Клинические рекомендации инфекционный эндокардит

Представлены критерии диагностики инфекционного эндокардита, даны рекомендации по этиотропной антибактериальной терапии данного заболевания. Подчеркивается важность правильного забора проб крови для микробиологического анализа, своевременного решения вопроса о целесообразности хирургического лечения.

Представлены критерии диагностики инфекционного эндокардита, даны рекомендации по этиотропной антибактериальной терапии данного заболевания. Подчеркивается важность правильного забора проб крови для микробиологического анализа, своевременного решения вопроса о целесообразности хирургического лечения.

The paper presents diagnostic criteria for infective endocarditis, gives recommendations on the etiotropic antibacterial therapy of the disease. It shows it important to correctly assay blood for microbiological analysis and to timely decide whether surgical treatment is advisable.

В.Б. Белобородов — Российская медицинская академия последипломного образования, ГКБ им. С.П. Боткина, Москва
V.B. Beloborodov — Russian Medical Academy of Postgraduate Training, S.P.Botkin City Clinical Hospital, Moscow

Под термином "инфекционный эндокардит" (ИЭ) подразумевается инфекционное поражение клапанов сердца или эндокарда, вызываемое бактериями, грибами, риккетсиями, хламидиями и, возможно, вирусами. Этиология эндокардита является одной из важнейших характеристик заболевания и в случае обнаружения возбудителя обязательно указывается в диагнозе. По клиническому течению выделяют острый и подострый ИЭ.

Патогенез ИЭ

   В основе патогенеза подострого ИЭ лежит первичное поражение эндотелия клапана. Оно может быть связано с предшествующим ревматическим поражением, травмой эндокарда вследствие турбулентного тока крови при пролапсе клапана или пороках развития сердца. Образование тромбоцитарного тромба на месте поражения эндокарда, прилипание патогенной флоры и ее последующее размножение приводит к развитию ИЭ. Как правило, подострый ИЭ вызывает флора с низкой вирулентностью, что создает условия для длительной персистенции возбудителя в области поражения до появления клинических симптомов. В отличие от этого острый ИЭ обычно вызывает высоковирулентная флора, например Staphylococcus aureus, и примерно в половине случаев не имеется каких-либо предшествующих поражений клапанов или эндокарда. В последние годы отмечается рост количества случаев острого ИЭ, являющегося одним из проявлений сепсиса. Некоторые авторы указывают на общую тенденцию к возрастанию частоты ИЭ вследствие увеличения числа пациентов, подвергающихся пересадке протезов и сосудистых шунтов, терапии кортикостероидными гормонами, цитостатическими и другими препаратами, потенциально способными вызывать нарушения функции иммунной системы или местных тканевых реакций [1].
Таблица 1. Критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита

Наличие ИЭ
   
Морфологические критерии
   Микробиологические признаки:
   — позитивный посев крови;
   — позитивный посев внутрисердечного абсцесса;
   — данные гистологического исследования вегетаций;
   — данные гистологического исследования эмболов.
   Морфологические признаки:
   — наличие вегетаций или внутрисердечного абсцесса, подтвержденных гистологически обнаружением активного эндокарита.
   Клинические критерии (табл. 2):
   — 2 основных критерия, или
   — 1 основной и 3 дополнительных критерия, или
   — 5 дополнительных критериев.

Высокая вероятность ИЭ
   
Признаки, которые не соответствуют ни наличию, ни отсутствию ИЭ
   Отсутствие ИЭ:
   — наличие альтернативного объяснения признакам ИЭ;
   — разрешение проявлений ИЭ на фоне кратковременной (менее 4 дней) терапии антибиотиками;
   — отсутствие морфологических доказательств ИЭ во время операции или аутопсии, после кратковременной (менее 4 дней) терапии антибиотиками.

Таблица 2. Определение терминологии при использовании критериев Duke

Основные критерии:
   
Положительная гемокультура, характерная для ИЭ
   А. Типичный для ИЭ микроорганизм, выделенный из двух флаконов:
   — Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Haemophillus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae;
   — внебольничный штамм Staphylococcus aureus или энтерококка в отсутствие определенного гнойного очага.
   Б. Повторный высев культуры, способной вызывать ИЭ:
   — в образце крови, взятой с интервалом более 12 ч после предыдущего;
   — во всех трех или в большинстве из четырех или более образцов крови, взятой на посев после более чем часового промежутка.
   Доказательства вовлечения эндокарда
   А. Наличие характерных ЭхоКГ-признаков:
   — вегетаций на клапанах или других структурах, или по ходу потоков регургитации крови, или на имплантированных материалах в отсутствие других анатомических отклонений;
   — абсцессов;
   — измененных искусственных клапанов.
   Б. Появление новых признаков регургитации крови через клапаны (увеличение или изменение предшествующих шумов не учитывается)
   Дополнительные критерии:
   — предшествующие заболевания сердца или внутривенное введение наркотиков;
   — лихорадка выше 38 °С;
   — сосудистые проявления — крупные артериальные эмболы, септические инфаркты легких, микотическая аневризма, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии в конъюнктиву;
   — иммунные нарушения — гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительная проба на ревматоидный фактор;
   — микробиологическое подтверждение — положительный результат посева крови с выделением флоры, не соответствующей основным критериям, или серологическое подтверждение активной инфекции в отсутствие микроорганизма, обычно вызывающего ИЭ;
   — ЭхоКГ-признаки, сходные с таковыми при ИЭ, но не соответствующие основным критериям.

      Имеются определенные закономерности в локализации инфекции. Это связывают с гидродинамическими условиями, создающимися в полостях сердца: областями перепада давлений и ударов струи кровотока. Такими областями при недостаточности клапанов являются поверхность митрального клапана со стороны предсердия, поверхность аортального клапана со стороны желудочка, хорды; при дефекте перегородки — эндокард правого желудочка в области дефекта или противоположной стенки.
   Важным патогенетическим фактором является способность микробов прилипать к эндокарду [2]. В эксперименте показана более высокая адгезивная способность стафилококков и стрептококков по сравнению с грамотрицательными бактериями, отмечается важная роль фибронектина в связывании пептидогликана грамположительных бактерий.
   Предрасполагающими факторами развития ИЭ являются ревматические поражения клапанов сердца (около 15%), пролапс митрального клапана (10%) и хронические заболевания сердца (20%). У больных с нозокомиальными инфекциями развитие ИЭ связано с бактериемией вследствие контаминации сосудистых катетеров, шунтов для гемодиализа, послеоперационной раневой инфекции, манипуляций на мочевыводящих путях, имплантации водителей ритма и других причин [3 — 5].

