65 мм рт ст, то есть чем больше стеноз и препятствие кровотоку, тем выше давление в левом желудочке и меньше в аорте, что неблагоприятно сказывается на стенках желудочка и кровоснабжении всего организма. 

    Лечение стеноза устья аорты

    Выбор оптимального метода лечения определяется индивидуально лечащим врачом для каждого конкретного пациента. Применяются медикаментозные препараты, операции на аортальном клапане и их сочетание.

    Из фармакологических групп препаратов могут быть назначены следующие: диуретики (верошпирон, индапамид, фуросемид), сердечные гликозиды (дигитоксин, строфантин), препараты, снижающие артериальное давление (периндоприл, лизиноприл) и урежающие частоту сердечных сокращений (конкор, коронал). Перечисленные препараты назначаются строго по показаниям в связи с возможным значимым снижением АД, а о возникновении любых ухудшений в самочувствии необходимо оповестить лечащего врача.

    Препараты, расширяющие периферические сосуды и применяющиеся при лечении отека легких и стенокардии (нитраты – нитроглицерин, нитросорбид) применяются не всегда и с особой осторожностью, так как их применение при стенокардии из-за аортального стеноза (относительная коронарная недостаточность) во-первых, малоэффективно, а во-вторых, чревато резким снижением давления вплоть до развития коллапса с ограничением поступления крови в органы и ткани организма.

    Радикальным способом излечения стеноза аортального клапана является кардиохирургический. Операция показана при умеренной и выраженной степени стеноза и наличии гемодинамических нарушений и/или клинических проявлений. При умеренном стенозе может применяться вальвулопластика (рассечение спаек и сращений в створках клапана), а при выраженном стенозе, тем более если он сочетается с недостаточностью, возможно протезирование клапана (замена его искусственным механическим или биологическим протезом).

    Стеноз аортального клапана приобретенный

    Замена клапана аорты механическим протезом 

    Образ жизни при аортальном стенозе

    Соблюдение рекомендаций относительно образа жизни при данном пороке мало чем отличается от других сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенту необходимо исключить физические нагрузки, ограничивать потребление жидкости и поваренной соли, отказаться от алкоголя, курения, жирной, жареной, богатой холестерином пищи. Также нужно постоянно и регулярно принимать назначенные лекарственные препараты и посещать лечащего врача с проведением необходимых диагностических мероприятий.

    В случае наступления беременности при аортальном стенозе тактика врача по сохранению беременности зависит от клинической стадии процесса. В стадиях компенсации и субкомпенсации беременность может быть пролонгирована, а вот декомпенсация порока является показанием для прерывания беременности. Это объясняется тем, что во время вынашивания плода нагрузка на систему кровообращения беременной возрастает, а это может привести к ухудшению гемодинамических показателей, развитию осложнений со стороны матери и плода (угроза преждевременных родов, фетоплацентарная недостаточность и другие). 

    Осложнения аортального стеноза

    Без лечения данное заболевание неукоснительно проходит все пять стадий своего развития, то есть рано или поздно наступают дистрофические необратимые изменения в сердечной мышце, легких, головном мозге, печени, почках и других органах, что влечет за собой летальный исход. По данным некоторых авторов, более половины больных, не получающих лечение, умирает в первые два – три года после начала выраженных клинических симптомов. Также вполне вероятно развитие осложнений, угрожающих жизни человека – фатальные нарушения ритма сердца (например, фибрилляция желудочков, полная атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия), внезапная сердечная смерть, острая сердечная недостаточность, системные тромбоэмболии (выброс тромбов в сосуды легких, сердца, головного мозга, кишечника, бедренные артерии).

    Осложнения могут развиться не только в результате длительно существующего аортального стеноза, но и при проведении операции на аортальном клапане, в частности, развитие бактериального воспаления на створках клапана в результате попадания возбудителей в кровь – бактериальный эндокардит, образование тромбов на створках или в полостях сердца с возможным выбросом их в кровеносные сосуды, нарушения сердечного ритма, возникновение повторного стеноза (рестеноза) в позднем постоперационном периоде в результате повторных ревматических атак. Профилактикой подобных осложений является пожизненный прием антикоагулянтов и антиагрегантов – препаратов, «разжижающих» кровь и препятствующих повышенному тромбообразованию, например, курантил, варфарин, клопидогрел, аспирин и многих других. Кроме этого, препятствует развитию инфекционных осложнений назначение антибиотиков в раннем операционном периоде и при проведении лечебно-диагностических манипуляций и малых операций в последующей жизни пациента, например, при удалении зуба, исследованиях мочевого пузыря с его катетеризацией, абортах и так далее.

    Прогноз

    Прогноз без лечения неблагоприятный. После хирургической коррекции порока наступает улучшение клинических и гемодинамических показателей, а выживаемость данной категории пациентов достигает порядка семидесяти из ста в течение десяти лет после операции, что является достаточно хорошим критерием успешного кардиохирургического лечения аортального стеноза.

    Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

    www.medicalj.ru