Клиническая диагностика

   Симптомы, возникающие у больных ИЭ, первоначально неспецифичны. Обычно первой появляется лихорадка, которая может сопровождаться ознобами. Пациенты с подострым ИЭ отмечают постепенное нарастание недомогания, усталости, потливости, отсутствие аппетита, снижение массы тела, боли в суставах. Эти симптомы могут иметь различную продолжительность — от нескольких недель до нескольких месяцев. При остром ИЭ симптоматика развивается более бурно, чем при подостром ИЭ. Диагноз ИЭ становится очевидным при появлении сыпи, обусловленной бактериальной эмболией концевых капилляров пальцев, кровоизлияний на конъюнктиве. Обычно сыпь и кровоизлияния бывают мелкими (1 — 2 мм в диаметре), имеют четкие границы и геморрагический характер. На пальцах кровоизлияния обычно располагаются на ладонной поверхности в области дистальных фаланг.
   Аускультация сердца является важнейшим клиническим диагностическим приемом. Наличие патологических сердечных шумов отмечается у 85% пациентов с ИЭ. Отсутствие шумов может наблюдаться в начале заболевания, когда анатомические изменения клапанов незначительны. Другими причинами отсутствия шумов могут быть поражение эндокарда вне клапанов сердца, врожденные особенности строения клапанов (двустворчатый аортальный клапан), изолированное поражение трехстворчатого клапана, пожилой возраст больных.
   Симптомы сердечной недостаточности появляются при одновременном развитии миокардита и эндокардита, возникновении аритмии вследствие поражения проводящей системы сердца.
   В остром периоде ИЭ имеется опасность отрыва вегетаций и эмболии органов. Анатомическая локализация эндокардита определяет возможные области эмболических поражений. Наиболее часто ими являются сосуды почек, селезенки, кишечника, головного мозга. Наличие симптомов эмболии этих органов в сочетании с лихорадкой и патологическими шумами в сердце является надежным критерием диагностики ИЭ.

Лабораторная диагностика

   Клинические лабораторные исследования крови не имеют специфических особенностей: отмечаются увеличение СОЭ, анемия, лейкоцитоз. При исследовании мочи обычно выявляют микрогематурию и протеинурию.
   Данные микробиологического исследования крови являются крайне важными. Имеются данные об очень высокой частоте выделения микробов из крови, достигающей 85 — 95%. Такие результаты могут быть получены только при применении современных методов клинического микробиологического исследования.
   Первым этапом этого исследования является правильный забор крови с соблюдением следующих принципов:
   • Забор крови должен производиться до начала антибактериальной терапии.
   • Техника забора крови должна исключать случайную контаминацию образца (посев с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или артерии).
   • Использование специальных систем для забора крови, исключающих содержание в них посторонних веществ (моющих, стерилизующих и др.), способных влиять на рост микрофлоры или быть причиной контаминации образца.
   • Немедленная транспортировка образца в лабораторию в условиях изотермии, правильная маркировка образца, полная информация о характере исследуемого образца.
   При проведении забора крови на стерильность необходимо придерживаться правил асептики во избежание контаминации обычной кожной флорой (коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды и др.), тем более что эти микроорганизмы также могут быть этиологической причиной ИЭ. Поэтому подготовка кожи пациента сильно влияет на результат микробиологического исследования. С другой стороны, необходимо помнить о возможности заражения персонала от пациента. Применение резиновых перчаток снижает опасность заражения персонала инфекциями, передающимися с кровью (вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция).
   Методика посева крови на стерильность. Набор для взятия крови состоит из пузырьков с питательными средами, 2% раствора йода или аналогичного антисептика, шариков со спиртом, салфеток, шприцев, иголок или специальных приспособлений для забора крови. Рекомендуется проводить двукратную обработку спиртом крышек бутылок для забора крови. В области пункции сосуда производится двукратная обработка поля (10 см в диаметре) антисептиком циркулярными движениями от центра к периферии. При непереносимости йода обработка проводится 70% раствором спирта в течение 2 мин. Для лучшей визуализации места пункции йод смывают в проекции вены с помощью 1 — 2 шариков со спиртом, при этом движения шарика должны осуществляться в направлении "от чистого к грязному". Пальпировать вену в месте пункции можно только в стерильных перчатках. Необходимо избегать повторного касания иглой кожи. Для забора крови используют шприцы объемом 10 — 20 мл или специальные устройства (вакуумные флаконы). После забора крови иглу удаляют из вены, избегая повторного касания кожи. У взрослых берут 5 — 10 мл крови в каждый флакон (или объем крови, рекомендованный производителем соответствующего оборудования). Затем образец маркируют, указывая дату и время забора. Если посев крови (с определенной целью) производился из сосудистого катетера, это должно быть специально отмечено, так как важно для интерпретации полученных результатов.
   Обычно посев производят одновременно в два флакона: с аэробными и анаэробными условиями. При ИЭ бактериемия имеется почти во всех случаях, поэтому целесообразность многократных посевов крови и выбора для посева момента наиболее высокой температуры тела пациента сомнительна. Тем не менее имеются определенные принципы кратности посевов крови.
   При подозрении на острый ИЭ, когда необходимо немедленно начинать эмпирическую антибактериальную терапию, показан троекратный посев крови, взятой путем венепункции из разных вен с интервалом 15 — 30 мин. Эта методика обеспечивает 70% эффективность и позволяет адекватно оценить результаты посева в случае контаминации образца.
   При подостром ИЭ, когда проведение этиотропной терапии может быть отложено на некоторое время, также проводится троекратный посев крови в течение 24 ч. Если в течение 48 — 72 ч не получен рост флоры из крови, рекомендуется произвести посев еще 2 — 3 раза. Считается, что посев артериальной крови и костного мозга не имеет каких-либо существенных преимуществ перед посевом венозной крови [6,7].
   В случае проведения неадекватной по спектру и дозе этиотропной терапии в острой фазе заболевания посев крови может быть положительным в сроки до 2 нед терапии. Если применение антибиотиков может быть отсрочено или прекращено, желательно делать посев через несколько дней после прекращения приема антибиотиков.
   При отсутствии бактериального роста у больного с клиническими проявлениями ИЭ необходима консультация специалиста (клинического микробиолога) для подбора адекватной техники бактериологического исследования. Возбудитель может иметь биологические особенности (очень медленный рост, отсутствие капсулы и др.), диктующие необходимость использования специальных методов выделения.
   В некоторых случаях для подтверждения бактериемии производят иссечение участка кожи с элементом сыпи (микробным эмболом) с последующим микробиологическим и гистологическим исследованием.
   При остром ИЭ может наблюдаться эмболия хориоидных сплетений, микрососудов головного мозга, в
результате чего развивается бактериальный менингоэнцефалит. В этих случаях проводят диагностическую люмбальную пункцию с посевом и микроскопическим исследованием ликвора.
   Эхокардиография очень важна для верификации ИЭ. Применение современной трансторакальной ЭхоКГ позволяет выявлять вегетации примерно у 65% пациентов. Возможности трансэзофагеальной ЭхоКГ несколько больше и позволяют выявлять до 85-70% вегетаций за счет более совершенной визуализации клапанов правой половины сердца и искусственных клапанов. Отсутствие визуализации вегетаций при ЭхоКГ не исключает диагноза ИЭ [8]. Особенно это касается больных с клиническими проявлениями ИЭ и выделенной из крови культурой. Напротив, наличие только лихорадки, без клинических признаков поражения клапанов сердца, отсутствие бактериологического подтверждения, отрицательные данные ЭхоКГ позволяют исключить ИЭ.
   ЭхоКГ в сочетании с допплерографией кроме прямой визуализации вегетаций позволяет оценить степень нарушения внутрисердечной гемодинамики, выявить патологические изменения эндокарда, образование патологических соустий, определить показания к проведению хирургического лечения больных ИЭ.

Диагностические критерии

   Интерес к применению диагностических критериев вновь усилился, поскольку в решение проблемы ИЭ вовлечены врачи разных специальностей: терапевты, инфекционисты, кардиологи, микробиологи, эпидемиологи. Необходимо достижение взаимопонимания и точности при оценке статистической и эпидемиологической информации, клинических испытаниях новых препаратов и разработке мер профилактики. Наиболее часто в современной литературе используются критерии Duke [9,10]. Эти критерии ("Дьюк" — по названию американского университета, где были разработаны данные критерии) в клинических случаях при их аккуратном применении в течение всего заболевания отличаются высокой чувствительностью и специфичностью [10]. Критерии приведены в табл. 1.
   Использование критериев Duke нуждается в комментарии. Применение критериев позволяет при наличии двух основных признаков (повторного выделения культуры, характерной для ИЭ) предполагать диагноз ИЭ без проведения ЭхоКГ-исследования. Применение критериев особенно полезно у больных с бактериемией. В случаях сложных диагностических ситуаций, подозрительных на наличие ИЭ (особенно ИЭ искусственных клапанов), необходима консультация специалиста, имеющего достаточный клинический опыт.

Микробиологическая характеристика бактериальных ИЭ

   Этиологическая структура бактериальных ИЭ в разных странах чрезвычайно разнообразна и динамична. Согласно многочисленным клиническим микробиологическим исследованиям, наиболее частыми возбудителями являются стрептококки (55%). Причем около 35% случаев ИЭ вызывается Streptococcus viridans, 10% — энтерококками и около 10% — другими негемолитическими стрептококками группы D. Стафилококки являются возбудителями ИЭ примерно в 35% случаев, причем поражение искусственных клапанов вызывают преимущественно коагулазонегативные стафилококки. Еще около 10% случаев ИЭ вызвано другой флорой, в литературе имеются описания ИЭ, вызванных почти всеми известными бактериями [11,12]. Известны случаи ИЭ, вызванного Coxiella burnettii и Chlamydia spp. [13]. Имеются определенные клинико-микробиологические корреляции: низко вирулентные микроорганизмы обычно вызывают ИЭ уже поврежденных клапанов, заболевание характеризуется подострым течением; вирулентные микроорганизмы (S.aureus) могут поражать нормальные клапаны, вызывать их разрушение и приводить к возникновению системных токсических эффектов. В настоящее время S.aureus является наиболее частой причиной острого ИЭ.

Основные принципы лечения ИЭ

   Рекомендации по антибактериальной терапии ИЭ значительно варьируют. Тем не менее общепризнанным является длительное применение высоких доз антибиотиков.
   Быстрый клинический эффект подходящих по спектру антибиотиков при выборе адекватной дозы может вызывать у пациента и врача определенную эйфорию. Однако необходимо помнить, что элиминация планктонных форм возбудителя из кровотока не является эрадикацией возбудителя из организма. Размножение микроорганизмов внутри вегетаций и в покрывающих их фибринных сгустках создает значительные затруднения для пенетрации антибиотиков и фагоцитоза. Поэтому длительность применения антибактериальных препаратов в высоких дозах определяется динамикой вегетаций, растворением наложений фибрина и другими факторами.
   Лабораторными тестами, которые позволяют ориентироваться в выборе дозы препарата и длительности его применения, являются определение минимальной подавляющей концентрации (МПК) и минимальной бактерицидной концентрации.
   У части пациентов показано проводить исследование бактерицидной активности сыворотки (БАС). Этот показатель подтверждает, что выбранная доза антибиотика соответствует БАС в разведении 1:8 и выше пиковой концентрации. Однако необходимо помнить, что данные о корреляционной зависимости БАС и исхода ИЭ получены эмпирически и в эксперименте. Определение БАС полезно у больных, получающих высокие дозы пенициллина для уничтожения высокочувствительных микроорганизмов. Эффективность исследования БАС у пациентов с ИЭ, вызванным резистентными штаммами, сомнительна. Хотя показатель БАС не является прогностическим признаком исхода заболевания, имеются исследования, указывающие на то, что пик бактерицидных титров более 1:64 и титр более 1:32 точно предсказывают высокий бактериологический эффект лечения. С другой стороны, этот показатель не позволяет предсказывать недостаточный бактериологический эффект [13,14].
   Очень важным является сохранение выделенных штаммов в лаборатории во время лечения и в последующие несколько месяцев. Это может быть полезным при недостаточной эффективности лечения для индивидуального подбора режима антибактериальной терапии.

Начало антибактериальной терапии

   При подозрении на ИЭ момент начала антибактериальной терапии определяется тяжестью состояния пациента. Однако в любом случае введению антибиотиков всегда предшествует забор крови на бактериологическое исследование. У тяжелых больных острым ИЭ, у которых задержка применения антибиотиков нежелательна, следует в течение 1 ч произвести троекратный забор крови из разных вен, а только потом начинать введение антибиотика. У больных с подострым ИЭ, с длительным анамнезом заболевания, при сомнительной клинической картине более эффективным будет начинать антибактериальную терапию после получения результатов микробиологического исследования. В этих случаях высока вероятность выделения возбудителя, обладающего высокой резистентностью. Поэтому немедленное начало антибактериальной терапии может затруднить или сделать невозможным выделение возбудителя и проведение целенаправленной терапии. Вопрос о сроках начала антибактериальной терапии в таких случаях должен принимать эксперт, обладающий достаточным клиническим опытом.

Принципы выбора антибактериальной терапии

   В данном разделе рассмотрены принципы подбора антибактериальных препаратов у взрослых больных с нормальной функцией почек, без анамнестических данных о токсических или аллергических реакциях на введение антибиотиков. При выборе антибиотиков следует учитывать результаты клинического микробиологического исследования, характеристику возбудителя и его резистентность.
   ИЭ, вызванный Streptococcus viridans
   МПК пенициллина в отношении этого микроорганизма достаточно широко варьирует, но обычно составляет менее 0,2 мкг/мл. Величина МПК 0,1 — 0,2 мкг/мл является верхним пределом для штаммов, чувствительных к пенициллину. Относительно резистентными штаммами являются стрептококки с МПК более 0,5 мкг/мл. В зависимости от величины МПК выбираются различные режимы антибактериальной терапии.
   Лечение ИЭ, вызванного чувствительными штаммами S.viridans, проводится пенициллином, комбинацией пенициллина и аминогликозидов или цефалоспорином III поколения. В большинстве исследований показана высокая эффективность монотерапии пенициллином в дозе 12 — 18 млн ЕД/сут (с интервалом 4 часа). Продолжительность терапии составляет 4 нед [15]. Однако имеются рекомендации по увеличению дозы пенициллина при обнаружении штаммов S.viridans с МПК 0,1 — 0,2 мкг/мл. Экспериментально показан синергидный эффект пенициллина и аминогликозида в отношении S.viridans. При комбинированной терапии доза гентамицина составляет 1 мг/кг с интервалом 8 ч в течение 2 нед с последующей монотерапией пенициллином в течение еще 2 нед. Данный режим антибактериальной терапии применялся у пациентов с длительностью ИЭ более 3 мес или при осложненном течении заболевания. Он не применяется при наличии противопоказаний к аминогликозидам у пожилых больных, больных с почечной недостаточностью, нарушениями слуха. Имеется клинический опыт использования короткого (2-недельного) курса комбинированной терапии с бактериологической эффективностью, достигающей 98% [15]. Однако пациенты этой группы не имели осложнений основного заболевания, и возбудитель был высокочувствительным к пенициллину.
Такой вариант комбинированной терапии никогда не используется при наличии шока, внутрисердечных абсцессов, внесердечных очагов инфекции, если от момента заболевания до начала антибактериальной терапии прошло менее 3 месяцев.
   Применение цефтриаксона при ИЭ оправдано с учетом подходящего противомикробного спектра и исключительных фармакокинетических особенностей. Имеются рекомендации проведения 4-недельного курса цефтриаксона по 2 г/сут внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки. Привлекательной является возможность амбулаторного лечения больных ИЭ, не имеющих осложнений. Недавно было показано, что введение цефтриаксона и нетилмицина однократно в течение дня по эффективности сопоставимо с использованием комбинации пенициллина и аминогликозида по схеме, указанной выше [15, 16].
   В случае относительно резистентных штаммов S.viridans (МПК 0,2 — 0,4 мкг/мл) антибактериальная терапия проводится пенициллином в дозе 20 млн ЕД/сут и выше в течение 4 нед, часто в комбинации с аминогликозидами в обычной дозе. Если МПК оказывается еще выше, то применяется такая же схема, как для лечения ИЭ, вызванного энтерококками.
   ИЭ, вызванный стрептококками группы D
   Что касается Streptococcus bovis, то МПК пенициллина для данного микроорганизма такие же, как и для других стрептококков, поэтому используется та же тактика антибактериальной терапии, как и в случае ИЭ, вызванного S.viridans.
   Среди энтерококков имеются два клинически значимых возбудителя: E. faecalis и E. faecium. На долю E.faecalis приходится более 70% случаев энтерококковых ИЭ. Энтерококки значительно менее чувствительны к пенициллину и терапевтическим дозам гентамицина. МПК пенициллина в отношении энтерококков варьируют в пределах 1 — 4 мкг/мл. Поэтому доза 20 — 24 млн ЕД пенициллина в сутки (внутривенно) является адекватной. Для получения синергидного эффекта суточная доза гентамицина должна быть увеличена до 3 мг/кг. Указанная комбинация должна применяться не менее 4 нед, а в случае позднего начала антибактериальной терапии (после 3-й недели заболевания)
6 нед [15].
   Описаны энтерококки с высокой резистентностью к гентамицину (МПК 2000 мкг/мл) [17], хотя таких случаев немного. Все они требуют строжайшего бактериологического контроля, консультации специалистов, так как не поддаются общепринятой терапии.
Иногда единственно эффективным методом лечения является трансплантация клапанов.
   Некоторые штаммы E.faecium способны продуцировать пенициллиназы [18], часть этих штаммов имеет низкую чувствительность к гентамицину. В этих случаях эмпирическая терапия антибиотиками должна проводиться с учетом возможной полирезистентности под микробиологическим контролем. В случае недостаточной эффективности эмпирической терапии
b-лактамными антибиотиками необходимо перейти к терапии препаратами других классов, например гликопептидами (ванкомицин). Однако описаны энтерококки, обладающие резистентностью практически ко всем известным антибиотикам, включая гликопептиды [19].
   Стафилококки
   При подозрении на острый стафилококковый ИЭ в начале лечения следует использовать полусинтетические пенициллины, например, оксациллин в дозе 12 г/сут (по 2 г в/в каждые 4 ч). При выявлении чувствительности стафилококков к пенициллину терапия может быть продолжена пенициллином в дозе не менее 20 млн ЕД/сут.
   В многочисленных экспериментальных исследованиях доказано, что бактерицидный эффект и стерилизация клапанов наступают быстрее при использовании комбинации полусинтетического пенициллина и гентамицина. Однако результаты клинических испытаний не были так однозначны [20]. С клинической точки зрения комбинированная терапия целесообразна в первые 3 — 5 дней лечения с целью получения более быстрого стерилизующего эффекта и профилактики тяжелых повреждений клапанов сердца [15].
   Некоторые штаммы стафилококков относительно устойчивы к пенициллинам. В этих случаях пенициллин комбинируют с гентамицином (1мг/кг через 8 ч) и рифампицином (300 мг внутрь через 8 ч) под контролем БАС.
   В случае ИЭ, вызванного метициллинрезистентным штаммом S.aureus (MRSA), применяется ванкомицин (1 г с интервалом
12 ч внутривенно капельно).
   Лечение больных ИЭ, вызванными коагулазонегативными стафилококками, должно проводиться под микробиологическим контролем с учетом возможной резистентности микроорганизмов, согласно принципам лечения ИЭ, вызванного S.aureus.
   Терапия ИЭ, вызванных стафилококками, обычно продолжается 4 — 6 нед. Удлинение курса до 6 нед оправдано у пациентов, у которых в начале заболевания терапия оказалась недостаточно эффективной.
   Другие возбудители ИЭ
   Эндокардиты, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, лечить довольно сложно вследствие наличия у возбудителей различных механизмов резистентности. Эффективность лечения таких ИЭ требует обязательного микробиологического подтверждения. Ориентировочная длительность терапии составляет 4 — 6 нед.
   ИЭ, вызванные Pseudomonas aeruginosa, почти всегда возникают в результате госпитального инфицирования. Аминогликозид (тобрамицин в дозе 5 — 8 мг/кг в день) в сочетании с пенициллинами с антисинегнойной активностью (мезлоциллин или пиперациллин) или цефтазидимом, или ципрофлоксацином в течение 6 нед является стандартной терапией.
   ИЭ полимикробной этиологии требует терапии, проводимой по общим принципам. Возможно, в этих случаях необходимо проводить исследование минимальной бактерицидной концентрации для выбора соответствующих препаратов или их комбинации в каждом отдельном случае. ИЭ, вызванный чувствительными микроорганизмами, требует проведения 4-недельного курса терапии. В случае резистентной флоры курс терапии удлиняется до 6 нед.
   Эмпирическая терапия больных острым ИЭ до получения результатов бактериологического исследования
   Терапия должна проводиться с учетом высокой вероятности обнаружения S.aureus. Наиболее подходящая по спектру комбинация с учетом большой этиологической роли таких возбудителей, как энтерококки, — ванкомицин (1 г через 12 ч) плюс гентамицин (1 мг/кг через 8 ч). Оксациллин или нафциллин (2 г через 4 ч) применяют вместо ванкомицина у пациентов с нарушенной функцией почек. При очень тяжелом состоянии больного может быть использован имипенем, обладающий очень широким спектром действия. Обычно после получения результатов микробиологического исследования проводится коррекция этиотропной терапии.
   ИЭ, не подтвержденные бактериологически
   В случаях, когда эндокардит развивается не остро и бактериологического подтверждения не получено, обычно применяют пенициллин или ампициллин в комбинации с аминогликозидами. Если начало заболевания острое, может быть добавлен ванкомицин [21]. До настоящего времени нет доказательств преимущества какой-либо из указанных схем терапии. Если у пациента температура нормализуется в течение недели после начала терапии, то общая длительность курса составляет 4 нед. Если быстрый эффект не получен и диагноз остается тем же, необходимо обсудить вопрос о применении хирургических методов лечения эндокардита.
   Грибы
   Грибковые ИЭ, как правило, требуют комбинированной химиотерапии и хирургического вмешательства [22]. Комбинированная терапия при инфекции, вызванной Candida spp. проводится флуцитозином (150 мг/кг в сутки внутрь) и амфотерицином В (0,5 мг/кг в сутки внутривенно). Лучшие результаты описаны при ранних хирургических вмешательствах и продленной послеоперационной терапии амфотерицином В. Недостаточный опыт применения новых пероральных препаратов (флуконазол и интраконазол) диктует необходимость обсуждения со специалистами показаний к их применению.
   Лечение больных с наличием в анамнезе аллергической реакции на пенициллин
   Указание на аллергическую реакцию на пенициллин требует объективного подтверждения путем проведения кожных тестов. Если при этом аллергические проявления отсутствуют, возможность тяжелой анафилактической реакции немедленного или замедленного типа маловероятна. У большинства пациентов с анамнестическим указанием на непереносимость пенициллина кожные тесты отрицательны и пенициллин им назначить можно. В качестве альтернативы могут быть использованы цефалоспорины, однако могут иметь место перекрестные аллергические реакции.
   При выявлении чувствительности к пенициллину S.aureus терапия должна проводиться точно так же, как при обнаружении Streptococcus viridans (могут быть использованы цефалоспорины I поколения).
   При выделении пенициллинрезистентного S.aureus большинству пациентов могут быть назначены полусинтетические пенициллины (после проведения соответствующих кожных тестов). Если нужно подобрать альтернативную терапию, то необходимо исследовать переносимость каждого цефалоспорина I поколения, например цефалотина (2 г через 8 ч) [15]. Могут применяться препараты других групп, например ванкомицин (0,5 г через 6 ч или 1 г через 12 ч). Клинические наблюдения показали, что ванкомицин может быть использован как альтернативная терапия при ИЭ, вызванных S.aureus [23]. Тем не менее у больных с аллергией на пенициллин необходимо специально подбирать антибиотик. Длительность терапии должна составлять 6 нед.
   При выделении энтерококков и других резистентных стрептококков с помощью кожных тестов должна быть проверена переносимость каждого антибиотика. При необходимости может быть проведена соответствующая десенсибилизирующая терапия. При непереносимости пенициллина рекомендуется применение ванкомицина (0,5 г через 6 ч или 1 г через 12 ч) в течение 6 нед. Хотя МПК ванкомицина в отношении энтерококков составляет около 3 мкг/мл и меньше, он обычно не действует бактерицидно на энтерококки, поэтому рекомендуется его комбинация с аминогликозидами. Вероятность токсических эффектов сочетания ванкомицина и аминогликозидов достаточно высокая, и пациенты нуждаются в лабораторном мониторинге для своевременной диагностики токсических реакций со стороны почек и нервной системы. При их выявлении применение аминогликозидов должно быть прекращено.

Применение хирургических методов лечения острого ИЭ

   Необходимость хирургического вмешательства при некоторых видах ИЭ несомненна. Однако общепризнанных показаний к применению этого вида лечения до настоящего времени не имеется [24, 25 — 28].
   Развитие и нарастание сердечной недостаточности, которая не может быть предотвращена терапевтическими методами, являются абсолютным показанием для замены клапанов, причем делать это нужно как можно раньше [29,30]. У пациентов с поражением аортального клапана значительное снижение летальности было показано при сочетании терапевтического и хирургического лечения. Тяжелая сердечная недостаточность приводит к высокой летальности при применении только хирургических методов. Наличие сердечной недостаточности на фоне консервативной терапии не является показанием для проведения хирургического вмешательства, хотя может быть поводом для обсуждения этого вопроса со специалистами-хирургами.
   Персистирующая бактериемия (7 — 10 дней) на фоне адекватной антибактериальной терапии считается относительным показанием для хирургического лечения. При этом необходимо быть уверенным, что исключены другие метастатические внесердечные фокусы инфекции: остеомиелит, септические эмболии легких, внутрибрюшные абсцессы. Для исключения абсцессов клапанного кольца и внутрисердечных абсцессов целесообразно проведение трансэзофагеальной ЭхоКГ [31].
   Эмболии часто требуют хирургического


Поделитесь статьей в социальных сетях

www.rmj.ru

Схема А: эндокардит собственных клапанов

ЗС,чувствительный к метициллину, нет аллергии к пенициллину

Оксациллин2 8–12 г/сут 3–4 раза в сутки внутривенно минимум 4 нед3 + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно в первые 3–5 дней лечения

ЗС, чувствительный к метициллину, аллергия к пенициллину1

Ванкомицин4 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4–6 нед5 + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно в первые 3–5 дней лечения

ЗС, резистентный к метициллину

Ванкомицин4 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 6 нед

Схема Б: эндокардит с вовлечением протезированных клапанов

ЗС, чувствительный к метициллину

Оксациллин2 8–12 г/сут 4 раза в сутки внутривенно минимум + рифампицин 900 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно в первые 2 нед лечения

ЗС, резистентный к метициллину и КОНС

Ванкомицин4 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно на 6 нед + рифампицин 300 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно + гентамицин6 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 6–8 нед

Примечание. ЗС – золотистый стафилококк (S. aureus), КОНС – коагулазонегативный стафилококк (если он чувствителен к оксациллину, то гентамицин заменяют оксациллином);
1 – имеется в виду как реакция немедленного типа, так и гиперчувствительность замедленного типа; 2 – или его аналоги; 3 – за исключением “внутривенных” больных наркоманией, которым достаточно 2-недельного курса; 4 – внутривенное введение каждой дозы не менее 60 мин; 5 – общая длительность лечения для пациентов, предварительно получавших оксациллин, должна быть не менее 4 нед, повторный курс терапии гентамицином не проводится; 6 – если чувствительность к гентамицину доказана in vitro, то он добавляется при S. aureus на полный курс терапии, а при КОНС – только на первые 2 нед. Если микроорганизм устойчив ко всем аминогликозидам, то вместо гентамицина используют фторхинолоны.

old.consilium-medicum.com

Современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита

Н.А.Ваулин Городская клиническая больница №29, Москва

С целью объединения разрозненных классификаций и рекомендаций по диагностике и терапии инфекционного эндокардита и выработки единых международных стандартов Европейское кардиологическое общество в 2004 г. опубликовало “Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита” [1, 2]. Основные положения этого документа будут рассмотрены в настоящей статье.    В рекомендациях используются ставшие стандартными классы обоснованности и уровня доказанности диагностических и лечебных вмешательств:  

 Определение степени обоснованности вмешательства

Класс I

Существуют доказательства или соглашение экспертов о том, что лечебное или диагностическое вмешательство полезно и эффективно

Класс II

Существуют конфликтующие данные, или мнения экспертов расходятся по вопросу эффективности или пользы вмешательства

Класс IIа

Доказательства и мнения экспертов свидетельствуют скорее в пользу вмешательства

Класс IIб

Польза или эффект вмешательства менее убедительны

Класс III

Доказательства или мнение экспертов свидетельствует о том, что лечебное или диагностическое вмешательство неэффективно и в некоторых случаях может быть опасно

Доказательная база

A

Наличие не менее двух рандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации

B

Одно рандомизированное исследование и/или метаанализы нерандомизированных исследований, поддерживающих рекомендации

C

Соглашение экспертов

Введение    Инфекционный эндокардит (ИЭ) – заболевание, которое в отсутствие терапии является фатальным. Прогресс последних десятилетий в диагностике (прежде всего внедрение эхокардиографии) и терапии (хирургические вмешательства в острую фазу заболевания) привел к существенному улучшению прогноза. Однако смертность до сих пор остается высокой в случаях поздней диагностики или отсроченного начала терапии. В связи с этим первостепенной задачей врача является исключение ИЭ у всех пациентов с неясной лихорадкой или септицемией и новыми шумами в сердце. Таким больным необходимо без промедления назначать эхокардиографическое (ЭхоКГ)исследование. В случаях если вероятность ИЭ высока или заболевание доказано, необходимо взаимодействие врачей разных специальностей: кардиологов, микробиологов и сосудистых хирургов.   

Определение и терминология Ввиду предлагаемой новой классификации эндокардитов могут иметь место расхождения в терминологии с отечественными источниками, так же как и с иностранной литературой прошлых лет.    ИЭ – это внутрисосудистое заболевание, сопровождающееся инфицированием внутрисердечных структур. Сюда относят поражения клапанов, эндокарда предсердий и желудочков, внутренних поверхностей крупных сосудов (эндартерииты). Кроме того, могут инфицироваться инородные внутрисердечные объекты: протезы клапанов, электроды имплантируемых стимуляторов и т.д. Несмотря на одинаковую природу и во многом – терапию, инфекции, распространяющиеся по внутрисосудистым катетерам, расположенным в камерах сердца, но не прикрепленным к эндокарду, рассматриваются в отдельной категории так называемых полимерассоциированных инфекций. Характерные ранние проявления ИЭ – различные по размеру вегетации на указанных структурах, состоящие из тромбоцитов, эритроцитов, нитей фибрина и собственно микроорганизмов. Кроме того, на ранних сроках развития заболевания при ЭхоКГ можно выявить изъязвления, абсцессы и участки деструкции.    Новая классификация, предложенная для описания процесса, отражает:    а) активность процесса (активный, излеченный) и рецидивирование    Под активным процессом понимают наличие лихорадки в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции. Активность связывают с оперативным вмешательством, и поэтому еще одним вариантом определения активности является срок от установки диагноза до хирургического вмешательства – не более 2 мес.    Повторный ИЭ развивается после периода отсутствия симптоматики и клинических проявлений после первого эпизода. Как правило, эндокардит, который развивается через год и более после оперативного лечения первого эпизода, считается повторным. При персистирующем или рецидивирующем течении инфекция, как правило, полностью не уничтожается. Однако если при новом “обострении” высевается новый возбудитель, то эндокардит сразу попадает в разряд повторного. Выделение повторного ИЭ оправданно, так как это тяжелое осложнение с очень высокой смертностью, требующее максимально активной терапии.    б) статус диагноза (определенный, подозреваемый, возможный)    Диагноз определенного ИЭ ставится на основании типичной ЭхоКГ-картины в сочетании с септицемией. Подозрением на ИЭ считают состояния, когда имеют место клинические признаки высокой вероятности эндокардита без значимых изменений на ЭхоКГ. Если ИЭ рассматривается среди прочих причин лихорадки, то в этом случае на основании диагностических критериев Duke (табл. 1) выделяется “возможный” ИЭ, при котором нет критериев первых двух состояний, однако и полностью исключить заболевание не представляется возможным.    в) патогенез (поражение собственных или протезированных клапанов, ИЭ у больных наркоманией)    Разделение на поражение нативных и протезированных клапанов основано на различиях в микрофлоре. В свою очередь ИЭ при протезированных клапанах разделяют на “ранний” и “поздний”. Под “ранним” ИЭ понимают процесс в пределах года после операции, который, как правило, вызывается внутрибольничной флорой. “Поздний” ИЭ развивается через год и более после операции и обычно обусловлен внебольничной инфекцией. ИЭ у больных наркоманией существенно отличается по патологии и локализации процесса.    г) локализацию    От того, правые или левые отделы сердца поражены при ИЭ, зависит не только клиническая картина, но и прогноз заболевания. Если в ходе трансэзофагеальной ЭхоКГ удается установить пораженный клапан, то это также выносится в диагноз.    д) микробиологическую характеристику (табл. 2)    В случае если удается выявить возбудитель, то он обязательно выносится в диагноз. Это имеет решающее значение в диагностике, лечении и оценке прогноза. Если к моменту формулирования диагноза возбудитель не выявлен, то перечисляются примененные методы, например: культуронегативный или серологически негативный, или гистологически и PCR-негативный. В случае если все методики не выявляют возбудителя, в диагноз выносится “микробиологически негативный ИЭ”.    Помимо перечисленных пунктов диагноза целесообразно указывать группу, в которую попадает пациент (ребенок, пожилой, пациент с врожденным пороком и т.д.), что важно для эпидемиологических целей и выбора тактики лечения. Так, например, в настоящее время отмечен рост заболеваемости ИЭ среди новорожденных. Среди пожилых пациентов нередки стертые клинические формы, что влечет позднюю диагностику и как следствие – неблагоприятный прогноз. Особое значение придается внутрибольничным ИЭ, которые наиболее часто вызываются устойчивыми штаммами S. aureus и составляют от 5 до 29% всех случаев ИЭ. Летальность при этой инфекции составляет 40–56%. Внутрибольничной считают инфекцию, проявившуюся через 72 ч и более после госпитализации или напрямую связанную с инвазивной процедурой в период до 6 мес после ее выполнения.    В рекомендациях подчеркнуто, что бывший в употреблении термин “бактериальный эндокардит” не следует применять, так как определенная доля эндокардитов обусловлена грибковой инфекцией.   

Профилактика ИЭ    Антибиотики должны назначаться в качестве профилактических мер во всех случаях, когда ожидается бактериемия. Если такие меры не были проведены до вмешательства, то рекомендуется внутривенное назначение антибиотика в пределах 2–3 ч после процедуры. Однако это крайняя мера, поскольку микроорганизмы, адгезировавшиеся к эндокарду, а тем более к искусственному материалу протезов, намного труднее удалить. Авторы рекомендаций выделяют два замечания, касающиеся профилактики ИЭ: 1) нельзя “профилактически” применять антибиотики при банальных респираторных вирусных инфекциях, поскольку можно спровоцировать изменение собственной микрофлоры; 2) применение антибиотиков для предотвращения повторных атак ревматизма не должно смешиваться с профилактикой ИЭ.    Сердечная патология с высоким риском развития ИЭ: наличие ИЭ в анамнезе, протезы клапанов сердца и другие внутрисердечные инородные тела, хирургические кондуиты и сложные врожденные аномалии с цианозом. Профилактику антибиотиками должны получать пациенты только с высоким и средним риском, оценка которого представлена в табл. 3 (класс I-C). Класс доказательной базы низкий из-за отсутствия убедительных клинических данных: разделение на классы в основном эмпирическое. С другой стороны, в настоящее время прослеживается четкая тенденция (по крайней мере в развитых странах) по смещению эпидемиологической значимости предрасполагающих состояний за счет резкого снижения заболеваемости ревматизмом, и напротив, увеличения числа пациентов, перенесших операции на сердце, числа пожилых пациентов с дегенеративными изменениями клапанов сердца.    Некардиальные факторы риска: пожилой возраст, состояния, способствующие развитию асептических вегетаций или пристеночных тромбов; нарушение иммунитета, локальные нарушения неиммунных защитных механизмов; повышенный риск развития бактериемии или ее частые повторения.    Диагностические и терапевтические вмешательства, предрасполагающие к развитию ИЭ: медицинские процедуры, способные вызвать бактериемию, при которых показано профилактическое назначение антибиотиков, представлены в табл. 4. Антибиотики не показаны для профилактики ИЭ при катетеризации сердца.    Гигиена и своевременная санация полости рта является краеугольным камнем профилактики ИЭ. Помимо ежедневного гигиенического ухода за полостью рта пациентам с высоким риском развития ИЭ необходимо не реже 1 раза в год проходить осмотр у стоматолога. При низком уровне гигиены полости рта даже воздействие зубной щетки или употребление жевательной резинки может вызывать клинически значимую бактериемию.   

Режимы профилактической антибиотикотерапии    Мишенью профилактического назначения антибиотиков перед вмешательствами в полости рта, пищеводе и дыхательных путях являются стрептококки и HACEK-бактерии Грамотрицательные Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens и Kingella kingae., а при вмешательствах на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых органах – энтерококки и Streptococcus bovis. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств (уровень доказанности C), профилактика ИЭ антибиотиками признана вмешательством класса I (табл. 5).   

Таблица 1. Диагностические критерии ИЭ (адаптировано из: D.Durack, A.Lukes, Bright: New criteria for diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: 200)

Определенный ИЭ Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные в культуре или гистологически из вегетаций, эмболов или интракардиальных абсцессов, или патологические изменения: вегетации или интракардиальные абсцессы, с гистологическими признаками активного эндокардита. Клинические критерии (описаны далее): два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев Возможный ИЭ Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются Отвергнутый ИЭ Точный альтернативный диагноз, объясняющий клинические проявления или быстрое исчезновение симптомов болезни на фоне антибиотикотерапии за 4 дня и менее или в ходе операции или аутопсии не выявлено патоморфологических признаков ИЭ после курса антибиотикотерапии до 4 дней Клинические критерии Большие критерии Позитивная гемокультура: – типичные для ИЭ возбудители, выделенные из 2 раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки, Streptococcus bovis, НАСЕК-группа, внебольничные Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага – персистирующая бактериемия любым другим микроорганизмом на фоне “излечения” крови от возбудителя, типичного для ИЭ, определяемая в: а) 2 пробах крови, взятых с интервалом 12 ч; б) если положительны из 3 проб 3 или из 4 проб и более – большинство (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч) Доказательства вовлечения эндокарда – положительные ЭхоКГ-данные: осциллирующие интракардиальные массы на клапанах или сопряженных структурах, по ходу регургитацонных потоков, на имплантированных материалах и при отсутствии других объяснений – или абсцесс – или появление расхождений в протезе клапана – или новая регургитация клапана (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума недостаточно) Малые критерии Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств/наркотиков Температура тела 38°С и выше Сосудистые феномены: большие артериальные эмболы, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии конъюнктивы, повреждения Джейнуэя Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, выявление ревматоидного фактора Микробиологические признаки: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию*, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ ЭхоКГ: данные согласуются с ИЭ, но не удовлетворяют большому критерию Примечание. Критерии Duke в оригинале рекомендаций Европейского общества не приведены и имеют отличающуюся терминологию, однако они приводятся в связи с высокой диагностической ценностью и распространенностью в клинике. * – исключая однократные положительные культуры коагулазоотрицательных стафилококков и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ.

Таблица 2. Терминология инфекционного эндокардита

Примеры диагнозов: активный инфекционный эндокардит митрального клапана, вызванный Enterococcus faecalis; излеченный повторный эндокардит протезированного клапана аорты, вызванный Staphylococcus epidermidis; возможный эндокардит протезированного митрального клапана, развившийся в поздние сроки с негативной гемокультурой.

* – если при установке диагноза колонки “рецидивы”, “терминология” и/или “патология” не содержат подходящих определений, то в этом случае имеет место первый (не рецидив и не повторный) эпизод определенного (не вероятного и подозреваемого) ИЭ с вовлечением нативного сердечного клапана; † – ЭПК – эндокардит протезированного клапана.

Таблица 3. Патология сердца, при которой показана профилактическая антибиотикотерапия

Протезированный клапан сердца* Сложный врожденный порок сердца “синего” типа* ИЭ в анамнезе* Хирургические сосудистые кондуиты (системные и легочные)* Приобретенные клапанные пороки Пролапс митрального клапана с регургитацией или выраженным утолщением клапана Врожденные пороки “бледного” типа (кроме вторичного дефекта межпредсердной перегородки), в том числе двухстворчатый аортальный клапан Гипертрофическая кардиомиопатия * – группы высокого риска (объяснения в тексте). Таблица 4. Диагностические и терапевтические вмешательства, потенциально способные спровоцировать бактериемию

• Бронхоскопия “жестким” инструментом • Цистоскопия на фоне инфекции мочевых путей • Биопсия предстательной железы или мочевыводящих путей • Стоматологические манипуляции с риском повреждения десен и слизистой оболочки • Тонзиллэктомия и аденоидэктомия • Дилатация пищевода или склеротерапия • Введение зондов в обтурированные желчные протоки • Трансуретральная резекция предстательной железы • Дилатирование уретры • Литотрипсия • Гинекологические операции в присутствии инфекции

Таблица 5. Схемы профилактического применения антибиотиков

• Вмешательства (В) в полости рта, дыхательных путях, пищеводе: – отсутствие аллергии на пенициллин: амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В; – нет возможности приема внутрь: амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30–60 мин до В – аллергия на пенициллин: клиндамицин 600 мг (дети 20 мг/кг) или азитромицин/кларитромицин 500 мг (дети 15 мг/кг) за 1 ч до В • Вмешательства (В) на мочеполовых органах или желудочно-кишечном тракте: – отсутствие аллергии на пенициллин: – группы высокого риска: амоксициллин или ампициллин 2 г внутривенно + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно за 30–60 мин до В, через 6 ч – амоксициллин или ампициллин 1 г внутрь – группы среднего риска: амоксициллин или ампициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутривенно за 30–60 мин до В, или амоксициллин 2 г (дети 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до В – аллергия на пенициллин: – группы высокого риска: ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 ч до В + гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно – группы среднего риска: только ванкомицин 1 г (дети 20 мг/кг) за 1–2 ч до В

 

Таблица 6. Клинические признаки, повышающие вероятность ИЭ

Высокий уровень вероятности (показания для скорейшей ЭхоКГ и возможной госпитализации): • новые поражения клапанов/новые шумы (клапанной недостаточности) • эмболии из неустановленного источника (ишемические инсульты и инфаркты почек) • септицемия с неясным источником • гематурия, гломерулонефрит и подозрение на инфаркт почки • лихорадка в сочетании с: – инородными объектами внутри сердца – факторами предрасположенности к развитию ИЭ – впервые развившимися желудочковыми нарушениями ритма и проводимости – первым проявлением сердечной недостаточности – положительной гемокультурой (с характерным для ИЭ возбудителем) – характерными проявлениями на коже (узелки Ослера) и глазах (пятна Рота) – множественными быстро меняющимися инфильтратами в легких (при ИЭ правых отделов сердца) – периферическими абсцессами неясной этиологии (почечные, селезеночные, позвоночные) – наличием предрасполагающих факторов в сочетании с недавно выполненными процедурами, способными вызвать бактериемию Низкий уровень вероятности ИЭ: • лихорадка без любого из перечисленных выше признаков

Таблица 7. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стрептококком, с поражением собственных или протезированных клапанов

Схема А: поражение собственных клапанов; высокая чувствительность к пенициллину (МПК<0,1 мг/л)

Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина

Бензилпенициллин 12–20 млн ЕД/сут, 4–6 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно 2 нед

То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложненное течение

Бензилпенициллин 12–20 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно 2–4 нед (7 дней лечения в стационаре, далее – амбулаторно*)

Пациенты старше 65 лет и/или повышенный уровень креатинина или аллергия на пенициллин

Доза бензилпенициллина в зависимости от почечной функции на 4 нед или цефтриаксон** 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на 4 нед

Аллергия на пенициллин и цефалоспорины

Ванкомицин 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4 нед

Схема Б: средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,1–0,5 мг/л) или протезированный клапан

 

 

 

 

а) бензилпенициллин 20–24 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно или цефтриаксон**

2 г/сут 1 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин*** 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут)

2–3 раза в сутки внутривенно 2 нед с переходом на цефтриаксон 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на следующие 2 нед;

б) монотерапия ванкомицином 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 нед

Схема В: устойчивость к пенициллину (МИК>0,5 мг/л)

 

См. схему лечения для энтерококков

* – см. табл. 8. для 2-недельной схемы лечения; ** – в частности, для пациентов с аллергией на пенициллин; *** – альтернатива – нетилмицин 2–3 мг/кг/сут 1 раз в сутки (пиковый уровень концентрации менее 16 мг/л).

Таблица 8. Условия, при которых применим 2-недельный режим терапии или 1–2-недельный стационарный период с последующим амбулаторным лечением

• Выделение полностью чувствительного к пенициллину стрептококка (МПК0,1 мг/л), поражение собственных клапанов, быстрый (<7 дней) ответ на терапию • Размер вегетаций менее 10 мм при трансэзофагеальной ЭхоКГ • Отсутствие осложнений, включая значимую клапанную недостаточность, сердечную недостаточность, нарушения проводимости, сепсис и эмболии • Возможность проведения антибиотикотерапии у пациента на дому

Таблица 9. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного энтерококком или устойчивым к пенициллину стрептококком

Низкая чувствительность к пенициллину (МПК<8 мг/л) или к гентамицину (МПК<500 мг/л)

Бензилпенициллин 16–20 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 нед

Пациенты с аллергией на пенициллин и чувствительными к пенициллину и гентамицину стрептококками

Ванкомицин 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 6 нед

Устойчивые к пенициллину штаммы (МПК>8 мг/л)

Как в предыдущей группе

Устойчивые к ванкомицину штаммы, включая малоустойчивых

Обязательная консультация опытного микробиолога. В случае

(МПК 4–16 мг/л) или высокоустойчивых к гентамицину*

отсутствия эффекта от терапии показано скорейшее протезирование клапана

* – для устойчивых энтерококков может быть применен оксазолидинон, однако только после консультации со специализированной клиникой.

Алгоритм проведения трансторакальной ЭхоКГ (ТТЭ) и трансэзофагеальной ЭхоКГ (ТЭЭ) при подозрении на ИЭ.

Таблица 10. Выбор схемы антибиотикотерапии для лечения ИЭ, вызванного стафилококком

Схема А: эндокардит собственных клапанов

ЗС,чувствительный к метициллину, нет аллергии к пенициллину

Оксациллин2 8–12 г/сут 3–4 раза в сутки внутривенно минимум 4 нед3 + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно в первые 3–5 дней лечения

ЗС, чувствительный к метициллину, аллергия к пенициллину1

Ванкомицин4 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4–6 нед5 + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно в первые 3–5 дней лечения

ЗС, резистентный к метициллину

Ванкомицин4 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 6 нед

Схема Б: эндокардит с вовлечением протезированных клапанов

ЗС, чувствительный к метициллину

Оксациллин2 8–12 г/сут 4 раза в сутки внутривенно минимум + рифампицин 900 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно в первые 2 нед лечения

ЗС, резистентный к метициллину и КОНС

Ванкомицин4 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно на 6 нед + рифампицин 300 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно + гентамицин6 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 6–8 нед

Примечание. ЗС – золотистый стафилококк (S. aureus), КОНС – коагулазонегативный стафилококк (если он чувствителен к оксациллину, то гентамицин заменяют оксациллином); 1 – имеется в виду как реакция немедленного типа, так и гиперчувствительность замедленного типа; 2 – или его аналоги; 3 – за исключением “внутривенных” больных наркоманией, которым достаточно 2-недельного курса; 4 – внутривенное введение каждой дозы не менее 60 мин; 5 – общая длительность лечения для пациентов, предварительно получавших оксациллин, должна быть не менее 4 нед, повторный курс терапии гентамицином не проводится; 6 – если чувствительность к гентамицину доказана in vitro, то он добавляется при S. aureus на полный курс терапии, а при КОНС – только на первые 2 нед. Если микроорганизм устойчив ко всем аминогликозидам, то вместо гентамицина используют фторхинолоны.

Таблица 11. Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой или при наличии показаний для неотложного начала терапии до выяснения вида микроорганизма

ИЭ с поражением собственных клапанов

15 мг/кг (2 г/сут) 1 мг/кг

Внутривенно каждые 12 ч

4–6 нед

Ванкомицин* + гентамицин

 

Внутривенно каждые 8 ч

2 нед

ИЭ с поражением протезированных клапанов

 

 

 

Ванкомицин +

15 мг/кг (2 г/сут)

Внутривенно каждые 12 ч

4–6 нед

рифампицин +

300–450 мг

Внутрь каждые 8 ч

4–6 нед

гентамицин

1 мг/кг

Внутривенно каждые 8 ч

2 нед

* – может быть добавлен аминопенициллин.

www.studfiles.ru